Verantwoordelijkheden HAP+RAV

Handreiking Verantwoordelijkheden HAP+RAV

Juridische aandachtspunten bij de samenwerking tussen Huisartsenposten en Regionale Ambulancevoorzieningen

Nijmegen/Utrecht/Zwolle 7 september 2012

Colofon © Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) en Ambulancezorg Nederland (AZN) Alle rechten voorbehouden. Hoewel aan de totstandkoming van deze handreiking grote zorg is besteed, aanvaarden VHN en AZN geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden, noch voor de gevolgen hiervan. Deze handreiking is tot stand gekomen in samenwerking met : Dirkzwager advocaten & notarissen N.V. Mr. dr. L.A.P. Arends Mw. mr. dr. drs. E.L. de Jongh [email protected]

Postbus 2672, 3500 GR Utrecht www.vhned.nl

Postbus 489, 8000 AL Zwolle www.ambulancezorg.nl

Inhoudsopgave 1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 5 6 7 8

Inleiding........................................................................ 1 De wettelijke kaders van de ambulancezorg en acute huisartsenzorg................................................................ 3 De Wet ambulancevervoer (Wav) ........................................ 3 De Tijdelijke wet Ambulancezorg (Twaz) ............................... 3 Samenwerking RAV met andere zorgaanbieders...................... 5 Wettelijke kaders acute huisartsenzorg ................................. 6 Betekenis nieuwe wetgeving voor samenwerking HAP+RAV ....... 6 Samenwerking en Kwaliteitswet zorginstellingen ..................... 8 Algemeen kader .............................................................. 8 Gevolgen voor samenwerking in de acute zorgverlening............ 8 Tot slot ....................................................................... 14 Wgbo en civielrechtelijke aansprakelijkheid .......................... 15 Melding samenwerking bij aansprakelijkheidsverzekeraar........ 16 Wettelijke verplichtingen met betrekking tot informatieoverdracht................................................................... 17 Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid ..................................... 18 Afsluiting..................................................................... 20 Bijlage: checklist samenwerking HAP+RAV .......................... 21

1

Inleiding Om de acute zorgverlening tijdens avond-, nacht- en weekenduren, alsmede op feestdagen op een adequate en veilige wijze in te richten is het wenselijk en zelfs noodzakelijk dat Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’s) en huisartsenposten met elkaar samenwerken. VHN en AZN achten het met het oog op een goede en veilige zorgverlening van belang dat huisartsenposten en RAV’s ervan doordrongen raken dat het belangrijk is om samenwerkingsafspraken te maken. Huisartsenposten en RAV’s delen immers een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de acute zorgverlening tijdens ANW-uren. Indien een huisartsenpost en een RAV willen gaan samenwerken wil, kan dit juridische gevolgen hebben voor de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geboden zorg en voor de aansprakelijkheid bij eve ntuele fouten. Het is daarom aan te raden deze samenwerking te formaliseren in een document, bijvoorbeeld in een samenwerkingsprotocol, in een convenant of in een overeenkomst, waarin nader wordt uitgewerkt op welke wijze de samenwerking gestalte krijgt . In dit document dienen ook de afspraken te worden vastgelegd over de verantwoordelijkheidstoedeling in situaties waarin dit (nog) niet wettelijk is geregeld. Speciale aandacht hierbij dient uit te gaan naar de wijze waarop de verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan een patiënt van de ene zorgverlener wordt overgedragen naar de andere. In deze handreiking volgt een toelichting op de invloed die samenwerking tussen een huisartsenpost en een RAV heeft, mede gelet op de kwaliteitswetgeving, op de verdeling van verantwoordelijkheden. Ook wordt stilgestaan bij de gevolgen van samenwerking voor de civielrec htelijke, de tuchtrechtelijke en de strafrechtelijke aansprakelijkheid voor zowel de (medewerkers van de) huisartsenpost als voor de (medewerkers van de) ambulancezorg. Vervolgens zullen nog een aantal andere gevolgen van de samenwerking worden toegelicht en zal het belang van het opstellen van een protocol aan bod komen. In de bijlage bij deze handreiking is een checklist opgenomen die de RAV’s en huisartsenposten kunnen nalopen om te controleren of zij – wanneer zij een samenwerking aangaan – alle relevante zaken in acht hebben genomen. Net als de samenwerking tussen huisartsenpost en de SEH-afdeling van een ziekenhuis, kan de samenwerking tussen een huisartsenpost en RAV verschillende vormen aannemen. Vooralsnog ligt het echter niet voor de hand dat beide organisaties een volledig geïntegreerde vorm van samenwerking met elkaar aangaan. Daarvoor verschillen beide organisaties nog teveel van elkaar, zowel qua type zorgverlening als qua organisatievorm. Het is bovendien de vraag of de wettelijke kaders die van toepassing zijn op de acute zorgverlening voldoende zijn toegesneden op een dergelijk vergaande vorm van samenwerking. Bij het opstellen van deze handreiking is daarom uitgegaan van twee relevante situaties waarin moet worden samengewerkt en waarbij vragen kunnen ontstaan over de verdeling van verantwoordelijkheden. a. Er is contact tussen (de meldkamers van) de huisartsenpost en de RAV. Eén van beide organisaties is van mening dat een patiënt het beste door de ander geholpen kan worden en stuurt de patiënt door.

© Dirkzwager advocaten & notarissen, VHN en AZN – 7 september 2012

1

b. Tijdens de hulpverlening ter plaatse van de patiënt komen medewerkers van de ambulancezorg en de huisartsenpost met elkaar in contact. Op beide situaties wordt in deze handreiking nader ingegaan. Voor zover mogelijk wordt ook aandacht besteed aan de toekomstige mogelij kheden. Allereerst volgt echter het juridische kader waarbinnen de ambulancezorg zich afspeelt. Van belang is hierbij op te merken dat de Wet ambulanc evervoer (Wav) binnen afzienbare tijd wordt vervangen door een nieuwe wet, de Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz). Het wetsvoorstel is inmiddels door zowel de Tweede als de Eerste Kamer aangenomen en op 26 april 2012 gepubliceerd in het Staatsblad. Hoewel deze wet is nog niet in werking is getreden zal dit naar alle waarschijnlijkheid binnen afzienbare tijd wel gebeuren. De wens van de minister van VWS is de inwerkingtreding te laten plaatsvinden op 1 januari 2013. De nieuwe Tijdelijke wet ambulancezorg maakt een verdergaande samenwerking tussen ambulancezorg en huisartsenposten mogelijk. Een in 2008 aangenomen (en ondertekende) Wet inzake ambulancezorg (Waz) die de huidige Wav moest vervangen werd nooit ingevoerd, maar bracht wel ingrijpende wijzigingen voor de organisatie van de zorg mee die deels ook in de praktijk is geïmplementeerd. In deze handreiking wordt een uiteenzetting gegeven van het nieuwe wettelijke kader van de Twaz, maar zal ook kort worden stilgestaan bij de Wav. Omdat de Twaz grote delen van de Waz heeft overgenomen die in de praktijk ook al deels geïmplementeerd zijn, zal deze laatste wettelijke regeling, die nooit werd ingevoerd, niet worden behandeld. Naast het wettelijke kader van de ambulancezorg wordt verder ingegaan op de belangrijkste andere wetten die van belang zijn voor de samenwerking tussen huisartsenpost en RAV, namelijk de Kwaliteitswet zorginstellingen, afdeling 5, titel 7, boek 7 van het Burgerlijk Wetboek inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (ook wel: Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst of kortweg Wgbo) en tot slot op de relevante aspecten van tuchtrechtelijke aansprakelij kheid.


