Verslag ITACCS Traumacare 2000 Symposium te Mainz, Duitsland 3

Verslag ITACCS “Traumacare 2000” Symposium te Mainz, Duitsland

3

“Overcrowding” op de spoedgevallendiensten: complexe oorzaken en verontrustende effecten

8

Ziekenhuisrampenplanning in België Oefeningen ten onrechte meer ervaren als drempel dan als stimulans …?

14

The European federation of Emergency Nursing Associations

16

“Zorgstraat” Een nieuw begrip in de functionele uitbouw van een Spoedgevallendienst? 18 Website

23

Voor u gelezen

25

Teken, kleine beestjes met ‘ambetante’ beetjes

27

Psychologische opvang en debriefing

30

Reflecties rond een verkeersongeval

34

Gemeld

38

Agenda

39

1

2

VERSLAG ITACCS "TRAUMACARE 2000 " SYMPOSIUM TE MAINZ , DUITSLAND. ( International Trauma, Anesthesia and Critical Care Society ) Deelnemers : Luc Vandyck1 Peter De Clercq2 Erik Vanderheyden3

Trauma management blijft een uitdaging voor alle betrokken medische teams in de pre-hospitaal aanpak, de spoedgevallen- en reanimatiediensten, het operatiekwartier en de intensieve verzorgingsstrukturen. Positief resultaat kan enkel bekomen worden wanneer deze diensten op elkaar zijn afgestemd met de zelfde behandelingscriteria. Niet één schakel uit de hele reddingsketen mag te wensen overlaten. Men stelt vast dat de juiste hulp gedurende het eerste "gouden uur” na een ongeval het verschil tussen leven en dood kan uitmaken. Alles draait daarbij om de zuurstofvoorziening van het lichaam en in het bijzonder van de hersenen. Snel en doeltreffend ondersteunen van ademhaling en circulatie blijft dus het voornaamste doel. Bij een trauma met een cardiorespiratoire stilstand blijkt uit ervaring dat dit het best gebeurt via de combinatie van de onmiddellijke toepassing van de “basis cardiorespiratoire reanimatie” (BLS, Basic Life Support) en toepassing binnen de zes tot twaalf minuten van gespecialiseerde reanimatie (ALS, Advanced Life Support). Vervolgens gaat men verder met het behandelen van de oorzaak van het cardiorespiratoir falen en het verder ondersteunen van de hersenactiviteit (PLS, Prolonged Life Support). Wanneer we door deze benadering binnen "het gouden uur" na een trauma een hemodynamisch stabiel slachtoffer hebben, mogen we spreken over een geslaagd ingrijpen. De praktijk is echter dikwijls anders. Een regelmatige en noodzakelijke (re-)evaluatie en update van deze traditionele benadering en het uitwisselen van research- en onderzoeksmethoden, is dan ook essentieel om een positieve outcome voor de patiënt te bekomen. Het zou een onmogelijke taak zijn u een gedetailleerd overzicht te geven over alle gevolgde sessies en workshops. Toch trachten we u een aantal aangename verrassingen en conclusies mee te delen. Eerst en vooral waren we aangenaam verrast dat dank zij de vriendschap van de hoofdverpleegkundige met "Oberärtz" Dr Paul ROMMENS, spreker en chairman van verschillende sessies, we na afloop van de eerste dag een rondleiding kregen in de universiteitskliniek van Mainz. Prof. P. ROMMENS is er hoofd van de afdeling traumachirurgie (unfallchirurgie). Na de rondleiding werd hij door een aantal medewerkers geconfronteerd met een Major Pelvic fractuur rechts, waarbij we getuige mochten zijn dat er besloten werd deze breuk niet conventioneel te behandelen, maar over te gaan tot een endoscopische chirurgische ingreep ter fixatie van de breuk. Deze manier zou een primeur zijn voor het ziekenhuis en daags nadien mochten we vernemen dat de ingreep geslaagd was en drie uur in beslag had genomen. Langer dan een conventionele ingreep; maar weegt dit op tegen de positievere outcome van de patiënt met betrekking tot zijn revalidatie en mineure littekenvorming ? Tevens konden we kennis maken met de reddingshelicopter die er constant paraat staat. Het is een Mc Douglas MD900 Explorer die wordt bemand met twee piloten, een urgentiearts en dito verpleegkundige.

1

Gegradueerd psychiatrisch verpleegkundige, Spoed- en intensieve zorg verpleegkundige Gegradueerd ziekenhuisverpleegkundige, Spoed- en intensieve zorg verpleegkundige 3 Hoofdverpleegkundige spoedgevallendienst Europaziekenhuis Brussel site St. Elisabeth Ukkel 2

3

Bij niet extreme weersomstandigheden is hij dag en nacht beschikbaar, zowel voor primaire als secundaire vluchten en komt hij gemiddeld 800 maal per jaar in aktie. Graag willen we nu trachten een samenvatting te geven van een aantal gevolgde workshops. "Scoop en run versus stay and play" Wanneer we de interventiemethode van de USA tegenover deze van de (West)-Europese in de pre-hospitaalfase zouden vergelijken, zou men kunnen stellen dat de paramedics in Amerika eerder een benaderingsstrategie hebben die we onder de noemer "scoop and run" kunnen plaatsen. In de Europese landen daarentegen onder de noemer "stay and play". Hierbij mogen we niet uit het oog verliezen dat er een verschil is in beide continenten wat betreft urgentieteams. De opleiding in de USA van de paramedics is van staat tot staat verschillend en ze zijn enkel via radiocontact begeleid door een arts en dit soms in combinatie met mobiel cameratoezicht. In Europa zijn de meeste mobiele urgentiegroepen bemand door een urgentiearts en dito verpleegkundige en vaak nog aangevuld met twee brandweerlui met een opleiding dringende medische hulpverlening. De strategie "scoop and run" of "stay and play" zal mede bepaald worden door de pathologie van het slachtoffer. Tevens meent men te mogen stellen dat de urgentiewagens in de USA er zich meer toe richten al rijdend (be)handelingen te ondernemen. Een "do nothing" benadering zal men echter in geen enkel handboek over CPR/BLS terugvinden in beide continenten. Er werd benadrukt dat er niets gedaan zal worden wat niet noodzakelijk wordt geacht. Een traumaslachtoffer zal bv. niet verplaatst worden alvorens hij ter plaatse werd gestabiliseerd. (behalve wanneer hij natuurlijk in een gevaarlijke omgeving vertoeft). Elke aktie die ondernomen dient te worden, zal door de urgentieteams uitgevoerd worden, overeenstemmend met de pathologie van de patiënt. "Stay and play" wordt als een statement van onbegrip beschouwd. Er wordt geopteerd voor de terminologie "stay and treat" of "stay and stabilise" . Er werd hier ook verwezen naar de ramp in Eschede met de Intercity Express waar de benadering "stay and treat" voor alle slachtoffers aan de praktijk werd getoetst. Alle slachtoffers werden op de plaats van de ramp verzorgd alvorens er van enig transport sprake zou zijn. Alzo kon de organisatie van de verwijzing naar de omliggende ziekenhuizen beter gecoördineerd worden en het transport naar de verschillende gespecialiseerde traumacentra afgestemd worden op de medische behoeften van de slachtoffers. Er werd zelfs gewezen op het belang van echografisch onderzoek ter plaatse met draagbare toestellen om een nog adequater transport te verzorgen. Zowel bij rampsituaties als geïsoleerde trauma's ligt er dus een belangrijke verantwoordelijkheid bij de urgentieteams en in het bijzonder de urgentie-arts en "in casu" de D.M.H. (Directeur Medische Hulpverlening) die de nodige orders dienen te geven.

Trauma highlights; enkele stellingen en samenvattingen. - Longcontusie en thoraxtrauma Er is geen eenzijdige strategie mogelijk voor alle slachtoffers van thoraxtraumata. Individueel onderzoek en management zal moeten gebeuren in de hospitaalfase en op de intensieve afdeling. Meer bepaald voor wat een longcontusie betreft zullen de verschillende ventilatiestrategiëen beïnvloed worden door een aantal factoren zoals bijkomende thoraxtraumata; gekende voorgeschiedenis en de noodzakelijkheid van efficiënte analgesie zal moeten overwogen worden tegenover algemene narcose. De voor- en nadelen zullen dus zoals bij alle traumatische interventies overwogen dienen te worden alsook de noodzaak van chirurgisch ingrijpen. Hierbij zal bij de meeste slachtoffers overgegaan worden tot thoraxdrainage en kunstmatige ventilatie en dit zal gebeuren met een hoge "positive end expiratory pressure" (hoge PEEP). Dit laatste om de functionele residucapaciteit te verhogen wat een rechtstreekse invloed heeft op de arteriële zuurstofspanning zodat hypoxie kan bestreden worden.

4

- Abdominaal trauma; conservatieve behandeling t.o.v. chirurgisch ingrijpen Een groep van 205 patiënten met geïsoleerd lever-, milt- en nierletsel werden de laatste twee jaar gevolgd. Volgens de CT-scan resultaten en klinische criteria werden 108 patiënten conservatief behandeld. Van deze groep hadden 29 patiënten ernstige leverschade, 41 patiënten milt- en 38 nierletsels (contusie en geïsoleerde bloedingen). 87 van de patiënten waren mannelijk en 21 vrouwelijk, waarvan de leeftijd varieerde tussen de 14 en 87 jaar oud. Uiteindelijk bleven er 64 patiënten over waarbij er niet chirurgisch diende ingegrepen te worden; 24 patiënten met lever- , 6 met milt- en 34 met nierletsel. Als besluit werd bij deze studie weerhouden dat conservatief behandelen veilig en aanvaardbaar is voor een selecte groep van patiënten waarbij dagelijkse CT-scanopvolging strikt noodzakelijk en van primordiaal belang was. En om complicaties en dure bloedtransfusies te vermijden wordt er aangeraden een miltletsel altijd chirurgisch te behandelen. Splenectomie zal ten allen tijde vermeden worden en de contusie of geïsoleerde bloeding zal gecomprimeerd worden door tamponnades met compressen in combinatie met een splenium ( dit is een dubbel of meervoudig soort gaasverband/netje). Zo nodig kan een autotransplantatie van multipele miltweefselnoduli uitgevoerd worden (splenose). Dezelfde strategieën zullen ook gevolgd worden bij levercontusie. -" Pelvic Fracture " door Prof. P. ROMMENS. Bekkenringfracturen zijn steeds het gevolg van hoge energetische inwerking. Het slachtoffer wordt dan ook steeds benaderd als een poly-trauma patiënt. Verkeersongevallen zijn voor twee derde de oorzaak van bekkenfracturen, waarbij voetgangers hoger scoren dan autobestuurders. Een vierde, boven de leeftijd van zestig, is te wijten aan een relatief "lichte" val en een tiende zijn arbeidsongevallen. "Stress"- fracturen zijn zeldzaam maar werden gerapporteerd bij zwangere vrouwen tijdens de laatste maand van de zwangerschap. Naargelang de ernst is er een mortaliteit van vijf tot twintig procent. De pelvis wordt gevormd door de beide heupbeenderen (Ossa Coxae) en het sacrum. Men onderscheidt de pelvis major en de pelvis minor. De onderste bekkenring hangt samen door de symphysis pubis (de kraakbeenvormige schaambeenverbinding). De bovenste bekkenring wordt gesloten door de sacroiliacale verbindingen. Er werd een overzicht gegeven van verschillende soorten fracturen, waarbij we even dieper ingaan op het zogenaamde "Open Boek" fractuur. Dit letsel uit zich door een uiteenwijken van de schaambeenverbinding (diastose van de symphysis pubis) met een bilaterale breuk van de pelvis minor in combinatie van een diastose van de sacroiliacale verbinding met bilateraal een fractuur van de pelvis major waardoor als het ware het bekken als een boek openklapt. Het zijn hemodynamisch onstabiele patiënten waarbij geen tijd mag verloren gaan. Een "Open Boek" letsel krijgt orthopedisch voorrang op bijkomende fracturen daar deze meestal van minder levensbedreigende aard zijn. Door de grote vascularisatie in het bekken is er een groot bloedverlies en profylaxie voor hypovolemie dient gestart te worden. Daarom is het belangrijk te weten dat men onmiddellijk op de spoedgevallendienst kan ingrijpen. Dit doordat de chirurg een "bekkenklem" kan plaatsen, waardoor de beide dorsale bekkenhelften tegen elkaar gebracht worden en het letsel gestabiliseerd wordt. Er moet dus niet gewacht worden tot er een operatiezaal beschikbaar is om een "externe fixateur" te plaatsen. Bij het klinisch onderzoek zal rotationele en verticale instabiliteit opgespoord worden en lokaal onderzoek van het perineum gebeuren om ecchymose, zwelling en deformatie na te gaan. Ook het rectaal onderzoek is van belang om eventuele bloedingen op te sporen wat kan wijzen op een mogelijke diastose van de symphysis pubis. RX; met eventueel een intraveneus pyelografisch onderzoek; en CT scan blijven de belangrijkste onderzoeken om zich een beeld te vormen van de aard van de fractuur. Ook om begeleidende abdominale traumata op te sporen hebben RX en CT-scan nut. De behandeling bij stabiele fracturen zal bestaan uit bedrust en bewegingstherapie met mobilisatie onder de pijngrens. Bij hemodynamisch stabiele patiënten zal men zo vlug mogelijk ingrijpen door bijvoorbeeld plaat en/of schroefosteosynthese of andere gekende orthopedische methoden toe te passen.

