Vérbiztonság napjainkban
Dr. Hoffer Izabella Országos Vérellátó Szolgálat
A XXI. Század elején annak ellenére, hogy egyre tisztább sejtes vérkészítmények állíthatók elő, egyre standardabb körülmények között (automatizálás), egyre biztonságosabb szűrővizsgálatokat fejlesztenek ki a fertőző markerek szűrésére, egyre több markert vizsgálunk, nulla rizikó nincs. A vér mint gyógyszer Ì van mellékhatása A vér mint szövet Ê È transzplantáció?
Az allogén vér genetikailag inkompatibilis, potenciálisan fertőző, ezért a legnagyobb fokú biztonságra kell törekedni. Ennek előfeltétele: 1./ A biztonságos, önkéntes, térítésmentes véradó. 2./ A megfelelően kivizsgált, előállított, tárolt, (szállított) vérkészítmény biztosítása. 3./ Kritikus transzfúziós indikáció. 4./ Körültekintő pretranszfúziós beteg kivizsgálás, mely az anamnézis felvételétől, a fizikális vizsgálaton át, az immunhematológiai státuszig tart. 5./ Szervezett minőségellenőrzés (QC, QA, haemovigiliance) 6./ A transzfúziós szakemberek és a klinikusok továbbképzése és közvetlen együttműködése.
Biztonságos, önkéntes, térítésmentes véradó (ad.1.) Régen a véradókat pénzért csábították, pl. 1955-ben 5 dollárt kínáltak Amerikában. Az egészségügyi intézmények katonai bázisok és a városok szegény lakta negyedei közelében telepedtek le az USAban. A véradók zöme orvostanhallgatókból, munkanélküliekből, csövesekből, hajléktalanokból került ki. Magyarországon a ’80-as évektől térítésmentes a véradás. A világon 1985-ben az AIDS vérrel való terjedésének bejelentése után az önkéntesség került előtérbe.
1987-ben az emberek 27%-a gondolta, hogy már a véradás során is megkaphatja az AIDS-t. Kelet-Európában, a volt Szovjetunió országaiban, a donorok legalább 70%-a fizetett, a többi családtag és kevés az önkéntes. Miért FONTOS: a beteg és a donor érdekében! A véradónak ne legyen érdeke letagadni betegségét, a rizikós életvitelt, stb. – kérdőív (önkizáró nyilatkozat). Vérvétel körülményei, speciális vérvételi módszerek: * irányított véradás Æ névre szóló * Autotranszfúzió * Aferesis vörösvérsejt thrombocyta single donor plazma ELŐNYÖK: biztonság, fertőzésátvitel elkerülése, immunizáció veszélyének csökkenése.
Transzfúzióval átvihető vírusfertőzések rizikója (HIV 3 hét - 10 év, HCV 4-20 hét, HBV 6-12 hét)
1940-s évektől a hepatitisz, 1980-s évektől a HIV I. A vírus csak a fvs-ben van jelen Æ vvs. és trombocita
készítménnyel vihető át
z z z z
Citomegalovírus (CMV vagy HHV-5) 70-80%-al átfertőzött donor állomány Epstein - Bar Vírus (EBV vagy HHV-5) - ritkán hozzák kapcsolatba transzfúzióval Humán T-limfotrop vírus (HTLV-I) T sejtes limfoma (10-30 év) Amerikában Non Hodkin Humán Herpes Vírus (HHV-6 és HHV-8) feltételezés.
ELTÁVOLÍTHATÓK FVS MENTESÍTÉSSEL -NEM VIZSGÁLJUK
II. A vírus a fvs-ben és a plazmában is jelen van Æ minden fajta vérkészítménnyel átvihető z
Humán Immundeficiency Vírus (HIV 1/2, 0 tip.) 1985-től VIZSGÁLJUK - ABLAK PERIÓDUS /24 nap antigénvizsgálat/16 nap - NAT /7-11 nap (fvs. mentes - mosott vvs.)
