Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010
Inhoud presentatie • • • •
Inleiding Doel van het traject Werkwijze en structuur Verbetermogelijkheden en resultaten
www.vilans.nl
Waarom verbetertraject • Voorkomen van schade bij cliënten tgv medicatiefouten, door: – het vergroten veiligheidsbewustzijn – bereiken van een blame free cultuur (VIM) – medewerkers bekend en bekwaam maken in het hanteren van de PDSA-cyclus – aansluiting bij werkwijzen CMR en conceptrichtlijn medicatieoverdracht www.vilans.nl
Medicatieveiligheid, wat is het • Alle activiteiten die zijn gericht op het juist voorschrijven en afleveren en het juiste gebruik van geneesmiddelen Bron: IGZ, Staat van de Gezondheidszorg 2004.
www.vilans.nl
Doelstellingen • afname van medicatie-incidenten met 30% • inzicht in problematiek eigen locatie – gericht actie hierop ondernemen
• verbetermethodiek wordt toegepast • operationeel en geborgd registratiesysteem incidenten • actief bespreken van meldingen – feedback aan de melder www.vilans.nl
Hoe ziet verbeterjaar er uit • 3 werkconferenties (2 hele, 1 halve dag) • 3 projectleiderbijeenkomsten (halve dag) • actieperiodes act
plan
study
do
– PDSA cycli
• begeleiding door kernteam Vilans
BSC
– maandrapportages
www.vilans.nl
Kernteam Vilans • Marjolein van Vliet, projectleider (Vilans) • Kernteamleden – Marijke Wigboldus (Vilans) – Corina Schothorst (Symfora, NVZA) – Guus Verhoef (GGZ Nederland) – ….. (IVM)
www.vilans.nl
Interne organisatie • 2 verbeterteams • Per verbeterteam: – projectleider + plaatsvervanger – medewerkers verbeterafdeling – cliënt (vertegenwoordiging) – arts, apotheker – evt. leidinggevende – evt. kwaliteitsfunctionaris www.vilans.nl
Aanstellen projectleiders
Verbeterjaar in schema
Samenstellen verbeterteams
P D
A
Startconferentie
Inhoudelijke voorbereiding kernteam
Werkconferentie
P
S
D
A S
Slotconferentie
Vervolg
Ondersteuning kernteam Vilans
PDSA = Plan, Do, Study, Act
www.vilans.nl
Hoe doen we het • • • • • • •
Gestructureerd Resultaatgericht Kleinschalig Cliëntgericht Onderbouwd Meten Leren van elkaar www.vilans.nl
Hoe doen we het (2) • • • • • •
Beginsituatie in kaart (analyseren) Doelstellingen formuleren (SMART) Actieplan en communicatieplan maken Doorlopen van PDSA’s Borgen, vasthouden Verspreiden
www.vilans.nl
Dit betekent… • • • • • • • • •
Eigen situatie in kaart brengen Plannen maken Verbeteracties uitvoeren Gebruik maken van voorbeelden Uitzoeken wat werkt Meten Opnieuw beginnen Ideeën uitwisselen met collega deelnemers Communiceren, communiceren,communiceren www.vilans.nl
Geeltjesmeting meetinstructie
pro ces pro ces pro ces
pro ces pa tient
pro ces pil
pa tient
pro cess pro cess pil
pro ces
pa tient pro ces
pil
www.vilans.nl
Verbetermogelijkheden • MIP/Fona registratiesysteem • Medicatieproces optimaliseren – aftekenen/lijsten – fouten bij uitzetten – fouten bij delen
• • • •
Verhogen deskundigheid Informatie aan cliënten Eigen regie cliënten Overzicht beschikbare documentatie www.vilans.nl
Resultaten Zorg voor Beter Resultaten Geeltjesmeting Medicatieveiligheid
500 400 ronde 1, N=11 300
ronde 2, N=14
Meldgedrag omhoog
ronde 3, N=13 200 100
MIP/Fona meldingen
0 meting I
meting II
meting III
meting IV
meting
Daling incidenten met ruim 50 %
900
aantal geregistreerde MIP/Fona meldingen
aantal medicatie-incidenten
600
800 700 600 500
MIP vorig jaar
400
MIP verbeterjaar
300 200 100 0 ronde 1,
ronde 2
www.vilans.nl ronde 3
Vragen?
Dank voor jullie aandacht www.vilans.nl
Verbeterteam: The winning Team • • • • • • •
Multidisciplinair Projectleiding: 6-8 uur per week Deelnemers: 1 uur per week Projectleider Leden Medewerkers Cliënten www.vilans.nl
Randvoorwaarden • • • • •
Pilotafdeling Competentie projectleider Commitment management Draagvlak medewerkers Spelen er andere zaken?
www.vilans.nl