2

2

De wettelijke kaders van de ambulancezorg en acute huisartsenzorg

2.1

De Wet ambulancevervoer (Wav) Tot op heden was de Wet Ambulancevervoer (Wav) van kracht. Centraal in deze wet stonden de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) waar de meldingen binnenkwamen en het ambulancevervoer. De CPA werd in de wet omschreven als een ‘meldkamer voor het ambulanc evervoer’ en vormde onderdeel van de meldkamer, zoals bedoeld in art ikel 35 lid 1 van de Wet veiligheidsregio’s (artikel 1 lid 1 Wav). Ambulancevervoer is in hetzelfde artikel 1 lid 1 Wav gedefinieerd als het ‘vervoer van zieken en ongevalslachtoffers en hun begeleiders met ambulanceauto’s’. Om ambulancevervoer te kunnen verrichten was in de eerste plaats een vergunning nodig van Gedeputeerde Staten (GS) van de provincie waarin de CPA was gelegen. Daarnaast moest de leidinggevende van de CPA in een concreet geval beslissen of ambulancevervoer nodig was, en door wie en op welke wijze het ambulancevervoer moest worden verricht. Het verlenen van ambulancezorg zonder daartoe strekkende opdracht was strafbaar, net als het in stand houden van een CPA zonder vergunning van GS. Bij of krachtens AMvB konden nadere regels worden gesteld over de inschakeling van andere vervoermiddelen dan ambulanceauto’s bij de hulpverlening aan zieken en ongevalslachtoffers. Deze bepaling zou niet alleen de basis kunnen bieden voor de inzet van bijvoorbeeld een helikopter, maar ook voor de inzet van een dienstauto van een huisartse npost voor ambulancevervoer. Van de mogelijkheid om nadere regels te stellen is echter nooit gebruik gemaakt. De Wav maakte dus een onderscheid tussen de meldkamer enerzijds en de eigenlijke ambulancedienst anderzijds. De CPA beslist e of er een ambulance ingezet werd en op welke wijze. De ambulancedienst was ‘slechts’ uitvoerder van een besluit van de CPA. Bij de beslissing of een ambulance werd ingezet, volgde de CPA regels die door het bestuur van de veiligheidsregio waren vastgesteld (artikel 7 lid 3 Wav). Volgens artikel 9 van de Wet veiligheidsregio’s moest door de colleges van B&W van een regio een gemeenschappelijke regeling worden getroffen waarin een openbaar lichaam wordt ingesteld: de veiligheidsregio. Het bestuur van deze veiligheidsregio was verantwoordelijk voor het instellen en in standhouden van een meldkamer, waarvan de CPA een onderdeel vormt. De door het bestuur van de veiligheidsregio te treffen regels dienen door de CPA bij het geven van een vervoersopdracht in acht te worden gehouden. Deze regels zijn vastgelegd in landelijke protocollen, die in de meeste gevallen in de plaats zijn getreden van eigen regelingen van de veiligheidsregio’s. Deze protocollen en eventuele eigen regelingen van de veiligheidsregio’s zullen in ieder geval van kracht blijven tot de inwerkingtreding van de Twaz.

2.2

De Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz) Op 4 december 2008 werd een nieuwe Wet ambulancezorg (Waz) ondertekend. Tot op heden is deze nieuwe wet niet in werking getreden. Uit de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel Twaz blijkt dat dit ook niet meer zal gebeuren. Het wetsvoorstel Tijdelijke wet ambulanc ezorg (Twaz) werd in 2011 ingediend. Volgens de memorie van toelic hting had deze per 1 januari 2012 in werking moeten treden. Inmiddels is deze wet, zoals gezegd, zowel door de Tweede als de Eerste Kamer aangenomen en in het Staatsblad gepubliceerd. Het wachten is op de © Dirkzwager advocaten & notarissen, VHN en AZN – 7 september 2012

3

inwerkingtreding. Naar verwachting zal dit (anders dan het geval was bij de Waz) binnen afzienbare tijd het geval zijn. Omdat de Twaz in grote lijnen overeenkomt met de Waz, wordt hier volstaan met de behandeling van de Twaz. De Twaz omschrijft in artikel 1 lid 1 onder d het begrip ambulancezorg en breidt deze uit ten opzichte van de Wav. Ambulancezorg omvat nu: a. het hulp verlenen en per ambulance vervoeren, of b. het hulp verlenen via een ambulanceverpleegkundige met een speciaal daartoe uitgerust en als zodanig herkenbaar motorvoertuig. De term ‘ambulanceauto’ is daarnaast vervangen door de term ‘ambulance’. De definitie van een ambulance is ruimer dan een ambulanceauto: zowel een voor zieken ingericht motorvoertuig als vaartuig of helikopter valt nu onder de term ambulance. Onder de Wav was er sprake van een Centrale Post Ambulancevervoer (CPA). Onder de Twaz is deze CPA omgedoopt tot meldkamer. De nieuwe meldkamer maakt nog steeds onderdeel uit van de algemene meldkamer als bedoeld in artikel 35 lid 1 van de Wet veiligheidsregio’s. Onder de Wav treedt deze nog op als zelfstandig verband, maar onder de Twaz vormt de meldkamer een integraal onderdeel van de RAV (RAV). RAV’s worden aangewezen door de Minister (artikel 6 Twaz). Deze RAV draagt zorg voor: a. de instandhouding van een meldkamer; b. het verlenen of doen verlenen van ambulancezorg (zie artikel 4 Twaz). Ambulancezorg is zorg die erop gericht is een zieke of gewonde ter zake van zijn aandoening of letsel hulp te verlenen en per ambulance te ve rvoeren, dan wel hulp te verlenen via een ambulanceverpleegkundige met een specifiek herkenbaar motorvoertuig (artikel 1 lid 1 sub d Twaz). De meldkamer beslist of ambulancezorg wordt verleend en ook door wie en op welke wijze deze wordt verleend (artikel 5 Twaz). De zorg kan worden verleend door middel van een ambulance of met behulp van andere vervoermiddelen. Artikel 6 regelt wie in een regio als RAV kan worden aangewezen. In de Beleidsregels van de Minister van VWS1 (zie artikel 6 lid 3) zijn nadere eisen gesteld waaraan een RAV moet voldoen. Er zijn verschillende voorschriften. Een aantal hebben betrekking op samenwerking met andere instellingen die direct of indirect te maken hebben met acute zorgverlening. In de Twaz is ambulancezorg uitdrukkelijk voorbehouden aan de RAV. Uitgangspunt is dus dat het aan anderen dan de RAV verboden is om ambulancezorg te verrichten (artikel 4 lid 3 Twaz). Nieuw is dat de RAV ten behoeve van het verrichten van ambulancezorg een overeenkomst kan sluiten met derden. Een RAV kan dus de ambulancezorg ofwel zelf verrichten ofwel door het sluiten van een overeenkomst (deels) uitbesteden aan een derde. Onder de Wav was het vervoer slechts voorbehouden aan een ambulancedienst . Daarmee wordt de deur geopend voor verdergaande samenwerking met andere zorgorganisaties en an1

Zie ‘Beleidsregels van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 20 september 2011, nr. CZ-3082275, ter uitvoering van artikel 6, derde lid, dan de Tijdelijk wet ambulancezorg, Stcrt. 2011, nr. 17233.


