Verbeteracties na het bezoek van Zorginspectie Vlaanderen voor het chirurgisch traject
Norm: Afdeling: Datum audit:
eisenkader chirurgisch traject ziekenhuisbreed 6 AUG 2013
1
Inleiding Vanaf 2013 start Zorginspectie Vlaanderen met een vernieuwd inspectiemodel in de Vlaamse ziekenhuizen. Het nieuwe toezicht richt zich op zorgtrajecten. Een zorgtraject is het traject dat een bepaalde groep van patiënten in een ziekenhuis doorloopt. De focus van het nieuwe toezicht ligt op het nalevingstoezicht. Concreet zal de kwaliteit van zorg worden afgetoetst op de werkvloer. Dat gebeurt op 3 niveaus: structuur, processen en resultaten. Voor ziekenhuizen die geen accreditatie behalen bij een externe accreditatie-instelling, voorziet Zorginspectie Vlaanderen systeemtoezicht. Dat systeemtoezicht checkt het leiderschap, strategie en beleid, het veiligheidsmanagementsysteem en het kwaliteitssysteem ziekenhuisbreed. Voor het vernieuwde inspectiemodel werd een nieuw eisenkader opgemaakt. De nadruk ligt daarbij op elementen die cruciaal zijn voor de kwaliteit van zorg. Elk Vlaams ziekenhuis wordt verwacht hieraan te voldoen. Meer info over de eisenkaders is terug te vinden op de website van het Agentschap Zorg en Gezondheid (www.zorg-en-gezondheid.be) Op 6 augustus 2013 kreeg Az Damiaan onaangekondigd bezoek van Zorginspectie Vlaanderen. De hoofdinspecteur sprak met de aanwezige directieleden, de andere inspecteurs gingen onmiddellijk naar de betrokken diensten: operatiekwartier (OK), chirurgie, (pediatrisch) dagziekenhuis chirurgie, Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) en de bloedbank van het labo. In de namiddag werden dossiers van ontslagen patiënten nagekeken. Hier en daar zorgde de aanwezigheid van de inspecteurs voor wat stress, maar de samenwerking met de inspecteurs verliep over het algemeen vlot en in een ontspannen sfeer.
Resultaat van het inspectieverslag Er werden geen ernstige risico’s voor de patiëntveiligheid gevonden, waardoor er geen nieuwe inspectie nodig is voor het chirurgisch traject. Het integrale verslag van deze inspectie vindt u terug op www.azdamiaan.be. Onze sterke punten die uit het verslag naar voor komen, zijn het bloedtransfusietraject, de pijnbestrijding, de identificatie en de rapportage tijdens opname. Onze zwakke punten zijn overdracht (handovers) en informatie naar de patiënt toe. Daar waar ruimte is voor verbetering worden, samen met de zorgmanager/medisch diensthoofd, verbetertrajecten opgezet. Een weergave van deze verbeteracties vindt u in dit verbeterrapport terug.
2
Eisenkader: operatiekwartier Bevraagde eis Controle en onderhoud van monitors, defibrillatoren, coagulatietoestellen, gebeurt jaarlijks. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Van 16 coagulatietoestellen kon een laatste onderhoud worden voorgelegd. Van 9 toestellen viel het onderhoud binnen de vooropgestelde termijn van 12 maanden. Van 2 toestellen viel de onderhoudsdatum tussen de 12 en 24 maanden. Van 5 toestellen gebeurde het onderhoud meer dan 24 maanden geleden. Verbeteractie Az Damiaan sloot ondertussen jaarlijkse onderhoudscontracten af voor alle coagulatietoestellen.
