Verslag TTP Bijeenkomst Van 20 november 2004 te Utrecht De bijeenkomst wordt geleid door dr. Rob Fijnheer, werkzaam in het Jeroen Bosch ziekenhuis in DenBosch, en werkzaam in het UMC te Utrecht, en hier wordt door Rob ook het onderzoek naar TTP gedaan. Rob doet dit onderzoek samen met Janine Hulsteijn. Rob verteld ten eerste wat het doel is van deze bijeenkomst. Momenteel weet men gelukkig al meer over TTP dan een aantal jaren geleden. Er wordt momenteel veel onderzoek gedaan naar TTP. En het doel is om samen met patienten, doktoren en onderzoekers in het laboratorium nog meer te weten te komen over TTP. Rob is dan ook erg blij om mensen die TTP hebben gehad persoonlijk te ontmoeten, en met hen te praten over deze moeilijke periode die ze allemaal hebben doorgemaakt. Gelukkig gaat het met alle patienten momenteel goed, nadat ze allemaal een ernstige ziekteperiode hebben meegemaakt, want TTP is een ernstige ziekte.
TTP is een ingewikkeld ziektebeeld, en als je aan andere mensen uit moet leggen wat TTP is, wordt dat door buitenstaanders vaak niet goed begrepen en verwoordt als een soort van kanker. Het zit in je bloed, en lijkt in het begin sterk op leukemie. Leukemie is een kwaadaardige ziekte, maar TTP is echter niet een kwaadaardige ziekte, maar heeft wel degelijk een kwaadaardig patroon. Er zal in het kort uitgelegd worden wat TTP betekend. Trombotische betekent trombose Trombocytopenische betekent lage bloedplaatjes. ( bloedplaatjes zorgen voor de stolling van het bloed, en tijdens een uitbraak van TTP heb je geen bloedplaatjes meer, en toch heb je stolling) Purpura betekent dat er puntbloedingen aanwezig zijn op en/of onder de huid. Er wordt in geval van TTP vaak gedacht aan een stollingsziekte of leukemie De meeste bloedstollingziektes zitten in het hart, of gaan naar boven en geven een beroerte. ( dit zijn stollingsziektes in de grote bloedvaten) Maar TTP is geen stolling in de grote bloedvaten, maar stolling in de kleine bloedvaten. Het is als volgt uit te leggen: Bloed stroomt door een capilair ( een heel klein bloedvat) door het hele lichaam, komt uit de grote vaten, komt daarna in de kleine bloedvaten terecht.
Wat er nu bij TTP gebeurd is dat de bloedplaatjes spontaan gaan kleven aan de vaatwand. Bloedplaatjes plakken omdat ze een eiwit bevatten met de naam: von Willebrand Faktor ( vWF ). vWF zit bij iedereen in het bloed. Normaal als men een snee of wond krijgt in een klein bloedvat dan zorgen de bloedplaatjes voor de hechting, dan is er dus bloedstelping, en stopt de bloeding. Maar wat is er nu aan de hand in geval van TTP; De bloedplaatjes gaan door dat vWF ineens uit zichzelf plakken. En die plak is zo extreem, dat de rode bloedcellen die door het bloedvat horen te stromen er niet meer goed doorheen kunnen. Normaal kunnen rode bloedcellen zich heel goed vervormen om te proberen er toch door te komen, maar omdat er allemaal bloedplaatjes zich hebben opgehoopt ( klontering) gaan de rode cellen kapot. Er worden kleine hapjes uit de rode bloedcellen gehaald, omdat ze niet meer
