Verslag Toa-dag 31 oktober 2014 m.m.v. UMC Utrecht Glaucoomchirurgie door Dr. R.H.C. Zegers, oogarts Diakonessenhuis Zeist Glaucoom houdt in dat de intra-oculaire oogdruk te hoog is voor desbetreffende patiënt. De intraoculaire oogdruk (IOD) is de enige factor van deze aandoening die te behandelen is. Structuur van de kamerhoek: Achter de iris bevind zich het corpus ciliaire dat zorgt voor de productie van het kamerwater. Vervolgens gaat het kamerwater tussen de iris en de lens door de pupil naar de voorste oogkamer. Afvoer van het kamerwater vind plaats via het trabeculum meshwork en kanaal van Schlemm waarnaar het wordt opgenomen in de bloedvoorziening. Bij een open kamerhoek glaucoom is er geen obstructie waardoor het afvoersysteem goed bereikbaar is maar spreken we van vertraagde afvoer. Behandeling: druppels en soms tijdelijk Diamox. Nadeel van druppels is dat de meeste mensen niet therapietrouw zijn; een ander nadeel zijn de bijwerkingen van de druppels. Prostaglandine: wimpergroei, benauwdheid, depressie en allergische reactie. Ook kan er na jarenlang druppelgebruik een wash-out effect optreden; druppels hebben geen werking meer. Laserbehandeling: Altijd eerst gonioscopie uitvoeren en pigmentlaag in trabekelsysteem beoordelen. ALT: argon laser trabeculoplastiek; grovere methode, door thermische schade ontstaat verlittekening, dit veroorzaakt ‘verschrompeling’ waardoor de poriën open getrokken worden en afvoer kamerwater e gestimuleerd, 180°, soms een 2 keer SLT: selectieve laser trabeculoplastiek: zorgt voor absorptie pigmentcellen, nauwelijks thermische e schade, 360°, oneindig herhalen. Laserbehandeling niet altijd de 1 voorkeur. Gesloten kamerhoek ontstaat doordat de iris naar voren wordt geduwd door vochtophoping. Behandeling: PI laser, soms meerdere PI naast elkaar. PI kan ook chirurgisch worden uitgevoerd. Complicatie: bloeding Trabeculectomie (bleb): Bij een trabeculectomie wordt een luikje in het oog gemaakt met als doel een blaasje onder het bovenooglid te laten ontstaan (temporaal). Door een dergelijke filterblaas of “bleb” is er een extra afvoer van het oogkamerwater mogelijk en kan de oogdruk dalen. Om dichtgroeien van het luikje te voorkomen (20% van de patienten) kan een celdelingsremmer worden gebruikt (tijdens de operatie gedurende 3 minuten een mitomycine sponsje op het operatiegebied gelegd om cel aanmaak te verminderen). Predforte 6dd na operatie om dichtgroeien tegen te gaan. Complicaties: bloeding (geeft prikkeling in het oog waardoor meer littekenweefsel), versneld staarvorming (ook Predforte kan invloed hebben op de staarvorming), ontstaan van afgekapseld filterblaas, bij te lage intra-oculaire oogdruk kan hypotonie macula ontstaan dit geeft plooitjes in de retina waardoor zicht verslechterd, ontsteking in de bleb, hypopyon, endophthalmitis. Express implant: buisje in plaats van luikje, resultaten vergelijkbaar met trabeculectomie. Canaloplastiek: kanaal van Schlemm is een soort fietsband om het oog. Er gaat een catheter door het kanaal met een touwtje, wordt touwtje aangetrokken dan wordt het kanaal groter. Resultaten vallen tegen. Trabectoom: met thermale energie wordt een deel van het trabekelsysteem en de binnenwand van Schlemm verwijdert. Minder belastend voor patient, resultaten vallen tegen, wordt in Nederland nauwelijks uitgevoerd. Baerveldt of Ahmed implants: Er wordt een siliconenschaaltje aan de temporaal bovenzijde van het oog, onder het bindvlies, geplaatst. Een slangetje verbindt de binnenkant van het oog met het implantaat. Het oog vormt hierna binnen 4-6 weken een kapsel om het schaaltje. Het slangetje wordt met een oplosbare hechting afgebonden. Als de hechting na 4 tot 6 weken is opgelost dan opent het slangetje zich en stroomt het kamerwater in het, door het kapsel om het schaaltje gevormde, reservoir. Hierdoor daalt de oogdruk. Het slangetje wordt bedekt met donor oogwit en is van buiten niet e zichtbaar. Er kan indien nodig een 2 implant bijgeplaatst worden.
