Voorspellers van zorggebruik in de GGZ Literatuurstudie
Enschede, 11 maart 2011 LP/11/0652/loggz drs. Peter Bakker drs. Louise Pansier-Mast
Samenvatting Onderzoeksvraag en werkwijze Het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is nog niet voldoende uitgekristalliseerd. De voorspelbaarheid van GGZ-kosten met het huidige model is beperkt. De Directie Zorgverzekeringen van het ministerie van VWS wil weten of het mogelijk is om door toevoeging of verbetering van factoren in het risicovereveningsmodel de voorspelbaarheid van GGZ-kosten te verhogen. De Directie heeft bureau HHM gevraagd een literatuuronderzoek uit te voeren. De hoofdvragen luiden: ● In hoeverre is het gebruik van geneeskundige GGZ te voorspellen? ● Als er sprake is van voorspelbaarheid: Welke factoren voorspellen het gebruik van geneeskundige GGZ? De focus ligt daarbij op factoren die te relateren zijn aan kenmerken van de gebruikers van de geneeskundige GGZ. We hebben het onderzoek uitgevoerd aan de hand van het onderstaande conceptuele model. De achterliggende gedachte is dat een aandoening een goede voorspeller is voor GGZ-gebruik. Het hebben van een GGZ-aandoening leidt echter niet in alle gevallen tot daadwerkelijk gebruik. Niet- ziekte gerelateerde voorspellers: - SES - AVI - woonsituatie - comorbiditeit - enzovoorts
+
GGZ-aandoeningen
+
GGZ-gebruik
+ In dit conceptueel model maken we onderscheid naar: Ziektegerelateerde voorspellers van GGZ-gebruik: het hebben van een psychische stoornis is een ‘risicofactor’ voor GGZ-gebruik. ● Niet-ziektegerelateerde voorspellers van GGZ-gebruik: GGZ-gebruikers delen bepaalde (sociaaldemografische) kenmerken en verschillen daarin van de nietgebruikers. ●
De niet-ziektegerelateerde voorspellers kunnen direct effect hebben op het gebruik, maar ook indirect via een verhoogde kans op een GGZ-aandoening, die al dan niet leidt tot GGZ-gebruik. Bij het verzamelen van de gegevens om de onderzoeksvragen te beantwoorden hebben we de volgende aanpak gevolgd: ● We hebben in kaart gebracht welke psychische stoornissen ‘verantwoordelijk’ zijn voor het grootste deel van de GGZ-kosten in Nederland. LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 2 van 81
Vervolgens zijn we op zoek gegaan naar (theoretische) verklaringsmodellen voor enerzijds het ‘hebben’ van een psychische stoornis (GGZ-aandoening) en anderzijds voor het GGZ-gebruik. Uit deze verklaringsmodellen is een groot aantal mogelijke determinanten af te leiden. Daarna zijn we nagegaan in welke (recente) wetenschappelijke studies de determinanten uit de verklaringsmodellen zijn getoetst. We hebben zowel naar nationale als internationale wetenschappelijke publicaties gezocht. Met name de studies die gebruikmaken van de NEMESIS, ESEMeD en WHM data bleken bruikbaar. Aandachtspunt is wel de beperkte vergelijkbaarheid van de studies. Ze verschillen namelijk aanzienlijk in meetperiode, de gehanteerde onderzoekmethoden, de wijze van steekproeftrekking en de vraagformulering. Met als gevolg dat de uitkomsten van de onderzoeken alleen al door deze methodologische verschillen soms uiteen lopen.
●
●
Resultaten Voor het beantwoorden van de hoofdvragen hebben we onderscheid gemaakt naar de voorspelbaarheid van: ● psychische stoornissen; ● GGZ-zorggebruik. Voorspellers psychische stoornissen Omdat het hebben van een psychische stoornis een belangrijke voorspeller van GGZzorggebruik is, is het van belang om te weten welke factoren samengaan met het hebben van een psychische stoornis. Deze zijn in de tabel hieronder weergegeven.
Stemmingsstoornis
Angststoornis
Middelengebonden stoornis
Psychotische stoornis
Persoonlijkheidsstoornis
Stoornis
Geslacht
x
x
x
x
x
Leeftijd
x
x
x
x
x
Genetische factoren
x
x
x
x
x
Persoonlijkheid
x
x
x
x
x
Homoseksualiteit
x
x
x
x
Etniciteit
x
x
x
Religieus
x
Psychische comorbiditeit
x
x
x
x
Somatische comorbiditeit
x
x
x
x
Inkomen
x
x
x
SES
x
x
x
x
x
Gezinssituatie
x
x
x
x
x
Voorspellende factor
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
x
© bureau HHM
x
x
Pagina 3 van 81
Middelengebonden stoornis
x
x
x
Werksituatie
x
x
x
x
Stedelijkheid
x
x
x
x
Levensgebeurtenissen
x
x
x
x
Opleidingsniveau
Persoonlijkheidsstoornis
Angststoornis
Leefsituatie
Voorspellende factor
Psychotische stoornis
Stemmingsstoornis
Stoornis
x
x
x
x x
Neuronanatomisch
x
Complicaties rond zwangerschap en geboorte
x
Cannabisgebruik
x
Tabel 1. Samenvattend overzicht voorspellende factoren voor prevalentie psychische stoornissen1 De voorspelkracht van de risicofactoren voor psychische stoornissen is over het algemeen gering. Er zijn geen echt sterke verbanden aangetroffen. Leeftijd, genetische factoren, een geremde/internaliserende persoonlijkheid en een lage SES verklaren nog enigszins psychische stoornissen. Voorspellers zorggebruik Het hebben van een psychische stoornis is een belangrijke voorspeller voor GGZzorggebruik. Met name voor personen met twee of meer psychische stoornissen in de afgelopen 12 maanden is de kans meer dan 50% dat deze persoon in datzelfde jaar ook enigerlei zorgvoorziening heeft bezocht (tegenover bijna 25% voor mensen met één psychische stoornis). De kans op zorggebruik wordt ook beïnvloed door de ernst en complexiteit van de stoornis en de mate waarin iemand functionele beperkingen ondervindt als gevolg van de stoornis. Zorggebruik wordt echter maar deels verklaard door het hebben van een psychische stoornis. Er spelen ook andere factoren een rol, namelijk sociaaldemografische en attitudegerelateerde kenmerken en praktische/financiële barrières. Sociaaldemografische kenmerken Van de volgende kenmerken wordt in de literatuur gemeld dat ze een voorspellende waarde hebben: ● geslacht; ● leeftijd; ● opleiding;
1
Het cluster cognitieve stoornissen is niet in deze tabel opgenomen omdat de risicofactoren voor deze stoornissen via een andere systematiek in kaart zijn gebracht (zie hoofdstuk 8).
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 4 van 81
● ● ● ●
woonsituatie/samenstelling huishouden; werksituatie; inkomen; urbanisatiegraad.
Attitudegerelateerde kenmerken De volgende attitudegerelateerde kenmerken kunnen een stimulerende of remmende werking hebben op het zorggebruik in de GGZ: ● opvattingen over psychische problemen; ● opvattingen over professionele zorgverlening ● het ervaren van stigma. Praktische en financiële barrières Tot slot worden ook nog praktische en financiële barrières genoemd die de kans op zorggebruik verkleinen: ● niet weten waar hulp te zoeken; ● hulp zoeken kost teveel tijd/moeite; ● een financiële barrière; ● het lukt niet om een afspraak te maken. Eindconclusie In dit literatuuronderzoek hebben we gezocht naar voorspellers van psychische stoornissen en naar voorspellers van GGZ-zorggebruik. Op grond van dit onderzoek kunnen we concluderen dat het hebben van een psychische stoornis in beperkte mate te voorspellen is. Het voldoen aan de risicofactoren betekent slechts het hebben van een enigszins grotere kans op het hebben van een aandoening. Er zijn geen echt sterke verbanden aangetroffen. Ook het gebruik van geneeskundige GGZ is slechts in beperkte mate te voorspellen. Dit komt mede doordat het hebben van een psychische stoornis niet altijd leidt tot daadwerkelijk zorggebruik. In dit proces spelen bijvoorbeeld ook attitudegerelateerde kenmerken, aanbodkenmerken en praktische en financiële barrières een rol.
Aanbevelingen Ondanks de beperkte voorspelkracht van de in het literatuuronderzoek verzamelde risicofactoren, biedt de inventarisatie wel aanknopingspunten voor verbetering van het huidige risicovereveningsmodel voor de GGZ. Met de begeleidingscommissie is daarom een eerste aanzet gedaan voor een selectie van voorspellers die mogelijk kunnen worden toegevoegd aan het risicovereveningsmodel. Hierbij is gekeken naar de huidige voorspellers in het vereveningsmodel, naar voorspellers die mogelijk kunnen worden toegevoegd en naar voorspellers die de huidige voorspellers mogelijk kunnen vervangen. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of dit in de praktijk ook realiseerbaar is en of de voorspelkracht van het risicovereveningsmodel daarmee toeneemt.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 5 van 81
Inhoudsopgave Samenvatting ....................................................................................... 2 1. 1.1 1.2 1.3 1.4
Vraagstelling ............................................................................ 8 Inleiding: risicoverevening ............................................................ 8 Vraagstelling............................................................................. 8 Nadere afbakening onderzoek .......................................................10 Leeswijzer ..............................................................................12
2. 2.1 2.2 2.2.1 2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.2 2.2.2.1 2.2.2.2 2.3 2.4
Werkwijze en theoretisch kader ................................................. 13 Kosten GGZ-gebruik in Nederland ...................................................13 Theoretische verklaringsmodellen ..................................................14 Verklaringsmodel GGZ-aandoeningen ..............................................14 Het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel .......................................15 Determinanten dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel .........................16 Verklaringsmodellen GGZ-gebruik...................................................17 Filtermodel: Goldberg en Huxley....................................................17 Factorenmodel: Andersen ............................................................19 Literatuur en databestanden ........................................................21 Beperkingen vergelijkbaarheid wetenschappelijke studies .....................25
3. 3.1 3.1.1 3.2 3.3
Determinanten van GGZ-zorggebruik ............................................ 27 Psychische stoornissen als determinant van zorggebruik........................27 Risicofactoren psychische stoornissen/ongezondheid............................32 Andere determinanten van zorggebruik............................................34 Samenvatting determinanten zorggebruik .........................................39
4. 4.1 4.2 4.3
Stemmingsstoornissen .............................................................. 41 Beschrijving stemmingsstoornissen .................................................41 Prevalentie stemmingsstoornissen ..................................................42 Risicofactoren prevalentie stemmingsstoornissen ................................42
5. 5.1 5.2 5.3
Angststoornissen ..................................................................... 45 Beschrijving angststoornissen ........................................................45 Prevalentie angststoornissen.........................................................46 Risicofactoren prevalentie angststoornissen ......................................47
6. 6.1 6.2 6.3
Middelengebonden stoornissen ................................................... 49 Beschrijving middelengebonden stoornissen ......................................49 Prevalentie middelengebonden stoornissen .......................................49 Risicofactoren prevalentie middelengebonden stoornissen .....................51
7. 7.1 7.2 7.3
Psychotische stoornissen ........................................................... 54 Beschrijving psychotische stoornissen ..............................................54 Prevalentie psychotische stoornissen...............................................54 Risicofactoren prevalentie schizofrenie............................................55
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 6 van 81
8. 8.1 8.2 8.3
Cognitieve stoornissen .............................................................. 57 Delirium: prevalentie en risicofactoren ............................................57 Dementie: prevalentie en risicofactoren ..........................................58 Amnestische stoornissen: prevalentie en risicofactoren ........................59
9. 9.1 9.2 9.3
Persoonlijkheidsstoornissen ....................................................... 60 Beschrijving persoonlijkheidsstoornissen ..........................................60 Prevalentie persoonlijkheidsstoornissen ...........................................60 Risicofactoren persoonlijkheidsstoornissen........................................61
10. 10.1 10.2
Conclusies en aanbevelingen ...................................................... 65 Conclusies ...............................................................................65 Aanbevelingen..........................................................................67
11.
Bronnen ................................................................................ 70
Bijlage 1. Bijlage 2. Bijlage 3. Bijlage 4. Bijlage 5. Bijlage 6.
Samenstelling begeleidingscommissie ...........................................74 Zorggebruik vanwege psychische problemen in de afgelopen 12 maanden (NEMESIS-2) ..........................................................................75 Samenhang tussen demografische kenmerken en psychische stoornissen in de afgelopen 12 maanden (NEMESIS-2)..........................................76 Overzicht van verband tussen determinanten en psychische stoornissen cq psychische ongezondheid (Ormel et al., 2001) ............................78 Samenhang tussen demografische kenmerken en zorggebruik vanwege psychische problemen (NEMESIS-2) ..............................................80 Overzicht van determinanten voor zorggebruik vanwege psychische stoornissen (Ten Have, 2004) .....................................................81
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 7 van 81
1. Vraagstelling 1.1 Inleiding: risicoverevening Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 zijn alle zorgverzekeraars private ondernemingen geworden, die winst mogen maken. Zorgverzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden met zorgaanbieders over volume, kwaliteit en de prijs van de in te kopen zorg. Verzekerden hebben de mogelijkheid gekregen om ‘te stemmen met de voeten’. Als zij de zorgverzekeraar te duur vinden, of als zij vinden dat de kwaliteit tekortschiet, kunnen verzekerden eens per jaar van verzekeraar veranderen. De Zvw legt de zorgverzekeraar een zorgplicht en een acceptatieplicht voor de basisverzekering op. De dekking van de basisverzekering bevat medisch noodzakelijke zorg, is bij iedere zorgverzekeraar hetzelfde, en geldt voor iedereen. Daarnaast legt de Zorgverzekeringswet een verbod op premiedifferentiatie tussen verzekerden op. Zonder aanvullend overheidsbeleid gaat van een verbod op premiedifferentiatie en acceptatieplicht een prikkel tot gunstige risicoselectie uit. Gunstige risicoselectie houdt in dat een verzekeraar zal proberen gunstige risico’s aan te trekken en ongunstige risico’s te weren. De verzekeraar zal immers op verzekerden met slechte gezondheidsrisico’s een voorspelbaar verlies lijden en op gezonde verzekerden een voorspelbare winst. Om gunstige risicoselectie tegen te gaan, wordt het risicovereveningssysteem ingezet. Het risicovereveningssysteem heeft als doel: ● Een gelijk speelveld creëren voor verzekeraars door zorgverzekeraars te compenseren voor voorspelbare verliezen en winsten die voortvloeien uit gezondheidsverschillen in verzekerdenportefeuilles. Met het creëren van een gelijk speelveld worden prikkels tot gunstige risicoselectie weggenomen. ● Verzekeraars te stimuleren tot doelmatig werken. Doelmatig werkende verzekeraars kunnen voordeel behalen en dit tot uitdrukking brengen in een lagere nominale premie en/of zich onderscheiden door betere kwaliteit. Gunstige risicoselectie moet niet lonend zijn. Het risicovereveningssysteem is primair een ex ante vereveningssysteem. Ex ante betekent dat de vereveningsbijdrage voorafgaande aan het kalender jaar waarop de vereveningsbijdrage betrekking heeft wordt vastgesteld. De vereveningsbijdrage berust op een schatting van de zorgkosten. Deze schatting is gebaseerd op het risicoprofiel van de verzekerden. Bij ex ante verevening lopen zorgverzekeraars financieel risico op de vereveningsbijdrage. Als de verwachte zorgkosten en de feitelijke kosten slecht op elkaar aansluiten, is het voor zorgverzekeraars mogelijk interessant om te beknibbelen op de kwaliteit van zorg of om toch tot gunstige risicoselectie over te gaan. Met de inzet van ex post compensaties wordt gecorrigeerd voor onvolkomenheden in het ex ante risicovereveningsmodel.
1.2 Vraagstelling Het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is nog niet voldoende uitgekristalliseerd. Het huidige model probeert het zorggebruik te voorspellen aan de hand van kenmerken als onder meer: LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 8 van 81
● ● ● ● ●
De
leeftijd; geslacht; aard van het inkomen (AVI); SES-criterium; woonsituatie. voorspelbaarheid van GGZ-kosten met dit model is beperkt.
De Directie Zorgverzekeringen van het ministerie van VWS wil weten of het mogelijk is om door toevoeging of verbetering van factoren in het risicovereveningsmodel de voorspelbaarheid van GGZ-kosten te verhogen. Dit houdt in dat in kaart wordt gebracht hoe het is gesteld met de voorspelbaarheid van GGZ-gebruik (mogelijk is de lage mate van voorspelbaarheid inherent aan de GGZ). De Directie heeft bureau HHM gevraagd een literatuuronderzoek uit te voeren. Het doel van dit literatuuronderzoek is om meer inzicht te krijgen in de factoren die het gebruik van geneeskundige GGZ voorspellen. De focus ligt daarbij op de GGZ-zorg zoals deze wordt gedekt door de basisverzekering onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). De hoofdvraag luidt: In hoeverre is het gebruik van geneeskundige GGZ te voorspellen? ● Als er sprake is van voorspelbaarheid: Welke factoren voorspellen het gebruik van geneeskundige GGZ? ●
Gelet op het doel om risicoselectie uit te sluiten, wil de Directie Zorgverzekeringen van het ministerie van VWS focussen op factoren die te relateren zijn aan kenmerken van de gebruikers van de geneeskundige GGZ. Andere mogelijke verklaringen, zoals de beschikbaarheid van voorzieningen en het verwijsgedrag van huisartsen (aanbodfactoren), lenen zich in mindere mate voor het risicovereveningsmodel. Zij voorspellen mogelijk wel verschillen in kosten, maar die worden niet verklaard door persoonskenmerken. Naast het feit dat dergelijke aanbodfactoren zich minder goed aansluiten bij het doel van de verevening, gaat van deze factoren in het vereveningsmodel ook vaak een perverse prikkelwerking uit. In ons conceptueel model maken we onderscheid in: ● Ziektegerelateerde voorspellers van GGZ-gebruik: het hebben van een psychische stoornis is een ‘risicofactor’ voor GGZ-gebruik.2 ● Niet-ziektegerelateerde voorspellers van GGZ-gebruik: GGZ-gebruikers delen bepaalde (sociaaldemografische) kenmerken en verschillen daarin van de nietgebruikers. Hieronder scharen we ook de somatische comorbiditeit (dit is weliswaar ook een ziektegerelateerd kenmerk, maar het betreft geen psychische stoornis). De niet-ziektegerelateerde voorspellers kunnen direct effect hebben op het gebruik, maar ook indirect via een verhoogde kans op een GGZ-aandoening, die al dan niet leidt tot GGZ-gebruik.
2
Overigens leidt het hebben van een psychische stoornis niet per definitie tot zorggebruik (zie § 3.1).
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 9 van 81
Het conceptueel model ziet er als volgt uit:
Niet- ziekte gerelateerde voorspellers: - SES - AVI - woonsituatie - comorbiditeit - enzovoorts
+
GGZ-aandoeningen
+
GGZ-gebruik
+ Figuur 1. Conceptueel model
1.3 Nadere afbakening onderzoek In overleg met de begeleidingscommissie (voor samenstelling zie bijlage 1) is het onderzoek nader afgebakend: GGZ-gebruik De financiering van het GGZ-aanbod is geregeld vanuit diverse bronnen (Zvw, AWBZ, Wmo en Justitie). Met het vereveningsmodel wordt getracht de kosten voor de Zvwgefinancierde (geneeskundige) GGZ te voorspellen. Het vereveningsmodel richt zich op de voorspelbare GGZ-kosten in het komende jaar (t+1). De variabele ‘GGZgebruik’ betreft dus de kosten in het komende jaar van het Zvw-gefinancierde GGZgebruik voor zover deze onder de basisverzekering valt3. Vanwege de focus op de kosten in het komende jaar, kijken we in het onderzoek met name naar de 12-maandsprevalentie en het 12-maandszorggebruik. In de literatuur wordt naast de prevalentie/het zorggebruik in het afgelopen jaar ook gewerkt met life-timeprevalentie of –zorggebruik; dat wil zeggen dat iemand respectievelijk ooit in het leven een psychische stoornis heeft gehad of zorg heeft gebruikt. Gezien het doel van het onderzoek, ligt de focus op de 12-maandsprevalentie en -zorggebruik In de GGZ is de relatie tussen achtergrondfactoren en zorggebruik in veel gevallen aanwezig. Niet in alle gevallen zal deze relatie tot kosten leiden in het komend jaar. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat een bepaalde factor leidt tot kosten in de komende 4 jaar. Dit betekent niet dat de factor hiermee onbruikbaar is. Onderzocht zou kunnen worden of dit econometrisch ondervangen kan worden doordat er ieder jaar verevening plaatsvindt. Het is mogelijk om aan een bepaalde factor bijvoorbeeld 25% van de te verwachten kosten toe te rekenen. GGZ-aandoeningen Met de term ‘GGZ-aandoeningen’ doelen we op de psychische stoornissen die voldoen aan de diagnosecriteria omschreven in het classificatiesysteem DSM-IV (en de voorloper DSM-III). Hiertoe behoren ook stoornissen in het gebruik van verslavende middelen.