goed door een bloedvat kunnen stromen. Het is een heel apart fenomeen, dat eigenlijk alleen bij TTP voorkomt. De rode bloedcellen worden afgebroken, daardoor krijg je bloedarmoede. Doordat het HB gehalte zo drastisch daalt krijg je o.a. de volgende verschijnselen: wit of geel gekleurde huid. Je wordt geel omdat wanneer de rode bloedcellen worden afgebroken, wordt het omgezet in bilirubine. De bloedarmoede zorgt ervoor dat je heel erg moe wordt. Ondertussen zijn ook de bloedplaatjes weggevallen, en dat leidt weer tot blauwe plekken, en neus en tandvleesbloedingen, ook kan de menstruatie dan fors zijn. Wat verder nog bij sommige patienten voorkomt zijn koorts van ongeveer 39 graden celsius (geen koude rillingen daarbij), neurologische verschijnselen zoals bijvoorbeeld een arm die niet meer goed functioneert, epilepsie, tot coma en sub-coma. Het is daarom van het grootste belang dat er snel gehandeld wordt, en alleen dan is de mogelijkheid heel groot aanwezig dat de patient al vrij snel weer uit de coma zal bijkomen. Maar hiervoor is snel handelen een pre. TTP kan ook voorkomen na een beenmergtransplantatie. Om nog even iets te vertellen over de vWF; Bij TTP patienten is het mis met de vWF. vWF is een plakeiwit. Het plakt de bloedplaatjes aan de vaatwand. Normaal is het zo dat de vWF wordt verknipt. Bij TTP wordt de vWF niet goed verknipt, en dan wordt het vWF een enorm groot eiwit ( een lange sliert), en dat enorme grote eiwit zorgt ervoor dat bloedplaatjes worden weggevangen, met bloedklonters tot gevolg. 3 jaar geleden is ontdekt dat ADAMTS13 ( dit is een eiwit dat normaal gesproken de vWF verknipt) afwezig is. Waardoor dus de grote vWF ontstaat, omdat ADAMTS13 de vWF niet kan verknippen. Waarom is ADAMTS13 afwezig; TTP is een auto-immuunziekte en dat betekent dat er antistoffen zijn tegen het ADAMTS13 eiwit. Er zijn een aantal patienten bekend die ook de ziekte SLE hebben. SLE is ook een auto-immuunziekte waar mensen vaak jaren mee rondlopen, en dan ineens ook nog TTP krijgen; klachten van SLE patienten worden vaak aan de ziekte SLE toegeschreven, terwijl het TTP blijkt te zijn. Auto-immuunziektes komen voornamelijk voor bij jonge vrouwen, waarom dat is weet niemand. En het is ook bekend dat het eigenlijk altijd om vrouwlijke patienten gaat. 9 van de 10 ttp patienten is vrouw. Bij mannen is TTP dus zeldzaam. De leeftijd waarop TTP meestal voorkomt is 20-40 jaar met een enkele uitzondering naar beneden en een enkele uitzondering naar boven. Op kinderleeftijd komt TTP nooit voor, dan gaat het eigenlijk altijd om HUS. Momenteel komen er 30-50 nieuwe TTP patienten per jaar bij in Nederland. Het is zo dat er de laatste jaren meer TTP patienten bijkomen, maar dat komt omdat de ziekte nu beter herkent wordt. Met name tijdens de zwangerschap is het in het verleden vaak zo geweest dat zwangerschapsgerelateerde TTP werd verward met zwangerschapsvergiftiging. En als dat dus niet goed herkent wordt, kan het met zowel moeder als kind verkeerd aflopen. 1 op de 20 vrouwen krijgt zwangerschapsvergiftiging en 1 op de 50 vrouwen kan dit in een ernstige vorm krijgen, en dat heet dan het HELLPsyndroom. TTP in de zwangerschap is zeer moeilijk te herkennen.