1
Complicaties: iris kan in buisje terecht komen, diplopie omdat Baerveldt onder een spier wordt geplaatst en dit kan de werking van de spier beïnvloeden, buisje kan terugtrekken. Gold shunt: werkt niet goed Cyclophotocoagulantia: laserbehandeling extren door sclera maar kan ook intra-oculair worden uitgevoerd; beschadigd het corpus ciliaire waardoor aanmaak kamerwater daalt. Het is een grove methode met een onvoorspelbare drukdaling, kan hypotonie veroorzaken waardoor het oog krimpt.
[email protected] Beeldvorming van het voorsegment Drs. R.P.L. Wisse, oogarts UMCU Spleetlampfoto’s kunnen erg veel betekenen in de diagnostiek. Belangrijk om goede verlichting, vergroting en coupe te gebruiken. Diffuus verlichting – overzichtsfoto Optische coupe- positie aangeven Grote vergroting- overzicht Gedetailleerde foto’s maken zoals bij staar nadruk leggen op bijv. posterior cataract. ARM, AKM en IOL master schatten de vorm van de cornea in op basis van het centrale bolvormige gedeelte cornea, reflectie op traanfilm. Endotheelcellen delen niet maar vergroten om gaten op te vullen, grootte en vorm van de endotheelcellen zeggen dus wat over de gezondheid van het endotheel. Let op: een epitheliale herpes ook reactie geeft op het endotheel.
OCT- ontwikkelingen in techniek en interpretatie door Drs. D. Steijns, UMCU Technieken van de verschillende OCT Time domain OCT beeld door verplaatsing van spiegel Forier domain OCT: spectralis dmv prisma / Swept source dmv signaal lezende laser
De belangrijkste voordelen van OCT zijn: rechtstreekse beelden van het inwendige van het weefsel, met bijna-microscopische resolutie geen voorbereiding van preparaten of van de patiënt nodig geen ioniserende straling. Abnormale PVD (posterior vitreous body) kan pucker, vitreous tractiesyndroom en macula (pseudo)gat veroorzaken. Een nieuwe behandeling (start binnenkort in UMCU) is middels een IVI Ocriplasmine(Jetrea) toe te dienen. Dit is een eiwit dat werkt als een enzym, dit splitst andere eiwitten om een glasvochtmembraamloslating te veroorzaken en vitreous tractie op te heffen. Deze behandeling is i.p.v. vitrectomie. Complicaties: ablatio, veel flitsen in de 1e week na de IVI, is duur. Primaire pucker; geen duidelijke oorzaak. Secundaire pucker; retinadefect, ablatio, uveïtis, trauma.
2
Pseudoxanthoma elasticum (PXE) is een zeldzame, erfelijke aandoening van het bindweefsel waarbij de huid, ogen en het vaatstelsel kunnen worden aangetast. Bij PXE is er een versnelde verkalking van de vaatwand, waardoor neovascularisatie kan ontstaan.
Rip van een pel: scheur van pigmentepitheel veroorzaakt na IVI Avastin bij diagnose pigment epitheel loslating + intraretinaal vocht. André Kool- opfriscursus en de mogelijkheid om complexe biometrieën te bespreken Grote verschillen in optische, immersie en applanatie biometrie. Optische biometrie Immersie biometrie Non-contact Contact Nauwkeurig Minder nauwkeurig +/- 0,01 mm kortere aslengte +/- 0,12 mm kortere aslengte gemeten gemeten
Applanatie contact Minst -0,24 mm kortere aslengte gemeten
IOL 500 is een optische biometrie dmv interferometer. Wat meten we: vok diepte AKM aslengte (van cornea epitheel tot rpe) WTW Referentie Ultrasound A-scan reflecteert op ILM. Aslengte: IOL master calculeert RPE tot ILM afstand, dit wordt verrekend en de afgebeelde waarde is ILM bijgesteld. Gem. 22-24mm. Dus geen A-scan metingen in IOL invoeren. Keratometrie: <42dpt = vlak → indicatie hypermetropie >44dpt = steil → indicatie myopie Wordt gemeten in mm maar berekend in dpt. Aangezien fabrikanten verschillende brekingindex cornea gebruiken altijd metingen in mm vergelijken Rekenformule dioptrie: (n-cornea-1)/radius Zeiss gebruikt telecentrische optics methode en dat houdt in dat de afstand altijd 2,5mm is ongeacht waar de keratometer zich bevindt. VOK diepte: Anterior oppervlak cornea t/m anterior oppervlak lens, dus inclusief de cornea. Gem. 3,24mm. Mydriasis kan effect hebben op de vok diepte WTW: Horizontaal van limbus tot limbus, indicatie vok diepte, noodzakelijk voor Holladay 2 formule, bij hoge hypermetropie tot hoge myopie, pupildiameter. Gem. 11,5 – 12,5 mm. Referenc image TIOL: Legt dmv red-free image de limbale bloedvaten vast. Uitdagende factoren bij het maken van een biometrie: Cornealittekens, retina/glasvocht problemen, post applanatie drukmetingen, contactlenzen, mature cataract. Kan tot wel 3 maanden duren voordat cornea stabiel is na dragen harde contactlenzen. Indien sclera lenzen continue gedragen worden dan inprincipe door de lenzen heen meten. Instelling? Optie zou 0,2 PMMA kunnen zijn (dit is geen harde feit)
3
Artisan lens: dan 0,2 PMMA kiezen Bereik aslengte bij verschillende formules: Holladay 1 22,5 – 32 mm Hoffer Q 20 – 26 mm SRK/T 22 – 28 mm Haigis A0 19 – 28 mm Haigis <17 - >34 mm (A1, A2 geoptimaliseerd) Holladay 2 <17 - >34 mm Beste resultaat Haigis 3e + 4e generatie formules SRK II niet gebruiken! Haigis-L (laser) gebruiken na refractie laserchirurgie. Afhankelijk van de sterkte voor de behandeling myopic of hyperopic kiezen
Lensconstanten IOL master zijn te vinden in ULIB database Iedere lens heeft zijn specifieke constanten, Zeiss heeft een USB stick met ULIBgegevens beschikbaar.