3
Daarmee vervalt ook de noodzaak van een onderscheid tussen chronisch en incidenteel GGZ-gebruik dat het ministerie van VWS in de oorspronkelijke onderzoeksvraag heeft gemaakt.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 10 van 81
Somatische comorbiditeit Zoals aangegeven scharen we de somatische aandoeningen onder de categorie nietziektegerelateerde kenmerken. Psychische stoornissen en lichamelijke aandoeningen komen vaak tegelijkertijd voor. Er zijn aanwijzingen dat lichamelijke aandoeningen een verhoogde kans geven op het ontwikkelen van psychische stoornissen, maar ook dat psychische stoornissen voorafgaan aan lichamelijke aandoeningen. Voor het vereveningsmodel is het voldoende om te weten dat psychische en lichamelijke aandoeningen vaak samengaan. Welke van de twee aandoeningen de andere ‘uitlokt’ is voor het vereveningsmodel niet interessant. Daarnaast is het mogelijk dat mensen met een psychische én een lichamelijke aandoening minder gebruik maken van professionele zorg wegens psychische problemen, bijvoorbeeld omdat huisartsen met name oog hebben voor de lichamelijke klachten van patiënten, of omdat huisartsen van mening zijn dat een psychische stoornis wel over zal gaan als de lichamelijke klachten verminderen. Maar ook denkbaar is dat deze groep juist méér gebruik maakt van de tweedelijns GGZ. Bijvoorbeeld omdat de kennis van huisartsen over psychische stoornissen de laatste jaren sterk is verbeterd, waardoor huisartsen beter in staat zijn om psychische stoornissen te herkennen en mogelijk sneller overgaan op doorverwijzing naar de GGZ. In het onderzoek richten we ons primair op de GGZ-aandoeningen als verklaring voor GGZ-zorggebruik. De somatische aandoeningen als verklaring voor GGZ-gebruik behandelen we daarom alleen in combinatie met de psychische stoornissen. Kinderen en jeugdigen De kinderen en jeugdigen in de GGZ vallen buiten de opdracht omdat die zorg conform het regeerakkoord naar de gemeenten wordt overgeheveld en bovendien niet in het vereveningsmodel is opgenomen. Onderzoeksvraag In de door het ministerie van VWS geformuleerde oorspronkelijke onderzoeksvraag was ook de vraag naar de kwantificering van de mate van voorspelbaarheid opgenomen. Tijdens het onderzoek is echter gebleken dat de verschillende studies verschillende uitkomsten laten zien en/of niet goed met elkaar kunnen worden vergeleken. Daarom is gekozen voor een meer kwalitatieve duiding (dit lichten we in hoofdstuk 2 nog nader toe). Het conceptueel model en de afbakening leiden tot de volgende drie onderzoeksvragen: 1. Welke GGZ-aandoeningen voorspellen GGZ-gebruik (en bij welke aandoeningen is er geen causaal verband)? 2. Welke niet-ziektegerelateerde kenmerken van GGZ-gebruikers voorspellen GGZgebruik (en bij welke kenmerken is er geen causaal verband)? 3. Welke niet-ziektegerelateerde kenmerken voorspellen (welke) GGZ-aandoeningen (en bij welke kenmerken is er geen causaal verband)? Deze voorspellende kenmerken kunnen per aandoening verschillen.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 11 van 81
Terminologie In dit rapport gebruiken we de termen risicofactoren en determinanten door elkaar. Van een aantal van deze factoren is via wetenschappelijk onderzoek aannemelijk gemaakt dat er sprake is van causaliteit. Dat wil zeggen dat de variabelen niet alleen in statistische zin met elkaar samenhangen, maar dat de determinant/risicofactor ook in de tijd voorafgaat aan de te verklaren variabele. Van andere factoren is de causaliteit nog niet bewezen en is er dus alleen sprake van statistische samenhang. Zo is van de variabele ‘gebrek aan sociale steun’ niet duidelijk of dit een oorzaak of een gevolg is van een psychische stoornis. Zoals we hierboven hebben aangegeven is voor het risicovereveningsmodel de causaliteitsvraag minder relevant. Het is voldoende om te weten dat een bepaalde factor (zoals een gebrek aan sociale steun) in samenhang met een psychische stoornis vaker voorkomt.
1.4 Leeswijzer In hoofdstuk 2 beschrijven we manier waarop we het literatuuronderzoek hebben uitgevoerd. Daarna behandelen we in hoofdstuk 3 de risicofactoren voor het gebruik van GGZ-zorg. Omdat het hebben van een psychische stoornis een belangrijke risicofactor is, gaan we in de hoofdstukken 4 tot en met 9 in op de risicofactoren voor het ontstaan van psychische stoornissen. Dat doen we voor zes clusters van stoornissen die samen verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de zorgkosten in de Zvw-gefinancierde GGZ. We sluiten af met conclusies en aanbevelingen (hoofdstuk 10).
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 12 van 81
2. Werkwijze en theoretisch kader Werkwijze Bij het verzamelen van de gegevens om de onderzoeksvragen te beantwoorden, hebben we de volgende aanpak gevolgd: ● We hebben in kaart gebracht welke psychische stoornissen ‘verantwoordelijk’ zijn voor het grootste deel van de GGZ-kosten in Nederland. ● Vervolgens zijn we op zoek gegaan naar (theoretische) verklaringsmodellen voor aan de ene kant het ‘hebben’ van een psychische stoornis (GGZ-aandoening) en aan de andere kant voor het GGZ-gebruik. Uit deze verklaringsmodellen is een groot aantal mogelijke determinanten af te leiden. ● Daarna zijn we nagegaan in welke (recente) wetenschappelijke studies de determinanten uit de verklaringsmodellen zijn getoetst. We hebben gezocht naar zowel nationale als internationale wetenschappelijke publicaties.
2.1 Kosten GGZ-gebruik in Nederland Om meer inzicht te krijgen in welke psychische stoornissen ‘verantwoordelijk’ zijn voor de kosten van Zvw-gefinancierde GGZ, kunnen we gebruikmaken van de informatie uit de DBC-registraties. In figuur 2 is per productgroep uit de DBC-productstructuur het aandeel in de totale kosten weergegeven, per segment (zonder verblijf en met verblijf).
Figuur 2. Aandeel in de totale kosten naar behandelgroep (zonder en met verblijf) Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 13 van 81
In figuur 2 is verder nog onderscheid gemaakt tussen de kosten van een behandeling zonder verblijf en een behandeling met verblijf. Zo worden voor schizofrenie e.a. de meeste kosten gemaakt voor behandeling met verblijf (dit weerspiegelt het feit dat mensen met schizofrenie vaak een intramurale behandeling nodig hebben). Voor depressie zijn de kosten met en zonder verblijf ongeveer even hoog. In de clusters van productgroepen uit de DBC-productstructuur kunnen in principe alle mogelijke stoornissen van de DSM-IV classificatie worden ondergebracht (deels in de categorieën ‘Andere aandoeningen’ en ‘Restgroep diagnoses’).
2.2 Theoretische verklaringsmodellen In deze paragraaf presenteren we enkele verklaringsmodellen voor GGZ-aandoeningen en voor GGZ-gebruik. Het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel is een gangbaar model voor de verklaring van GGZ-aandoeningen (psychische (on)gezondheid). Het filtermodel van Goldberg en Huxley en het factorenmodel van Andersen zijn veel gebruikte modellen die ingaan op de verklaring van GGZ-gebruik.
2.2.1 Verklaringsmodel GGZ-aandoeningen Voor de etiologie (leer der oorzaken) van psychische stoornissen worden verschillende gezichtspunten gehanteerd. De Jong et al.(1999) onderscheiden acht gezichtspunten: 1. sociale theorieën waarin een belangrijke rol wordt toegekend aan nare levensgebeurtenissen, sociale problemen en een gebrek aan sociale steun; 2. de systeemtheoretische benadering, waarin de functies van de klachten voor de betrokkene en diens naaste omgeving centraal staan (ziektegedrag en secundaire ziektewinst); 3. gedragstheorieën, die uitgaan van moderne versies van de leertheorie (conditionering, sociale leertheorie); 4. psychoanalytische theorieën, die voortbouwen op het gedachtegoed van Freud; 5. persoonlijkheidstheorieën, die een belangrijke rol toekennen aan maladaptieve karaktertrekken; 6. cognitieve theorieën, die stoelen op de gedachte dat emotie en gedrag sterk bepaald zijn door de wijze waarop een persoon de omgeving waarneemt, interpreteert en structureert; 7. biomedische theorieën, waarin in toenemende mate het accent op ontregeling van neurofysiologische en neurochemische processen in de hersenen komt te liggen (neurotransmitterhuishouding); 8. genetische modellen die een belangrijke rol toekennen aan erfelijke factoren. In het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel komt een aantal van deze gezichtspunten bij elkaar. Bovendien zijn de empirische bevindingen consistent met dit model. We hebben veel wetenschappelijke studies gevonden naar determinanten van psychische stoornissen, die het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel hanteren.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 14 van 81
2.2.1.1 Het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel Het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel (dsk-model) geeft aan ‘hoe’ persoon, omgeving en ervaringen en gedrag, elkaar en het risico van psychische ongezondheid, beïnvloeden (zie figuur 3).
Figuur 3. Het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel (Bron: Ormel et al, 2001) Het model kan als volgt worden beschreven (Ormel et al. 2001). Net als bij veel somatische functies, zoals bloeddrukregulatie en respiratie, bestaat er een karakteristiek individueel niveau van psychische gezondheid. In de tijd fluctueert dit rondom een gemiddelde. Volgens het dsk-model gedraagt psychische (on)gezondheid zich over langere tijd gezien meestal als een dynamisch evenwicht. Personen verschillen niet alleen in hun gemiddelde niveau van psychische gezondheid, maar ook in de mate waarin dit fluctueert als reactie op gebeurtenissen. Verschillen in symptoomniveaus tussen personen zijn toe te schrijven aan verschillen in hun psychobiologische kenmerken en sociale en fysieke omgeving. Anders gezegd: iemands ‘normale’ symptoomniveau weerspiegelt zijn psychobiologische en sociale kwetsbaarheid. Fluctuaties in symptoomniveaus binnen personen daarentegen, zijn het gevolg van negatieve en positieve gebeurtenissen en situaties (verder samen aangegeven als gebeurtenissen). Het zijn vooral stressvolle gebeurtenissen, de ‘levensgebeurtenissen’ die bij kwetsbare personen tot psychische stoornissen kunnen leiden. Wélke gebeurtenissen iemand meemaakt, wordt bepaald door zijn handelingsruimte, en zijn omgevingscontrole en door toeval. Handelingsruimte verwijst naar de grenzen die de sociale en fysieke omgeving (exogene factoren) hem opleggen, en omgevingscontrole naar zijn vermogen om, gegeven een bepaalde handelingsruimte, de door LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 15 van 81
hem gewenste omstandigheden te realiseren. Handelingsruimte en omgevingscontrole bepalen samen de mate waarin iemand zijn omgeving kan selecteren en veranderen. Zo hebben bijvoorbeeld arme mensen in vergelijking met rijke mensen minder handelingsruimte en hebben sociaal vaardige mensen meer omgevingscontrole dan sociaal minder vaardige personen. Of stressvolle gebeurtenissen tot psychische stoornissen leiden hangt af van: ● kenmerken zoals aard, duur en mate van stressinducerend vermogen; ● de betekenis die de betrokkene eraan toekent; ● hoe de betrokkene ermee omgaat (coping). Betekenisverlening is het relateren van een gebeurtenis aan de persoonlijke waarden en behoeften. Daarbij is de inschatting of de gebeurtenis het (toekomstige) welzijn bedreigt cruciaal. Gelijktijdig wordt het vermogen ingeschat om adequaat met de gebeurtenis om te gaan. Het copingproces refereert aan hoe iemand daadwerkelijk omgaat met gebeurtenissen en hun gevolgen, in emotioneel, cognitief en gedragsmatig opzicht. Coping kan adequaat zijn (de bedreiging wordt geneutraliseerd), inadequaat (psychische problemen kunnen ontstaan), of – hoewel ogenschijnlijk adequaat – risicovol zijn. Van dit laatste is bijvoorbeeld sprake bij systematische vermijding van angstgenererende situaties, waarbij zich een fobie kan ontwikkelen. De precieze kenmerken van situaties en gebeurtenissen bepalen uiteindelijk of een copingstrategie al dan niet effectief is. Probleemgerichte coping (actiegericht) is meer adaptief als de situatie voor beïnvloeding vatbaar is. Emotiegerichte coping (afstand nemen, verwerken, negeren) is meer adaptief in situaties die niet te veranderen zijn. Betekenisverlening en coping staan - evenals handelingsruimte en omgevingscontrole - onder invloed van psychobiologische factoren en de sociaal-culturele omgeving. Armoede, eenzaamheid, beperkte intellectuele vermogens, geringe sociale vaardigheden, overmatige impulsiviteit, agressie en neuroticisme werken vermoedelijk als kwetsbaarheidsfactoren, omdat zij één of meer van deze componenten van het dsk –model beïnvloeden. Kenmerkend voor het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel is niet alleen de notie van een dynamisch evenwicht, maar ook de wisselwerking die bestaat tussen de factoren in het model. Een belangrijk aspect van dit model is de context-afhankelijkheid van het effect van vele determinanten. Bij psychosociale determinanten, zoals werkloosheid, echtscheiding en armoede, bepaalt de betekenis die de persoon hieraan toekent mede het uiteindelijke effect op de psychische gezondheid. De impact van ontslag op iemands gezondheid is bijvoorbeeld lager wanneer men samen met alle collega’s ontslagen wordt dan wanneer men als enige zijn baan verliest.
2.2.1.2 Determinanten dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel Het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel onderscheidt vier hoofdgroepen van determinanten: 1. demografische factoren; 2. psychobiologische factoren; 3. sociale factoren; 4. levensgebeurtenissen. LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 16 van 81
Demografische determinanten Geslacht en leeftijd worden apart beschouwd omdat zij verwijzen naar zowel psychobiologische determinanten als omgevingsdeterminanten. Determinanten voor psychobiologische kwetsbaarheid Deze bepalen de psychobiologische kwetsbaarheid, weerbaarheid en veerkracht van het individu. Voorbeelden zijn het genotype (genetische factoren), het temperament (dat in wisselwerking met socialisatie en ingrijpende ervaringen iemands persoonlijkheid vormt) en (sociale) intelligentie. Somatische factoren vallen hier ook onder, bijvoorbeeld perinatale problemen, lichamelijke ziekten, (eerdere of andere) psychische stoornissen, neurobiologische responsiepatronen. Omgevingsdeterminanten Hieronder verstaan wij de omgevingsgebonden kwetsbaarheid of weerbaarheid. Voorbeelden hiervan zijn: ● sociaaleconomische status (opleiding, inkomen, beroep); ● verstedelijking; ● etniciteit; ● gezinssituatie (burgerlijke staat, maar ook opvoedingsstijl); ● sociale steun; ● arbeidsomstandigheden; ● sociaal-culturele factoren (waarden en normen). Levensgebeurtenissen Dit zijn stressvolle gebeurtenissen zoals verlies van partner, echtscheiding, geboorte, of de ontwikkeling van een acuut gezondheidsprobleem. Ook chronische moeilijkheden vallen hieronder – denk aan stressvolle werkomstandigheden of chronische gezondheidsproblemen. Dit type determinant kan, naar de aard van zijn verband met psychische ongezondheid, kwetsbaarheidverhogend, -luxerend of -onderhoudend zijn. Ormel, Neeleman en Wiersma hebben het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel gebruikt voor een achtergrondonderzoek voor het VTV (Volksgezondheid Toekomst Verkenning)-rapport “Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van interventies (Maas & Jansen, 2000), waarin een overzicht wordt gegeven van de huidige kennis in binnen- en buitenland over determinanten van psychische (on)gezondheid.
2.2.2 Verklaringsmodellen GGZ-gebruik 2.2.2.1 Filtermodel: Goldberg en Huxley Niet alle mensen met psychische problemen zoeken professionele hulp. Van de mensen die wel hulp zoeken wendt een deel zich tot de huisarts of andere eerstelijnshulpverlening. Een deel hiervan wordt doorverwezen naar de extramurale GGZ, terwijl slechts een kleine groep wordt opgenomen. Deze benadering van het hulpzoekproces is ontleend aan het model van Goldberg en Huxley. Dit model maakt een scherp onderscheid tussen de aanwezigheid van een psychische stoornis en het zoeken of krijgen van professionele hulp. LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 17 van 81
Het model beschrijft het hulpzoekproces als een opeenvolging van fasen met steeds intensievere vormen van zorg voor psychische problemen, variërend van psychische problemen in de algemene populatie waarvoor geen speciale zorg wordt geboden, via consultatie van en probleemherkenning door de huisarts, naar behandeling in residentiële GGZ-instellingen. De fasen worden van elkaar gescheiden door filters. Deze filters representeren een selectieproces, waardoor sommige personen doorgaan naar een volgende fase in het hulpzoekproces, terwijl anderen achterblijven in de voorgaande fase. In figuur 4 is het filtermodel toegepast op de weg die volwassen Nederlanders met een psychische stoornis volgen voordat ze in aanraking komen met de tweedelijns GGZ. Als gevolg van het selectieproces dat wordt uitgeoefend door de opeenvolgende filters zal een beperkt deel van de volwassen Nederlanders met psychische problemen uiteindelijk gebruikmaken van de tweedelijns GGZ.
Figuur 4. Filters op de weg naar de tweedelijns GGZ (Bron: Nuijen, 2010)
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 18 van 81
Het niet ervaren van een hulpbehoefte (filter 1) Een eerste filter op de weg naar de tweedelijns GGZ is dat een aanzienlijk deel van de volwassenen met een psychische stoornis geen behoefte heeft aan professionele psychische zorgverlening. Het zoeken van hulp bij informele zorgverleners (filter 2) Een deel van de volwassenen met een zorgbehoefte zal geen professionele hulp zoeken, maar informele hulp. Denk daarbij aan een telefonische hulpdienst, hulp van een vertegenwoordiger van een bepaald geloof (bv. dominee of imam), of hulp van een alternatieve genezer. Het niet zoeken van professionele hulp, ondanks behoefte daartoe (filter 3) Een deel van de volwassenen met een psychische stoornis zal wel een behoefte aan professionele zorg hebben, maar desondanks geen hulp zoeken bij een arts of een andere professionele hulpverlener. Anders gezegd, een deel van de volwassenen met psychische problemen heeft een ‘onvervulde zorgbehoefte’. Beperkte herkenning van psychische problemen door de huisarts (filter 4) Gezien de poortwachterfunctie van de huisarts in de gezondheidszorg zullen de meeste volwassenen met psychische problemen in contact komen met de huisarts, ongeacht of zij nu wel of niet actief op zoek zijn naar professionele hulp voor hun problemen. Probleemherkenning door de huisarts vormt bijgevolg het volgende filter op de weg naar tweedelijns GGZ. De huisarts herkent psychische problematiek maar in beperkte mate. Het niet doorverwijzen door de huisarts (filter 5) Na herkenning van een psychisch probleem door de huisarts, vormt zijn of haar verwijsgedrag de volgende filter op de weg naar de tweedelijns GGZ. Het merendeel van de volwassenen met psychische problemen wordt in de huisartsenpraktijk behandeld en wordt niet doorverwezen naar de tweedelijns GGZ. Wachtlijsten en wachttijden binnen de tweedelijns GGZ (filter 6) Een laatste filter voordat volwassenen na doorverwijzing daadwerkelijk hulp ontvangen in de tweedelijns GGZ is het bestaan van wachttijden en wachtlijsten.
2.2.2.2 Factorenmodel: Andersen Een ander veelgebruikt theoretisch model om zorggebruik te verklaren is het model van Andersen. Andersen heeft een conceptueel model ontwikkeld waarin de verschillende determinanten die van invloed zijn op het gebruik van gezondheidszorg, worden besproken. Het model benoemde in eerste instantie behoefte aan zorggebruik (need variables), neiging tot zorggebruik (predisposing variables) en mogelijkheid tot zorggebruik (enabling variables) als de belangrijkste determinanten voor zorggebruik genoemd. Later heeft Andersen gezondheidssystemen gebonden factoren (health care variables) toegevoegd aan dit model (Andersen, 1995).