4

dere dan de ambulancediensten. Zo zouden RAV’s een overeenkomst kunnen sluiten met huisartsenposten. Denkbaar is bijvoorbeeld dat een huisartsenpost eveneens (delen van) de ambulancezorg zou uitvoeren. Als een zorginstelling met de RAV een overeenkomst sluit om daadwerkelijk ambulancezorg te verrichten, moet bij de uitoefening van deze zorg voldaan worden aan alle wettelijke vereisten die gelden voor de ambulancezorg. Dit zijn onder andere eisen die zien op de organisatie, het personeel en de doelmatigheid van de ambulancezorg. Deze eisen zijn nader uitgewerkt in de genoemde Beleidsregels Twaz. Ook moet de ambulancezorg verricht worden door ambulances of ambulanceve rpleegkundigen met een speciaal ingericht en herkenbaar voertuig. Als de RAV een overeenkomst met bijvoorbeeld een huisartsenpost (de onderaannemer) sluit op grond waarvan de huisartsenpost (een deel van) de ambulancezorg gaat verrichten, moet de RAV er zorg voor dragen dat deze onderaannemer handelt volgens de eisen die voor de RAV zijn gesteld (artikel 6 Beleidsregels Twaz en de memorie van toelichting bij artikel 4 lid 5 Twaz). Deze mogelijkheid van onderaanneming ziet overigens slechts op de ‘ambulancezorg’ zelf en niet op de instandhouding van de meldkamer. Nog steeds mag ambulancezorg niet verleend worden zonder opdracht daartoe van de meldkamer. Een vérgaand samenwerkingsverband tussen RAV en huisartsenpost omtrent ambulancevervoer kan er dus na invoering van de Twaz niet toe leiden dat een huisartsenpost zelfstandig mag beslissen over de noodzaak van ambulancezorg. Deze beslissing blijft voorbehouden aan de meldkamer (artikel 5 lid 1 Twaz). Dat bet ekent dat ook onder de nieuwe constructie de meldkamer blijft beslissen over de vraag of, door wie en op welke wijze een ambulance ingezet wordt. Tot slot bepaalt artikel 5, lid 3 Twaz dat een visiteauto geregistreerd kan worden bij een RAV. De RAV kan het voertuig dan inzetten ‘bij de hulpverlening aan zieken en gewonden’. De wetgever beoogt het met deze bepaling mogelijk te maken dat met name bij grote ongevallen en rampen ook andere hulpverleners dan hulpverleners van de RAV ingezet kunnen worden. Dit neemt niet weg dat de inzet door de meldkamer van de RAV van geregistreerde voertuigen ook in andere gevallen mogelijk is. Ook als visiteauto’s op deze manier worden aangewend, blijft de RAV verantwoordelijk voor de beslissing deze voertuigen in te zetten. 2.3

Samenwerking RAV met andere zorgaanbieders Zoals gezegd bevatten de beleidsregels ter nadere uitvoering van artikel 6 lid 3 Twaz onder meer voorschriften voor de RAV over samenwerking met andere zorgaanbieders. Als eerste voorschrift op het gebied van samenwerking geldt dat de RAV moet deelnemen aan het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ). In dat overleg komen de belangrijkste aanbieders van acute zorg bij elkaar met als doel ervoor te zorgen dat een patiënt die acute zorg nodig heeft zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt. Het ROAZ moet zich onder meer richten op het afstemmen van activiteiten van de verschillende aanbieders van acute zorg, het inzichtelijk maken van de behandelcapaciteit van iedere aanbieder en het in kaart brengen van de plekken waarin de bereikbaarheid nog onvoldoende is. Het ROAZ is geïntroduceerd in de beleidsregels die op grond van de artikelen 4 en 13 van de WTZi tot stand zijn gekomen. Op basis van die beleidsregels WTZi zijn ziekenhuizen met de erkenning als traumace n© Dirkzwager advocaten & notarissen, VHN en AZN – 7 september 2012

5

trum verplicht om een ROAZ te voeren. Andere ketenpartners in het ROAZ zijn onder meer huisartsen, GGZ-instellingen en verloskundigen. De RAV is daar nu als verplichte partner aan toegevoegd.2 Er zijn 25 RAV’s waardoor het mogelijk is dat zich meerdere RAV’s in een traumaregio bevinden. De RAV’s moeten dan onderling afstemmen hoe de ve rtegenwoordiging binnen het ROAZ geregeld is. Er dient minimaal één RAV aan het ROAZ deel te nemen. In de tweede plaats schenken de beleidsregels Twaz op het gebied van samenwerking aandacht aan de zorgketen. Voor het goed functioneren van de patiëntenzorg is een goede samenwerking essentieel. Die samenwerking dient gericht te zijn op continuïteit (7x24 uur beschikbaarheid). Daarnaast moet ervoor worden gezorgd dat de patiënt de juiste zorg op het juiste moment ontvangt en dat deze zorg is afgestemd op zijn reële behoefte. Tot de met name genoemde samenwerkingspartners behoren de huisartsenpost en de huisarts. Bij afspraken met de huisartsen(posten) gaat het in ieder geval om de inzet en beschikbaarheid tijdens de avond- nacht en weekenduren. Uiteraard kunnen ketenpartners ook over andere zaken afspraken maken, waarbij met name kan worden gedacht aan zorginhoudelijke aspecten. Bij de beleidsregels is een ‘Referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid Ambulancezorg 2008’ opgenomen. Hierbij is uitgegaan van een opengrensbenadering. Dit betekent dat er geen regiogrenzen zijn en er dus overlap kan bestaan. Dat betekent dat ook de RAV’s onderling nauw moeten samenwerken evenals hun samenwerkingspartners . In regio’s die gelegen zijn in de buurt van landgrenzen moeten bovendien grensoverschrijdende afspraken worden gemaakt met Duitsland en Be lgië. 2.4

Wettelijke kaders acute huisartsenzorg Anders dan voor de ambulancezorg bestaan er voor de (acute) huisartsenzorg geen specifieke wettelijke kaders. Voor de organisatie van de huisartsenzorg moet daarom worden teruggevallen op algemene regelingen. Deze organisatie wordt voornamelijk gereguleerd door de financieringswetgeving. Om voor financiering van verleende zorg in aanme rking te komen worden voorwaarden gesteld aan degenen die huisartsenzorg mogen verlenen. Anderen dan huisartsen mogen in beginsel geen zorg als huisartsenzorg verlenen en de daarbij behorende tarieven aan patiënten in rekening brengen. Dit gegeven heeft gevolgen voor de mogelijkheden om huisartsenzorg tijdens ANW-uren bij andere zorgverleners, zoals RAV’s, onder te brengen: die mogelijkheden zijn dus zeer beperkt. Overigens is het niet uitgesloten dat er wel meer samengewerkt wordt op onderdelen, zoals de triage of het verrichten van werkzaamheden door verpleegkundig specialisten. Het toezicht op die triage zal daarbij dan wel door huisartsen(posten) gewaarborgd moeten zijn, omdat huisartsen(posten) de eindverantwoordelijkheid van de huisartsenzorg blijven houden.

2.5

Betekenis nieuwe wetgeving voor samenwerking HAP+RAV Uit het voorgaande blijkt dat een verdergaande samenwerking tussen huisartsenpost en RAV na invoering van de Twaz mogelijk en wenselijk is. De RAV kan een overeenkomst sluiten met de huisartsenpost voor het verlenen van (delen van) ambulancezorg. Ook kan de RAV één overeenkomst sluiten met een samenwerkingsverband tussen een huisartsenpost en een ambulancedienst. Ook andere varianten zijn denk2

Zie Stand van Zaken Regionaal Overleg Acute Zorgketen – 2008, Landelijke Vereniging voor Traumacentra, april 2009. © Dirkzwager advocaten & notarissen, VHN en AZN – 7 september 2012