3
Eisenkader: operatiekwartier Bevraagde eis Toegangsvoorschriften en kledingvoorschriften zijn evidence based uitgewerkt door het comité voor ziekenhuishygiëne en worden nageleefd. Alle medewerkers dragen binnen het operatiekwartier specifieke operatiekledij (bestaande uit broek en hes met korte mouwen en met manchetten aan armen en enkels) en afwasbaar schoeisel. Alle medewerkers binnen het operatiekwartier dragen een haarkap/baardbescherming. Alle medewerkers dragen een mond- en neusmasker binnen de OK-zaal vanaf het moment dat het steriele veld opengaat tot het ogenblik dat de wonde gesloten is. Het mondneusmasker wordt na elke operatie opnieuw vervangen. Het gebruik van schoenhoesjes is niet toegestaan. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen In de procedure ontbreken de volgende kledijvoorschriften: specifieke operatiekledij met korte mouwen aan armen en enkels. Het mondneusmasker moet na elke operatie vervangen worden. Verbeteractie Het vervangen van het mondneusmasker is opgenomen in de procedure. Wat betreft ‘korte mouwen aan armen en enkels’: Zorginspectie Vlaanderen doelt hiermee op specifieke operatiekledij, bestaande uit broek en hes met korte mouwen en met manchetten aan armen en enkels. Onze operatiekledij (scrub suits) heeft korte mouwen, maar geen manchetten aan armen en enkels. In België heeft de Hoge Gezondheidsraad op dit punt geen richtlijn of advies gegeven, waaruit men zou kunnen besluiten dat deze keuze deel uitmaakt van de lokale OK–politiek in het ziekenhuis. Daarom werd in ons ziekenhuis - en voor zover wij weten ook in de andere ons omringende ziekenhuizen - geopteerd om scrub suits met korte mouwen zonder manchetten te gebruiken. Over de specifieke OK-kledij wordt door de chirurgen en instrumentisten nog een lang operatiepak gedragen met brede manchetten ter hoogte van de polsen.
4
Eisenkader: operatiekwartier Bevraagde eis De rubruimte is aansluitend aan de operatiezaal. Gebruik van automatische deuren tussen de rubruimte en de operatiezaal. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen 1 rubruimte waar geen automatische deur was. Verbeteractie De zaal is architectonisch zo ingericht om ambulante en dringende patiënten te behandelen. Hierdoor is de rubruimte aansluitend aan de OK-zaal gelegen en is er geen deur noodzakelijk. Deze OK-zaal is volledig conform de Belgische wetgeving.
5
Eisenkader: operatiekwartier Bevraagde eis Er wordt voorzien in een instelbare klok om de contacttijd tijdens het chirurgische rubben te meten. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen 1 rubruimte zonder klokje. Verbeteractie Dit werd in orde gebracht. Er hangt ondertussen een rubklokje.
6
Eisenkader: operatiekwartier Bevraagde eis De ingevulde checklist maakt deel uit van het patiëntendossier. De lijst bevat de identificatie van de patiënt en is getekend of elektronisch gevalideerd. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Er wordt vastgesteld dat de checklists niet steeds in het dossier bewaard worden. De checklists zijn niet opvraagbaar raadpleegbaar vanuit het elektronisch medisch dossier. De checklist is beschikbaar onder elektronische vorm op het operatiekwartier. De checklists maken deel uit van een applicatie die op het OK gebruikt wordt en zijn niet raadpleegbaar vanuit het elektronisch medisch dossier. Verbeteractie Er werd een koppeling gemaakt tussen de registratieapplicatie en het medisch dossier, waardoor de chirurg de checklist kan bekijken vanuit het medisch dossier van de patiënt. Uitleg safe surgery checklist Een checklist voor veilige chirurgie bestaat uit een aantal kritische punten die vóór de anesthesie, vóór de ingreep zelf en ná de ingreep door het team van zorgverleners wordt gecontroleerd en overlopen.