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 19 van 81
Stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen
Neiging tot zorggebruik
Mogelijkheid tot zorggebruik
Behoefte aan zorggebruik
Gebruik van gezondheidszorg
Figuur 5. Het model van Andersen: determinanten van medische consumptie
Factoren van invloed op de behoefte aan gezondheidszorg ● Kenmerken van de klacht of ziekte: de ernst, de duur en de mate van acuut zijn. ● Ziektebeleving en klaaggedrag: bepaald door tolerantie voor gevoelens van onwel bevinden, zoals pijn. Ook de functie die het klagen kan hebben voor de betrokkene en zijn of haar directe omgeving is van belang. ● Legitimering van school- en werkverzuim door ziekte: om tegenover werkgever/ school te verantwoorden voor ziekteverzuim, is dit makkelijker wanneer er een welomschreven diagnose en bijpassende behandeling en prognose zijn. Factoren van invloed op de neiging tot gebruik van gezondheidszorg Het gaat hierbij in hoofdzaak om culturele en sociaal-psychologische factoren, zoals: ● vertrouwen in de medische zorg; ● opvattingen over ziekte: de mate waarin mensen belang hechten aan een goede gezondheid. Hoe meer belang hoe sneller de neiging tot gebruik van de gezondheidszorg; ● gewoontevorming: als ouders snel naar de huisarts gaan, zien we dat patroon vaak ook later bij de kinderen. Factoren van invloed op de mogelijkheid van gebruik van gezondheidszorg Er zijn vier groepen te onderscheiden: 1. afstand tot voorzieningen: naarmate mensen verder van een ziekenhuis wonen, worden ze minder vaak opgenomen; 2. tijd: de beschikbare tijd van de patiënt, eventuele wachttijden voordat men voor consult of ingreep terecht kan; wachtlijsten kunnen ook een belemmering vormen; 3. verzekeringsdekking en inkomen: als bepaalde verstrekkingen niet in het pakket zitten of dat een eigen betaling van de betrokkene vereist is, wordt daardoor het gebruik afgeremd; 4. cultuur: verschillen in cultuur tussen hulpverlener en patiënt.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 20 van 81
Zorggebonden factoren Ook het functioneren van de gezondheidszorg zelf bevat factoren die de medische consumptie beïnvloeden, al dan niet via de genoemde patiëntgebonden factoren. ● Capaciteit van voorzieningen: de omvang van het voorzieningenaanbod bepaalt voor een belangrijk deel het gebruik ervan. ● Verzekeringsstelsel: de financiële toegankelijkheid wordt vooral bepaald door de wijze waarop men is verzekerd tegen ziektekosten. ● Organisatie van de gezondheidszorg: een belangrijk aspect van de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorg is de rol van de huisarts als poortwachter, die de toegang tot de tweedelijns voorzieningen bewaakt. ● Artsgebonden factoren: de persoon van de arts is van grote invloed op de medische consumptie. Zijn of haar taakopvatting, mate van onzekerheid en andere gedragsfactoren spelen een grote rol.
2.3 Literatuur en databestanden Vervolgens hebben we (nationale en internationale) wetenschappelijke studies gezocht waarin is getoetst of de determinanten uit de modellen inderdaad voorspellend zijn voor het hebben van een psychische stoornis en/of het gebruikmaken van GGZ. We hebben in de wetenschappelijke zoekmachines PubMed en Google Scholar gezocht naar (recente) publicaties over voorspellers van psychische stoornissen en/of GGZ zorggebruik. Daarbij hebben we de volgende (combinaties van) zoeksleutels gehanteerd (zowel in het Nederlands als in het Engels): ● determinanten psychische stoornissen; ● determinanten zorggebruik GGZ; ● zorgconsumptie; ● kosten GGZ; ● risicofactoren; ● voorspellers; ● correlatie; ● comorbiditeit; ● verklaringsmodellen; ● prevalentie; ● incidentie; ● epidemiologie; ● etiologie; ● Goldberg; ● Huxley; ● Andersen; ● filtermodel; ● stress-kwetsbaarheidmodel; ● ESEMed; ● NEMESIS; ● WMH; ● psychiatrische casusregisters.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 21 van 81
De zoektermen zijn ook in combinatie met specifieke psychische stoornissen gehanteerd. De zoekactie met de wetenschappelijke zoekmachines leverde vele duizenden potentieel bruikbare publicaties op. Om tot een meer werkbaar aantal te komen hebben we ons in principe beperkt tot recente studies (na 2000) en specifiek gezocht naar overzichtstudies en studies waarin (sociaaldemografische) kenmerken van mensen met GGZ-aandoeningen of GGZ-gebruikers zijn onderzocht. Verder hebben we de literatuurbronnen van de Nationale Monitor Geestelijke Gezondheid geraadpleegd en de sneeuwbalmethode toegepast. Deze werkwijze heeft ons geleerd dat de meeste (toonaangevende) studies gebruikmaken van de gegevens uit een beperkt aantal databestanden van bevolkingsonderzoek. Het gaat om de volgende bestanden: ●
NEMESIS-1 Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-1 (NEMESIS-1) is een omvangrijk onderzoek naar de geestelijke gezondheid van een representatieve steekproef van volwassen Nederlanders van 18-64 jaar uit de algemene bevolking, uitgevoerd in de jaren 1996-1999 door het Trimbos-instituut. Via de studie werd voor het eerst een betrouwbaar beeld gegeven van onder andere het vóórkomen van psychische stoornissen, lichamelijke en psychische comorbiditeit, functionele beperkingen, zorggebruik, onvervulde behoefte aan hulp, en barrières om hulp te zoeken in de volwassen Nederlandse bevolking. Het kerninstrument in NEMESIS-1 was de CIDI (Composite International Diagnostic Interview) versie 1.1, ontwikkeld door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO). De CIDI is een volledig gestructureerd interview om psychische stoornissen vast te stellen. Met de CIDI versie 1.1 worden diagnoses vastgesteld op basis van de criteria van de DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, derde herziene versie).
●
NEMESIS-2 Het vervolg op NEMESIS-1. Het doel van de nieuwe studie is om de informatie van NEMESIS-1 te actualiseren en gegevens te verzamelen over niet eerder binnen NEMESIS onderzochte onderwerpen. In NEMESIS-1 werden alleen ‘internaliserende’ aandoeningen (dat zijn stemmings- en angststoornissen) en middelenstoornissen meegenomen. In NEMESIS-2 is een uitbreiding gemaakt naar ‘externaliserende’ stoornissen, zoals aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en gedragsstoornissen. NEMESIS-2 maakt gebruik van de CIDI 3.0 versie 21. Hiermee worden diagnoses bepaald die gebaseerd zijn op de meest recente versie van de DSM, de DSM-IV. Voor beide NEMESIS metingen geldt dat de respondenten (NEMESIS-1 ruim 7.000; NEMESIS-2 ruim 6.500) een (redelijk) goede afspiegeling vormen van de volwassen Nederlandse bevolking. Ondervertegenwoordigd zijn 18-24-jarigen en personen van niet-westerse herkomst (vooral degenen van Turkse en Marokkaanse herkomst). Personen die de Nederlandse taal onvoldoende machtig LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 22 van 81
waren, die dakloos waren of langdurig in een instelling verbleven zijn uitgesloten van deelname aan de NEMESIS studies. ●
ESEMeD European Study of Epidemiology on Mental Disorders (ESEMeD) is een Europees onderzoek, uitgevoerd in de jaren 2001-2003 in zes Europese landen (België, Duitsland, Frankrijk, Spanje, Italië en Nederland). In totaal werden ongeveer 20.000 interviews afgenomen bij volwassenen van 18 jaar en ouder (waaronder ruim 2.000 in Nederland). ESEMeD maakt deel uit van de World Mental Health Survey Initiative van de WHO, waarbij over de hele wereld hetzelfde instrument (CIDI versie 3.0) werd afgenomen om psychische stoornissen te meten. De ESEMeD-studie leverde gegevens op over het vóórkomen van psychische stoornissen, comorbiditeit, functionele beperkingen en zorggebruik (inclusief gebruik van psychofarmacologische middelen). Tevens werd onderzocht hoe de bevolking denkt over het inschakelen van de GGZ bij emotionele problemen. De groep respondenten in de ESEMeD-studie is in grote lijnen representatief voor de algemene Nederlandse bevolking. Mannen en 18-24-jarigen waren ondervertegenwoordigd. Personen die de Nederlandse taal onvoldoende machtig waren of langdurig in een instelling verbleven waren uitgesloten van deelname.
●
WMH surveys In 1998 startte de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization, WHO) de World Mental Health Surveys. In totaal participeren 28 landen over de gehele wereld aan de WMH surveys, zowel rijke als minder rijke landen. In deze surveys worden de volgende zaken in kaart gebracht: het vóórkomen van psychische stoornissen, de ernst van de stoornis, de beperkingen die de stoornis met zich meebrengt, de zorgbehoefte, de verborgen behoefte aan hulp en het zorggebruik. In de WMH surveys wordt dezelfde methode van onderzoek toegepast als in de ESEMeD-studie. Verschil is dat meer landen aan de WMH surveys participeren. Naast deze databestanden op basis van bevolkingsonderzoek, zijn er ook registratiebestanden van zorgverleners met gegevens over de patiënten die in zorg zijn. Deze registratiebestanden kunnen zicht geven op bijvoorbeeld ontwikkelingen in het volume van de GGZ-zorg (zoals aantal, frequentie en type contacten en behandelingsdagen in de zorg). We noemen er enkele.
●
Psychiatrische Casusregisters In een Psychiatrisch Casusregister (PCR) worden de contacten van patiënten met tweedelijns GGZ-voorzieningen uit een omschreven geografisch gebied op één centraal punt verzameld en gekoppeld. In Nederland zijn vier PCR’s operationeel: Noord-Nederland, Zuid-Limburg, Rijnmond en Midden-Nederland. In elk van deze PCR’s werken GGZ-instellingen in en rond de betreffende regio samen om het zorggebruik van de inwoners van die regio te registreren. In de (geanonimiseerde) bestanden van deze registers kunnen de gegevens over een groot aantal jaren door een cliëntgebonden code gecombineerd worden, zodat de GGZ-loopbaan per cliënt in kaart gebracht kan worden. Op basis daarvan
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 23 van 81
kunnen epidemiologische gegevens over zorggebruik worden berekend. De meest recent gepubliceerde gegevens uit de PCR’s betreffen het jaar 2004. ●
DBC-informatiesysteem Sinds enkele jaren registreren GGZ-instellingen informatie over de diagnose, aard en duur van een DBC-behandeling. Deze gegevens worden opgeslagen in het DBC-informatiesysteem (DIS). DBC-onderhoud heeft in 2009 een onderzoek gedaan naar de zorgzwaarte. Uit dat onderzoek is gebleken dat het niet mogelijk is om op basis van DIS-data de patiëntkenmerken te definiëren die bepalen waarom een patiënt een complexere/zwaardere zorgvraag heeft dan gemiddeld. Onlangs is het vervolgonderzoek naar zorgzwaarte afgerond. In de eindnotitie (Bouten en Stöver, 2011) is een aantal patiëntkenmerken genoemd die mogelijk van invloed zijn op de zwaarte van het in te zetten behandeltraject. Veel van deze kenmerken worden nu nog niet geregistreerd in het DIS. Voorafgaand aan een eventuele uitbreiding van het DBC-registratiemodel met dergelijke kenmerken, hebben de branchepartijen aangegeven eerst (internationaal) literatuuronderzoek te wensen naar patiëntkenmerken die een rol spelen bij de zwaarte van de zorgvraag. De DIS-database kan mogelijk wel al een bijdrage leveren aan het cijfermatige (econometrische) onderzoek dat nog volgt op het onderhavige literatuuronderzoek. Dat econometrische onderzoek richt zich op het ‘bouwen’ van het risicovereveningsmodel; voor het kwantificeren van de risicofactoren kan de DISdatabase mogelijk van waarde zijn. Het literatuuronderzoek richt zich meer op het inventariseren van de risicofactoren op zich.
●
Routine Outcome Measurement Een andere recente ontwikkeling is de brede invoering van Routine Outcome Measurement (ROM) in de GGZ. GGZ Nederland gaat uit van een groeimodel dat het mogelijk moet maken om in 2014 wetenschappelijk onderzoek op een landelijk databestand mogelijk te maken. Er worden drie ‘uitkomstdomeinen’ onderscheiden: het klachtenbeloop, het algemeen functioneren en de kwaliteit van leven. Voor elk van deze uitkomstdomeinen gebruiken de GGZ-instellingen nu nog verschillende meetinstrumenten; daaruit moeten nog gevalideerde en genormeerde meetinstrumenten worden gekozen. Uitkomsten zijn daarom nu nog niet vergelijkbaar. Voor de vergelijkbaarheid is het tevens nodig dat alle GGZinstellingen de gegevens uit de minimale dataset aanleveren (meer informatie is te vinden op de website van GGZ Nederland).
De begeleidingscommissie heeft tevens opgemerkt dat in de toekomst mogelijk ook informatie over risicofactoren uit zorgpaden is af te leiden. Een aantal GGZ-aanbieders ontwikkelt momenteel dergelijke zorgpaden.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 24 van 81
Wanneer we de verschillende soorten databestanden (bevolkingsonderzoek en registratiebestanden) vergelijken, is onze conclusie dat met name de bevolkingsonderzoeken bruikbare informatie op kunnen leveren over de risicofactoren. In die bevolkingsonderzoeken wordt namelijk nagegaan waarin mensen met een psychische stoornis verschillen van mensen zonder een psychische, en waarin mensen die GGZ gebruiken verschillen van mensen die niet gebruikmaken van de GGZ. DIS en ROM (en zorgpaden) zien we als toekomstige mogelijkheden om het risicovereveningsmodel verder te verbeteren.
2.4 Beperkingen vergelijkbaarheid wetenschappelijke studies De databestanden van de bevolkingsonderzoeken zijn dus een bruikbare bron voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen; ze zijn gebaseerd op representatieve steekproeven van de bevolking. Voor de beantwoording van de onderzoeksvragen hanteren we de studies die gebruikmaken van de NEMESIS, ESEMeD en WHM data als basis. Her en der voegen we hier informatie uit andere onderzoeken aan toe. Oorspronkelijk waren we van plan om de risicofactoren te kwantificeren door per risicofactor de significante uitkomsten van de verschillende onderzoeken samen te voegen. Dat bleek echter niet goed mogelijk. De onderzoeken, gebaseerd op de bovengenoemde databronnen, verschillen namelijk aanzienlijk wat betreft meetperiode, de gehanteerde onderzoekmethoden, de wijze van steekproeftrekking en de vraagformulering. Gevolg is dat de uitkomsten van de onderzoeken alleen al door deze methodologische verschillen soms uiteen lopen. Voorbeeld: De steekproef in de NEMESIS studies is 18-64 jaar. In de ESEMeD en WHM studies 18 jaar en ouder, daarin zijn dus ook personen van 65 jaar en ouder meegenomen. Deze 65-plussers zorgen voor andere uitkomsten op risicofactoren als geslacht, werksituatie, inkomen en burgerlijke staat. Vanwege deze beperkte vergelijkbaarheid kunnen we niet per risicofactor de uitkomsten van de verschillende studies samenvoegen tot één uitkomst. We presenteren daarom de uitkomsten van de verschillende studies apart; daaruit kan dan een meer kwalitatieve duiding van het belang van de risicofactor worden afgeleid. Daarnaast waren we oorspronkelijk van plan om per afzonderlijke psychische stoornis (bijvoorbeeld zoals onderscheiden in figuur 2, paragraaf 2.1) de risicofactoren te kwantificeren. Ook dat bleek vanwege methodologische en praktische bezwaren niet goed mogelijk. De studies hanteren namelijk verschillende indelingen in stoornissen. Ook hanteren ze verschillende meetinstrumenten en versies van de DSM classificatie. Zo is het bijvoorbeeld niet mogelijk de beide NEMESIS-studies te vergelijken op het niveau van een afzonderlijke stoornis (zoals depressie) omdat de criteria van DSM-III-R en DSM-IV en de beide CIDI-instrumenten verschillen (zie Kessler et al., 2005a). Het is wel mogelijk voor het cluster stemmingsstoornissen; waarvan depressie deel uitmaakt. Gezien de beperkingen die de beschikbare informatiebronnen met zich meebrengen hebben we in overleg met de begeleidingscommissie de volgende aanpak gekozen.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 25 van 81
De vraag naar de risicofactoren van GGZ-gebruik (ziektegerelateerde en niet-ziektegerelateerde determinanten) beantwoorden we primair op het niveau van alle psychische stoornissen tezamen. Dit werken we in hoofdstuk 3 uit. De vraag naar de risicofactoren voor het ‘krijgen’ van een psychische stoornis (wat nog niet wil zeggen dat dit ook leidt tot daadwerkelijk zorggebruik) beantwoorden we primair per cluster van stoornissen. Voor elk cluster is een hoofdstuk opgenomen: ● Stemmingsstoornissen (hoofdstuk 4) ● Angststoornissen (hoofdstuk 5) ● Middelengebonden stoornissen (hoofdstuk 6) ● Psychotische stoornissen (hoofdstuk 7) ● Cognitieve stoornissen (hoofdstuk 8) ● Persoonlijkheidsstoornissen (hoofdstuk 9)
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 26 van 81
3. Determinanten van GGZ-zorggebruik In dit hoofdstuk gaan we in op de determinanten van GGZ-zorggebruik. Zoals eerder aangegeven is het hebben van een psychische stoornis een belangrijke determinant van zorggebruik. Het hebben van een psychische stoornis is echter niet de enige determinant, er spelen ook andere factoren. We presenteren eerst een overzicht van het verband tussen psychische stoornissen en zorggebruik (paragraaf 3.1). Daarna gaan we kort in op de risicofactoren voor het hebben van stoornissen (in de hoofdstukken 4 tot en met 9 behandelen we uitgebreid de risicofactoren voor verschillende stoornissen). Vervolgens focussen we op andere (anders dan de stoornis zelf) determinanten van zorggebruik (paragraaf 3.2).
3.1 Psychische stoornissen als determinant van zorggebruik De meest recente informatie over zorggebruik van mensen met een psychische stoornis ontlenen we aan NEMESIS-2 (De Graaf et al., 2010). Tabel 2 laat zien in hoeverre mensen gebruikmaken van zorgvoorzieningen vanwege psychische stoornissen in de afgelopen 12 maanden. In bijlage 2 is de oorspronkelijke (meer uitgebreide) tabel opgenomen.
AGZ*
GGZ**
Informele zorg***
Enigerlei zorg****
Medicatie *****
Onvervulde zorgbehoefte ******
Stemmingsstoornis
51,4
37,4
15,3
58,7
36,8
8,7
Angststoornis
29,3
22,2
10,0
34,8
20,5
5,9
Middelenstoornis
26,0
17,3
7,4
29,0
15,3
5,3
ADHD
25,9
22,2
5,0
35,2
24,9
5,1
Enigerlei As-I stoornis
28,5
20,5
8,5
33,8
19,6
5,6
1 stoornis
18,4
13,4
6,9
24,4
12,3
3,8
> 2 stoornissen
48,3
35,9
12,9
53,6
34,2
9,2
Comorbiditeit: aantal As-I stoornissen
Tabel 2. Zorggebruik vanwege psychische stoornissen in de afgelopen 12 maanden Omschrijvingen bij tabel 2: * Algemene Gezondheidszorg: huisarts; bedrijfsarts of ARBO-arts; maatschappelijk werker; instelling voor thuiszorg of wijkverpleging; fysiotherapeut of haptonoom; medisch specialist of andere hulpverlener werkzaam in de AGZ. ** Geestelijke Gezondheidszorg: psychiater, psycholoog of psychotherapeut; dagbehandeling of opname in een instelling voor GGZ, zoals een psychiatrisch ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis, of een instelling voor verslavingszorg.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 27 van 81
***
**** ***** ******
Informele zorg: telefonische hulpdienst; dominee, pastoor, imam of andere vertegenwoordiger van een geloof; een alternatieve genezer zoals homeopaat, acupuncturist of iriscopist; zelfhulpgroep. Enigerlei zorg: AGZ, GGZ of informele zorg. Medicatie: medicatie voorgeschreven gekregen vanwege psychische problemen, alcohol- of drugsproblemen in de afgelopen 12 maanden. Onvervulde zorgbehoefte: men heeft behoefte gehad aan professionele hulp vanwege psychische problemen, spanningen, of problemen door het gebruik van alcohol of drugs in de afgelopen 12 maanden, maar men is toch niet naar een arts of andere hulpverlener gegaan.