6

baar. De Twaz zal dus nieuwe mogelijkheden scheppen. Dat neemt niet weg dat de RAV in alle gevallen de eindverantwoordelijkheid voor de ambulancezorg houdt. De RAV bepaalt immers steeds of ambulancezorg wordt ingezet, door wie en op welke wijze. Ook moet de RAV ervoor zorg dragen dat de zorg die zij uitbesteedt voldoet aan de eisen die gesteld worden in artikel 7 Twaz. Waarschijnlijk is een situatie waarin de huisartsenpost onder auspiciën van de RAV (delen van) ambulancezorg gaat uitvoeren op de korte te rmijn niet realistisch. Zoals hierboven uiteengezet is in de huidige organisatie van de zorg evenmin waarschijnlijk dat een RAV binnen afzienbare tijd (kern)taken van een huisartsenpost op zich zal gaan nemen, al behoort samenwerking op het gebied van triage wel tot de mogelijkheden. Wel reëel en noodzakelijk is dat RAV’s en huisartsenposten nauw gaan samenwerken om de acute zorgverlening tijdens ANW-uren op een adequate manier vorm te geven. Hierdoor wordt de patiëntveiligheid optimaal gewaarborgd. Hierbij moet met name aandacht worden geschonken aan overdrachtmoment en. Belangrijk is bijvoorbeeld dat triagisten hun verantwoordelijkheid nemen en proactief overdragen. Ook relevant is dat zorgverleners ter plaatse verantwoordelijkheid nemen wanneer een patiënt bijvoorbeeld per ambulance naar het ziekenhuis wordt overgebracht. Net zo min als er binnen een regio geen ‘witte plekken op de kaart’ mogen ontstaan, mag dit ook niet gebeuren doordat zorgverleners de patiënt voortijdig verlaten en/of andere zorgverleners te laat ter plaatse zijn. Bij samenwerking zouden niet alleen zorginhoudelijke afspraken gemaakt kunnen worden. Er kan ook worden gedacht aan gezamenlijke scholingstrajecten. Een RAV moet binnen haar eigen geledingen voorzien in een opleidingsplan, waaruit blijkt op welke wijze de kennis en vaardigheden van het (reeds) gekwalificeerde personeel wordt onderhouden. Ook moet duidelijk worden wanneer en op welke wijze het plan wordt uitgevoerd. Daarbij hoort speciale aandacht te zijn voor de ce ntralisten. Denkbaar is dat huisartsenposten en RAV’s gezamenlijk plannen ontwikkelen voor specifieke scholing gericht op overdracht smomenten en effectiviteit van triage. Afspraken zouden verder kunnen worden gemaakt op het gebied van kwaliteitsbeleid (zie hierna) en (de wijze van) communicatie. Bij dit laatste zou bijzondere aandacht kunnen worden besteed aan ICTtoepassingen, zodat permanente verbinding met partners in de zorgketen mogelijk wordt. In dit verband bestaat overigens al een richtlijn die ziet op gegevensuitwisseling tussen huisartsen, ambulancediensten en de SEH-afdeling van een ziekenhuis.3 Tot slot zou eventueel gedacht kunnen worden aan samenwerking bij rampen en de wijze waarop de opschaling, de regionale gewondenspreidingsplannen en de slachtoffervolgsystemen daarbij worden ingevuld.

3

Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-ambulancedienst-afdeling spoedeisende hulp van NHG, AZN, NVSH en NICTIZ van 10 december 2008 .


7

3

Samenwerking en Kwaliteitswet zorginstellingen

3.1

Algemeen kader De Kwaliteitswet zorginstellingen (hierna: Kwaliteitswet) is een wet die in algemene bepalingen regels stelt voor het waarborgen van kwaliteit in de zorg. Kern van deze wet is dat zorgaanbieders worden verplicht om verantwoorde zorg aan te bieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doe lmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (artikel 2 Kwaliteitswet). Op grond van de Kwaliteitswet draagt een zorgaanbieder verantwoordelijkheid voor: 1. de organisatie van de zorg; 2. het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem; 3. de verplichting om een kwaliteitsjaarverslag op te stellen; 4. de verplichting om calamiteiten en situaties waarin seksueel misbruik heeft plaatsgevonden waarbij een patiënt of hulpverlener van het samenwerkingsverband is betrokken, te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Voordat wordt ingegaan op de vraag hoe aan deze verplichtingen nader invulling kan worden gegeven, is het noodzakelijk eerst meer duidelij kheid te geven over het begrip zorgaanbieder. De Kwaliteitswet merkt twee categorieën als zorgaanbieder aan: a) iedere natuurlijke persoon of rechtspersoon die een instelling in stand houdt; b) natuurlijke personen of rechtspersonen die samen een instelling vormen. Een instelling kan daarbij worden omschreven als ieder organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg. Hieronder valt elke vorm van samenwerking in een organisatorisch verband, indien daarbij twee of meer beroepsbeoefenaars op een gelijk niveau met elkaar same nwerken. Twee huisartsen in een groepspraktijk kunnen daarom wel worden beschouwd als instelling. Eén huisarts die samenwerkt met een praktijkassistente die bij hem in dienst is, is geen zorgaanbieder als bedoeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Of de praktijk dan wel samenwerkingsvorm wel of geen rechtspersoon is of bestaat uit meerdere rechtspersonen, doet er hierbij niet toe.

3.2

Gevolgen voor samenwerking in de acute zorgverlening Een huisartsenpost is een zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet. Dit betekent dat de post zelf moet voldoen aan de verplichtingen die deze wet stelt. Voor de ambulancezorg geldt het volgende. Onder de Twaz wordt de ambulancezorg uitgevoerd door de RAV. Indien gewenst kan een RAV de ambulancezorg, in het bijzonder de zorg anders dan de meldkamerfunctie, laten uitvoeren door derden, zoals de ambulancediensten die onder de Wav bestonden. De rechtspersonen die de RAV’s en de rechtspersonen die de ambulancediensten in stand houden zijn elk zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet. Zowel de RAV als de ambulancedienst zijn namelijk organisatorische verbanden die zorg verlenen en dus instellingen in de zin van de Kwaliteitswet. Beide zorgaanbieders moeten voldoen aan de vereisten die de Kwaliteitswet stelt. Het samenwerkingsverband tussen de RAV en een ambulancedienst valt ook onder de definitie van instelling. Zij vormen dan immers samen het


8

organisatorische verband dat strekt tot verlening van zorg, waarbij elke rechtspersoon (ieder op zichzelf ook instelling) op een gelijkwaardig niveau samenwerkt. Een indicatie hiervoor is dat bijvoorbeeld aanrijtijden gelden voor de periode tussen de melding en het feitelijk ter plaatse zijn van de ambulance. Voor deze tijden geldt een gecombineerde ve rantwoordelijkheid voor de RAV en de ambulancedienst. De rechtspersonen die deze instelling in stand houden kunnen dus gezamenlijk worden beschouwd als zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet. Geldt hetzelfde voor (overige) samenwerkingsverbanden in een acute zorgketen? Dat zal afhangen van de mate waarin die samenwerking plaatsvindt. Indien een huisartsenpost (delen van) ambulancezorg zou gaan uitvoeren zou dit zeker op kunnen gaan, omdat de RAV daarbij immers op grond van de Twaz de eindverantwoordelijkheid blijft houden. De vraag is of minder vérgaande nieuwe samenwerkingsvormen ook zodanig gestalte kunnen krijgen dat het samenwerkingsverband als één (nieuwe) zorgaanbieder wordt beschouwd, bijvoorbeeld samenwerkingsafspraken tussen RAV en huisartsenpost of ambulancedienst en huisartsenpost. Het is onzeker hoe in een voorkomend geval de Kwaliteitswet op dit punt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en door een rechter zal worden uitgelegd. Ook weten we niet hoe intensief de samenwerking moet zijn, wil het samenwerkingsverband als één zorginstelling worden aangemerkt. Zolang de samenwerkingsafspraken zich beperken tot het verwijzen of overdragen van een patiënt van de ene zorgaanbieder naar de andere, zal de samenwerkingsvorm waarschijnlijk niet snel als een nieuwe instelling of zorgaanbieder kunnen worden aangemerkt. Indien het samenwerkingsverband wel als één nieuwe zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet zou worden beschouwd, betekent dit dat het samenwerkingsverband als afzonderlijke entiteit de verplichtingen die de Kwaliteitswet stelt moet nakomen. Dit houdt in dat er ondermeer een nieuw en afzonderlijk kwaliteitssysteem moet komen voor de werkzaamheden die binnen het samenwerkingsverband worden uitgevoerd. De huisartsenpost moet dan de werkzaamheden die binnen het samenwerkingsverband vallen in een afzonderlijk kwaliteitssysteem van het samenwerkingsverband registreren. De werkzaamheden die zich buiten het samenwerkingsverband afspelen moet een huisartsenpost in het eigen kwaliteitssysteem blijven monitoren. Overigens is het zeer aan te bevelen om in de samenwerkingsovereenkomst wel afspraken vast te leggen over de wijze waarop de verplichtingen uit de Kwaliteitswet die op een zorgaanbieder rusten, (voor zover van toepassing) binnen het samenwerkingsverband worden vertaald. Tot slot moet nog gewezen worden op artikel 1 lid 3 van de Kwaliteitswet. Dit artikellid bepaalt dat een organisatorisch verband waarbinnen in het kader van de binnen een ander (groter) organisatorisch verband verleende zorg, een deel van die zorg wordt verleend, niet als instelling in de zin van de wet wordt beschouwd (ook al zijn beide verbanden zelfstandige juridische entiteiten). Dit betekent dat in dat geval de verplichtingen van de Kwaliteitswet enkel door de zorgaanbieder van het grotere organisatorische verband moeten worden nagekomen, ook ten aanzien van de zorg die binnen het kleinere organisatorische verband wordt verleend. De vraag is of deze bepaling van toepassing is op de samenwerking tussen een huisartsenpost en een RAV. Het is aannemelijk dat dit niet het geval is en dat de huisartsenpost dus ook binnen een dergelijk samenwerkingsverband gewoon als instelling in de zin van de Kwaliteitswet moet worden beschouwd. © Dirkzwager advocaten & notarissen, VHN en AZN – 7 september 2012