5

Verslag van een Workshop over Ademhalingsmanagment. De deelnemers aan het Trauma 2000 Symposium kregen de gelegenheid niet alleen lezingen bij te wonen, maar ook eigenhandig een aantal technieken te oefenen. Bij het uitvoeren van A.L.S. is de beveiliging van de ademhalingswegen een van de belangrijkste ingrepen. Om een traumaslachtoffer deze beveiligde ademhalingsweg te bezorgen zijn een heel scala van hulpmiddelen en technieken voorhanden. Een kort overlopen van de mogelijkheden: * Normale intubatie, met laryngoscoop, en orale of nasale endotracheale tube. ( verschillende soorten laryngoscopen en tubes zijn gangbaar, meestal afhankelijk van de arts.) * Inversed intubatie. ( de houding van de hulpverlener wordt aangepast aan de houding van de patient.) * Gebruik van Combi-tube: dit is een blind te plaatsen tube met 2 afsluitbare lumina. Na het plaatsen wordt gecontroleerd welk lumen in de ademhalingswegen zit, het andere lumen wordt door middel van 2 ballonnen gefixeerd en afgesloten. * Gebruik van transilluminatietechniek: Cfr. Het gebruik van de Trachlight.(Light Guided Stylet) * Inbrengen van een OTT-tube via een reeds eerder geplaatst larynxmasker. * Inbrengen van een OTT-tube met behulp van een endoscoop/ fibroscoop. ( via het over een guidewire schuiven van de OTT-tube, of het reeds vooraf over de endoscoop plaatsen van de OTT-tube.) * Meer invasieve ingrepen: (vooral bij MFFtraumata of letsels van de bovenste luchtwegen en/ of cervicale wervelzuilletsels.) § inbrengen van IV-catheters of naalden in het cricothyroied membraan. § cricothyrotomie met Seldinger-methode en tracheacanule. § cricothyrotomie door chirurgisch plaatsen van een tracheacanule. § cricothyrotomie met noodtracheotomiesets; bvb. Cook-Melker, Cook- Patil, Cook-Arndt, PortexMinitrach II,... Al deze materialen lagen ter beschikking. Uitleg en begeleiding bij het uitvoeren van de verschillende technieken werd verzorgd door personeel van de dienst anaesthesiologie van de Universiteit van Mainz samen met vertegenwoordigers van de verschillende firma's die het nodige materiaal ter beschikking stelden. Trauma Care in Striking Mass Casualty Situations. Door Dr. T. Martin, arts in het leger van het Verenigd Koninkrijk, aanwezig als hoofdarts van de Militaire Medische Dienst op de luchtmachtbasis Ramstein in Duitsland, werd een beknopte weergave gegeven van het verloop van de vliegramp daar, tijdens een internationale vliegshow. Door Dr. H. Paschen, DMH bij de treinramp in Eschede (D) , werd een chronologische weergave gegeven van de zorgen aan, en de regulatie van de slachtoffers van de treinramp aldaar. Samen lieten zij het aanhorend publiek goed verstaan dat een ramp steeds een ramp blijft. Als je iets wezenlijks wil veranderen moeten preventieve maatregelen (voorbereide, uitgewerkte rampenplannen) samen met streng gehandhaafde rampencoördinatie en -management ter plaatse de situatie zo vlug mogelijk onder controle krijgen. De patiënten moeten zo goed en zo vlug mogelijk getrieerd, gestabiliseerd, getransporteerd en verder behandeld worden in de juiste ziekenhuizen. Dr. W. Gaber, hoofdarts van de medische dienst van de luchthaven van Frankfurt, gaf een zeer goed gedocumenteerde beschrijving van de voorzieningen en plannen die opgesteld werden na een bomaanslag een aantal jaren geleden. Dr. E. Soreide (urgentiearts bij de Helihulpcentrale te Stavanger (Noorwegen)) beschreef 2 situaties waarbij koude een zeer grote rol speelde: - Een schipbreuk met redding door helikopter op het ijs van de dichtgevroren Barentz-zee. - De redding van een ski-ester, die bij het afdalen van een helling in ijskoud water terechtkwam, waarin zij ongeveer 3 kwartier ondergedompeld werd. Haar lichaamstemperatuur was bij het begin van de reanimatie nog 2 ° C. Dankzij snel transport (helikopter), doorgedreven A.L.S. en aanschakelen van de patiënt aan een hartlongmachine, met een trage maar zeer doorgedreven opwarming, overleefde de patiënte haar ongeval zonder 6

hersenletsels. Na een verblijf van een maand op de intensieve zorgenafdeling kon zij zonder al te grote lichamelijke problemen het ziekenhuis verlaten. Lezing van Prof. P. SAFAR (grondlegger van de huidige CPR). Prof. SAFAR hield een lezing over research bij ratten en honden, waarbij het effect van hypothermie bij een ongecontroleerde hemorragische shock werd bestudeerd. Experimenten werden uitgevoerd met de graad van hypothermie, door bijvoorbeeld plotse amputatie van een lidmaat bij ratten om een ongecontroleerde bloeding te simuleren tijdens een mayor hypothermie en vice versa. .Meting van cytotoxine werd als een van de te volgen parameters beschouwd. Bij zwaar trauma en hemorragie stelt men vast dat er een draaimolen in werking treedt die al te vaak leidt tot septische complicaties en multipel orgaanfalen. Nog steeds is dit de grootste oorzaak van mortaliteit bij deze patiënten die initieel reanimatie en chirurgische interventie overleefden. Het doel van het onderzoek ligt in de hypothese dat een verlaging van de temperatuur van het lichaam de inflammatoire reacties zouden verminderen door de cytotoxiciteit te verlagen. Na uiteenzetting van de verschillende researchmethoden en resultaten met de graad van hypothermie in correlatie met mortaliteit werd er tot de conclusie gekomen dat een milde vorm van hypothermie een gunstig effect heeft op de inflammatoire complicaties en het multipel orgaanfalen. Een milde hypothermie wordt echter slecht verdragen door het lichaam en de mortaliteit bij de proeven lag zeer hoog. De vraag of men in de toekomst kan overgaan tot actieve hypothermie bij mensen blijft dus onderwerp van Prof. Safar's verder onderzoek daar de resultaten bij dieren sterk uiteenlopend waren en daarom alsnog als twijfelachtig worden beschouwd. Aldus zal de reanimatiestrategie bij major trauma en hemorragie steeds als doel moeten hebben vroege excessieve autodestructieve inflammatie te voorkomen.. Waarbij het toedienen van anti-inflammatoire middelen tijdens sepsis en multipel orgaanfalen dikwijls te laat gebeurd om het proces om te keren.

7

“Overcrowding” op de Spoedgevallendiensten : complexe oorzaken en verontrustende effecten Derlet en Richards, Annals of Emergency Medicine, januari 2000 Bewerking artikel : Door Lauwaert 1

Ernstige “overcrowding”(overbevolking, saturatie) van de spoedgevallendiensten werd in de VSA 10 jaar geleden een nationaal probleem. Alhoewel er blijkbaar een tijdelijke verbetering van het probleem was opgetreden, komt dit nu opnieuw boven water en dreigt nog ernstiger te worden. In dit artikel worden de verschillende oorzaken van overbevolking op de Spoedgevallendiensten van de VSA beschreven. Ik denk dat wij ons hier in Europa Vlaanderen eveneens zeer goed kunnen vinden in de beschrijving van deze problematiek die hier reeds op verschillende Spoedgevallendiensten aan de orde is. Inleiding Overcrowding op Spoedgevallendienst(SPGD) in de VSA is een nationaal ernstig probleem geworden. Ook Canada, Australië, Groot-Brittannië en Taiwan rapporteren over deze problematiek. Dit artikel tracht een aantal oorzaken te analyseren en sommige van de effecten te beschrijven. Het lijkt vanzelfsprekend dat “overcrowding” in een supermarkt, op een luchthaven of in een nationaal park gemakkelijk te begrijpen is. Het lijkt ook vanzelfsprekend dat iedereen begrijpt wat overcrowding op een Spoedgevallendienst betekent. Nochtans ontbreken voor deze laatste overcrowding definities gebaseerd op precieze wachttijden of kwantitatieve vertragingen in spoedgevallenzorg. Sommigen hebben “overcrowding” op de Spoedgevallendienst omschreven als de vertragingen die ontstonden vooraleer een patiënt in een bed op een verpleegeenheid terecht kwam, maar dit houdt echter geen rekening met de metingen bij overcrowding zoals de tijd tussen het zich aanbieden op de SPGD en de tijd wanneer de patiënt onderzocht wordt, de significante vertragingen vooraleer de patiënt de eerste zorgen krijgt en het gebruik van de gang of wachtzaal als behandelruimte. Wat is de evidentie van overcrowding? Overcrowding is meer gedocumenteerd door foto’s van overgesatureerde Spoedgevallendiensten en anekdotische verhalen, en minder met kwantitatieve tabellen. Een 10-tal jaar geleden verscheen in Time-magazine een coververhaal over overcrowding op de SPGD. Documentatie toonde dat patiënten langdurig onnodige pijnen moesten verdragen en dat er een slechte outcome was ten gevolgen van de overcrowding. The American College of Emergency Physicians (ACEP) richtte een taskforce op en publiceerde een statement. Als reactie hierop investeerden meerdere ziekenhuizen in hun Spoedgevallendienst : zij verbouwden hun dienst, zij breidden de verpleegkundige en de medische staff uit, en zij stippelden een beleid uit voor een betere zorgverlening naar de patiënt toe. Een recente studie in de VSA toonde aan dat 92 % van de Spoedgevallendiensten in academische ziekenhuizen overbevolkt waren, en, alhoewel de Spoedgevallendiensten in de grote steden het eerst met dit fenomeen werden geconfronteerd, bleef dit ook niet uit op de diensten in de regionale en de kleinere ziekenhuizen. Oorzaken van overcrowding : 1. Verhoogde complexiteit en zorgvraag van de patiënten die zich op de SPGD aanbieden. De laatste jaren is de complexiteit van de pathologie van de patiënten, die zich aanbieden op de SPGD, gestegen. Een groot deel van de populatie is aan het verouderen en heeft chronische aandoeningen. Daarbij komt nog dat de 1

Hoofdvpk, Spoedgevallendienst AZ VUB 8

medische technologie en de doeltreffender medicatie ervoor gezorgd hebben dat patiënten met chronische aandoeningen, langer leven. Deze patiënten, zoals deze met een congestief hartfalen, COPD, nierinsufficiëntie en AIDS, hebben vaak complicaties die belangrijke spoedzorgen vragen. Een stijgend aantal patiënten komt eveneens naar de SPGD met aandoeningen die het evaluatieproces complexer maken en daardoor ook tijdrovender. Het is al moeilijk genoeg om de etiologie van abdominale pijn te zoeken bij een anders gezonde persoon. Dit wordt nog problematischer wanneer de patiënt ook nog een onderliggende diabetes heeft, kanker, of een aandoening van de kransslagaders. 2. Het overal stijgend patientenvolume. Vele SPGD-en hebben een gestegen patiëntenvolume als een resultaat van de groei van de regionale populatie, een gedaalde toegankelijkheid van huisartspraktijken en een verminderde beschikbaarheid van de eerstelijnsgezondheidswerkers, of door afwezigheid van de verzekering van de patiënt. In de VSA was de stijging van het patiëntenvolume o.a. veroorzaakt door het gestegen aantal patiënten dat niet-verzekerd was. Deze patiënten hebben zorgen nodig die ze nergens anders kunnen krijgen dan op de Spoedgevallendienst. 3. Het tekort aantal hospitalisatiebedden in de ziekenhuizen Het tekort aan bedden voor gehospitaliseerde patiënten is op vele plaatsen in het land een belangrijke oorzaak van de congestie en de overcrowding op de SPGD-en. Meestal gaat het over een tekort aan IZ-bedden en telemetriebedden. Het komt echter zeer vaak voor dat bedden op interne geneeskunde en heelkunde allemaal bezet zijn. Hierdoor moeten patiënten vaak op de SPGD liggen wachten op een bed dat vrijkomt op de verpleegeenheid. Hierdoor wordt er zeer veel plaats en tijd ingenomen op de SPGD. 4. Het vermijden van opnames door “intensieve therapie” op de SPGD Volgens de auteurs wordt momenteel een belangrijk aantal patiënten, dat vroeger werd gehospitaliseerd, nu behandeld op de SPGD en van daaruit ontslagen. Alhoewel het aantal hospitalisaties via de SPGD in sommige ziekenhuizen nog is gestegen, zou deze stijging proportioneel nog groter verwacht worden, mochten de artsen op de SPGD de patiënten niet eerst stabiliseren en dan ontslaan. Technologische verbeteringen, nieuwe medicatie, vooruitgang in de medische wetenschap, hogere kwaliteitsstandaards, en opleidingen in de spoedgevallenzorg hebben bijgedragen tot deze verwachtingen. Deze verbeteringen hebben veranderingen teweeg gebracht in de behandelingen op de SPGD : meer zorg wordt er verleend, waardoor er ook meer middelen nodig zijn. Drukke opleidingsziekenhuizen waren de eersten om observatie-eenheden en behandelruimten te voorzien in de plaats van een hospitalisatie in het ziekenhuis. Voorbeelden van dergelijke praktijken zijn er voldoende : - een patiënt met een opstoot van acute respiratoire insufficiëntie zal in een aantal omstandigheden niet meer opgenomen worden, maar na een periode van 6 tot 8 uur met de nodige ‘intensieve therapie’ ontslagen worden van op de SPGD. - een traumapatiënt zal nu in tegenstelling met vroeger na een ‘batterij’ van kritische onderzoeken (medische beeldvorming met o.a. CT) zonder hospitalisatie de SPGD verlaten. - patiënten met een medicamenteuze overdosis worden eerst gedurende een 6-tal uur geobserveerd op de SPGD vooraleer gehospitaliseerd te worden op de dienst psychiatrie. - een patiënt met atypische thoracale pijn verlaat de SPGD op basis van negatieve EKG’s en bloedanalyses en het verdwijnen van de pijn. - patiënten met bepaalde infecties, zoals pneumonie en pyelonefritis worden, na toediening van AB IV op de SPGD, nog een poosje geobserveerd en dan van op de SPGD terug naar huis gestuurd. 5. Vertragingen door de dienstverlening geleverd door de radiologie, het labo en andere ondersteunende diensten. Door de verbeterde technologie en de verhoogde kwaliteitszorg worden er meer en meer bijkomende onderzoeken aangevraagd op de SPGD (CT-scan, NMR, labo, V/Q scan) en op basis van een of meerdere negatieve resultaten wordt de patiënt terug huiswaarts gestuurd. Door deze praktijk geraken deze diensten eveneens overbelast met langere responstijden tot gevolg. 9