Een derde (33,8%) van de mensen met enigerlei As-I psychische stoornis in de afgelopen 12 maanden maakte gebruik van zorgvoorzieningen voor hun problemen in die periode; zij zochten hulp in één of meerdere zorgsectoren. Van de mensen met een psychische aandoening zocht 28,5% hulp in de AGZ, 20,5% bezocht de GGZ, 8,5% schakelde het informele zorgcircuit in en 19,6% kreeg medicatie voorgeschreven vanwege hun psychische problemen, alcohol- of drugsproblemen. De medicatie varieerde van slaap- en kalmeringsmiddelen, antidepressiva en anxiolytica, tot antipsychotica. Slechts 5,6% van de mensen met een psychische aandoening gaf aan in de afgelopen 12 maanden een onvervulde zorgbehoefte te hebben gehad. Dit betekent dat zij in die periode behoefte hebben gehad aan professionele hulp vanwege hun problemen, maar deze niet gezocht hebben. Als we kijken naar de hoofdgroepen van psychische stoornissen valt op dat mensen met een stemmingsstoornis in de afgelopen 12 maanden het meest gebruik hebben gemaakt van zorgvoorzieningen voor hun problemen. Daarna volgden mensen met een angststoornis en mensen met ADHD. Mensen met een alcohol- of drugsstoornis maakten het minst gebruik van enigerlei zorgvoorziening voor hun problemen. De meeste mensen bezochten de AGZ, gevolgd door de GGZ. Het informele circuit werd het minst vaak bezocht of geraadpleegd. Deze voorkeursvolgorde was te zien bij alle vier, in tabel 2 genoemde, hoofdgroepen van psychische aandoeningen. Psychische comorbiditeit Het hebben van meerdere As-I stoornissen hing sterk samen met een hoger zorggebruik. Een kwart (24,4%) van de mensen met één psychische stoornis in de afgelopen 12 maanden bezocht in datzelfde jaar enigerlei zorgvoorziening voor hun problemen tegenover ruim de helft (53,6%) van de mensen met twee of meer psychische stoornissen. Het hebben van een psychische stoornis hangt sterk samen met het zoeken van hulp vanwege deze problemen. In NEMESIS-2 is dit verband ook bestudeerd in regressieanalyses met correctie voor verschillen in geslacht en leeftijd. Daaruit bleek dat het hebben van elke As-I psychische aandoening met uitzondering van alcoholmisbruik sterk samenhangt met het gebruik van AGZ en GGZ en het voorgeschreven krijgen van medicatie. Om een voorbeeld te geven: mensen met een stemmingsstoornis in de afgelopen 12 maanden hadden een 14 keer zo grote kans om in die periode van GGZvoorzieningen gebruik te maken dan mensen zonder stemmingsstoornis (OR=14,00; 95% BI= 10,23-19,16).
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 28 van 81
N.B.: de zorg die hier als GGZ is aangemerkt wordt deels Zvw en deels AWBZ gefinancierd. Bovendien behoort een deel van de gefinancierde zorg niet tot het basispakket. De NEMESIS-1 studie laat grofweg hetzelfde beeld zien. In tabel 3 is een overzicht gegeven van het 12-maandsgebruik per type stoornis en per type hulpverlener.
Tabel 3. 12-maandszorggebruik, per 12-maands DSM-IIII-R diagnose (in procenten van het aantal volwassenen Nederlanders met een psychische stoornis), 1996 De kolom ‘geen zorg’ in tabel 3 kan niet één-op-één worden vergeleken met de kolom ‘onvervulde zorgbehoefte’ uit tabel 2. ‘Onvervulde zorgbehoefte’ maakte deel uit van ‘geen zorg’ en is in tabel 3 niet geëxpliciteerd.4 De ESEMeD studie geeft inzicht in het zorggebruik in zes Europese landen (België, Frankrijk, Duitsland, Italië, Nederland en Spanje). In tabel 3 is voor Europa het zorggebruik per type stoornis en per type hulpverlener weergegeven.
4 Het percentage ‘geen zorg’ in tabel 1 kan worden berekend via de formule 100% minus het percentage ‘enigerlei zorg’.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 29 van 81
Tabel 4. Type zorggebruik van respondenten die hulp zoeken voor emotionele en psychische problemen (op jaarbasis; ESEMeD) (in procenten) (meetperiode: 2001-2003) Uit tabel 4 blijkt dat ongeveer een kwart van de ondervraagde Europeanen met enigerlei psychische stoornis hiervoor op jaarbasis professionele hulp krijgt; driekwart dus niet. Ook hier zijn er weer aanzienlijke verschillen in zorggebruik tussen de diagnosegroepen. Het zorggebruik is het hoogst voor mensen met meer dan één psychische stoornis. Hoewel in de zes Europese landen dezelfde verschillen in zorggebruik tussen stoornissen naar voren komen, ontvangen in Nederland wel significant meer mensen met een psychische stoornis hiervoor verschillende vormen van zorg dan in de andere Europese landen. Zie de tabel hieronder (NB. In deze tabel gaat het om stoornissen en gebruik ooit in het leven en hier ook de informele zorg meegenomen; daardoor zijn de percentages niet zonder meer te vergelijken met de percentages uit tabel 4 hierboven).
Tabel 5. Zorggebruik (formeel5 en informeel) in internationaal perspectief uitgesplitst naar type stoornis (ooit in het leven; in percentages) (meetperiode: 2001-2003)
5
De formele zorg bestaat uit de eerstelijnszorg en de tweedelijns GGZ.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 30 van 81
Gezien deze verschillen in zorggebruik, kunnen we concluderen dat buitenlandse studies naar de relatie tussen stoornis en de omvang van het zorggebruik niet representatief zijn voor de Nederlandse situatie. Ernst en complexiteit stoornis De redenen voor verschillen in zorggebruik tussen de diagnosegroepen liggen in de ernst en de complexiteit van de stoornis en de mate waarin iemand functionele beperkingen in het dagelijks leven ervaart als gevolg van de stoornis. Zo blijkt uit de NEMESIS-1 studie dat mensen met de volgende stoornissen een grotere kans hebben op zorggebruik in de eerstelijnszorg en de tweedelijns GGZ: ● stemmingsstoornis (depressie in engere zin, bipolaire stoornis en dysthymie); ● angststoornis (agorafobie, obsessief-compulsieve stoornis, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis). Geen verhoogde kans op eerstelijnszorg, tweedelijns GGZ of informele zorg hebben mensen met een middelenstoornis (drugs of alcohol), enkelvoudige fobie en sociale fobie. Van de andere (clusters van) stoornissen zijn dergelijke gegevens niet bekend. Uit de WMH Surveys is gebleken dat het zorggebruik samenhangt met de ernst van de stoornis6, zie tabel 6.
6 Als ernstig werden de volgende psychiatrische stoornissen beschouwd: bipolaire I stoornis of middelenafhankelijkheid met een lichamelijk afhankelijkheidssyndroom, een suïcide poging ondernemen in samenhang met een andere psychiatrische stoornis, het rapporteren van ernstige functionele beperkingen als gevolg van een psychiatrische stoornis.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 31 van 81
Tabel 6. Samenhang tussen de ernst van de psychische stoornis en zorggebruik op jaarbasis (12 maanden); een internationale vergelijking (in procenten)* In de kolom ‘geen stoornis’ is te lezen dat 7,7 procent van de Nederlanders op jaarbasis wel enige vorm van steun of hulp bij een traditionele genezer, alternatieve therapeut, dominee, pastor of bij een psychiater, psycholoog of huisarts zoekt voor emotionele of psychische problemen, zonder echter dat er bij deze mensen (in het betreffende jaar) een psychische stoornis is gemeten7 in onderzoek.
3.1.1 Risicofactoren psychische stoornissen/ongezondheid Omdat het hebben van psychische problemen een belangrijke verklaring is van zorggebruik, gaan we in deze paragraaf in algemene zin kort in op de determinanten van psychische problemen. In de navolgende hoofdstukken bespreken we de determinanten per cluster psychische stoornissen.
7
Het kan dus ook gaan om mensen die wel psychische klachten hebben maar waarbij die klachten niet volledig voldoen aan de diagnostische criteria, of waarbij het zorggebruik voortkomt uit psychische problemen die zich langer dan een jaar geleden voordeden.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 32 van 81
In veel nationale en internationale studies is onderzoek gedaan naar sociaaldemografische en sociaaleconomische verschillen in psychische ongezondheid. Deze studies laten zien dat psychische ongezondheid niet gelijkmatig is verdeeld in de samenleving. Het komt meer voor bij mensen met een lagere sociaaleconomische status (laag onderwijsniveau, laag inkomen, geen of laaggewaardeerd werk), vrouwen, ongehuwden, ouderen en mensen in stedelijke gebieden. Ondanks deze consistente bevindingen zijn er grote verschillen tussen de studies. Dat betreft verschillen in conceptualisering en metingen van psychische ongezondheid8, de focus op andersoortige determinanten, gebruik van verschillende, meestal specifieke steekproeven en andere methodologische aanpakken. Twee recente studies voor de Nederlandse situatie zijn NEMESIS-2 van het Trimbosinstituut (2010) en het Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS) van het CBS (2011). Uit het POLS komt naar voren dat er een aantal bevolkingsgroepen zijn waarbinnen de prevalentie van psychische klachten (met name angst- en stemmingsstoornissen) relatief hoog is: ● vrouwen; ● personen van 75 jaar en ouder, alsmede personen in de leeftijdscategorie 45 tot 55 jaar; ● laag opgeleiden; ● personen met een laag inkomen; ● niet-westerse allochtonen en dan met name Turken en Marokkanen; ● inwoners van zeer sterk verstedelijkte gebieden; ● alleenstaanden, al dan niet met kinderen; ● arbeidsongeschikten en werklozen; ● personen met langdurige lichamelijke aandoeningen; ● personen die zeer weinig contact hebben met familie en/of vrienden; ● moslims; ● niet-drinkers9; ● personen die iedere dag roken. Deze bevindingen uit POLS zijn met name van toepassing op de angst- en stemmingsstoornissen. Voor die stoornissen kunnen we de resultaten vergelijken met die van NEMESIS. In bijlage 3 is een overzicht opgenomen van de samenhang van verschillende demografische kenmerken met het vóórkomen van psychische stoornissen in de afgelopen 12 maanden. Op een aantal punten sluiten de resultaten van POLS goed aan bij de resultaten van NEMESIS, maar er zijn ook een aantal verschillen. Volgens POLS zijn het vooral senioren in de leeftijd van 75 jaar en ouder die kampen met psychische klachten, gevolgd door mensen van middelbare leeftijd (45 tot 55 jaar). De eerste groep is in NEMESIS niet onderzocht, dus daar kan geen vergelijking worden getrokken. Wat betreft de andere groep komt NEMESIS uit op een jongere generatie. Een ander verschil tussen POLS en NEMESIS heeft betrekking op religie. Volgens NEMESIS hebben 8
Zo hanteren sommige studies de term ‘psychische ongezondheid’ en andere de term ‘psychische stoornissen’. Onder ‘psychische ongezondheid’ vallen niet alleen alle in de psychiatrie onderscheiden stoornissen, maar ook mildere psychische klachten (Maas, 2000). 9
NB: in het POLS zijn middelengebonden stoornissen niet onderzocht.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 33 van 81
niet-religieuzen het meest last van geestelijke ongezondheid terwijl er volgens POLS geen verschil bestaat tussen personen die zich wel of niet tot een religieuze stroming rekenen. Niet-religieuzen zijn, na correctie, wel geestelijk ongezonder dan protestanten en katholieken, maar daarentegen weer geestelijk gezonder dan moslims. In NEMESIS zijn geen uitsplitsingen gemaakt naar de verschillende religies, wel is bekend dat niet-westerse allochtonen in NEMESIS sterk zijn ondervertegenwoordigd. Wellicht dat daarin de oorzaak van het verschil schuilt. Ormel, Neeleman en Wiersma (2001) hebben voor een achtergrondstudie voor de VTV (Volksgezondheid Toekomst Verkenningen) nagegaan wat de determinanten van psychische ongezondheid zijn. Ze hebben daartoe een literatuuronderzoek gedaan naar determinanten van psychische ongezondheid en die geclusterd met behulp van het dynamisch stress-kwetsbaarheidmodel. Zie bijlage 4 voor een overzicht van de resultaten. Wanneer we kijken naar de determinanten voor psychische ongezondheid in het algemeen, valt op dat er geen echt sterke verbanden gevonden zijn. Leeftijd, genetische factoren, een geremde/internaliserende persoonlijkheid en een lage SES verklaren nog enigszins psychische ongezondheid. Voor de in dat onderzoek afzonderlijk onderscheiden stoornissen, zijn de verbanden soms sterker aanwezig. Bij de uitwerking van verschillende clusters van stoornissen in de hoofdstukken hierna, komen deze resultaten nog terug.
3.2 Andere determinanten van zorggebruik Bepaalde groepen in de samenleving maken vaker gebruik van zorgvoorzieningen dan andere, ook als rekening wordt gehouden met het hebben van een psychische stoornis. Dit betekent dat meer factoren een rol spelen in het al of niet ontvangen van hulp, naast het hebben van psychische problemen. In bijlage 5 is een overzicht opgenomen van de samenhang tussen demografische kenmerken en het zorggebruik vanwege psychische problemen (NEMESIS-2). Het blijkt dat, na controle voor geslacht, leeftijd en enigerlei As-I psychische stoornis: ● vrouwen vaker gebruikmaken van zorgvoorzieningen dan mannen; ● verschil in opleiding geen effect heeft; ● personen die niet met een partner wonen vaker gebruikmaken van zorgvoorzieningen; ● personen zonder een betaalde baan vaker gebruikmaken van zorgvoorzieningen; ● personen met een lager huishoudinkomen vaker gebruikmaken van zorgvoorzieningen, maar dit hangt samen met opleidingsniveau, het hebben van betaald werk en samenwonen met een partner; ● hoe hoger de urbanisatiegraad, hoe groter de kans op zorggebruik. Het beeld dat blijkt uit NEMESIS-2 komt grotendeels overeen met de resultaten uit NEMESIS-1. Daar is de bevinding dat vrouwen, werklozen, arbeidsongeschikten en alleenstaande ouders significant meer gebruikmaken van de GGZ dan mannen, werkenden en samenwonenden.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 34 van 81
Uit het ESEMeD onderzoek blijken de volgende determinanten een rol te spelen bij het zorggebruik: ● Sekse: vrouwen hebben een verhoogde kans op formele zorg (psychiater, GGZhulpverlener, huisarts, specialist) dan mannen. ● Samenstelling huishouden: mensen die niet getrouwd zijn/samenwonen hebben een grotere kans op formele zorg dan mensen die getrouwd zijn, met een partner samenwonen of mensen die eerder getrouwd zijn geweest. ● Leeftijd: jongeren (18-24 jaar) en ouderen (65 jaar en ouder) hebben een kleinere kans op formele zorg dan mensen met een middelbare leeftijd. ● Mate van verstedelijking: mensen woonachtig in verstedelijkte gebieden hebben een verhoogde kans op zorg dan mensen die in een middelgrote stad wonen (10.000 tot 100.000 inwoners). In bijlage 6 is een overzicht opgenomen van de resultaten van 6 internationale studies naar determinanten van zorggebruik. Andere verklaringen voor verschillen in zorggebruik: Functionele beperkingen als gevolg van psychische aandoeningen verhogen de kans op zorggebruik in de eerstelijnszorg en de tweedelijns GGZ. ● Een tekort aan sociale steun (de aanwezigheid van sociale relaties) vergroot de kans op tweedelijns GGZ. ● Lichamelijke comorbiditeit: mensen met een psychische stoornis en een bijkomende lichamelijke aandoening hebben een grotere kans op zowel eerstelijnszorg als tweedelijns GGZ. Tabel 7 geeft dit weer. ●
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 35 van 81
Tabel 7. Lichamelijke comorbiditeit als voorspeller van zorggebruik bij psychische problemen of alcohol- of drugsproblemen in de afgelopen 12 maanden, in relatieve risk ratio’s (RRR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI)*. Referentiecategorie: geen zorg. (Bron: NEMESIS, meetperiode: 1996) Tot slot zijn vanuit het filtermodel en het factorenmodel nog enkele barrières om professionele hulp te zoeken onderzocht (Trendrapportage GGZ 2010, deel 2): Opvattingen over psychische problemen kunnen hulp zoeken belemmeren Op basis van NEMESIS-1 gegevens is gevonden dat volwassenen met een psychische stoornis (stemmingsstoornis, angststoornis of middelenstoornis) in het afgelopen jaar én een zorgbehoefte het vaakst attitudegerelateerde redenen noemden om toch geen contact te zoeken met een professionele hulpverlener. Specifiek gezegd waren de bevindingen dat: ● 63% het probleem zelf wilde oplossen; ● 51% dacht dat de klachten vanzelf zouden verbeteren. Dit suggereert dat een deel van de volwassenen met psychische problemen wacht met het zoeken van professionele hulp omdat zij in eerste instantie graag het probleem zelf willen proberen op te lossen of omdat zij verwachten of hopen dat de problemen vanzelf zullen verdwijnen. Opgemerkt moet worden dat deze bevindingen gebaseerd zijn op relatief ‘oude’ gegevens (van 1996) en dat het onduidelijk is in hoeverre opvattingen ten aanzien van psychische stoornissen sindsdien veranderd zijn. Het hebben van minder positieve opvattingen over professionele hulp Het hebben van een minder positieve opvatting over de professionele zorgverlening kan een andere reden zijn waarom volwassenen met psychische problemen geen professionele hulp zoeken ondanks een behoefte daartoe. Uit onderzoek op basis van ESEMeD gegevens bleek bijna de helft (45,6%) van de Nederlandse volwassenen van mening te zijn dat professionele hulp slechter was dan of gelijk was aan geen hulp bij psychische problemen (Ten Have et al., 2010). In vergelijking met volwassenen uit andere Europese landen bleken de Nederlanders vaker minder positief te denken over de effectiviteit van professionele zorgverlening, zie tabel 8.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 36 van 81
Tabel 8. Opvattingen van de volwassen bevolking > 18 jaar ten aanzien van professionele hulp voor psychische problemen in zes Europese landen, in procenten (Bron: ESEMeD; Meetperiode: 2001-2003) Verdere analyses gaven aan dat bepaalde groepen vaker een positievere mening hadden over professionele hulp. Specifiek gezegd hadden vrouwen, volwassenen in de leeftijd van 18-64 jaar (vergeleken met degenen van 65 jaar en ouder), en volwassenen met een stemmingsstoornis in de afgelopen 12 maanden (vergeleken met degenen zonder een stemmingsstoornis) vaker een positievere opvatting over de effectiviteit van professionele zorgverlening (Ten Have et al., 2010). Bedenk hierbij dat deze bevindingen gebaseerd zijn op gegevens die zijn verzameld in 2001-2003. Het is onduidelijk of opvattingen over de professionele zorgverlening sindsdien veranderd zijn, mogelijk mede onder invloed van veranderingen in de kwaliteit van de geboden zorg. Het ervaren van stigma Naast opvattingen over psychische stoornissen en professionele zorgverlening, kan het ervaren van stigma ook een reden zijn waarom volwassenen met psychische problemen geen professionele hulp zoeken, ondanks dat zij daartoe een behoefte hebben. Zo zijn er aanwijzingen dat schaamte belemmerend kan werken. Onderzoek op basis van ESEMeD gegevens laat zien dat twee op de tien volwassenen zich zouden schamen LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 37 van 81
als vrienden zouden weten dat zij professionele hulp zouden ontvangen vanwege psychische problemen (zie tabel 8). Uit deze studie kwamen ook bepaalde groepen naar voren die hier minder vaak moeite mee lijken te hebben. Om specifiek te zijn gaven vrouwen, volwassenen met een hoger inkomen, volwassenen woonachtig in meer stedelijke gebieden en volwassenen die een eerdere zorgervaring hebben gehad, vaker aan zich comfortabel te voelen bij de gedachte dat vrienden zouden weten dat zij professionele hulp gingen zoeken. De stigmagerelateerde percentages liggen een stuk lager dan de overige percentages in tabel 8. Dit suggereert dat het ervaren van stigma minder vaak een barrière vormt om hulp te zoeken dan opvattingen over psychische stoornissen of professionele zorgverlening. Het ervaren van praktische en financiële barrières Redenen om geen professionele hulp te zoeken ondanks een behoefte daartoe, kunnen ook praktisch of financieel van aard zijn. Uit onderzoek op basis van NEMESIS-1 gegevens gaf 9% tot 28% van de volwassenen, met een psychische stoornis in het afgelopen jaar én een zorgbehoefte, aan vanwege een bepaalde praktische reden niet op zoek te gaan naar professionele hulp (Sareen et al., 2007). Specifiek werden voor de onderzochte redenen de volgende percentages gevonden: ● 28% gaf aan niet goed te weten waar hulp te zoeken; ● 23% gaf aan dat hulp zoeken teveel tijd zou kosten of lastig zou zijn; ● 10% gaf aan een financiële barrière te ervaren; ● 9% gaf aan dat het niet lukt om een afspraak te maken. Ook deze percentages liggen beduidend lager dan de eerder beschreven percentages volwassenen die attitudegerelateerde redenen noemen om geen professionele zorg te zoeken. Dit lijkt erop te wijzen dat praktische redenen minder vaak een obstakel vormen in het hulpzoekproces dan opvattingen over psychische problemen en de professionele zorgverlening. Bedenk hierbij dat de bevindingen aangaande praktische barrières gebaseerd zijn op ‘oude’ gegevens (van 1996). Het is niet duidelijk of hun rol in het niet zoeken van professionele hulp sindsdien is veranderd. DBC-zorgwaarte onderzoek Voor de volledigheid stippen we hier ook nog de resultaten aan van het onderzoek naar zorgzwaarte door DBC-onderhoud. In dat onderzoek is in het veld geïnventariseerd welke kenmerken de zwaarte van de zorg en het in te zetten behandeltraject typeren. Let wel, de voorspellende waarde van deze kenmerken is niet getoetst. DBC-onderhoud onderscheidt de volgende categorieën kenmerken (Bouten, Stöver, 2011): Patiëntkenmerken die te toetsten zijn met behulp van DIS-data: ● de ernst van de diagnose (bv. bipolaire stoornissen, angststoornissen, dementie); ● comorbiditeit op as 1 en/of as 2; ● de mate van somatische comorbiditeit (as 3); ● omgevingsfactoren (as 4); LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 38 van 81
● ●
leeftijd van de patiënt; circuit waarin de patiënt behandeld wordt (kinder en jeugd, verslaving, ouderen).