9

Zoals gezegd is het van belang om binnen elk samenwerkingsverband in ieder geval afspraken te maken over de manier waarop de verantwoordelijkheden worden uitgeoefend die de Kwaliteitswet de zorgaanbieder toebedeelt. Ook moet dan worden afgesproken wie hiervoor de kosten draagt. Hieronder wordt kort toegelicht om welke verantwoordelijkheden het gaat. 1. Verantwoordelijkheid voor de organisatie van de zorg Een zorgaanbieder moet de zorgverlening zodanig organiseren dat dit leidt tot verantwoorde zorg. Dit betekent bijvoorbeeld dat hij moet zorgen voor genoeg personeel en middelen. Verder moet duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is. Hoe is de triage geregeld? Wie heeft de verantwoordelijkheid voor welk deel van de zorg? Ook is het van belang dat er goede afspraken worden gemaakt met andere instellingen of specialismen over consultatie of doorverwijzing. Afspraken zijn belangrijk om de zorg verantwoord te kunnen verlenen, maar ook om inzichtelijk te maken wie welke verantwoordelijkheden heeft. Daarom moet duidelijk vastliggen welke zorg binnen de eigen setting verantwoord verleend kan worden en wanneer verwijzing noodzakelijk is. Ook andere zaken die van belang kunnen zijn voor een goede zorgverlening aan patiënten moeten goed geregeld zijn tussen de verschillende betrokken instellingen en/of specialismen. Als goed vastligt wie waarvoor verantwoordelijk is, komt dit de kwaliteit van zorg ten goede. Verantwoordelijkheden kunnen worden vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst, maar ook in prot ocollen. Indien de taken en verantwoordelijkheden goed en duidelijk verdeeld zijn, neemt de kans op fouten af. Een bijkomend voordeel van het goed vastleggen wie waarvoor verantwoordelijk is bij samenwerking, is dat dit duidelijkheid kan scheppen over wie juridisch verantwoordelijk is als er fouten worden gemaakt waarbij de patiënt schade lijdt. In het algemeen geldt echter wel dat hoe intensiever er wordt samengewerkt, hoe minder goed inzichtelijk valt te maken wie waarvoor verantwoordelijk is als er iets misgaat. Organisaties raken daarbij immers zo in elkaar vervlochten dat niet meer goed is uit te maken wie welk deel van de zorg op zich heeft opgenomen. Uiteraard is dit geen pleidooi om die intensieve samenwerking dan maar niet aan te gaan. Intensieve samenwerking komt de kwaliteit van zorg namelijk meestal wél ten goede. Wel is het belangrijk dat samenwerkingspartners vooraf duidelijke afspraken maken over aansprakelijkheid bij schade. Zéker wanneer samenwerking zodanig is dat niet meer inzichtelijk valt te maken welke instantie verantwoordelijk is voor welk deel van de zorg. Overigens zijn dergelijke afspraken aan te bevelen bij iedere vorm van samenwerking. Bij een intensieve samenwerking zijn afspraken over de verdeling van verantwoordelijkheden zeer belangrijk. In de huidige en toekomstige wetgeving staat in ieder geval wel vast dat de RAV (eind)verantwoordelijk is voor de triage van ambulancezorg. Bij de verdeling van verantwoordelijkheden bij samenwerking tussen een huisartsenpost en een RAV staat volgens verschillende uitspraken van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg voorop dat © Dirkzwager advocaten & notarissen, VHN en AZN – 7 september 2012

10

iedere zorgaanbieder zijn eigen verantwoordelijkheid houdt. Elke zorgaanbieder is ook verplicht ervoor te zorgen dat hij van de ander alle relevante informatie ontvangt die nodig is om een zaak te beoordelen. Dit houdt in dat als een huisarts een melding bij de RAV doet, de meldkamercentralist een eigen oordeel moet vellen over de noodzaak van ambulancevervoer. Dit geldt zowel voor gevallen waarbij de huisarts ter plaatse is als voor gevallen waarbij een patient die zich via de meldkamer van de huisartsenpost heeft gemeld naar de RAV wordt doorgestuurd. In deze situatie moet het voor de ontvangende partij dus altijd duidelijk zijn wanneer de verantwoordelijkheid voor de patiënt op hem is overgegaan. Als de meldkamercentralist het oordeel van de huisarts overneemt, zullen er meestal geen problemen ontstaan. Soms zal de meldkamercentralist echter van oordeel zijn dat er geen ambulance gestuurd kan worden. Bij een eventuele aansprakelijkheidsstelling wordt de meldkamercentralist vervolgens beoordeeld op de manier waarop hij zijn eigen regels heeft toegepast. Het oordeel van de huisarts speelt een belangrijke rol bij de triage. Het is echter de verantwoordelijkheid van de centralist om te zorgen dat hij voldoende informatie van de huisarts ontvangt om op basis daarvan een beslissing te nemen. De dienstdoende huisarts of triagist van de huisartsenpost moet op zijn beurt de informatie op een heldere inzichtelijke manier aan de centralist overbrengen. Als de meldkamer van oordeel is dat een melding niet urgent genoeg is om een ambulance te sturen, maar er wel een visite door een huisarts moet plaatsvinden, geldt ook hier dat de ontvangende partij (i.c. de huisartsenpost) verantwoordelijk is voor de patiënt en zijn eigen keuzes bij de zorgverlening. Het is dus in dit geval aan de huisartsenpost om voldoende informatie van de meldkamercentralist te krijgen. De centralist moet op zijn beurt de informatie voldoende helder en inzichtelijk overbrengen aan de huisartsenpost. Uitgangspunt bij de verantwoordelijkheidsverdeling in beide situaties is dat ieder zijn eigen verantwoordelijkheden houdt. Op het moment dat het oordeel van de ene partij afwijkt van dat van de andere partij, behoeft dit extra zorgvuldige onderbouwing. Van belang is dat de samenwerkingsafspraken die worden gemaakt tussen huisartsenpost en RAV erin voorzien dat de patiënt in dit soort situaties nooit tussen de wal en het schip kan vallen. Om tot een simpele en heldere (poging tot) overdracht te komen waarbij beide partijen een goede beoordeling van de feiten kunnen maken, verdient het de voorkeur af te spreken welke categorieën meldingen worden onderscheiden. Ook is het van belang dat partijen van elkaar weten welke urgentiecategorieën ze gebruiken. Tot slot verdient het aanbeveling om voor de meldkamer en de huisartsenpost een protocol vast te stellen dat gevolgd wordt bij de verwijzing of overdracht van een patiënt. De combinatie van deze zaken zorgt voor een betere communicatie en verkleint daarmee de kans op fouten. Voor de situatie waarbij een huisarts ter plaatse van de patiënt is en de meldkamercentralist heeft toegezegd dat hij een ambulance zal sturen, geldt overigens dat de verwijzing, en daarmee de overdracht van de verantwoordelijkheid, pas plaatsvindt als de ambulance ter plaatse is. Een huisarts zal daarom als uitgangspunt altijd bij de patiënt moeten blijven totdat de ambulance is gearriveerd,