6. Tekort aan verpleegkundigen Ervaren en professionele spoedgevallenverpleegkundigen vormen de ruggengraat van de zorgverlening op een SPGD. Een chronisch tekort aan verpleegkundigen op de SPGD veroorzaakt op een voorspelbare wijze een verhoogde turn-over van het verpleegkundig personeel. Hierdoor worden er nieuwe onervaren spoedgevallenverpleegkundigen tewerk gesteld op de SPGD. Er wordt eveneens gebruik gemaakt van de vliegende ploeg om bij te springen op de SPGD. Maar door de complexiteit van de opleiding en de specificiteit van de spoedgevallenzorg, worden deze verpleegkundigen als minder efficiënt beschouwd in de zorgverlening op een SPGD. 7. Tekort aan administratief personeel Vele functies op de SPGD berusten op telecommunicatie, papierwerk, en andere taken die uitgevoerd worden door administratief personeel. In deze eeuw van rationalisaties, budgetcontroles en budgetbeperkingen, hebben heel wat ziekenhuizen het aantal administratieve personeelsleden beperkt waardoor er op de SPGD-en meer administratief werk diende verzet te worden door niet-administratief personeel wat natuurlijk resulteerde in een grotere werklast en een vertraging van de zorgverlening. 8. Een tekort of een gebrek aan beschikbaarheid van specialisten Sommige ziekenhuizen hebben een “relatief” tekort aan specialisten (residenten en hogere kaderleden). Dit tekort geeft op zijn beurt aanleiding tot het verlengen van de wachttijden van de patiënten op de SPGD. 9. Een tekort aan ruimte op de SPGD Door de langere verblijfsduur van de patiënten op de SPGD, wordt de beschikbare ruimte zelfs voor eenzelfde aantal patiënten te klein. Deze beschikbare ruimte wordt des te kleiner naarmate het patiëntenaanbod groeit. 10. Problemen met de taal en culturele barrières Waar er een grote allochtone bevolking leeft, is de kans op taalproblemen groot. Belangrijke tijd zal dan ook verloren gaan met het zoeken naar tolken. Ook al zal er snel een tolk beschikbaar zijn, dan toch nog zal de arts op de SPGD meer tijd dienen te spenderen aan een degelijk onderzoek van deze allochtone patiënt. 11. Het medisch dossier is veel uitgebreider dan vroeger Vele jaren geleden waren de nota’s op de SPGD zeer kort om op deze manier de kans te laten aan de arts om zoveel mogelijk met de patiënt, die spoedgevallenzorg nodig had, bezig te zijn. Nota’s werden alsmaar langer en complexer mede op vraag van de verzekerings-maatschappijen in de VSA. De arts kan er zelfs langer met zijn nota bezig zijn dan met zijn patiënt. In het artikel werden nog een aantal oorzaken beschreven, maar deze hebben enkel betrekking op de typische situatie in de VSA. Effecten van deze “overcrowding” 1. Een verhoogd risico voor de spoedgevallenpatiënt In sommige ziekenhuizen heeft de ‘overcrowding’ op de SPGD een verslechtering van de outcome als gevolg. Een aantal anekdotes : - een patiënt bood zich aan met hyperthermie en door een tekort aan verpleegkundige personeel werd de temperatuur laattijdig genomen met als gevolg een therapie die te laat werd ingesteld - een patiënt zat gedurende 8 uur in de gang met een zich uitbreidend subduraal hematoom wegens te druk op de SPGD en het personeel dat geen tijd had om de patiënt te evalueren 10

- een andere patiënt lag gedurende 2 uur in de gang met een niet-gediagnostiseerd myocardinfarct, dit had tot gevolg dat de trombolyse laattijdig werd gestart, met alle gevolgen vandien Oudere artsen hebben het gevoel dat ze geen kwaliteitsgeneeskunde meer kunnen uitoefenen en hebben schrik om medische fouten te begaan. De verpleegkundigen vinden dat ze onvoldoende tijd hebben m op een normale manier de patiënten te verzorgen en te observeren 2. Het onnodig lang pijn hebben en lijden Op ogenblikken van overcrowding kan het soms uren duren vooraleer een patiënt één of andere vorm van pijnstilling krijgt toegediend omdat het personeel op de SPGD geen tijd heeft om met deze patiënt bezig te zijn. 3. Lange wachttijden en ontevreden patiënten De bovengenoemde oorzaken leiden onherroepelijk tot ontevredenheid bij patiënten. Deze ontevredenheid is terug te vinden in het stijgend aantal patiënten dat de SPGD verlaat zonder onderzocht te zijn geweest. Mineure problemen bij deze patiënten kunnen dan ook overgaan naar ernstige problemen ten gevolgen van de lange wachttijden. 4. De spreiding van de ziekenwagens Door de diversificatie van de ziekenwagendiensten worden de transporttijden significant verlengd, het risico op verkeersongevallen groter en de kans op een slechte outcome vergroot. 5. Verminderde productiviteit De verschillende oorzaken van overcrowding hebben een negatief effect op de productiviteit van de artsen. Vanaf een zeker ogenblik is de workload te groot en de mogelijkheden om de patiënt te onderzoeken en te verzorgen te klein waardoor de productiviteit sterk afneemt. 6. Agressie Wegens de lange wachttijden voor de patiënten, worden deze patiënten meer en meer geagiteerd, opstandig en agressief. Onlangs gingen patienten en familie in de wachtzaal op de vuist wegens een discussie wie er nu eerst diende gezien te worden. Zowel op de SPGD van de auteurs als op vele andere diensten wordt het personeel vaak fysisch en psychisch bedreigd. 7. Negatief effect op de opleidingsmissie van universitaire centra De auteurs zijn van mening dat het medisch onderricht geëvalueerd is van “volgen en kijken” naar een meer geformaliseerd bedside-onderricht. Dit laatste is één van de belangrijkste nefaste gevolgen van drukke SPGD-en iedereen is te druk bezig met de patiënten om nog tijd vrij te maken voor opleiding. 8. Communicatieproblemen ten gevolgen van gestegen patiëntenvolume Tijdens periodes van overcrowding worden er foutieve beslissingen getroffen door gebrekkige communicatie. Ook het aantal fouten bij labo- en radiologieaanvragen (naamsverwisselingen) komt frequenter voor. Oplossingen De oplossingen voor het probleem van de overcrowding zijn complex, duur en bediscussieerbaar. Een aantal oplossingen zijn : - verhoog de beddencapaciteit van het ziekenhuis, voornamelijk de telemetriebedden en de IZ- bedden - ontwikkel op de SPGD een observatie-eenheid - uitbreiding van de medische, verpleegkundige en administratieve staff 11

- de vergroting van de oppervlakte van de SPGD - een betere ondersteuning van de SPGD door de radiologie, labo, en de consultatiediensten - het reduceren van binnenkomende transfers op de SPGD tijdens drukke periodes In het artikel wordt eveneens de rol van de federale staat besproken Ter conclusie merken de auteurs op dat, als de toestand op de SPGD-en nog verslechtert en de overcrowding nog vermeerdert, sommige urgentieartsen en urgentieverpleegkundigen de dienst zullen verlaten en een job zoeken in een betere georganiseerde, veiliger en een meer patiëntvriendelijker omgeving. Het personeel zal de diensten verlaten wegens de ongelooflijke stress dewelke er moet doorstaan worden. De federale en de gemeenschapsregeringen nemen hun verantwoordelijkheden niet op wegens het hoge prijskaartje dat de oplossingen met zich meebrengen. Tot zolang zal het publiek minder en minder beroep kunnen doen op kwaliteitszorg die op SPGD-en geboden wordt. De “overcrowding”, zoals beschreven in dit artikel, komt niet alleen voor in de VSA, maar ook bij ons in Vlaanderen, zowel in kleine regio’s als in de grootsteden. De oorzaken en de gevolgen, die beschreven werden, worden bij ons eveneens dagelijkse kost. Het is dan ook van belang dat alle betrokkenen bij dit proces, proberen oplossingen te zoeken voor deze problematiek. Leidinggevenden en algemene directies van ziekenhuizen dienen hun prioriteiten vast te leggen en de nodige investeringen te doen in personeel en middelen om naast de quantiteit, ook de kwaliteit van de zorgverlening blijvend hoog in hun vaandel te dragen. Deze investeringen zullen bijdragen tot het leefbaar blijven houden van het werk op een Spoedgevallendienst. De nodige know-how zal niet verdwijnen en de patiëntensatisfactie zal verhogen. Zowel voor de patiënt als voor het spoedgevallenpersoneel wordt op deze wijze een harmonieus bestaan verzekerd.

12

ZIEKENHUISRAMPENPLANNING IN BELGIË oefeningen ten onrechte meer ervaren als drempel dan als stimulans … ? Geert Berden 1

De materie ziekenhuis-rampenplanning wordt in België geregeld door het Koninklijk Besluit van 17 oktober 1991. Dit KB stipuleert dat ieder ziekenhuis dient te voorzien in een plan met als titel "alarmeren van de ziekenhuisdiensten", een begrip dat in de omgangstaal meer geduid wordt onder de noemer ziekenhuisrampenplan). Aangegeven wordt dat het plan op volgende aangelegenheden moet betrekking hebben: Bepalingen coördinatie- en commandocel Faseringen van het rampenplan Aanwijzingen m.b.t. lokalen Identificatie-voorschriften slachtoffers Organigram Personeelsgegevens Logistieke maatregelen Beschermende maatregelen Voorschriften circulatie Opvang en psychosociale begeleiding Communicatie Samenwerking externe hulpdiensten Synoptische tabel Instructiefiches Opleiding Oefening Aanpassing en bijsturing Evacuatie Capaciteit-gegevens.

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Ö

Globaal onderscheid men binnen deze actieplannen twee delen: extern luik: bevat de voorzieningen naar opvang van externe rampen, gebeurtenissen die zich voordeden buiten de verzorgingsinstellingen intern luik: vervat de interne regelgeving naar opvang van interne calamiteiten, opvang van noodsituaties binnen de eigen ziekenhuis-instelling. De coördinatie en uitwerking van deze plannen dient, cfr. deze wetgeving, te gebeuren op initiatief en onder toezicht, van de 'cococel' (coördinatie- en commando- cel) van het respectievelijke ziekenhuis. Dit is een intern beleidsorgaan dat gevormd wordt door betrokken dienstverantwoordelijken en medewerkers. Binnen het medisch korps werden een aantal coördinerende functies gecreëerd (dispatcher, regelaar) om het geheel in goede banen te leiden.

Ö

Deze richtlijnen waren destijds een welkome verduidelijking dienaangaande. Belgische ziekenhuizen zouden dan ook actueel moeten voldoen aan deze bepalingen. Toch zijn er hierbij nog een aantal onduidelijkheden: de voorgeschreven decontaminatieprocedure (voor opvang van slachtoffers bij externe rampen die blootgesteld werden aan nucleaire, chemische en ev. bacteriologische calamiteiten)

1

Hoofdverpleegkundige SPGD St TrudoZH, St Truiden 13

-

de effectieve controle en opvolging van deze bepalingen m.b.t. de verschillende provinciale volksgezondheids-inspecties.