III. A vírus a plazmában, mint szabad virion van jelen, minden fajta vérkészítménnyel átvihető z Hepatitis A (HAV) - endemiás fertőzés idején NEM VIZSGÁLJUK z Hepatitis B (HBV) 0,5% - VIZSGÁLJUK (1962-elfo, 1972 hepanostikon, 1985 Organon ELISA) ABLAK PERIÓDUS/ 59 NAP - NAT-ua. z Hepatitis C (HCV) 0,35% - VIZSGÁLJUK (1992) ABLAK PERIÓDUS/ 70 NAP - NAT/ 7-10 nap vannak antigén kimutatási tesztek is. z Hepatitis D (HDV) z Hepatitis E (HEV) z Hepatitis G (HGV) z B19 parvovírus z West Nile vírus ( transzfúziós átvételét igazolták)
Megfelelően kivizsgált, előállított, tárolt (szállított) vérkészítmény biztosítása. (ad.2.) Vírus szűrővizsgálatok gyakorlata Európa
Vizsgálat HBsAg
mindenütt Franciaország első donor anti-HBc mindenütt anti-HCV Svédország Hollandia HCV NAT Svájc, Anglia mindenütt anti-HIV gyakori pl. Németország HIV antitest/antigén Svédország Anglia, Svájc HIV NAT Főként Közép-Kelet-Európa Syphilis
Magyarország + első donor +
+ bevezetés előtt
+
Transzfúzió – Vírus - Rizikó Vírus Hepatitisz B Hepatitisz C HIV HTLV I-II TTV West-Nile CMV szerokonv. Parvo B19 GB – vírus - C Epstein – Barr HHV8 HHV6 HHV7
Átvitel vírus incidencia 1/5.800 – 1/150.000 E 1/872.000 E 1/1,4 – 2.4 millió 1/1,5 millió 52% 1 /1,4 millió 7% nem vizsgálták 1-1 eset 0,5% nem vizsgálták sercoidosis, scler.multiplex, exanthema subitum pityriasis rosea
Transfusion safety in Hungary HBsAg
500 420 400 300 200 132 43 39 100 0
Syphilis
9
2000 2001 2002 2003 2004
HCV
500 383 364 400 350 336 255 300 200 100 0 2000 2001 2002 2003 2004
500 400 300 200 100 0
133 123 32 103 104 2000 2001 2002 2003 2004
HIV
500 400 300 200 100 0
1
2
0
7
3
2000 2001 2002 2003 2004
Transfusion safety in Hungary in 2004
1476
1600 1400
Seroconverted donors
1200
891
1000 800 600 400 200 0
681 226
255
4
6
3
7 HBsAg
HCV
reactive samples
HIV
2
123 Syphilis
verified positive samples
1 2
Prevalence of different agents (%)
0,0900 0,0800 0,0700 0,0600 0,0500 0,0400 0,0300 0,0200 0,0100 0,0000
2000
2001
2002
2003
2004
HBsAg
0,0838
0,0268
0,0086
0,0079
0,0018
Syphilis
0,0064
0,0209
0,0209
0,0269
0,0243
HCV
0,0764
0,0740
0,0703
0,0679
0,0505
HIV
0,0002
0,0004
0,0014
0,0006
-
BAKTÉRIUMOK vizsgálata a vérkészítményekből szúrópróba szerűen történik. vörösvérsejt készítményekkel történő átvitel: 1:500.000 (+ 4oC-on szaporodó baktériumok) z z z
Yersinia enterocolitica Pseudomonas Salmonella
Thrombocyta készítményekkel történő átvitel: 1:4000 (22oCon tárolva)
z
z z
Stafilococcus epidermis és aureus Salmonella Bacillus cereus (endotoxin shock/4000/1)
PROTOZOA: z Malária (veszélyeztetett területek) z Babeziosis z Bartellonozis z Trypanoszomiasis crusii, van ország, ahol szűrik (pl. USA) EGYÉB: z Trepanema pallidum - syphilis - vizsgáljuk (1948) z Borrelia borg dorffi ~ Lyme kór z
Prion ~ CJD - nvCJD (lappangási idő 10 év is lehet) szűrővizsgálat?!
Vércsoport-szerológiai kivizsgálás Véradás előtt – után Æ két egybehangzó eredmény ABO, Rh(D), (C,E antigén) – Rh(D) tisztázása Rh fenotípus Kell antigén Egyéb antigénvizsgálat? Antitestvizsgálat Æ plazma
Vérkészítmény előállítás 3 részre választás, 24 órán belül • Vörösvérsejt koncentrátum (FVS és fehérje szegény) • FFP • Buffy-coat – thrombocyta, fehérvérsejt gazdag Fertőző ágensek elpusztítása kémiai, fizikai eszközökkel Æ labilis készítmények (szorbens detergens, ultraibolya besugárzás) Æ stabil készítmény (pasztörizálás + detergens) A vérkészítmény besugarazása (GVHD kivédése - rokon donor, koraszülöttek, immun kompromittált betegek) A vérkészítmények fehérvérsejt mentesítése – szűrés A vérkészítmények fehérje mentesítése – mosás A terápiás hatás függ a vérkészítmények megfelelő körülmények közötti tárolásától, szállításától, beadásától
Kritikus transzfúziós indikáció (ad.3.) Megfelelő indikáció – fontos lenne, hogy ne akarják mindenáron transzfundálni az anémiás beteget. Az anamnézis pontos ismerete a vérkészítmény típusának kiválasztásánál is fontos. A betegek megfelelő felvilágosítása A transzfúzió alternatív eljárásainak propagálása (orvosok betegek) ) vért kiváltó szerek ) autolog transzfúzió (a bakteriális infekciót nem védi ki)
Körültekintő pretranszfúziós vizsgálatok (ad.4.) z z
z
A beteg fizikális állapota (szívbeteg – keringés túlterhelés) az immunizálódás tényének rögzítése, az antitest és a transzfúziós javaslat írásos dokumentálása, LELET IGAZOLÁS a beteg számára a kompatibilitás elveinek betartása (ABO, Rh, ellenanyagszűrés, laboratóriumi keresztpróba)
A transzfúziót követő reakciók, szövődmények bekövetkezhetnek közvetlenül a transzfúzió után, vagy később. Akut transzfúziós szövődmények (1-24 óra) A leggyakoribb immunológiai okok miatt: mind a sejtes, mind a plazma transzfúziója kapcsán létrejöhetnek az antitestek passzív jelenléte, átvitele vagy immunizáció létrejötte miatt.