11

tenzij de veiligheid van de patiënt op een andere manier kan worden gewaarborgd. Ook kan zich de situatie voordoen dat het ambulancepersoneel van oordeel is dat de gezondheidstoestand van een patiënt niet zo urgent is dat zij de patiënt mee hoeft te nemen, maar waarbij een verwijzing naar de huisartsenpost wel moet plaatsvinden. Hierbij zal er niet snel een noodzaak voor het ambulancepersoneel zijn om bij de patiënt te blijven totdat de dienstdoende huisarts gearriveerd is. Het ambulancepersoneel zal echter evenmin mogen vertrekken als niet zeker is gesteld dat dit verantwoord is. Ook overigens zullen voor dit soort situaties duidelijke afspraken moeten worden gemaakt over de verwijzing en de uitwisseling van informatie over de patiënt. 2. Kwaliteitssysteem Een kwaliteitssysteem is een instrument waarmee de kwaliteit van zorg bewaakt, beheerst en verbeterd kan worden. Hiermee kunnen kwaliteitsmaatregelen zowel intern als extern zichtbaar en toetsbaar gemaakt worden. Een kwaliteitssysteem kan dus van dienst zijn voor de zorgaanbieder zelf, maar ook voor de Inspectie bij het houden van toezicht. Protocollen zijn onderdeel van het kwaliteitssysteem. Een protocol is immers bij uitstek geschikt om kwaliteit smaatregelen zichtbaar en toetsbaar te maken. Tevens onderdeel van het kwaliteitssysteem vormt het ontwikkelen van een zorgvisie. In een zorgvisie kan worden beschreven wat de instelling onder verantwoorde zorg verstaat en wat grenzen zijn van de zorg die binnen de eigen zorgsetting nog kan worden verleend. Bij elke vorm van samenwerking is het aan te bevelen om een gezamenlijke visie op de te verlenen zorg op te stellen. Bij intensieve samenwerking, waarbij zoals hierboven beschreven de facto sprake is van één zorginstelling, is dit zelfs verplicht. 3. Kwaliteitsjaarverslag Met het kwaliteitsjaarverslag legt een zorgaanbieder verantwoording af over het kwaliteitsbeleid van het voorafgaande jaar. Hij moet dit jaarlijks voor 1 juni doen. In dit verslag moet hij in ieder geval aangeven: - op welke wijze hij patiënten bij zijn kwaliteitsbeleid heeft betrokken; - hoe vaak en op welke manier binnen de instelling een kwaliteitsbeoordeling heeft plaatsgevonden; - de uitkomst van deze kwaliteitsbeoordeling; - hoe hij heeft gereageerd op klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg. 4. Calamiteitenmelding Als zich binnen het samenwerkingsverband tussen huisartsenpost, RAV en/of ambulancedienst een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis voordoet die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en die gebeurtenis tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, dan moet dit worden gemeld aan de Inspectie. Hetzelfde geldt voor seksueel misbruik waarbij een patiënt © Dirkzwager advocaten & notarissen, VHN en AZN – 7 september 2012

12

of een medewerker is betrokken. Onder seksueel misbruik wordt overigens verstaan grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht. Grensoverschrijdend gedrag tussen medewerkers onderling hoeft niet gemeld te worden, grensoverschrijdend gedrag waarbij een patiënt betrokken is wel. In de meeste gevallen van samenwerking tussen een huisartsenpost en een RAV is het aannemelijk dat iedere instelling die betrokken is geweest bij een calamiteit hiervan zelf melding maakt , omdat de samenwerkingsafspraken niet zodanig zijn dat hiermee een nieuw samenwerkingsverband is ontstaan dat als instelling moet worden aangemerkt. Zeker als de calamiteit zich heeft voorgedaan binnen een zorgketen is het op voorhand niet aan te geven welke instelling de uiteindelijke verantwoordelijkheid heeft een melding te maken. Zekerheidshalve, mede ook gelet op de bevoegdheid van de Inspectie om bij niet-tijdige melding bestuurlijke boetes op te leggen, heeft het daarom de voorkeur dat alle betrokken instellingen afspreken in dat geval gezamenlijk een melding doen, dan wel zelfstandig de afweging maken of er gemeld moet worden. Als er eenzijdig gemeld wordt, is het uiteraard wel van belang dat de andere instelling wordt ingelicht, zodat de andere instelling in de gelegenheid wordt gesteld eveneens af te wegen of (alsnog) een melding moet worden gedaan. Het is dus aan te bevelen om afspraken te maken over de wijze waarop calamiteiten die zich in de samenwerking hebben voorgedaan aan de Inspectie gemeld worden. Het kan voorkomen dat er een melding wordt gedaan over een c alamiteit door de ene partij, terwijl de calamiteit zich (deels) heeft voorgedaan bij de andere partij. In de samenwerkingsafspraken dient vastgelegd te worden dat de partij waarbij de calamiteit heeft plaatsgevonden, verplicht wordt om mee te werken aan de calamiteitenanalyse. Beide partijen hebben daar ook voordeel van, omdat uit die analyse verbeterpunten naar voren kunnen komen, die leiden tot verbetering van de (gezamenlijke) zorgverlening. 5. Klachtenregeling Als een samenwerkingsverband als één zorgaanbieder kan worden beschouwd heeft dit tot gevolg dat dit samenwerkingsverband een eigen klachtenregeling dient te treffen. Overigens vloeit deze plicht niet voort uit de Kwaliteitswet, maar uit de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). Dat deze plicht bestaat is begrijpelijk, want een patiënt die een klacht heeft, moet weten waar hij zijn klacht kan indienen. In het samenwerkingsverband tussen de instellingen die betrokken zijn bij de acute zorgverlening kan ervoor worden gekozen om één nieuwe klachtenregeling voor het samenwerkingsverband te maken met een eigen klachtencommissie voor dat samenwerkingsverband. Er kan ook voor gekozen worden om één van beide klachtenregelingen, van huisartsenpost of RAV, van toepassing te verklaren op situaties waarin iemand een klacht heeft over de zorg die in het samenwerkingsverband verleend is. Er hoeft dus niet per se een hele nieuwe regeling te worden gemaakt, zolang aan de patiënt maar duidelijk wordt gemaakt waar hij met zijn klachten terecht kan en dit ook procedureel (in het klachtenreglement) goed geregeld is.


13

Ook bij minder vergaande vormen van samenwerking kan zich overigens de situatie voordoen dat klachten worden ingediend die zowel zien op de huisartsenpost als de RAV. Ook dan is het aan te raden dat er afspraken worden gemaakt over de wijze waarop de klachtafhandeling van deze klachten plaatsvindt en dit in het reglement vast te leggen. 3.3

Tot slot Samengevat kan worden gesteld dat de Kwaliteitswet samenwerkingspartners allereerst verplicht om na te denken over de organisatie van de zorg en in het bijzonder over de verdeling van verantwoordelijkheden voor de kwaliteit van zorg. In alle gevallen waarin sprake is van samenwerking tussen een huisartsenpost en een RAV is het daarom aan te bevelen om een gemeenschappelijke zorgvisie te ontwikkelen, waarin mede tot uitdrukking komt wat met de samenwerking voor de kwaliteit van zorg wordt beoogd. Dit brengt mee dat er in ieder geval afspraken gemaakt moeten worden over de wijze waarop de kwaliteitssystemen op elkaar worden afgestemd en de verslaglegging over de kwaliteit van zorgverlening plaatsvindt. Onderdeel daarvan is in ieder geval de verslaglegging rondom calamiteiten en de wijze waarop een calamiteite nmelding plaatsvindt. De Wet klachtrecht brengt mee dat instellingen ook moeten nadenken over de wijze waarop de klachtenregeling gestalte krijgt. Bij samenwerkingsafspraken is het daarom van belang dat er tevens afspraken worden gemaakt over het afwikkelen van klachten die betrekking hebben op meerdere bij de samenwerking betrokken instellingen. Het verdient aanbeveling dit tevens in de verschillende klachtenregelingen van de betrokken instellingen vast te leggen.