In 1997 werd, n.a.v. een thesiswerk voor een verpleegkundige kaderopleiding, o.m. een open bevraging uitgevoerd bij de hoofdverpleegkundigen van de Vlaamse spoedgevallendiensten. Hieruit graag een aantal interessante gegevens ter reflectie. Voor het merendeel van de respondenten bleek dat deze actieplannen voornamelijk werden opgesteld door de betrokken verpleegkundigen van de spoedopname-afdelingen en het betrokken kaderpersoneel. Een aantal ziekenhuizen bleek enkel te beschikken over een extern luik. Heel wat geënquêteerden ervaarden de materie ziekenhuisrampenplanning als 'onvoldoende geïmplementeerd' binnen hun instelling. Interessant om vaststellen was de bevestiging dat in drie (van de in totaal vijf) Vlaamse provincies de verantwoordelijke overheid naliet om goedkeuring of bijsturings-richtlijnen over te maken aan de betrokken diensten … . M.b.t. het interne luik werden o.m. volgende scenaria uitgewerkt in de diverse ziekenhuizen: Brand, electriciteitspanne, evacuatie, ontploffing, bommelding, storing nutsvoorzieningen, acuut personeelstekort, verstoring bevoorrading, isolatieplan, receptieplan, brandwonden, nucleair incident, panne telefonie, instorting, natuur en extreem klimaat, contaminatie, verstoring interne orde, relocatieplan, wateroverlast, chemisch incident, geweldpleging. Het regionaal ziekenhuis St-Trudo, een middelgroot ziekenhuis van 321 acute en 20 chronische bedden, werkte terzake een geijkt plan uit. Bij de opstelling van dit plan lieten we ons volledig inspireren door de vigerende wettekst. Er werd een cococel gevormd die zich op de uitwerking van het plan ging toeleggen. Ook binnen onze instelling was het voornamelijk het personeel van de functie spoed dat hierin het voortouw nam. Hiertoe werden een referentie-verpleegkundige rampen en de hoofdverpleegkundige deeltijds vrijgesteld. Na de (theoretische) finalisatie en interne goedkeuring werd het plan, zoals voorgeschreven, ter goedkeuring overgemaakt aan de betrokken overheid (provinciale volksgezondheidsinspectie). Als ziekenhuis vinden we het belangrijk om onze medewerkers, zoals voorgeschreven, minimaal jaarlijks de gelegenheid te bieden om deze materie 'in te oefenen'. Helaas stel je vast dat zulke oefengelegenheden door vele ziekenhuizen onbeantwoord worden gelaten. Daarenboven worden bij de meeste oefeningen de scenaria enkel in préhospitaalfase getest en dit dan ook enkel voor het externe luik. Weinigen durven dan ook de uitdaging aan om oefeningen te organiseren dewelke: • het domein van de diverse ziekenhuis -diensten en -afdelingen gaan bestrijken bij het externe luik • het interne luik uittesten. Sedert de goedkeuring en uitwerking van ons plan engageerde we ons als instelling in vijf oefeningen: • 2 oefeningen van het extern luik préhospitaalfase, uitgewerkt door de provinciale stuurgroep medische rampenplanning • 1 interne brandoefening (tijdens de nachturen) • 2 oefeningen voor de externe opvang. Vooral de ervaringen opgedaan bij oefeningen 'externe opvang' blijken een grote bijdrage naar bijsturing en betrokkenheid van het ziekenhuis-personeel te leveren. Het opzet hierbij is dat we eigenlijk de patiënten/simulanten de oefening laten starten bij aankomst in het ziekenhuis, op de functie spoedgevallen. Het préhospitaal-gebeuren wordt bij deze oefeningen niet uitgetest. Vervolgens eindigt de oefening pas na afwerking van de betrokken patiënten bij ontslag (voor ambulanten), hospitalisatie op de verpleegafdeling of opname in het OK, op IZ of bij aankomst in het mortuarium. Bij beide oefeningen werden enkel de leden van de cococel, observators, de noodcentrale 100, de simulanten en het betrokken personeel van de ziekenwagendienst vooraf geïnformeerd. De mobilisatie van al het voorziene personeel wordt bij deze effectief uitgevoerd. De normale opvang en werking van het ziekenhuis werd door het aanwezige en extra gemobiliseerde personeel maximaal ingevuld voor in eerste instantie de reële patiënten en vervolgens voor de patiënten-simulanten. Het 14

ziekenhuis-personeel kreeg ruim vooraf een algemene dienstnota waarin de richtlijnen m.b.t. de nakende oefening werden verstrekt. Hierin werden de vermoedelijke periode (een periode van veertien dagen), maar niet de concrete datum, en de richtlijnen naar omgang met simulanten weergegeven. Enkel op spoed werd extra personeel vooraf voorzien. Het betrof hier één extra gemobiliseerd arts en verpleegkundige spoed dewelke de opvang en coördinatie van de echte spoedgevallen-patiënten gingen verzekeren. De directie van het ziekenhuis opteerde bewust voor het niet afficheren van mededelingen, dewelke het verloop van de oefening tijdens de uren van verloop, in het ziekenhuis. Als observators werden een aantal collega 's verpleegkundigen rampenmanagement (hetgeen in België een separate specialisatie-opleiding is) van andere ziekenhuizen, dienstverantwoordelijken van externe hulpdiensten en een beperkt aantal interne verantwoordelijken voorzien. Ook de rol van familieleden, naastbestaanden, pers, amokmakers, aanbreng van patiënten/simulanten die zgn. van een andere herkomst kwamen als deze van de ramp, werd ingevuld door simulanten en echte persmensen. Voor sommige betrokken verantwoordelijken kwam dit initieel bezwarend over, maar na afloop waren ook deze hierover positief gestemd. Alhoewel het moeilijk 'exact' kan ingeschat betekent zulk een oefening een toch wel niet te onderschatten belasting naar de diensten, een aantal interne mede-indicatoren hierbij: • +/- 5 werkdagen voor het uitwerken van het scenario door de referentieverpleegkundige(n) spoed • kosten simulanten • aantal verpleegkundige extra werkuren, door de diverse verpleegdiensten gepresteerd tijdens de oefening • +/- 3 werkdagen voor het evalueren en bijsturen van de bevindingen door de referentieverpleegkundige(n) spoed. Toch mag ons dit niet laten ontmoedigen, integendeel. De hierbij gevalideerde meerwaarde lijkt ons een duidelijke overwicht te bieden: ♦ naar sensibilisatie en opleiding betrokken ziekenhuis-personeel: inzicht in triage en correct gebruik triage-kaarten (mettags) consequenter gebruik beschikbare ruimten betere afwerking en opvolging van patiënten-dossiers in deze omstandigheden duiding van de taken der diverse actoren ♦ naar bijsturing inhoud plan: implementatie van de functie verpleegkundig coördinator functie spoed afspraak naar identificatie patiënten: waar mogelijk worden de patiënten sedertdien direct geïdentificeerd met ware naam en voornaam, enkel zo geen identificatie meer mogelijk is zal deze identificatie nog gebeuren a.h.v. een volgnummer overweging naar implementatie geautomatiseerd systeem (telefonische) alarmering het uitwerken van concrete functie- en taak- omschrijvingen voor de leden van de cococel duidelijk stipuleren info-richtlijnen naar derden en pers achterhalen verouderde gegevens uit het rampenplan.

ƒ

We gingen ook de planning en het opzet naar volgende oefeningen bijsturen uit deze ervaringen: het beperken van het aantal (interne) rampentoeristen het voornemen om in de toekomst zulke oefengelegenheden laten uit te werken door een verpleegkundige rampenmanagement van 'een andere instelling'! Intern zal dan ook enkel de algemene directeur het scenaria nog kennen. Deze zal vervolgens op het afgesproken tijdstip één extra spoed-arts en -verpleegkundige (zonder verdere gegevens) voorzien.

ƒ

15

THE EUROPEAN FEDERATION OF EMERGENCY NURSES ASSOCIATIONS Door Lauwaert 1 Reeds een aantal maanden is de VVVS druk doende om alle Europese verenigingen of werkgroepen van verpleegkundigen, die zich bezig houden met spoedgevallenzorg, te contacteren om te trachten te komen tot een Europese vereniging van Spoedgevallenverpleegkundigen. In Antwerpen, tijdens het recente congres Resuscitation 2000, werd getracht om daar een eerste intentieverklaring vast te leggen met een aantal europese collega’s. Hieronder vindt U de integrale weergave van deze verklaring. In een volgend nummer geven we de resultaten van deze eerste bijeenkomst.

On the 2’ of June 2000, during the international congress RESUSCITATION 2000 (ERC) at Antwerp (Belgium), a satellite meeting is organised by the Flemish Emergency Nurses Association. The aim of this meeting was to bring together representatives of European Emergency Nursing Organisations to discuss the objectives, the priorities in the development strategy and the way of communicating of a European Council – Federation of Emergency Nursing Associations. 352326,7,21

Members -

European national Emergency Nursing associations workgroups of a European national nursing organisation with special interest in Emergency Nursing

Objectives -

to advance the art and science of Emergency Nursing across the European countries to promote co-operation and collaboration between European Emergency Nurses to represent European Nurses and Emergency Nursing within Europe to establish standards for education, practice and management of Emergency Nursing to provide conferences, congresses and continuing education for Emergency Nurses to harmonise the education of programmes in Emergency Nursing in Europe to maintain effective co-operation between all health care professionals, institutions and all those organisations who have a professional interest in the care of the emergency patient

Priorities -

a European survey of existing Emergency Nursing organisations or workgroups a survey of educational programs on Emergency Nursing a newsletter

Actionplan 1

1’ meeting as a satellite meeting during ERC congress at Antwerp (1-2-3 June 2000) on the 2’ of June 2000 Hoofdvpk, SPGD AZ VUB, Jette 16

-

2’ meeting in Mars 2001 November 2001 : official start of the federation - council

Organisational structure

COUNCIL

WORKINGGROUPS – AD HOC

EXECUTIVE COMM. ( pres., vice pres., treas., secr., pr.)

Communication Council : meeting 1 x / year Executive Comm. : meeting 2 x / year Working groups : communication via e-mail

17

“ZORGSTRAAT” Een nieuw begrip in de functionele uitbouw van een spoedgevallendienst ? Kris Nauwelaers 1 Samenvatting van een eindwerk voorgedragen door Kris Nauwelaers tot het bekomen van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in de intensieve zorgen en spoedgevallenzorg. Inleiding Ziekenhuizen groeperen zich. Fusioneren is de boodschap. Het laatste decennium zijn velen onder ons hiermee geconfronteerd. Dit overkwam mij ook in 1988. Toen net 1 jaar in dienst op het operatiekwartier/spoedgevallendienst van een ziekenhuis in Kapellen. Samen met 2 lokale andere ziekenhuizen te Ekeren en Brasschaat vormden wij de groep Klinieken Noord Antwerpen, kortweg KLINA. Elf jaar later, oktober ’99, behaalde de fusie zijn kroonstuk. Drie ziekenhuizen verlieten hun oude gebouwen om in één totale nieuwbouw van 440 bedden hun activiteiten verder te zetten. Een droom voor iedereen ? In 1998 werd ik aangesteld als hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst vanaf inhuizing. Sindsdien speelden meerdere vragen permanent door mijn hoofd. Maar de hamvraag was: “Hoe moet die nieuwe spoedgevallendienst met de beschikbare middelen zo optimaal mogelijk gaan functioneren ?” Als U weet dat het richtkader van 15 FTE (1) inclusief hoofdverpleegkundige (= mens), het grondplan met 10 boxen en 8 bedden (- milieu) en het investeringsplan voor bijna alle nieuwe materialen (= middelen en machine) toen reeds bekend waren, begrijpt U dat enkel de werkingsafspraken, procedures, taakomschrijving e.d. (- methode) de meeste speelruimte bood om dit probleem te benaderen. Uitgedrukt in onze terminologie: de anatomie was bekend, de fysiologie kon worden bewerkt. De pathologie zal wel volgen... Na veel rekenen en cijferen bleek dat met het gekende spreidingspatroon van aantal meldingen over 24 uur, de volgende verdeling van personeelseffectieven mogelijk bleek : - 2 verpleegkundigen nachtdienst van 21u30 tot 07u00 - 3 verpleegkundigen ochtendshift van 06u30 tot 14u36 - 4 verpleegkundigen avonddienst van 13u54 tot 22u00. Rest de hamvraag : “Hoe gaan respectievelijk 2, 3 of 4 verpleegkundigen per shift het alsmaar ruimer wordende patiëntenaanbod verdelen ? Hoe zullen wij het werk verdelen ? Hoe wordt de opvang georganiseerd ? Wie gaat welke taken op zich nemen ? Wie gaat wat doen in welke ruimten gezien de voorziene middelen ? Hoe wordt de werklast verdeeld ?”. Kennismaking met het begrip Eerder toevallig kreeg ik een potentieel hulpmiddel in de schoot geworpen. Op donderdag 27 november 1998 woonde ik in het St Elizabethziekenhuis te Ukkel een studienamiddag, georganiseerd door VVVS (2), bij. Tijdens één van deze workshops met centraal thema: “De urgentiegraadbepaling door verpleegkundigen op een spoedgevallendienst”, bracht Mevr. R. Van Gerven het aspect “zorgtraject” even ter sprake. Wij weten allen dat het aantal patiënten, dat via een spoedgevallendienst zijn weg vindt naar de gezondheidszorg, alsmaar stijgt. Gevolgen zijn onder andere : overbevolking van deze diensten ; een toename van het aantal klachten omtrent lange wachttijden ; minder efficiënte werking ;

Ö Ö Ö 1

Hoofdvpk SPGD, AZ KLINA, Brasschaat 18

Ö Ö

moeilijkere kwaliteitscontrole ; toename van agressie en stress, zowel bij personeel als bij patiënten. De spreekster ging ervan uit dat een objectieve en formele prioriteitsbepaling door verpleegkundigen aan de hand van de urgentiegraadinschatting mogelijk een oplossing kan bieden. Wetenschappelijke basis voor deze stelling kwam overwaaien uit Australië. Aldaar werd een NTS (3) ontwikkeld. Maar zoals eerder aangehaald, werd het begrip “zorgstraat” eveneens aangestipt. Gelijklopend met een pilootproject werd namelijk op Gasthuisberg te Leuven een alternatieve denkpiste geboren, zijnde de onderverdeling van het patiëntenaanbod aan de hand van het verschil in zorgbehoeften. Mevr. Gerti Madder, adjunct-hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst UZ Gasthuisberg te Leuven, was zo vriendelijk mij telefonisch meer uitleg te verschaffen. Zij beschreef de denkwijze en methodiek bij het gevoerde wetenschappelijk onderzoek. Begripsomschrijving Het begrip zorgstraat werd omschreven als een traject voor de patiënt. Welke zorgen moet een persoon op een spoedgevallendienst krijgen ? Onderzoek naar zorgbehoefte toont ons zeer snel een grote differentiatie. Het ene spoedgeval is zeker het andere niet. Vandaar de onderverdeling van patiënten naargelang zorgvraag of noem het zorgenpatroon. Zodoende wordt een zorgstraat als volgt gedefinieerd : “Een traject in een aangepaste structuur voor een groep patiënten met gelijkaardig zorgniveau”.

Ö Ö Ö

Vereisten voor elk soort zorgstraat zijn : een architectonische invulling ; een functionele uitrusting van de voorbestemde lokalen, afgestemd op de doelgroep een aangepaste personeelsvoorziening, zowel naar kwalificaties als effektieven. Vier zorgstraten, het resultaat van de Leuvense studie

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

ZORGSTRAAT 1 : AKUTE OPVANG (levensbedreigende pathologie) voorbeelden : hartstilstand, shock, intoxicatie, intracraniële bloeding, psychose vertegenwoordiging t.o.v. totaal aanbod : 2 % verhouding ziekten/ongevallen : 68 % ziekten verwijzing : 50 % op eigen initiatief standaardaanpak : mono- en multidisciplinair, intensiviteit interventies, evalueren verhouding opname/ambulant : 73 % hospitalisatie.

