FORUM
Tuchtrechtelijk Vermenging van de professionele en de niet-professionele rol
Een professionele houding vereist dat een hulpverlener in een behandelcontact een heldere en eenduidige positie inneemt, voldoende distantie bewaart, duidelijke grenzen aangeeft en de schijn vermijdt van rolvermenging. Het ‘Beroepsprofiel psychotherapeut’ (NVP, 2007) maakt duidelijk dat de psychotherapeut invloed uitoefent op de interpersoonlijke sfeer in de behandelzitting door in zijn houding verschillende dimensies, zoals afstand/nabijheid, volgen/sturen en transparantie doelbewust en systematisch te hanteren. Dit is een van de belangrijkste verschillen tussen therapeutische en andere (persoonlijke dan wel zakelijke) relaties. De psychotherapeut dient te werken vanuit een op de doelstellingen van de behandeling toegespitste houding. Hij moet bij aanvang van de behandeling aan de cliënt duidelijk maken hoe hij met afstand/nabijheid en grenzen in het therapeutisch contact zal omgaan. Bij rolverwarring, rolvermenging en grensoverschrijdend gedrag is die duidelijkheid er niet of in onvoldoende mate; er is dan iets mis gegaan met de manier waarop de professional de hiervoor genoemde dimensies vorm geeft. Door een kader te scheppen en praktische en concrete grenzen te trekken (vertrouwelijkheid garanderen, geen onnodig lichamelijk contact, duidelijke tijdsafspraken enzovoort) wordt psychotherapeutisch contact mogelijk: ‘Grenzen zijn ontwikkeld om een omhulsel te creëren, waarin de therapeut empathisch, warm en ontvankelijk kan zijn, en om een veilige omgeving te creëren waarin de patiënt zich begrepen en gewaardeerd voelt.’ (Gabbard, 2010, p. 72) Gabbard maakt onderscheid tussen ‘overschrijding van grenzen’, waarbij niet noodzakelijk grenzen worden geschonden (zoals in de situatie waarin een therapeut een cliënt vastgrijpt en dus lichamelijk contact heeft M.L. BUITENHUIS,
psycholoog, is werkzaam als beleidsmedewerker bij de Nederlandse Vereni-
ging voor Psychotherapie (NVP). L.J.J.M. GEERTJENS,
klinisch psycholoog-psychotherapeut, is werkzaam als klinisch psycholoog
en P-opleider bij de Jeugdriagg Noord Holland Zuid te Amstelveen, als docent Beroepsethiek bij diverse postmastersopleidingen gedragswetenschappen en als lid-beroepsgenoot bij het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam.
Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 03 www.psychotherapie.bsl.nl
M.L. Buitenhuis en L.J.J.M. Geertjens
204
Forum
als deze over de drempel dreigt te struikelen), en ‘schending van grenzen’, die ontoelaatbaar is. In de tuchtrechtelijke uitspraak die wij in dit artikel bespreken, wordt met grensoverschrijdend gedrag het schenden van grenzen bedoeld. Rolverwarring, rolvermenging en grensoverschrijdend gedrag kunnen diverse vormen aannemen. Eerder schreef een van ons op deze plaats (Buitenhuis, 2011) over een psychotherapeut die aantoonbaar onvoldoende afstand had gehouden en geen duidelijke grenzen had aangegeven. De cliënt kon hem niet alleen te pas en te onpas bellen, maar had hem bovendien ingeschakeld als adviseur bij het opzetten van het eigen bedrijf en het verkrijgen van een hypotheek. Het college was in die zaak van mening dat de psychotherapeut de verregaande behoefte aan aandacht van de cliënt met hem had moeten bespreken. De ruimte die de cliënt kon veroveren op de psychotherapeut heeft geleid tot rolverwarring, met als concreet gevolg dat de cliënt de regie steeds meer overnam. Bij de spreekwoordelijke druppel die de emmer deed overlopen, ontstond een crisis die niet meer kon worden uitgepraat. Mede door alles wat daaraan vooraf was gegaan, lukte het de psychotherapeut niet om de regie weer terug in handen te nemen. Een andere vorm van rolvermenging is het aangaan van een vriendschap of een liefdesrelatie tijdens of aansluitend op de behandelrelatie. Rolvermenging speelt telkens wanneer een hulpverlener zijn rol als privépersoon en als behandelaar niet kan scheiden en zich niet houdt aan de gedragsregels van de beroepsgroep. Hieronder zullen wij een tuchtzaak beschrijven tegen een therapeut die zijn rol als privépersoon en als behandelaar onvoldoende wist te scheiden.1 Het gaat in deze casus om een gezondheidszorgpsycholoog, die in die hoedanigheid niet bekwaam is om psychotherapie te geven. Omdat de beschreven thematiek evengoed een psychotherapeut zou kunnen betreffen, is deze zaak toch een bespreking in dit tijdschrift waard.