Patiëntkenmerken die niet te toetsten zijn met behulp van DIS-data: ● de status van de diagnose (acuut/chronisch); ● het doel van de behandeling (stabiliseren, genezen, onderhouden); ● de voorspelbaarheid/het grillige verloop; ● de biografie van de patiënt; ● de motivatie van de patiënt; ● de mate van gevaar/agressie; ● suïcidegevaar; ● de mate van zelfstandig functioneren (ADL) ; ● communicatievaardigheden; ● cultuur; ● het zorgverleden van de patiënt (is er sprake van doorverwijzing) ; ● de patiëntengroep (veteranen, asielzoekers, doven). Aanbodkenmerken: ● ambulant/verblijf; ● crisisafdeling; ● regierol zorgaanbieder (verantwoordelijk voor afstemming/overleg met andere soorten zorg; ● de benodigde hulpmiddelen; ● bovenregionale functie. Van een aantal van de bovengenoemde kenmerken is uit ander onderzoek bekend dat ze het zorggebruik mede voorspellen (zie de voorgaande paragrafen in dit hoofdstuk). In de nabije toekomst (wanneer de DIS-databestanden beter zijn gevuld) kunnen de kenmerken uit de eerste categorie worden meegenomen in het risicovereveningsmodel.
3.3 Samenvatting determinanten zorggebruik In dit hoofdstuk hebben we een aantal determinanten van GGZ-zorggebruik onderscheiden. We kunnen deze in vier groepen clusteren. Psychische stoornissen Het hebben van een psychische stoornis is een belangrijke voorspeller van GGZzorggebruik. Toch maakt maar één op de drie mensen met enigerlei As-1 stoornis in de afgelopen 12 maanden gebruik van enigerlei zorg. Het percentage verschilt per stoornis. De mate van zorggebruik hangt samen met de ernst en complexiteit van de stoornis en de mate waarin iemand functionele beperkingen ondervindt als gevolg van de stoornis. Dit verklaart bijvoorbeeld een hoger percentage zorggebruik bij stemmingsstoornissen. Van de mensen met psychische comorbiditeit maakt ruim één op de twee mensen gebruik van enigerlei zorg. Ook de combinatie van een psychische stoornis met een bijkomende lichamelijke aandoening vergroot de kans op zorggebruik.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 39 van 81
Naast het hebben van een psychische stoornis spelen andere factoren een rol bij het voorspellen van zorggebruik: Sociaaldemografische kenmerken Van de volgende kenmerken meldt de literatuur dat ze een voorspellende waarde hebben: ● geslacht; ● leeftijd; ● opleiding; ● woonsituatie/samenstelling huishouden; ● werksituatie; ● inkomen; ● urbanisatiegraad. Attitudegerelateerde kenmerken Zowel de attitude van mensen met psychische problemen als de (veronderstelde) attitude van anderen hebben invloed op het zorggebruik. Het gaat om: ● opvattingen over psychische problemen; ● opvattingen over professionele zorgverlening; ● het ervaren van stigma. Praktische en financiële barrières De volgende redenen kunnen een obstakel vormen om hulp te zoeken: ● niet weten waar hulp te zoeken; ● hulp zoeken kost teveel tijd/moeite; ● een financiële barrière; ● het lukt niet om een afspraak te maken. De invloed van deze factoren lijkt minder groot dan attitudegerelateerde kenmerken.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 40 van 81
4.
Stemmingsstoornissen
Stemmingsstoornissen omvatten een breed spectrum in aard en intensiteit van variërende stoornissen. Het gemeenschappelijke kenmerk van mensen met een stemmingsstoornis is dat zij langere tijd last hebben van abnormale veranderingen in stemming of interesse en plezier in het dagelijks leven. Stemmingsstoornissen kunnen op zichzelf staan of worden veroorzaakt door een somatische aandoening of middelengebruik.
4.1 Beschrijving stemmingsstoornissen Hieronder volgt een beknopte beschrijving van de belangrijkste stemmingsstoornissen. Voor de exacte diagnostische criteria van de verschillende (stemmings)stoornissen verwijzen wij u naar de DSM-IV. Depressieve stoornis De meest voorkomende stemmingsstoornis is de depressieve stoornis, ook wel klinische depressie, depressie in enge zin of major depressive disorder genoemd. Depressie wordt vastgesteld aan de hand van een lijst met negen symptomen. Minimaal vijf symptomen moeten binnen een periode van twee weken aanwezig zijn geweest; van de twee kernsymptomen (depressieve stemming en verlies van interesse/plezier) moet minimaal één in die twee weken aanwezig zijn geweest. De duur van depressieve periodes varieert sterk, van enkele maanden tot meer dan twee jaar. De kans op terugval is groot: bij 40% van de mensen met depressie keert de stoornis binnen twee jaar terug. Mensen met depressie die in een instelling worden opgenomen hebben over het algemeen ernstiger symptomen, grotere beperkingen en meer kans op bijkomende ziekten. Daardoor hebben zij slechtere vooruitzichten: ● 60% wordt binnen 15 jaar opnieuw opgenomen; ● ongeveer 10% pleegt suïcide; ● slechts 1 op de 5 blijft na opname vrij van depressie. (Trimbos-instituut, z.j.) Dysthymie Een bijzondere vorm van depressie is de dysthyme stoornis; mensen met dysthymie hebben minder of lichtere depressiesymptomen, maar de ziekteperiode duurt veel langer (minimaal twee jaar). Dysthymie heeft meestal een chronisch verloop met een grote kans op terugval na herstel. Bijna de helft van de mensen die ooit dysthymie hebben gehad, krijgt de stoornis nog een keer. Depressieve stoornis en dysthymie zijn nauw verwant en soms moeilijk van elkaar te onderscheiden. Ook kunnen ze gelijktijdig optreden, er is dan sprake van een ‘dubbele depressie’. Bipolaire stoornis De bipolaire stoornis is een stoornis die wordt gekenmerkt door wisselende stemmingen, waarbij onderscheid gemaakt wordt naar manische, hypomane en depressieve episodes. De stemmingswisselingen kunnen af en toe optreden, met periodes van een normale stemming tussendoor, maar ook snel achter elkaar. Ook gemengde episodes komen soms voor. De bipolaire stoornis is een ernstige, chronische ziekte die niet kan worden genezen. Manische en depressieve periodes LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 41 van 81
volgen elkaar gedurende het leven steeds vaker op. Met medicatie kunnen sommige symptomen verminderen of verdwijnen en kan een nieuwe episode worden voorkomen. De bipolaire stoornis heeft zijn oorsprong in biochemische processen in de hersenen en lijkt in sterke mate een erfelijke component te hebben.
4.2 Prevalentie stemmingsstoornissen Tabel 9 toont de 12-maandsprevalentie van de Nederlandse NEMESIS-studies, een Europees vergelijkend onderzoek (Wittchen et al., 2005) en een internationaal vergelijkend onderzoek (WHO ICPE, 2000). Daarbij worden naast de hoofdcategorie ‘enigerlei stemmingsstoornis’ ook de afzonderlijke stoornissen depressieve stoornis, dysthymie en bipolaire stoornis genoemd.
NEMESIS-1 (%)
NEMESIS-2 (%)
Europese vergelijking (%)
Internationale vergelijking (%)
Enigerlei stemmingsstoornis
7,7
6,1
8,3 – 10,1
4,2 – 10,7
● Depressieve stoornis
5,7
5,2
7,4 – 9,2
-
● Dysthymie
2,5
0,9
-
-
● Bipolaire stoornis
1,1
0,8
0,6 – 1,2
-
Tabel 9. Overzicht 12-maandsprevalentie stemmingsstoornissen De variatie in prevalentiecijfers kan een werkelijk verschil in het vóórkomen van stemmingsstoornissen weergeven, maar wordt waarschijnlijk ook deels veroorzaakt door verschillen in methodologische aanpak (gebruikte classificatie, meetmethoden, onderzoekspopulatie, steekproeftrekking en dergelijke).
4.3 Risicofactoren prevalentie stemmingsstoornissen Bij het ontstaan van een stemmingsstoornis spelen verschillende factoren een rol. Die risicofactoren zijn meestal niet specifiek voor depressie en houden verband met tal van andere stoornissen (De Jong et al., 1999). In tabel 10 laten we zien welke factoren inwerken op het ontwikkelen van stemmingsstoornissen. We hebben alleen factoren opgenomen waarvoor in meerdere studies enige bewijslast is gevonden. De bewijslast kan duiden op een positief verband, een negatief verband of geen verband. We baseren ons daarbij op uitkomsten van het Nationaal Kompas Volksgezondheid en de Nationale Monitor GGz. Ook hebben we diverse (internationale) overzichtsstudies geraadpleegd. Door het samenvattende karakter van een aantal van deze bronnen, is het niet mogelijk om weer te geven hoeveel studies wel of geen verband hebben aangetoond tussen de risicofactor en de prevalentie van stemmingsstoornissen. In de derde kolom geven we waar nodig toelichting op de aanwezigheid van het verband voor afzonderlijke stemmingsstoornissen of de sterkte van het verband.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 42 van 81
Risicofactor
Positief verband met stemmingsstoornis
Opmerkingen
Geslacht 2, 3, 5, 12, 14, 17*, 18, 19, 29, 31
Vrouwelijk geslacht, vooral tussen 18 en 55 jaar. Op latere leeftijd neemt het verschil tussen mannen en vrouwen af tot bijna 0.
Verband niet gevonden voor bipolaire stoornis.
Leeftijd 2, 3, 12, 14, 17*, 18, 29, 30, 36
Depressieve stoornis: vooral 1855. Vooral in ontwikkelde landen neemt prevalentie (sterk) af bij 55+.
Genetische factoren 5, 12, 14, 28
Voorkomen van psychiatrische stoornissen in familie
Met name depressie bij ouders
Persoonlijkheid 5, 12, 14, 15, 19
Internaliserende persoonlijkheid/Neuroticisme/Lage zelfwaardering
Verband niet gevonden voor bipolaire stoornis. Conceptuele en methodologische discussie over verband tussen persoonlijkheid en depressie.
Homoseksualiteit 14, 19, 34
Homoseksuelen (man/vrouw) grotere kans op stemmingsstoornissen dan hetero’s
Met name significant bij vrouwen
Etniciteit 3
Geen verschil in prevalentie NEMESIS-2
Het begrip etniciteit is niet vergelijkbaar over verschillende studies heen en het verband is niet eenduidig
Religieus 3
Niet-religieus significant meer depressie in NEMESIS-2
Psychische comorbiditeit 5, 9, 10, 11, 12, 14, 19, 30, 31
Eerdere psychische stoornis; Middelenafhankelijkheid; Angststoornissen (gaan vaak vooraf aan stemmingsstoornis)
Geldt sterker voor bipolaire stoornis dan voor overige stemmingsstoornissen
Somatische comorbiditeit 2, 5, 8, 11, 13, 28, 30, 32, 35
Vaak samenloop met chronische somatische ziekte Mensen met ernstig overgewicht vaker stemmingsstoornis
Verbanden moeilijk te duiden
Inkomen 3, 31
Laag inkomen
Verband niet gevonden voor bipolaire stoornis
SES 5, 12, 14, 17*, 28
Lage SES
Verband niet gevonden voor bipolaire stoornis
Gezinssituatie 2, 12, 19
Psychiatrisch verleden ouders Problematisch drankgebruik ouders Conflictueuze gezinssituatie
Verband niet gevonden voor bipolaire stoornis
Leefsituatie 2, 14, 17*, 18, 19, 29
Alleenstaand (met/zonder kinderen)
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 43 van 81
Risicofactor
Positief verband met stemmingsstoornis
Opmerkingen
Werksituatie 2, 14, 17*, 18, 29, 31
Werkloos, arbeidsongeschikt
Verband niet eenduidig
Stedelijkheid 2, 5, 12, 14, 17*, 18, 29, 38
Hogere urbanisatiegraad
Verband vooral bij bipolaire stoornis
Levensgebeurtenissen 12
Verlies eigenwaarde/status
Verband niet gevonden voor bipolaire stoornis
Levensgebeurtenissen 2, 5, 14, 12
Trauma (soms meer specifiek: in kindertijd)
Verband niet eenduidig
Tabel 10. Risicofactoren voor prevalentie van stemmingsstoornissen * Voor alle psychische stoornissen tezamen, geen overzicht specifiek voor stemmingsstoornissen of andere clusters van stoornissen.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 44 van 81
5. Angststoornissen Angst is een natuurlijke reactie op dreigend gevaar. Iemand kan echter ook angst ervaren zonder dat er een reële grond voor bestaat. De betrokkene beseft vaak wel dat de angst overdreven of onredelijk is, maar kan dit niet onder controle brengen. Als de persoon daarbij ernstig beperkt wordt in zijn functioneren (sociaal of beroepsmatig), spreken we van een angststoornis. Angststoornissen kunnen over het algemeen goed worden behandeld, maar vaak blijven mensen wel last houden van enkele symptomen.
5.1 Beschrijving angststoornissen Er zijn verschillende angststoornissen opgenomen in de DSM-IV. Hieronder geven we een korte beschrijving van de meest voorkomende angststoornissen. Daarna gaan we in op de prevalentie (paragraaf 5.1) en risicofactoren (paragraaf 5.2) van angststoornissen. Paniekstoornis De paniekstoornis kenmerkt zich door recidiverende onverwachte paniekaanvallen en na minstens één aanval was er minimaal een maand lang ongerustheid over het krijgen van een nieuwe aanval, bezorgdheid over de consequenties van de aanval of gedragsveranderingen gerelateerd aan de aanvallen. De paniekstoornis kan voorkomen met of zonder agorafobie. Agorafobie zonder geschiedenis van paniekaanvallen Agorafobie betekent letterlijk ‘pleinvrees’, maar het gaat meer algemeen om de angst om op een plaats of in een situatie te zijn waaruit men moeilijk kan ontsnappen. De betrokkene vermijdt de situaties waarin de angst optreedt, of doorstaat deze met duidelijk lijden of de angst in paniek te raken, of de aanwezigheid van begeleiding is noodzakelijk. Bij agorafobie zonder geschiedenis van paniekaanvallen is men bang om in paniek te raken, maar er is geen sprake van de symptomen zoals bij de paniekstoornis beschreven zijn. Zodra bij agorafobie ook paniekaanvallen voorkomen, spreekt men van paniekstoornis met agorafobie. Sociale fobie Het belangrijkste kenmerk van de sociale fobie is dat de persoon een duidelijke en aanhoudende angst heeft voor één of meer sociale omstandigheden waarin de persoon te maken heeft met onbekende mensen of mogelijke kritiek. De betrokkene is bang dat hij/zij zich op een manier zal gedragen of angstverschijnselen zal tonen die vernederend of beschamend zijn. Specifieke fobie De specifieke fobie werd voorheen enkelvoudige fobie genoemd en kenmerkt zich door een duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid of verwachting van een specifiek object (bijvoorbeeld spinnen) of een specifieke situatie (bijvoorbeeld onweer). Blootstelling daaraan veroorzaakt vrijwel altijd een directe angstreactie.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 45 van 81
Gegeneraliseerde angststoornis Iemand met een gegeneraliseerde angststoornis heeft langdurige buitensporige angstgevoelens en zorgen die moeilijk onder controle te krijgen zijn. De angst uit zich in rusteloosheid of opwinding, snel vermoeid zijn, concentratie- of geheugenproblemen, irritatie, spierspanningen en/of slaapproblemen. Obsessief-compulsieve stoornis Het meest voorkomende kenmerk van de obsessief-compulsieve stoornis is een obsessieve drang om bepaalde handelingen (compulsies) uit te voeren als reactie op dwangmatige gedachten (obsessies). Voor anderen lijken deze handelingen overbodig, maar voor de betrokkene zijn deze handelingen van vitaal belang en moeten volgens een bepaald patroon worden uitgevoerd om vermeende nadelige gevolgen te voorkomen. Post-traumatische stressstoornis Een post-traumatische stressstoornis (PTSS) ontstaat als gevolg van ernstige stressgevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Deze situaties zijn voor de persoon traumatisch en worden niet in een normaal verwerkingsproces verwerkt. De betrokkene heeft last van herbelevingen en verhoogde prikkelbaarheid en vermijdt situaties die de associatie met het trauma oproepen. Naast de beschreven stoornissen bevat de DSM-IV classificatie ook nog de acute stressstoornis, die veel lijkt op PTSS maar korter duurt (minder dan een maand), de angststoornis als gevolg van een algemene medische conditie en angststoornis geïnduceerd door middelenmisbruik.
5.2 Prevalentie angststoornissen Angststoornissen vormen het meest voorkomende cluster van stoornissen in de psychiatrie, vooral wat betreft de 12-maandsprevalentie. In tabel 11 staat, net als bij de stemmingsstoornissen, een overzicht van de 12-maandsprevalentie van de beide NEMESIS-studies, een Europees vergelijkend onderzoek (Wittchen et al., 2005) en een internationaal vergelijkend onderzoek (WHO ICPE, 2000).
12-maands prevalentie
Europese vergelijking
Internationale vergelijking
NEMESIS1
NEMESIS2
12,4
10,1
11,1 – 13,0
4,0 – 17,0
● Paniekstoornis
2,2
1,2
1,9 – 3,8
-
● Agorafobie zonder paniek
1,6
0,4
1,7 – 2,5
-
● Sociale fobie
4,8
3,8
1,6 – 2,5
-
● Specifieke fobie
7,1
5,0
6,9 – 8,5
-
● Gegeneraliseerde angststoornis
1,2
1,7
1,2 – 1,9
-
● Obsessief-compulsieve stoornis
0,5
-
0,5 – 1,0
-
-
-
-
-
Enigerlei angststoornis
● Post-traumatische stressstoornis
Tabel 11. Overzicht 12-maandsprevalentie angststoornissen
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 46 van 81
De prevalentie van angststoornissen kent een grote variatie, mogelijk door verschillen in de onderzochte populaties en de gebruikte methoden. Wel is duidelijk dat de specifieke fobie het meeste voorkomt, gevolgd door de sociale fobie, agorafobie en paniekstoornis. Specifieke fobie en sociale fobie zijn nummer één en drie uit de top drie van de meest voorkomende stoornissen wereldwijd (met de depressieve stoornis op de tweede plaats) (Kessler et al., 2009).