I. Az életet veszélyeztető szövődmények Akut hemolitikus reakció - a beteg plazmájában antitest van a donorvörösvérsejtjei ellen (major inkompatibilitás) * ABO tévesztés (100.000/1) mortalitás (400.000/1) * IgG típusú antitest - bármely vércsoport antigén ellen irányuló Æ intra (C9) vagy extravazális (C3) hemolízis * IgM típusú antitest - komplement (C9) Æintravazális hemolízis (Hb uria, Hb emia, pozitív DAT) Æ SHOCK Æ DIC Æ VESEELÉGTELENSÉG
Acut anafilaktoid reakció (100.000-200.000/1) IgA hiány z TRALI donor vagy a beteg plazma HLA ellenes at. Æ beteg vagy donor fvs., pontos mechanizmus nem ismert (6 órán belül) Nem immunogén hatás következménye * Akut hiperkalémia vagy hipokalcémia * Akut hipervolémia - keringés túlterhelés * Trombembólia z
* Nem immunológiai okokból bekövetkező hemolízis (vörösvérsejtek fokozott pusztulása intra – vagy extracelluláris okok miatt) - bakteriális infekció – endotoxin hatás - protozoa - gyógyszer direkt toxikus hatása (fenocetin, stb.) - eleve hemolitikus vér beadása: hőhatás (túlmelegedés, túlhűtés, fertőzött (baktérium, endotoxin, protozoon) - hipotóniás oldat beadása
II. Az életet közvetlenül nem fenyegető szövődmények z
z
Nem hemolitikus lázas reakció (NHFTR) (0,5%) fvs. - citokinek (IL-6) (95%) (HLA ill. granulocyta ellenes antitest) (határréteg szegény vvs. koncentrátum használata csökkenti) Megelőzhető fehérvérsejt mentesítéssel. Allergiás reakciók, urtikária (1-2%) (plazma antigén ellenes antitest)
z
* * * *
Trombocita refrakter állapot, általában immunológiai okokra vezethető vissza HLA ellenes antitestek Trombocita ellenes antitestek Gyógyszerellenes antitestek, pl. cephalotinok, kinin, heparin, stb. ABO inkompatibilitás
Készítmény minősége is befolyásolja: plazmában reszuszpendált Æ 36 órán túl, sejtszám (1,8x1011 6E, 2,2x1011 8E, 2,5x1011 10E) Hypersplenia
~ Nem immunológiai okokra visszavezethető: * Hipotenzió * Hipotermia Æ nagy mennyiségű, nem felmelegített vér adása
Későbbi transzfúziós szövődmények (24 óra - 2 hét) z z z z
Hemolitikus reakció Æ szekunder immunizáció (negatív ellenanyagszűrés a transzfúzió előtt) TA - GVHD (vérbesugarazás) Poszt transzfúziós purpura - trombocita ellenes at. Immunmodulációs hatás (humorális immunválaszra serkentő, celluláris immunválaszra depresszív hatással van a transzfúzió)
Késői szövődmények (2 hét - 30 év) z
z z
A vörösvérsejt, trombocita és HLA antigének elleni antitestek megjelenése Æ primér és szekunder immunizáció későbbi transzfúzióknál okoznak szövődményt. Vastúlterhelés – hemosziderózis A vérrel átvihető infekciók manifesztálódása
Szervezett minőségellenőrzés, hemovigilencia (ad.5.) Minden szakmai szabály betartása, betartatása a vérellátás minden területén: Protokollok Eljárási utasítások Minőségellenőrzési eljárások, indikátorok alkalmazása Külső, belső auditokban való részvétel Körkontrollokban való részvétel Hibajelentések kezelése Szövődmények jelentési kötelezettsége Hibajavító intézkedések rendje Hemovigilencia egy olyan követési, nyilvántartási rendszer, mely felöleli a teljes transzfúziós folyamatot, a vérgyűjtéstől a vérkészítmény-előállításon át, a betegig (vénától-vénáig). Cél, hogy összegyűtsünk és értékeljünk minden információt a vérvétel és a labilis vérkészítmények transzfúziója során, a nem várt, vagy nem kívánt transzfúziós mellékhatásokról, azok megelőzése, megismétlődésének elkerülése érdekében, mind a donor, mind a recipiens vonatkozásában.
Transzfúziós szakemberek és klinikusok továbbképzése (ad.6.)
Egyetemi oktatás Szakdolgozói képzés Továbbképző tanfolyamok – transzfúziós tanfolyam (orvosi, szakdolgozói) Szakasszisztens képzés Egyéni továbbképzés (helyben, vagy más szakintézményben) Konzílium
Transzfuziológussal történő konzílium is a beteg javát szolgálja.
A biztonság velünk kezdődik