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

ZORGSTRAAT 2 : LANGDURENDE OPVANG (vage of complexere pathologie) voorbeelden : angina pectoris, nierkoliek, anemie, femurhalsfraktuur, buikpijnen vertegenwoordiging t.o.v. totaal aanbod : 61 % verhouding ziekten/ongevallen : 80 % ziekten verwijzing : 55 % door arts verwezen standaardaanpak : meerdere diagnostische en therapeutische interventies, herevalueren verhouding opname/ambulant : 70 % hospitalisatie.

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

ZORGSTRAAT 3 : KORTDURENDE OPVANG (kleinere ongevallen en ziekten) voorbeelden : distorsie enkel, snijwonde, cornealetsel, otitis media vertegenwoordiging t.o.v. totaal aanbod : 33 % verhouding ziekten/ongevallen : 84 % ongevallen verwijzing : 83 % op eigen initiatief standaardaanpak : monodisciplinair, beperkt aantal diagnostische/therapeutische middelen verhouding opname/ambulant : 89 % ambulant. 19

Ö Ö Ö Ö Ö Ö

ZORGSTRAAT 4 : PSYCHO-SOCIALE OPVANG (ondersteunende zorg) voorbeelden : omgevingsfactoren, gezinsomstandigheden, persoonlijkheidsstoornissen vertegenwoordiging t.o.v. totaal aanbod : 4 % verhouding ziekten/ongevallen : 95 % ziekten verwijzing : 39 % door arts verwezen standaardaanpak : beperkte middelen, hotelfaciliteiten, evalueren, bewaking verhouding opname/ambulant : 50 % hospitalisatie. Een retrospectieve studie Uiteraard diende de vraag gesteld of de bekomen gegevens en het cijfermateriaal wel van toepassing zijn voor onze regio en spoedgevallendienst ? Kennen wij dezelfde patiëntenpopulatie ? Hoe is onze verwerkingstijd ? Kan een spoedgevallendienst van een streekziekenhuis, later regionaal ziekenhuis, worden vergeleken met deze van een universitair ziekenhuis ? Een beperkt wetenschappelijk onderzoek diende opgesteld. Geen academisch werk, eerder een toepassingsgerichte studie moet het opzet worden. Naast een vruchteloze literatuurstudie en het gevoerde telefonische interview, opteerde ik voor een tweevoudig retrospectief onderzoek, zijnde enerzijds een analyse van de bestaande statistieken binnen de instelling, anderzijds een comparatief onderzoek met langsdoorsnede (4) Onderzoeksresultaten Beknopte opsomming van de resultaten uit de analyse van de bestaande statistieken : 1. een stijging van het aantal aanmeldingen in beide campussen van 18.113 in 1995 naar 23.639 in 1998. Campus te Ekeren heeft geen spoedgevallendienst. Impact voor later ? 2. een concentratie van piekdagen in de weekends Beknopte opsomming van het gevoerde vergelijkend onderzoek in campus Vesalius : 1. steekproefgrootte N-1990 aanmeldingen 2. een gelijkmatige verdeling van de 7 weekdagen 3. gemiddeld 43 aanmeldingen per dag 4. een gemiddelde verblijfsduur van 58 minuten op spoed 5. liefst 70 % kwam uit eigen initiatief, 14 via een arts, 16 % met ziekenwagen 6. ziektegevallen scoorden 44 % t.o. 56 % ongevallen 7. een verdeling volgens medische disciplines C 66 %, D 22 %, E 8 %, gyn 4 % 8. een verhouding van 35 % gehospitaliseerden t.o. 65 ambulanten 9. verhoudingen per zorgstraat volgens aantal : ZS1 9 %, ZS2 7 %, ZS3 57 %, ZS4 7 % 10. gemiddelde verblijfsduur per zorgstraat in minuten : ZS1 61, ZS2 89, ZS3 50, ZS4 29 11. verhouding per zorgstraat volgens duurtijd : ZS1 9 %, ZS2 40 %, ZS3 48 %, ZS4 3 %. Vergelijking met de Leuvense studie Herinner U mijn vraagstelling naar de toepasbaarheid van de bekomen bevindingen op de spoedgevallendienst U.Z. Gasthuisberg. Is onze patiëntenpopulatie dezelfde ? Mijn antwoord luidt negatief. Te Leuven blijkt de tweede zorgstraat beduidend groter. Hun spoedgevallendienst fungeert wellicht als eerste opvang van de doorverwezen patiënten vanuit de periferie ter opname. In ons loco-regionale ziekenhuis lijkt mij, mede door de lage toegangsdrempel, zorgstraat 3 eerder het zwaargewicht. Goede coördinatie alhier zal bijzonder gunstige effecten op de werklast hebben. Opmerkelijk is het verschil in behandeltijd, lees verblijftijd, tussen beide diensten. Uiteraard mogen deze cijfers niet zonder interpretatie worden vergeleken. Weet dat op de spoedgevallendienst U.Z. Gasthuisberg drie uitgebreide hospitalisatie-eenheden deze tijden opdrijven. Vergelijking binnen zorgstraat 3 is m.i. beter mogelijk gezien hieruit 20

procentueel minder hospitalisaties voortvloeien. Ik was de mening toegedaan dat onze goede gemiddelde verblijftijd als maatstaaf, een referentiewaarde, moest dienen als onderdeel van de kwaliteitstoetsing in de nieuwbouw... Zoals gesteld zou de pathologie volgen: gemiddelde verblijfsduur in zorgstraat 2, maar ook in 3, bedraagt ondertussen zeker meer dan 120 minuten. Tot slot mag ik opmerken dat voor beide spoedgevallendiensten zorgstraat 2 en 3 samen ongeveer 90 % van de totale aanwezigheidsduur van patiënten uitmaakt. Wederom moet hieruit worden geconcludeerd dat een goede organisatie van deze twee straten het werk zal verlichten. Functionele implicaties Uit voorgaande bevindingen mag blijken dat functionele herschikkingen niet uitblijven. Wanneer telkens minstens 2 verpleegkundigen per shift het patiëntenaanbod moeten verdelen, zal de ene verpleegkundige zorgstraat 2 en de andere zorgstraat 3 voor zijn/haar rekening moeten nemen. Geenszins kan en mag één verpleegkundige de verantwoordelijkheid over beide straten dragen ! Wetende dat voor zorgstraat 1 een verpleegkundige onmiddellijk moet beschikbaar zijn, lijkt mij de binding met zorgstraat 3 het meest logisch. De verpleegkundige voor zorgstraat 3 heeft m.i. minder dringende verpleegtechnische handelingen te stellen. In tegenstelling met zorgstraat 2 kan, indien nodig, de assistent met stagiair de patiënten in zorgstraat 3 alleen afwerken. Architectonische implicaties Niettegenstaande het huidige grondplan dat de nieuwbouw hieraan grotendeels tegemoet komt, dienden voor ingebruikname enkele architectonische aanpassingen gerealiseerd, zoals : een interne wachtzaal voor patiënten van zorgstraat 3 afzonderlijke werkruimten voor verpleging en medici uit zorgstraat 2 en 3 apparatuur en andere middelen dienden anders opgedeeld.

Ö Ö Ö

Hierna volgt de toekenning van de lokalen per zorgstraat : Triage : eerste kleine box = box 1 voor eerste opvang oplopende patiënten onbekende zorgstraat dienstgang nabij rea 1 = triageplek voor liggende patiënten binnengebracht per ambulance.

Ö Ö Ö Ö Ö

Zorgstraat 1 : eerste grote box = rea 1 voor opvang en behandeling zorgstraat 1 tweede grote box = rea 2 voor opvang en behandeling zorgstraat 1 in rea 1 en 2 liggen de dossiers van de patiënten die aldaar verblijven = zorgstraat 1

Ö Ö Ö Ö Ö

Zorgstraat 2 : tweede kleine box = box 2 voor behandeling van zorgstraat 2 derde kleine box = box 3 voor behandeling van zorgstraat 2 vierde kleine box = box 4 voor behandeling van zorgstraat 2 vijfde kleine box = box 5 voor behandeling van zorgstraat 2 verpleegpost = voor dossiers van patiënten uit zorgstraat 2 en 4.

Ö Ö Ö Ö

Zorgstraat 3 : derde grote box = chirurgie voor behandeling zorgstraat 3 vierde grote box = gipskamer voor behandeling zorgstraat 3 vijfde grote box = interne wachtzaal voor zorgstraat 3 plankamer = voor dossiers van patiënten uit zorgstraat 3.

21

Ö Ö

Zorgstraat 4 : gesprekslokaal voor behandeling van zorgstraat 4 verpleegpost = voor dossiers van patiënten uit zorgstraat 2 en 4 Een grondplan vindt U in bijlage. (1) (2) (3) (4)

FTE : full time equivalent VVVS : Vlaamse Vereniging Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg NTS : National Triage Scale Methodiek volgens Dr A.H. Van der Zwaan, handboek Ontwerp van Organisatie Onderzoek.

SPOEDGEVALLENDIENST A.Z. KLINA Augustijnslei 100 2950 BRASSCHAAT Tel : 03/650.50.45 Fax : 03/650.50.82

22

Urgentiearts

: Dr. Luc Mortelmans

HoofdVPK

: Dhr. Kris Nauwelaers

http://www.nurstoons.com Het hoeft er niet steeds even ernstig en serieus aan toe te gaan. Een beetje humor mag én kan ook. Op deze site kom je aan je trekken als je van cartoons kan genieten. Bovendien kan je de cartoons afdrukken en in de “rustruimte” op dienst ophangen… Zo kunnen jouw collega’s mee genieten! Eveneens kan je grappige e-mail add-ons downloaden.

http://enw.org Site van onze Amerikaanse collega’s. – Emergency Nursing World. Zeer goede uiteenzettingen en leerrijke teksten zoals deze over drugs (Street Drugs). In de tekst wordt melding gemaakt van de verschillende benamingen van drugs en een definitie ervan. Eveneens alle mogelijke gegevens over de nieuwe drug GHB, over Rohypnol. Ook vindt je er teksten over bijvoorbeeld de 10 geboden van de luchtweg, tips and tricks, … Een site die zeker een plaatsje in je favorieten verdient! Met dank aan Luc Schrijvers voor de aanbreng van deze site.

http://www.gasnet.nl Een site boordevol tips over intubatie en anesthesie. Hier kan je online gerenommeerde Internationale tijdschriften raadplegen en je abonneren op elektronische nieuwsbrieven over anesthesie. Uiteraard zijn er tal van interessante links aangebracht. Een bijscholingsagenda ontbreekt niet… De moeite om eens te bezoeken!

23

http://www.paramedicine.com Een site gemaakt door de Amerikaanse paramedics, voor paramedics met links naar andere sites, informatie over veel gebruikte EMS-terminologie, boekbesprekingen en gespreks-groepen over alle EMS gerelateerde onderwerpen. Deze website werd recent vernieuwd en is op diverse pagina’s nog onder constructie. Tevens kan je er een nog in opbouw zijnde Referentie Bibliotheek aantreffen. Met dank aan Luc Schrijvers voor de aanbreng van deze site.

Bezoek jij ook af en toe het internet? Laatst nog een goede site bezocht die je ook met de andere collega’s zou willen delen? Stuur dan even een E-mail met de URL van de betreffende site én een korte appreciatie naar het volgende mailadres: [email protected]

24

Voor u gelezen… Johan Beullens

The Use of Ultrasound in Blunt Trauma J Emerg Nurs 2000; Vol. 26; pag. 15-18 De auteur bespreekt de voor- én nadelen van 3 diagnostische technieken om stompe abdominale trauma te diagnosticeren. Hierbij stelt de auteur dat echografie de voorkeur verdient als diagnostisch middel omdat het: • Niet invasief is én bijgevolg atraumatisch is • Snel en meermaals bruikbaar is • Géén contrast vereist • Zowel bij haemodynamisch stabiele als onstabiel patiënten kan gebruikt worden Dat er ook minpunten zijn aan echografie is duidelijk… Zo is het orgaan aspecifiek, moet men frequent echografies doen om expertise op te doen, en de visualisatie kan sterk bemoeilijkt worden indien er enorme massa’s lucht in de lumina zitten of subcutaan alsook bij morbide obesitas.

Nieuwe richtlijnen ten behoeve van het immobiliseren van de cervicale wervelkolom van ongevalspatiënten Triage 2000; Vol.2; Nr.2;pag.5 In de Verenigde Staten werd door de Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST-groep) onderzoek gedaan naar de noodzaak van algemene wervel immobilisatie bij ongevalpatiënten (J Trauma September1999). Uit dit onderzoek bleek dat de incidentie van wervelletsel bij ongevalpatiënten slechts 2 tot 6 % bedraagt en dat het niet noodzakelijk is om elk ongevalslachtoffer cervicaal te immobiliseren. Hiertoe werd een nieuwe set richtlijnen uitgewerkt… Routinematige cervicale immobilisatie is niet nodig als: • De patiënt wakker en georiënteerd is • De persoon géén tekenen van intoxicatie vertoont • De persoon géén ander pijnlijk letsel heeft dat de pijn van een eventueel neklestel kan maskeren, of een aanzienlijk gelaatstrauma… • De persoon niet klaagt over nekpijn • De persoon géén neurologische afwijkingen heeft (sensore of motore afwijkingen in de extremiteiten) • Er géén afwijkingen zijn of pijn bij palpatie van de nek • De persoon hoofd en nek in alle richtingen kan bewegen zonder pijn Dit laatste punt dient steeds als laatste punt onderzocht te worden. Indien twijfel dient men cervicaal te immobiliseren! Dit protocol wordt sinds begin dit jaar aangeleerd bij de TNCC cursus.

