NvGZP Utrecht
Vergoeding niet-gecontracteerde zorg: restitutiepolis en restitutie op naturapolis: wat gaat er veranderen? Janneke van den Berg-Vervest - jurist VvAA consultants in de gezondheidszorg
Inleiding: verschillende polissen •
Naturapolis:
Patiënt kan kiezen uit de zorgaanbieders die de verzekeraar heeft gecontracteerd. Indien de patiënt een zorgaanbieder kiest die niet gecontracteerd is, dan zal de verzekeraar in de meeste gevallen slechts een deel van de kosten vergoeden.
•
Restitutiepolis:
Patiënt kan zelf zijn zorgaanbieder kiezen. De kosten worden 100% vergoed door de zorgverzekeraar tot het maximum van het door NZa vastgestelde tarief.
1
Artikel 13 Zvw Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.
Situatie nu: •
Vrije behandelaarskeuze gewaarborgd.
•
Bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding dient de verzekeraar rekening te houden met het feit dat de vergoeding niet zodanig laag mag zijn dat verzekerden zich feitelijk niet meer kunnen wenden tot een zorgaanbieder naar keuze, die geen contract heeft met de verzekeraar (Hinderpaalcriterium).
•
Vergoeding niet-gecontracteerde zorg (naturapolis) ligt rond 7580%.
2
Wetsvoorstel: wijziging Zvw •
•
Verzekeraar krijgt meer vrijheid om de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg te bepalen of zelfs de vrijheid om te bepalen óf niet-gecontracteerde zorg wel wordt vergoed (hinderpaalcriterium verdwijnt). Restitutiepolis zou verdwijnen uit het basispakket.
•
Gevolgen:
- Naturapolis resteert. - Vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg afhankelijk van zorgverzekeraar. - Geen contract: patiënt betaalt (groot deel van) de rekening zelf.
Uitspraak Hof Den Bosch • •
CZ: vergoeding niet-gecontracteerde tweedelijns GGZ zorg 50% van het marktconforme tarief. Hof: - zorgverzekeraars kunnen bepalen dat zorg door nietgecontracteerde zorgverleners niet volledig wordt vergoed; - vergoeding vormt een hinderpaal die niet in lijn is met artikel 13 Zvw; - vergoeding van 50% vormt een hinderpaal; - beroep op wetwijziging ging niet op nu dit slechts een voornemen is.
Conclusie: zolang de wetwijziging geen feit is, zullen zorgverzekeraars de grens blijven opzoeken. De rechtspraak zal moeten uitwijzen waar grenzen liggen.
3
Onderhandelingsresultaat GGZ 2014-2017 • • • • • •
Restitutiepolis blijft gehandhaafd in het basispakket; Onderscheid natura- en restitutiepolis moet glashelder zijn; Patiënt moet weten welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn; uiterlijk 19 november 2013 is dit bekend; Vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders dienen klip en klaar te zijn; Verzekeraar heeft vrijheid om vergoeding niet-gecontracteerde zorg vast te stellen; Daarbij moet verzekeraar een open en transparant beleid voeren zodat zorgaanbieders de nodige maatregelen kunnen nemen indien zij niet (volledig) worden gecontracteerd.
Wat gaat er veranderen? •
De restitutiepolis blijft voorlopig gehandhaafd.
•
Het is onzeker of de vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg in hun huidige omvang gehandhaafd blijven.
•
Restitutie binnen de naturapolis wordt beperkter: – – –
De hoogte van de vergoedingen staat onder druk, verzekeraars dienen daarover inzicht te geven; De zorgaanbieder dient een standaardprijslijst bekend te maken aan patiënten waarvan de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten met de zorgverzekering; Er dient een hoofdbehandelaar betrokken te zijn bij het behandeltraject.
4
Einde
5