Verrassende uitkomsten van lensberekeningen (IOL van alle fabrikanten) sturen naar
[email protected] Nieuw apparaat op de markt; IOL master 700 (dit is geen vervanging van de IOL 500 maar komt erbij) Swept sourve OCT B-scan biometrie Ongeevenaarde analytische mogelijkheden
4
Nadere kennismaking met geautomatiseerde detectie van DRP en de NHG –standaard DM II Dr. M.S.A. Suttorp-Schutten, oogarts OLVG Amsterdam Eerst nog een aanvulling op het verhaal van André Kool; sinds dit jaar is het verplicht om elke lenswissel ivm verkeerde uitkomst gemeld moet worden bij de inspectie → tuchtraad. Er zijn in Nederland 1 miljoen diabeten; 800.000 zijn gediagnosteerd, 200.000 weten het nog niet. In 2010 waren er 400.000 bekende diabeten. Deze groei komt doordag huisartsen veel meer zijn gaan screenen. NHG standaard 2013: 2-jaarlijkse controles dmv fotografie Bij zeer geringe afwijkingen herhalen fotos Risicofactoren voor drp: 1. hypertensie 2. glycemische instelling 3. afkomst (hindoestaan, negroïde) 4. diabetesduur > 10 jaar 5. nefropathie Opsporen van retinopathie d.m.v. spiegelen en fundusfoto’s 45°2 velden/oog. Automatische detectie bedacht door een Nederlandse oogarts wonende in Amerika. Principe is dat de foto’s worden beoordeeld door algoritme niet door oogarts, optometrist of toa. Proef gedaan in Hoorn. Voordelen: Snel, betrouwbaar, goedkoop Nadelen: Kan drusen MD niet onderscheiden van DM afwijkingen Helft van de foto’s zijn niet te beoordelen ivm te donker gemaakt e
Binnenkort komt 2 versie op de markt. Leuke site: http:// www. Eyediagnosis.net OCT; membraam van Bruch door Alrik Rooze, optometrist Oogziekenhuis Zonnestraal Het netvlies ligt los op het retinaal pigmentepitheel. Membraam van Bruch een zeer belangrijk laagje van het netvlies, het is de scheiding tussen het rpe en het choroidea. Zorgt voor zuurstof van het netvlies, in het donker is het zuurstof gebruik van het oog het hoogst. Het ondersteund de werking van het rpe. Het membraam zorgt bij jonge mensen voor 100% aanvoer van zuurstof dit neemt fors af naarmate we ouder worden, het membraam wordt dikker en meer hydrofoob. Kwaliteit van dit membraam is wordt dus slechter bij het ouder worden dit is mede reden van ontstaan macula degeneratie. Een breuk in het membraam van Bruch kan o.a. ontstaan door neovascularisatie. Bij MD gaan staafjes in de macula (rondom fovea) er als eerste aan, daarom zien mensen een donkere vlek in beeld in het donker. Contrastproblemen zijn toenemend bij het ouder worden, MD versterkt deze klacht. Serosa is op fundusfoto zichtbaar als 'rookpluim' Syndroom van Best zijn liposine ophopingen in de hele achterpool. Blijf altijd kritisch kijken naar OCT beelden, niet behandelen op het plaatje maar ook en vooral op de functie van het oog. Master opleiding optometrist kan in verschillende vormen gedaan worden; je kunt een enkele module volgen, je kunt meerdere modules volgen en gaan voor je masterdiploma. Dit laatste geeft in Engeland (hier kun je ook de opleiding volgen in Londen of Cardiff) de bevoegdheid om oogheelkundige medicatie voor te schrijven. In Nederland is dit nog niet het geval. Reden om de opleiding toch te volgen is met name verdieping van je kennis.
5