5.3 Risicofactoren prevalentie angststoornissen Er zijn diverse risicofactoren die een rol spelen bij het ontstaan van angststoornissen. Er is altijd sprake van een combinatie van kwetsbaarheden en stressoren die van persoon tot persoon verschilt. In tabel 12 geven we een overzicht van risicofactoren voor de prevalentie van angststoornissen. Risicofactor
Positief verband met angststoornis
Opmerkingen
Geslacht 2, 3, 5, 12, 14, 19, 20, 29
Vrouwelijk geslacht (vooral tussen 18 en 24 jaar)
Geldt niet voor obsessiefcompulsieve stoornis
Leeftijd 2, 3, 5, 20, 29, 36
Hogere prevalentie bij 18-55 dan bij 55-64 en/of 65+ voor totale cluster
Verband varieert per afzonderlijke stoornis
Genetische factoren 5, 12, 14, 15
Voor een deel erfelijk bepaald (schatting 30-40%)
Erfelijke component van angststoornissen gelijk aan depressie
Persoonlijkheid 5, 12, 14, 15, 19
Geremd/internaliserend. Neuroticisme, lage zelfwaardering
Zeer diffuus begrip, geen eenduidige terminologie
Homoseksualiteit 19, 34
Homoseksuele mannen grotere kans op angststoornissen dan hetero’s Homoseksuele vrouwen significant hogere prevalentie angststoornissen (vooral specifieke fobie en PTSS)
Etnische afkomst 3, 5, 14
Niet-westerse afkomst
Psychische comorbiditeit 5, 9, 10, 11, 14, 19
Vooral andere angststoornissen en stemmingsstoornissen
Somatische comorbiditeit 2, 11, 15, 19, 35
Vaak samenloop met (chronische) somatische ziekte. Mensen met ernstig overgewicht vaker angststoornis
Inkomen 3, 14, 20
Laag inkomen
Geldt niet voor alle afzonderlijke stoornissen
Opleidingsniveau 2, 3, 14, 20
Lager opgeleiden
Geldt vooral voor specifieke fobie
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
Verband niet eenduidig, kan wegvallen na controle voor SES
© bureau HHM
Pagina 47 van 81
Risicofactor
Positief verband met angststoornis
Opmerkingen
SES 5, 12, 14
Lage SES
Gezinssituatie 2, 5, 12, 14, 19
Psychiatrisch verleden ouders. Problematisch drankgebruik ouders. Conflictueuze gezinssituatie. Ongunstige opvoedingsomstandigheden (in elk geval bij paniekstoornis, sociale fobie en specifieke fobie)
Leefsituatie 2, 3, 5, 14, 20, 29
Zonder partner
Verband niet eenduidig
Werksituatie 2, 3, 5, 14, 19, 29
Zonder betaald werk (vooral werkloos/arbeidsongeschikt)
Verband niet eenduidig
Stedelijkheid 2, 3, 5, 12, 14, 29, 38
Prevalentie lijkt toe te nemen met urbanisatiegraad
Verband niet eenduidig
Levensgebeurtenissen 2, 5, 14, 15
Trauma in kindertijd (bijv. misbruik of mishandeling) Stressvolle gebeurtenissen (bijv. verlieservaringen)
Traumatische gebeurtenissen (niet perse in kindertijd) zijn voor PTSS per definitie een factor voor het ontstaan. Aanwezigheid van andere risicofactoren bepaalt of iemand PTSS ontwikkelt.
Tabel 12. Risicofactoren voor prevalentie van angststoornissen
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 48 van 81
6. Middelengebonden stoornissen Bij middelengebonden stoornissen wordt onderscheid gemaakt naar stoornissen in het gebruik van een middel en stoornissen door het gebruik van een middel. Voorbeelden van dit laatste zijn intoxicatie, onthoudingsverschijnselen en psychische stoornissen als gevolg van middelengebruik. We richten ons in dit hoofdstuk op stoornissen in het gebruik van een middel, waarbij we indien mogelijk onderscheid maken naar misbruik en afhankelijkheid en/of naar specifieke (groepen) middelen, zoals alcohol en drugs.
6.1 Beschrijving middelengebonden stoornissen Middelenmisbruik Bij misbruik van een middel gaat het om onaangepast gebruik van een middel waardoor significante beperkingen ontstaan, zoals in een periode van 12 maanden blijkt uit tenminste één van onderstaande criteria: ● herhaaldelijk niet kunnen voldoen aan sociale of arbeidsmatige verplichtingen; ● herhaaldelijk zichzelf in fysiek gevaar brengen (bijv. rijden onder invloed); ● herhaaldelijk in aanraking komen met politie en justitie; ● voortdurend gebruik van het middel ondanks sociale of relationele problemen samenhangend met of verergerd door het gebruik van het middel. Hierbij mag geen sprake zijn van afhankelijkheid van het betreffende middel. Middelenafhankelijkheid Om te spreken van middelenafhankelijkheid moeten drie of meer van de volgende criteria op enig moment gedurende 12 maanden aan de orde zijn: ● tolerantie, dat wil zeggen behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden en/of een duidelijk verminderd effect bij dezelfde hoeveelheid; ● onthouding, dat wil zeggen aanwezigheid van een onthoudingssyndroom en/of het gebruik van het middel om onthoudingsverschijnselen te verlichten; ● gebruik van grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd dan men zich had voorgenomen; ● aanhoudende wens of mislukte pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of te staken; ● groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten die met het middelengebruik samenhangen (het middel verkrijgen, gebruiken, van effecten herstellen); ● belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel; ● gebruik wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het gebruik van het middel. Hierbij wordt gespecificeerd of er sprake is van lichamelijke afhankelijkheid (zoals blijkt uit de criteria tolerantie en/of onthouding).
6.2 Prevalentie middelengebonden stoornissen De manier waarop screening en diagnostiek plaatsvindt, is erg bepalend voor de prevalentie van psychische stoornissen. Dit geldt in het bijzonder voor middelengebonden stoornissen, omdat de acceptatie van bepaalde middelen cultuur- en tijdbepaald is. Er zijn bovendien verschillende definities van ‘gebruik’, ‘misbruik’, LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 49 van 81
‘schadelijk gebruik’ en ‘afhankelijkheid’ in de classificatiesystemen (zoals DSM-III, DSM-IV, ICD-10). Deze definities zijn geoperationaliseerd in onderzoeksinstrumenten. Welk instrument wordt gebruikt, kan daardoor mede de prevalentie van middelengebonden stoornissen bepalen. Ook de samenstelling van de onderzoekspopulatie heeft invloed op de gemeten prevalentie. Juist bij onderzoek naar middelengebonden stoornissen zijn er ‘verborgen populaties’ die mogelijk ondervertegenwoordigd zijn in de steekproeftrekking. Bij een steekproef op basis van een adressenbestand bijvoorbeeld blijven langdurig dak- en thuislozen buiten beschouwing, terwijl dit groepen zijn waar middelengebonden stoornissen naar verwachting meer voorkomen dan in de gehuisveste bevolking. Ter illustratie ziet u in tabel 13 de prevalentie van middelengebonden stoornissen uit verschillende studies. 12-maands prevalentie Enigerlei middelengebonden stoornis
NEMESIS1
8,9
NEMESIS2
5,6
Europese vergelijking
Internationale vergelijking
0,3 - 4,1
5,8 – 11,5
Tabel 13. Overzicht 12-maandsprevalentie enigerlei middelengebonden stoornis Van den Brink geeft in het Handboek psychiatrische epidemiologie (De Jong et al., 1999) een overzicht van prevalentiecijfers van alcoholmisbruik en –afhankelijkheid en de manier waarop deze tot stand zijn gekomen (instrument en classificatie). Wij laten daarvan de 12-maandsprevalentie zien in tabel 14, met toevoeging van de cijfers van de tweede NEMESIS-studie (De Graaf et al., 2010) en de Europese vergelijking van Wittchen et al. (2005).
Studie (land)
Instrument en classificatie
Alcoholmisbruik
Alcoholafhankelijkheid
Totaal
-
-
7,0
4,6
3,7
8,3
-
-
6,8
Filterstudie (NL, Amsterdam)
DIS, DSM-III
NEMESIS (NL)
CIDI, DSM-III-R
ECA (VS)
DIS, DSM-III
NCS (VS)
UM-CIDI, DSM-III-R
2,5
7,2
9,7
OHS (Can)
CIDI, DSM-III-R
1,8
3,0
4,8
NLAES (VS)
AUDADIS, DSM-IV
3,0
4,4
7,4
NEMESIS-2 (NL)
CIDI, DSM-IV
3,7
0,7
4,4
Europese vergelijking
divers
-
2,8 – 4,0
-
Tabel 14. Overzicht 12-maandsprevalentie alcoholgebonden stoornissen
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 50 van 81
De prevalentie van alcoholmisbruik van NEMESIS-1 wordt in twijfel getrokken, omdat deze hoog is vergeleken met andere studies die hetzelfde meetinstrument gebruikten (De Jong et al., 1999). De prevalentie van alcoholafhankelijkheid zoals gemeten in NEMESIS-2 is bijzonder laag. In (buitenlands) onderzoek is aangetoond dat de DSM-IV tot lagere schattingen van alcoholstoornissen leidt dan de eerdere editie (De Graaf et al., 2010), maar gezien de resultaten van andere studies is het de vraag in hoeverre dit cijfer de Nederlandse situatie goed weergeeft. In aanvulling op de cijfers van alcoholgebonden stoornissen, tonen we in tabel 15 de 12-maands prevalentie van drugsmisbruik en drugsafhankelijkheid.
Studie (land)
Instrument en classificatie
Drugsafhankelijkheid
Drugsmisbruik
Totaal
Filterstudie (NL, Amsterdam)
DIS, DSM-III
-
-
1,6
NEMESIS (NL)
CIDI, DSM-III-R
0,5
0,8
1,3
ECA (VS)
DIS, DSM-III
-
-
2,7
NCS (VS)
UM-CIDI, DSM-III-R
0,8
2,8
3,6
NLAES (VS)
AUDADIS, DSM-IV
1,1
0,5
1,5
NEMESIS-2 (NL)
CIDI, DSM-IV
0,9
0,7
1,6
Europese vergelijking
divers
-
0,2 – 0,6
-
Tabel 15. Overzicht 12-maandsprevalentie van drugsgebonden stoornissen
6.3 Risicofactoren prevalentie middelengebonden stoornissen De ontwikkeling van een middelengebonden stoornis is niet puur toe te schrijven aan de kenmerken van het betreffende middel. De kans dat gebruik doorslaat in misbruik en misbruik in afhankelijkheid wordt bepaald door de interactie tussen de stof, de kenmerken van de gebruiker (bijvoorbeeld biologische of psychische gevoeligheid voor het middel en het verwachtingspatroon ten aanzien van middelengebruik) en de context van het gebruik (bijvoorbeeld invloed van ouders en vrienden, problemen op school of werk) (De Jong et al., 1999). In tabel 16 geven we een overzicht van factoren die in meerdere studies zijn benoemd als risicoverhogend voor de ontwikkeling van een stoornis in het gebruik van een middel (alcohol of drugs). Risicofactor
Positief verband met middelengebonden stoornissen
Geslacht 2, 3, 5, 12, 15, 19, 29
Mannen hoger risico dan vrouwen
Leeftijd 2, 3, 5, 19
Prevalentie neemt af met de leeftijd of blijft ongeveer stabiel tussen 25 en 55 jaar
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
Opmerking
Jongeren 18-24 hoogste prevalentie: heeft meer te maken met adolescentie dan met psychopathologie
© bureau HHM
Pagina 51 van 81
Risicofactor
Positief verband met middelengebonden stoornissen
Genetische factoren 5, 12, 15
Voor een deel erfelijk bepaald (bijv. verhoogde biologische gevoeligheid voor positieve effecten van middel en verlaagde gevoeligheid voor negatieve effecten)
Persoonlijkheid 5, 12, 15, 19
Zowel de combinatie van veel ‘novelty seeking’, weinig ‘harm avoidance’ en weinig ‘reward dependance’ als de combinatie van weinig ‘novelty seeking’, veel ‘harm avoidance’ en veel ‘reward dependance’ lijkt een relatie te hebben met problematisch middelengebruik
Persoonlijkheid heeft nauwelijks invloed op zichzelf, maar mogelijk wel in combinatie met andere factoren. Zeer diffuus begrip, geen eenduidige terminologie.
Homoseksualiteit 19, 34
Lesbische vrouwen grotere kans op middelenstoornissen dan heterovrouwen
Niet altijd significant verband
Etnische afkomst 3
Alcoholgebonden: misbruik meer bij westerse afkomst maar afhankelijkheid meer bij nietwesterse afkomst
Religieus 3
Drugsgebonden: niet-religieus
Psychische comorbiditeit 5, 9, 11, 12, 15
Vaak samenloop met psychische stoornissen (angst- en stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen en antisociale PS). NB. Psychische comorbiditeit lijkt een belangrijke rol te spelen bij zoeken van hulp bij verslavingsproblemen.
Somatische comorbiditeit 11
Problematisch middelengebruik leidt vaak tot somatische problematiek In tegenstelling tot stemming- en angststoornissen een lagere kans op middelenstoornissen bij mensen met obesitas
Inkomen 3
Laag
SES 5, 12, 15
Lage SES
Gezinssituatie 2, 5, 15, 19
Psychiatrisch verleden ouders Problematisch drankgebruik ouders Ongunstige opvoedingsomstandigheden
Leefsituatie 2, 3, 15, 19, 29
Alcoholgebonden: alleenstaand, wonend bij ouders of met anderen
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
Opmerking
Weinig bekend over temporele en causale aard van de relatie.
Geen eenduidig verband; kan te maken hebben met definitie sociale status in onderzoek
© bureau HHM
Pagina 52 van 81
Risicofactor
Positief verband met middelengebonden stoornissen
Opmerking
Drugsgebonden: wonend met anderen Werksituatie 3, 15, 29
Studenten, mensen zonder betaald werk (werkloos, arbeidsongeschikt)
Stedelijkheid 2, 3, 12, 29, 38
Prevalentie lijkt toe te nemen met urbanisatiegraad, maar niet consistent stijgende lijn en niet in alle studies
Levensgebeurteniss en 12, 15, 19
Op zichzelf nauwelijks invloed, maar mogelijk wel in combinatie met gezinssituatie en temperament
Er is mogelijk interferentie met etniciteit en religie.
Tabel 16. Risicofactoren voor prevalentie van middelengebonden stoornissen
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 53 van 81
7. Psychotische stoornissen In dit hoofdstuk bespreken we het diagnosecluster psychotische stoornissen, waarbij schizofrenie een centrale plaats inneemt.
7.1 Beschrijving psychotische stoornissen Psychotische stoornissen zijn ernstige stoornissen waarbij een patiënt het contact met zijn omgeving kwijt is. Het verstoorde realiteitsbegrip kan zich onder andere uiten in wanen, paranoia, hallucinaties, verwarde spraak, chaotische lichaamsbewegingen, gedesorganiseerd gedrag en verstoorde emoties. Naast deze zogeheten positieve symptomen (symptomen die een normaal functionerend mens niet heeft en iemand met een psychose wel) kunnen er ‘negatieve’ symptomen optreden, zoals weinig spreken, weinig energie hebben, zich terugtrekken, een gebrek aan initiatief tonen, een gebrek aan handbewegingen en een vlakke gezichtsuitdrukking. Ook kunnen cognitieve stoornissen optreden, in aandacht, concentratie en geheugen. Over de diagnostische classificatie van psychotische stoornissen is geen volledige overeenstemming. Dit heeft te maken met de veelzijdigheid en complexe samenhang van symptomen en onderliggende dimensies (multifactorieel beeld). De DSM-IV onderscheidt de volgende psychotische stoornissen: ● schizofrenie; ● schizofreniforme stoornis; ● schizoaffectieve stoornis; ● waanstoornis; ● acute (of kortdurende) psychotische stoornis; ● gedeelde psychotische stoornis. Dit zijn de functionele psychosen, waarbij geen aantoonbare afwijkingen in de hersenen zichtbaar zijn. Daarnaast zijn er organische psychosen, die veroorzaakt worden door afwijkingen in de hersenen. Dit is het geval bij psychotische stoornissen door een somatische aandoening of middelengebruik. Tot slot onderscheidt de DSM-IV de psychotische stoornis niet anderszins omschreven (restgroep). Schizofrenie wordt gezien als de hoofdstoornis van het cluster psychotische stoornissen. Schizofrenie vormt samen met de varianten schizofreniforme en schizoaffectieve stoornis zo’n 95% van de kosten van dit cluster binnen de GGZ.
7.2 Prevalentie psychotische stoornissen Schizofrenie en andere psychotische stoornissen komen relatief weinig voor. Schattingen van de prevalentie lopen behoorlijk uiteen, afhankelijk van de gebruikte methoden voor diagnosticering. Uit de NEMESIS-1 bleek een 12-maandsprevalentie van schizofrenie van 0,2%. Via extrapolatie van gegevens van een beperkte onderzoeksgroep uit NEMESIS-2 komt het Trimbos-instituut tot een geschatte lifetime prevalentie van 0,5% voor schizofrenie (de 12-maandsprevalentie ontbreekt). In de Europese vergelijking van Wittchen et al. (2005) is een 12-maandsprevalentie voor psychotische stoornissen geconstateerd variërend van 2,1 – 3,1.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 54 van 81
De NEMESIS-cijfers zijn dus aan de lage kant, wat waarschijnlijk mede wordt veroorzaakt doordat de studies zich beperken tot de niet in instellingen verblijvende volwassenen van 18 tot 65 jaar. Groepen waarin schizofrenie relatief veel voorkomt, zoals intramurale patiënten en dak- en thuislozen, zijn in de NEMESIS niet of ondervertegenwoordigd.
7.3 Risicofactoren prevalentie schizofrenie De meeste literatuur over psychotische stoornissen richt zich op de hoofddiagnose schizofrenie. Omdat schizofrenie verreweg de meest voorkomende stoornis van dit cluster is, richten we ons in deze paragraaf primair op schizofrenie. Risicofactor
Positief verband met schizofrenie
Geslacht 5, 12, 14, 15
Mannen iets meer dan vrouwen; niet in totale vóórkomen maar wel jongere leeftijd van ontstaan en ernstiger verloop
Leeftijd 5, 12, 14,
Ontstaat vooral in overgang van puberteit naar vroege volwassenheid
Genetische factoren 5, 21, 12, 14, 15,
Genetische factoren spelen een grote rol, mogelijk 80%. Blijkt vooral uit verhoogde kans bij aanwezigheid van eerstegraads familielid met psychotische stoornis
Neuroanatomisch 5, 12, 21
Verschillende locaties in het brein en bepaalde afwijkingen
Veel bevindingen maar geen duidelijke conclusies
Complicaties rond zwangerschap en geboorte 5, 14
Virale infectie en stress van moeder tijdens zwangerschap; ondervoeding; complicaties bij geboorte; geboorte in winterseizoen
Resultaten wisselend en vaak ter discussie gesteld
Persoonlijkheid 5, 12, 14, 15, 19,
Geremd/internaliserend, neuroticisme, lage zelfwaardering, interpersoonlijke sensitiviteit
Zeer diffuus begrip, geen eenduidige terminologie
Etniciteit 14, 15, 19, 21, 22
Etnische minderheden (of mensen met persoonlijke of familiaire geschiedenis van migratie). Verband vooral aanwezig bij etnische minderheden die leven in buurt met een lage proportie van mensen van dezelfde etnische afkomst.
Geldt voor psychotische stoornissen in het algemeen
Cannabisgebruik 40, 41
Frequent gebruik van cannabis; verband met psychose vooral sterk bij jongeren/adolescenten vanwege leeftijdsgebonden kwetsbaarheid
Geldt voor psychotische stoornissen in het algemeen.
Psychische comorbiditeit 5, 11, 12, 14, 19, 21,
Misbruik van middelen, eerdere stemmingsstoornis.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
Opmerkingen
© bureau HHM
Pagina 55 van 81
Risicofactor
Positief verband met schizofrenie
Opmerkingen
Somatische comorbiditeit 5, 12, 11,
Zowel aanwijzingen voor somatische complicaties bij antipsychotica als een onderdrukkend effect voor bepaalde somatische ziekten
Verband niet eenduidig
SES 5, 12, 14,
Lage SES
Verband niet eenduidig
Gezinssituatie 5, 12,
Negatief emotioneel klimaat in gezin (kritiek, vijandigheid)
Verband niet eenduidig
Werksituatie 5, 2, 14,
Drop out van school of werk
Stedelijkheid 2, 5, 12, 14, 15, 21,
Hogere stedelijkheidsgraad; in stad opgroeien
Levensgebeurtenissen 5, 12, 14, 19
Geen eenduidig verband met (jeugd)trauma’s, wel met aanpassing vergende gebeurtenissen.