In het verleden werd eigenlijk altijd gezegd dat het beter was om niet ( weer) zwanger te worden als een vrouw TTP had gehad. Mede omdat het risico van een nieuwe TTP aanval te groot zou zijn. Nu is men echter zover dat men weet dat de eerste 20 tot 30 weken van een zwangerschap meestal goed gaan bij exTTP patienten. Maar rond de 34ste week, als het kind wat groter is, kan er een nieuwe TTP-aanval komen. En dat is zeer gevaarlijk voor de moeder, en het kind heeft een risico van 30 tot 40% dat het overlijdt. Het kind is echter wel gezond, en in goed samenspraak met de patient, gynacoloog en behandelend arts dient een goed plan te worden gemaakt voor constante controle’s. Er moet steeds controle zijn op de bloedplaatjes. Zodra de bloedplaatjes dalen dient direkt gestart te worden met plasma toediening, en dan zodra de bloedplaatjes weer op peil zijn het kind geboren te laten worden via een keizersnee. Eigenlijk is het dus als volgt; weten dat er grote risico’s zijn ( voor zowel moeder als het ongeboren kind) maar met een goede begeleiding en strenge controle’s wordt het niet meer altijd afgeraden om te proberen om zwanger te worden. Naast “gewoon”TTP is er ook nog TTP-HUS. ( hemolitisch uremisch syndroom) Het ziektebeeld lijkt erg veel op TTP. Uremie betekent dat de nieren het niet goed doen. HUS is een nierziekte waarbij de rode cellen in de nieren worden afgebroken. Het kan erg veel op TTP lijken.
De behandeling van TTP; Plasmaferese is zeer belangrijk bij TTP patienten. En sinds ontdekt is dat ADAMTS13 afwezig is, is duidelijk geworden waarom het zo belangrijk is om direkt te starten met plasmaferese. Sinds 1985 wordt er geplasmafereerd bij TTP patienten. Men zag dat het hielp, maar waarom het helpt is pas sinds 3 jaar bekend. Wat gebeurt er met plasmaferese; De antistof tegen ADAMTS13 wordt eindeloos verdund, en het knip-eiwit ADAMTS13 wordt d.m.v. donorplasma teruggebracht. Er wordt zodra een patient “TTP verdacht” is direkt begonnen met 12 zakken plasma te geven. De 1ste week elke dag 12 zakken. Als hier goed op wordt gereageerd; de 2e week 3 keer 12 zakken, en de 3e week 2 keer. Het komt er dus in het kort op neer dat je 3 weken moet plasmafereren. ( als het lichaam goed reageert natuurlijk, er zijn genoeg gevallen bekent waarbij langer doorgegeaan moest worden met het wisselen van plasma. Op dit moment is men druk bezig een vast protocol op te stellen voor het behandelen van TTP, met vaste richtlijnen die landelijk en zelfs internationaal moeten gaan gelden. Naast plasmaferese wordt eigenlijk altijd prednison voorgeschreven. Het is nog niet helemaal bekent of het nuttig is om prednison voor te schrijven, maar in de meeste gevallen heeft prednison een goed verloop laten zien. Prednison wordt in geval van TTP in een hoge dosering voorgeschreven, maar dient wel weer snel afgebouwd te worden. Mede omdat prednison een aantal zeer vervelende bijwerkingen kent. Wat gebeurt er met plasmaferese; Bloed wordt d.m.v. een catheter uit het lichaam gehaald. Het bloed komt in een
centrifuge, en wordt op een heel hoog toerental (4800 toeren) gecentrifugeerd. De rode bloedcellen worden hierdoor gescheiden van het eigen zieke plasma. De rode bloedcellen worden samen met het donorplasma weer teruggegeven. Omdat het plasmaferese apparaat eigenlijk alleen nog maar voor TTP patienten wordt gebruikt, wordt momenteel een nieuwe manier van plasmawisselen onderzocht d.m.v. een plasmafilter. De rode cellen blijven hierbij achter in het filter en gaan samen met het verse donorplasma terug het lichaam in. Waarom wordt er nu meer gefiltreerd; Filters worden ook gebruikt bij nier patienten, en in elk ziekenhuis waar nier patienten behandeld worden staat dus zo’n apparaat. En met deze apparatuur is dus veel