7
Eisenkader: operatiekwartier Bevraagde eis Op recovery is er steeds minstens een verpleegkundige vanaf het moment dat er een patiënt op recovery is. Op recovery is er minstens 1 verpleegkundige voor elke groep van maximum drie patiënten in omstandigheden van normaal herstel van anesthesie. De verpleegkundigen op recovery hebben een specifieke opleiding: inscholing dienstspecifieke permanente vorming Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Er werd niet voldaan aan de eis die stelt dat er minstens 1 verpleegkundige moet zijn per 3 patiënten. Verbeteractie Een project voor optimalisatie van alle OK-processen is momenteel lopende. Hierin wordt een herverdeling van de personeelsinzet meegenomen, zodat er ten allen tijde 1 verpleegkundige beschikbaar is per 3 patiënten.
8
Eisenkader: recovery Bevraagde eis Bij transfer van de recovery naar de afdeling zijn minimaal volgende gegevens schriftelijk beschikbaar: - uitgevoerde procedure - verloop ingreep - samenvatting van de reeds uitgevoerde zorgen (wondzorg/medicatie/urinedebiet/etc.) - meest recente meting van vitale functies (BD/P/T/AH/Pijn/saturatie) - toegediende medicatie - informatie over wonde (verband) (uitzicht/drain/vochtverlies/etc.) Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen In 2/5 dossiers ontbrak de informatie over het verband. Verbeteractie Het recoverydossier werd in 2013 gewijzigd. Dit neemt eventjes tijd om hieraan te wennen. De verpleegkundigen worden verder gesensibiliseerd en de procedure wordt herhaald. Er worden audits georganiseerd om dit verder op te volgen. De medewerkers van recovery krijgt deze resultaten teruggekoppeld.
9
Eisenkader: centrale sterilisatie Bevraagde eis Het personeel dat permanent ingezet wordt op sterilisatie heeft een specifieke, erkende opleiding in sterilisatietechnieken: het betreft een externe basisopleiding. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen 8/17 medewerkers hebben geen specifieke externe basisopleiding voor sterilisatie gevolgd. Verbeteractie De medewerkers die voor een dergelijke externe basisopleiding in aanmerking komen, zitten in een lopend opleidingstraject voor de externe basisopleiding.
10
Eisenkader: centrale sterilisatie Bevraagde eis Jaarlijks en na proceswijzigende herstellingn, gebeurt er een validatie van de steriliseerapparaten (controle op effectiviteit van toestel) met registratie in logboek. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Van 1 autoclaaf kon geen datum van de laatste validatie worden voorgelegd. Verbeteractie De validatie van de betreffende autoclaaf is meegenomen in de jaarlijkse validatiecontracten.
11
Eisenkader: centrale sterilisatie Bevraagde eis De CSA omvat een vuile, een zuivere en een steriele zone. De 3 zones zijn afgescheiden van elkaar. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Er is geen functionele scheiding tussen de zones, de deur tussen het bureau van de hoofdverpleegkundige en de reine zone stond open tijdens de inspectie. Verbeteractie De deur werd voorzien voor een deurpomp, zodat de deur telkens automatisch dichtvalt en er een functionele scheiding is tussen het bureel van de hoofdverpleegkundige en de reine zone.
12
Eisenkader: centrale sterilisatie Bevraagde eis Van elke set/elk implantaat kan worden getraceerd tot welk lot het behoort, welk sterilisatieproces het heeft doorlopen en de controle van dat proces. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen 12/30 geen aanduiding van de inhoud. 17/30 geen aanduiding van de sterilisatiedatum. 1/30 geen aanduiding van lotnummer/laadnummer. Verbeteractie Hiervoor is een volledig project lopende. De implementatie gebeurt in fases. De volledige implementatie zal rond zijn in 2015.
13
Eisenkader: centrale sterilisatie Bevraagde eis Er wordt niet gedesinfecteerd in open systemen. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen In het operatiekwartier worden open systemen gebruik voor desinfectie. Verbeteractie Voor de toestellen die kunnen vervangen worden door alternatieven die in een gesloten systeem kunnen gedesinfecteerd worden, gebeurt tegen eind 2013 een vervanging. Voor de toestellen waarvoor niet onmiddellijk een oplossing is, wordt een overleg met de firma aangegaan.
