De revisie van de richtlijn angststoornissen

De revisie van de richtlijn angststoornissen

Ton van Balkom VU-MC/GGZ inGeest Amsterdam

Dagelijkse behandeling angststoornis (Young et al, Arch Gen Psychiatry 2001)

Adequate behandeling

Depressie

Angst

Angst + Depressie

N = 883

N =314

N = 439

25%

23%

46%

Kwaliteit behandeling 2001-2003 (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007)

Adequate behandeling angst en depressie European Study of the Epidemiology of Mental Disorders

57%

National Comorbidity Study

51%

Tweede lijn > eerste lijn (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007)

• European Study of the Epidemiology of Mental Disorders 57% vs. 23% • National Comorbidity Study 51% vs. 14%

Minder adequate zorg (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005)

Man Allochtoon Ouder dan 65 jaar Minder hoog opgeleid Buiten de stad wonend Behandeling in eerste lijn Behandeling met psychotherapie

Adequate zorg afhankelijk van: Complex samenspel van factoren Niveau patiënt Niveau behandelaar Niveau organisatie

Is het erg dat patiënten geen adequate zorg ontvangen?

Kosteneffectiviteit-I (Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004)

Preval (n) YLD (n) Affectief Angst Alcohol Schizofr.

Totaal

YLD verbeterd (%)

797.892

194.162

35

1.086.331

201.547

49

479.342

40.744

34

39.048

28.671

22

2.402.613

473.123

40

Kosteneffectiviteit-II Paniekstoornis (n = 68.754) (Issakidis e.a., Psychol Med 2004)

Aantal verbeterde YLD

Kosten per patient

Kosten effectiviteit (kosten per verbeterde YLD)

Huidig

2375 (1762-3063)

1188

34.389 (20.998-49.854)

Optimaal

3304 (1986-5002)

953

19.820 (13.221-28.087)

Evidence-based treatment vs treatment as usual Evidence-based behandelingen: Geven beter effect Zijn vrijwel even duur

CBO richtlijn paniekstoornis

Effectiviteit algoritmes (Bauer; Harvard Rev Psych, 2002; Adli et al; Biol Psychiatry, 2006)

Voornamelijk onderzocht bij depressie

Algoritme vs. Treatment as usual Effectiever Betere monitoring Snellere verbetering

Kennisoverdracht toepassing richtlijn (Smolders et al, Can J Psychiatry, 2008)

Wat helpt niet? Lezingen Cursussen Rondsturen Richtlijnen

Wat helpt wel? ‘Multifaceted’ organisatorische verbeteringen

Wat is collaborative care? Samenwerkingsmodel: Caremanager Huisarts of bedrijfsarts Psychiater/psychotherapeut Patient

Belangrijke elementen van het Nederlandse model zijn: Psycho-educatie Stepped care Monitoring voortgang Case management Terugvalpreventie Evidence-based behandelen

Collaborative care bij angst en depressie Desiree Oosterbaan Berend Terluin Roelof ten Doesschate Ton van Balkom

Vraagstelling Onderzoek Is een collaborative programma superieur vergeleken met gewone zorg op de volgende gebieden: Respons/remissie Functionele status Tevredenheid patient/hulpverlener Kosteneffectiviteit

Onderzoeksontwerp

Collaborative Care

Treatment as Usual 4 maanden

8 maanden

12 maanden

158 patiënten 16 huisartspraktijken Collaborative care: n= 94 Care as usual: n= 64 Stress: n= 30 Angst: n= 56 Depressie: n= 72

Huisarts meldt patient aan

Intake in 1e lijn door psycholoog + overleg psychiater

Terugverwijzing huisarts met behandeladvies

nee

Patient geschikt voor deelname?

Ja Toewijzing echelon

1e lijn

2e lijn

Toewijzing zorgprogramma

Toewijzing zorgprogramma

Stress

Angst

L I C H T

M A T I G

Depressie

L I C H T

Stress

Angst

3e lijn

Depressie

M A T I G

TUSSENMETING NA 4 MAANDEN Voldoende respons ? Ja Voortzetting in 1e lijn door huisarts

Nee Verwijzing Naar 2e lijn

Voldoende respons ? (Eindmeting 8 mnd of eerder)

Toewijzing klinisch of deeltijd

ja

Voldoende gestabiliseerd?

Resultaten % Responders op CGI-Improvement %

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30

* collaborative care

4 mnd

8 mnd

Resultaten per zorgprogramma-I % Responders op CGI na 4 maanden

*

4 maanden

Resultaten per zorgprogramma-II % Responders op CGI na 8 maanden

%

90 80 70 60

collaborative care

50

care as usual

40 30 angst

depressie

8 maanden

Voorschrijfgedrag medicatie Benzodiazepinegebruik na 8 maanden: 9 % (CC) vs. 27 % (UC) p=.004 Antidepressiva gebruik na 8 maanden: 48 % (CC) vs. 32 % (UC) p=.051

Conclusie • Positieve resultaten m.n. op korte termijn, meest uitgesproken in zorgprogramma angst • Meer evidence-based behandelen

Hoe implementeer je de richtlijn?

Interventie gericht op: Niveau patiënt Niveau behandelaar Niveau organisatie

Strategie bij implementatie (Grol & Wensing, 2001)

-informatieoverdracht -reminders -feedback

-ICT ondersteuning -financiele prikkels -wettelijke maatregelen

Study into the Implementation of the Guideline for the Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders

Maarten van Dijk Desiree Oosterbaan Marc Verbraak Ton van Balkom

Eerste resultaten Psychologische interventies voor en na Indicator

Score voor start onderzoek

Score een jaar na start inclusie

Verschil

Percentage patienten met indicatie voor cognitieve therapie waarbij CT geboden is

56%

95%

+39%

* waarbij vooraf uitleg gegeven is over toepassing CT bij betreffende angststoornis

43%

100%

+57%

* waarbij steeds consequent de bij CT behorende huiswerkopdrachten zijn meegegeven

20%

94%

+74%

* waarbij CT tenminste voor aanbevolen duur is volgehouden

?

87.5%

?

Eerste resultaten Medicatie voor en na Indicator

Score voor start onderzoek

Score een jaar na start inclusie

Verschil

Percentage patienten met indicatie voor medicatie stap 1 uit richtlijn (*) waarbij type medicament van eerste keuze is voorgeschreven

(85%)

95%

+10%

* waarbij ook juiste middel is voorgeschreven

100%

94%

-6%

* waarbij patient ook op de streefdosering is ingesteld

90%

80%

-10%

* waarbij middel voldoende lang is voorgeschreven voor effect geevalueerd werd

83%

73%

-10%

Besluit-I

Veel patiënten met angststoornissen krijgen een niet-evidence-based behandeling

Besluit-II Oorzaak is een complex aan factoren

patiënt behandelaar organisatie

Besluit-III

Evidence-based behandelingen zijn effectiever en niet duurder dan treatment as usual

Besluit-IV

We moeten de richtlijn implementeren Simpel rondsturen helpt niet Collaborative care wel

Besluit-V

Collaborative care geeft met name een snellere verbetering van angstklachten Er wordt meer evidence-based behandeld

Besluit-VI Implementatie door middel van een complex aan interventies geeft meer adherentie aan de richtlijn