25

A clash of cultures: A&E and mental health Accident and Emergency Nursing (2000) 8, 2-8 ISSN 9065 2302 Spoedgevallendiensten krijgen weinig aandacht van psychiatrische diensten, uitgezonderd de spoedgevallen en de behandeling van automutulanten. De spoedgevallenverpleegkundigen en -artsen springen op patiënten die zich aanbieden met concrete lichamelijke problemen en beschouwen de patiënt met psychische problemen als minder of niet urgent. Een project werd opgezet om gedurende 12 maand meer aandacht te besteden aan de noden en opvang van de psychiatrische patiënt. Hiertoe werd het spoedgevallenteam, in het bijzonder de basis spoedverpleegkundigen zonder psychiatrische vorming, bijkomend opgeleid. Het programma werd gebaseerd op kennis verzameld door een gemeenschappelijke aanpak gebruik makend van een kwaliteitsonderzoek. In dit artikel spitst de auteur zich voornamelijk toe op de gedachtegang, waarden en strategieën die gevormd werden gedurende de studie. Het project toonde aan dat facetten van de spoedgevallencultuur zoals teamwaarden, technologie, communicatiepatronen en de omgeving een lage urgentiegraad toekennen aan de psychiatrische problematiek. Dit conflict ontstaat tussen de individuele en de groepscultuur, gedomineerd door het hoog spektakelgehalte van traumazorg en de korte zorgduur, eigen aan het spoedgevallenwerk.

Children’s nurses in the Accident and Emergency department: literature review Accident and Emergency Nursing (2000) 8, 92-97 ISSN 9065 2302 Geschat wordt dat meer dan 30% van de spoedgevallenbezoekers kinderen zijn; ondanks dit gegeven, bestaan er in vele ziekenhuizen nog geen specifieke regelingen om deze kinderen op te vangen. Kinderen worden vaak verzorgd door professionele hulpverleners die zich niet bewust zijn van de specifieke zorgnoden van deze patiëntjes. Om te voldoen aan de eisen van het charter A First Class Service waarin beschreven staat dat elke patiënt recht heeft op hoge kwaliteitszorg, moeten de spoedgevallenzorg voor kinderen en jongeren speciaal gepland worden… Kinderen zijn nu eenmaal géén kleine volwassenen!

26

Teken, kleine beestjes met ‘ambetante’ beetjes… J.P.A. Beullens1 Een teek is een kleine bruine mijt, dus een spinachtige. Er bestaan honderden soorten teken, en ze komen bijna overal voor. Er bestaat een onderscheid tussen harde teken en zachte teken. Een teek bijt zich vast in de huid van mens en dier en zuigt bloed. Bij de harde teken bestaat de kans dat het insect zich ingraaft in de huid, waardoor het moeilijker te verwijderen is. Deze vorm kan bovendien besmet zijn door een Spirocheet (Borellia burgdorferi) die zich in het “speeksel” van de teek bevindt en de ziekte van Lymes veroorzaakt.

Hoe ziet een tekenbeet er uit en hoe voelt het aan? Een persoon die gebeten wordt door een teek voelt meestal niets. Inspectie van de huid toont: Een geïrriteerde huid (roodheid, zwelling) De teek, al dan niet ingegraven in de huid, met een gezwollen lichaam Als de teek spontaan heeft losgelaten kan de wonde nadien ontsteken, gaan etteren en in het slechtste geval kan zich een lymphangitis ontwikkelen…

9 9 9

Soms kan een allergische reactie optreden, als gevolg van een reactie op de lichaamsvreemde stoffen die door de teek worden geïnjecteerd… Bemoeilijkte ademhaling Dyspnoe Wheezing Beklemd gevoel in de keel en op de thorax Zwelling rond de bijtplaats …

9 9 9 9 9 9

Waar slaan teken voornamelijk toe? Teken tref je aan in grasvlakten (aan de grashalmen) en in bossen (aan takken van heesters en bomen), waar ze wachten tot een slachtoffer langskomt. Zij vallen de onbedekte huid aan en komen dus vooral voor op armen, benen, schouder- en halsstreek, soms op de hoofdhuid…

Hoe handelen? Een teek dient zo snel mogelijk verwijderd te worden, hierbij dient men er zorg voor te dragen dat het insect niet geplet of platgeknepen wordt. Hierdoor wordt immers de inhoud van het insect in de bijtwonde geperst waardoor de kans op infectie alleen maar vergroot! Je kan een teek verwijderen door:

1

Verpleegkundige MUG/Spoedgevallen A.Z. St. Maarten – Campus Mechelen 27

Het insect te verdoven, door het met een met Ether doorweekte kompres af te dekken (Anesthesie à la Reine…) zodat het spontaan loslaat. Het insect afdekken met een in petroleum of alcohol gedrenkte kompres gedurende ca. 30 minuten. Hierdoor worden de ademhalingsporiën van het insect worden afgesloten waardoor het moet loslaten. Gebruik te maken van een speciale teken pincet, waarmee de kop van het insect wordt vastgeklemd waarna het insect zachtjes (niet rukkend of draaiend) uit de huid wordt getrokken. Als er delen van het insect achterblijven is het zaak deze met een fijne pincet of met een naald te verwijderen. Chirurgisch verwijderen door een stukje huid rondom het insect naar de diepte toe uit te snijden.

9 9 9

Uiteraard dient de wonde nadien goed ontsmet en opgevolgd te worden. Indien men besmetting met Lymes vermoedt kan men een gepast antibiotica toedienen gedurende een maand.

Complicaties… Onbehandelde patiënten of patiënten die niet op antibiotica reageren kunnen een multi-systeem ziekte ontwikkelen met een variëteit aan symptomen. Mogelijke complicaties zijn:

9 9

Ontsteking van de bijtplaats, eventueel evoluerend naar een etterende wonde en in het slechtste geval naar een lymphangitis… Besmetting met Lymes, wat volgende symptomen kan geven…: Een rash ter hoogte van polsen en enkels, voetzolen en handpalmen tot drie weken na de beet, vaak in concentrische ringen opgebouwd waardoor het doet denken aan een “darts”-bord. Hoge koorts met rillingen Ernstige hoofdpijn Gewrichts- en spierpijn Ernstige vermoeidheid Lethargie Abdominale pijn Stijve hals Gezwollen lymfeklieren Verminderde coördinatie Coördinatiestoornissen van één of beide ogen Verlamming door neurotoxines…

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Deze symptomen kunnen zelfs opduiken jaren na besmetting, zodat er vaak geen verband wordt gelegd met een tekenbeet! Helaas is Lymes een moeilijk te stelen diagnose en wordt ze dus vaak gemist. Om het nog moeilijker te maken zijn de labotests (op urine vb.) vaak vals positief. De testen op bloed zijn betrouwbaarder maar de spirocheet heeft ook varianten die niet aantoonbaar zijn met de huidig beschikbare testen. Sinds 1998 is door SmithKline Beecham Pharmaceuticals in de Verenigde Staten een vaccin op de markt gebracht onder de naam LYMErix dat weliswaar niet 100% effectief is en dient gecombineerd te worden met andere preventieve maatregels (lange broek met aansluitende broekspijpen, lange mouwen, hoofdbedekking, afstotende producten (vb. DEET) en andere...

Besluit Al bij al zijn tekenbeten een niet frequent voorkomend probleem in onze contreien.

28

Een kleine, onschuldig uitziende beet met mogelijk ernstige gevolgen voor het slachtoffer… reden te meer om collega’s hierop attent te maken en hen er op te wijzen dat zulke beten met de nodige voorzorg moeten benaderd worden.

Bronnen: • • • • • • •

Emergencies – Nurse’s Reference Library Springhouse ISSN 0-916730-85-9:736-37 ED management of insect stings – Jerrard DA Am J Emerg Med 1996 Jul;14(4):429-33 Secondarily infected wounds and dermatoses: a diagnosis and treatment guide – Bikowski J. J Emerg Med 1999 Jan-Feb;17(1):197-206 New Vaccine Targets Lyme Disease – carol Lewis FDA Consumer Magazine 1999 May-June Publication No. (FDA) 99-1304 www.niaid.nih.gov/factsheets/lyme.htm www.fda.gov/cvm/fda/infores/consumer/con8.htmlm www.cdc.gov/niosh/nasd/docs4/tx98023.html

29

Psychologische opvang en debriefing M. Van Bouwelen

1

Sinds geruime tijd wordt de psychologische debriefing na traumatische gebeurtenissen algemeen aanvaard en gepropageerd als preventie van Post Traumatische Stress Disorder bij slachtoffers en hulpverleners. Zowel brandweer als spoedgevallendiensten doen er meer beroep op of krijgen er mee te maken. De laatste jaren kwamen er echter kritische artikels die stellen dat deze debriefings niet helpen of zelfs een negatieve invloed hebben en veeleer problemen veroorzaken bij betrokkenen dan ze er oplossen. Om de knoop door te hakken in dit voor hulpverleners belangrijke onderwerp, organiseerden prof. M. De Clercq (urgente psychiatrie UCL St. Luc, Woluwe) en psycholoog E. De Soir (Kon. Militaire School en FIST-teams brandweer) op 11 en 12.02.2000 aan de UCL een druk bijgewoond tweetalig congres. Nederlandse, Belgische, Franse en Zwitserse sprekers brachten er de visie en ervaring uit militaire en burgerlijke hoek. Wel ontbrak een spreker van het Centrum voor Crisis Psychologie dat in België de pionier was voor de studie en de opvang van psychisch trauma.

Basisbegrippen vooraf Vooraf is het allicht goed enkele begrippen te verduidelijken die een historische basis vormen voor de besprekingen. •

Salmon onderzocht na W.O. I als militair psychiater de ‘war neuroses and their lessons’. Zijn belangrijkste doel was de ‘slachtoffers’ snel te rehabiliteren om ze weer inzetbaar te maken. Dat kon door een aantal principes toe te passen: onmiddellijke hulp, nabij de plaats van het gebeuren, met de verwachting dat de betrokkene zijn taak weer opneemt, met eenvoudige middelen en een eenvormige, gestandaardiseerde psychische aanpak die niet te diepgravend is. Deze principes werden in onze tijd herontdekt en geformuleerd als de ‘ONVES’-principes voor opvang van slachtoffers en hulpverleners bij traumatiserende gebeurtenissen.

•

Mitchell publiceerde in 1983 een methode om na een traumatiserende gebeurtenis een opvang te realiseren voor (een groep) slachtoffers: de Critical Incident Stress Debriefing. Deze CISD bestaat uit een sessie in 7 stappen waar de groepsleden met een getraind begeleider in alle vertrouwelijkheid de gebeurtenissen bespreken en op die manier het volledige verhaal reconstrueren, hun emoties kunnen uiten, informatie krijgen over het mogelijke optreden van symptomen (die na een uitzonderlijke gebeurtenis normaal zijn) en afspraken maken voor de toekomst.

•

Post Traumatic Stress Disorder is in de psychiatrie een erkende ziekte. Op dit ogenblik wordt het gedefinieerd als het blijven bestaan van symptomen 3 maanden na de traumatiserende gebeurtenis op de volgende 5 vlakken: affectief, concentratie, psychosociaal, psychosexueel en somatisch.

•

Als traumatiserende gebeurtenis (zie verdere definities) beschouwt men een plots incident waarbij iemand direct met de dood bedreigd wordt, of hiervan getuige is, en hieraan niets kan doen (machteloos omwille van de dreiging, onmogelijkheid te helpen, de omvang van de catastrofe of dgl.).