14
Eisenkader: chirurgie Bevraagde eis Richtlijnen handhygiëne worden opgevolgd: juwelenvrije handen & voorarmen geen horloges geen gel- of kunstnagels geen nagellak korte mouwen zowel van dienst- als van burgerkledij die onder de dienstkledij wordt gedragen korte nagels propere nagels Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Er waren 3 medewerkers met juwelen aan handen en onderarmen. Verbeteractie Alle ziekenhuismedewerkers worden gesensibiliseerd om aan deze basisvereisten te voldoen. Op regelmatige tijdstippen worden hiervoor interne audits uitgevoerd. De verschillende beroepsgroepen krijgen telkens feedback over hun resultaten.
15
Eisenkader: chirurgie Bevraagde eis Bij elke lavabo waar handen worden gewassen door personeel of bezoekers zijn alle noodzakelijke elementen voor goede handhygiëne aanwezig: vloeibare zeep in dispenser dispensers zonder navulbaar reservoir papieren handdoekjes reminders handhygiëne Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Er was geen wastafel voorzien in de kleedruimte voor externen. Verbeteractie Er is in deze ruimte geen toilet en lavabo aanwezig: een dispenser met handalcohol is in principe voldoende.
16
Eisenkader: chirurgie Bevraagde eis Het preoperatieve dossier bevat minstens de volgende gegevens : thuismedicatie allergie vorige ingrepen gewicht bloeddruk Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Er werden 10 dossiers gecontroleerd. Van 5 patiënten waren de gegevens onvolledig. Van 0 patiënten werden geen gegevens teruggevonden. Verbeteractie Met de verhuis naar het nieuwbouwziekenhuis werd een dienst ‘preoperatieve raadpleging’ opgestart. Bij een preoperatieve raadpleging gaat de patiënt vóór de opname langs bij een verpleegkundige die informatie geeft aan de patiënt over de ingreep en ondertussen ook de bovenstaande gegevens bevraagt. Met de verdere uitbouw van de preoperatieve raadpleging hopen we de volledigheid van deze gegevens te verhogen.
17
Eisenkader: chirurgie Bevraagde eis Bij een patiënt die getransporteerd wordt van en naar het OK zijn de bedsponden omhoog. De bedsponden zijn ook omhoog bij intern transport in het OK. Er is aandacht voor normothermie van de patiënt. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Van de 15 geobserveerde patiëntentransporten waren er 4 waarbij de beide bedsponden niet omhoog waren of waarbij de patiënt niet beveiligd was door middel van een riem. Verbeteractie Dit aandachtspunt werd ingevoerd in 2013. Het duurt eventjes voor dit een routine wordt. De verpleegkundigen worden verder gesensibiliseerd en de procedure wordt herhaald. Bij een nieuwe interne audit waren alle bedsponden omhoog.
18
Eisenkader: chirurgie Bevraagde eis Er zijn afspraken over de termijn waarbinnen de (definitieve) ontslagbrief wordt verzonden. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Er zijn geen afspraken vastgelegd over de termijn voor het verzenden van de definitieve ontslagbrief. Verbeteractie Dit item is nog in behandeling. Er zijn nog geen afspraken vastgelegd over het verzenden van de definitieve ontslagbrief, maar Zorginspectie Vlaanderen stelde vast dat in 9/10 dossiers er een ontslagbrief aanwezig was (opname tussen -7 en -14 dagen).
19
Eisenkader: chirurgie Bevraagde eis Het dossier bevat , indien van toepassing: bevestiging van informed consent (door handtekening van of aanvinken door de arts in het dossier). Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen In 5/10 dossiers was geen notitie over het informed consent terug te vinden. Verbeteractie Dit item is nog in behandeling
20
Eisenkader: chirurgie Bevraagde eis (Dagingrepen) beschikbare ontslaginfo over courante ingrepen. De inhoud van de folders: - pijnmedicatie - problemen/alarmtekenen - contactgegevens bij problemen Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen In 6/8 documenten waren niet alle gegevens aanwezig. Verbeteractie De brochures worden op regelmatige basis bijgewerkt. Bij de volgende herwerking zullen deze elementen worden opgenomen. Het chirurgisch dagziekenhuis biedt een service aan waarbij elke patiënt de dag ná de ingreep thuis wordt opgebeld om zo te anticiperen op mogelijke problemen of vragen die er na de opname nog zouden zijn.
