Allianz – Verklaring – 1/5
Verklaring m.b.t. de identiteit van uiteindelijke begunstigden van rechtspersonen en hun fiscale situatie (FATCA-CRS) Wij hebben een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid om geen contracten af te sluiten met personen of organisaties die betrokken kunnen zijn bij onwettelijke of onethische activiteiten. Als u alle vragen onmiddellijk volledig1 beantwoordt, kunnen we samen tijdverlies door een verzoek om bijkomende inlichtingen voorkomen. 1
Volledig betekent alle punten die van toepassing zijn op de verzekeringnemer. Zo moet enkel hoofdstuk 3 (gegevens van de niet-financiële instelling) of hoofdstuk 4 (gegevens van de financiële instelling) ingevuld worden. Deze 2 hoofdstukken moeten dus nooit samen worden ingevuld.
Een verklarende nota met de uitleg van de onderlijnde begrippen in dit document is beschikbaar bij uw makelaar in verzekeringen. Op basis van de CRS (Common Reporting Standard-overeenkomst om financiële gegevens uit te wisselen) en de Belgische overeenkomst, die de invoering van FATCA (Foreign Account Taks Compliance Act – deze Amerikaanse wet heeft tot doel U.S. Persons te identificeren die financiële rekeningen aanhouden in het buitenland) regelt, vereist de Belgische wet dat financiële instellingen nagaan of entiteiten (personen of rechtspersonen andere dan natuurlijke personen) en/of hun uiteindelijke begunstigden fiscaal gevestigd of fiscaal woonachtig zijn in één of meer andere landen dan België en/of U.S. person zijn. Wij zijn wettelijk verplicht de gegevens van entiteiten en/of uiteindelijke begunstigden die U.S. person zijn, of die fiscaal gevestigd of woonachtig zijn in een ander CRS-land dan België, te rapporteren aan de Belgische belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de Amerikaanse belastingdienst of aan de belastingdienst van het betrokken CRS-land. Voor meer informatie, bijvoorbeeld over de aangesloten CRS-landen, kunt u terecht op http://www.oecd.org/ctp/exchange-of-tax-information/ MCAA-Signatories.pdf. Voor meer informatie over de FATCA reglementering verwijzen we naar: http://www.irs.gov/Businesses/Corporations/ Foreign-Account-Tax-Compliance-Act-FATCA. De identificatie van de uiteindelijke begunstigden is tevens vereist door de wet van 11 januari 1993, betreffende het witwassen en de financiering van terrorisme. In het geval van een wijziging van de gegevens betreffende de US status/belastingstatuut van de verzekeringnemer/uiteindelijke begunstigden die de hierna gevraagde informatie veranderen of onvolledig maken moet men ons binnen de 30 dagen hiervan op de hoogte brengen en een geactualiseerde certificatie bezorgen. Belangrijk: Als u dit formulier invult namens een filiaal van een buitenlandse entiteit, vermeld dan hier de gegevens van dat filiaal.
1. Identificatie 1a
Naam entiteit:
1b
Nummer zakelijke rekening/IBAN:
1c
KBO-nummer:
Mijn entiteit heeft (nog) geen zakelijk rekeningnummer Mijn entiteit heeft geen KBO-nummer 1d
Maatschappelijke zetel: Straat:
Nr/Bus:
Postcode/Gemeente:
Land:
2. Fiscale woonplaats Een entiteit is altijd in minstens één land fiscaal gevestigd maar dit kan ook in meerdere landen zijn. Als u dit formulier invult namens een filiaal van een buitenlandse entiteit, vermeld dan hier de gegevens van de entiteit waarvan het filiaal deel uitmaakt. 2a
Is uw entiteit fiscaal gevestigd in België?
Ja
Nee
Allianz – Verklaring – 2/5
2b
Is uw entiteit, uitsluitend of mede, fiscaal gevestigd in een ander land dan België? Nee Ja, de entiteit is fiscaal gevestigd in: Hier vult u andere landen dan België en de VS in :
2c
Land:
Fiscaal identificatienummer in dat land:
Land:
Fiscaal identificatienummer in dat land:
Is uw entiteit een U.S. person? Nee Ja, het U.S. TIN van de entiteit is: Ja, de entiteit is een non-specified U.S. person en de exempt code is:
2d
Is uw entiteit een financiële instelling?
Ja*
Nee
*Ga verder met 4
2e
Is uw entiteit een van de volgende? Ja, de entiteit is: een beursgenoteerde identiteit* een gelieerde entiteit van een beursgenoteerde entiteit* een overheidslichaam of een entiteit die volledig gehouden wordt door een overheidslichaam* een internationale entiteit of een entiteit die volledig gehouden wordt door een internationale entiteit* *Ga verder met 6
Nee 2f
Heeft uw entiteit uiteindelijke begunstigde(n) die U.S. person zijn?