Psychologische en psychiatrische benadering

1

Verpleegkundige Spoed-rampenmanagement, Lic. Med. Soc. 30

Tijdens het congres gingen psychologen en psychiaters diepgaand in op de uitvoering en effecten van debriefings. Een eerste feit dat snel naar voren kwam, is dat de term “debriefing” zeer uiteenlopende inhouden heeft en door veel uitvoerders in een andere betekenis gebruikt wordt. Dat draagt bij tot de verwarring over de resultaten. Post Traumatische Stress Stoornissen komen in de bevolking allicht meer voor dan men denkt, onderzoeken gaan tot 10% van de bevolking. Bovendien gaan personen, die een traumatiserende gebeurtenis aanvankelijk goed blijken te verwerken, soms jaren nadien stoornissen vertonen. Zo zijn er gevallen van oorlogsveteranen die bij een hospitalisatie na 40 jaar plots last kregen van ernstige nachtmerries, psychosomatische ziektebeelden enz.. De psychologen n psychiaters die met deze problematiek werken, zijn daardoor overtuigd van het nut en de noodzaak van professionele begeleiding en zo nodig therapie. Anderzijds erkent iedereen het natuurlijk vermogen van personen, zeker hulpverleners, om door eigen copingmechanismen en steun van collega’s en naasten de traumatiserende gebeurtenis door te komen. Aanvankelijke reacties als slapeloosheid, flashbacks, concentratiestoornissen e.d. zijn normale reacties op een abnormale, onmenselijke gebeurtenis. De betrokkene zal ze stilaan kunnen doorwerken (men spreekt nu minder van verwerken omdat deze ervaringen steeds in de persoonlijkheid blijven hangen en de persoon na de gebeurtenis toch anders denkt dan ervoor). De negatieve reacties mogen alleen niet te lang blijven duren. Indien dat wel het geval is, is zeker professionele hulp nodig. Sommige psychologen en psychiaters zien in deze opvang, na overtuigen van werkgevers en verzekeringen, een winstgevende zaak. De sprekers op dit congres behoorden gelukkig niet tot deze categorie. Toch bleef één van de belangrijkste vragen in hoeverre de professionals al in de eerste lijn moeten interveniëren. Onmiddellijke opvang van de slachtoffers van grote incidenten en rampen kan gebeuren door plaatselijke sociale structuren waaronder vrijwilligers met menselijkheid en een minimum aan opleiding. Met de algemeen aanvaarde principes van Salmon in het achterhoofd, stelde een redelijke consensus dat de eerste opvang van hulpverleners in groep kan en moet gebeuren door de collega’s of de directe chefs. Hierdoor gebruikt men liever de term ‘defusing’ (in het Nederlands misschien ont-koppelen: de betrokkenen loskoppelen van de overheersende ervaring van het incident en hen weer aan de trein van hun dagelijkse leven koppelen). Kennis van de principes van de “psychologische eerste hulp” is dus voor hulpverleners en hun verantwoordelijken een must, evenals respect voor de ervaringen van de betrokkenen. Respect betekent ook de betrokken hulpverleners niet (ten onrechte) beschuldigen van zogenaamd gemaakte fouten. Zowel chefs, collega’s, familie als de pers kunnen zich aan deze secundaire victimisatie bezondigen. Het spreekt vanzelf dat dit de traumatisering van reeds erg belaste hulpverleners sterk bevordert. De echte psychologische debriefing komt best enkele dagen later. Hier pleiten de professionals voor een opvang door psycholoog of psychiater, mits die hiervoor bijkomend opgeleid is en het er niet even bijdoet. Daar waar de begeleider moet aanvaarden dat betrokkenen bij defusing en debriefing hunemoties ventileren, is het zeker niet aangeraden deze op te zoeken of te provoceren. Wel is het belangrijk hen de beleefde ervaringen te laten verwoorden. Enkele sprekers plaatsten dit in een dieper psychiatrisch perspectief: door het verwoorden komt de betrokkene weg uit de doodservaring van het incident en plaatst zich weer bij de levenden, de pratenden. Bovendien is het laten vertellen van de gebeurtenis door alle aanwezigen heilzaam omdat het toelaat een objectievere reconstructie te maken van het incident waarin ieder zijn rol en taak zinnig kan situeren in het geheel. Ook kunnen gefantaseerde beelden, die later de doorwerking kunnen hinderen, op die manier vermeden worden. Een belangrijke taak voor de professionals is het inschatten van de personen die vatbaar zouden zijn voor latere gevolgen (PTSD) en deze personen individuele begeleiding en therapie aanbieden. De CISD van Mitchell blijft een bruikbaar instrument maar waarschijnlijk zijn variaties of andere methoden nodig en nuttig. Er was sprake van catharsis (het gecontroleerd oproepen van de ervaring om ze te verwerken) tegenover psycho-educatieve, meer vertellende therapieën, ingaan op schuldgevoelens etc.. Deze discussie blijkt een redelijke consensus van de professionals niet in de weg te staan.

31

Debriefings: wanneer en wie? Een automatische debriefing van hulpverleners na elk ‘zwaar’ ongeval is zeker niet nodig, integendeel. Links en rechts worden wel ‘standaardindicaties’ gehanteerd voor opvang van betrokken hulpverleners. Kinderen als (dodelijk) slachtoffer en gewonde of gedode collega-hulpverleners zijn zeker aanwijzingen voor een defusing gevolgd door professionele debriefing, maar de hulp moet vooral gebaseerd zijn op de ervaring en de vraag van het betrokken team zelf. Het doel van dit alles is, volgens een spreker, “de faire du traumatisme une douleur et non un malheur”. Uiteraard hangt opvang ook van de omstandigheden af. Zo brachten sprekers de ervaringen van militairen bij geïsoleerde peace-keeping operaties en van Rode Kruisploegen in conflictzones. Om veiligheidsredenen blijft het eerste doel hier soms de operationele inzetbaarheid, m.a.w. de voorziene opdracht afwerken voor evacuatie mogelijk is. Onder andere het Nederlandse leger geeft aan grotere eenheden in crisisgebieden een psycholoog mee. Zij benadrukten eveneens het belang van opvang door familie en omgeving, en de noodzaak ook voor praktische problemen van slachtoffers een oplossing te voorzien. Zijn psychologische debriefings een (winstgevende) bezigheid voor professionals met nut voor de slachtoffers of, integendeel, lokken ze zelf bij de deelnemers traumatiserende verwerkingen uit? Met andere woorden: wat zijn de wetenschappelijke bewijzen? Hieraan werd op het congres veel aandacht besteed. Nogal wat hulpverleners wensen na een kritisch incident geen professionele begeleiding. Dat is hun goed recht. Wel moeten zij op de hoogte zijn van de mogelijk laattijdige gevolgen en de kans om alsnog begeleiding en zo nodig therapie te krijgen. Bij een PTSD helpt latere psychologische therapie. Er zijn echter weinig of geen wetenschappelijk opgezette studies naar het preventieve nut van debriefings, t.t.z. studies met een groep gedebriefde betrokkenen en een controlegroep zonder debriefing, waarvan de resultaten nadien vergeleken worden. De groepen moeten daarbij willekeurig (gerandomiseerd) ingedeeld worden. De uitkomsten van de uitgevoerde studies en beschrijvingen lopen sterk uiteen, van positief tot uiterst negatief; maar dat doen de studies ook. Ze beschrijven slachtoffers van hondenbeten en miskramen tot verkeersongevallen, individuele raad door een maatschappelijke werker en groepsdebriefings volgens de CISD. Duidelijke omschrijvingen voor toekomstige studies zijn nodig: groep, duur, tijdstip… en zeker ook de criteria voor outcome. Het later optreden van PTSD-symptomen mag niet het enige criterium zijn: gezondheid, de mate waarin de patiënt zijn leven zelf weer in de hand kan nemen en nieuwe activiteiten zijn even belangrijk. Wanneer er nog geen bewijzen zijn dat debriefings helpen, zijn er ook onvoldoende grondige studies die aantonen dat ze geen of een negatief effect hebben. Zowat iedereen was het erover eens dat het na een traumatiserend incident aangewezen is iets te doen. Een goede opvang en begeleiding zijn belangrijk (in afwachting van wetenschappelijke bewijzen). Slachtoffers moeten beroep kunnen doen op opvang. Dat geldt ook voor hulpverleners, zonder opvang op te dringen. E. De Soir stelde voor reddingswerkers: waar geldt ‘what makes you, brakes you’, is het tegenovergestelde evenzeer het geval.

Besluiten Volgende richtlijnen kunnen weerhouden worden voor de praktijk: •

Na een traumatiserende gebeurtenis is een eerste defusing aangewezen: Snel, volgens de ONVES-principes, door collega’s of chef van de dienst zelf. Wie opvangt moet een menselijke houding hebben en een elementaire vorming ter zake.

•

Hierbij mogen emoties geuit worden die met respect en medeleven opgevangen worden. Het is echter overbodig en schadelijk emoties te zoeken en te provoceren.

•

Een begrijpende en ondersteunende houding van chefs en verantwoordelijken van de organisatie, en steun van collega’s en thuisomgeving zijn aangewezen. 32

Zeker hulpverleners hebben een groot herstelvermogen en moeten de kans krijgen zelf de ervaringen door te werken (tenzij ze hulp vragen of risicotekens vertonen). •

Echte psychologische debriefing moet niet te vroeg gepland worden: na enkele dagen en de eerste emotionele ontlading van de betrokkenen. De professionele begeleiders moeten een aangepaste vorming hebben.

•

Basis voor debriefings blijven het in groep verwoorden van de belevingen en de reconstructie van het gebeurde. Ook hier moeten emoties aanvaard worden maar niet uitgelokt. Naast de CISD zijn er waarschijnlijk variaties of andere vormen mogelijk.

•

Gezien mogelijke laattijdige gevolgen bij betrokkenen is het nodig risicopersonen te proberen identificeren en hen de mogelijkheid te bieden voor individuele therapie.

•

Hoewel heen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is om debriefings te ondersteunen, zijn de studies tot nu toe zeker niet voldoende om te bewijzen dat ze schade zouden berokkenen aan betrokken slachtoffers of hulpverleners.

•

Duidelijk omschrijven van een aantal termen en uitkomstcriteria is nodig voor een betere aanpak en beter onderzoek in de toekomst.

Uit Sympathie

33

Reflecties rond een verkeersongeval J.P.A. Beullens1, Jef Maes2, Frie Sente3 Die woensdagnamiddag was net als alle woensdagnamiddagen op spoedgevallen… de gewoonlijke schoolongevallen van ’s morgens, kleine traumatologie en enkele opnames voor interne geneeskunde. Omstreeks 17u hoorden we over de zender dat de ziekenwagen van de brandweer dringend assistentie vroeg wegens een ernstig verkeersongeval. De begeleider, een verpleegkundige én brandweerman, vroeg minstens 3 ziekenwagens, een MUG én het rampenteam van de brandweer in assistentie. Er werd gesproken over twee beknelden, waarvan één ernstig gekwetst én twee niet beknelden, waarvan één ernstig gekwetste. Reflexmatig verwittigde ik de dienstdoende mugarts van het gebeuren, en maakte mezelf klaar voor vertrek. Intussen wachtten we op een oproep door het 100-centrum die maar uitblijft. Toen we het rampenteam van de brandweer hoorden voorbijrazen besloten we maar op eigen initiatief te vertrekken. Bij aankomst troffen we een enorme ravage aan! Een vrachtwagen, een bestelwagen Peugot én een monovolumewagen type Mercedes VITO versperden de volledige rijweg richting Mechelen, inclusief de pechstrook. Richting Zemst is de rijweg versmald tot één rijstrook die bezaaid is met brokstukken wat de doorgang quasi onmogelijk maakte… Een snelle verkenningsronde brengt het aantal slachtoffers op 4, waarvan één licht gekwetst én drie ernstig gekwetsten.

Initiële balans:

Ö Ö

Slachtoffer 1: chauffeur Vrachtwagen géén kwetsuren erg overstuur géén begeleiding

Ö Ö Ö Ö Ö

Slachtoffer 2: bestuurster Mercedes VITO thoracaal én abdominaal beklemd cervicaal trauma multiple snijwonden gelaat goede vitale parameters aanspreekbare patiënte (GCS 15) werd begeleid door een passerende thuisVPK

Ö Ö Ö Ö Ö

Slachtoffer 3: passagier Mercedes VITO lichamelijk gehandicapt meisje, uit het voertuig geslingerd. faciaal trauma vermoeden neurotrauma stabiele vitale parameters onbewuste patiënte werd verzorgd door VPK brandweer

Ö

Slachtoffer 4: bestuurder Peugot bestelwagen grote, fel bloedende scalpwonde Fig. 1: Situatieschets ongeval 1

Verpleegkundige Spoedgevallen/MUG Verpleegkundige Spoedgevallen/MUG 3 Thuisverpleegkundige 2

- A.Z. St. Maarten – Campus Mechelen - Imelda Ziekenhuis Bonheiden - Wit-Gele Kruis – afdeling Mechelen 34

Ö Ö

goede vitale parameters aanspreekbare patiënt werd verzorgd door ambulancier brandweer

Risico’s: 1) 2) 3) 4) 5)

glasscherven verspreid over de volledige werkperimeter scherpe randen van metaal én polyester aan het wrak benzine lekkage ten gevolge van gescheurde brandstoftank diesel lekkage ten gevolge van gescheurde brandstoftank niet te bereiken batterij Mercedes VITO

Î brand- én explosiegevaar Î gladde ondergrond Î risico op vonken – kortsluiting

In overleg met de mugarts focus ik me op het slachtoffer in de VITO, terwijl hij de verdere acties rondom coördineert. Nadat het wrak door de brandweer was gestabiliseerd kon het beklemde slachtoffer verder gestabiliseerd worden. Een halskraag werd aangelegd, waarna een brandweer-ambulancier zorg droeg voor manuele stabilisatie van hoofd en hals. Monitoring werd aangelegd (Scoop – BD – perifere Saturatie) O2 werd aangeboden door middel van een masker (6 l). Vermits we een ernstig abdominaal en thoracaal trauma vermoeden worden enkele groot-lumen perifere lijnen aangelegd om in geval van collaps te kunnen opvullen. Na overleg met de mugarts wordt een tweede mugteam bijgevraagd om de medische hulp aan beide andere ernstig gekwetsten te coördineren. Ondertussen is de brandweer reeds gestart met het ontmantelen van de totaal vernielde VITO. In eerste instantie werd getracht toegang te verschaffen via de bestuurdersportier, maar algauw werd duidelijk dat dit een onbegonnen zaak was. De wagen bleek een aangepast model te zijn met o.a. ingebouwde kasten, een laadlift om de gehandicapte passagier te laden en een verhoogbaar dak (type minikampeerwagen). Mede door deze structurele wijzigingen was het onmogelijk de bestuurderszetel naar achter te verplaatsen. Na een tweede overleg met de bevelvoerder werd overgegaan tot volledig verwijderen van de dakgedeelte van het voertuig, hetgeen een zware opdracht was voor het bevrijdingsteam. Door het ongeval was de structuur van het voertuig dusdanig vervormd dat er enorme spanning was opgebouwd op het daksegment. Terwijl de brandweer aan de fysieke bevrijding werkt zorgt het aanwezig medisch personeel voor de verdere stabilisatie en begeleiding van het slachtoffer. Tijdens de verdere evaluatie van het slachtoffer door de mugarts, stelde deze buiten de reeds eerder vastgestelde 35