21
Eisenkader: chirurgische zorg voor kinderen Bevraagde eis Bij minderjarigen is er een schriftelijke, geïnformeerde toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger(s) van de minderjarige die terug te vinden is in het patiëntendossier. Indien er een verklaring van de arts is i.v.m. de maturiteit van de minderjarige, dan is deze schriftelijke toestemming niet nodig. In dat geval is de verklaring van de maturiteit van de minderjarige in het patiëntendossier terug te vinden. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen in het ziekenhuis wordt geen gebruik gemaakt van informed consent documenten voor chirurgische ingrepen bij kinderen. Verbeteractie Dit item is nog in behandeling.
22
Eisenkader: chirurgische zorg voor kinderen Bevraagde eis Protocol: er kan steeds een ouder/voogd/vertrouwenspersoon bij het bewuste kind blijven op recovery. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Het is niet beschreven dat ouders steeds bij hun kind kunnen zijn tijdens het ontwaken op recovery. Verbeteractie In de procedure werd inderdaad niet beschreven dat de ouders bij hun kind kunnen zijn op de recovery, maar het werd wel uitgevoerd. Ondertussen werd dit aan de procedure toegevoegd.
23
Eisenkader: chirurgische zorg voor kinderen Bevraagde eis Protocol: er kan steeds een ouder/voogd/vertrouwenspersoon bij het bewuste kind blijven tot bij inductie. Er kan steeds een ouder/voogd/vertrouwenspersoon bij het bewuste kind blijven (op het dagziekenhuis, tijdens onderzoeken, tot bij inductie en op recovery). Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen Het is niet beschreven dat ouders steeds bij hun kind kunnen zijn tot inductie. Er gingen 0 ouders mee met hun kind tot inductie. Verbeteractie Alle ouders en kinderen worden door een spelbegeleidster begeleid tot in de ontvangstruimte van het operatiekwartier. Daarna begeleidt de spelbegeleidster het kind verder tot bij inductie. Na inductie worden de ouders opnieuw begeleid door de spelbegeleidster. Van zodra het kind op de recovery is, kan de ouder bij het kind zijn in een architectonisch speciaal ontworpen en afgescheiden ruimte. Deze werkwijze biedt een alternatief op het voorgestelde eisenkader. Op dit ogenblik handhaaft Az Damiaan zijn afwijkende filosofie, ondersteund door medewerkers pediatrie, artsen, comité ziekenhuishygiëne en de hoofdarts.
24
Eisenkader: bloedbank Bevraagde eis Verdere parametercontrole > bloeddruk, pols, temperatuur, ademhaling: - 15 min na de start van de transfusie - 1 uur na start van de transfusie - op het einde van de transfusie - bij transfusiereactie > algemeen welbevinden: rillingen, warmtegevoel, pijn, misselijkheid Registratie hiervan in het patiëntendossier. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen De parameters die na de toediening van het bloed of bloedproduct moeten gecontroleerd worden, ontbreken. Verbeteractie Dit wordt aangepast bij de volgende update van het Labo Informatie Systeem.
25
Eisenkader: bloedbank Bevraagde eis Verpleegkundigen hebben regelmatig opleiding over het toedienen van bloed en bloedderivaten en de mogelijke bijwerkingen. De opleiding is geattesteerd. Vaststellingen Zorginspectie Vlaanderen 5/10 verpleegkundigen gaven aan geen opleiding te hebben gehad over het toedienen van bloed en bloedderivaten. Verbeteractie Er wordt hiervoor een cyclische opleiding gepland. Alle verpleegkundigen zullen een nieuwe opleiding gehad hebben tegen half december 2013.
26