Situatie Cliënte A en haar man zijn bevriend met gz-psycholoog B en zijn echtgenote. B heeft een praktijk aan huis. Als de vrouwen elkaar in de plaatselijke supermarkt toevallig tegenkomen, vertelt A de echtgenote van B over haar problematische thuissituatie en emotionele problemen. A doet daarna, in september 2006, een beroep op B om hulp en geeft aan dat zij geen andere hulpverlener wenst dan B. Deze wil vanwege zijn vriendschap met het echtpaar geen relatietherapie beginnen, maar individuele therapie met de vrouw acht hij 1 Nummer uitspraak: GP2008/01, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Zie http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/images/p0801p.pdf en http://medischcontact. artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/Van-kus-naar-klacht.htm
Forum
205
wel mogelijk. Hij stelt bij de cliënte de diagnose borderlinepersoonlijkheidsstoornis, maar hij bespreekt deze diagnose niet met haar (wel op een later moment in de behandeling) en begint met cognitieve gedragstherapie. Doel van de therapie was inzicht te geven in de bestaande problematiek, door opdrachten te pogen verandering teweeg te brengen en cliënte te bemoedigen, maar ook grenzen aan te geven. De behandeling duurde ruim twee jaar.
Klacht
Overwegingen van het college Het tuchtcollege is van mening dat de psycholoog ondeskundig heeft gehandeld, zijn rol als privépersoon en als behandelaar onvoldoende gescheiden heeft gehouden en dat de verschillende rollen hier ernstig door elkaar zijn gaan lopen. Het college is voorts van mening dat vakbekwaam en zorgvuldig handelen onder meer moet blijken uit een zorgvuldig gestelde diagnose. Uit niets blijkt dat de psycholoog op basis van zijn bevindingen andere diagnoses heeft overwogen. De diagnose wordt niet onderbouwd, er wordt slechts verwezen naar een website waarop algemene criteria van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis worden weergegeven. Het vermelden van differentiaal diagnostische overwegingen is naar het oordeel van het college essentieel en had niet mogen ontbreken. Niet alleen de diagnose maar ook het behandelplan is naar de mening van het college niet conform de state of the art. Uit het dossier wordt niet duidelijk in hoeverre het behandelplan richting heeft gegeven aan de behandeling. Informatie over voortgangbewaking ontbreekt. Niet is duidelijk of en in hoeverre tijdens de therapie ook diagnostische verschuivingen zijn opgetreden. Over het grensoverschrijdende gedrag oordeelt het tuchtcollege als volgt: Terwijl bij deze cliënte gekozen was voor sessies van twee uur waren er ook erg veel sessies die langer duurden. Tevens was er buiten de sessies ‘the-
Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 03 www.psychotherapie.bsl.nl
De klacht die cliënte en haar man bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen op 14 februari 2008 indienen, heeft betrekking op de volgende aspecten: a de deskundigheid van de gz-psycholoog, zijn opleiding en registraties; b de gehanteerde diagnostiek; c het behandelplan en de zittingen; d afsluiting van de behandeling, overdracht en doorverwijzing; e dossieropbouw; f omgang met de cliënt, nabijheid en afstand, rolvermenging; g intervisie en ruggespraak; h grensoverschrijdend seksueel en ander gedrag/lichamelijke aanraking. Hoofdklacht is het grensoverschrijdend gedrag waaraan de psycholoog zich zou hebben bezondigd.
206
Forum
rapeutisch contact’, wat onvoldoende in het dossier is terug te vinden. De psycholoog heeft toegestaan dat de cliënte af en toe haar kind meenam naar de sessies. Dit klemt te meer omdat zij gedurende het eerste uur vaak ‘uitraasde’ en ‘stoom afblies’. De psycholoog heeft cliënte een keer, na een uit de hand gelopen etentje van de cliënte en haar man bij de psycholoog en zijn vrouw, in het gastenverblijf van zijn huis laten overnachten, waarna ze de volgende ochtend samen een wandeling hebben gemaakt. Daar waar professionele distantie en vooral duidelijkheid in de behandeling van deze cliënte gepast waren, heeft de psycholoog door te grote nabijheid ernstige grensoverschrijdingen begaan. Ook overschreed de psycholoog erotische grenzen. Het college acht het volstrekt ongepast dat de psycholoog sms-berichten verstuurde met woorden als ‘kus’, ‘liefs’ en ‘lieve A’. Ook uitbreiding van het therapeutische contact met verjaarsbezoekjes en etentjes over en weer schiep onduidelijkheid en is ongewenst. Het tuchtcollege stelt dat bij de behandeling van patiënten met borderlineproblematiek rolvermenging des te zwaarder weegt; de psycholoog had in deze extra alert moeten zijn. Onprofessioneel is ook het ter sprake brengen van zijn eigen potentieproblemen. Nog wat drinken na de sessie is ook niet erg professioneel. De psycholoog geeft toe dat hij niet in alle gevallen therapie gaf, dat er ook informele uren waren, er inderdaad rolvermenging optrad (waarvoor hij de verantwoordelijk op zich nam) en dat de informele toonzetting van de contacten en de sms-berichten anders had gemoeten. Hij gaf aan dat hij er niet in was geslaagd om een goed behandelklimaat te creëren, dat er, hoewel hij structuur wilde aanbrengen, een onbeheersbare situatie is ontstaan en dat hij er te laat aan heeft gedacht om de behandeling over te dragen. Alles overziende oordeelt het college dat hier zeer onprofessioneel is behandeld en dat zich rolvermenging én grensoverschrijdend gedrag hebben voorgedaan, waardoor de cliënte ernstig is geschaad. Dit telt des te meer omdat de psycholoog als docent en opleider van toekomstige hulpverleners op de hoogte had moeten zijn van de juiste gedragsregels. De psycholoog heeft deze behandeling niet in intervisie, supervisie of een andere vorm van intercollegiaal overleg besproken. Duidelijk is dat de behandeling van een cliënte met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis een te ingewikkelde zaak voor deze psycholoog is geweest en het tuchtcollege beschouwt diens opleiding voor deze casus als ontoereikend.
