Verbetering van therapietrouw Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht
Therapietrouw bij hypertensie • Vrouw, 47 jaar, bloeddruk 184/102 mm Hg • Diagnose: Essentiële hypertensie • Behandeling: ACE-remmer, later ook nog diureticum en calciumantagonist • Bij controle blijft bloeddruk te hoog: 164/98 mm Hg, 156/92 mm Hg, 172/100 mm Hg
• Wat is hier gaande?
Therapie-’resistentie’: oorzaken 1. Witte jas effect 2. Therapie-ontrouw 3. Therapie-ontrouw 4. Therapie-ontrouw 5. Pathofysiologische mechanismen (tegenregulaties) en interacties met bv. NSAIDs 6. Echte resistentie tegen behandeling
Factoren die therapie-ontrouw voorspellen (patiënt) • Psychologische factoren (bv depressie) • Cognitieve stoornissen • Patiënt gelooft niet in het effect van de medicatie of heeft onvoldoende inzicht in zijn/haar ziekte
Osterberg & Blaschke. NEJM 2005;353:487
Factoren die therapie-ontrouw voorspellen (behandeling) • Slechte arts-patiënt relatie • Slechte planning van controles (gemiste afspraak!) • Bijwerkingen of te hoge kosten van de medicatie • Complexe medicatie (bv doseerschema) Osterberg & Blaschke. NEJM 2005;353:487
Medicatieschema en therapietrouw
Osterberg & Blaschke. NEJM 2005;353:487
Osterberg & Blaschke. NEJM 2005;353:487
Enkele methoden om therapietrouw te meten • Direct – Medicatie onder toezicht laten innemen – Meten van plasmaspiegels van medicatie of meten van effecten in bloed (bv. ACE bij ACE-remmer)
• Indirect – – – – –
Pill count Vragenlijst Gegevens van de apotheek Response variabele (bv. bloeddruk, hartfrequentie) Electronisch monitoring systeem (MEMS) Osterberg & Blaschke. NEJM 2005;353:487
Medication Event Monitoring System
Compliance-report
Maten voor therapietrouw (compliance) • Taking compliance (%)= het aantal ingenomen doseringen/ het aantal voorgeschreven doseringen • Correct dosing (%)= het aantal dagen met correct aantal doseringen/ totaal aantal dagen in de monitoring periode
Wanneer is therapietrouw onvoldoende? • Hangt af van farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van het middel waarmee behandeld wordt • Percentage patienten met correct dosing beneden een bepaald afkappunt • Vaak gebruikt: <=80%
Prevalentie slechte therapietrouw • Review mbt compliance met antihypertensiva • Gemeten mbv electronic monitoring • 30 studies gevonden • 20 studies: taking compliance en/of correct dosing • 15 studies gebruikten afkappunt, waarvan 5 studies afkappunt <80% • 3 studies met monitoring periode > 6 maanden
Wetzels et al. J Hypertens 2004;22:1849-55
Resultaten • Prevalentie slechte therapietrouw: 9-37% • Gemeten therapietrouw neemt af bij hogere doseringsfrequentie
Onderzoek van Burnier en Brunner, Lausanne, Zwitserland • Onderzoekspopulatie 36 patiënten met "therapie-resistente" hypertensie RR > 140/90 mm Hg ondanks behandeling met drie antihypertensiva
Results on diastolic blood pressure
31%
normal improved
55%
• Interventie MEMS monitoring gedurende 8 weken plus feedback compliance data
14%
no change
JAMA 1999; 282: 313-14
The Utrecht-Limburg Initiative on Patient compliance with Antihypertensives (TULIPA) • Vraagstelling In hoeverre leidt monitoring van compliance (versus het direct aanpassen van de medicatie) tot een betere regulatie van de bloeddruk en reductie van (onnodige) veranderingen in antihypertensieve medicatie?
Patienten Inclusiecriteria •
Diagnose hypertensie volgens NHG-standaard
•
Behandeling door huisarts
•
Onvoldoende controle bloeddruk
•
Indicatie voor verandering antihypertensieve medicatie
Exclusiecriteria •
Verandering medicatie vanwege bijwerkingen
•
Gebruik "dose organisers"
•
Geen zelf-medicatie
•
Opname in verzorgingstehuis of anders
Design Standard strategy=usual care No MEMS
R Experimental strategy MEMS Outcome measurement
Compliance measurement
BP1
2 months
BP2
3 months
BP3
Uitkomstmaten • Percentage patiënten met genormaliseerde bloeddruk (BP<160/95 mm Hg) • Percentage patiënten met verandering van antihypertensieve medicatie
Resultaten: SBP en DBP (inclusie)
Usual-care strategy MEMS
SBP (mean+SD)
DBP (mean+SD)
169±16
96±7
169±16
96±10
NHG-standaard: SBP ≥ 160 mmHg en/of DBP ≥ 95 mmHg
Bevindingen na monitoring (2 mnd) 1. Onvoldoende compliance (< 85%): 4.3% (n=7) 2. Voldoende compliance + bloeddruk genormaliseerd/sterk gedaald: 47.6% (n=78) 3. Voldoende compliance + bloeddruk nog steeds te hoog: 48.2% (n=79)
Resultaten na 5 maanden
MEMS
Controle P-waarde
Normalisatie 54% (BP<160/95)
51%
0.30
Aanpassing medicatie
72%
<0.01
34%
Overschatting therapietrouw? • Informed consent procedure Æ patient is zich bewust dat compliance
gemeten wordt
Hypothese Thuismeting verhoogt compliance omdat: -Patiënten bewuster met hun bloeddruk bezig zijn -Men door thuismeting het eerder waarneemt als medicatie vergeten is
Voorbeeld patient HOMERUS DAT
PATNR: 1008
DAG4
12
DAT DAG3
10
D6H M6
8
D5H
6
M5 D4H
4
M4 D3H
2
M3
0
D2H M2
-2 D1 M1
-4 300
400
500
600
700
Voorbeeld patient HOMERUS DAT
PATNR: 5056
DAG4
40
DAT DAG3 D6H
30
M6 D5H M5
20
D4H M4
10
D3H M3 D2H
0
M2 D1 M1
-10 500
600
700
800
900
1000
1100
1200
Maatregelen ter verbetering van therapietrouw • Tijdige herkenning van therapie-ontrouw – Kenmerken – Vragen naar eventuele barrières
• Voorlichting over ziekte, medicatie en therapietrouw • Eenvoud in therapieschema/dag- of weekdoosjes • Langwerkende medicatie • Monitoring met feedback