Tabel 17. Risicofactoren voor prevalentie van schizofrenie
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 56 van 81
8. Cognitieve stoornissen De stoornissen die binnen het cluster cognitieve stoornissen worden onderscheiden, zijn delirium, dementie en amnestische stoornissen. De gemene deler van dit cluster is cognitief disfunctioneren. De oorzaken, verschijnselen en het verloop zijn echter zeer verschillend. Ook de risicofactoren zijn niet gemeenschappelijk. We nemen daarom in dit hoofdstuk voor elk van de drie stoornissen uit dit cluster een afzonderlijke paragraaf op met een korte beschrijving, prevalentie en risicofactoren.
8.1 Delirium: prevalentie en risicofactoren Een delirium is een organisch psychiatrische stoornis waarbij de hersenfunctie is verstoord door een lichamelijke aandoening of het gebruik van (genees)middelen, met acute verwardheid tot gevolg. De belangrijkste kenmerken van delirium zijn verstoring in cognitieve en waarnemingsfuncties, een verlaagd bewustzijn en een verstoorde aandacht. Het min of meer acute ontstaan is een belangrijk onderscheid met het syndroom dementie, dat zich geleidelijk over een periode van maanden of jaren ontwikkelt. Mensen met een delirium zijn afwisselend helder van geest en verward en de verschijnselen wisselen gedurende de dag. Ook dit is een verschil met dementie; bij deze ziekte zijn de verschijnselen constant. Prevalentie delirium Een delirium treedt meestal op bij mensen van wie al bekend is dat zij ziek zijn. Het delirium ontstaat vaak tijdens een ziekenhuisopname, bijvoorbeeld na een operatie. Voor de Nederlandse situatie zijn er alleen gegevens beschikbaar van het voorkomen van delirium bij bepaalde (voornamelijk gehospitaliseerde) patiëntengroepen en niet van de algemene bevolking. Een Amerikaans bevolkingsonderzoek rapporteerde een geschatte prevalentie van 0,4% voor delirium in de algemene bevolking (NVVP, 2004). De behandeling van een delirium bestaat uit medisch onderzoek om de bron vast te stellen. Als de oorzaak wordt weggenomen, heeft dit meestal het einde van het delirium tot gevolg. Ook kan een delirium met medicatie worden bestreden. Omdat hiervoor somatische deskundigheid noodzakelijk is en de patiënt vaak al opgenomen is, vindt behandeling meestal plaats in een algemeen ziekenhuis en slechts in geringe mate binnen de GGZ. Risicofactoren delirium Het risico op een delirium is verhoogd bij patiënten met één of meer van de volgende kenmerken (NVVP, 2004; Vandereyken et al., 2008): Predisponerende factoren (kwetsbaarheid verhogend)
Precipiterende factoren (uitlokkend)
Leeftijd van 70 jaar of ouder
Infectie
Cognitieve stoornissen en dementie
Koorts
Visus- en gehoorstoornissen
Dehydratie
Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL)
Electrolytstoornissen
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 57 van 81
Predisponerende factoren (kwetsbaarheid verhogend) Gebruik van alcohol en opiaten
Precipiterende factoren (uitlokkend) Polyfarmacie Gebruik van geneesmiddelen met psychoactieve (vooral anticholinerge) werking
Tabel 18. Risicofactoren voor ontstaan van delirium Er zijn naast de in de tabel genoemde factoren nog andere risicofactoren naar voren gekomen in verschillende onderzoeken. Omdat dit factoren voor heel specifieke patiëntengroepen zijn (bijvoorbeeld kankerpatiënten, mensen die een heupoperatie hebben ondergaan), geven we deze factoren niet weer.
8.2 Dementie: prevalentie en risicofactoren Dementie is een spectrum van klinische syndromen die worden veroorzaakt door verschillende hersenziekten. In alle gevallen is sprake van achteruitgang van het geheugen en andere cognitieve functies. Naast veranderingen in het cognitief functioneren kunnen er veranderingen zijn in stemming en gedrag. Welke functies worden aangetast, op welke manier en op welk moment in het ziekteverloop, verschilt per type dementiesyndroom. De meest voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer, gevolgd door vasculaire dementie. Andere, meer zeldzame vormen van dementie zijn: ● frontotemporale dementie; ● Lewy-body dementie; ● de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Soms zijn er tegelijkertijd kenmerken van verschillende dementiesyndromen. Prevalentie dementie Hoewel methodologische verschillen tot uiteenlopende schattingen leiden van het voorkomen van dementie, is de factor ‘leeftijd’ consistent aanwezig. Onder de 55 jaar komt dementie nauwelijks voor. In de leeftijdscategorie 60 tot 64 jaar komt dementie naar schatting bij één procent van de mensen voor. De prevalentie verdubbelt ongeveer bij iedere leeftijdsgroep van vijf jaar. Deze exponentiële toename van prevalentie vlakt af rond het 95e levensjaar. Bij hoogbejaarde mensen is het onderscheid tussen de ‘normale’ verouderingsverschijnselen en dementie moeilijk vast te stellen. Risicofactoren De belangrijkste vormen van dementie hebben een aantal gemeenschappelijke risicofactoren. Bij de prevalentie van dementie kwam leeftijd al als een belangrijke risicofactor naar voren. Naast leeftijd worden de volgende ‘zekere’ risicofactoren genoemd met een positief verband met dementie (De Jong et al., 1999): ● syndroom van Down; ● positieve familieanamnese; ● genetische factoren (met name het apoE-genotype). Voor de volgende risicofactoren is het verband niet eenduidig aanwezig bij de belangrijkste typen dementie of is het verband zwak en moeilijk te achterhalen: LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 58 van 81
● ● ● ● ● ● ● ●
geslacht; roken; schedeltrauma; schildklieraandoeningen; vasculaire risicofactoren (waaronder hypertensie, diabetes, hartziekten en beroertes); eerder doorgemaakte depressie; opleiding/intelligentie; overmatig alcoholgebruik.
Ter ondersteuning van de persoon met dementie en zijn naasten zijn verschillende vormen van zorg mogelijk. Deze vinden vooral plaats vanuit de AWBZ en Wmo. Daarnaast kan medicamenteuze behandeling worden ingezet om bepaalde symptomen te bestrijden. Als er geen mantelzorger aanwezig is of de belasting voor de mantelzorger te groot wordt, vindt opname in een verzorgings- of verpleeghuis plaats. Net als delirium kent dementie daardoor een beperkte zorginzet vanuit de geneeskundige GGZ.
8.3 Amnestische stoornissen: prevalentie en risicofactoren Amnestische stoornissen zijn geheugenstoornissen die zich uiten in een verminderd leervermogen voor nieuwe informatie en/of het onvermogen om eerder geleerde informatie naar boven te halen. De DSM-IV onderscheidt amnestische stoornissen door een somatische aandoening, door een middel en een restgroep (NAO). Voor de diagnose amnestische stoornis moet worden uitgesloten dat de geheugenproblemen worden veroorzaakt door een delirium of dementie. Het geheugenverlies kan zich voordoen met betrekking tot gebeurtenissen die kortere of langere tijd voorafgingen aan het incident dat de oorzaak van de stoornis is. Dit heet retrograde amnesie. Mensen met anterograde amnesie ervaren geen geheugenverlies over gebeurtenissen in het verleden, maar hebben moeite zich de dagelijkse gang van zaken en routines te herinneren. Voorbeelden van somatische aandoeningen die amnesie kunnen veroorzaken zijn een beroerte, hersentumor of zuurstofgebrek, bijvoorbeeld door een hartinfarct. Ook hersenletsel door een ongeval kan een geheugenstoornis veroorzaken. Van geheugenstoornissen door een middel is het syndroom van Korsakov het meest bekend. Dit syndroom ontstaat door een gebrek aan vitamine B1 en komt veel voor bij langdurig alcoholverslaafden. Geheugenproblemen is het belangrijkste kenmerk van het syndroom, zowel anterograde als retrograde amnesie. Vandereyken et al. (2008) noemen als oorzaken van amnestische stoornissen ook traumatische gebeurtenissen. Daarbij gaat het om dissociatieve amnesie, wat in de DSM-IV onder de dissociatieve stoornissen valt. Behalve lichamelijke oorzaken en problematisch middelengebruik, zijn geen risicofactoren voor amnestische stoornissen gevonden in de literatuur.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 59 van 81
9. Persoonlijkheidsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen zijn beschreven op as II van de DSM-IV. Anders dan de meer klinische, symptomatische ziektebeelden die we eerder hebben besproken, zijn de diagnostische criteria van persoonlijkheidsstoornissen opgesteld in termen van gedragingen, opvattingen en gevoelens van de betrokken persoon.
9.1 Beschrijving persoonlijkheidsstoornissen Een persoonlijkheidsstoornis (PS) wordt in de DSM-IV beschreven als een duurzaam en star patroon van gedachten, gevoelens en gedrag die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene. Hierdoor ontstaan steeds terugkerende problemen in het functioneren op diverse belangrijke terreinen van het leven (bijvoorbeeld relaties en werk). Het patroon is stabiel en van lange duur en is tenminste in de adolescentie of vroege volwassenheid ontstaan. De DSM-IV onderscheidt 10 persoonlijkheidsstoornissen, die verdeeld zijn over drie clusters: ● Cluster A: – Paranoide PS – Schizoïde PS – Schizotypische PS ● Cluster B: – Borderline PS – Antisociale PS – Narcistische PS – Theatrale PS ● Cluster C: – Afhankelijke PS – Ontwijkende PS – Obsessief-compulsieve PS Daarnaast bestaat de restcategorie persoonlijkheidsstoornis NAO, voor mensen die niet binnen de criteria van een bepaalde persoonlijkheidsstoornis vallen, maar wel een aantal kenmerken hebben van 2 of meer persoonlijkheidsstoornissen.
9.2 Prevalentie persoonlijkheidsstoornissen De Jong et al. (1999) geven een samenvatting van de prevalenties van de verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen in normale populaties, zoals gemeten in drie (buitenlandse) studies:
Type PS Cluster A: Paranoïde PS Schizoïde PS
-
Schizotypische PS
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
Prevalentie (%) Bereik
Mediaan
0,4 – 1,8 0,4 – 0,9 0,0 – 3,0
1,7 0,7 0,7
© bureau HHM
Pagina 60 van 81
Prevalentie (%)
Type PS
Bereik Cluster B: Borderline PS Antisociale PS
-
Narcistische PS Theatrale (histrionische) PS
1,1 0,2 0,0 1,3
– – – –
Mediaan
1,7 3,0 3,9 3,0
1,7 2,2 0,0 1,7
0,4 – 1,7 1,1 – 5,2 1,7 – 2,6
1,5 1,3 2,2
1,7 – 3,0
1,8
10,0 – 14,8
13,5
Cluster C:
-
Afhankelijke PS Ontwijkende (vermijdende) PS Obsessief-compulsieve (dwangmatige) PS
Passief-agressieve PS (niet in DSM-IV) Minimaal 1 PS Gemiddeld aantal PS
1,2
Tabel 19. Overzicht prevalentie persoonlijkheidsstoornissen De percentages in tabel 19 betreffen de prevalenties zoals gerapporteerd in de studies. In die studies is geen onderscheid gemaakt tussen lifetime en 12-maandsprevalentie. Lange tijd veronderstelde men dat het niet relevant is onderscheid te maken tussen lifetime en 12-maandsprevalentie, omdat een persoonlijkheidsstoornis een zeer persisterend beeld is en de kans op genezing klein werd geacht. Inmiddels is gebleken dat er wel effectieve behandeling van persoonlijkheidsstoornissen mogelijk is en dat de diagnose niet voor het leven wordt gesteld. Onderscheid tussen lifetime en 12-maandsprevalentie wordt daarmee voor de toekomst interessant. Er zijn meer buitenlandse studies die prevalenties van persoonlijkheidsstoornissen rapporteren. Deze geven ieder weer een heel ander beeld van de prevalentie, soms hoger en soms lager dan in tabel 19. De verschillen hebben waarschijnlijk te maken met verschillende sampling methoden, diagnostische instrumenten en het aantal persoonlijkheidsstoornissen dat in de studie werd meegenomen. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek hebben vaak meerdere persoonlijkheidsstoornissen; dit kan een PS uit hetzelfde cluster zijn of uit een ander cluster. Ook de combinatie van een PS en meerdere kenmerken van andere persoonlijkheidsstoornissen (persoonlijkheidsstoornis NAO) komt regelmatig voor. De diagnostiek van een PS is niet eenvoudig. Vaak melden mensen zich met andere klachten bij de hulpverlening en worden die eerst in behandeling genomen. Soms blijkt pas na enkele jaren dat een persoonlijkheidsstoornis de eigenlijke oorzaak van de problemen is.
9.3 Risicofactoren persoonlijkheidsstoornissen In de ontwikkeling van de persoonlijkheid spelen allerlei factoren een rol: ● biologische factoren; ● psychologische factoren; ● sociale factoren. LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 61 van 81
Op elk van deze domeinen zijn er beschermende factoren en risicofactoren die bijdragen aan de persoonlijkheidsontwikkeling. Het samenspel van al deze factoren in iemands leven, bepaalt of er een ‘normale’ of verstoorde persoonlijkheid wordt gevormd. In figuur 6 is het biopsychosociaal etiologisch model weergegeven voor persoonlijkheidspathologie. De biogenetische component speelt een duidelijke rol bij de ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken, maar een erfelijke overdraagbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen is niet evident. Erfelijkheid is één van de factoren in de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek. Psychologische en sociale factoren werken in op de persoonlijkheid en kunnen persoonlijkheidstrekken zodanig versterken dat het tot stoornissen leidt. Bij minstens een deel van de persoonlijkheidsstoornissen zijn de opvoedingsstijl van de ouders, emotionele en lichamelijke verwaarlozing of mishandeling en seksueel misbruik risicofactoren voor het ontwikkelen van de stoornis. Psychologische factoren Risico: - vroegkinderlijke traumata - lage/hoge familiecohesie - socialisatieproblemen
Biologische factoren Risico: - gedragsinhibitie - gedragsdisinhibitie - emotionaliteit
extreem temperament
amplificatie
Beschermend: - extra-familiale hechtingsrelaties - goede schoolprestaties
persoonlijkheidspathologie
Beschermend: - persistentie - consciëntieusheid Beschermend: Risico: - sociale integratie - sociale desintegratie - moderne sociale structuren - traditionale sociale structuren Sociale factoren
Figuur 6. Biopsychosociaal etiologisch model voor persoonlijkheidspathologie. Bron: De Jong et al., 1999. Bepaalde (clusters van) persoonlijkheidsstoornissen lijken vaker voor te komen bij bepaalde groepen in de bevolking. In een Brits en een Amerikaans onderzoek zijn verbanden gelegd tussen het hebben van een PS en bepaalde sociaaldemografische factoren. In tabel 20 geven we de resultaten van deze onderzoeken weer. De Britse studie was expliciet gericht op persoonlijkheidsstoornissen en geeft de resultaten weer op het niveau van de drie clusters (Coid et al., 2006). Het Amerikaanse epidemiologisch onderzoek was gericht op alcohol en daaraan gerelateerde stoornissen en heeft resultaten voor 7 van de 10 persoonlijkheidsstoornissen (Grant et al., 2004). We hebben de tabel aangevuld met risicofactoren die zijn verzameld voor het programma Epidemiologie en Nationale Monitor GGz (Trimbos-instituut, z.j.) en de resultaten van de WHO World Mental Health Surveys op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen (Huang et al., 2009).
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 62 van 81
Sociaaldemografi sche factoren
Risicogroepen
Cluster of PS
Leeftijd
16-34 en 35-54 meer dan 55-74
- 14: Antisociale PS (cluster B), Borderline PS (cluster B)
- 26: Cluster B - 33: Cluster A, Cluster B en PS in het algemeen
Geslacht
Jongvolwassene
- 27: PS in het algemeen
Mannen meer dan vrouwen
- 14: Antisociale PS (cluster B), Paranoïde PS (cluster A), Schizoïde PS (cluster A), Schizotypische PS (cluster A)
- 26: Cluster B - 27: Antisociale PS (cluster B) - 33: Cluster A, Cluster C en PS in het algemeen Vrouwen meer dan mannen
- 14: Afhankelijke PS (cluster C) - 27: Ontwijkende PS (cluster C), Afhankelijke PS (cluster C), Paranoide PS (cluster A)
- 14: Borderline PS10 (cluster B) - 27: Obsessief-compulsieve PS
Geen verschil
(cluster C), schizoïde PS (cluster A), theatrale PS (cluster B) Burgerlijke staat
Gescheiden meer dan singles, singles meer dan gehuwd/verweduwd
- 14: Borderline PS (cluster B), Afhankelijke PS (cluster C)
- 26: Cluster A, Cluster B - 27: PS in het algemeen - 33: Cluster C Opleidingsniveau
Niet-gediplomeerd meer dan gediplomeerd/lagere intelligentie/ lager opleidingsniveau
- 14: Antisociale PS (cluster B), Afhankelijke PS (cluster C)
- 26: Cluster A - 33: Cluster A, Cluster B, Cluster C en PS in het algemeen
Werksituatie
Sociale klasse
Werkloos/economisch onactief meer dan werkenden (fulltimers en parttimers), parttimers meer dan fulltimers.
- 26: Cluster A, Cluster C - 33: Cluster C, PS in het
Lagere sociale klasse meer dan hogere sociale klasse
- 14: Antisociale PS (cluster B)
algemeen
10 Borderline PS wordt vaker gediagnosticeerd bij vrouwen, maar het betreft geen significant verschil (Torgersen et al, 2001). Dat borderline PS vaker gediagnosticeerd wordt bij vrouwen wil bovendien niet zeggen dat het daadwerkelijk meer voorkomt dan bij mannen; mogelijk worden de kenmerken bij/door vrouwen eerder als een probleem ervaren, waarna een traject van diagnose en behandeling start (Trimbos, z.j.).
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 63 van 81
Sociaaldemografi sche factoren
Risicogroepen
Cluster of PS
- 26: Cluster A, Cluster B - 27: PS in het algemeen Inkomen
Lage inkomens meer dan hoge inkomens
- 14: Afhankelijke PS (cluster C) - 26: Cluster A
Huur- of koopwoning
Huur meer dan koop
- 26: Cluster B
Psychiatrische comorbiditeit
Enige psychische stoornis en Specifieke groepen (angst-, stemming-, externaliserende en middelengebonden stoornissen)
- 33: Cluster A, Cluster B, Cluster C en PS in het algemeen
Tabel 20. Sociodemografische risicofactoren voor de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen Zoals voor alle psychische stoornissen geldt, is het de combinatie van erfelijkheid, individuele kwetsbaarheid, omgevingsfactoren en levensgebeurtenissen die het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis verklaart.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 64 van 81
10. Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk beantwoorden we de onderzoeksvragen (§10.1) en doen we enkele aanbevelingen voor de verwerking van de resultaten in het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ (§10.2).