ervaring. Dit is dus weer een goede ontwikkeling voor TTP patienten. Voor medici is een databank opgestart met gegevens van alle TTP patienten. In Nederland wordt onderzoek gedaan naar TTP, en dan met name naar de waarde van het ADAMTS13 eiwit. In Utrecht,Nijmegen en Rotterdam kan de waarde van ADAMTS13 worden bepaald. Momenteel is het nog zo dat de uitslag een week duurt, maar men is druk bezig om een test te maken die “aan het bed” van de patient gedaan kan worden, zodat eerder met de juiste behandeling gestart kan worden. Nu is het nog zo dat bij verdenking van TTP direkt gestart wordt met plasmaferese, en dat pas na 1 week de definitieve uitslag gegeven kan worden, en dat wil men dus graag versnellen. In de loop van de jaren is er van 98 patienten bloed gestuurd naar het ziekenhuis in Utrecht om de waarde van ADAMTS13 te laten bepalen, omdat bij deze patienten werd gedacht aan de ziekte TTP. Bij 2 van deze patienten was ADAMTS13 aanwezig en toch was er TTP. Bij de andere patienten met TTP was het afwezig. Bij 96% van de patienten kon dus TTP bevestigd worden. Vooral in geval van zwangerschap is het dus belangrijk om zo snel mogelijk ADAMTS13 waarde te bepalen, zodat men kan uitsluiten dat het TTP is of HELLP-Syndroom. Voor wat betreft het ADAMTS13 eiwit is bekend geworden dat er patienten zijn die eenmaal een TTP aanval hebben gehad, dat zij nooit weer het ADAMTS13 eiwit terug krijgen. En dat is zeer opmerkelijk want men hoeft helemaal geen klachten weer te krijgen. Er zijn nu onderzoeken waarbij bij muizen ( via genetische technologie) het ADAMTS13 gen kapot gemaakt is, deze muizen hebben dus niet het ADAMTS13 eiwit, ze lopen gewoon rond, maar zodra je ze een infectie geeft, dan komt TTP tevoorschijn. Daarom wordt nu onderzoek gedaan naar de rol van ADAMTS13, omdat muizen zonder het eiwit alleen een aanval krijgen zodra een infectie wordt toegediend. Mede omdat er in sommige landen meer onderzoek wordt gedaan naar TTP komt in deze landen TTP vaker voor, dit komt alleen maar omdat het in deze landen wordt herkend. Landen waar veel onderzoek naar TTP wordt gedaan zijn o.a Nederland,Belgie,Frankrijk,Amerika en Canada. In Canada en Amerika is onderzoek gedaan naar het nut van plasmaferse bij TTP patienten. En uit dat onderzoek is gebleken dat het belang van plasmaferese erg groot is. Eerder werd gedacht dat plasma toedienen via het infuus ook de gewenste resultaten zou opleveren, maar er is gebleken dat wanneer alleen plasma toegediend werd via het infuus, de eigen zieke plasmacellen in het lichaam bleven. Het zieke plasma moet dus zo snel mogelijk uit het lichaam verdwijnen. Uit het onderzoek is ook naar voren gekomen dat 38% van de mensen die TTP hebben gehad, een 2e of volgende aanval kunnen krijgen. Meestal is dit binnen 1 jaar na de eerste uitbraak. En in sommige gevallen komt het zelfs een 3e of 4e keer terug. Het is inmiddels bekend dat bij een volgende aanval van TTP het
nuttig is om de milt te verwijderen. Inmiddels is bij 36 ttp patienten de milt verwijderd, dit is een veilige ingreep, en wordt alleen gedaan als men een 2e , 3e of volgende aanval krijgt. De milt breekt de rode bloedcellen af, en het kleven van de vWF vindt voor een groot gedeelte in de milt plaats. Het nadeel van het verwijderen van de milt is dat je vatbaarder bent voor infectie’s. Maar je maakt wel weer minder antistoffen. Voor de toekomst wordt er onderzoek gedaan naar de werking van een nieuw medicijn; ANTICD20 ( MabThera) Het is een antistof die de B-cel uit het bloed haalt ( waardoor je de antistofproductie uit het bloed haalt) Het is een andere therapie, met maar weinig bijwerkingen, waar nog veel onderzoek naar gedaan moet worden. Wat wel bekend is, is dat het samen met plasmaferese gedaan moet worden.