Uitspraak De klacht wordt op 29 maart 2009 gegrond verklaard. Het college oordeelt dat bijna alle belangrijke aspecten van de klacht gegrond zijn en dat het bekritiseerde handelen en nalaten van de psycholoog ‘in ernstige strijd is te achten met een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg’. Het college schorst de inschrijving van de psycholoog in het BIG-register voorwaardelijk voor de duur van zes maanden met een proeftijd van anderhalf
Forum
207
jaar. De voorwaarde die hieraan wordt verbonden, is dat de psycholoog zich gedurende de proeftijd zal onderwerpen aan vijftig uur supervisie. De regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg zal controleren of de psycholoog de supervisie met de daarbij te geven aanwijzingen door de psycholoog werkelijk volgt. Voorts bepaalt het tuchtcollege dat de maatregel met onmiddellijke ingang van kracht is en dat de uitspraak ter bekendmaking aan diverse vaktijdschriften zal worden aangeboden.
Leerpunten
Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 03 www.psychotherapie.bsl.nl
In alle gevallen van rolvermenging, maar in het bijzonder bij een seksuele relatie, wordt inbreuk gemaakt op de waardigheid en de integriteit van de patiënt, die meestal door psychische nood en de noodzaak van behandeling in een afhankelijkheidspositie verkeert. Ook belemmert rolvermenging de distantie die de therapeut nodig heeft voor een juiste waardering van wat in psychotherapie wenselijk en nodig is én (de totstandkoming van) een professionele vertrouwensrelatie. Uiteindelijk zullen grensschendingen de cliënt schade berokkenen. Bezint dus eer ge begint. Overleg een vermoeden van (beginnende) rolvermenging met een ervaren collega. Wanneer er signalen – hoe minimaal ook – zijn van rolverwarring, verlies van regie en/of verwatering van de professionele distantie is het van groot belang collega’s te raadplegen. Moeilijk te duiden of te hanteren toenaderingspogingen van cliënten, maar ook eigen gevoelens of gedragingen die de afgesproken therapeutische grenzen naderen of overschrijden, kunnen reden zijn om een ervaren supervisor te zoeken. Hiervoor kan men terecht bij de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie of de specialistische psychotherapieverenigingen. Ook collegae uit de instelling of de praktijk kunnen u als therapeut attenderen op gedrag dat het risico van grensoverschrijding in zich draagt en dat tot het schenden van grenzen kan leiden. De ‘Beroepscode voor psychotherapeuten’ (Dalewijk, De Nobel, Berkvens, Geertjens, Lange & Buitenhuis, 2007, pp. 11-12) geeft aan dat collegae die kennis hebben van misstappen van een collega verplicht zijn die collega daarop te attenderen: I.1.3.1 – Wanneer een psychotherapeut over aanwijzingen beschikt dat een collega psychotherapeut handelt of heeft gehandeld in strijd met de bepalingen van deze beroepscode, dan is hij gehouden dit te bespreken met de betrokken collega. Indien vervolgens moet worden vastgesteld dat aantoonbaar sprake is van bij een cliënt of cliënten veroorzaakte ernstige gezondheidsschade, en dat de veroorzakende collega niet bereid en/of in staat is om die schade te herstellen, dan rust op de psychotherapeut de verplichting om van het betreffende handelen melding te maken bij de daarvoor meest gerede instantie, na de collega van het voornemen daartoe op de hoogte te hebben gesteld.
208
Forum
Literatuur Buitenhuis, M.L. (2011). Tuchtrechtelijk. Schorsing na onvolledig dossier en onzorgvuldige beëindiging van een behandeling. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37, 43-50. Dalewijk, H.J., Nobel, L. de, Berkvens, E.D., Geertjens, L.J.J.M., Lange, A. & Buitenhuis, M.L. (2007). Beroepscode voor Psychotherapeuten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. Gabbard, G. (2010). Psychodynamische therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. NVP (2007). Beroepsprofiel psychotherapeut. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie.