abdominale en thoracale beklemming een open onderbeenfractuur vast met beklemming van de voet achter de gaspedaal. De patiënte gaf te kennen dat ze verminderd gevoel had in het rechter onderbeen wat ons deed vermoeden dat er eveneens sprake kon zijn van zenuwletsel. Ten einde de patiënte meer comfort te bieden werd overgegaan tot getitreerde toediening van Dipidolor© I.V. (Verdunning: 20 mg (2 ml)Dipidolor© (Piritra-mide) op 10 ml Fysiologisch). Doordat inmiddels alle resterende ramen uit het voertuig werden ver-wijderd was er nog weinig thermische bescherming van de patiënte waardoor onderkoeling eminent werd. Een isother-mische folie én een brancarddeken werden aangebracht teneinde dit risico tot een minimum te beperken. Eveneens werden door de brand-weer versterkte plastic-zeilen rond de patiënte aangebracht om ze te beschermen tegen rond-vliegende brokstukken. Vermits het risico op brand met de moment toenam werd door de officier van de brandweer opdracht gegeven een schuimtapijt aan te brengen rondom de voertuigen waaruit en waaronder zich motorbrandstoffen bevonden. Tevens werd er door middel van absorberende korrels gezorgd voor een minder glibberige ondergrond. Toen het dak van het voertuig was verwijderd kwamen we voor de laatste uitdaging te staan, nl. de patiënte gecontroleerd en stabiel uit het wrak halen. Onze grootste vrees was dat de patiënte die tot dan stabiel was gebleven, bij het wegvallen van de druk op abdomen en thorax in collaps zou gaan. Alle infuuslijnen werden gedubbelchecked vooraleer tot de uiteindelijke bevrijding over te gaan. Alle materialen werden klaar gezet en de strategie werd nog even verduidelijkt. In eerste instantie werd de KED achter de patiënte geplaatst en de riemen, met uitzondering van de bekkenriemen, aangetrokken. Daarna werd de patiënte met stoel en al gekanteld waarna de lange rugplank tussen zetel en rug werd geschoven. Hierna werd de patiënte op gecoördineerde wijze hogerop de rugplank geschoven waarna ze snel naar de klaarstaande brancard werd gedragen. Onder politiebegeleiding werd een ‘glijdend transport’ verzekerd naar het ziekenhuis waar een aantal supervisors de patiënte stonden op te wachten. Na een kort onderzoek volgen een aantal technische onderzoeken zich in sneltempo op, standaard RX-opnamen CWZ, TX, LWZ, Bekken én re onderbeen, waarna een CT thorax en abdomen met én zonder contrast werden uitgevoerd. Uit dit onderzoek kwamen een longcontusie, lever-, milt- en darmletsel + een vermoedelijke pancreasruptuur naar voor. De patiënte werd onmiddellijk doorverwezen naar de operatiekamer, waar men overging tot een Whipple-ingreep en chirurgische stabilisatie van de fractuur aan het rechter onderbeen. Na dit langdurig ingrijpen werd de patiënte beademd overgebracht naar Intensieve Zorgen voor verdere nazorgen. Op heden is de patiënte aan de beterhand...

Nabeschouwing verkeersongeval (1) Jef Maes – MUG-verpleegkundige Imeldaziekenhuis Bonheiden Het Imeldaziekenhuis werd door de 100centrale gevraagd om met een ziekenwagen en een medisch interventievoertuig ter plaatse te gaan. Bij aankomst aan het ongeval zagen we meerdere grote voertuigen die in dit ongeval betrokken waren. Een eerste ziekwagen van het O.L.V. Ziekenhuis verliet het ongeval. Onmiddellijk begaven we ons naar de eerste MUG-equipe van het Sint Maarten Ziekenhuis. De verpleegkundige van de eerste MUG gaf een goede briefing van het aantal slachtoffers. Op dit ogenblik waren er nog 3 gewonden ter plaatse. Onze MUG-ploeg bekommerde zich om een zwaar gekwetste en een licht gewonde, terwijl de MUG-equipe van Sint Maarten bezig was om een gekneld slachtoffer te bevrijden uit een wagen. Na stabilisatie vertrok de ziekenwagen van het Imeldaziekenhuis samen met de MUG-arts met de zwaar en de licht gewonde naar het Imeldaziekenhuis. De bevrijding van de vrouw in het mercedesvoertuig was niet zo eenvoudig. Daarom besloot ik mijn collega’s een handje toe te steken. De coördinatie van de bevrijding was in handen van de MUG-verplegende, die de situatie goed onder controle had. 36

Mijn taak bestond er in om bijkomende IV katheters te plaatsen en medicatie toe te dienen. Deze interventie was een positieve ervaring, zeker wat betreft de ‘outcome’ van de patiënte. Ook als verpleegkundige had ik er een goed gevoel bij. De brandweer werkte met inzicht en werd daarbij goed gestuurd door de MUG-verplegende. Een goede patiëntgerichte samenwerking tussen verschillende MUG-ploegen, zelfs aangevuld met verplegenden die toevallig voorbijkwamen, is niet altijd evident. Een groot voordeel bij deze interventie was zeker het feit dat de hulpverleners elkaar kenden.

Nabeschouwing verkeersongeval (2) Frie Sente – verpleegkundige thuiszorg Wit-Gele Kruis Mechelen Omstreeks 16u50 reden we met de wagen richting Zemst, komende van het station Mechelen (rotonde). We werden verblind door de laagstaande zon. Frank, mijn echtgenoot, zag in de verte enkele wagens dwars over de weg staan. Reactie: een ongeval! Een politiewagen op patrouille stopte en begon onmiddellijk het verkeer te regelen. Bij de mededeling: “Ik ben verpleegkundige.”, werd mij gevraagd te komen kijken en indien mogelijk hulp te bieden. Het was mij vlug duidelijk dat het hier over een zeer ernstig ongeval ging. Aangezien er reeds hulp werd geboden bij het mindervalide kind, ging ik naar de volgende gewonde. De bestuurder, een oudere man, in een Peugeot bestelwagen was er ook erg aan toe. Zijn pols was goed en regelmatig. Zijn pupillen waren gelijk. De man bloedde wel fel aan het hoofd. Achter deze bestelwagen stond een Mercedes VITO waarin een dame gekneld zat. Ze was goed bewust en vroeg voortdurend: haal me hieruit! De dame had goede vitale parameters. Aangezien ze ernstig gekneld zat begon ik haar jas open te scheuren en de mouw te verwijderen. Dit om de verpleegkundige van de MUG de kans te geven zo snel mogelijk een infuus te plaatsen. Naar mijn gevoel was de MUG snel ter plaatse. Ik volgde de instructies van de verantwoordelijke. Ik voelde me nuttig en niet opzij geschoven. Alles verliep vlot en zelfs wanneer de MIA van het Imelda-ziekenhuis ter plaatse kwam om mee te assisteren, bleef ik betrokken bij de hulpverlening. Johan en Jef konden zeer goed samenwerken. De dokter-assistent gaf me echter een onzekere indruk. De beslissingen kregen wel zijn zegen, maar werden door Johan genomen. Nadien was dit in overleg met Jef. Beide verpleegkundigen van het spoedteam bleven zeer alert en gaven zelfs instructies aan de verantwoordelijke officier van de brandweer. Zo kon die vrouw snel en met een zo klein mogelijk risico uit haar benarde positie bevrijd worden. Mijn bedenking: Bij een verkeersongeval kan het belangrijk zijn hulp te bieden naargelang je mogelijkheden en kunnen. Maar niet om de groep mensen te vergroten en slechts toe te kijken.

Besluit Dat een goede samenwerking tussen de verschillende actoren binnen het veld van de Dringende Hulpverlening een ‘must’ is, daarover zijn we het allen in wezen eens. Anders wordt het wanneer er echt moet samengewerkt worden… Vaak wordt er in eerste plaats gedacht aan de belangen van de eigen instelling en wordt ons enige doel van inzet, de patiënt, het kind van de rekening. Regelmatige bijeenkomsten en locale bijscholingen volgens een roulerend model, telkens in een van de ziekenhuizen uit de regio én eventueel bij het regionale brandweerkorps kan een bijzondere bijdrage betekenen naar de samenwerking tussen de verschillende teams uit de regio. Ook het achteraf uitpraten van de beleefde situatie kan een deugddoend effect hebben voor de betrokken personen, wat we zelf ondervonden aan de hand van onze bijkomst ter voorbereiding van dit artikel. Zo kwamen we tot de choquerende conclusie dat, ondanks herhaaldelijk en langdurig aandringen er blijkbaar nog steeds erg weinig aandacht geschonken wordt aan de persoonlijke veiligheid van de leden van de MUG-teams. Beide MUG-verpleegkundigen stonden in hun witte hospitaal plunje met een signalisatievest op een locatie met potentieel brandgevaar en chemisch risico en een continue blootstelling aan de weersinvloeden (koude oostenwind, hagel, smeltende sneeuw en regen). Een fel kontrast met de aanwezige brandweermannen…

37

Ketamine 2-methylaminocyclohexanon Ketamine wordt gebruikt als verdovingsmiddel bij kleine, pijnlijke chirurgische ingrepen. Het wordt ook veel gebruikt in brandwondencentra bij het wisselen van verbanden bij kinderen. Tijdens de anaesthesie is de patiënt wakker, maar gedissocieerd van zijn omgeving. Ketamine is bekend onder de naam Ketalar. Dierenartsen gebruiken Anesketin, een product met een soortgelijke werking. Het werd in 1961 ontdekt en tijdens de Vietnamoorlog als verdovingsmiddel gebruikt. Spoedig werd het niet-medisch gebruik geïntroduceerd. Straattermen voor Ketamine zijn ‘special K’ en ‘super K’. Ketamine tref je aan in poedervorm, als vloeistof en in tabletvorm. De DrugLijn kreeg in 1995 de eerste oproepen over Ketamine. Gebruikers ervaren onder invloed van het middel een bijna-dood-ervaring. Bij gebruik zoeken zij de grens tussen bewustzijn en niet-bewustzijn om een intense trip te ervaren. Bij een te hoge dosis kan de gebruiker een tijdje buiten bewustzijn raken, daarna komt hij weer bij. Tijdens de trip verlaat de gebruiker zijn lichaam, heeft hij het gevoel te sterven, waarna hij zich bevrijd voelt. Gebruikers spreken meestal van een ‘hemel’ waar soms ook andere zielen aanwezig zijn. Ketamine doet hallucineren, maar omdat het een zware pijnstiller is, verliest de gebruiker ook elk pijngevoel, zodat hij zichzelf onbewust kan verwonden. De hartslag vertraagt, en hogere doses ledien tot ernstig zuurstofgebrek in de hersenen en de spieren, verhoging van bloeddruk of storing in de ademhaling. Een overdosis ledit tot een hartstilstand. Het lichaam went snel aan Ketamine, zodat gebruikers steeds hogere doses moeten nemen. Het product is daarom erg verslavend. Omdat Ketamine als drug nog vrij nieuw is, zijn de gevolgen op lange termijn nog niet allemaal bekend. Ketamine is een duur product: één dosis, ongeveer een halve gram, kost al gauw 700 frank. Ketamine staat op de lijst van psychotrope stoffen. Het eventueel voorkomen van het product buiten het gereglementeerde circuit is illegaal.

Early Warning System De informatiesnelweg tussen u en ons DE DRUGLIJN 078/15.10.20

HET EARLY WARNING SYSTEM IS EEN NETWERK OM INFORMATIE OVER NIEUWE PRODUCTEN EN TRENDS ROND ALCOHOL- EN ANDER DRUGGEBRUIK ZO SNEL MOGELIJK TE VERZAMELEN, TE VERWERKEN EN OPNIEUW TE VERSPREIDEN. OP DIE MANIER WORDT HET EEN INFORMATIESNELWEG VOOR IEDEREEN DIE WERKT ROND MIDDELENGEBRUIK.

38

Woensdag 13 september 2000 Donderdag 14 september 2000 Vrijdag 15 september

26 oktober 2000 27 oktober 2000 28 oktober 2000

10. Internationaler Kongress für Krankenpleger in Funktionsdienst

Ambulancehulpverlening 12 e vakbeurs Waar

Waar

Info

: Mannheim – Duitsland Congress Centrum Mannheim, Rosengarten : DBfK (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufen) http://www.dbkf.de/

Info

Triage (Rampengeneeskunde)

A.C.E.

: Informatie volgt… : Ministerie van Volksgezondheid

MEDICAL KERKSTRAAT 42-48 B-2060 ANTWERPEN T 03/236.25.35 F 03/271.11.11 [email protected] http://www.acemedic.com

Donderdag 17 oktober 2000

Mini-Symposium Veiligheid Waar

Info

: Virga Jesseziekenhuis Stadsomvaart 11 B-3500 HASSELT : V.V.V.S. – secretariaat Wouterveld 51 B-3850 NIEUWERKERKEN /Fax 011/59.70.75



Donderdag 24 oktober 2000

Mini-Symposium Veiligheid Waar Info

: Secr. Stichting Symposium en Vakbeurs VCHV T.a.v. Dhr. K. Unk Nettelhorst 47 NL – 6714 MA EDE 00-31-(0)633153 Fax 00-31-(0)626886



Vrijdag 7 oktober 2000 Zaterdag 8 oktober 2000

Waar Info

: Congres- en evenementencentrum “Americahal” Laan van Erika 50 APELDOORN (Nederland)

: Roeselare : V.V.V.S. – secretariaat Wouterveld 51 B-3850 NIEUWERKERKEN /Fax 011/59.70.75



3.500 REDENEN OM A.C.E. MEDICAL TE KIEZEN A.C.E. heeft een totaalpakket eerste hulp en meer dan 3.500 artikelen in voorraad. EHBO-lokalen met meubilair, sanitair en electro BRANDWONDEN: o CHEMISCHE EN THERMISCHE o PREVENTIE EN BEHANDELING ZIEKENWAGENS: volledige ombouw PATIENTENTRANSPORT MONITORING DEFIBRILLATIE BEADEMING IMMOBILISATIE SIGNALISATIE

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

NAAM: .............................................................................................. ADRES: ............................................................................................. GEMEENTE: ...........................................POSTCODE: .................. TEL: ............................................FAX: ............................................ INSTELLING: .................................................................................. GEMEENTE: .................................................................................... WENST HET BEZOEK VAN EEN VERTEGENWOORDIGER WENST EEN VRIJBLIJVENDE OFFERTE

39

‰ ‰