Vragen en antwoorden: Hoe kom je aan TTP? Vermoedelijk is er een griep-achtig beeld, verkoudheid, dan maak je antistoffen tegen dat griepvirus, maar die antistoffen gaan spontaan schuin reageren tegen het ADAMTS13 eiwit. Normaal maak je antistoffen aan tegen een virus dat in het lichaam komt, in geval van TTP gebeurd er iets met die antistoffen waardoor het ADAMTS13 eiwit wordt afgebroken. Wat er precies gebeurt, en waarom, dat is nog niet bekend. Heeft roken invloed op het krijgen van TTP? Nee, roken heeft geen invloed. Is TTP erfelijk? In Nederland zijn een tweetal familie’s waar TTP op kinderleeftijd voorkomt, maar dit is extreem zeldzaam. Het komt waarschijnlijk omdat er in het verleden bij deze familie’s door neven en nichten is getrouwd. Dit noemt men een congenetale vorm, maar is dus zeer zeldzaam. Bij de meeste mensen is het dus een verworven ziekte die niet erfelijk is. Wat is het verschil tussen trombose en TTP? Trombose zit altijd in de grote vaten, en veroorzaakt vaak een beroerte, hartinfarct, afsluiting van een been enz. TTP is ook trombose maar dan in de kleine vaten. ADAMTS13 speelt bij trombose geen rol. Wat is de schade na een TTP aanval? Is eigenlijk niet bekend. Wel is bekend dat je een risico bent voor hart en vaatziekten, het is daarom aan te raden om geregeld het cholesterolgehalte te laten prikken. Is er een relatie tussen stress en TTP? Is nog niet bekend. Hoe komt het dat ADAMTS13 de ene keer aanwezig is en dan weer afwezig? Daar wordt momenteel in zowel Nederland als internationaal onderzoek naar gedaan, want dat is momenteel nog niet bekend. Is het gebruik van de pil van invloed? Over het gebruik van de pil en TTP is niets bekend, maar in principe wordt het gebruik van de pil afgeraden, omdat de pil een verhoogt risico geeft voor hart en vaatziekten.
Hebben pijnstillers invloed? Gebruik ze liever niet. Antibiotica alleen als het echt nodig is. Blijf opletten met pijnstillers en overig medicijn gebruik. En als je een infectie hebt; ga naar je huisarts of specialist en laat even bloedplaatjes prikken. Wanneer worden puntbloedingen zichtbaar? Zodra de bloedplaatjes een waarde hebben van lager dan 15. Blauwe plekken, bloedend tandvlees en een heftige menstruatie begint al bij een waarde van rond de 30 bloedplaatjes. Advies; zodra je twijfeld of je puntbloedingen hebt; ga naar de huisarts, en laat je bloed controleren. Puntbloedingen lijken soms op haarvaten. Maar puntbloedingen blijven zichbaar als je erop drukt, ze zijn dus als het ware niet weg te drukken. Als het verdwijnt zodra je erop drukt is het dus geen puntbloeding. Meestal worden puntbloedingen het eerst zichtbaar op de onderbenen. De druk is daar het hoogst. Is er een connectie tussen TTP en SLE? Ja, die connectie is bekend, maar is erg moeilijk te herkennen, en zeer zeldzaam. Hoe kan het dat de meeste TTP patienten zo moe blijven? Vermoeidheid, een slechte conditie en een slecht geheugen zijn veelvoorkomende klachten bij TTP patienten. Het is heel erg vervelend, maar er is weinig aan te doen. Wat mogelijk is, is om samen met de dokter een plan te maken voor fysiotherapie om de conditie weer iets omhoog te krijgen. Maar over het algemeen blijven TTP patienten met vermoeidheidsklachten zitten.
Verslag gemaakt door: Lia v/d Weg – Bosgraaf lotgenotencontact voor TTP Patienten C.Veenlandstraat 96a 9104 BN Damwoude Tel. 0511-424832