Nee* *Ga verder met 2h
2g
Ja* *Ga verder met 2g
Heeft uw entiteit uiteindelijke begunstigde(n) die, uitsluitend of mede, fiscaal woonachtig zijn in een ander land dan België en de VS? Nee, en de entiteit is zelf een U.S. person* *Ga verder met 6
Nee* *Ga verder met 3
Ja* *Ga verder met 3
2h
Heeft uw entiteit uiteindelijke begunstigde(n) die, uitsluitend of mede, fiscaal woonachtig zijn in een ander land dan België en de VS? Ja* *Ga verder met 3
Nee* *Ga verder met 6
U moet informatie over de uiteindelijke begunstigde(n) verstrekken, als één van de antwoorden in onderdeel 3 u naar onderdeel 5 verwijst.
3. Gegevens van de niet-financiële instelling 3a
Hoeveel procent van het bruto-inkomen van uw entiteit was in het afgelopen jaar passief inkomen? 50% of meer* *Ga verder met 3c
Minder dan 50% 3b
Hoe heeft uw entiteit dit passieve inkomen verkregen? Met 50% of meer van haar activa Met minder dan 50% van haar activa* *Ga verder met 6
Geef wijzigingen aan bovenstaande gegevens binnen de 30 dagen door. 3c
Is uw entiteit een holding?
Ja
Nee*
Ja
Nee*
*Ga verder met 3k
3d
Zijn alle dochtermaatschappijen van uw holding actieve werkmaatschappijen? *Ga verder met 3k
Allianz – Verklaring – 3/5
3e
Bestaan bijna alle activiteiten van uw holding uit het houden van actieve werkmaatschappijen?
Ja*
Nee
Bestaan bijna alle activiteiten van uw holding uit het verstrekken van financiering aan en diensten voor actieve werkmaatschappijen?
Ja*
Nee
Bestaan bijna alle activiteiten van uw holding uit een combinatie van de activiteiten genoemd bij 3e en 3f?
Ja*
Nee
Heeft uw holding, naast inkomen van haar actieve werkmaatschappijen, nog ander inkomen?
Ja
Nee*
*Ga verder met 6
3f
*Ga verder met 6
3g
*Ga verder met 6
3h
*Ga verder met 6
3i
Hoeveel procent van dit andere inkomen was in het afgelopen jaar passief inkomen? 50% of meer* *Ga verder met 3k
Minder dan 50% 3j
Hoe is dit passieve inkomen verkregen?
Laat de aandelenbelangen in en de vorderingen op de actieve werkmaatschappijen buiten beschouwing. Met 50% of meer van de activa van de holding Met minder dan 50% van de activa van de holding* *Ga verder met 6
3k
Is uw entiteit een non-profit-entiteit?
Ja*
Nee
Ja*
Nee
Ja*
Nee
Ja
Nee*
Ja
Nee*
Ja
Nee*
Ja
Nee*
*Ga verder met 6
3l
Verricht uw entiteit momenteel activiteiten? *Ga verder met 3q
3m Heeft uw entiteit in het verleden activiteiten verricht? *Ga verder met 3q
3n
Is uw entiteit in de afgelopen 24 maanden opgericht? *Ga verder met 3q
3o
Investeert uw entiteit geld in activa met de bedoeling activiteiten te gaan verrichten? *Ga verder met 3q
3p
Zijn dit activiteiten die overeenkomen met die van een financiële instelling? *Ga verder met 6
3q
Heeft uw entiteit uiteindelijke begunstigden die U.S. person zijn? (zie 2f) *Ga verder met 5
3r
Heeft uw entiteit een GIIN (Global Intermediary Identification Number) omdat ze een ‘direct reporting NFFE’ is? Ja, het GIIN is: Nee omdat er een direct reporting NFFE is?
3s
Is uw entiteit een U.S. Territory NFFE?
Ja
Nee
Ja*
Nee
4. Gegevens van de financiële instelling 4a
Heeft uw financiële instelling een GIIN (Global Intermediary Identification Number)? *Ga verder met 4e
Als u dit formulier invult namens een filiaal van een buitenlandse entiteit, vemeld dan hier het GINN van het filiaal. 4b
Is uw entiteit een centrale bank?
Ja*
Nee
Ja*
Nee
*Ga verder met 6
4c
Is uw entiteit een exempt beneficial owner? *Ga verder met 4e
4d
Is uw entiteit een certified deemed-compliant FFI?
Ja
Nee
4e
Is uw entiteit een specifieke financiële instelling?