10.1 Conclusies Met dit literatuuronderzoek hebben we getracht antwoord te vinden op de twee hoofdvragen van de Directie Zorgverzekeringen van het ministerie van VWS, namelijk: ● In hoeverre is het gebruik van geneeskundige GGZ te voorspellen? ● Als er sprake is van voorspelbaarheid: Welke factoren voorspellen het gebruik van geneeskundige GGZ? Voor het beantwoorden van deze vragen hebben we onderscheid gemaakt naar de voorspelbaarheid van: ● psychische stoornissen; ● GGZ-zorggebruik. Voorspellers psychische stoornissen Omdat het hebben van een psychische stoornis een belangrijke voorspeller van GGZzorggebruik is, is het van belang om te weten welke factoren samengaan met het hebben van een psychische stoornis. Deze zijn in tabel 21 weergegeven.11
Stemmingsstoornis
Angststoornis
Middelengebonden stoornis
Psychotische stoornis
Persoonlijkheidsstoornis
Stoornis
Geslacht
x
x
x
x
x
Leeftijd
x
x
x
x
x
Genetische factoren
x
x
x
x
x
Persoonlijkheid
x
x
x
x
x
Homoseksualiteit
x
x
x
x
Etniciteit
x
x
x
Religieus
x
Psychische comorbiditeit
x
x
x
x
Somatische comorbiditeit
x
x
x
x
Inkomen
x
x
x
Voorspellende factor
x x
x
11
Dit betreft een totaaloverzicht van de verschillende clusters van stoornissen. Voor meer inzicht in de aard van het verband tussen een factor en een stoornis, verwijzen wij u naar de hoofdstukken 4 tot en met 9.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 65 van 81
Stemmingsstoornis
Angststoornis
Middelengebonden stoornis
Psychotische stoornis
Persoonlijkheidsstoornis
Stoornis
SES
x
x
x
x
x
Gezinssituatie
x
x
x
x
x
Leefsituatie
x
x
x
Werksituatie
x
x
x
x
Stedelijkheid
x
x
x
x
Levensgebeurtenissen
x
x
x
x
Voorspellende factor
Opleidingsniveau
x
x
x
x x
Neuronanatomisch
x
Complicaties rond zwangerschap en geboorte
x
Cannabisgebruik
x
Tabel 21. Samenvattend overzicht voorspellende factoren voor prevalentie psychische stoornissen12 De voorspelkracht van de risicofactoren voor psychische stoornissen is over het algemeen gering. Er zijn geen echt sterke verbanden aangetroffen. Leeftijd, genetische factoren, een geremde/internaliserende persoonlijkheid en een lage SES verklaren nog enigszins psychische stoornissen. Voorspellers zorggebruik Het hebben van een psychische stoornis is een belangrijke voorspeller voor GGZzorggebruik. Met name voor personen met twee of meer psychische stoornissen in de afgelopen 12 maanden is de kans meer dan 50% dat deze persoon in datzelfde jaar ook enigerlei zorgvoorziening heeft bezocht (tegenover bijna 25% voor mensen met één psychische stoornis). De kans op zorggebruik wordt ook beïnvloed door de ernst en complexiteit van de stoornis en de mate waarin iemand functionele beperkingen ondervindt als gevolg van de stoornis. Zorggebruik wordt echter maar deels verklaard door het hebben van een psychische stoornis. Er spelen ook andere factoren een rol, namelijk sociaaldemografische en attitudegerelateerde kenmerken en praktische/financiële barrières. Sociaaldemografische kenmerken Van de volgende kenmerken wordt in de literatuur gemeld dat ze een voorspellende waarde hebben: ● geslacht; 12
Het cluster cognitieve stoornissen is niet in deze tabel opgenomen omdat de risicofactoren voor deze stoornissen via een andere systematiek in kaart zijn gebracht.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 66 van 81
● ● ● ● ● ●
leeftijd; opleiding; woonsituatie/samenstelling huishouden; werksituatie; inkomen; urbanisatiegraad.
Attitudegerelateerde kenmerken De volgende attitudegerelateerde kenmerken kunnen een stimulerende of remmende werking hebben op het zorggebruik in de GGZ: ● opvattingen over psychische problemen; ● opvattingen over professionele zorgverlening ● het ervaren van stigma. Praktische en financiële barrières Tot slot worden er ook nog praktische en financiële barrières genoemd die de kans op zorggebruik verkleinen: ● niet weten waar hulp te zoeken; ● hulp zoeken kost teveel tijd/moeite; ● een financiële barrière; ● het lukt niet om een afspraak te maken. Eindconclusie In dit literatuuronderzoek hebben we gezocht naar voorspellers van psychische stoornissen en naar voorspellers van GGZ-zorggebruik. Op grond van dit onderzoek kunnen we concluderen dat het hebben van een psychische stoornis in beperkte mate te voorspellen is. Het voldoen aan de risicofactoren betekent slechts het hebben van een enigszins grotere kans op het hebben van een aandoening. Er zijn geen echt sterke verbanden aangetroffen. Ook het gebruik van geneeskundige GGZ is slechts in beperkte mate te voorspellen. Dit komt mede doordat het hebben van een psychische stoornis niet altijd leidt tot daadwerkelijk zorggebruik. In dit proces spelen bijvoorbeeld ook attitudegerela– teerde kenmerken, aanbodkenmerken en praktische en financiële barrières een rol.
10.2 Aanbevelingen Ondanks de beperkte voorspelkracht van de in het literatuuronderzoek verzamelde risicofactoren, biedt de inventarisatie wel aanknopingspunten voor verbetering van het huidige risicovereveningsmodel voor de GGZ. Met de begeleidingscommissie is daarom een eerste aanzet gedaan voor een selectie van voorspellers die mogelijk kunnen worden toegevoegd aan het risicovereveningsmodel. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of dit in de praktijk ook realiseerbaar is en of de voorspelkracht van het risicovereveningsmodel daarmee toeneemt.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 67 van 81
Daarvoor is nagegaan welke van de genoemde voorspellers: ● al zijn opgenomen in het huidige risicovereveningsmodel voor de GGZ; ● kansrijke voorspellers zijn, waarvan: — op korte termijn onderzocht kan worden of ze opgenomen kunnen worden in het risicovereveningsmodel, omdat de benodigde gegevens naar verwachting beschikbaar zijn; — op langere termijn onderzocht kan worden of ze opgenomen kunnen worden in het risicovereveningsmodel, omdat er op dit moment nog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn; ● niet bruikbaar zijn in het risicovereveningsmodel. Huidige risicovereveningsmodel Voor verzekerden van 18 jaar en ouder gaat het in het vereveningsmodel voor 2011 om de volgende voorspellende factoren: ● Leeftijd en geslacht. ● FKG psychische aandoeningen. ● Aard van Inkomen (voor 18-64 jaar een indeling in arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden, zelfstandigen, overigen). ● GGZ-regio (4 positie postcode indeling). ● Sociaaleconomische status (naar gezinsinkomen). ● Eenpersoons adres. ● Lage drempelklasse (GGZ-kosten hoger dan €550). ● Hoge drempelklasse (GGZ-kosten hoger dan €2.750). Kansrijk op korte termijn Kansrijke voorspellers die mogelijk op korte termijn in het model kunnen worden opgenomen: ● In het huidige vereveningsmodel wordt de factor alleenstaanden al meege– nomen. Gekeken kan worden of het mogelijk is om alleenstaanden met jonge kinderen ( 0-9 jaar) als aparte groep te selecteren. Juist deze specifieke gezinssituatie heeft volgens de begeleidingscommissie een mogelijke voorspelkracht. ● Het daadwerkelijk ondervinden van functionele beperkingen als gevolg van psychische aandoeningen wordt als een goede voorspeller gezien van de mate van zorggebruik. De combinatie van geneesmiddelengebruik en het niet hebben van inkomen uit werk,13 is mogelijk een goede indicator voor de ernst van de ziekte en daarmee het ervaren van functionele beperkingen. Hierbij kan gekeken worden naar het gebruik van antipsychotica, bepaalde antidepressiva voor ernstige depressie, antiverslavingsmiddelen in combinatie met ‘geen inkomen uit werk’. De begeleidingscommissie verwacht dat het combineren van deze factoren een grotere voorspellende waarde heeft dan de som van de afzonder– lijke delen. Als dat juist blijkt te zijn kunnen er ook andere voorspellers in combinatie worden getest. Echter wanneer deze kansrijk geachte combinatie geen voorspellende waarde heeft, kan worden afgezien van het testen van andere combinaties. ● Comorbiditeit lijkt een goede voorspeller voor de mate van zorggebruik. Voor de vertaling van het hebben van meerdere psychische stoornissen, of een psychische in combinatie met een lichamelijke stoornis, kan mogelijk worden aangesloten
13
Deze laatste factor is al in het huidige vereveningsmodel opgenomen onder ‘aard van het inkomen’.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 68 van 81
bij de FKG’s en DKG’s uit het somatische vereveningsmodel, of het gebruik van chronische fysiotherapie. Daarnaast kan onderzocht worden of het mogelijk is om uit de huidige registraties af te leiden of er sprake is meerdere verschillende aandoeningen. Hoe kansrijk de bovengenoemde toevoegingen zijn, is mede afhankelijk van de beschikbaarheid van gegevens. Kansrijk op langere termijn Een aantal voorspellers is kansrijk op langere termijn, als er meer gegevens beschikbaar zijn (bijvoorbeeld DIS- en ROM-databestanden14 of volledige declaratiebestanden). Het is daarbij noodzakelijk dat het objectieve, landelijk uniform geregistreerde gegevens betreft. Naar verwachting is het dan (beter) mogelijk om de volgende voorspellers op te nemen: • Personen met langdurige lichamelijke of psychische beperkingen. • Psychische comorbiditeit. ● Somatische comorbiditeit. ● Zorg met verblijf in het voorafgaande jaar. Niet te gebruiken De overige factoren hebben wel een voorspellende waarde, maar zijn naar het oordeel van de begeleidingscommissie niet bruikbaar voor het risicovereveningsmodel. Ofwel de factor is niet te vertalen in een criterium dat kan worden toegevoegd aan het vereveningsmodel omdat dit niet landelijk wordt geregistreerd. Bijvoorbeeld levensgebeurtenissen, erfelijkheid, opleiding, attitudegerelateerde kenmerken en praktische en financiële barrières. Of de factor kan niet worden toegevoegd omdat het overheidsbeleid dit niet toestaat. Bijvoorbeeld etniciteit, homoseksualiteit en religie. Dit beperkt dus de mogelijkheden om de voorspelbaarheid met dergelijke factoren te vergroten.
14 De ROM-databestanden geven een voorspelling van zorgzwaarte en zorggebruik.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 69 van 81
11. Bronnen 1.
2.
3. 4.
5. 6. 7.
8.
9.
10. 11.
12.
13. 14. 15. 16.
Dorsselaer, S. de, Graaf, R. de, Verdurmen, J., Land, H. van ‘t, Have, M. ten & Vollebergh, W.A.M. (2006). Trimbos kerncijfers psychische stoornissen: Resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instituut. Graaf, R. de, Bijl, R. de, Smit, F., Vollebergh, W.A.M. & Spijker, J. (2002). Risk factors for 12-month comorbidity of mood, anxiety, and substance use disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. American Journal of Psychiatry, 159 (4), 620-629. Graaf, R. de, Have, M. ten & Dorsselaer, S. de. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Utrecht: Trimbos-instituut. Hollander, A.E.M. de, Hoeymans, N., Melse, J.M., Oers, J.A.M. van & Polder, J.J. (2006). Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. RIVM-rapport nr. 270061003. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Jong, A. de, Brink, W. van den, Ormel, J. (red.) (1999). Handboek psychiatrische epidemiologie. Maarssen: Elsevier/ De Tijdstroom. Andersen, R.M. (1995). Revisiting the behavioral model and access to medical care: Does it matter?. Journal of health and social behavior, 36 (1), 1-10. Maas, I.A.M. & Jansen, J. (2000). Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM. Mast, R.C. van der, Hengeveld, M.W. & Bannink, M. (1989). Depressies bij somatisch zieke patiënten. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 133, 713716. Merikangas, K.R., Mehta, R.L., Molnar, B.E., Walters, E.E., Swendsen, J.D., Aguilar-Gaziola, S., Bijl, R., Borges, G., Caraveo-Anduaga, J.J., DeWit, D.J., Kolody, B., Vega, W.A., Wittchen, H.-U., Kessler, R.C. (1998). Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Addictive Behaviors, 23 (6), 893-907. Mineka, S., Watson, D., & Clark, L. A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual Review of Psychology, 49, 377-412. Neeleman, J., Ormel, J. & Bijl, V. (2001). The distribution of psychiatric and somatic ill health: Associations with personality and socioeconomic status. Psychosomatic medicine, 63, 239-247. Ormel, J. Neeleman, J. & Wiersma, D. (2001). Determinanten van psychische ongezondheid: implicaties voor onderzoek en beleid. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43 (4), 245-257. Penninx, B.W.J.H. & Dyck, R. van. (2010). Depressie en somatische comorbiditeit. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 154, A1784. Trimbos-instituut (z.j.). Programma Epidemiologie en Nationale Monitor GGz.
. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
. Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2005). Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. European Neuropsychopharmacology, 15, 357-376.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 70 van 81
17. WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology (2000). Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders. Bulletin of the World Health Organization, 78 (4), 413-426. 18. Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K.R., Rush, A.J., Walters, E.E. & Wang, P.S. (2003). The epidemiology of major depressive disorder. Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 289 (23), 3095-3105. 19. Vollebergh, W.A.M., Graaf, R. de, Have, M. ten, Schoemaker, C.G., Dorsselaer, S. van, Spijker, J. & Beekman, A.T.F. (2003). Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instituut. 20. Kessler, R.C., Tat Chiu, W., Jin, R., Meron Ruscio, A., Shear, K. & Walters, E.E. (2006). The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Journal of the American Medical Association, 63, 415-424. 21. Chiliza, B., Oosthuizen, P. & Emsley, R. (2008). First-episode psychosis: an update. South African Journal of Psychiatry, 14 (1), 14-19. 22. Veling, W., Susser, E., Os, J. van, Mackenbach, J.P., Selten, J.-P. & Hoek, H.W. (2008). Ethnic density of neighborhoods and incidence of psychotic disorder among immigrants. American Journal of Psychiatry, 165 (1), 66-73. 23. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) (2004). Richtlijn delirium. Amsterdam: Uitgeverij Boom. 24. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (2005). Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden. 25. Vandereyken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (red.) (2008). Handboek psychopathologie. Deel 1: Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 26. Coid, J., Yang, M., Tyrer, P., Roberts, A. & Ullrich, S. (2006). Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. British Journal of Psychiatry, 188, 423-431. 27. Grant, B.F., Hasin, D.S., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Chou, S.P. Ruan, W.J. & Pickering, R.P. (2004). Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 65 (7), 948-958. 28. Hoeymans, N., Melse, J.M. & Schoemaker, C.G. (red.) (2010). Gezondheid en determinanten. Deelrapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM. 29. Bruffaerts, R., Bonnewyn, A., Oyen, H. van, Demarest, S. & Demyttenaere, K. (2004). Prevalentie van mentale stoornissen in de Belgische bevolking. Resultaten van de ESEMeD. Tijdschrift voor Geneeskunde, 60 (2), 75-85. 30. Kessler, R.C. et al. (2010). Age differences in the prevalence and co-morbidity of DSM-IV major depressive episodes: results from the WHO Mental Health Survey Initiative. Depression and anxiety, 27, 351-364. 31. Merikangas, K.R., Akiskal, H.S., Angst, J., Greenberg, P.E., Hirschfeld, R.M.A., Petukhova, M. & Kessler, R.C. (2007). Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry (reprinted), 64, 543-552. 32. Moussavi, S., Chatterji, S. Verdes, E., Tandon, A., Patel, V. & Ustun, B. (2007). Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. The Lancet, 370, 851-858. LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 71 van 81
33. Huang, Y. et al. (2009). DSM IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys. The British Journal of Psychiatry, 195, 46-53. 34. Gilman, S.E., Cochran, S.D., Mays, V., Hughes, M., Ostrow, D. & Kessler, R.C. (2001). Risk of psychiatric disorders among individuals reporting same-sex sexual partners in the National Comorbidity Survey. American Journal of Public Health, 91 (6), 933-939. 35. Simon, G.E., Korff, M. von, Saunders, K., Miglioretti, D.L., Crane, P.K., Belle, G. van & Kessler, R.C. (2006). Association between obesity and psychiatric diorders in the US adult population. Archives of General Psychiatry, 63, 824-830. 36. Streiner, D.L., Cairney, J. & Veldhuizen, S. (2006). The epidemiology of psychological problems in the elderly. Canadian Journal of psychiatry, 52, 185191. 37. Kessler, R.C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Chatterji, S., Lee, S. & Üstün, T.B. (2009). The WHO World Mental Health Surveys. Psychiatrie (Stuttg.), 6 (1), 5-9. 38. Kovess-Masféty, V., Alonso, J., Graaf, R. de & Demyttenaere, K. (2005). A European approach tot rural-urban differences in mental health: the ESEMeD 2000 comparative study. Canadian Journal of Psychiatry, 50, 926-936. 39. Peen, J., Bijl, R.V., Spijker, J. & Dekker, J. (2002). Neemt de prevalentie van psychiatrische stoornissen toe met de stedelijkheidsgraad? Tijdschrift voor psychiatrie, 44 (4), 225-234. 40. Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs (CAM) (2008). Risicoschatting cannabis 2008. Bilthoven: CAM. 41. Smit, F., Bolier, L. & Cuijpers, P. (2003). Cannabisgebruik waarschijnlijk oorzakelijke factor bij het ontstaan van latere schizofrenie. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 147, 2178-2183. 42. Have, M. ten (2004). Care service use for mental health problems in the general population: trends and explanations. Dissertatie. Rijksuniversiteit Groningen. 43. Have, M. ten, Land, H. ‘t, Graaf, R. de (2009). Voorspellers van zorggebruik in de eerstelijn en de tweedelijns GGZ. Themarapportage in het kader van de Trendrapportage GGZ. Utrecht: Trimbos-instituut. 44. Van ’t Land, H., Grolleman, J., Mutsaers, K., Smits, C. (2008). Trendrapportage GGZ 2008: Deel 2 Toegang en Zorggebruik. Utrecht: Trimbos-instituut. 45. Oomens, P. (2005). The social context of mental illness: individual, partner and parental resources. Dissertatie. Radboud Universiteit Nijmegen. 46. CBS (2011). Geestelijke ongezondheid in Nederland in kaart gebracht: Een beschrijving van de MHI-5 in de gezondheidsmodule van het Permanent Onderzoek Leefsituatie. Den Haag/Heerlen: CBS. 47. Sareen, J., Jagdeo, A., Cox, B.J., Clara, I., Have, M. ten, Belik, S-L., Graaf, R. de & Stein, M.B. (2007). Percieved barriers to mental health service utilization in the United States, Ontario, and the Netherlands. Psychiatric Services, 58 (3), 357-364. 48. Have, M. ten, Graaf, J. de, Ormel, J., Vilagut, G., Kovess, V. & Alonso, J. (2010). Attituden aangaande zoeken van professionele hulp voor psychische problemen en werkelijk hulpzoekgedrag: verschillen in Europa. Tijdschrift voor psychiatrie, 52 (4), 205-217. 49. Dijk, S. van, Knispel, A. & Nuijen, J. (2010). GGZ in tabellen 2009. Utrecht: Trimbos-instituut. 50. Nuijen, J. (red.). (2010). Trendrapportage GGZ 2010: Deel 2 Toegang en zorggebruik. Utrecht: Trimbos-instituut. LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 72 van 81
51. Bouten, A., I. Stöver (2011), Eindnotitie Probleeminventarisatie Zorgzwaarte. Utrecht, DBC-onderhoud. 52. Torgersen, S., Kringlen, E. & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58, 590-596.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 73 van 81
Bijlage 1.
Samenstelling begeleidingscommissie
Naam
Organisatie
Functie
Paul Gill
Ministerie van VWS
Beleidsmedewerker directie Curatieve GGZ
Hazel Hull
VGZ-IZA
Consultant Business Actuariaat Zorg
Arnold van der Lee
Agis
Adviseur zorginnovatie en verevening
Joke Kikstra
Ministerie van VWS
Beleidsmedewerker directie Zorgverzekeringen
John Enterman
Parnassia
Psychiater
Max Sonnen
Altrecht
Psychiater, adviseur VWS
Jan van Busschbach
Erasmus MC
Hoogleraar gezondheid en ad interim directeur bij het Departement voor Medische Psychologie en Psychotherapie (MPP)
Cobie de Klein
ZN
Beleidsadviseur Verzekeringen
Sander van der Meer
Ministerie van VWS
Beleidsmedewerker directie Zorgverzekeringen
Marion van Beek
CVZ
Adviseur Verzekeringen Zakelijk
Debora Korporaal
LPGGz
Beleidsmedewerker kortdurende zorg
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 74 van 81
Bijlage 2.
a b c
Zorggebruik vanwege psychische problemen in de afgelopen 12 maanden (NEMESIS-2)
De aantallen hebben betrekking op alle respondenten uitgesplitst naar psychische aandoening minus de 140 respondenten bij wie de verkorte vragenlijst op opgenomen. ADHD is alleen gemeten bij respondenten van 18-44 jaar. Hierbij is ADHD gecodeerd als afwezig bij de respondenten van 45-64 jaar bij wie de aandoening niet is bepaald.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 75 van 81
Bijlage 3.
Samenhang tussen demografische kenmerken en psychische stoornissen in de afgelopen 12 maanden (NEMESIS-2)
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 76 van 81
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 77 van 81
Bijlage 4.
Overzicht van verband tussen determinanten en psychische stoornissen cq psychische ongezondheid (Ormel et al., 2001)
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 78 van 81
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 79 van 81
Bijlage 5.
Samenhang tussen demografische kenmerken en zorggebruik vanwege psychische problemen (NEMESIS-2)
Vet gedrukt: significante OR of ‘p for trend’ (<0,05). a Odds ratio’s zijn gecontroleerd voor geslacht, leeftijd en enigerlei As-I psychische stoornis.
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 80 van 81
Bijlage 6.
Overzicht van determinanten voor zorggebruik vanwege psychische stoornissen (Ten Have, 2004)
LP/11/0652/loggz
11 maart 2011
© bureau HHM
Pagina 81 van 81