14

4

Wgbo en civielrechtelijke aansprakelijkheid Als patiënten naar de huisartsenpost gaan voor een geneeskundige behandeling, worden de betrekkingen tussen de patiënt en de huisartsenpost ondermeer geregeld door de zogenoemde Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Deze regeling is geen afzonderlijke wet, maar maakt onderdeel uit van boek 7 van ons Burgerlijk We tboek (afd. 7.7.5. BW). De patiënt sluit een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de huisartsenpost. Onder handelingen op het gebied van de geneeskunst moet ook worden gerekend de beoordeling van de gezondheidstoestand van een persoon. De verrichtingen van de triagist tijdens de (telefonische) triage vallen dus ook onder de behandelingsovereenkomst. Indien er bij de triage of de behandeling van de patiënt iets 'misgaat' waardoor de patiënt schade oploopt, kan deze de huisarts of de huisartsenpost civielrechtelijk aansprakelijk stellen voor die schade. De triage door de centralist van de meldkamer ambulancezorg (MKA) valt ook onder reikwijdte van de Wgbo. Zodra een patiënt (of diens vertegenwoordiger als de patiënt daartoe zelf niet in staat is) telefonisch contact opneemt met de MKA geeft hij feitelijk een opdracht aan de RAV en gaat hij een behandelingsovereenkomst aan. Hetzelfde geldt voor de handelingen die worden verricht door ambulancepersoneel ter plaatse, waaronder handelingen die vergelijkbaar zijn met triagehandelingen. Hoewel in die gevallen, bijvoorbeeld omdat de patiënt bewust eloos is en er geen vertegenwoordiger ter plaatse is, niet in alle gevallen van een overeenkomst gesproken kan worden, zijn de regels van de Wgbo dan toch voor zover mogelijk van toepassing. Deze wet kent namelijk een zogeheten schakelbepaling (artikel 7:464 BW), op grond waarvan de bepalingen uit deze wet van overeenkomstige toepassing zijn op situaties waarin zorg wordt verleend, terwijl er geen sprake is van een behandelingsovereenkomst. Schade kan zich bijvoorbeeld voordoen als klachten aanvankelijk niet serieus genomen worden, waardoor de zorgverlening te laat op gang komt. Dit kan zich voordoen in de triagefase, als de huisarts de patiënt nog niet gezien heeft en de verpleegkundige of triagist, die de triage verricht, onvoldoende doorvraagt naar de klachten. Ditzelfde geldt voor de triagefase die wordt verricht door de meldkamercentralist. In de samenwerking tussen verschillende instellingen kan ook schade ontstaan. Schade kan dan bijvoorbeeld ontstaan tijdens de contacten tussen huisarts of ambulancepersoneel en patiënt, als onvoldoende onderkend wordt dat een patiënt specialistische zorg behoeft. Ook is het mogelijk dat bij de overdracht van de patiënt hiaten ontstaan: bijvoorbeeld de huisartsenpost heeft de patiënt doorverwezen naar ambulancezorg, maar de ambulance arriveert niet tijdig of de huisarts heeft de patiënt ten onrechte alleen gelaten. Een andere mogelijkheid is dat het ambulancepersoneel bij aankomst de toestand van de patiënt niet ernstig genoeg vindt om deze in te sturen naar het ziekenhuis en de patient zonder voldoende nazorg achterlaat of de urgentie bij de huisartsenpost om de patiënt te zien onvoldoende kenbaar maakt. De same nwerkingspartners dienen er goed aan de mogelijke risico’s zoveel mogelijk in kaart te brengen en afspraken te maken of in die gevallen de aansprakelijkheid wordt geregeld.


15

4.1

Melding samenwerking bij aansprakelijkheidsverzekeraar Bij een samenwerking zoals tussen de huisartsenpost en de RAV, is het aan te bevelen om deze samenwerking te melden bij de aansprakelijkheidsverzekeraar, zodat beide partijen er zeker van zijn dat een eventuele aansprakelijkstelling die voortvloeit uit de samenwerking gedekt is. Of dit zal leiden tot een premieverhoging is onduidelijk. Mogelijk hebben partijen dezelfde aansprakelijkheidsverzekeraar en gaat het dus in feite om een 'broekzak, vestzak'-situatie. De verzekeraar moet mogelijkerwijs op de polis van de RAV tot uitkering overgaan, terwijl het een fout betreft van de huisartsenpost, maar daar staat tegenover dat de huisartsenpost ook premie betaalt aan deze zorgverzekeraar. Een premieverhoging lijkt dan uitgesloten. Voor de aansprakelijkheidsverzekeraar is dan namelijk in beginsel niet van belang of hij op de ene of op de andere polis tot uitkering van schadevergoeding moet overgaan. Indien partijen echter verzekerd zijn bij verschillende verzekeringsmaatschappijen, zou een extra risico wel tot een premieverhoging kunnen leiden. Aan de andere kant is het natuurlijk zo dat de samenwerkingsafspraken nu juist bedoeld zijn om de risico’s terug te dringen. Hoe dan ook: goed overleg met de aansprakelijkheidsverzekeraar(s) is bij het maken van samenwerkingsafspraken geboden.


16

5

Wettelijke verplichtingen met betrekking tot informatieoverdracht De Wgbo is niet alleen belangrijk voor de regeling van de civielrechtelijke aansprakelijkheid als er fouten worden gemaakt. Deze wettelijke regeling legt aan zorgverleners met name een aantal plichten op om goede zorg of goed hulpverlenerschap gestalte te geven. De plichten die deze regeling noemt, hebben onder meer betrekking op het vastleggen en uitwisselen van informatie met zowel de patiënt als zorgverleners. Ook de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) geeft regels die betrekking hebben op het uitwisselen van informatie. Deze informatieplichten zijn eveneens van belang bij samenwerking tussen RAV en huisartsenpost. Bij samenwerking kan daarbij worden gedacht aan afspraken over: 1. wie patiënten (en eventueel familie) waarover informeert en de wijze waarop dit gebeurt; 2. de wijze waarop dossiervoering plaatsvindt: vindt er een gezamenlijke dossiervoering plaats of gebeurt dit door elke partij apart? 3. de wijze waarop informatie uitgewisseld wordt, waarbij in kaart gebracht wordt in welke gevallen toestemming van de patiënt moet worden gevraagd; 4. wie verantwoordelijke is in de zin van de Wbp, als een gezamenlijke dossiervoering plaatsvindt of indien informatie uitgewisseld wordt; 5. wie patiënten informeert over gezamenlijke verwerkingen van (medische) persoonsgegevens?


17

6

Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid Bij tuchtrechtelijke aansprakelijkheid gaat het om persoonlijke verwijtbaarheid van de betrokken artsen en verpleegkundigen. Dit geldt zowel voor de artsen en verpleegkundigen die werkzaam zijn bij een huisartsenpost als de bij de ambulancezorg werkzame verpleegkundigen en meldkamercentralisten. Artsen en verpleegkundigen kunnen niet alleen tuchtrechtelijk worden aangesproken wanneer zij onjuist handelen, maar juist ook als zij niet optreden in situaties waarin zij dat wel hadden kunnen en moeten doen. Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid staat los van enige samenwerkingsverhouding of overeenkomst. Tuchtrecht elijke aansprakelijkheid is door geen enkele afspraak uit te sluiten. In de Leidraad Verantwoordelijkheden binnen de huisartsenzorg van de VHN (2009) wordt uitvoerig ingegaan op de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. Daarin komt onder andere aan bod dat een huisarts ook verantwoordelijk wordt geacht voor de praktijkorganisatie. Dit brengt mee dat hij moet zorgen voor een goede praktijkorganisatie en een goed functionerende 'zeeffunctie' van de triagist. Uitgangspunt is dat een huisarts voor het handelen van de triagist op de huisartsenpost in beginsel niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden kan worden, tenzij hij redenen heeft om aan te nemen dat de betrokken triagist onvoldoende gekwalificeerd is voor het werk en de arts desondanks geen actie onderneemt dan wel de arts aan de triagist onvoldoende (duidelijke) instructies heeft gegeven. Te allen tijde is het van belang dat huisartsen hun triagisten voldoende instrueren en zich ervan vergewissen dat zij voldoende bekwaam zijn om bepaalde taken uit te voeren. Binnen de ambulancezorg wordt de triage verricht door een meldkamercentralist die hiervoor een specifieke opleiding heeft gevolgd. Deze centralist (op grond van de Beleidsregels Twaz heeft deze in alle gevallen een verpleegkundige achtergrond) is op grond van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet Big) zelf tuchtrechtelijk aanspreekbaar. Dit betekent echter niet dat de huisartsen per definitie geen eigen verantwoordelijkheid hebben bij de verwijzing en/of overdracht van patiënten aan een meldkamercentralist. De verantwoordelijkheid die huisartsen hebben voor medewerkers aan wie zij taken overdragen, ook van andere organisaties, brengt mee dat zij moeten kunnen aantonen dat zij zich ervan vergewist hebben dat deze medewerkers voldoende bekwaam zijn (goed zijn opgeleid) en dat zij hen voldoende hebben geïnstrueerd. Dit geldt dus ook voor de meldkamercentralist en voor het ambulancepersoneel. In samenwerkingsafspraken zou dit allemaal kunnen worden vastgelegd. Ook vanuit de ambulancezorg zal de centralist zich ervan moeten vergewissen dat de triagisten van een huisartsenpost goed geïnstrueerd en opgeleid zijn, wanneer hij (deels) afgaat op een oordeel van een triagist van een huisartsenpost. Indien bepaalde werkzaamheden voor de huisartsenpost door verpleegkundigen van de RAV worden verricht, dan hoeven de huisartsen in beginsel niet bang te zijn dat zij tuchtrechtelijk worden aangesproken voor fouten die aan deze verpleegkundigen zelf toe te schrijven zijn. Verpleegkundigen kunnen namelijk op grond van de Wet BIG zelf tuchtrechtelijk worden aangesproken. Dit betekent echter niet dat de huisartsen hierin geen enkele verantwoordelijkheid hebben. Zij zullen zich er ook in dit geval van moeten vergewissen dat de verpleegkundigen voldoende geschoold en geïnstrueerd zijn.


18

Het is daarom verstandig om in een protocol vast te leggen dat zowel huisartsenpost als RAV ervoor dienen te zorgen dat hun werknemers voldoende geschoold en geïnstrueerd zijn voor hun taken. De directies van de RAV en huisartsenpost kunnen hiertoe bijvoorbeeld bekwaamheidsverklaringen afgeven voor medewerkers (al dan niet verpleegkundigen) die bepaalde taken in de acute zorgverlening op zich nemen. Met dergelijke afspraken is voor beide organisaties gewaarborgd dat wa nneer er werkzaamheden door medewerkers van de andere organisatie worden verricht de bekwaamheid van deze medewerkers goed geregeld is.


19

7

Afsluiting Indien een huisartsenpost en een RAV met elkaar gaan samenwerken brengt dit juridische consequenties mee. In deze handreiking zijn de belangrijkste consequenties op civielrechtelijke en tuchtrechtelijke gebied nader toegelicht. Het is goed als partijen bij die consequenties stilstaan en stappen ondernemen om juridische problemen zoveel mogelijk te voorkomen. Hoe intensief huisartsenposten en RAV’s met elkaar kunnen samenwerken wordt uiteraard mede bepaald door de eisen en beperkingen die de wet aan samenwerking, maar ook aan elk type zorgaanbieder afzonderlijk, stelt. De concrete uitwerking van de te nemen stappen is afhankelijk van de omstandigheden van het geval, waarbij de aard en de mate van intensiviteit van de samenwerking uiteraard het meest bepalend zijn.


20

8

Bijlage: checklist samenwerking HAP+RAV 1.

Inhoud samenwerking vastleggen: - Stel duidelijk vast wat de samenwerking precies inhoudt . - Indien daadwerkelijk samengewerkt gaat worden, stel dan een samenwerkingsovereenkomst op.

2.

Bepaal wat de zorgvisie is binnen het samenwerkingsverband.

3.

Verantwoordelijkheden vastleggen: Leg de verantwoordelijkheden van (de medewerkers van) beide partijen vast in een protocol, zodat duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. - Op welke wijze wordt de triage vormgegeven? - Wie draagt wanneer zorginhoudelijke verantwoordelijkheid? - Welke andere afspraken over verantwoordelijkheden worden gemaakt? - Hoe vindt overdracht van de (verantwoordelijkheid voor) de patiënt plaats? - Wie is verantwoordelijk voor scholing?

4.

Zorg dat er een kwaliteitssysteem is. In ieder geval moeten huisartsenpost en RAV elk een eigen kwaliteitssysteem hebben dat rekening houdt met de samenwerking, of gezamenlijk één nieuw systeem ontwikkelen ten behoeve van de samenwerking. In het bijzonder dienen afspraken te worden gemaakt over het melden van calamiteiten waarbij de samenwerkingspartners betrokken zijn

5.

Duidelijkheid over de klachtenregeling: Afhankelijk van de wijze waarop het samenwerkingsverband is vormgegeven dienen zowel RAV als huisartsenpost een eigen klachtenregeling te hebben, maken zij voor het nieuwe samenwerkingsverband gezamenlijk één nieuwe klachtenregeling of verklaren zij één klachtenregeling van toepassing. In ieder geval is vastgelegd welke klachtencommissie bevoegd is en welke klachtenregeling van toepassing is bij een klacht over een behandeling waarbij zowel medewerkers van de huisartsenpost als medewerkers van de RAV betrokken zijn. Ook is het van belang dat het voor patiënten duidelijk is waar zij met hun klachten terecht kunnen.

6.

Mogelijk problemen van aansprakelijkheid oplossen: - Maak aan patiënten duidelijk dat huisartsenpost en RAV afzonderlijke organisaties vormen en maak helder wie waarvoor verantwoordelijk is, zodat er geen aansprakelijkheidsproblemen ontstaan. Hoe nauwer de samenwerking tussen huisartsenpost en RAV, hoe lastiger het voor patiënten zal zijn om onderscheid te maken tussen deze organisaties. - Neem, voor het geval een patiënt de huisartsenpost aanspreekt voor een voorval waarvoor eigenlijk de RAV verantwoordelijk is en vice versa, in de samenwerkingsovereenkomst een bepaling op die de ene partij verplicht om de andere partij(en) in zo’n geval zo spoedig mogelijk van de aansprakelijkstelling op de hoogte te stellen en te betrekken bij het voeren van verweer hiertegen.


21

7.

Samenwerking bij aansprakelijkheidsverzekeraar melden: - Neem contact op met de aansprakelijkheidsverzekeraar en maak melding van de samenwerkingsplannen om er zo zeker van te zijn dat eventuele aansprakelijkheidsrisico’s die de samenwerking met zich meebrengt, gedekt zijn. - Indien partijen verzekerd zijn bij dezelfde verzekeringsmaatschappij, zal de samenwerking waarschijnlijk niet hoeven te leiden tot een premieverhoging of ander nadelig financieel effect . Indien de samenwerking wel tot een premieverhoging leidt, maak dan afspraken over hoe hiermee wordt omgegaan. Partijen kunnen bijvoorbeeld afspreken dit financiële gevolg ten laste van een van beide partijen te brengen of gezamenlijk te delen. - Maak afspraken over de (wijze van) informatie-uitwisseling en vastlegging van gegevens. Denk daarbij aan afspraken over: - wie de patiënt informeert en hoe; - dossiervoering; - (elektronische) uitwisseling van informatie; - in welke gevallen de patiënt om toestemming moet worden gevraagd over die uitwisseling; - wie die toestemming vraagt; - wie verantwoordelijke is in de zin van de Wbp voor de gegevensuitwisselingen.


22

Verantwoordelijkheden HAP+RAV

Recommend Documents