Ja*
Nee
Ja*
Nee*
*Ga verder met 5
4f
Is uw entiteit een non-participating FFI? *Ga verder met 6
Allianz – Verklaring – 4/5
5. Gegevens van de uiteindelijke begunstigden Hieronder kunt u de gegevens invullen van de uiteindelijke begunstigden van uw entiteit. Wij zijn wettelijk verplicht aan de Belgische belastingdienst informatie door te geven over uiteindelijke begunstigden die fiscaal woonachtig zijn in een CRS-land of die U.S. person zijn. Een uiteindelijke begunstigde is altijd in minstens één land fiscaal woonachtig. Uiteindelijke begunstigde 1 Naam:
Voornaam:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Geboorteland:
Straat:
Nummer/Bus:
Postcode:
Gemeente:
Land: Hoedanigheid:
Beroep:
Nr. Identiteitsbewijs:
% van de aandelen/deelbewijzen/stemrechten:
Land of landen waar de uiteindelijke begunstigde fiscaal woonachtig is Land:
Fiscaal identificatienummer in dat land*:
*Als een land geen fiscale identificatienummers uitgeeft, vermeld dan de geboorteplaats.
Indien U.S. person: TIN nummer: Uiteindelijke begunstigde 2 Naam:
Voornaam:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Geboorteland:
Straat:
Nummer/Bus:
Postcode:
Gemeente:
Land: Hoedanigheid:
Beroep:
Nr. Identiteitsbewijs:
% van de aandelen/deelbewijzen/stemrechten:
Land of landen waar de uiteindelijke begunstigde fiscaal woonachtig is Land:
Fiscaal identificatienummer in dat land*:
*Als een land geen fiscale identificatienummers uitgeeft, vermeld dan de geboorteplaats.
Indien U.S. person: TIN nummer: Uiteindelijke begunstigde 3 Naam:
Voornaam:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Geboorteland:
Straat:
Nummer/Bus:
Postcode:
Gemeente:
Land: Hoedanigheid:
Beroep:
Nr. Identiteitsbewijs:
% van de aandelen/deelbewijzen/stemrechten:
Land of landen waar de uiteindelijke begunstigde fiscaal woonachtig is Land:
Fiscaal identificatienummer in dat land*:
*Als een land geen fiscale identificatienummers uitgeeft, vermeld dan de geboorteplaats.
Indien U.S. person: TIN nummer:
Allianz – Verklaring – 5/5
Uiteindelijke begunstigde 4 Naam:
Voornaam:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Geboorteland:
Straat:
Nummer/Bus:
Postcode:
Gemeente:
Land: Hoedanigheid:
Beroep:
Nr. Identiteitsbewijs:
% van de aandelen/deelbewijzen/stemrechten:
Land of landen waar de uiteindelijke begunstigde fiscaal woonachtig is Land:
Fiscaal identificatienummer in dat land*:
*Als een land geen fiscale identificatienummers uitgeeft, vermeld dan de geboorteplaats.
Indien U.S. person: TIN nummer: Als uw entiteit meer dan vier uiteindelijke begunstigden heeft, kunt u een kopie van dit formulier maken.
6. Verklaring en ondertekening
�
een recto verso kopie van mijn identiteitskaart + afdruk van de chip met adresbewijs of een ander identiteits- en adresbewijs, als de persoon een andere dan de Belgische nationaliteit bezit, wordt toegevoegd ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld, met de juiste functie van de personen die gemachtigd zijn om de niet-natuurlijke persoon te vertegenwoordigen (bestuurder, voorzitter, zaakvoerder -,…) en de juiste hoedanigheid heb vermeld van de uiteindelijke begunstigden (aandeelhouder, bestuurder,…) met het juiste percentage van participatie in de aandelen/deelbewijzen/stemrechten van de rechtspersoon of de andere juridische constructie
�
ik eventuele wijzigingen in bovenstaande gegevens binnen 30 dagen doorgeef aan Allianz Benelux
�
de in onderdeel 5 vermelde uiteindelijke begunstigden mij toestemming hebben gegeven om hun persoonlijke informatie te verstrekken met als doel deze door te laten geven aan de belastingdienst.
�
Datum:
Plaats:
Statutaire vertegenwoordiger/aangever Naam:
Voornaam:
E-mailadres: Handtekening:
Allianz Benelux n.v. Lakensestraat 35 1000 Brussel Tel.: +32 2 214.61.11 Fax: +32 2 214.62.74
IBAN: BE74 3100 1407 6507 BIC: BBRUBEBB BTW: BE 0403.258.197 RPR Brussel www.allianz.be
Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) onder codenummer 0097 om alle takken “Leven” en “niet-Leven” te beoefenen NBB Hoofdzetel: de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel, www.nbb.be
V958– 151214 - Verantwoordelijke uitgever : G. Deschoolmeester – Lakensestraat 35 – 1000 Brussel – Tel. : +32 2 214 61 11
Ik verklaar als statutaire vertegenwoordiger van mijn entiteit dat:
