VEIUGHEID IN
lIET ZIEKENHUIS
•
.
Delftse Universitaire Pers
Veiligheid in het ziekenhuis 111111
1111111 1111 u1111111111 111\. 1i 11111 111111111111111111111 111 HIIII
111111111111 111 II 111
n
illill
!1 111 11 111~/1 1 1111 iII1I1 i 11111 :11/11 illl
11 111 11 11/ 11 1111 111 111 \1111 :11111 11 1111 ;11111 1111 11 1111IlllllII
"' ....
NO
.... 0
4:"0)
CD'"
.,
,
...
BIBLIOTHEEK TU Delft
P 2093 5260
c .5665
1111111111111 866214
Veiligheid in het ziekenhuis redactie:
F. Koomneef R.P. van Wijk van Brievingh
Delftse Universitaire Pers 1983
Delftse Universitaire Pers Mijnbouwplein 4 2628 RT Delft
015/783254 Deze uitgave kwam tot stand in samenwerking met de stichting Meducatie Treubstraat 188 6535 ZN Nijmegen Tekstverzorging Ricky van Oorschot, Nijmegen Scène-illustraties Hanneke de Waal, Utrecht Omslagontwerp René Obertop, Zoetermeer Cartoon omslag Jan van Wessum, Amsterdam Copyright © 1983 by Delft University Press, Delft No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or other means without written permission from the publisher ISBN 90 6275 107 5
Inhoud
HOOFDSTUK 1
Medische technologie en veiligheid
1. Het 'geïndustrialiseerde ziekenhuis' 1 .1 • Inleiding 1.2. Techniek, hulpmiddel en doel 1.3. Gebouwen installatie 1.4. Apparatuur 1.5. De echelons in de gezondheidszorg 1.6. Het ziekenhuis als organisatie 1.7. De rol van de verpleegkundige 2. Het 'driestromenland' van de techniek 2.1 Inleiding 2.2. Wat is een systeem? 2.3. Gebruik van het systeemmodel 2.4. Een fundamenteel systeemmodel Literatuur HOOFDSTUK 2
Operatie veiligheid
1. Wat is veiligheid? 1.1. Onveiligheid: risico, ongeval, schade, incident, gevaren 1.2. Een ongeval zit niet in een klein hoekje! 2. Wa t doen we eraan? 2.1. Operatie 'Veiligheid' 2.2. Een hulpmiddel: het MEI-stromen model 2.3. Veiligheidszorg in de Gezondheidszorg 2.4. Arbeidsomstandigheden en onveiligheid Literatuur HOOFDSTUK 3 1. 1.1. 1.2.
1.3· 2.
2.1 ,.
Je zult maar patiënt zijn
De positie van de patiënt Wat is een patiënt, een inleiding De positie van de patiënt in de ziekenhuis-organisatie Bezigheden van de patiënt De kwetsbaarheid van de patiënt Waarom is de patiënt kwetsbaar?
I I
2 2 4 5 6 8 9
9 9 10 11
13
15 19 19
20 21 21
22 24
25 27
29 33 33 35
36 38 38
v
2.2. 2.3.
Factoren die de veiligheid van de patiënt bedreigen Materiële factoren 2.4. Immateriële factoren 3. Verantwoordelijkheid en aan~,rakelijkheid 3.1. De verpleegkundige 3.2. De arts en het overig personeel 3.3. Zorg voor de patiënt 3.4. Organisatie en beleid 3.5. En weer de patiënt 4. 'Je zult maar verpleegkundige zijn' 4.1. Verpleegkundige en veiligheid 4.2. Professionalisering 4.3. Arbeidsomstandigheden 4.4. Organisatie en beleid Literatuur
48 48
HOOFDSTUK 4
51
Het kastje en het team
1. 1.1. 1.2. 1.3.
38 40
42 43 43
44
44 45 46 46 46
47 47
Het 'kastje': de defibrillator Inleiding TIJD, hoeveel tijd hebben we nog? Organisatie, protocol voor noodsituaties 2. Het kastje en het 'team' 2.1. Deskundigheid, bekwaamheid en taak van betrokken hulpverleners 2.2. Betrouwbaarheid, kwaliteit en hanteerbaarheid van de apparatuur 2.3. Algemene en specifieke verpleegkundige aandachtspunten Literatuur
62
HOOFDSTUK 5
65
Kabeltje leggen, niemand zeggen
Een alarminstallatie, functioneert deze wel? Systematisch foutzoeken 3. Optimaliseren van de technische service Literatuur 1.
2.
HOOFDSTUK 6
Installeren, hard solderen
57 57 58 58 59 59 60 61
69 70 71 72
73
(Ver)bouw in een ziekenhuis Technische storingen 3. Voorkomen van storingen Literatuur
77 78 79 80
HOOFDSTUK 7
8]
1.
2.
Van meterkast tot stopcontact
Inleiding Classificatie van ruimten 3. Stroomdoorgang door de patiënt 4. Achtergronden van de veiligheidsmaatregelen 5. De norm NEN 3134 5.1. Het zwevende net 5.2. De aarding 5.3. Noodstroom-voorzieningen 5.4. Statische lading 6. Slotopmerkingen Literatuur 1. 2.
VI
85 86 86
90 91 92 92 93 93 93 94
HOOFDSTUK 8
Stralende toekomst
95
1. Straling als gevarenbron 1.1. Inleiding 1.2. Verschillende soorten straling 1.3. Biologische effecten 1.4. Aantonen en meten van stralingen 2. Veilige toepassing van straling in het ziekenhuis 2.1. Werkwijze bij onderzoek en behandeling 2.2. Grootheden en eenheden 2.3. Stralingsveiligheid in de radiotherapie 2.4. Stralingsveiligheid in de radiodiagnostiek 2.5. Stralingsveiligheid in de nucleaire geneeskunde 3. Stralingsveiligheid door deskundigheid 3.1. Stralingsveiligheid en wetgeving 3.2. Deskundigheid door scholing en oriëntatie Literatuur
106 107 107 108 108
HOOFDSTUK 9
109
Wat heet schoon?
99 99
100 lOl
102 103 103 104 105 105
1. 2.
Inleiding De besmettingscyclus 3. Het infectueus agens 4. De ontvankelijke gastheer 5. Portes d'entree 6. Verspreidingswegen 7. Portes de sortie 8. Reservoirs 9. Wat heet schoon? 10. De ziekenhuishygiënist en de ziekenhuisinfectie-commissie Literatuur
109 1I1 1I1 114 lIS 117 118 120 121 123 124
Verklarende woordenlijst
127
VII
AuteUIS
J.E.e.M. Aarts Docent Natuurkunde, Academie voor Gezondheidszorg Zwolle, afd. HBO-V Dr.Ir. W. Herstel Laboratorium voor Medische Stralenfysika, Academisch Ziekenhuis Leiden
Mw. E. Hoogteijling Afdeling Specialistische Opleidingen, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Ir. F. Koornneef Vakgroep Veiligheidskunde, Technische Hogeschool Delft Ir. A.N. Mazee Docent Medische Techniek, Verpleegkundige Opleiding ProtestantsChristelijk Streekziekenhuis Bennekom
Mw. H.H.M. Meester Ziekenhuishygiëniste, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam Ing. L.J. Vink Elektronicus, Instrumentele Dienst Academisch Ziekenhuis Utrecht Dr. Ir. R.P. van Wijk van Brievingh Docent Medische Technologie, Technische Hogeschool Delft
VIII
Voorwoord
Di t is de leerlingenhandleiding van de serie "Veiligheid in de Gezondheidszorg", bestemd voor verpleegkundigen en paramedisch personeel van inrichtingen voor gezondheidszorg. Veiligheid is het resultaat van de gerichte inspanning van velen, ongeacht hun niveau of specialisatie: het is ook Uw zaak. De opgave is al door Florence Nightingale geformuleerd: " ••• do the sick no harm." De veiligheid van de patiënt is sterk afhankelijk van degenen die direct met hem of haar in contact komen. Daarnaast is door het toenemend gebruik van technologische hulpmiddelen het ziekenhuis 'geïndustrialiseerd' geraakt, met alle gevolgen van dien, ook voor het personeel. Deze handleiding zal worden gebruikt met een serie videobanden; de hoofdstukindeling sluit daarop aan. Voorafgaand aan de eigenlijke tekst vindt U schetsen van de belangrijkste videoscènes met een korte omschrijving. Ernaast is ruimte voor Uw eigen notities. De redactie prijs t zich gelukkig, voor 'dit boekje deskundigen ui t het onderwijs in de gezondheidszorg als auteurs te hebben kunnen vinden. Voor op- en aanmerkingen uit de praktijk houden wij ons gaarne aanbevolen.
Delft, september 1983 F. Koornneef R.P. van Wijk van Brievingh
IX
1. Medische technologie en veiligheid R.P. van Wijk van Brievillgh
1.
HE.T 'GEINDUSTRIALISEERDE ZIEKENHUIS'
1 .1 •
Inleiding
Het geneeskundig handelen vindt plaats in de ingewikkelde en vaak ondoorzichtige organisatievorm van de gezondheidszorg. De zieke mens die als patiënt hierop een beroep doet, is in verscheidene opzichten in een kwetsbare positie. Bij het ondergaan van diagnostische, therapeutische en revalidatieve ingrepen aanvaardt hij op advies van zijn arts een 'calculated risk' (overwogen risico), waarbij hij zijn toestemming ('informed consent') moet geven. De gezondheidszorg heeft daartegenover de plicht, te zorgen dat alle extra risico's verwaarloosbaar zijn. In het moderne ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van velerlei technische instrumenten en hulpmiddelen. De kliniek -met name de operatiekamers en intensieve bewakingsafdelingenis een geinstrumenteerde omgeving. Hierin zijn diverse voorzieningen (elektrische energie, water, gassen, telecommunicatie, transport) vast in het gebouw aangebracht, de installatie. Afhankelijk van de specifieke eisen per afdeling wordt hierop apparatuur aangesloten. Soms is dit onderscheid niet duidelijk te maken, bijvoorbeeld bij de röntgenafdeling. In iedere omgeving waarin de patiënt en het personeel verkeren, dient het geheel van de aanwezige hulpmiddelen te worden beschouwd. Combinatie van op zich veilige deelsystemen kan een levensgevaarlijke situatie opleveren! Daarnaast is een veilig gebruik (applicatie) van de techniek essentieel; dit eist van het personeel voldoende kennis en motivatie. Het gebruik is aan regels gebonden, waarbij de taken duidelijk en functioneel moeten zijn gedelegeerd aan de leden van het -in samenstelling vaak wisselendebehandelings!verzorgingsteam. Uitwendige beperkingen (financiële middelen, personeels-schaarste, voorschriften) vormen randvoorwaarden voor de processen in de gezondheidszorg.
Het moderne ziekenhuis wordt wel 'geïndustrialiseerd' genoemd; de patiënt komt letterlijk in aanraking met allerlei installaties en toestellen. Eventuele storingen kunnen de patiënt direct bereiken, maar ook indirect via de apparaten waarop hij kan zijn aangesloten. Dit is speciaal het geval in de operatiekamer en bij de intensieve bewaking. De koppeling aan andere apparaten, hetzij direct, hetzij via de installatie, kan een op zich veilig toestel onveilig maken. Bij onjuiste bediening of foutieve calibratie kunnen eveneens gevaren optreden.
1.2.
Techniek, hulpmiddel en doel
Mensen z~Jn van nature op hun technisch vernuft en handelen aangewezen om zich in de natuur te handhaven. De oude technische werkzaamheid berustte op door ervaring verkregen kennis van de eigenschappen van die natuur. Dit gold ook voor de geneeskunde. Het medisch handelen was er op gericht, de natuur te helpen haar doel te bereiken, als er iets mis was. De gebruikte middelen kwamen meestal uit de natuur zelf voort, zoals geneeskrachtige kruiden. Door de ontwikkeling van de natuurwetenschappen en de daarop stoelende moderne technologie is een kloof ontstaan tussen de oorspronkelijke ervaring van de natuur en de wetenschappelijk-technologische. De betreffende kennis is een zaak geworden van 'deskundigen'. Voor de vroegere gebondenheid aan de natuur is een gebondenheid aan de technologie in de plaats gekomen. Is technische vooruitgang ook werkelijk vooruitgang? Moet alles wat technologisch mogelijk is ook gerealiseerd worden? De functie van de technologie behoort te zijn, de mensen te dienen. Zij is een middel om naasten in nood te helpen en mag geen middel zijn om anderen te overheersen. De geordende natuur van het menselijk lichaam is de norm voor het geneeskundig handelen. Ziekte of invalidi tei t is meer dan een storing in een fysisch-chemisch systeem. De liefdevolle benadering van, en de zorg voor patiënten is dan ook essentieel voor het goed beoefenen van de gezondheidszorg. De technologie heeft hier niet alleen een dienende functie, zij mag deze zorg ook niet in de weg staan. Tot de menselijke zorg hoort eveneens dat de patiënten duidelijk gemaakt wordt waarom bepaalde technische instrumenten of behandelingen nodig zijn, en wat ze inhouden. Het zichtbaar maken van de menselijke zorg via de dienende functie van de technologie is van geneeskundige betekenis. Daarom hoort het ook te gebeuren.
1.3.
Gebouwen installatie
Het ziekenhuis is de plaats, waar een groot deel van het geneeskundig handelen plaats vindt. Het ziekenhuis is er voor de patiënt. Het doel is immers altijd zijn gezondheidstoestand te verbeteren of op z'n allerminst te handhaven.
2
Het is van belang dat hij zich bij de behandeling die daarvoor nodig is, steeds zo goed zal voelen als de situatie toelaat. Hij maakt aanspraak op bescherming, op comfort en op een effectieve behandeling. Onder de bescherming van de patiënt moet niet alleen worden verstaan dat de behandelingen die hij moet ondergaan terdege zijn beveiligd. Al te gemakkelijk leidt de technologie in het ziekenhuis er toe, dat de patiënt zich daaraan overgeleverd voelt. Het kan nooit de bedoeling van een be~ handeling zijn, dat de patiënt een gevoel van vervreemding krijgt en zich daardoor ongelukkig voelt. Voor de genezing moeten immers ook de psychologische factoren zo gunstig mogelijk zijn. De patiënt moet zich daarom ook zo comfortabel voelen als de situatie toelaat. Hij moet weten dat er naast zorg ook aandacht aan hem wordt besteed. Ui teraard kunnen in dit verband onderwerpen als de gezelligheid van de kamer, het eten en drinken, enige redelijke vrijheid en de recreatiemogelijkheden een belangrijke rol spelen. _ _ b ea h nd e I"lng -
bescherming
,fJ
canfort
j&eneZing (revalidatie
I materieel
patiënt
I
[={ I I
gebouw
personeel
I ullnaterieel
I organisatie
I I
I
I
I methoden
J
I Iins tallaties I
inventaris
Figuur 1-1: Dit alles moet gebeuren in een gebouw waarin aan het binnenklimaat hogere eisen worden gesteld dan in andere gebouwen. Di t geldt ook voor zonwering en geluidsbeheersing. Er moet ook voor worden gezorgd dat geen onnodige pijn wordt geleden en dat de kamers gezellig zijn. De voorzieningen die een effectieve behandeling van vele soorten aandoeningen mogelijk moeten maken, en die vast aan het gebouw zijn bevestigd, noemen we de installatie. Deze is te verdelen in twee hoofdgroepen: die ten behoeve van de behandeling, en die ten behoeve van het bedrijf (sanitair, klimaatbeheersing, keukens, enzovoort). De voorzieningen voor de behandeling hebben bij gespecialiseerde afdelingen een sterk gericht karakter, bij algemene ziekenhuisafdelingen is veelzijdigheid van de voorzieningen belangrijk.
3
De installatie in ruimten voor medisch gebruik omvat voorzieningen die kritisch zijn voor de veiligheid van de patiënt. Afhankelijk van de aard van het gebruik kunnen zij zeer verschillend zijn. Maar op ieder moment dient er op te kunnen worden vertrouwd! De installatie bestaat uit een netwerk van transportwegen van heel verschillende aard. Voor de bezoeker van het ziekenhuis is dit netwerk meestal onzichtbaar. De leidingen en voorzieningen zijn in het bouwwerk verborgen. Niettemin is het geheel van handelingen rondom de patiënt volledig afhankelijk van het goed functioneren ervan. Eén aspect van de veiligheid is het ononderbroken en feilloos beschikbaar zijn van de door de installatie te vervullen functies: aan- en afvoer van gassen en vloeistoffen, energie en informatie. Systematisch preventief onderhoud en de aanwezigheid van reserve in de vorm van omleidingen en noodvoorzieningen zijn vereist om de continuiteit van de verzorgende functies in stand te houden. Daartegenover staat, dat slechts de gewenste stoffen of grootheden aanwezig mogen zijn: verwisseling van gasaanslui tingen of elektrische stoorvelden vormen een ernstig risico. Bij de afvoer van lucht uit operatiekamers of van afval dat bacteriologisch of radioactief besmet is, ontstaan gevaren voor het milieu. Noodoproep-systemen en brandalarm dienen voor het in korte tijd naar de gewenste plaats dirigeren van geselecteerde leden van het ziekenhuispersoneel. De veiligheid van dit personeel is ook afhankelijk van de installatie. Vitale onderdelen worden soms automatisch bewaakt. Ook in stress-situaties dient het personeel veilig met de installatie te kunnen werken. De installatie is een deel van het ziekenhuis, dat nauw in verband staat met de organisatie.
1.4.
Apparatuur
De behandeling van de patiënt door de gespecialiseerde arts vergt de inzet van een kostbaar instrumentarium en van hoog gekwalificeerde hulpkrachten. De vooruitgang van de kwaliteit van de behandeling is in hoge mate afhankelijk van de nauwkeurigheid waarmee de diagnose plaatsvindt. Di t brengt met zich mee, dat voortdurend meer en verfijnder onderzoekingen gewenst worden om langs verscheidene, onderling onafhankelijke wegen de diagnose te toetsen. Het aantal bepalingen in de klinischchemische en andere laboratoria van het ziekenhuis is dan ook sterk toegenomen, mede door het automatiseren ervan. De dienstverlenende afdelingen verzamelen met hun apparatuur op grote schaal gegevens, waardoor het voor de opdrachtgevende arts uiterst moeilijk wordt dez·e op de gebruikelijke wijze te interpreteren. De aanvulling die de apparatuur biedt op de zintuigelijke waarneming, welke vaak tekort schiet in nauwgezetheid, snelheid en onderscheidingsvermogen, biedt het verplegend personeel echter de gelegenheid betere en meer persoonlijke zorg aan de patiënt te besteden. Hiertegenover staat, dat de tijdsbesteding van de verpleegkundige soms verschuift van verpleging naar technisch handelen. De toeneming van het gebruik van medisch-technische toestellen in ziekenhuizen zal verder sterke invloed hebben op het ziekenhuisbedrijf.
4
Het werk van de medicus wordt meer en meer kwantitatief, de gegevens die gehanteerd worden dienen zo objectief mogelijk te zl.Jn en liefst in getallen te worden uitgedrukt. Dit geldt niet alleen voor de parameters die de toestand van de patiënt weergeven, maar ook voor de prognose, waarbij men de kans op succes van de verschillende therapieën in procenten wenst uitte drukken. Men zal gebruik maken van instrumenten die sneller en nauwkeuriger meten dan tot dusver mogelijk was, terwijl steeds de belasting, respectievelijk het risico voor de patiënt zo gering mogelijk dient te worden gemaakt. Het grote aantal medische routine-onderzoeken en de schaarste en de hoge lonen van het personeel dat dit werk kan doen, leiden tot een zo ver mogelijk doorgevoerde mechanisering, waartoe ook de automatische verwerking van gegevens behoort. Er wordt dan ook wel gesproken van de 'industrialisering van het ziekenhuis'.
1.5.
De echelons in de gezondheidszorg
Het gebeuren in het medische veld wordt veelal onderscheiden in een drietal 'lijnen', de zogenaamde echelons:
l e echelon
I
preventie + curatieve zorg
(eerstelijns) extramuraal
solist
}
I I
r
i
extramuraal
.I
groekPts'pra IJ k
.
intramuraal
laboratoria
.
.
"
1 ' huis arts
:
logistieke ondersteuni
I
nazorg
t----...,
~---T----I
gezondheidscentrum
3e echelon
2 e echelon curatieve zorg ziekenhuis "
I
opname
kliniek
herstel
i
I I
- revalidatie _ nazorgverpleging
nazor
verwijzi
- verp (spec .+ verpleging)
herstel ("spontaan")
I. (extra- of .Intramuraal) I
l1erstel
herstel
- wijkzorg
herstel
De echelons in de gezondheidszorg
Figuur 1-2:
5
Het eerste echelon is dat van de werkers aan het 'medische front', d.w.z. op een voorui tgeschoven post in het geheel van het maatschappelijk gebeuren. De meest prominente plaats wordt hier vanoudsher door de huisarts ingenomen. Hij fungeert als brugfiguur tussen de preventie op grond van de epidemiologie en de specialistische geneeskunde in het curatieve vlak. Naast de solistisch werkende huisarts kunnen in het kader van groepspraktijk of gezondheidscentrum bij deze activiteiten maatschappelijk werkers, sociaal geneeskundigen, hygiënisten, enzovoort, in dit echelon hun taak vervullen. Ook de keurende artsen, verzekeringsgeneeskundigen en controlerend geneesheren worden hiertoe gerekend. Het tweede echelon omvat de inrichtingen waarin actieve geneeskundige behandeling plaatsvindt, de ziekenhuizen (algemeen, categoraal), sanatoria en psychiatrische inrichtingen. Het polikliniekcentrum van een algemeen ziekenhuis is het gedeelte dat evenals het eerste echelon extramuraal genoemd wordt; is opname noodzakelijk in het gedeelte dat de verpleegafdelingen omvat, dan spreekt men van intramuraal. In het algemeen ziekenhuis zijn de curatieve specialisten werkzaam, zij steunen op al dan niet gecentraliseerde voorzieningen om daardoor ook meer gecompliceerde taken van geneeskundige zorg te kunnen uitvoeren (patiëntenbewaking, /nierdialyse, beademing, bestralingstherapie, klinisch-chemisch laboratorium, röntgenafdeling). Naast de verpleegkundigen en de deskundigen van de medische registratie worden de thans 32 medische specialismen en het 20-tal paramedische beroepscategorieën (fysiotherapeuten, diëtisten, laboratoriumanalisten, enzovoort), mede omringd door gamma-specialisten (maatschappelijk werkers, psychologen, andragogen, sociologen) en een categorie uit de bètarichting: chemici, fysici en technici. Het derde echelon omvat de naverpleging (intra- of extramuraal) en de revalida tie. Er wordt gestreefd naar maximalisering van de aanpassingsmogelijkheden ten aanzien van de zelfverzorging en naar maximalisering van de mogelijkheden om nog creatief en produktief in de maatschappij te functioneren.
1.6.
Het ziekenhuis als organisatie
Onder een ziekenhuis kan worden verstaan: "Een sociale instelling voor behandeling, verpleging en verzorging van zieken en gewonden". De heersende opvatting is, dat een modern ziekenhuis één der meest gecompliceerde organisaties ter wereld vormt. Bij de formele organisatie ervan behoort de nadruk te liggen op de overlegorganisatie, gezien het reeds genoemde grote aantal specialismen waarmee de -in de organisatie centraal staande- patiënt te maken kan krijgen. Dit overleg mag niet afhankelijk zijn van toevallige contacten. De verdeling van taken heeft slechts zin, indien de activiteiten der gespecialiseerde werkers worden gecoördineerd. Het ziekenhuis heeft als hoofddoelstelling: het aanbieden van een veelomva ttend dienstenpakket, dat zowel kwalitatief als kwant i tatief toereikend is voor de inwoners van haar verzorgingsgebied. Bij het verstrekken van deze diensten wordt geen winst beoogd. Nevendoelstellingen zijn: opleidingsmogelijkheden van leden van de organisatie, het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek, het verstrekken van pastorale zorg.
6
Afgeleide doelstellingen betreffen normen inzake de hoeveelheid en kwaliteit van de zorg (gemiddelde ligtijd, doorverwijzing naar andere centra, verhouding pOliklinische/klinische behandeling); de duurzame productiemiddelen (gebouwen, bezettingsgraad, dure apparatuur); kosten van de behandeling, financiering, personeelsbestand. Veel van dit laatste ligt vast door de normstelling van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (C.O.T.G.). Een belangrijk deel van de in het ziekenhuis aangeboden diensten die de patiënt als consument zonodig wil gebruiken, wordt door de medici geleverd. In het algemeen wordt de bevoegdheid om te oordelen over de hoeveelheid en kwaliteit van deze diensten slechts aan de medici toegekend. Het doel van dé medische staf is: het verzekeren van iedere patiënt in het ziekenhuis van een adequate behandeling. Bij toenemende specialisatie in het medisch beroep zal het werk door met elkaar samenwerkende teams moeten geschieden en niet meer door de individuele specialist. Het ziekenhuis bezit de apparatuur waarover de medici beschikken en dient de arbeid van ~ team van deskundigen doel treffend te organiseren. Dit betekent, dat er binnen het ziekenhuis twee gezags- en verantwoordelijkheidsorganisaties functioneren. De professionele organisatie bes taat uit de groep specialisten die een medisch of paramedisch beroep uitoefenen. Een belangrijk kenmerk is de wetenschappelijke basis. De arts past wetenschap toe. De professionele werkers hebben een grote mate van autonomie bij hun beroepsuitoefening. Zij zijn de enigen die hun gehele taak kunnen overzien, zij voeren deze geheel uit en zijn er verantwoordelijk voor. Het gevolg hiervan is, dat de leden van deze professie veelal geen bemoeienis dulden van anderen, van collega's noch van leden van de organisatie waarin zij werkzaam zijn. Specialisten staan slechts adviserend ten opzichte van elkaar indien de ene specialist de andere hierom verzoekt. De medische professie, gezien als groep, heeft haar eigen beroepscode, die zowel de relaties tussen de leden als die tussen een lid en zijn patiënten voorschrijft. Voorzover er sprake is van controle op de beroepsuitoefening berust deze bij de professionele organisatie zelf: het Medisch Tuchtcollege. De autonomie wordt door niet-leden van deze organisatie vaak bekritiseerd. De niet-professionele organisatie wordt gevormd door het verplegend, administratief, huishoudelijk, technisch en overig ziekenhuispersoneel. De verpleegkundige sector wordt in de literatuur soms als een semiprofessionele organisatie beschouwd. Het vakwerk heeft in dit soort organisaties minder autonomie, d.w.z.: het kan beter worden gecontroleerd dan in professionele organisaties. De gecompliceerde taak van de niet-professionele organisatie is opgedeeld in een medisch, een administratief/technisch en een verpleegkundig bestanddeel. Dit heeft in veel ziekenhuizen geleid tot een differentiatie op directieniveau. Deze directie stelt de organisatorische en tactische plannen vast voor de niet-professionele organisatie. Ze leidt de uitvoering, toetst de resultaten daarvan en brengt zonodig wijzigingen aan. De consumenten van de diensten die het ziekenhuis zowel poliklinisch als klinisch aanbiedt, moeten hun belangen voor een belangrijk gedeelte laten behartigen door het bestuur van het (perifere) ziekenhuis. Dit bestuur behoort de doeleinden vast te stellen, en deze te vertalen in strategische plannen.
7
De uitvoering van de medische en verplegende (inclusief verzorgende) diensten wordt door het bestuur opgedragen aan de professionele en de niet-professionele organisatie. Dit ontslaat het bestuur echter niet van de verantwoordelijkheid voor die uitvoering. Ook de gevolgen daarvan voor de organisatorische en strategische plannen blijft een belangrijke taak van het bestuur. Het moet zorgen voor een beleid, dat geformuleerd wordt in samenhang met de totale gezondheidszorg in de regio, zonder dat een te groot beslag op schaarse middelen wordt gelegd. Deze visie heeft gevolgen voor de samenstelling van het ziekenhuis bestuur.
1.7.
De rol van de verpleegkundige
De complexi tei t van het gebeuren rondom de patiënt is niet slechts het gevolg van de technologische hulpmiddelen zelf. Ook de functionaliteit en de duidelijkheid van de taakverdeling van het de patiënt omringende personeel spelen een belangrijke rol. Op het moment, dat de patiënt niet in staat is om zijn eigen belangen te behartigen, is het meestal de verpleegkundige die samen met anderen in de verplegingsdienst deze taak tijdelijk op zich neemt. Verpleegkundigen hebben zich ook in het verleden steeds in sterke mate verantwoordelijk gevoeld voor de kwaliteit van de zorg die in de verpleging gegeven wordt. De beslissing over de evaluatie van de zorg zal in de praktijk meestal genomen worden door mensen die het beleid bepalen. In een moderne organisatie zal de functionaris op beleidsniveau advies vragen van degenen die direct of indirect bij de praktijk van het werk zijn betrokken. Bij het opstellen van normen voor diagnose en therapie zullen met name de medici een belangrijke verantwoordelijkheid dragen. De verpleegkundigen hebben tot taak om normen aan te leggen waaraan de verpleging in haar ruimste zin getoetst kan worden. Een tweede taak is: het scheppen van een omgeving waarin een mens zich (h)erkend en geaccepteerd voelt. De invloed van de eisen van een zich ontwikkelende medische technologie op de ziekenhuisorganisatie uit zich als regel in een toename van de decentralisatie. De ontwikkeling van steeds meer specialistische novi teiten met eigen diagnostische methodieken leidt tot het instellen van een overeenkomstig aantal daarop aansluitende verpleegeenheden. Deze sterkere mate van departementalisatie betekent een vastere greep van de medische professie op de organisatie. Dit leidt tot grote ziekenhuizen met veel kleine afdelingen, wat voor het verplegend personeel vaak een situatie van meervoudige 'functionele leiding' betekent: enerzijds van de hoofdverpleegkundige tot wier afdeling men 'organisatorisch' behoort, anderzijds van de verschillende specialisten of van de behandelend arts op wiens domein men zich bevindt. Deze verandering impliceert tevens een wijziging in de arbeidsverhoudingen. De inrichting van de individuele verplegende arbeid verschuift van een totale 'inclusieve' verpleegtaak naar een aantal verpleegkundige 'standaardbewerkingen', dus van professionalisering naar specialisering. Dit versterkt de tegenstelling tussen de tijdens de opleiding aangebrachte 'professionele ideologie' en de aard van de in de praktijk uit te voeren taken. Voor de hoofdverpleegkundige is een gevolg de onevenredige complicering van de administratief-organisatorische werkzaamheden en de noodzaak tot het onderhouden van een toenemend aantal externe contacten. Dit gaat ten koste van de directe bemoeienis met de gang van zaken op de afdeling zelf en het persoonlijk leidinggeven aan het ui tvoeren van de verpleging. 8
Het is duidelijk, dat onder de bovengeschetste omstandigheden het overzien van de totale situatie rondom de patiënt steeds moeilijker wordt, ook voor de arts. De duidelijkheid en functionali tei t van de taakverdeling is daarom van toenemend belang. Verstoring van de onderlinge communicatie vormt een directe gevarenbron voor de patiënt. Met name personeelstekort en stresssituaties zijn hierbij belangrijke elementen.
2.
HET 'DRIESTROMENLAND' VAN DE TECHNIEK
2.1.
Inleiding
Zowel door de hiervoor geschetste aspecten van het 'geïndustrialiseerde ziekenhuis' als door de gestage toevloed van steeds ingewikkelder methoden, hulpmiddelen en instrumenten is het ziekenhuisgebeuren hoogst gecompliceerd geworden. Bovendien is door de toegenomen specialisatie en taakverdeling de coördinerende functie sterk verzwaard. Laat staan dat er iemand is, die het geheel zodanig overziet, dat preventieve veiligheidszorg mogelijk is! Het voor dit doel aanstellen van een 'veiligheidskundige' kan een prima alibi vormen voor de overigen wanneer zij hem de zorg voor de veiligheid over laten! Veiligheid behoort het resultaat te zl.Jn van de voortdurende inspanning van een 'onzichtbaar team', bes taande uit allen die -zonder elkaar te behoeven kennen- zouden kunnen bijdragen tot een onveilige situatie voor patiënt, bezoekers of collega' s: iedereen dus. Gemakkelijker gezegd dan gedaan, gegeven de situatie waarin 'alles met alles' samenhangt en waarin ieder slechts een deel kan overzien. De techniek, die medeverantwoordelijk is voor de complexiteit, kan hier hulp bieden. Voor het beheersen van ingewikkelde technische systemen 'i s de systeembenadering ontwikkeld, die in principe voor iedere situatie gebruikt kan worden, en die bij goed gebruik tot een ordening van de probleemstelling leidt. Deze methode beschikt nog niet over alle gewenste hulpmiddelen, zo zijn voor het beschrijven van de factor 'mens' in een socio-technisch systeem niet voldoende gegevens voorhanden.
2.2.
Wat is een systeem?
Van het begrip 'systeem' bestaan vele definities. Het is een gestyleerde beschrijving van dat deel van de werkelijkheid dat we willen onderzoeken (bijvoorbeeld op veiligheid), daarom spreekt men wel van een systeemmodel. Het model van eenzelfde stuk werkelijkheid (bijvoorbeeld een ziekenhuisafdeling) zal er verschillend uitzien, als verschillende problemen aan de orde worden gesteld: het probleemmodel. Bij het opzetten van een systeemmodel is het van groot belang, de systeemgrenzen juist te kiezen: worden deze te nauw gekozen, dan is het gestelde probleem met dit model onoplosbaar.
9
Zo kan de personeelssituatie in een ziekenhuisafdeling niet los worden gezien van het totale personeelsbeleid, en dit laatste weer niet onafhankelijk van departementale maatregelen op het gebied van de financiering van de gezondheidszorg. Zou men echter de systeemgrenzen 'veiligheidshalve' te ruim kiezen, dan wordt de probleemstelling al gauw onhanteerbaar. Een systeem heeft een bestaansreden: het is daartoe samengesteld uit eenheden die een bepaalde functie moeten realiseren (bijvoorbeeld meetversterkers in een patiëntmonitor bij de intensieve bewaking) en die daartoe onderling (en met de buitenwereld) in relatie staan (bijvoorbeeld de alarmschakeling die het overschrijden van een zekere waarde van de hartfrequentie 'doorgeeft aan de centrale post). De eenheden worden wel deelsystemen genoemd, afhankelijk van de vraagstelling (bijvoorbeeld: "waar zit de storing?") kan zo'n eenheid weer als systeem worden beschouwd en in details (deelsysteempjes) worden uiteengerafeld. Uiteraard moeten hierbij de relaties tussen de deelsystemen in de beschouwing betrokken blijven. Omgekeerd kan het voor een probleemstelling (bijvoorbeeld, het instrumentenonderhoudsbeleid voor het gehele Ziekenhuis) nodig zjn, een systeem op te vatten als deelsysteem van een groter geheel. De systeembenadering is dus een zienswlJze die vergeleken kan worden met die door de zoomlens van een fototoestel: voor het nauwkeurig bezien van details gebruikt men de stand 'teIe' voor een overzicht van een totaalscène wordt de 'groothoek'stand gekozen. Een systeem is in de regel niet statisch: het is juist bedoeld voor het (dynamisch) realiseren van functies (bijvoorbeeld de behandeling van een patiënt). De 'geschiedschrijving' van een systeem geeft dit gedrag in de tijd weer, dat het pyces wordt genoemd (bijvoorbeeld het geleidelijk herstel van de patiënt • Een systeem heeft velerlei aspecten, die tot verschillende specialisaties kunnen behoren. Het omzetten van een systeemmodel zal dus meestal samenwerking tussen verschillend opgeleide mensen vereisen. Hierbij dient er op te worden gelet, dat het proces van gegevens verzamelen omtrent de probleemsituatie deze probleemsituatie (sterk) kan beïnvloeden, zeker als het om socio-technische systemen gaat (bijvoorbeeld: "Wie heeft die fles gebroken?").
2.3.
Gebruik van het systeemmodel
Uit het voorgaande is nog niet duidelijk, hoe een systeembeschrijving er uit zal zien: dat is sterk afhankelijk van de aard van het onderzochte probleem. Meestal wordt het getekend als een aantal 'blokjes', die staan voor de deelsystemen (elementen), verbonden door lijnen -al dan niet voorzien van pijlpunten- die de interacties (relaties) daartussen weergeven. Bui ten de sys teemgrens (een omhullend 'blok') worden dan nog de invloeden die het systeem van zijn omgeving ondervindt ('inputs') en die welke het daarop uitoefent (' outputs') met pijlen aangegeven. Bij ieder blokje behoort dan een passende omschrijving van de betreffende functie ' (bijvoorbeeld: versterker, 1000 x) en bij iedere relatielijn behoort een nadere detaillering van de interactie (bijvoorbeeld: elektrocardiogramsignaal) te worden gespecificeerd.
10
Bij de preventieve veiligheidszorg gaat het erom, gecompliceerde si tuaties van tevoren te beoordelen op mogelijk gevaar. Een gevaarlijke situatie kan zich voordoen, indien: - een of meer deelsystemen niet goed functioneren - één of meer gewenste relaties niet tot stand komen - één of meer ongewenste relaties optreden. Het gaat er nu om voor de te onderzoeken situatie na te gaan, waar en onder welke omstandigheden zich een of meer van deze ongewenste systeemtoestanden kunnen voordoen. Hierbij komt tevens de beinvoeding van het ene deelsysteem (bijvoorbeeld: een operatie) door het andere (bijvoorbeeld: falende energievoorziening) aan het licht. Tenminste, wanneer zeker is, dat bij het model geen elementen of relaties over het hoofd zijn gezien!
2.4.
Een fundamenteel systeemmodel
In de luchtvaart (maar ook daarbuiten) maakt men gebruik van checklists: lijsten van punten die in de aangegeven volgorde moeten worden gecontroleerd of afgewerkt. Bij het opstellen van een systeemmodel voor veiligheidsanalyse is zo'n checklist in de regel niet voorhanden, hoewel bijvoorbeeld bij operaties en andere gestandaardiseerde procedures het 'protocol' een dergelijke rol speelt, echter alleen ten aanzien van de functionele (gewenste) handelingen, en niet voor onvoorziene ongewenste voorvallen. Het is mogelijk gebleken, een fundamenteel systeemmodel op te stellen, zodanig dat alle deelsystemen en relaties hierin geplaatst kunnen worden. Het bestaat uit vier basisdeelsystemen en drie basisstromen. Zodoende kan de te analyseren situatie bij de eerste aanpak -en die is vaak het moeilijkst- in niet meer dan in zeven opzichten worden ingedeeld, waarbij per gezichtspunt dient te worden nagegaan of er niets is vergeten (alles blijft tenslotte mensenwerk). De vier basisdeelsystemen zijn: - 'menswaar': alle bij het onderzochte systeem functioneel betrokken personen. In de figuur is dit deelBYs'tè em -als voorbeeld- opgesplitst in drie subsystemen 'patiënt', 'medici' en 'verpleegkundigen', dus naar functie verder onderscheiden. - 'hardwaar': alle voor het onderzochte systeem vervaardigde stoffelijke hulpmiddelen (ook het gebOUW!). In de figuur is getracht de subsystemen 'installatie', 'apparatuur' en 'inventaris' te symboliseren; ook hier kan vervolgens nader gedetailleerd worden. - 'zachtwaar': alle voor het onderzochte systeem geldende bepalingen, afspraken, wetten, normen, gedragsregels, ook de niet schriftelijk vastgelegde. In de figuur is naast de voor zichzelf sprekende symbolen voor 'regels en voorschriften' en 'formele organisatie' ook de zo belangrijke informele organisatie afgebeeld. In de psychologie wordt hiervoor vaak het beeld van de • pikorde , bij kippen gehanteerd: iedere kip mag slechts de lager op de -informele- ladder staande kippen pikken, en wordt door alle 'boven' haar staande kippen gepikt. De bovenste kip blijft gaaf, de onderste wordt kaal; iets dergelijks treedt -onafhankelijk van de formele organisatie- op wanneer mensen in een team-reen gespecialiseerde doelstelling) moeten samenwerken. 11
Met grapjes en kleine ruzietjes wordt 'uitgeprobeerd' hoe de 'piklijst' ligt. Wanneer de informele rangorde te sterk afwijkt van de formele organisatie, zullen zeker problemen optreden. - 'milieu': de omgeving waarin het proces zich afspeelt, te onderscheiden in fysisch opzicht (temperatuur, stralingsvelden), chemisch opzicht (dampen, schoonmaakmiddelen), en biologisch opzicht (ongedierte, microorganismen) • De drie basisstromen (alles wat zich verplaatst) zijn: - materiestroom: alle materiaaltransport (airconditioning, waterleiding, linnenvervoer) in het systeem - ener iestroom, werking op afstand, al dan niet via speciale transportwegen lichtnet, hoogfrequentvelden, centrale verwarming) - informatiestroom: overdracht van berichten die bij de ontvanger de onzekerheid verminderen. Hieruit volgt, dat niet alle gegevens ('data') informatie vormen: dit is slechts het geval als zij in enige mate antwoord geven op een gestelde vraag! Het proces van omzetting van data naar informatie heet interpretatie. Ui t de basisdeelsystemen en de drie basisstromen daartussen volgt het fundamenteel systeemmodel van Fig. 1-3, waarmee een eerste aanzet voor de complete beschrijving van gecompliceerde situaties kan worden gegeven. Zo is de in hoofdstuk 9 behandelde 'besmettingscyclus ' in de ziekenhuishygiëne te zien als een ongewenste stroom van levende materie in het systeem 'ziekenhuis(afdeling)', de preventieve veiligheidszorg stelt dan het probleem, deze zo doeltreffend en efficiënt mogelijk te onderbreken.
Figuur
12
LITERATUUR Bergveld, P. Elektromedische instrumentatie. Utrecht, 2e druk 1979 Cassee, E.Th. en C.J. Lammers Mensen in het ziekenhuis. Groningen, 2e druk 1973 Gorp, W. van, J.C.M. Hattinga Verschure en J.L.M. Zuidberg (red.) Heel het ziekenhuis. Lochem, 2e druk 1980 Hoogendam, I.J., S.G.Th. Hulst, J.W. Kleine, H.J.M. Verschoof (red.) Patiënt, medicus en technologie. Utrecht, 1981 Strokap, H. Medische techniek en instrumentatie. Leiden, 1981 Wijk van Brievingh, R.P. van Medische Technologie. Delft, 3e druk 1982 Wijk van Brievingh, R.P. van (red.) Veiligheid in de Gezondheidszorg Delft, 1982
13
Operatie veiligheid
15
scène 1
In dit programma wordt een parallel verbeeld tussen de veiligheidszorg in de burgerluchtvaart en die in de gezondheidszorg, met name in het ziekenhuis.
weegt de baat van deze in greep grotendeels op tegen het risico, maar geen enkele ingreep is hetzelfde.
Een piloot uit de burgerluchtvaart moet als uitvloeisel van een periodieke medische keu ring naar het ziekenhuis voor een "betrekkelijk kleine ingreep" . Volgens de arts
scène 2
Aan de andere kant bevindt zich in een vliegtuig een arts, die belangstelling toont voor het gebeuren in en rond de cockpit. De gezagvoerder blijkt de piloot te zijn uit de vorige scène. Hij legt uit, dat geen enkele vlucht hetzelfde is, maar dat tegenwoordig de vliegers ondersteund worden door de techniek. De boordwerktuigkundige vertelt de arts, dat hij voortdurend het
technisch systeem in de gaten houdt. Door inzet van computers in het vliegtuig zijn de systemen nu al veel betrouwbaarder geworden .
scène 3
In het ziekenhuis bestaan situaties, waarin regelmatig een alarm aanslaat: bijvoorbeeld in een "extra-zorg" afdeling. Vaak blijkt het loos alarm te zijn. De gezagvoerder praat met de in de buurt zijnde ziekenhuisingenieur over apparatuur waarbij de kans op vals alarm klein is. Deze ingenieur vergast hem op een "rondvlucht" door het ziekenhuis.
In de cockpit wordt in geval van alarm eerst aan de hand van een checklist vastgesteld of het een vals alarm is. Het kabinepersoneel heeft eigen taken in het totale vlieggebeuren; zo instrueert het aan het begin van een vlucht de passagiers wat te doen in geval van nood. Daarna wordt de verzorging van de passagiers ter hand genomen ...
scène 4
Dagelijks vinden (veelal) kleine incidenten plaats, die ter plekke of naderhand kun nen uitmonden in een ongeval: bijvoorbeeld een mobiel röntgenapparaat, dat door een losliggende kabel in de gang nogal wat schokken te verwerken krijgt. De piloot, vanuit zijn beroep kien op incidenten (bijna-ongevallen en storingen), vindt het eigenlijk maar vreemd dat iedereen
zonder veel moeite vrij kan rondlopen in het ziekenhuis.
16
scèneS
"Wel een boeiende wereld, zo'n ziekenhuis, maar hoe blijft de taakverdeling tussen specialisten, verpleegkundi gen en technici op elkaar afgestemd?" De piloot legt deze vraag voor aan de zieken huisingenieur. Deze vertelt, dat er door het moderne zie kenhuissysteem en de ondoorzichtigheid daarvan, nieuwe problemen zijn ontstaan op dit gebied.
In de burgerluchtvaart, aldus de piloot, wordt erg veel aandacht besteed aan Standard Operating Procedu res, Crew Coordination en de Checklist Discipline, dat wil zeggen: vaste reeksen en verdeling van handelingen, overleg en besluitvorming, ook bij steeds van samenstelling wisselende bemanningen, alsmede het voorgeschreven gebruik van checklists.
scène 6
De ingenieur legt uit hoe "preventie" in de gezondheidszorg van oudsher verbonden is aan de bestrijding en indamming van epidemische ziekten . Het in acht nemen van preventieve hygiënische maatregelen is juist in het ziekenhuis zo belangrijk. Preventie van ongevallen krijgt meer onbewust aandacht. Bij preventieve veilig.heidszorg gaat het om het op-
sporen van diepere oorzaken van incidenten , gericht op het voorkomen van ongevallen . In de volgende beelden zal aan de hand van enkele situaties dit doorl ichten van incidenten worden geïllustreerd .
scène 7
De eerste situatie toont een verpleegkundige, die een steriel verband laat vallen, maar bijna toch nog gebruikt: een incident, waarvan geleerd kan worden. In dit geval komt de verpleegster ervan af met een begripvol standje, maar de "oorzaken" van het incident liggen in de sfeer van werkomstandigheden, personele (onder-)bezetting en wellicht ook opleiding.
17
scèneS
Ook apparatuur is betrokken bij incidenten. Een klassiek voorbeeld is het niet druipwaterdicht zijn, zodat bij schoonmaken of omstoten van bijvoorbeeld een vaas vocht in het apparaat komt. Nieuwe problemen hangen samen met de ondoorzichtigheid van het moderne zieken· huis. Onderhoud en gebruikersvriendelijkheid (ontwerp, gebruiksvoorschriften, training) kunnen naast de verdeling van verantwoordelijkheden (wie bedient/onder·
houdt het apparaat, wie koopt in/is belast met de afnamekeuring, etc.) aanleiding geven tot probleemsituaties, met name onder stress. Dat de belangstelling voor deze problematiek, verbonden aan apparatuur, groeiende is, blijkt onder meer uit de ont· wikkeling van een speciaal KEMA-keur voor medische apparatuur, waarbij TNO een apparaat onderwerpt aan een gebruikerstest en de KEMA de keuring van de elektrische veiligheid verzorgt.
scène 9
De ingenieur en de piloot komen bij een operatiekamer. Inmiddels heeft de piloot op grond van de toelichting van de ingenieur vastgesteld, dat in geval van fouten het niet gaat om de vaststelling van "de schuldige", de zondebok, maar om de analyse van het konkrete probleem, zo mo· gelijk leidend tot een snelle, praktische oplossing. Vooral in de OK is de verze-
kering van een goede wisselwerking tussen leden van het operatie-team en de apparatuur van groot belang voor de patiënt, maar ook voor het personeel. Voor die apparatuur geldt dan ook, dat door bij het ontwerp rekening te houden met de mensen die de apparatuur moeten gebrui· ken, fouten hiermee kunnen worden voorkomen of minstens kunnen worden tegen· gaan.
scène 10
In analogie met de operatie uit de vorige scène, wordt tot slot een complete landingsoperatie in beeld gebracht, waarin Crew Coordination, Standard Operating Procedures en de Checklist Disci· pline tezamen uit de verf komen: iedereen weet precies z'n taak, hierbij ondersteund door de vluchtleiding, voorschriften en de techniek. Na een geslaagde landing
vraagt de gezagvoerder zich af waarom bijvoorbeeld piloten wel en artsen niet regelmatig gekeurd worden op hun gezondheid en hun vakbekwaamheid: PREVENTIE, PREVENTIE!
18
2. Operatie veiligheid F. KOOlDD.eef
1.
WAT IS VEILIGHEID?
1.1.
Onveiligheid: risico, ongeval, schade, incident, gevaren
Bij elk menselijk handelen is er sprake van risico' s die kunnen worden gelopen. Zo is het deelnemen aan het wegverkeer een betrekkelijk gevaarlijke bezigheid geworden. Dat mensen dergeli j ke risico' s niet volledig vermijden, komt omdat er ook voordelen tegenover kunnen staan. Zo zal een verkeersdeelnemer zich willen verplaatsen van A naar B op een goedkope en snelle manier. Een skiër heeft het meeste plezier, wanneer hij (of zij) op de grens van z'n vaardigheden de hellingen afsuist. Het gaat dan veelal om risico's die men kent en heeft afgewogen tegen voordelen. Risico heeft hier betrekking op de mogelijkheid dat de gewenste activitei t wordt onderbroken door een ongewens te gebeurtenis waarbij schade optreedt: een ongeval! Zo kan de skiër gemakkelijk een been breken tijdens een val. Wanneer evenwel de schoenbinding tijdig losspringt en onze skiër hierdoor geen beenbreuk of iets dergelijks oploopt, dan spreekt men wel van incident: een incident is dus een ongeval zonder (zichtbare) schade. Risico lopen betekent het zich blootstellen aan gevaren, of blootgesteld worden aan gevaren. De skiër stelt zich bloot aan bewegingsenergie, evenals een fietser. Mensen die in of bij een industriegebied (moeten) wonen, worden veelal blootgesteld aan chemische verontreiniging, lawaai en soms explosies. Gevaren vloeien voort uit gevarenbronnen: bij de skiër zijn dat met name de aantrekkingskracht van de aarde, de steilheid en gesteldheid van de helling, de kwali tei t van de ski-uitrusting en het mogelijk gebrek aan techniek van de skiër zelf. De aanwezigheid van gevarenbronnen betekent op zichzelf nog geen onveiligheid; pas wanneer deze gevarenbronnen niet (volledig) beheersbaar zijn, is er sprake van onveiligheid.
19
Veiligheid heeft dan ook betrekking op de mate van beheersing van gevarenbronnen en van het weerstandsvermogen van de bedreigde mensen en dingen.
1.2.
Een ongeval zit niet in een klein hoekje!
Zoals gezegd, is een ongeval of ongeluk een ongewenste gebeurtenis waarbij schade optreedt. Voordat een ongeval plaats vindt, is er al veel gebeurd: een ongeval moet mogelijk (gemaakt of geworden) zijn! Er zijn gevarenbronnen nodig èn activiteiten waarop deze gevarenbronnen verstorend kunnen inwerken. Men zegt dan ook, dat een ongeval meerdere oorzaken heeft. Een skiër zal niet als gevolg van z'n sport een been breken, als hij niet eerst een berghelling opgaat: een belangrijke gevarenbron, die van bewegingsenergie, ontbreekt dan. Het ongevalsgebeuren maakt daarom deel uit van een proces, een reeks gebeurtenissen in combinatie met zekere omstandigheden, waarbij een laatste omstandigheid als de directe aanleiding het ongeval inleidt: de druppel die de emmer doet overlopen. Nogmaals, het verschil tussen ongeval en incident is dé schade: meestal zal zich een incident voordoen. Zo zullen skiërs vaak vallen, maar zelden een been breken. Van de (vele) incidenten kan men leren. Het ongevalsproces houdt niet op met een ongeval. Wanneer een ongeval heeft plaatsgevonden, is het zaak de optredende schade zo veel mogelijk te beperken. De bedrijfsbrandweer en EHBO-ploegen vervullen deze functie, maar ook evacuatieplannen zijn hierop gericht. Als de brand geblust is en de gewonden opgelapt, breekt een periode van herstel aan of sloop, al naar gelang de oude activiteiten weer mogelijk moeten worden gemaakt of worden afgestoten. In beide gevallen maakt een ongevalsanalyse het mogelijk lering te trekken, zodat in de toekomst herhaling van het gebeurde wordt tegengegaan. Het is niet zo, dat eerst een ongeval moet plaats vinden, voordat kan worden nagedacht over ongevalspreventie. Van een gewenste activiteit, bijvoorbeeld skiën, kunnen de gevarenbronnen worden geanalyseerd, evenals de bedreigingen die van deze gevarenbronnen uitgaan: in het eerste geval spreekt men van gevarenanalyse, in het laatste gaat het om het in kaart brengen van de mogelijke schadelijke gevolgen: effect-analyse. Schade moet hierbij worden onderscheiden in schade aan goederen, materiele schade, en aantasting van de gezondheid: blijvende invalidi tei t of overlijden zijn voorbeelden van structurele schade aan de gezondheid, een gebroken been betekent veelal tijdelijke aantasting · en een lichte verkoudheid valt binnen de menselijke tolerantie. Schade aan de gezondheid kan ook ontstaan door psychische overbelasting of indirect, bijvoorbeeld door milieuvervuiling. Gevarenanalyse betreft niet alleen het in kaart brengen van voor de hand liggende gevarenbronnen, zoals stralingsbronnen, drukvaten en brandbare of explosieve stoffen, maar ook het doorlichten van (do.elgerichte) activiteiten en de omstandigheden waaronder deze (moeten) plaatsvinden: "WAT, WANNEER, HOE, WIE en WAAROM onderbreekt de gewenste activiteit?" zijn hierbij de centrale vragen. Wanneer zowel de gevaren als de mogelijke gevolgen bekend zijn, kan op zinvolle wijze worden gewerkt aan ongevalspreventie.
20
Gevarenbronnen kunnen soms worden verwijderd of afgeschermd; schade kan worden voorkomen of worden beperkt door bedreigde mensen of goederen af te schermen. In de band "Stralende toekomst" zijn hiervan voorbeelden gegeven. Ook is het mogelijk om heel belangrijke acti vi tei ten, bijvoorbeeld de afnamekeuring van een verkoeverkamer, extra zorgvuldig uitte voeren, zodat gevaarlijke situaties worden onderkend voordat een ongeval kan plaatsvinden (zie ook de band "Installeren, hard solderen"). Het zal nu duidelijk zijn, dat er al snel drie groepen mensen in het geding zijn, wanneer het gaat om omgevalspreventie: - blootgestelden: mensen die slachtoffer (kunnen) worden; - beslissers: mensen die besluiten nemen over de te verrichten activiteiten en ook over de te treffen maatregelen met betrekking tot ongevalspreventie, maar veelal niet zelf aan gevaren blootstaan; - 'deskundigen': mensen die in staat zijn gevaarlijke situaties te onderkennen en door te lichten, zonder hier zelf als direct betrokkene (blootgestelde, beslisser) deel van uit te maken. Veiligheidsdeskundigen behoren tot de laatste groep, verpleegkundigen, patiënten en bezoekers tot de eerste, de ziekenhuisleiding en veelal ook artsen tot de tweede. De veiligheid in bijvoorbeeld het ziekenhuis wordt dan ook in sterke mate bepaald door het samenspel tussen deze drie groepen: hoe beter dit samenspel, des te beter is ongevalspreventie mogelijk. Een ongeval zit daarom NIET in een klein hoekje! Een ongeval is het resultaat van een proces dat volgens natuurwetten verloopt, indien de condities hiervoor aanwezig zijn.
2.
WAT DOEN WE ERAAN?
2.1.
Operatie 'Veiligheid'
Op het Eerste Nationale Congres over Veiligheid, Gezondheid en Welzijn in Ziekenhuizen (1981) is gebleken, dat een systematische aanpak van veiligheid en gezondheid ontbreekt in de ziekenhuispraktijk. Hiervoor zijn verscheidene redenen aan te voeren, zoals het feit, dat van oudsher veel aandacht gegeven wordt aan (biOlogische) infectiegevaren, terwijl met betrekking tot veiligheid de meeste ongevallen een gevolg zijn van vallen en uitglijden op (gladde) vloeren en trappen: blijkbaar niet erg opwindend voor probleemoplossers. Om een algemeen kader te scheppen, wordt in de inleidende band een parallel getrokken tussen de ziekenhuispraktijk en de burgerluchtvaart. In de burgerluchtvaart is veilig functioneren een vooronderstelling, welke direct is afgeleid van het uitgangspunt van de luchtvaart: de veilige aflevering van passagiers en goederen op tijd en op de gewenste plaats van bestemming. Daarom berust de opleiding en training van bemanningen, maar ook van grondpersoneel, op drie pijlers:
21
,
1. Standard Operating Procedures (SOP): standaard werkwijzen; 2. Checklist Discipline (CD): werken met vaste controle-punten; 3. Crew Coordination (CC): taakafstemming binnen het team. Standard Operating Procedures en Crew Coordination zijn om twee redenen essentieel: - de bemanning moet vertrouwen op grondpersoneel met betrekking tot onderhoud, vluchtbegeleiding, de indeling en veiligheid ten aanzien van pasagiers en goederen - de bemanningsleden moeten onder vluchtcondities op elkaar kunnen rekenen, zelfs indien zij nog niet eerder met elkaar hebben gevlogen. Hoog ontwikkelde technologie binnen en bui ten het vliegtuig dient ter ondersteuning van de bemanning. Tegen deze achtergrond en als uitvloeisel van een van de voorgeschreven periodieke medische keuringen, toont de inleidende videoband een piloot die een 'rondvlucht' maakt in een ziekenhuis; dit blijkt vele vragen uit te lokken (zie ook de scenebeschrijvingen).
2.2.
Een hulpmiddel: het MEI-stromen model
Tijdens de cursus wordt gebruik gemaakt van een simpel lijkend model, dat als een in beeld gebrachte checklist kan worden gebruikt om problemen van veiligheid en gezondheid te onderkennen: het MEI-stromen model (zie Fig. 2-1). Ingebed in hun omgeving kunnen 'menswaar' (personen), 'hardwaar' (apparaten, installaties, ruimtes) en 'zachtwaar' (voorschriften, gedragsregels, leerstof, organisatie, verhoudingen, enzovoort) worden onderscheiden als eenheden die al dan niet functioneel met elkaar verbonden zijn door stromen Materie (M = al het stoffelijke), Energie (E = al wat 'inwerkt' op M) en/of Informatie (I = al wat onzekerheid vermindert): MEI-stromen (stroom = verplaatsing langs een bepaalde 'weg').
Figuur 2-1: MEI-stromen model 22
Een ongeval kan voortkomen uit het niet goed functioneren van een of meer eenheden, dan wel uit een 'verstoring' in tenminste één van de MEIstromen; een verstoring betekent in dit verband de afwezigheid van een gewenste stroom of het optreden van een ongewenste stroom. Het lijkt erop, dat in een sociaal systeem -zoals het ziekenhuisgebrekkige informatiestromen een belangrijke zwakte vormen; informatie is hier gedefinieerd als 'alles dat onzekerheid vermindert'. Dit betekent dat bij gebruikmaking van het MEI-stromen model vragen worden opgeworpen, die beantwoord moeten worden; deze vragen hebben niet in de laatste plaats betrekking op de bestaande organisatiestructuur en haar vermogen daadwerkelijk en doeltreffend in te gaan op voorkomende problemen. In Fig. 2-1 is de drie-eenheid uit de burgerluchtvaart geprojecteerd ten opzichte van de 'menswaar' (humanware) , de 'zachtwaar' (software) en de 'hardwaar' (hardware) in het MEI-stromen model. In de luchtvaart vormen Standard Operating Procedures (SOP), Checklist Discipline (CD) en Crew Coordination (CC) elkaar aanvullende maatregelen, welke zijn afgestemd op het dagelijks bedrijf van het beheer van luchtvaartverkeer. Het moge duidelijk zijn, dat deze afstemming berust op beleidsoverwegingen. Nu ligt er dus de vraag, in hoeverre er een kloof bestaat tussen de besluitvormers in de bedrijfsleiding en de mensen die direct geconfronteerd worden met de mogelijke gevolgen, de blootgestelden: in het ziekenhuis zijn dit met name verpleegkundigen, patiënten en bezoekers, in de luchtvaart zijn dat vooral de bemanning en de passagiers. Op dit punt aangekomen doemt er een ander probleem op: die mensen die de functies binnen het ziekenhuis beïnvloeden, kunnen onderscheiden worden in drie groepen: personeel, patiënten en bezoekers. Het personeel kan, functioneel gezien, onderscheiden worden in: - klinisch personeel: medische staf (behandeling), • verpleegkundige staf (zorg) • • ondersteunende staf (medisch-chirurgische technici en laboranten). - niet-klinisch personeel: administratieve staf (medisch, organisatorisch) en staf van de bedrijfsdiensten (linnenkamer, keuken, schoonmaakdienst, onderhoudsdienst, veiligheidsdienst). Patiënten zijn ambulant of bedlegerig, man of vrouw, oud of jong, maar allen hebben zij een verlaagde weerstandsdrempel voor levensbedreigende invloeden: daarom zijn zij in het ziekenhuis. Bovendien blijven patiënten slechts een beperkte tijd in het ziekenhuis, waarin zij vrijwel willekeurig terecht komen en in veel gevallen in verschillende afdelingen een deel van de behandeling moeten ondergaan. Bezoekers komen om verschillende redenen, zoals het opzoeken van een patiënt of het bijwonen van een vergadering of als verkoper, dan wel als leverancier. Met andere woorden, er komen mensen in het ziekenhuis om geheel verschillende redenen. Zij kunnen allen van invloed zijn op het primaire functioneren van het ziekenhuis, dat gericht is op de verbetering van de gezondheid van elke patiënt zonder nieuwe patiënten te vormen onder het personeel, de bezoekers of zelfs buiten het ziekenhuis.
23
Daarom is het zaak, dat een programma voor de veiligheidszorg in het ziekenhuis zich toespitst op functionele, van belang zijnde informaties tromen binnen het ziekenhuis en op de kwali tei t van de informa tieverwerking op alle niveaus. Hiertoe kan het MEI-stromen model worden gebruikt. De artsen nemen een sleutelpositie in, daar zij de patiënten behandelen. De arts is niet betrokken bij preventieve actie, maar bij het 'repareren' van de gevolgen van falende preventiemaatregelen, zoals die via de patiënt worden ontmoet. Derhalve kunnen artsen aanzienlijk bijdragen tot de ontwikkeling van een doeltreffend beleid ten aanzien van de beheersing van onveiligheid en aantasting van de gezondheid, door informatie te leveren over de schade bij patiënten na ongevallen of (gevaarlijke) omstandigheden, waaraan trends in klachten of ziektebeelden verbonden kunnen worden. Ook de arbeidsomstandigheden van de artsen zelf vormen een slecht onderkende bron van informatie. Meer 'onzichtbaar', maar niet minder belangrijk zijn de ontwerpers en producenten van apparatuur en installaties. Ontwerpers van hoogwaardige technologische producten gaan gemakkelijk voorbij aan (impliCiete, dit zijn niet uitgesproken) eisen vanuit de gebruikerssituatie en onderhoudsvriendelijkheid.
2.3.
Veiligheidszorg in de Gezondheidszorg
Wanneer een veiligheidskundige zich met het ziekenhuis gaat bezighouden, dan ligt er een probleem. Dit probleem is fundamenteel en vindt zijn oorsprong in het feit, dat zijn of haar werk- of opdrachtgever in de regel niet behoort tot de groep van risico-dragers. Bovendien moet de kwalitei t van de veiligheidskundige worden gemeten in termen van kwali tei tsverbetering van de omstandigheden van de risico-dragers, vooral in sociale systemen, zoals het ziekenhuis. Een voorwaarde voor een dergelijk functioneren is, dat de veiligheidskundige onderzoekt, welke effecten bedreigingen en veiligheidsmaatregelen hebben op risico-dragers. Aan de andere kant dienen risico-dragers inzicht te krijgen in de wijze waarop veiligheidskundigen veiligheidsproblemen aanpakken. Een nauwe samenwerking tussen risico-dragers en veiligheidskundigen verbetert het proces van probleemoplossing. In het ziekenhuisgebeuren kunnen twee niveaus van veiligheidszorg worden onderscheiden: - dat van de (pseudo-)continue bewaking van de kwaliteit van de aan de patiënt geleverde behandeling en zorg op basis van 'doing the patient no harm'; dat van de zorg voor bedrijfsveiligheid en gezondheid buiten het kader van klinisch handelen, waarbij de veiligheidszorg zich uitstrekt tot patiënten en niet-patiënten, zowel als kapitaalsgoederen: een 'bedrijfshulpdienst' houdt zich hiermee met name bezig. Opgemerkt zij, dat vanuit het oogpunt van de analyse van gevarenbronnen geen strikt onderscheid kan worden gemaakt tussen de korte-termijn effecten van onmiddelijke bedreigingen en lange-termijn effecten als gevolg van bijvoorbeeld beroepsziekten of meervoudige werkbelasting. 24
'Veiligheid' heeft derhalve niet alleen betrekking op zaken als brand, kortsluiting, straling, vallen, botsen en infectie, maar ook op communicatie (= overdracht van 'informatie'!), organisatie (hiërarchisch, functioneel, informeel), voorschriften en werkwijzen: arbeidsomstandigheden. 'Veiligheid' en 'gezondheid' horen dan ook bij elkaar. De zorg voor de gezondheid is gericht op de mens (en) , d.w.z. patiënten en personeel; de zorg voor de veiligheid is gericht op de organisatie van arbeids omstandigheden waarbij goede arbeidsomstandigheden hand in hand gaan met een goede kwaliteit van de veiligheids- én gezondheidszorg.
2.4.
Arbeidsomstandigheden en onveiligheid
Het in het voorafgaande beschreven inzicht met betrekking tot veiligheidszorg is niet nieuw. Rond 1890 werd hierover al gesproken, maar heeft pas in 1980 haar uitdrukking gekregen in de Arbeidsomstandighedenwet (ARBO-wet) • Ondertussen is in de jaren rond 1930 voor het eerst op grote schaal gewerkt met het verhaal, dat 80 tot 90% van alle ongevallen te wijten zijn aan menselijk falen. Dit verhaal vormt tot op heden de basis voor vele voorlichtingsacties, die zich richten op persoonlijke oplettendheid en verantwoordelijkheid van individuele mensen. Het gevaar van deze visie schuilt in de eerste plaats in het feit, dat alle producten en werkomstandigheden ontworpen en gemaakt zijn: als regel niet door degenen die ermee (moeten) omgaan! Een verkeerd ontworpen product bijvoorbeeld kan vaak nog wel goed worden gebruikt met behulp van een uitgebreide handleiding, maar lokt al vanuit het ontwerp ongelukken uit. De bedoelde voorlichtingsacties hebben ook geleid tot het zoeken naar een zondebok, veelal degene die als laatste een onjuiste handeling verrichtte (of een gewenste handeling naliet). Het gevaar hiervan is, dat na het vinden van de zondebok wordt overgegaan tot de gewone orde van de dag, d.w.z. niet verder wordt gezocht naar de werkelijke oorzaken van een ongeval, een incident of een andere onderbreking van het gewenste gebeuren. In ons voorbeeld wordt zo wèl vastgesteld, dat iemand de handleiding niet (goed) heeft gebruikt, maar niet dat het product-ontwerp niet aansluit op de gebruikersomstandigheden. Verantwoordelijke personen in een 'beslissers'-functie blijven aldus buiten schot, krijgen vaak ook niet de benodigde informatie toegespeeld om tot goede beslissingen te komen. Een van de redenen, waarom de beslissers de benodigde informatie niet krijgen, is dat de organisatie met betrekking tot werkoverleg, medezeggenschap en (andere) arbeidsomstandigheden tekort schiet. De AREO-wet onderkent dit probleem en schrijft daarom ook voor, dat naast de 'deskundige diensten' (veiligheidsdienst, bedrijfsgezondheidsdienst) vanui t de OndernemingsRaad (of de MedezeggenschapsCommissie) een werknemerscommissie moet worden ingesteld (AREO-commissie), die problemen van veiligheid en gezondheid vanuit de 'werkvloer' aan de orde stelt bij de werkgever. De werknemers hebben naast hun kennis, inzicht en ervaring met betrekking tot de directe arbeidsomatandigheden vanuit de ARBO-wet ook een aantal instrumenten tot hun beschikking, waaronder:
25
het jaarplan, waarin de werkgever de voorgenomen maatregelen ter verbetering van de arbeidsomstandigheden opsomt; het jaarverslag, waarin de werkgever meldt wat er van het jaarplan is gerealiseerd; - het AVR, het arbeidsveiligheidrapport, waarvan het algemene deel een beschrijving is van arbeidsomstandigheden en werkwijzen, de mogelijke bedreigingen hierin voor veiligheid en gezondheid; - het recht om ten aanzien van concrete problemen deskundigen van buiten het bedrijf op kosten van de werkgever in te schakelen. Het jaarplan en het jaarverslag behoeven de instemming van de Ondernemingsraad. Vooralsnog wordt het AVR toegedacht aan erkend riskante bedrijfstakken (met name de petro-chemische industrie), omdat het 'bijzonder deel' van het AVR een beschrijving vereist van de technologisch gevaarlijke processen. Het 'algemeen deel' gaat evenwel over organisatie, procedures en dergelijke, en kan daarom in elke instelling worden gebruikt. De verantwoordelijkheid voor veiligheid, gezondheid en welzijn met betrekking tot arbeidsomstandigheden is door de wet gelegd bij de werkgever. De deskundigen inzake arbeidsomstandigheden zijn echter in de eerste plaats de werknemers zèlf, ieder inzake de eigen werkplek, en gezamenlijk ten aanzien van het hele bedrijf. Of lawaai schadelijk is, bijvoorbeeld, moet worden gemeten; of lawaai hinderlijk is, kunnen de werknemers zelf vaststellen. Werknemers kunnen alleen zèlf vaststellen of zij zich 'wel' (prettig) voelen in het werk; indien niet, moet worden vastgesteld of het niet-welbevinden wordt veroorzaakt door giftige stoffen, infectie, straling, psychische (over)belasting, en dergelijke, of door een combinatie hiervan. De gebruikers van apparatuur kunnen zèlf vaststellen of een apparaat 'vriendelijk' is in het gebruik, dan wel een extra werkbelasting vormt. Samen met technici kan 'onvriendelijkheid' worden vertaald in eisen die voortaan aan een (nieuw) apparaat zullen moeten worden gesteld naast de eisen ten aanzien van de functie van dat apparaat. Incidenten, bijna-ongevallen dus, en ongevallen gebeuren meestal op de werkplek (afdeling, laboratorium). Ook hier zijn het de werknemers zèlf, die als eersten erbij betrokken raken. Zij weten wat er direct voor, tijdens en na een incident of ongeval is gebeurd. Hieruit lering trekken is een vak apart en een verantwoordelijkheid van de werkgever, maar degenen die uit (kunnen) zoeken hoe en waarom een en ander kon gebeuren en hoe herhaling te voorkomen is, moeten wel eerst worden ingeschakeld. Een toenemend aantal ziekenhuizen stelt dan ook zogenoemde FONA-commissies in (FONA = Falen, Ongevallen, Near-Accidents); ze worden ook wel aangeduid als FOBO-commissies. Personeel wordt geacht incidenten te melden bij de FONA-commissie, de commissie gaat nadere informatie verzamelen, analyseert en trekt conclusies en •.• meldt vaak niet meer terug, wat zij met de melding(en) heeft gedaan. Een dergelijk functionerende FONA-commissie mag niet verwachten, dat personeel blijft aankomen met meldingen: "Er gebeurt (ogenschijnlijk) toch niets mee, dus waarom jezelf de moei te en wellicht ook de moeilijkheden op de hals halen • .. ?"
26
Dan is het maar een schrale troost om te weten, dat in de USA een wetsW1Jz1g1ng nodig was om vliegend (burger)luchtvaartpersoneel in de gelegenheid te stellen incidenten op een centraal instituut te melden zonder dreiging van ontslag of andere disciplinaire maatregelen. Dat ins ti tuut stelt gegevens uit incident-rapportages voor nader onderzoek beschikbaar aan derden, zodat inderdaad iets met de meldingen wordt gedaan: in het belang van vliegend personeel én passagiers, en daarmee ook in het belang van de luchtvaartmaatschappijen en de toeleverende industrie!
LITERATUUR Handboek bedrijfshulpverlening in de intramurale gezondheidszorg. Nederlandse Vereniging Bedrijfshulpverlening. Klaaswaal , 1982 Stanley, P.E. (ed.) Handbook of hospital safety. Boca Raton, Florida, 1981 Stoop, J. Geschiedenis van veiligheid en gezondheid in arbeidsomstandigheden in Nederland. Rapport Vakgroep Veiligheidskunde, Technische Hogeschool Delft. Delft, 1982 Proc. The first international congress on safety, health and well-being at hospitaIs, IPH/ECRI/WHO, 's Gravenhage, 19 - 21 oktober 1981 's Gravenhage, 1982
27
Je zult maar patiënt zijn
29
scène 1
In een ziekenhuis bevindt een patiënt zich in een "vreemde" omgeving en is veelal "overgeleverd" aan apparatuur en verplegend personeel. De patiënt staat centraal in het ziekenhuissysteem, het gaat om de verbetering of tenminste handhaving van diens gezondheid. Hiertoe zijn onmisbaar: ziekenhuispersoneel (medisch, niet-medisch), en materiële middelen . Het ge-
scène 2
Op het moment, dat de patiënt het ziekenhuis in gaat, begint een reeks van aktiviteiten, die wel de "cyclus van medisch handelen" wordt genoemd. Deze cyclus omvat het onderzoek, de behandeling en de verpleging. Uit de resultaten van het onderzoek volgt de behandeling van de patiënt, welke wordt ondersteund door de verpleging ("hotelsituatie") .
scène 3
Van iedere patiënt worden gegevens verzameld en vastgelegd. Deze patiënt-informatie is nodig voor een zorgvuldige behandeling en mag niet worden verward met de gegevens van andere patiënten. Als de patiënt wordt verzorgd door een team ("WIJ-gezondheidszorg"), is de patiënt-informatie voor alle teamleden van belang. Een verstoring in de informatie-stroom is dan ook een ernstige ongevalsdeterminant, omdat dan gemakkelijk verkeerde conclusies kunnen worden getrokken uit onvolledige of zelfs onjuiste informatie. Daarom wordt steeds meer de computer ingeschakeld voor het vastleggen en terugzoeken van de gegevens.
30
heel wordt in verband gehouden door immateriële middelen, zoals organisatie, beleid, beheer, voorschriften en procedures.
scéne4
Aan de veiligheidszorg in het ziekenhuis wordt veel aan dacht besteed : er bevinden zich naast de patiënten en het personeel ook bezoekers in het gebouw, waarin niet ongevaarlijke stoffen en risicovolle aktiviteiten voorkomen. In het vervolg van de band wordt beperkt t ot situaties, waarbij medische apparatuur en medisch personeel in directe relatie staan tot de
gezondheid van de patiënt. In bijvoorbeeld een special care unit met permanente patiëntbewaking, is de complexiteit van de hele situatie rondom de patiënt in principe al een gevaren bron op zichzelf. Deze situatie is samengevat in een schema.
scène 5
Het tweede schema is een hulpmiddel voor het inzichtelijk maken van de onveiligheid rond apparatuur en de invloed hiervan op de patiënt. Storingen in de installatie of een apparaat en onjuist gebruik (applicatie) van het apparaat leiden ertoe, dat het instrument niet goed functioneert. Hierdoor loopt de patiënt op indirecte of zelfs directe wijze risico. Storingen
uiten zich in het optreden van ongewenste of het uitblijven van gewenste ME I-stromen; MEI = Materie, Energie, Informatie.
scène 6
I n het algemeen is een patiënt extra kwetsbaar en veelal niet in staat adequaat op gevaren te reageren . Enerzijds door zijn toestand, anderzijds door de aard van het gevaar : verscheidene vormen van straling zijn niet zintuiglijk waarneembaar, dit geldt ook voor infectie. Ook het personeel loopt derhalve risico's, zodat een programma "Je zult maar verpleegkundige zijn!" best
de moeite waard is. Intensief contact tussen patiënt en apparatuur houdt extra risico's in. Wanneer vitale levensfuncties door toestellen worden overgenomen, is de veiligheid direct afhankelijk van de betrouwbaarheid van desbetreffende apparatuur. Ook kan steriliteit de nodige problemen opleveren .
31
scène 7
Er zullen bewust medische risico's moeten worden aan vaard, teneinde de gezondheidstoestand van de patiënt te kunnen verbeteren; dit op basis van een "informed con sent" , waarbij de patiënt op de hoogte is gesteld van de risico's van diverse ingrepen en toestemming heeft gegeven voor de behandeling. De kans op fouten en storingen in de apparatuur en de installaties dient verwaarloosbaar klein te blijven ten opzichte van het "calculated risk". De arts draagt de medische verantwoordelijkheid voor de patiënt, maar kan echter niet tegelijkertijd specialist zijn op andere gebieden: is derhalve afhankelijk van vakmensen, zoals technici, verpleegkundigen, laboranten,
opleiders en personeel van bedrijfsdiensten: de arts zit in een team ("WIJ-gezondheidszorg").
scèneS
Een Instrumentele Dienst vormt een belangrijk steunpunt in het ziekenhuis, als het gaat om (advisering over) aanschaf, bedien ing en het in bruikbare staat houden van medisch-technische apparatuur. In sommige gevallen neemt een technisch specialist de bediening van een apparaat zelfs geheel over van het medisch personeel. Afnamekeuring, regelmatige
ijking, preventief onderhoud en service-verlening bij storin gen maakt naast voorlichting deel uit van het takenpakket van de Instrumentele Dienst. Dit kan echter slechts naar behoren worden uitgevoerd in goed samenspel met de gebruikers.
scène 9
Het beleid van het ziekenhuis en dat van de centrale overheid in Den Haag heeft, hoewel misschien niet direct zichtbaar, invloed op het zieken huispersoneel en de situatie rond de patiënt. De minder rooskleurige economische situatie heeft geleid tot in krimping van het personeelsbestand, terwijl er wel geld is voor nieuwe instrumenten . Het gevolg : stress en daardoor een sneller personeelsverloop, zodat het team rond
de patiënt onder zware druk kan komen te staan . Ook moet nieuw personeel steeds weer worden voorgelicht en ge ïnstrueerd (instructie-verpleegkundige).
32
Het mag duidelijk zijn dat niet alleen zij die in direct contact staan met de patiënt, maar ook diegenen die zich bezig houden met organisatie, beheer of beleid invloed hebben op de veiligheid van de patiënt in het ziekenhuis.
3. Je zult maar patiënt zijn J.E.CM Aarls
1.
DE POSITIE VAN DE PATIENT
1.1.
Wat is een patiënt, een inleiding
Een patiënt is iemand die wegens klachten met betrekking tot de 'gezondheid' een beroep doet op de voorzieningen van de gezondheidszorg. Wie of wat bepaalt of iemand patiënt is? Dit vraagstuk hangt samen met de huidige opvattingen over 'ziekte' en 'gezondheid' . De WHO (Wereldgezondheidsorganisatie van de Verenigde Naties) definieert fezondheid als een 'somatisch, psychisch en sociaal welbevinden'. Ziekte' wordt in dit verband beschouwd als een aantasting van de gezondheid, die blijkt uit afwijkingen en stoornissen in het functioneren. Iedereen wordt in zijn leven geconfronteerd met ziekte. Niet iedereen loopt met een griepje meteen naar de huisarts. Per jaar zijn er in Nederland op 100 inwoners 375 contacten met een huisarts. Van dat aantal leidt ongeveer 3% tot een ziekenhuisopname. Toch betekent dit per jaar bijna anderhalf miljoen opnamen, overeenkomend met 10% van de Nederlandse bevolking. Wij beperken ons hier tot de ziekenhuispatiënt. Een patiënt wordt door zijn omgeving beschouwd als een persoon met een vorm van afwijkend gedrag; hij of zij is ontheven van maatschappelijke verplichtingen zoals werken. De patiënt moet wèl zijn omgeving van zijn of haar 'ziekte' overtuigen. Dit gaat des te gemakkelijker als de ziekte medisch erkend wordt; bij de uitvoering van de sociale verzekeringswetten is dit zelfs vereist. Dé patiënt bestaat niet: elk persoon handelt als patiënt volkomen uniek, afhankelijk van zijn karakter, zijn ziekte en zijn omgeving. Toch zijn een aantal factoren kenmerkend voor de patiënt: - op de eerste plaats betekent een opname een verstoring van zijn normale dagelijkse bezigheden; - op de tweede plaats wordt hem een gedrag opgelegd. Hij wordt afhankelijk gemaakt van artsen en verpleegkundigen. Deze situatie wordt omschreven met begrip hospitalisatie.
33
- hij is vaak fysiek afhankelijk van mensen en apparatuur. Hij kan in bed liggen met een beperkte bewegingsvrijheid, zodat hij een beroep moet doen op verzorging. Hij kan ook verbonden zijn met een infuus of met een apparaat als een monitor of een bloeddrukmeter. De patiënt ervaart een 'ziek-zijn', hopelijk daarachter een zieke mens).
de
arts
ziet
een
'ziekte'
(en
T1
HUISARTS :.:.:.~ ~;!;:;.;\::::::::?~:
i ,...-
I1
1
POLIKLINIEK
1
.\
\~i-::::
VERPLEEGAFDELINGEN
,.,. I
DI iTlEK· DIENSTEN
- röntgenafd. - laboratoria - functieafd.
I I I
I I
I
I
,
I
I
I
I
I
1
L ___ ! ,I l- - -
L:::J J.
BEHANDELDlENSTEN
- operatieafd. - radiotherapie - fys. therapie
I
1- _ _
I
- -
I
I
I
I
I
I I
EERSTE HULP
I ::;: :
I I
I I
I
I
I
I
I
;
r
t
I I
1
I
I I I
ZIEKENHUIS
I
t:::::
:
I
t Figuur 3-1:*
*
34
De poliklinische ( - ). en de klinische (- - - -) patiëntenstromen in een ziekenhuis. Uit: Gorp, W. van, en anderen. Heel het Ziekenhuis, Lochem, 1980
1.2.
De positie van de patiënt in de ziekenhuis-organisatie
In het ziekenhuis gaat het erom de gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren, of op zijn minst te handhaven. Daartoe staan er verschillende soorten middelen ter beschikking (zie ook hoofdstuk 4 par. 2.4.): - 'menswaar': het ziekenhuispersoneel dat de behandeling verricht en ondersteunt. Het gaat hier niet alleen om artsen (ook vrij gevestigde) en verpleegkundigen, maar ook om technici en mensen uit de begeleidende sfeer; - 'hardwaar' : de apparatuur en andere materiële voorzieningen ten behoeve van behandeling en verzorging. Tevens gaat het ook om gebouwen met al hun installaties en voorzieningen, onder meer ten behoeve van elektriciteit en medische gassen; - 'zachtwaar': het geheel van immateriële middelen zoals organisatie, beleid, beheer, voorschriften, methoden en instelling tot het werk (a tti tudes) • Het ziekenhuis heeft te maken met twee categorieën patiënten: poliklinische en klinische patiënten. Een poliklinische patiënt is onder behandeling van een specialist, maakt gebruik van ziekenhuisvoorzieningen, maar is niet opgenomen. De klinische patiënt is opgenomen in een verpleegafdeling van het ziekenhuis. Gemiddeld worden er twee maal zoveel patiënten poliklinisch behandeld als opgenomen. Dit cijfer zal in de toekomst toenemen. Slechts een klein aantal van de klinische opnamen betreft spoedopnamen. Fig. 3-1 geeft een overzicht van de patiëntenstromen in een ziekenhuis. Wat merkt de patiënt van de organisatie van een ziekenhuis? - Hij krijgt informatie over het verblijf en de behandeling die hij moet ondergaan. Zijn eigen verantwoordelijkheid wordt overgenomen door anderen, zodra hij bij de opname-afdeling is gekomen. Hij is onderworpen aan regels die hij niet gemaakt of vrijwillig aanvaard heeft: hij heeft een beperkte bewegingsvrijheid; op zijn minst mag hij het ziekenhuisterrein niet verlaten; het contact met familieleden en vrienden is geregeld in bezoektijden; • er gelden strikte regels ten aanzien van (nacht)rust; hij moet een identificatiebandje dragen. - Zijn contacten met de buitenwereld zijn beperkt. - Zijn dagindeling is strak aan tijd gebonden. - Hij heeft te maken met veel verschillende mensen aan z1Jn bed: artsen, verschillende verpleegkundigen (als gevolg van verschillende handelingen en wisselende diensten), ziekenverzorgsters en anderen - Hij heeft te maken met administratieve handelingen rond zijn persoon: verzekeringsbescheiden, inlichtingenstaten ten behoeve van medische statussen en verpleegplannen. Steeds meer wordt deze informatie verwerkt met behulp van een computer; dit wordt onder andere zichtbaar in de vorm van beeldschermen op de verpleegafdeling. Voor de patiënt blijven andere eenheden als directie, civiele diensten, technische en administratieve diensten meestal onzichtbaar. In het algemeen blijft zijn aandacht beperkt tot datgene wat zich rond zijn bed afspeelt.
35
1.3.
Bezigheden van de patiënt
Twee aspecten zijn te onderscheiden, wanneer we de bezigheden van de patiënt aan de orde stellen. Eerst wordt het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis beschouwd. Daarna komt zijn dagindeling aan de orde. De patiënt ondergaat, zodra hij opgenomen is, een reeks van activiteiten die te omschrijven is als de cyclus van medisch handelen. Deze cyclus omvat het onderzoek, de behandeling en de verzorging. Het onderzoek begint meestal bij de huisarts. In ernstiger gevallen verwijst hij naar de specialist, en deze kan besluiten tot ziekenhuisopname, waarna verder onderzoek plaatsvindt. Op grond van de resultaten van het onderzoek kan een diagnose gesteld worden. Aan de hand van de diagnose besluit de behandelend arts tot een therapie. Op grond van de resultaten van verder onderzoek kunnen diagnose en therapie altijd bijgesteld worden. Tijdens het onderzoek en de behandeling en het genezingsproces dat erop volgt, wordt de patiënt verzorgd: dit is de typische taak van de verpleging. In de cyclus is de revalidatie als afzonderlijke vorm van therapie aangegeven, wegens het speciale karakter ervan. Voor alle stappen van het onderzoek en de therapie is instemming van de patiënt vereist. Deze kan pas worden gegeven, nadat hij geinformeerd is over het uit te voeren onderzoek en de te kiezen therapie: het 'informed consent'. Fig. 3-2 geeft de basiscyclus van het medisch handelen schematisch weer.
Rechten van patiënten In de wet zijn de rechten van patiënten voorlopig nog nergens omschreven. De belangrijkste rechten die hierna omschreven worden -en die in de praktijk niet altijd eerbiedigd worden-, zijn tot stand gekomen door gerechtelijke uitspraken. De belangrijkste zijn: - recht op informatie: de patiënt heeft er recht op om volledig geinformeerd te worden over de ziekte en de behandeling die de arts voorstaat. Hierbij hoort informatie over de diagnose, de keuze van de behandeling, de ervaring met deze behandeling, de risico's, de alternatieven en prognoses. Dit recht hangt nauw samen met het - recht op toestemming en weigering van een medische behandeling: de toestemming voor een medische behandeling is vereist en kan niet gegeven worden bij gebrek aan informatie. Ook heeft de patiënt het recht een behandeling te weigeren. Daarnaast gelden nog de volgende rechten: - recht op vrije keuze van hulpverlener en ziekenhuis; - recht op beëindiging van de overeenkomst en daarmee het recht om het ziekenhuis te allen tijde te verlaten; - recht op geheimhouding van medische gegevens en op zwijgplicht van de hulpverlener.
36
Patiënt
Diagnoselus Therapieevaluatielus
Beslissingen met toestemming van de patiënt!
Gezond, licht invalide '--ï""-=-----,,-..... Zwaar
invalide
Chronisch ziek. terminaal Nazorg
t
Figuur 3-2: Basiscyclus van het medisch handelen Het verblijf in een ziekenhuis is te vergelijken met een hotelsituatie. De patiënt wordt verzorgd en krijgt op vaste tijden maaltijden aangeboden. Hiermee houdt de vergelijking op: in tegenstelling tot de hotelgast is de patiënt aangetast, en is de patiënt afhankelijk van anderen tijdens het genezingsproces. De dagindeling van de patiënt is strak aan tijd gebonden. Al vroeg -vaak voor 7.00 uur- wordt hij gewekt, de temperatuur wordt opgenomen, het ontbijt wordt gebracht, hij wordt verzorgd en het bed wordt opgemaakt. In de ochtend krijgt hij bezoek van de arts en vinden meestal onderzoeken en behandelingen plaats. Om 12.00 uur -en dat is voor de meeste patiënten ongewoon- wordt de warme maal tijd opgediend. Vervolgens is er het bezoekuur en de rest van de middag wordt gekenmerkt door rust. De activiteit neemt rond het avonduur weer toe: de avondmaaltijd wordt gebracht, en daarna kan de patïent zijn bezoek ontvangen. Na het bezoekuur bestaat er voor de patiënt -voor zover hij mobiel is- de mogelijkheid televisie te kijken. Maar voordat de nachtdienst komt, heerst er een diepe rust op de verpleegafdeling. In alle ziekenhuizen tracht men de patiënten actief bij het genezingsproces te betrekken. Dit doet men door patiënten zoveel mogelijk te mobiliseren en eigen activiteiten te stimuleren. De bezigheidstherapie speelt hierbij een belangrijke rol.
37
2.
DE KWETSBAARHEID VAN DE PATIENT
2.1.
Waarom is de patiënt kwetsbaar?
Een patiënt die opgenomen is en behandeld wordt in een ziekenhuis, wordt door zijn arts geinformeerd over de aard van de ziekte, de behandeling die de arts voorstaat, de prognoses en de risico's die ermee verbonden zijn. Het gaat hier om het overwogen risico. Het 'overwogen risico' wordt wel gedefiniëerd als het product van een kans dat een onveilige situatie optreedt en het effect van een dergelijke situatie. Ondanks de bezwaren die aan 'risico'-definities kleven wordt deze omschrijving veel gebruikt. Zie voor het begrip 'risico' ook hoofdstuk 2, par. 1.1. Doorgaans zijn de risico' s van de ziekte groter dan die van het onderzoek, de behandeling en de verzorging. In geval van een gebroken been zal iedereen aanvaarden, dat de risico' s van het röntgenonderzoek verwaarloosbaar zijn ten opzichte van de baat bij dat onderzoek. Soms liggen de verhoudingen anders. Zo zal bij een zwangere vrouw niet zo gauw worden overgegaan tot een röntgenonderzoek, zeker nu er goede alternatieven als echografie beschikbaar zijn. Bij zware operaties als transplantaties of open hartchirurgie worden strikte eisen gesteld aan patiënten wat betreft lichaamsconditie en leeftijd. Desondanks blijft de patiënt kwetsbaar. Psychisch, omdat hij opgenomen is, soms voor een diep-ingrijpende behandeling, zijn dagelijkse bezigheden verstoord zijn en zijn eigen verantwoordelijkheid hem ontnomen is. Fysiek, omdat hij afhankelijk is van behandeling en verzorging door artsen en verpleegkundigen. In de volgende paragrafen zullen de risicofactoren voor de patiënt nader bekeken worden; hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen materiële factoren -risico's ten gevolge van apparatuur, voorzieningen, enzovoorten immateriële factoren -risico's ten gevolge van de handelingen van het personeel enlof de organisatie, procedures en methoden-.
2.2.
Factoren die de veiligheid van de patiënt bedreigen
Globaal beinvloeden de volgende factoren de veiligheid van de patiënt: - De toestand van de patiënt. Gezien zijn -soms kritieke- toestand is de zieke gevoeliger en kwetsbaarder dan een gezond persoon. Zijn gedrag is in het algemeen passief en afhankelijk. Verder bevindt de patiënt zich vaak in een abnormale situatie, is bewusteloos, onder anaesthesie of onder de invloed van geneesmiddelen. - De afhankelijkheid van de omgeving. Wegens de specifieke toestand waarin de patiënt verkeert, is hij afhankelijk van de zorg van het ziekenhuis personeel voor een groot aantal van zijn functies.
38
Hij is soms vastgemaakt aan bed of operatietafel, verbonden aan een infuus of monitor, zodat zijn bewegingsvrijheid sterk is beperkt. In ui terste gevallen worden zijn vitale functies ondersteund of zelfs overgenomen door toestellen, bijvoorbeeld een beademingsapparaat of een hart-longmachine. Zijn veiligheid hangt dan direct af van de betrouwbare werking daarvan. Alarmeringssystemen en noodstroomvoorzieningen zijn daarbij essentieel. - De beperktheid van de waarnemingsmogelijkheden. Behalve ten gevolge van zijn specifieke toestand is de patiënt ook niet in staat diverse gevaren waar te nemen omdat de mens de passende zintuigen mist. Dit geldt bijvoorbeeld voor ioniserende straling en hoogfrequente elektromagnetische velden. - Energietoediening. De toediening van energie in verschillende vormen (elektrische stroom, elektromagnetische velden, warmte, ioniserende straling) kan als ongewenst neven-effect bij de behandeling optreden. Deze toegediende energie dient tenminste bekend te zijn en zoveel mogelijk beperkt te worden. Bij opzettelijke toediening van energie dient de dosering nauwkeurig en op de juiste plaats te geschieden. Voor de beheersing van de toediening is een juiste calibratie van de apparatuur essentieel. - Milieuomstandigheden. In het bijzonder in operatiekamers kunnen milieuomstandigheden een combinatie opleveren van vochtigheid en brand- respectievelijk explosiegevaar, veroorzaakt door schoonmaak- en anaesthesiemiddelen. Als specifiek medisch milieu-aspect dient uiteraard de steriliteit van omgeving (en hulpmiddelen) te worden genoemd. De patiënt is veelal extra vatbaar voor infecties, bijvoorbeeld door de 'huisbacteriën ' . - Aansluiting op toestellen. Dikwijls is de patiënt direct verbonden met apparatuur, via elektroden op de huid of door met inwendige organen verbonden meetopnemers. Hierbij kan de isolerende functie van de huid weggevallen of sterk verminderd zijn door een infusienaald, catheter of speciale behandeling (elektrodenpasta) . Dit betekent een stroomweg naar het inwendige van het lichaam -met name het hart- met een lage elektrische weerstand. - Combinaties van toestellen. Vaak bestaat er een ingewikkelde combinatie van toestellen -aangesloten op de ziekenhuisinstallatie- rondom de patiënt. Hierbij kan onderlinge beïnvloeding optreden, bijvoorbeeld van gevoelige meetapparatuur (elektrocardiograaf) door toestellen die energie leveren (defibrillator, diathermisch snijapparaat). Bovendien is het geheel van mogelijke (lek)stromenwegen veelal onoverzichtelijk. De combinatie van op zich aan alle veiligheidsvoorschiften beantwoordende deelsystemen kan een levensbedreigend totaalsysteem opleveren! - Beperking door apparatuur. Ui teraard is het geheel van toestellen romdom de patiënt voor diens welzijn opgesteld. Het kan echter voorkomen, dat hierdoor het medisch en verpleegkundig handelen wordt bemoeilijkt. Hierbij moet dus een compromis worden gevonden, waarbij ook het ongemak voor de patiënt zoveel mogelijk wordt beperkt.
39
- Overdracht van klinische informatie. De arts en het verplegend personeel verrichten hun handelingen aan de patiënt op grond van een ingewikkelde stroom van informatie die van belangrijke aard is. Bij het organiseren van de informatiestroom in het ziekenhuis dienen de privacy, alsmede de feilloze verwerking van gegevens, punten van grote aandacht te zijn.
2.3.
Materiële factoren
Gevaren van het geïnstrumenteerd milieu De veiligheid in de klinische situatie, waarin de patiënt centraal staat, wordt bij gebruik van technische hulpmiddelen bepaald door de veiligheid van de toestellen zelf, die van de omgeving waarin (de installatie) en die van de wijze waarop (de applicatie) deze worden gebruikt. Zelfs indien de installatie en de erop aangesloten toestellen geheel aan de gestelde veiligheidseisen voldoen, blijven nog de gevaren bij de toepassing aanwezig. De aard van de gevaren is weergegeven in het volgende schema. Applicatie bedieningsfouten ca libratie onjuist onvoldoende onderhoud Storingsbronnen (aard) mechanisch elektrisch chemisch biologisch straling milieu ". ex p
C
Installatie koppeling aan andere toestellen elektromagnetische stoorvelden onderbreking energietoevoer aarding ventilatie
directe invloeden
Figuur 3-3: aard van de gevarenbronnen rondom de patiënt Hieruit blijkt, dat de storingsbronnen zowel direct als via aan de patiënt verbonden apparatuur hun invloed kunnen doen gelden. De apparatuur is in de regel verbonden aan de installatie, van waarui t storingen de werking kunnen beïnvloeden. Het gebruik van de apparatuur, de applicatie, is een belangrijke bron van gevaren. Behalve het scheidingsvlak apparatuur/patiënt bevat het mens-machinesysteem ook dat tussen apparaat en bedienend personeel. Uiteen recent Duits onderzoek is gebleken, dat circa driekwart van de ongevallen in patiënt/apparaatcombinaties te wijten was aan applicatiefouten! Een van de oorzaken is, dat in gecompliceerde situaties (operatiekamer, intensieve bewaking) de personeelsleden slechts een deel van het systeem voor hun rekening nemen, terwijl er meestal niemand is, die het geheel overziet. Dit structurele probleem is een van de belangrijkste gebieden waar de veiligheidskunde in de gezondheidszorg een rol dient te gaan spelen. 40
Mechanische veiligheid Een onbekend aantal patiënten loopt verwondingen op door vallen of door mechanische toestellen in de omgeving. Hierbij kan het gaan om de deugdelijkheid van de gebruikte toestellen dan wel om de gebruiksomstandigheden. Aanschouwelijk is in dit opzicht een berichtje uit de Volkskrant van 20 november 1982.
Bedden niet in orde Ziekenhuisbedden zijn voorzien van snufjes om patiênten gemakkelijk te kunnen kantelen. opkrikken 'en afvoeren. Ook op dit terrem staat de techniek voor niets. maar er bapen wel eens wat aan. We kregen toegestuurd een klachtenlijst over gloednieuwe ,.zeer dure" bedden' die zijn aangeschaft door twee Amsterdamse ziekenhuizen. Een greep uit de klachten en de commentaren daarop: . - Bij sommige bedden is bij zware patiênten hoogste stand niet te bereiken of het bed zakt terug. Commentaar: Oorzaak zou kunnen zijn, niet juiste afstelling van het hydraulisch mechanisme, Dit kan niet ter plaatse worden verholpen omdat bed op z'n zijkant moet worden gelegd. - Voeteneind zakt, na omhoog te zijn gezet,
Commentaar: Waarschijnlijk nog niet goed ingewerkt vergrendelmecban.isme. - Voeteind-schot pat er te gemakkelijk Uit (los stoten of t;rappen) - Grijze stootstrips rondom bed zijn er zo af en er niet weer eenvoudig op te monteren. Commentaar: Bij te ruwe behandeliilg tijdens patimten-transport nogal logisch. Dus proberen deurposten en deuren te missen. De briefschrijver die ons deze (veellangere) lijst toestuurde vroeg zich ook af waarom bij deze beddén de ..onrusthekken" zo zijn ontworpen dat de patiêntet doorheen kan kruipen. Nog één klacht: de nachtkastjes zijn topzwaar. Commentav. Topzwaar weinig aan te doen. zware stukken onderin o.pbergen. Die bedden mankeren meer dan de patiênten er in.
In een onderzoek vond een Britse verpleegkundige dat mannen van 71 jaar en vrouwen van 76 jaar het grootste risico liepen om te vallen, wanneer ze 's morgens naar het toilet gingen (Moorat). Elektrische veiligheid Elektriciteit heeft pas een fysiologisch effect als het menselijk lichaam deel wordt van een stroomkring. Wanneer er een elektrische stroom door biologisch weefsel vloeit, kunnen er in het algemeen drie effecten optreden: - verbrandingen ten gevolge van de in het weefsel ontwikkelde warmte; elektrische stimulatie van exciteerbaar weefsel (zenuw- en spierweefsel), en - bij gelijkstroom: elektrochemische verbrandingen. Het hart is op een zeer speciale manier gevoelig voor elektrische stromen. Als de stroomsterkte groot genoeg is om de hartspier te stimuleren, wordt de normale hartactiviteit gestoord en ontstaan er onsamenhangende samentrekkingen van de kamers, het kamerfibrilleren. Hierbij gaat de pompwerking van het hart verloren. De drempel voor kamerfibrillatie varieert ongeveer van 75 mA tot 400 mA. 41
Een korte en krachtige stroomstoot kan de hartspiervezels tot 'rust' brengen, waarna een normaal hartri tme kan terugkeren; dit proces heet defibrilleren. Bij patiënten die aan een infuus of catheter liggen, is de isolerende werking van de huid weggevallen of is zelfs een directe geleidende verbinding met het hart aanwezig. Bij hen kunnen lekstromen in de orde van enkele micro-ampères al een fataal effect hebben. Statische elektrici tei t levert in combinatie met medische gassen als lachgas en zuurstof risico's voor explosies, terwijl bij 'schokken' het geconcentreerd werkende operatieteam de patiënt schade kan toebrengen. Microbiële veiligheid Patiënten lopen met betrekking tot microbiële veiligheid een tweetal risico's: - besmetting door medepatiënten of personeel die besmettelijke ziektekiemen dragen. Deze besmetting kan direct -door aanraking- of indirect plaatsvinden. Hepati tis B -een serieus probleem in ziekenhuizen- kan overgebracht worden door middel van besmette injectiespuiten. infectie doordat met name antibiotica onwerkzaam worden tegen bepaalde stammen. Bacteriën blijken nogal eens resistentie opgebouwd te hebben tegen nq.ddelen die veelvuldig in ziekenhuizen gebruikt worden. Men spreekt hier vaak van 'ziekenhuisinfecties'. Brandveiligheid Voor patiënten geldt een specifiek ns~co door hun conditie: verzwakt, versuft of op zijn minst aan bed gebonden. Zij kunnen daardoor bij een mogelijke brand niet snel genoeg ontsnappen. De meest voorkomende oorzaak van brand is roken. De meeste personen komen bij een brand om door verstikking, slechts weinigen door directe verbranding. Ziekenhuisbranden kunnen in drie categoriën ingedeeld worden: Categorie A: brand door papier, hout, kunststoffen en aanverwant 'vast' brandbaar materiaal. Categorie B: brand door ontvlambare vloeistoffen, dampen en gassen. Categorie C: brand door elektrische apparatuur. Specifiek is het oplopen van verbrandingen door gebruik van te heet water of te warme waterkruiken; speciaal baby's zijn daarvoor gevoelig.
2.4.
Immateriële factoren
Naast de geestelijke en lichamelijke conditie van de patiënt speelt diens welzijn een belangrijke rol. Een goed welzijn bevordert lichamelijk herstel; het personeel kan daarvoor zorgen, daartoe in de gelegenheid gesteld door de ziekenhuisorganisatie. Een specifieke veiligheidsfactor betreft de informatie. Een verstoring in de informatiestroom betekent een belangrijke bron van gevaren. Het gaat onder meer om: - onvolledigheid en onjuistheid van gegevens: risico's zijn daarbij foutieve gegevens, onleesbare handschriften, het niet vastleggen van informatie volgens vastgestelde procedures en onjuiste conclusies trekken uit gegevens 42
- beschikbaarheid van gegevens: hier gaat het om risico's als het niet op de juiste tijd en de juiste plaats beschikbaar zijn van gegevens, het zoekraken van informatie en de incorrecte overdracht van gegevens - bereidheid tot raadplegen van gegevens: volgens een Engels onderzoek zou in 40% van de gevallen het operatieteam de röntgenopnamen niet raadplegen. Medicatie is wel een heel specifiek informatieprobleem wanneer verschillende artsen verschillende geneesmiddelen bij dezelfde patiënten voorschrijven, waarbij de effecten elkaar kunnen tegenwerken. Een ander probleem betreft de identificatie van patiënten. De meeste ziekenhuizen gebruiken polsbandjes voor dat doel. Vaak vinden patiënten dit vernederend: alsof ze zelf niet meer kunnen zeggen wie ze zijn. Maar soms kunnen fatale vergissingen begaan worden door onjuiste identificatie. Andere gevarenbronnen z~Jn: - Gebrekkige deskundigheid en geoefendheid van het personeel. Hierop heeft de patiënt doorgaans geen zicht, zeker wanneer hij van hen afhankelijk is voor behandeling en zorg. - Onvoldoende beschikbaarheid van personeel. In noodgevallen is er bijvoorbeeld niet al tijd direct een arts aanwezig. Daarnaast kunnen bezuinigingen leiden tot personeelsgebrek. - Gebrek aan discipline van het personeel. Nonchalance kan ertoe leiden dat leden van het personeel voorgeschreven veiligheidsmaatregelen negeren; hoger geplaatste verantwoordelijken houden niet altijd voldoende de hand aan de naleving. - Complexiteit van de organisatie. Storing in de communicatie, procedures of regels die met elkaar in strijd kunnen z~Jn, kostenaspecten tegenover veiligheidsaspecten (veiligheid is 'te duur'). - Slecht ontwikkelde attitude (beroepshouding). Het gaat hier om de motivatie voor het beroep dat gekozen is.
3.
VERANTWOORDELIJKHEID EN AANSPRAKELIJKHEID
3.1.
De verpleegkundige
In de afgelopen jaren heeft de gezondheidszorg zich ontwikkeld van een 'ik-gezondheidszorg' (de arts) naar een 'wij-gezondheidszorg', waarbij de verantwoordelijkheid voor de patiënt wordt gedragen door een team. Formeel blijft de arts verantwoordelijk voor diagnose en therapie en de daarmee samenhangende handelingen, aangezien hij als enige volledig bevoegd is tot uitoefening van de geneeskunst. Gezien de complexiteit van de situatie wordt de arts daarbij ondersteund door gespecialiseerde leden van het team.
43
De verpleegkundige is degene die het meest in contact staat met de patiënt, van opname tot ontslag. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid omschrijft de verpleegkundige zorg als een proces dat drie kerndimensies omvat, namelijk: het scheppen en in stand houden van een therapeutisch klimsat, waarin de activiteiten die genezing van de patiënt bevorderen, zo goed mogelijk tot hun recht kunnen komen; - het coördineren van de activiteiten die zich in de directe omgeving van de patiënt voordoen; het zorgdragen voor de continuïteit in het therapeutisch klimaat en in de coördinatie. De kwali tei t van de verpleegkundige zorg -en daarmee samenhangend de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige- kan beoordeeld worden vanuit drie gezichtspunten: - het verpleegkundig handelen, zichtbaar in gedragingen en technieken; - de condities, waaronder verpleegkundige zorg verleend wordt; - het effect van het verpleegkundig handelen en de condities. Indien de kwaliteit van de zorg als onvoldoende wordt beoordeeld, kan de verpleegkundige (of het hele team) hiervoor aansprakelijk worden gesteld.
3.2.
De arts en het overig personeel
Zoals opgemerkt is de arts de enig verantwoordelijke met betrekking tot de diagnose en therapie. Met hem -of als de arts in dienstverband is, met het ziekenhuis- sluit de patiënt een overeenkomst voor behandeling af. Een schriftelijke vastlegging van de overeenkomst is niet nodig. Naast verpleegkundigen en artsen zijn betrokken bij de patiëntenzorg: paramedici als onder meer fysiotherapeuten, diëtisten, klinisch-chemici en fysici, die allen een beperkt recht tot uitoefening van de geneeskunst bezitten. Artsen en paramedici zijn tuchtrechtelijk aansprakelijk voor hun handelingen. Zij zijn echter ook, samen met de verpleegkundigen en overige leden van het ziekenhuispersoneel civiel- en strafrechtelijk aansprakelijk. Daarnaast draagt het ziekenhuis als organisatie verantwoording en aansprakelijkheid voor het handelen van zijn personeel.
3.3.
Zorg voor de patiënt
Zorg voor de patiënt is gewaarborgd, indien deze is gebaseerd op een zorgvuldige planning van het verpleegkundig handelen. Deze planning dient gebaseerd te zijn op alle beschikbare informatie. Inbreuk op de gewenste gang van zaken komt meestal voort uiteen of andere complicatie die de patiënt al heeft, of uit de aard van zijn diagnostisch of therapeutisch behandelplan. De te nemen veiligheidsmaatregelen dienen een wezenlijk bestanddeel te zijn van het verpleegplan. Het volgende is een leidraad om te bepalen, welke veiligheidsmaatregelen nodig zijn (DuGas):
44
- is de patiënt oplettend, bij bewustzijn en beschikt hij volledig over zijn geestelijke vermogens? - heeft hij extra veiligheidsmaatregelen nodig vanwege zijn leeftijd, fysieke conditie of geestelijke toestand? - krijgt de patiënt medicijnen waardoor zijn zintuigen tijdelijk niet goed functioneren? - rookt de patiënt? - wordt er in de kamer van de patiënt elektrische apparatuur gebruikt? Zijn er elektrische toestellen aan het bed van de patiënt? - wordt er bij de therapie van deze patiënt warmte gebruikt? - krijgt de patiënt zuurstof toegediend? - worden er in de praktijk informatie verschaft en veiligheidsmaatregelen getroffen die de patiënt helpen om ongelukken en verwondingen te voorkomen? - voelt de patiënt zich op zijn gemak? ligt alles wat hij nodig heeft goed binnen zijn bereik? - kan de patiënt gemakkelijk bij de bel? - is hij beschermd tegen mechanisch letsel door bijvoorbeeld vallen? - wordt de patiënt beschermd tegen verbranding door bijvoorbeeld een warmwa terkruik? - welke voorzorgsmaatregelen worden er genomen om er verzekerd van te zijn dat medicijnen veilig worden toegediend? - welke voorzorgsmaatregelen worden er getroffen tegen besmetting en ziekenhuisinfecties? - hoe worden de hier genoemde maatregelen gecontroleerd?
3.4.
Organisatie en beleid
De ziekenhuisorganisatie moet het mogelijk maken, dat artsen en verpleegkundigen hun zorg aan patiënten optimaal kunnen verlenen. Dit maakt zij mogelijk door: - het inrichten en exploiteren van een gebouw met inventaris; - het verschaffen van niet alleen ondersteunende diensten zoals onder meer keuken- , civiele, administratieve, technische en instrumentele en beheersdiensten, maar ook van reguleringen, methoden, beleid en beheer; - het bevorderen van optimale communicatie en informatievoorziening. In de situatie dat er ingewikkelde medisch-technische apparatuur gebruikt wordt, is het de taak van de organisatie om de veiligheid te bevorderen door: - instructies te geven om de gebruikers van de apparatuur bewust te maken van de verschillende veiligheidsaspecten, zoals de oorzaken van gevaar en het veilig aansluiten en bedienen van de apparatuur; - de gebruikers duidelijk te maken wat ze moeten doen bij storingen; - de gebruiksaanwijzingen en servicedocumentatie doeltreffend op te bergen, zodat ze snel geraadpleegd kunnen worden; - nieuwe en gerepareerde apparaten te inspecteren en goed te (laten) ins talleren; - regelmatige controles van apparatuur en installaties (bijvoorbeeld maandelijks) uit te voeren, waarbij naast controle van de functionele werking en de nauwkeurigheid, de (fout-)lekstromen nagemeten moeten worden. Notering van de meetwaarden is nodig om verslechtering van isolaties te kunnen ontdekken.
45
3.5.
En weer de patiënt
En waar kan de patiënt terecht, die meent dat hij buiten schuld slachtoffer is van een onveilige situatie of handeling? Er bestaan in principe drie mogelijkheden: - Hij kan een civiele procedure starten indien er sprake is van een wanprestatie of een onrechtmatige daad. Zo'n procedure kan zich richten tegen de arts of de verpleegkundige of het ziekenhuis waar de opname heeft plaats gevonden. - Hij kan via een strafklacht de Officier van Justitie vragen een strafrechtelijke procedure te starten. Hierbij moet er sprake zl.Jn van een strafbaar feit dat wederrechtelijk is gepleegd en waarbij aan de dader grove schuld verweten kan worden. - Tenslotte staat er nog een tuchtrechtelijke procedure open. Artsen, tandartsen, verloskundigen en apothekers vallen onder de werking van de Medische Tuchtwet. In tegenstelling tot de andere mogelijkheden staat hier niet de klacht centraal, maar bij de Medische Tuchtwet gaat het om de bewaking van de kwaliteit van de medische professie. De eerste twee procedures zijn tijdrovende aangelegenheden, waarbij de patiënt een advocaat in de arm moet nemen. De derde komt meer voor, maar leidt niet altijd tot een voor de patiënt bevredigend resultaat. In alle gevallen rust de bewijslast nog bij de patiënt. In principe gaat het hier om genoegdoening van het leed van de patiënt. Aan de onveilige situatie die aan de klacht ten grondslag kan liggen wordt hiermee niets veranderd. Om aan het laatste toch iets te doen, gaan ziekenhuizen steeds meer over tot het instellen van zogenaamde 'Fouten, Ongevallen en Bijna-Ongevallen' (FOBO) commissies, ook wel FONA-commissies genoemd. Naast het beantwoorden van de klacht van de patiënt analyseren zij onveilige situaties en handelingen en proberen zo tot oplossingen te komen. De commissies hebben geen wettelijke bevoegdheden. Op landelijk niveau is het Staatstoezicht op de Volksgezondheid werkzaam.
4.
'JE ZULT MAAR VERPLEEGKUNDIGE ZIJN'
4.1.
Verpleegkundige en veiligheid
Zoals blijkt uit 3.1. is de verpleegkundige als eerste verantwoordelijk voor de veiligheid van de patiënt. Deze verantwoordelijkheid komt door de technologische ontwi kkelingen in de gezondheidszorg meer en meer onder druk te staan, nu de verpleegkundige steeds meer geneeskundige handelingen verricht. De verpleegkundige is niet zelfstandig bevoegd tot het verrich ten van geneeskundige handelingen, maar kan deze alleen doen op verzoek van de arts, en de arts blijft de verantwoordelijke persoon voor deze handelingen. De verpleegkundige kan wél aangesproken worden op de zorgvuldigheid van de uitvoering ervan. Voorbeelden van deze handelingen zijn onder meer: het aanslui ten van infusen, het maken van EeG' s en het defibrilleren. Ziekenhuisdirecties proberen deze ontwikkelingen te ondervangen door het uitgeven van een zogenaamde autorisatie, een verklaring op grond waarvan verpleegkundigen bekwaam geacht worden tot omschreven geneeskundige handelingen. 46
Zij worden er echter niet toe bevoegd. De aansprakelijkheid van de verpleegkundige neemt hiermee wel toe (Uyldert~Lansink).
4.2.
Professionalisering
Vanuit de geschetste ontwikkeling is er behoefte ontstaan bij de verpleegkundigen om hun beroep te 'professionaliseren', d.w.z. het ontwikkelen van een specifieke deskundigheid op zorggebied, bestaande uit een verpleeg-technische component en een agogische component. Hiertoe is het nodig de bevoegdheden van verpleegkundigen te omschrijven. Met betrekking tot het diagnose- en het behandelingsproces ('cure'-proces) s taa t de verpleegkundige op ges pannen voet met de arts, omda t zi j hier als hulpkracht van de arts fungeert (autorisatie). Met betrekking tot het verzorgingsproces ('care'-proces) is haar positie onomstreden, omdat haar verzorgende taak maatschappelijk erkend wordt. De problematiek wordt nijpender als het gaat om verpleegkundige specialisaties, waarbij de medische technologie een grote rol speelt; anaes thesie-verpleegkunde, operatie-verpleegkunde, hartbewakings- en intensive care verpleegkunde. Als gevolg van deze ontwikkeling wordt gepoogd het verpleegkundig handelen te systematiseren. Het verpleegkundig proces is een methodische werkwl.Jze. Het opstellen van verpleegkundige anamneses, diagnoses om verpleegkundige zorg en verpleegplannen te bepalen, zijn hiervoor kenmerkend. Daarbij is kwaliteitsbewaking mogelijk door middel van evaluatie van het vastgelegde resultaat van de verleende zorg, het zogenaamde 'nursing audi t'. Van belang voor de professionalisering van beroepen in de gezondheidszorg is de komende invoering van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG-Wet). In deze wet wordt het stelsel van de beroepsbescherming -alleen de arts is bevoegd tot ui toefening van de geneeskunst- vervangen door een stelsel van titelbescherming. Een verpleegkundige mag pas de titel 'verpleegkundige' voeren en de bevoegdheid verkrijgen om aan dat beroep voorbehouden handelingen te verrichten na inschrijving in een centraal register. De inschrijving zal een beperkte tijdsduur (vijf jaar) kennen, waarna verlenging mogelijk is als de verpleegkundige in die periode werkzaam is geweest of deelgenomen heeft aan bijscholingscursussen. Daarnaast voorziet de BIG-Wet in een tuchtrecht voor verpleegkundigen. In het wetsontwerp zijn echter de bevoegdheden van de verpleegkundigen niet omschreven.
4.3.
Arbeidsomstandigheden
Niet alleen patiënten lopen een verhoogd rl.Sl.CO in de ziekenhuizen, ook verpleegkundigen hebben hun beroepsrisico's: - Een groot aantal verpleegkundigen kampt met rugklachten. Deze zijn met name het gevolg van een zware belasting van de rug bij het tillen van patiënten en het opmaken van bedden. Deze beroepsziekte is de belangrijkste oorzaak van arbeidsongeschiktheid bij verpleegkundigen. - Zij hebben een vergroot risico ten aanzien van infecties, zoals hepatitis B, allergieën en geneesmiddelenverslaving.
47
- De verpleegkundigen hebben ook te maken met stressverschijnselen door strakke werkschema's ten gevolge van een tekort aan gekwalificeerd personeel, wisseldiensten en emotionele belasting. Door deze factoren ligt het ziekteverzuim bij verpleegkundigen hoger dan het landelijk gemiddelde. Ook op het personeel in de ziekenhuizen is sedert 1 januari 1983 de Arbeidsomstandighedenwet (ARBO-Wet) van toepassing. Zie ook hoofdstuk 2, par. 2.4. Het ziekenhuis bes tuur is verantwoordelijk voor de uitvoering van de wet. Op het vlak van voorzieningen betekent dit voor verpleegkundigen onder meer, dat het ziekenhuis moet zorgen voor bedden die op ergonomisch verantwoorde wijze bediend kunnen worden. Daarnaast betekent di t onder meer het verbeteren van diensten, voorschriften en instructie of het inzetten van -zo mogelijk- meer personeel.
4.4.
Organisatie en beleid
In deze tijd van bezuinigingen staat de veiligheid van de patiënt en het personeel onder druk. Bezuinigingen, opgelegd door de centrale overheid, werken door in de personeelsterkte en het voorzieningenpeil. Voor de komende jaren zijn aanzienlijke verminderingen van het aantal ziekenhuisbedden voorzien. Er dient nu kritisch gekeken te worden naar het aantal opnamen. Om nu toch de zorg voor de patiënt optimaal te houden staan er een tweetal mogelijkheden open: - de zorg voor de patiënt structureren overeenkomstig de resultaten van de professionalisering van het verpleegkundig beroep. Een concretisering hiervan is de integrale verpleging, waarbij iedere verpleegkundige de zorg draagt voor enkele vaste patiënten van opname tot ontslag - het verbeteren van de communicatie: hierdoor kan de verpleegkundige bevrijd worden van veel tijdrovend administratief werk en wordt de kans op fouten verminderd. Hierbij speelt de automatisering een grote rol. Men moet echter wel de informatiestromen in het ziekenhuis nader vaststellen en structureren. Bovenal dient de positie van de patiënt gewaarborgd te worden. Voor het ziekenhuispersoneel is de ARBO-Wet van toepassing en dit dwingt tot een preventief beleid. Helaas moet de patiënt een analoge regeling nog missen.
LITERATUUR Advies inzake het voorontwerp van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Rijswijk, 1982 Bokma, J. Schriftelijke patiënteninformatie in algemene ziekenhuizen. Lochem, 1983
48
De verpleegkundige en het medisch technisch handelen. Commissie Beroepsinhoud Verpleegkundigen. Lochem, 1976 Deeladvies inzake bemiddeling bij klachten van patiënten. Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Rijswijk, 1982 Discussienota 'Het verpleegkundig Beroepsprofiel'. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Leidschendam, 1982 DuGas, B.W. Basisboek Verpleegkunde. Groningen, 1981 Een van de betere inleidingen op het gebied van de verpleegkunde. Eerste interimrapport van de Commissie Verantwoordelijkheid verpleegkundigen in algemene ziekenhuizen. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Leidschendam, 1982 Fransen, B. Een totaal verpleegkundig proces. Lochem, 1981 Dit boek is een aanzet tot methodisch werken in de verpleegkunde. Gorp, W. van, J.C.M. Hattinga Verschure en J.L.M. Zuidberg (red.) Heel het ziekenhuis. Lochem, 2e druk 1980 Leenen, H.J.J. Gezondheidsrecht. Alphen aan de Rijn, 1981 Moorat, D. Accidents to patients. Nursing Times, 79 (1983). no. 20. blz. 59-61. -Rest-de Bakker, K. van Methodisch werken in de verpleging: het verpleegkundig proces. Lochem, 1982 Uyldert-Lansink, J. en M.J. Willemse Autorisatie: een fopspeen. Tijdschrift voor Ziekenverpleging, 34 (1981), no. 18. blz. 788-794. Wellen, J. en J. Mastboom Psychosociale problemen in algemene ziekenhuizen. Deventer, 1976 Wijk van Brievingh, R.P. van (red.) Veiligheid in de gezondheidszorg. Delft, 1982
49
Het kastje en het team
51
scène 1
In de centrale post van de coronary care zijn twee verpleegsters op wacht. Er treedt een alarm op bij een patiënt: ventrikelfibrillatie, er dient binnen vier minuten doeltreffend te worden ingegrepen. Een arts wordt opgeroepen, de tweede zuster gaat naar de patiënt toe en begint met hartmassage, terwijl de eerste zuster de defibrillator pakt. In teamverband vindt er ach-
tereenvolgens bij de patiënt beademing, defibrillatie ("bed-los"), hervatting van de beademing, beoordeling van het resultaat via de haLsslagader, afwerking en medicatie plaats. Het goed functioneren van het "kastje", de defibrillator, en het team is weer eens van levensbelang voor de patiënt gebleken.
scène 2
Dit programma gaat over het samenspel tussen apparatuur, ziekenhuispersoneel en derden (ontwerper, fabrikant, anderen). Als voorbeeld is een defibrillator genomen, omdat dit apparaat op veel plaatsen in het ziekenhuis voorkomt, en een levensreddende functie moet vervullen onder kritieke omstandigheden. Dit kan alleen, als naast het zichtbare team, d.w.z.
de verpleegkundigen en de arts, ook het "onzichtbare" team - de ontwerper, de fabrikant, keuringsinstanties, de aanschaffers en de onderhoudsdienst, de opleiding, etc. - goed op elkaar inspelen. In de volgende beelden wordt min of meer het "leven" van "het kastje" gevolgd: ontwerp, produktie, aanschaf, gebruik(-somstandigheden), onderhoud, en vervanging.
scène 3
In de ontwerpfase wordt de basis gelegd voor het toekomstig functioneren van een apparaat. In een goed ontwerp zijn de omstandigheden waaronder het apparaat te zijner tijd gebruikt en onderhouden wordt, verwerkt in de vorm van functionele eisen, waaraan het eindprodukt moet voldoen. De beelden tonen een discussie op de ontwerpafdeling tussen productman-
ager, projectleider en constructeur over het ontwerp: technische specificaties, vormgeving, prototype, levertijd, prijs, etc. Een defibrillator moet ook in een ambulance gebruikt kunnen worden! Het prototype wordt op basis van (geldende) normen onderworpen aan elektrotechnische, en mechanische en klimaattesten, alvorens de serieproductie begint.
52
scène 4
De produktie van het apparaat wordt in kort bestek getoond. De montage, inclusief afregeling, gesch iedt in verschei dene stappen door verschil lende mensen . Bij de eindcontrole op de testbank worden de functies van het apparaat getest en de resultaten vastgelegd. De pakafdeling draagt zorg voor een deugdelijk verpakking van het eindprodukt, met bijsluiting van een gebruikershandleiding en service-documentatie . Na adressering wordt het geheel klaar gezet voor transport naar de gebruiker.
scène 5
In het ziekenhuis heeft een arts belangstelling voor een nieuw type defibri llator: er moet er een worden aangeschaft. Hiertoe vraagt hij advies aan de ziekenhuistechnicus. De plaats waar de defibrillator gebruikt zal worden blijkt van belang. De technicus gaat te rade bij collega's in andere zieken huizen : misschien hebben zij al ervaring met dat type . Hij
moet tevens rekening houden met het streven naar standaardisatie, waardoor niet alleen de voorlichting over het gebruik, maar ook het functioneren van de service- en onderhoudsgroep kan worden verbeterd. Zonodig wordt de arts doorverwezen naar instanties buiten het zieken huis.
53
scène 6
Een van deze instanties buiten het ziekenhuis is het MedischFysisch Instituut TNO: hier wordt vergelijkend functionaliteitsonderzoek verricht aan apparaten, zoals die in ziekenhuizen worden gebruikt. Functionaliteit slaat op de geschiktheid in de gebruikssituatie, "vergelijkend" houdt in, dat een apparaat van verschillende leveranciers of type onderling worden getoetst: metingen, inspectie en gebruikerstest leiden tot rapporten die eerst aan de leveranciers worden voorgelegd, alvorens een eindrapport wordt gepubliceerd.
scène 7
De omstandigheden waaronder het apparaat wordt gebruikt, kan nu nader onder de loep worden genomen: de patiënt, het verplegend personeel, de direkte omgeving (ruimte, meubilair en apparatuur, drukte, klimaat, toestand). Zodra een (acute) noodsituatie zich voordoet, begint een vaste reeks van handelingen, waarbij de teamleden elkaars rollen kennen
en accepteren. Voor twijfel over het juiste gebruik of de conditie van de defibrillator is geen plaats: ook het onzichtbare team moet goed hebben gefunctioneerd! Opleiding en training zijn hiertoe onontbeerlijk.
scèneS
Service en onderhoud behoren tot de taken van het "onzichtbare" team" Veel verzoeken om service kunnen worden herleid tot het niet goed functioneren van het onzichtbare team (in z'n totaliteit): ontwerp en vormgeving, productie, controle's, aanschaf, opleiding, gebruikershandleiding, ijking, onderhoud, gebruiksomstandigheden. Preventief onderhoud kan bij-
dragen tot het opsporen van storingen, voordat deze in de gebruikssituatie zich voordoen. Een systematisch vastleggen van service- en onderhoudsgegevens vormt dan ook een basis voor de terugmelding van praktijkinzichten naar de ziekenhuisleiding en de leveranciers.
54
scène 9
Medische-technische apparatuur staat ten dienste van de patiënt; de patiënt verblijft in het ziekenhuis om zo mogelijk met een betere gezondheid weer te kunnen vertrekken. Apparaten kunnen hieraan afbreuk doen, bijvoorbeeld wegens onvoldoende onderhoud, verkeerd gebruik (al dan niet uitgelokt door een slecht ontwerp) of omdat ze in een ongunstige situatie
moeten functioneren. De gebruikers schaffen meestal niet aan, de ontwerpers zijn geen gebruikers en de gebruikssituaties zijn onderling veelal niet vergelijkbaar. De patiënt, maar ook de gebruikers lopen risico's; met name de gebruikers zijn "deskundig" ten aanzien van de praktijkervaring .....
55
4. Het kastje en het team E. Hoogteijling
1.
HET 'KASTJE': DE DEFIBRILLATOR
1.1.
Inleiding
In Nederland overlijden dagelijks tientallen mensen aan de gevolgen van hart- en vaatziekten. Een van die gevolgen kan zijn het optreden van een circulatiestilstand door ventrikelfibrilleren. Ventrikelfibrilleren is een situatie, waarbij er geen sprake meer is van een gecoördineerde activering van de hartspier zodat deze niet meer samentrekt; zonder ingrijpen zal de patiënt onherroepelijk binnen enige minuten overlijden. Defibrilleren betekent letterlijk: beëindiging van fibrilleren. Defibrillatie is het doen stoppen van hartfibrilleren door middel van een elektroshock of met behulp van medicijnen. De defibrillator is het apparaat waarmee de elektroshock aan de patiënt met hartfibrilleren kan worden toegediend. De doeltreffendheid van de defibrillatie is afhankelijk van een aantal factoren: - TIJD, hoeveel tijd hebben we nog? - organisatie, procedure voor noodsituaties - deskundigheid, bekwaamheid en taak van betrokken hulpverleners - betrouwbaarheid, kwaliteit en hanteerbaarheid van de apparatuur - algemene en specifieke verpleegkundige aandachtspunten. Aan deze punten zal in dit hoofdstuk aandacht besteed worden, waarbij ook de specifieke taken van de verpleegkundige zullen worden aangegeven, zoals bijvoorbeeld het waarschuwen en inlichten van familie en de begeleiding van de andere patiënten. De bijbehorende videoband "Het kastje en het team" behandelt ook de levensloop van een apparaat, zoals de defibrillator, en de problemen ten aanzien van de afstemming van de ontwerpeisen op de gebruikersomstandigheden. Hierop wordt in dit hoofdstuk niet rechtstreeks ingegaan.
57
De oorzaken van het ontstaan van ventrikelfibrilleren, de elektrocardiografische kenmerken van deze ritmestoornis alsmede medische en therapeu tische (onder andere medicamenteuze) aspecten vallen bui ten het kader van deze tekst, maar zijn niettemin van groot belang bij slagen of falen van de defibrillatiepoging.
1.2.
TIJD, hoeveel tijd hebben we nog?
In het algemeen kan worden gesteld dat tussen het moment van herkennen van een circulatiestilstand, veroorzaakt door bijvoorbeeld ventrikelfibrilleren of een ademhalingsstilstand en het beginnen met handelingen, gericht op herstel van de circulatie en/of de ademhaling, niet meer dan drie minuten mogen verlopen. Tijdverlies door welke omstandigheid dan ook, vermindert de kans op slagen van een defibrillatiepoging aanzienlijk. Indien zich bij een patiënt een circulatiestilstand voordoet en er wordt niet ingegrepen, zal na hoogui t één minuut ook een ademhalingsstilstand een feit zijn. Het lichaam beschikt dan over onvoldoende zuurstof en de hartspier kan dus ook niet 'op gang' komen. Alléén defibrilleren heeft in dat geval dan ook geen zin; er zal ook zuurstof moeten worden toegediend d.m.v. beademing. Is bij een patiënt een circulatiestilstand vastgesteld, dan dient men zonder aarzelen te beginnen met hartmassage. Is er eveneens sprake van een ademhalingsstilstand, dan zal de patiënt ook beademd moeten worden. De combinatie van hartmasage en beademing wordt reanimatie genoemd (ré-animer = weer tot leven wekken). Indien men niet binnen zes minuten na het ontstaan van circulatiestilstand en ademhalingsstilstand ingrijpt, is onherstelbare hersenbeschadiging ten gevolge van zuurstofgebrek een feit.
1.3.
Organisatie, procedure voor noodsituaties
De organisatie en voorzieningen binnen ziekenhuizen en andere gezondheidszorginstellingen dienen erop te zijn gericht, dat in noodsituaties mogelijkheden aanwezig zijn om binnen vier à zes minuten -en dan wel gedurende vierentwintig uur per dag- daadwerkelijke hulp te kunnen verlenen. Ieder systeem kent zwakke plekken en het zal binnen iedere organisatie verschillend zijn waar een 'storing' fatale gevolgen voor de hulpverlening kan hebben. Minimale voorwaarden om te kunnen komen tot adequate hulpverlening zijn: - deskundig en bekwaam personeel; - een betrouwbaar en snel alarmeringssysteem (zie ook hoofdstuk 5); - aanwezigheid van betrouwbare apparatuur. Noodsituaties hebben de vervelende eigenschap onaangekondigd 'binnen te vallen' en dan voor flinke consternatie te zorgen, waarin men elkaar voor dO e voeten loopt en veel tijd verloren gaat met vragen naar wie, hoe of wat. Het vooraf vastleggen van handelingen bij noodsituaties in een standaardprocedure is te beschouwen als een verplichting die men als instelling heeft ten opzichte van de veiligheid van de patiënten; de aldus vastgelegde standaard-procedure wordt wel protocol genoemd. 58
Een standaard-procedure voor noodsituaties dient minimaal aan te geven: - wie bij calamiteiten gewaarschuwd dienen te worden; - de wijze waarop gewaarschuwd moet worden; - welke maatregelen op de afdeling (of op de plaats waar de calamiteit is opgetreden) getroffen kunnen worden in afwachting van professionele hulp. Op intensieve bewakingseenheden kan zo'n procedure gedetailleerder zijn, met name op het gebied van de handelingen. Men kan bijvoorbeeld aangeven welke medicijnen -klaar voor toedieninggereed gemaakt kunnen worden, het toepassen van bepaalde apparatuur -als bijvoorbeeld de defibrillator of een uitwendige pacemaker ten behoeve van het toedienen van zuurstof met behulp van hulpmiddelen als Mayo-tube en Watersset-, het beginnen met hartmassage, enzovoort. Van uitermate groot belang hierbij is, dat alle verpleegkundigen en artsen inhoudelijk volledig op de hoogte zijn met de standaard-procedure.
2.
HET KASTJE EN HET 'TEAM'
2.1.
Deskundigheid, bekwaamheid en taak van betrokken hulpverleners
Binnen de gezondheidszorg dient een ieder die in directe zin belast is met de zorg voor de patiënt (' aan het bed'), zoals in eerste instantie (leerling-)verpleegkundigen, ziekenverzorgenden en artsen/specialisten, deskundig en bekwaam te zijn in het verrichten van die handelingen, gericht op het herstellen van de bloedcirculatie (hartmassage) en/of ademhaling (mond-op-mond beademing). Een middelgroot ziekenhuis met circa 400 bedden kan plaats bieden aan een groep werknemers, waarbinnen wel 30 verschillende beroepen onderscheiden kunnen worden. Personen die in indirecte zin betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt, zoals klinisch-chemisch laboranten, medewerkers van de technische dienst, pantry-assistenten, koks, brancardiers, secretaressen, enzovoort, dienen minimaal op de hoogte te zijn met de gang van zaken (procedure) het waarschuwen in noodsituaties: wie en hoe. Indien men aan deze groep méér eisen wil stellen aangaande bekwaamheid tot handelen, zal men gelegenheid moeten geven en voorwaarden dienen te scheppen tot het volgen van trainingen. In de op de videoband "Het kastje en het team" weergegeven situatie heeft ieder lid van het team zijn of haar eigen taak. De verpleegkundige op de intensieve bewakingseenheid heeft met betrekking tot het voorkomen van calami tei ten voornamelijk tot taak om gegevens zoals bloeddruk, polsfrequentie, ademhalingsfrequentie, temperatuur en hartri tme te observeren en te bewaken. Op grond van kennis (opleiding!) en vaardigheden kan de verpleegkundige dan conclusies trekken en een eventuele behandeling instellen. Gezien het feit dat verpleegkundigen 24 uur de patiënt observeren, zullen zij de eersten zijn, die in een noodsituatie bij de patiënt aanwezig zijn. In aansluiting hierop is de taak van de arts op de intensieve bewakingseenheid in noodsituaties ondermeer: 59
-
adequaat reageren op de noodoproep; coördineren tijdens de reanimatie en/of defibrillatie; instellen en mede-bewaken van de voortgezette therapie; informatieverstrekking naar de patiënt en familieleden.
2.2.
Betrouwbaarheid, kwaliteit en hanteerbaarheid van de apparatuur
Op intensieve bewakingseenheden staat de defibrillator altijd onder handbereik op zijn vaste, altijd zichtbare, plaats. Men mag ervan uitgaan dat op deze afdelingen één defibrillator per vier à zes patiënten voldoende is, mits opgenomen op één zaal of kamer. Als verpleegkundige moet je hoge eisen stellen aan hanteerbaarheid en bedieningsgemak, ook wel 'gebruikersvriendelijkheid' van dit apparaat. Niemand is gebaat met loodzware 'kasten', voorzien van ingewikkeld ogende panelen en 'verborgen' knoppen. Een defibrillator moet gebruiksklaar Zl.Jn. Dit houdt in dat niet alleen de technische betrouwbaarheid van het apparaat buiten kijf is, maar dat ook de benodigde accessoires in voldoende mate aanwezig moeten zijn. Over onnodig tijdverlies is al voldoende gesproken! Voor defibrillatie bij volwassenen op de verpleegafdelingen zijn de accessoires: - de defibrillator-'paddles'; - pasta ter vermindering van de huidweerstand, of gebruiksklaar materiaal met dezelfde eigenschappen (vaak in sets van twee exemplaren verpakt, zogenaamde 'paddIe pads'); - gazen. Defibrillatie bij kinderen kan alleen gebeuren met speciale 'kinder'paddles'.De leeftijdgrens is niet exact vast te stellen; dit houdt mede verband met de grootte en de bouw van het kind. Het bovenstaande heeft betrekking op de uitwendige (d. w. z. via de huid uitgevoerde) defibrillatie. Op de operatieafdeling wordt bij defibrillatie tijdens bijvoorbeeld een hartoperatie waarbij het hart bloot ligt, inwendig gedefibrilleerd. Hiervoor zijn weer speciale 'inwendige paddIes' noodzakelijk, die uiterlijk lijken op vlakke lepels. Bij defibrilleren is het noodzakelijk, dat de huidweerstand wordt verlaagd en dat de huid enigszins wordt beschermd tegen de elektrische stroomstoot die wordt toegediend (verbranding). De pasta heeft als voordeel dat het overal aangebracht kan worden en dat de kosten relatief gering zijn. Nadeel van de pasta is, dat bij toepassen van hartmassage de borst van de patiënt 'glibberig' is, wat gemakkelijk kan leiden tot wegglijden van de handen, met als gevaar van beschadiging van de borstwand (onder andere ribfractuur). Een ander nadeel van pasta is het gevaar van overspringen van een vonk tijdens de defibrillatie; indien op twee plaatsen op de borstwand aangebrachte pasta met elkaar in contact komt, kan bij defibrilleren kortsluiting optreden. Deze si tua tie kan zelfs aanleiding geven tot een ontploffing als de patiënt zuurstof krijgt toegediend, en het gasmengsel tijdens de defibrillatie te rijkelijk over de borst van de patiënt wegstroomt.
60
De hulpverlener die de defibrillatie daadwerkelijk uitvoert, dient zich, alvorens de stroomstoot toe te dienen, te overtuigen van het volgende: - de feitelijke aanwezigheid van ventrikelfibrilleren; - dat niemand, behalve de patiënt, contact maakt met het bed:"bed los"; - dat de defibrillator-paddle nooit op een op de borstwand aangebrachte (bewakings-)elektrode of op een tepel van de patiënt geplaatst is. Met uitzondering van verpleegkundigen, werkzaam op intensieve bewakingseenheden, eerste-hulppost en ambulance, mag alleen de arts de defibrillator bedienen. Indien de arts deze handeling delegeert, mag de gedelegeerde de handeling alleen in directe aanwezigheid van .de arts uitvoeren.
2.3.
Algemene en specifieke verpleegkundige aandachtspunten
Diverse factoren hebben invloed op het al dan niet slagen van een defibrillatie/reanimatie. Indien binnen het ziekenhuis mogelijkheden aanwezig zijn tot voortgezette behandeling zouden deze kunnen bestaan uit: - uitwendige stimulatie van het hart met behulp van een pacemaker - beademing met behulp van beademingsapparatuur. Na een geslaagde defibrillatie/reanimatie zijn de algemene verpleegkundige aandachtspunten: 1. controle van bloeddruk, polsfrequentie, ademhaling, kleur en aanspreekbaarheid (helderheid en reactievermogen van de patiënt) 2. aandacht voor de patiënt. Er kan zich na de defibrillatie een korte periode van geheugenverlies voordoen, waardoor de patiënt, als hij weer bij kennis komt, niet begrijpt waarom er zoveel drukte om zijn bed is. Een rustige en geduldige uitleg van de verpleegkundige (Of de arts) is dan op zijn plaats 3. in een later stadium: controle van de urineproductie 4. toediening medicijnen, uitvoeren van andere, door de arts afgesproken therapeutische maatregelen. Tot de specifieke verpleegkundige aandachtspunten en taken tijdens een reanimatie of de situatie waarbij een patiënt gedefibrilleerd moet worden behoren onder andere: 1. voorwaarden scheppen om het team zo optimaal mogelijk te kunnen laten functioneren. Romdom het bed van de patiënt staan gewoonlijk diverse attributen die in noodsituaties een snelle voortgang van zaken kunnen belemmeren: een volgeladen nachtkastje, een hinderlijke stoel of kruk, een paar pantoffels naast het bed, waardoor de kar met de defibrillator uit de koers schiet: tijdverlies! Als de patiënt tijdens of na de defibrillatie beademd moet worden is het voor de hulpverlener van belang dat het hoofdschot van het bed verwijderd is. Men weet niet hoe het hoofdschot verwijderd kan worden, het ding klemt, wil niet los: tijdverlies! 2. inlichten en begeleiden van de medepatiënt(en). Medepatiënten ervaren een defibrillatie/reanimatie op de zaal of de kamer in hun directe nabijheid als zeer beangstigend: het kan ook hén overkomen.
61
Onder deze omstandigheden is het overbrengen van de medepatiënten naar een andere ruimte juist voor hen beter, maar niet altijd mogelijk. Aan de andere kant is het overbrengen van de in een kritieke situatie verkerende patiënt naar een aparte ruimte een van de alternatieve mogelijkheden. Een (korte) verklaring van hetgeen gebeurt mag de medepatiënt(en) niet onthouden worden, doch onder alle omstandigheden zal direct zicht op de ernstig zieke patiënt vermeden moeten ' worden.
3. levensovertuiging van de patiënt. Het kan, met name voor de katholieke patiënt en familie, van essentieel belang zijn dat de patiënt, in omstandigheden waarbij de kans op overlijden aanwezig is, van het Sacrament der Zieken wordt voorzien. Het behoort tot de taak van de ver lee kundi e om ook ten aanzien van patiënten met een ' andere geloofs levensovertuiging na te gaan in hoeverre de aanwezigheid van dominee of andere geestelijk hulpverlener gewenst is. 4. waarschuwen van familieleden bij noodsituaties. Het ia over het algemeen gebruikelijk dat familieleden van patiënten, die in een kritieke si tua tie verkeren, in het ziekenhuis blijven zolang de toestand daartoe aanleiding geeft. Ventrikelfibrillatie kan zich echter op volkomen onverwachte tijdstippen manifesteren en het resultaat van de hulpverlening kan niet worden voorspeld. Het behoort tot de taak van de verpleegkundige of arts de familieleden zo snel mogelijk te waarschuwen, ook in die omstandigheden waarbij de reanimatie/defibrillatie slaagde. Men kan dan de keuze tot komen aan de familie overlaten. Enige tact en taalvaardigheid is wel vereist om te voorkomen dat de familie zich hals-over-kop en met gevaar voor eigen leven naar het ziekenhuis spoedt. Tenslotte dient de gebruiker (verpleegkundige) van de defibrillator ervoor zorg te dragen, dat het apparaat, met alle accessoires aangevuld, weer gebruiksklaar op de bestemde plaats wordt teruggebracht: in geval van nood moet de defibrillator beschikbaar zijn! Deze eis van beschikbaarheid, dat wil zeggen direct grijpbaar en goed functionerend, betekent ook dat de bedienbaarheid van de defibrillator geen belemmering mag vormen. De ontwerper en de constructeur van het 'kastje' kunnen hiertoe hun licht uitsluitend opsteken bij (de) gebruikers; en dat schiet er veelal bij in.
LITERATUUR
Ellis, P.D. and D.M. Billings. Cardiopulmonary Resuscitation. Procedures for basic and advanced life support. St Louis, 1980 Robles de Medina, E.O., A.N.E. Zimmerman en F.L. Meyler. Elektrocardiografie voor de hartbewaking. Groningen, 1980
62
Tacker, W.A. and L.A. Geddes. Electrical Defibrillation. Boca Raton, Florida, 1980 Vergelijkend onderzoek Defibrillatoren. Medisch-fysisch Instituut/TNO Utrecht, 1975 Vismans, J.B.M. Basiskennis intensieve verpleegkunde. Lochem, 1982 Wanneer elke seconde telt, Basisprincipes reanimatie. Nederlandse Hartstichting. 's-Gravenhage, 1981
63
Kabeltje leggen, niemand zeggen
65
scène 1
In een afdeling cardiologie heeft de intercominstallatie een alarmfunktie. In noodsituaties wordt elders dienstdoend personeel ermee opgeroepen. Zo'n systeem moet regelmatig gecontroleerd worden. De secretaresse verricht zo'n controle, waarbij de luidsprekers op de afdelingen geen geluid blijken te geven.
scène 2
De waarschuwing wordt direkt door een verpleegkundige verspreid. Het bericht wordt aan de betrokkenen doorgegeven. Intussen meldt de secretaresse de storing aan de instrumentele dienst.
scène 3
De gewaarschuwde technicus herhaalt de geluidstest en stelt vast, dat de versterker signaal afgeeft. De fout moet dus in de bekabeling zitten.
scène 4
De technicus inspecteert de bovenzolder en ziet een warboel van kabels en leidingen. Bij een recente verbouwing blijkt de intercom-bekabeling vernieuwd te zijn zonder identificatie of documentatie.
66
scène 5
Een collega van de afdeling weet zich de kabelloop nog te herinneren. Op grond hiervan gaan tech· nici van de instrumentele dienst de verbindingen syste· matisch doormeten.
scène 6
De ontoegankelijkheid van de installatie op de bovenzol· der belemmert de meetpro· cedure. De bekabeling, airconditioning en andere systemen zitten zo dicht opeen, dat een meetpunt onbereikbaar is.
scène 7
Daarom gaat de technicus meten aan het begin van de intercomkabel. Hij merkt nu, dat de storing lag aan een slechte kabelstekkerverbinding, een veel voorkomend type storing.
67
5. Kabeltje leggen, niemand zeggen L.l. Vink
1.
EEN ALARMINSTALLATIE, FUNCTIONEERT DEZE WEL?
Op veel afdelingen in een ziekenhuis vindt men alarminstallaties in de vorm van een intercominstallatie of een oproepinstallatie. Deze is nodig om zo snel mogelijk het vereiste personeel op een bepaalde plaats te krijgen; bijvoorbeeld bij een intensief bewaakte patiënt waarvan de monitor alarm geeft. Een dergelijke installatie vereist regelmatige controle, waarbij een goede documentatie nodig is. Uit de band "Kabeltje leggen, niemand zeggen" blijkt ook, dat bij een storing het personeel de alarmfunctie overneemt; hierbij speelt doeltreffende improvisatie een belangrijke rol. Alle alarminstallaties, of het nu een vaste intercominstallatie is of een draadloze oproepinstallatie, kunnen op de meest ongunstige momenten uitvallen. Net als elk ander apparaat is ook een alarminstallatie een technische voorziening welke aan veroudering, 'slijtage', onderhevig is. Opdat alarmen op de juiste wijze doorgegeven worden is regelmatig onderhoud van dergelijke installaties noodzakelijk. Door preventief onderhoud kunnen storingen worden voorkomen, maar niet elke storing kan van te voren opgespoord worden. Zo kun je je auto een uitvoerige onderhoudsbeurt geven en toch enkele dagen later een lekke band krijgen. Behalve regelmatig onderhoud door een technicus is ook een bedrijfstest door de gebruiker een mogelijkheid om storing op een ongunstig moment voor te zijn. Degene die het apparaat of installatie bedient kan immers veel frequenter controles uitvoeren. Zo kan een alarminstallatie dagelijks gebruikt worden op een vooraf afgesproken tijdstip en met steeds dezelfde testsignalen. In het bovengenoemde voorbeeld wordt de intercom elke dag beproefd met de tekst: "Dit is een test, attentie, dit is een test." Op deze wijze kan iedereen die betrokken is bij de alarminstallatie zich er regelmatig van overtuigen dat de installatie goed werkt. Als de installatie tijdens de test niet blijkt te werken, valt dit op een relatief gunstig tijdstip, zodat er tijdig maatregelen genomen kunnen worden. 69
Als bij zo 'n dagelijkse controle blijkt dat de alarminstallatie niet, of niet naar behoren functioneert, moeten er vele dingen ge'b euren. Allereerst dient iedereen die gewaarschuwd moet kunnen worden, op de hoogte te worden gesteld van het niet functioneren van het systeem. Ieder kan dan op een vooraf bepaalde wijze er zorg voor dragen, dat bij een alarmsi tuatie toch de juiste mensen snel gewaarschuwd worden, bijvoorbeeld per telefoon. Daarna moet worden vastgesteld wat de storing is. De oorzaak is vaak voor de hand liggend en kan dan door de gebruik(st)er zelf worden verholpen: bijvoorbeeld door te controleren of de steker wel in de contactdoos zit. Ook is direct na te gaan of de andere functies van het systeem nog wel werken. Na deze 'eerste hulp' door de gebruiker zelf, is de beurt aan de Instrumentele Dienst die de storing dan zo snel mogelijk kan verhelpen.
2.
SYSTEMATISCH FOUTZOEKEN
Als de Instrumentele Dienst gewaarschuwd wordt voor een defect apparaat, verwacht de 'klant', dat het zo snel mogelijk gerepareerd wordt. Afhankelijk van het apparaat en de aard van de klacht, zal de technicus passend gereedschap en meetinstrumenten meenemen. De alarminstallatie is te zien als een systeem waarin een aantal signalen binnenkomt, die bewerkt of verwerkt worden tot de gewens te ui tgangssignalen. Zo'n systeem bestaat dan uit verschillende 'onderdelen', 'deelsystemen', die elk een bijdrage leveren aan de gewenste functie, bijvoorbeeld een microfoon, een versterker en een luidspreker. Een technicus kan nu elk deelsysteem afzonderlijk doormeten, en zo vaststellen of dit al dan niet goed functioneert. In het voorbeeld van de alarminstallatie wordt gemeten aan de uitgang van de versterker: daar is een signaal aanwezig. Zo weet de technicus dat het signaal tot daar toe in ieder geval doorkomt en het gedeelte tussen de bron en de meetplaats dus in orde is. Op deze wijze wordt een geheel systeem per deelsysteem bekeken. Als de fout gelocaliseerd is, kan het defecte gedeelte als een op zich zelf staand systeem beschouwd worden, dat is opgebouwd uit deelsystemen, en begint het volgen van het signaal opnieuw. Het vaststellen van de foutlocatie gebeurt dus door het stap voor stap uitsluiten van die gedeelten die goed blijken te zijn. Om snel en doeltreffend storingen te kunnen verhelpen is voor de technicus van belang: - informatie betreffende de storing. Dit wil zeggen een zo nauwkeurig mogelijke klachtomschrijving. 'Hij doet het niet' is een omschrijving, waar een technicus niets mee kan. Zoals in het voorgaande al beschreven is, bepaalt de aard van de klacht al, welke gereedschappen enjof meetinstrumenten door de technicus meegenomen worden. informatie betreffende het systeem. Duidelijk moet z1Jn hoe het systeem functioneert; dus een technische beschrijving is noodzakelijk, waarin tevens is aangegeven waar de kabels lopen en waar ze voor dienen. Ook ter plekke moeten de kabels herkenbaar zijn tussen de vele andere in de kabelgoot. Dit kan door middel van codering op de kabel, bijvoorbeeld met labels of plakkers. 70
- bereikbaarheid ter plaatse. Alle verbindingen en aftakkingen van kabels, maar ook de apparatuur, moeten gemakkelijk bereikbaar zJ.Jn. Daarmee moet rekening gehouden worden bij de aanleg van de installatie zelf, maar ook bij die van andere installaties. In het voorbeeld wordt door een later aangebracht airconditioning systeem de bereikbaarheid van de alarminstallatie teniet gedaan. - beschikbare tijd. Een reparatie neemt tijd en gedurende die tijd moet het betreffende apparaat of de ruimte waarin dit apparaat staat ook beschikbaar zijn voor de technicus. Uiteraard zal dit in overleg met de gebruiker moeten gebeuren. Anderszijds zal soms een noodvoorziening uitkomst kunnen bieden. Als aan bovengenoemde voorwaarden is voldaan, kun je spreken van een service-vriendelijk of onderhouds-vriendelijk systeem. Uiteraard is het zo dat een systeem dat gemakkelijk toegankelijk is, ook sneller gerepareerd zal zijn. Dus niet alleen de technicus is gebaat bij het servicevriendelijk zijn van een apparaat of systeem!
3.
OPTIMALISERING VAN DE TECHNISCHE SERVICE
Bij een zo goed mogelijke service is iedereen gebaat: zowel de gebruiker, de technicus alsmede uiteindelijk ook de patiënt. Optimalisering van de service kan gedeeltelijk bereikt worden door de apparatuur zo servicevriendelijk mogelijk op te stellen. Maar ook de gebruiker zelf kan hieraan meehelpen. De gebruiker is immers degene die het apparaat of systeem het beste kent. Alle eigenaardigheden ervan zijn hem of haar al eens opgevallen. Door deze kennis uit te wisselen met de technicus, krijgt deze laatste een veel beter beeld van het gedrag van het apparaat. Met name de haperingen die optraden vlak voor de echte storing, kunnen van groot belang zijn bij de diagnostiek van de fout. Op zijn beurt zal de technicus naderhand zJ.Jn ervaringen doorgeven aan de gebruiker, wat kan leiden tot betere bedieningsinstructies. Ook bij aanschaf van nieuwe apparatuur zijn de ervaringen van zowel de gebruiker, als de technicus met de hen bekende apparatuur van groot belang. Of deze ervaringen ook daadwerkelijk een rol spelen bij de aanschaf, is een ander verhaal dat per ziekenhuis verschilt. Veel bij de Instrumentele Dienst gemelde storingen blijken voort te komen uit bedieningsfouten. De oorzaak hiervan kan zijn een slechte instructie, het ontbreken van een in het Nederlands gestelde gebruiksaanwijzing, maar ook een 'gebruikersonvriendelijk' apparaat. Wanneer is een apparaat gebruikersvriendelijk? Hiervoor kunnen we een aantal voorwaarden opsommen: de bediening moet eenvoudig en logisch zijn; - 'per ongeluk' of foutief bedienen van een apparaat mag niet leiden tot gevaarlijke situaties; - het apparaat mag slechts de meest noodzakelijke knoppen en meters bevatten. De bovenstaande voorwaarden zJ.Jn makkelijk te stellen, maar moeilijk te controleren. Met name het eerste punt is erg moeilijk te beoordelen. Wat de een moeilijk te bedienen vindt, kan een ander gemakkelijk vinden. 71
In het algemeen kan men stellen dat knoppen en afleesorganen die bij elkaar horen ook bij elkaar geplaatst moeten zijn, en het totaal logisch gegroepeerd. Afregelorganen, die voornamelijk voor de technicus z~Jn bestemd, behoren achter een luikje te zijn weggewerkt. Bijschriften moeten leesbaar en slechts voor één uitleg vatbaar zijn.
LITERATUUR NEN 3134, Veiligheidseisen voor elektrische installaties in medisch gebruikte ruimten. (Nederlandse norm.) Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, 2e druk 1983. Zie ook: Ontwerp voor 2e druk, NEe 62A-WG2., 1982 Interpretaties op NEN 3134, 3e druk, KEMA, 1982 NEN 10 601-1, Veiligheid van medisch-elektrische toestellen, Deel 1, Algemene eisen. (Nederlandse norm.) Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, le druk 1979 NPR 3137, Veilige toepassing van medisch-elektrische toestellen in inrichtingen voor gezondheidszorg. (Ontwerp Nederlandse Praktijkrichtlijn). Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, 1983. NPR 10 513, Basisaspecten van de veiligheid van elektrische toestellen voor medisch gebruik. (Nederlandse Praktijkrichtlijn.) Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, le druk 1977
72
Installeren, hard solderen
73
scène 1
In de planfase van de verbouwing van een recovery-ruimte wordt door de bouwvergadering vastgesteld, hoe aan de normvoorschriften voor de elektrische veiligheid van de installatie zal worden voldaan.
scène 2
Wat betreft de gasleidingen, is een elektrisch isolerende koppeling vereist. De aanraakbare, geleidende delen in de omgeving van de patiënt mogen namelijk onderling geen spanningsverschil vertonen.
scène 3
Na gereedkomst van het gasleidingennet wordt door een technicus van de instrumentele dienst de afnamekeuring verricht aan de wandaansluitingen; hiervoor wordt speciale meetapparatuur gebruikt voor druk en uitstroom. De installatie wordt goedgekeurd.
scène 4
Bij de aansluiting van het beademingsapparaat voor de eerste patiënt op de persluchtleiding, blijkt het apparaat niet te werken. De verpleegster gaat verder met het op de hand beademen van de patiënt, terwijl haar collega de instrumentele dienst waarschuwt.
74
scène 5
De technicus controleert het beademingsapparaat en constateert, dat er niet vol· doende perslucht wordt toegevoerd. Het apparaat werkt namelijk wel na aan· sluiting op een naburig wand· aansluitpunt. t. ,
scène 6
Bij inspectie van de pers· luchtleiding in het tussen· plafond wordt een verdachte isolatiekoppeling gevonden. De instrumentele dienst belt de verantwoordelijke installa· teur.
scène 7
Na demontage blijkt de beo treffende isolatiekoppeling een insnoering te vertonen, waardoor niet voldoende perslucht wordt toegevoerd. Bij de drukmeting kon dit niet blijken. De koppeling wordt direct vervangen.
scène 8
Bij bestudering van de door· gezaagde koppeling, blijkt de insnoering te bestaan uit gesmolten isolatiemateriaal. De technici concluderen, dat oververhitting bij het in· solderen de oorzaak moet zijn geweest.
75
scène 9
76
In het vervolg wordt verlangd, dat isolatiekoppeling gekoeld - bijvoorbeeld met een natte doek erover - worden ingesoldeerd.
6. Installeren, hard solderen L.l. Vink
1•
(VER)BOUW IN EEN ZIEKENHUIS
In nagenoeg elk ziekenhuis wordt regelmatig verbouwd en soms vindt ook uitbreiding in de vorm van nieuwbouw plaats. Doordat er veel verschillende beroepen bij betrokken zijn, is het (ver)bouwen een zeer veel aspecten omvattende aangelegenheid. Een voorbeeld hiervan is de case over de verbouw van een recovery-room (verkoeverkamer): zie de band "Installeren, hard solderen". Voordat de uiteindelijke verbouwing van start kan gaan, moet er erg veel gebeuren. Er worden plannen gemaakt waarbij de gebruikers (artsen en verpleegkundigen) hun wensen en eisen kenbaar maken. De technici bepalen daaruit aan de hand van onder meer normvoorschriften de maatregelen die getroffen moeten worden met betrekking tot onder andere de (elektrische) veiligheid, noodvoorzieningen, gasaansluitingen. In het voorbeeld wordt gesproken over een 'elektrisch isolerende koppeling'. Dit is een koppelstuk dat in de gas- en waterleidingen geplaatst moet worden om een elektrische scheiding te maken tussen de metalen leidingen buiten en binnen de ruimte. De norm, NEN 3134 (zie hoofdstuk 7) schrijft dit voor om ongewenste spanningsverschillen te voorkomen tussen gasaanslui tpunten en andere aanraakbare metalen delen in de ruimte. Aan de hand van het programma van eisen wordt dan overleg gepleegd met de aannemers om tot een praktische realisatie te komen. Bij deze overlegvergaderingen of bouwvergaderingen worden dan de de fini tieve afspraken gemaakt, volgens welke de (ver)bouw moet verlopen. Na vaak maanden van voorbereiding kan er dan toch begonnen worden met de bouw. Na enige tijd begint de bouwplaats ineens op een medisch gebruikte ruimte te lijken. De onderzoeklampen verschijnen, de gastappunten en ook de veiligheidsvoorzieningen. Daarvan zijn grote installa tiekas ten met transforma toren te zien, extra aanslui tpunten voor de veiligheidsaarde , en in de gas- en waterleidingen worden de isolatiekoppelingen aangebracht. Als de bouw klaar is, vallen veel van deze voorzieningen niet meer op. Alleen de technici weten nog wat er zich achter de muur en boven het plafond bevindt. Hopelijk is dit ook op tekeningen vastgelegd! 77
Zodra de bouw geheel klaar is, moet deze aan het ziekenhuis overgedragen worden. Voordat dit gebeurt, worden door de technicus van de Instrumentele Dienst afnamecontroles uitgevoerd. Hierbij wordt de elektrische installatie en alle metalen aanraakbare delen gemeten zoals aangegeven in de NEN 3134. Verder worden de gastap-punten gecontroleerd op de juiste gassoort, druk en uitstroom. Als uit de metingen blijkt, dat alle voorzieningen voldoen aan het programma van eisen, worden de installaties goedgekeurd en kunnen deze in gebruik genomen worden. Na de overname worden de nieuwe ruimten ingericht. De apparatuur wordt geplaatst en er worden nog hygiënische controles verricht. Uiteindelijk zal de gebruiker wegwijs worden gemaakt in zijn nieuwe onderkomen. Daarbij zal ook de nodige instructie plaatsvinden aangaande de nieuwe apparatuur en ook voor een juist gebruik van de installaties.
2.
TECHNISCHE STORINGEN
Tijdens de bouw wordt de grootst mogelijke zorg besteed aan het installeren van de gas- en elektriciteitsvoorzieningen. Ook het ziekenhuis zelf draagt door middel van afname controles bij tot deze zorg. Desondanks kan er een fout in de installatie voorkomen: de uitvoering van al het werk gebeurt door mensen, die fouten kunnen maken. Door veelvuldige controles probeert men eventuele fouten op te sporen, maar ook controles worden door mensen uitgevoerd. Goede instructie- en meetprocedures zijn daarom van belang; het gebruik van 'checklists' kan hier ellende voorkomen (zie ook hoofdstuk 2). Als een apparaat aangesloten wordt, zeker als de nieuwe installatie zojuist is goedgekeurd, verwacht je niet anders dan dat het ook op de juiste wijze zal gaan werken. Maar het kan -als in het voorbeeld- gebeuren dat het apparaat desondanks niet werkt. Met name als zo'n apparaat in een noodsituatie gebruikt moet worden (bijvoorbeeld een beademingsmachine, defibrillator) is dat een ernstige zaak. Er moeten goede afspraken gemaakt worden wat te doen in geval van zo'n storing, bijvoorbeeld: - noodprocedure volgen (met de hand de beademingsmachine bedienen); - indien mogelijk, reserve apparatuur inschakelen (beschikbaarheid, tijd) ; - met spoed de Instrumentele Dienst waarschuwen. Uit het bovenstaande volgt, dat op de afdeling aan ieder bekend moet zijn waar zich de reserve apparatuur bevindt. Het telefoonnummer van de Instrumentele Dienst moet direct voorhanden zijn. Daarom dient elk apparaat voorzien te zijn van een storingsnummer; dit telefoonnummer behoort ook op de centrale post bekend te zijn. Zoals reeds in hoofdstuk 5 is aangegeven, is het van groot belang dat de storingsmelding aan de Instrumentele Dienst duidelijk is, indien er zich een storing voordoet. Alle gegevens die van belang kunnen zijn, moeten daarbij doorgegeven worden. Hieronder vallen bijvoorbeeld de reeds verrichte handelingen en de inmiddels uitgevoerde controles (steker in contactdoos, gasaanSlUitingen), alsmede de omstandigheden waaronder het apparaat ophield met functioneren. Heel belangrijk is ook nauwkeurig aan te geven wat het apparaat nog wel en wat het niet meer doet. 78
Naderhand zal de technicus z~Jn ervaringen doorgeven in vorm van gebruiksadviezen of controlemogelijkheden om de kans op (eenzelfde) storing te verkleinen. Het werk van een technicus, het repareren, bestaat uit twee gedeelten. Eerst moet hij uitzoeken waar de fout zit om daarna de fout herstellen. Di t is te vergelijken met de wijze waarop een arts zijn patiënt behandelt: eerst uitzoeken wat de ziekte is, en in welk lichaamsdeel deze is gelocaliseerd (diagnose) en daarna deze ziekte behandelen (therapie); zie ook hoofdstuk 5. Een essentieel verschil met het menselijk lichaam is, dat een apparaat beter toegankelijk is en in los van elkaar staande gedeeltes getest kan worden. Verder zijn van het apparaat veel gegevens bekend uit de servicedocumentatie en uit schema' s. Van elk onderdeel is de exacte werking bekend, indien de documentatie bijgehouden is. Dat is bij mensen niet het geval! De gebruiker kan bij de diagnose een goede bijdrage leveren, zoals boven beschreven. In feite is dit net als bij de patiënt die zijn arts meedeelt wat hij/Zij voelt.
,.
VOORKOMEN VAN STORINGEN
Het volledig voorkomen van storingen is een doel dat nagestreefd, maar niet volledig verwezenlijkt kan worden. Wel kunnen we proberen de kans op het optreden van een storing zo klein mogelijk te maken. Net als bij auto's kan ook een '10.000 km beurt' voor instrumentatie een middel zijn om eventuele aanstaande storingen vroegtijdig op te sporen. In ieder geval kunnen bij zo' n beurt alle verbruiksartikelen (filters) verwisseld worden, bewegende delen gesmeerd en ijkinstellingen gecontr.oleerd worden. Het is echter heel moeilijk om te zien of bepaalde elektronische onderdelen aan vervanging toe zijn. Bij elektronische apparaten kunnen we dan ook niet méér doen, dan regelmatig controleren of alle functies nog vervuld worden. Door deze controles kunnen we dan de kans op storing tijdens kritieke ogenblikken verkleinen. Deze regelmatige preventieve controle kan soms ook door de gebruiker uitgevoerd worden. Bijvoorbeeld een defibrillator, die elke dag bij het wisselen van de diensten enkele malen afgevuurd wordt op een interne energiemeter. Een storing in een apparaat of in een installatie kan vérstrekkende gevolgen hebben. Ook in het voorbeeld blijkt dit bij het niet functioneren van het persluchtsysteem, waarvan de goede werking van een beademingsapparaat afhankelijk is. Om de gevolgen van een storing te beperken zijn noodzakelijk: - goede instructie aan de gebruikers hoe te handelen in geval van een storing. Daar onder vallen zowel storingen in de installatie (gas- of elektriciteit) als in de apparatuur. - veilige apparatuur. Alle apparatuur in de ziekenhuizen moet voldoen aan de norm NEN 10601/1, waarin vele veiligheidsaspecten genoemd worden.
79
- veilige installaties. De installaties moeten ook aan normvoorschriften voldoen. Zo is er voor elektrische installaties de NEN 3134, die zoals in het voorbeeld blijkt, ook consequenties heeft voor andere installaties, zoals gas en water; zie ook hoofdstuk 7· Door middel van deze normen en procedures probeert men ook in geval van onvoorziene omstandigheden, deze omstandigheden de baas te kunnen. Di t is van groot belang, omdat juist dan onder stress gewerkt moet worden en fouten dodelijk kunnen zijn.
LITERATUUR NEN 3134, Veiligheidseisen voor elektrische installaties in medisch gebruikte ruimten. (Nederlandse norm.) Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, 2e druk 1983. Zie ook: Ontwerp voor 2e druk, NEG 62A-WG2., 1982 Interpretaties op NEN 3134, 3e druk, KEMA, 1982 NEN 10 601-1, Veiligheid van medisch-elektrische toestellen, Deel 1, Algemene eisen. (Nederlandse norm.) Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, le druk 1979 NPR 3137, Veilige toepassing van medisch-elektrische toestellen in inrichtingen voor gezondheidszorg. (Ontwerp Nederlandse Praktijkrichtlijn). Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, 1983. NPR 10 513, Basisaspecten van de veiligheid van elektrische toestellen voor medisch gebruik. (Nederlandse Praktijkrichtlijn.) Nederlands Normalisatie Instituut. Rijswijk, le druk 1977
80
Van meterkast tot stopcontact
81
scène 1
Tijdens operaties wordt veel gemeten aan de patiënt. Hiertoe staan velerlei apparaten rondom de operatietafel, die uit het lichtnet worden gevoed. De elektrische veiligheid verdient dan ook speciale zorg. Voor OK's bestaan daarom speciale normvoorschriften, die betrekking hebben op de elektriciteitsvoorziening. Deze band gaat hier nader op in.
scène 2
Het elektrische gevaar in de OK schuilt in het mogelijk optreden van lekstromen (zie de rode lijn die de patiënt besluipt). Uit elk apparaat komen zulke lekstromen en vloeien soms via de patiënt naar aarde af. Deze lekstromen zijn onvermijdelijk, maar doen geen kwaad, tenminste als zij beneden een bepaalde veilige grens blijven.
scène 3
Teneinde de lekstromen klein genoeg te houden, zowel bij normaal bedrijf als in het geval van een eerste foutconditie, zijn veiligheidsmaatregelen nodig. Deze maatregelen betreffen: 1. de apparaten zelf; 2. de installatie, dat is hier het elektriciteitsnet.
scène 4
De maatregelen betreffende de installatie zijn beschreven in de nederlandse norm NEN 3134. Ze kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: 1. het zwevende net; 2. de potentiaal-aarding; 3. de garantie van stroomlevering. In de volgende vier scènes komen deze drie groepen nader aan de orde.
82
scène 5
Bij het zwevende net zijn wandcontactdozen en appa· raten op de OK via een scheidingstransformator met het lichtnet verbonden. Daardoor is de absolute span· ning van zo'n contactdoos zwevend ten opzichte van de aarde. Alle lekstromen moe· ten ook eerst door deze transformator, zodat in feite een lekstroombegrenzer ak· tief is: geen enkel apparaat,
hoe defect of slecht functio· nerend ook, kan nu meer lekstroom afgeven, dan de transformator wil door· laten. Zelfs als de patiënt rechtstreeks het zwevend net zou aanraken, is de stroom hierdoor ongevaar· lijk, zolang de transfor· mator goed is.
scène 6
De potentiaalaarding vormt een probleem apart. In de OK komen nogal wat aard· punten voor. Teneinde ver· effeningsstromen te voor· komen, is het belangrijk, dat alle aardpunten ook werkelijk dezelfde aardpo· tentiaal hebben. Daarom zijn alle aard punten via dikke draden verbonden met een centraal aardpunt, dat op haar beurt weer verbonden
is metde aarde buiten de OK. Dit systeem van aarden wordt wel "ster·aarding" ge· noemd. Contact tussen bouwaarde en de steraarde dient consequent te worden vermeden.
scène 7
De garantie van stroomleve· ring wordt op verschillende wijzen verkregen. In de OK is het van groot belang, dat de netspanning altijd aan· wezig is, ook wanneer het openbare elektriciteitsnet uitvalt. Er zijn enkele van levensbelang zijnde stroom· verbruikers in de OK, waar· van de operatielamp de beo langrijkste is. Daarom scha· kelt de operatielamp bij uit·
vallen van het lichtnet over op accu's. Dit gebeurt auto· matisch en vrijwel zonder onderbreking.
scène 8
Accu's hebben een geringe capaciteit, zodat andere maatregelen nodig zijn voor de voeding bij lichtnetuitval van de overige apparaten. Noodaggregaten op het zie· kenhuisterrein bieden een oplossing. Zo'n dieselaggre· gaat zal de netspanning in de OK binnen 10 seconden herstellen.
83
scène 9
84
De rondgang achter de schermen van de OK is nu achter de rug. De drie pijlers van de elektrische veiligheid kosten veel geld, terwijl eigenlijk weinig bekend is van het aantal ongevallen dat hierdoor wordt voorkomen. Belangrijk is, dat de patiënt de best mogelijke zorg krijgt, en dat de techniek daar zo weinig mogelijk afbreuk aan doet. Gelukkig zijn niet alle technische voorzieningen even duur ...
7. Van meterkast tot stopcontact A.NMMee
1•
INLEIDING
Tegenwoordig is elektrische apparatuur niet meer uit het ziekenhuis weg te denken; vrijwel alle metingen worden met behulp van elektronische toestellen uitgevoerd. De EeG-monitor is wel een van de bekendste. Vooral in de OK's wordt veel apparatuur gebruikt; de meeste apparaten worden uit het lichtnet gevoed. Dit brengt risico met zich mee, indien geen speciale maatregelen worden getroffen: de ziekenhuisinstallatie is van groot belang voor de veiligheid. Gevaren bij het gebruik van elektrische toestellen kunnen schuilen in: stroomdoorgang door de patiënt bij een overigens normaal functionerend apparaat; - stroomdoorgang door de patiënt tijdens een zogenaamde eerste foutconditie; - het niet functioneren van een apparaat dat voor de patiënt van vitaal (= levens) belang is, bijvoorbeeld een beademingstoestel. Bij een opzettelijke stroomdoorgang, zoals bijvoorbeeld bij het gebruik van een defibrillator, is een juiste bediening en een juist handelen van alle teamleden van belang. Zoals bij alle apparaten geldt ook hier, dat door een goede constructie het aantal bedieningsfouten kan verminderen. De beveiliging van de installatie en de apparatuur dient zodanig te zijn, dat als er een 'eerste' fout optreedt, deze geen directe gevolgen voor de veiligheid mag hebben, ongeacht de aard van de fout. Door de aard van sommige toestellen is het niet mogelijk altijd volledig veilig te werken. Er moeten dan speciale voorzorgsmaatregelen genomen worden. In enkele gevallen is een speciale opleiding nodig om de apparatuur veilig te kunnen bedienen. Dit hoofdstuk heeft betrekking op de veiligheidsaspecten van de ziekenhuisinstallatie. Ongewenste stroomdoorgang door de patiënt zal echter in de regel plaatsvinden via de op deze installatie aangesloten apparatuur, waarmee de patiënt verbonden is.
85
De elektrische veiligheid is speciaal van belang, als de elektrische weerstand van de huid doorbroken is (elektrodenpasta) of zelfs een direct elektrisch contact met het hart van de patiënt bestaat (pacemakerelektrode, drukcatheter). Zowel bij de apparatuur, als bij de elektrische installatie zijn maatregelen ter bevordering van de elektrische veiligheid aan de orde; tezamen bepalen zij de uiteindelijke veiligheid van de patiënt in dit opzicht. Daarom dienen de norm 'Veiligheidseisen voor elektrische installaties in medisch gebruikte ruimten' (NEN 3134) en de Nederlandse praktijkrichtlijn 'Veilige toepassing van medisch-elektl'ische toestellen in inrichtingen voor gezondheidszorg' (NPR 3137) als een samenhangend geheel te worden gezien.
2.
CLASSIFICATIE VAN RUIMTEN
Het door een patiënt gelopen r1S1CO is afhankelijk van de mate waarin hij (of zij) in elektrisch contact staat met zijn omgeving, en van andere omstandigheden in de ruimte waarin hij zich bevindt. Daarom zijn medisch gebruikte ruimten geclassificeerd volgens een aantal criteria: zie de tabel op de volgende bladzijde. Afhankelijk van de classificatie zijn in de normen veiligheidsvoorzieningen voorgeschreven.
3.
STROOMDOORGANG DOOR DE PATIENT
Elektrische stroom die door een menselijk lichaam vloeit, kan verschillende gevolgen hebben. Hij kan brandwonden veroorzaken, celmateriaal vernietigen of spieren doen samentrekken. In welke mate het een en ander gebeurt, is afhankelijk van de stroomdichtheid, de duur van de st ~oomdoorgang en de weg die de stroom volgt. De eigenschappen van de stroom zelf (wissel- of gelijkstroom) spelen hierbij ook een rol. Alle apparatuur die in contact kan komen met de patiënt of die de verpleegkundige gelijktijdig met de patiënt kan aanraken, kan een bijdrage leveren tot de stroom die door de patiënt vloeit. Het is daarom nodig, dat alle apparatuur in de directe omgeving van de patiënt aan dezelfde (of eventueel hogere) veiligheidseisen voldoet. De hartfunctie wordt bestuurd door een bio-elektrisch systeem, dat door elektrische stromen van buitenaf verstoord kan raken. Als de onderlinge samenhang tussen het samentrekken van de afzonderlijke vezels van de hartspier verloren is gegaan, spreekt men van fibrillatie. De pompwerking van het hart is dan nihil, hetgeen binnen enige minuten de dood ten gevolge heeft (zie ook hoofdstuk 4). Volgens de internationale normen (IEC) is onder normale omstandigheden 10 I!A (micro-ampère, een miljoenste ampère) door het hart toelaatbaar; bij een (eerste) foutconditie vijf maal zoveel. De maximaal toelaatbare stroom door het lichaam (waarvan slechts een gedeelte het hart bereikt) bedraagt 100 respectievelijk 500 I!A (dit alles voor de frequentie van de netstroom, 50 Hz). 86
Classificatie (NEN 3134)
Sl
S2a
S2b
S3
Gebruik van de ruimte
Ruimten waarin de patiënt niet opzettelijk in contact met elektrische toestellen wordt gebracht. Ruimten waarin de patiënt opzettelijk in contact met elektrische toestellen wordt gebracht, doch niet langs chirurgische of galvanische weg. Ruimten waarin de patiënt opzettelijk in contact met elektrische toestellen wordt gebracht langs galvanische weg of door naaldelektroden doch niet langs chirurgische weg. Ruimten waarin de patiënt opzettelijk in of bui ten de grote bloedvaten of het hart langs chirurgische weg met elektrische toestellen in contact wordt gebracht.
Criteria
Geen gevoelige meting van elektrische signalen. Bij een eerste aardsluiting in een toestel géén continuïteit in de energievoorziening.
Gevoelige meting van elektrische signalen. Bij een eerste aardsluiting in een toestel continuïteit in de energievoorziening.
N
Ruimten waarin toestellen worden gebruikt of waarin processen aan de gang kunnen zijn, waarbij een stroomonderbreking van langer dan 15 s gevaar oplevert.
El
Ruimten waarin toestellen worden gebruikt of waarin processen aan de gang kunnen zijn, waarbij een stroomonderbreking van langer dan 0,5 s gevaar oplevert. (De toepassing van de voorziening El ma~ worden beperkt tot het (de) desbetreffende toestel(len .)
E2
Ruimten waarin toestellen worden gebruikt of waarin processen aan de gang kunnen zijn, waarbij een stroomonderbreking gev~~r oplevert.
A
Ruimten waarin explosieve gassen of mengsels kunnen voor komen of waarin menselijke schrikreacties als gevolg van elektrostatische ontladingen gevaar kunnen opleveren.
I
Ruimten waarin toestellen kunnen worden toegepast die gevoelig zijn voor elektromagnetische beïnvloeding en waarvan het onjuist functioneren van de desbetreffende toestellen als gevolg van deze beïnvloeding gevaar kan opleveren.
87
LEK S T ROM E N
NORMALE
FOUT-
CONDITIE
CONDITIE
IT~1 -.... -
-
Voorbeeld van een kast lekafkomstig van een geaard apparaat~ door een geaarde patiënt. stroom~
-
~
Voorbeeld van een kastfoutlekstroom door een geaarde patiënt bij een onderbroken veiligheids aardleiding.
)---
)---;;;.'M
AARD-
LEIDING
-
fl "':"
"':"
Voorbeeld van een aardlekstroom.
.-----:r-
~'"J
-
rr 'T
':"
Voorbeeld Van een aardfoutlekstroom bij sluiting van het netcirauit naar de kast van het apparaat •
r----)---_
TI
PATIENT
~~
Voorbee ld van een patiëntenlekstroom van het netgedeelte via een geaarde patiënt naar aarde.
88
T ...
Voorbeeld van een patiëntenfoutZekstroom die Van het netgedeelte door de geaarde patiënt naar aarck loopt bij een onderbroken aardleiding.
De ongewenste stromen door de patiënt zijn in de regel lekstromen, die soms door een isolatie met een te lage elektrische weerstand worden veroorzaakt. Meestal echter zijn de lekstromen 'capacitief'. Dat wil zeggen dat bij wisselstroom van de ene geïsoleerde geleider naar de andere een (lek)stroom kan vloeien via het ele~trisch veld, dat tussen beide bestaat. Deze (ongewenste) stroomweg wordt weergegeven door een 'capaciteit'. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor bij een apparaat tussen de netspannning op het voedingsgedeelte en de (met een aparte leiding) geaarde kast: de kastIekstroom. De stroom die dientengevolge door de aardleiding vloeit heet aardlekstroom. Onder omstandigheden kan een deel van deze stroom door de (geaarde) patiënt vloeien: de ongewenste patiëntenlekstroom. Een algemeen principe voor veiligheid is dat altijd tenminste twee veiligheidsmaatregelen aanwezig moeten zijn, behalve een eerste fout in een beveiliging niet tot een gevaarlijke situatie leidt. Een (eerste) fout moet zo snel mogelijk verholpen worden. Door periodieke control& van de apparatuur bereikt men, dat ook een eerste fout die bij normaal gebruik van de apparatuur niet wordt opgemerkt, kan worden opgespoord en verholpen. De kans dat een volgende fout optreedt, voordat de eerste verholpen is, wordt verwaarloosbaar klein verondersteld. We noemen de situatie waarin één enkele beveiliging tegen elektrische schokken buiten werking is, of waarin één andere fout bestaat, die gevaar voor een elektrische schok oplevert, een eerste foutconditie. In de normale conditie zijn alle middelen voor beveiliging tegen elektrische schokken in werking. Lekstromen zijn stromen, die vanuit onder spanning staande delen van de apparatuur via de weerstand en capaci tei t van de isolatie kunnen lopen. Hierbij fungeren geaarde circuits (zoals het net) als s~nningsbron. We onderscheiden naar de weg die de lekstroom volgt, de kaste fout-) lekstroom, de aard(fout-)lekstroom en de patiënten(fout-)lekstroom (zie tabel). De kastIekstroom is de stroom die, -in normale condi tie- van spanning voerende delen in een apparaat via aanraakbare delen door de patiënt of gebruiker naar aarde loopt. De kastfoutlekstroom is de stroom die -in een eerste foutcondi tie- van een apparaat via aanraakbare delen door de patiënt of gebruiker naar aarde loopt. Deze kan veel groter zijn dan de kastIekstroom, omdat, als de aardleiding van het apparaat losgeraakt is (eerste fout), de stroom die in normale conditie door de aardleiding loopt, nu door de patiënt of gebruiker kan vloeien. De aardlekstroom is de stroom die -in normale condi tie- van het netgedeel te van een apparaat door een eventuele aardleiding naar aarde loopt. De aardfoutlekstroom is de aardlekstroom in een eerste foutconditie. De patiëntenlekstroom is de ongewenste stroom die -in normale conditievan of via het patiëntencircuit door de patiënt loopt. Het patiëntencircuit is het direct met de patiënt verbonden elektrische circuit.
89
De voornaamste bron voor deze stroom is meestal het netgedeelte van het apparaat, maar in principe kan elke spanning in het apparaat een bron voor deze lekstroom vormen. De patiëntenlekstroom loopt meestal door de patiënt naar aarde, maar kan bijvoorbeeld ook naar de kast van het apparaat lopen, wanneer de patiënt die aanraakt. Bij een geaarde patiënt is deze patiëntenlekstroom continu aanwezig.
4.
ACHTERGRONDEN VAN DE VEILIGHEIDSMAATREGELEN
Om lekstromen klein genoeg te houden -zowel onder normale omstandigheden, als in het geval dat er een of ander onderdeel faalt-, zijn er maatregelen nodig. In principe kunnen in de gebruikte apparatuur zélf én in het elektriciteitsnet speciale voorzieningen aangebracht worden. De gebruikte apparatuur zal deel uitmaken van de gehele installatie. De veiligheidseisen voor de apparatuur en de installatie vormen dan ook eigenlijk één geheel. Om te voorkomen dat er tussen de verschillende delen van de installatie in een ruimte een spanningsverschil aanwezig is, tengevolge waarvan een ongewenste stroom kan vloeien, moeten alle metalen delen van de apparatuur met éénzelfde (aard)punt verbonden worden. In de installatie zijn voorzieningen getroffen zodanig, dat als er in de apparatuur iets d~fect raakt, dit geen directe gevaren oplevert. Indien bijvoorbeeld de aardleiding verbroken raakt, moet er of een tweede aardleiding zijn of moeten er in het aangesloten apparaat en de installatie scheidingen aangebracht zijn, zodat er slechts een kleine (veilige) lekstroom kan vloeien. Zoals reeds opgemerkt is, mag het ontstaan van één fout in de apparatuur geen directe gevolgen hebben voor de veiligheid, omdat de installatie dit moet opvangen. Er moet wel voor gezorgd worden, dat deze fout tijdig opgemerkt wordt. Di t kan geschieden door regelmatige controles van de apparatuur en de installatie of door middel van een automatisch foutdetectie systeem. De filosofie die de basis vormt voor de nprmen op het gebied van medische toestellen, installaties en toepassing, is vastgelegd in de Nederlandse norm NEN 10513. De bescherming tegen in aanraking komen met spanningvoerende delen van apparatuur wordt verkregen door een basisisolatie, zoals ook aanwezig is in huishoudelijke apparatuur. Deze enkelvoudige isolatie is voor medische apparatuur onvoldoende, omdat bij falen daarvan in een eerste foutconditie een gevaar voor patiënt en gebruiker optreedt. Daarom is naast de basisisolatie voorgeschreven hetzij aarding van aanraakbare geleidende delen (klasse I), hetzij dubbele isolatie of versterkte isolatie (klasse 11), hetzij een combinatie van scheiding van circuits (isolatietransformator) en een veilige lage voedingsspanning (klasse lIl). Deze principes zijn niet alleen van toepassing op het voedende gedeelte van een toestel, maar ook op alle andere delen daarvan. Een hoge mate van reductie van de patiëntenstroom kan worden verkregen door een hoogwaardige scheiding aan te brengen tussen het voedingsgedeelte en het patiëntgedeelte. De verschillen in gevoeligheid voor lekstromen hebben geleid tot de volgende type-indeling voor toestellen:
90
-
bezitten isolatieklasse I, 11 of 111, hebben een lage toelaatbare kastIekstroom, terwijl de patiëntenlekstroom ('body') niet meer dan 100 ~A (normale conditie) respectievelijk 500 ~A (eerste foutconditie) mag bedragen, voor frequenties van 0 - 1 kHz (1 kHz = 1000 Hz).
~,
- type BF, als type B, echter met zwevend ('floating') patiëntencircuit.
- type CF, bezitten isolatieklasse I of 11 of hebben een inwendige energiebron, hebben een zeer lage toelaatbare kastlekstroom, terwijl de patiëntenlekstroom niet meer dan 10 ~A (normale conditie) respectievelijk 50 ~A (eerste foutconditie) mag bedragen, bij frequenties van o - 1 kHz. Deze apparaten mogen direct met het hart ('cardiac') van de patiënt verbonden worden, en bezitten een zwevend ('floating') patiëntencircuit. Het voor functionele doeleinden aarden van de patiënt kan een ~S1CO inhouden. Indien bij een eerste foutconditie de verbinding van het toestel met de beschermingsaardleiding verbroken wordt, zal de som van de aardlekstroom en de kastIekstroom via de patiënt naar aarde vloeien. Di t risico kan worden verminderd door gebruik te maken van intensieve controles en het toepassen van een zwevend patiëntgedeelte. Dit laatste is vooral van belang, indien meer dan één toestel met de patiënt is verbonden of een met de patiënt verbonden toestel wordt gebruikt in combinatie met een registrerend instrument, video-apparatuur of een computer.
5.
DE NORM NEN 3134
Door de sterke toename van de elektrische apparatuur was het nodig de opbouw van de ziekenhuisinstallatie aan regels te binden. De installateur die de installatie moet aanbrengen, weet dan wat hij moet doen om een veilige installatie af te leveren. De gebruiker op zijn beurt weet eveneens, dat de installatie veilig zal zijn, indien deze is goedgekeurd. Deze regels, de zogenaamde normen, werden opgesteld door vertegenwoordigers van gebruikers, fabrikanten en wetenschappelijke onderzoekinstellingen samen. Door het gebruik van de norm is het van tevoren bekend, hoe veilig een installatie is.
91
In de loop der jaren is een Nederlandse norm ontstaan, waarin beschreven staat waaraan de elektrische installaties in medische gebruikte ruimten moeten voldoen, boven de 'normale' installatie-eisen (NEN 1010). In deze norm, NEN 3134, worden vier belangrijke principes aangegeven: - het zwevende net; - de aarding; - de garantie van stroomlevering; - het voorkomen van statische lading.
5.1.
Het zwevende net
De wandcontactdozen en apparaten op bijvoorbeeld de operatiekamer z1Jn niet rechtstreeks, doch via een beschermingstransformator op het lichtnet aangesloten. Een transformator is een elektrisch apparaat, dat elektrische energie omzet met behulp van magnetische velden. Het voordeel is, dat op deze manier wel energie wordt overgedragen, maar dat er geen galvanisch contact is tussen de energieleverancier en de consument. De spanning op de wandcontactdozen is daardoor zwevend geworden, d.w.z. het net heeft geen elektrische verbinding met aarde. Wordt een willekeurig punt van het zwevende net met aarde verbonden, dan loopt daar geen stroom, omdat er geen stroomkring is gesloten. In dit geval loopt alleen de lekstroom van de transformator naar aarde. Deze stroom is zo klein, dat hij onder alle omstandigheden beneden de veilige grens blijft. Wordt een zwevend net toegepast, dan vormt de scheidingstransformator een goede barrière. Onder geen enkele omstandigheid is het mogelijk, dat door de patiënt meer lekstroom loopt dan de transformator door kan laten. Zelfs al zou de patiënt rechtstreeks het zwevende net aanraken, dan nog is de stroom, die door hem heen gaat ongevaarlijk. Alles wat vanuit het elektrische net wordt gevoed, moet zijn eigen transformator hebben. Een verdeelstopcontact mag daarom niet gebruikt worden. Er zouden dan meerdere apparaten op een scheidingstransformator aangesloten kunnen worden. Alle elektrische apparaten, dus ook de operatielamp en de operatietafel, moeten een aparte scheidingstransformator bezitten. Verlengsnoeren zijn uiteraard streng verboden!
5.2.
De aarding
Spanningsverschillen zijn mede bepalend voor de grootte van de stroom die van het ene punt naar het andere kan lopen. Omdat de patiënt met de geleidende omhulling van verschillende apparaten verbonden kan zijn, mag er tussen deze slechts een zeer gering spanningsverschil zijn. Om dit binnen een OK te bereiken worden alle aardaanslui tingen via dikke draden met één punt, het centrale aardpunt , verbonden. Dit centrale aardpunt is op zijn beurt weer verbonden met het aardpunt buiten de OK. Dit heet het steraardingsysteem. Hierdoor kunnen er binnen een OK slechts kleine spanningsverschillen bestaan tussen aanraakbare geleiders.
92
Lopen er elders in het gebouw grote aardlekstromen, waardoor de potentiaal van het aardpunt verandert, ook dan blijven binnen een OK de spanningsverschillen even klein. Omdat iedere OK zijn eigen steraardpunt heeft, kunnen tussen de aardpunten van verschillende OK's wel ongewenste of zelfs gevaarlijke spanningsverschillen voorkomen. Dit is ook -de reden, dat niet met een verlengsnoer stroom uit een andere, naastliggende O.K. betrokken mag worden!
5.3.
Noodstroomvoorzieningen
Het zou catastrofale gevolgen hebben, als een operatie niet voortgezet zou kunnen worden, zodra de netspanning wegvalt. Om dit probleem op te lossen zijn tw~andere energiebronnen aanwezig. - een accu die direct en zonder mêrkbare onderbreking de voeding van tenminste de operatielamp overneemt. Alle op de OK aanwezige apparatuur gebruikt in totaal teveel energie om uit de accu gevoed te kunnen worden, om toch voor deze apparatuur de benodigde energie te verkrijgen, is elders op het terrein een diesel-aggregaat aanwezig, dat in geval van netspanningsui tval binnen tien seconden de hele stroomvoorziening van de OK heeft overgenomen (noodstroomgenerator).
5.4.
Statische lading
Statische lading is het verschijnsel, waarbij voorwerpen door wr1Jv1ng of beweging elektrisch geladen worden. Dit uit zich in het overspringen van vonken. Vooral kunststoffen, die zelf goede isolatoren zijn, vertonen dit verschijnsel in sterke mate. Statische lading is in een operatiekamer ongewenst. De plotselinge overspringende vonk kan verschillende gevolgen hebben, zoals: - het tot ontbranding brengen van brandbare vloeistoffen of gassen - ongewenste stromen in patiëntencircuits - het veroorzaken van een schrikreactie bij het personeel. Om het opwekken van statische lading tegen te gaan, is de vloer in de OK geleidend gemaakt. Hierdoor vloeien statische ladingen direct af naar aarde. Eventuele ladingen moeten dan ook in die vloer terecht komen, waartoe schoeisel en kleding eveneens aangepast moeten zijn.
6.
SLOTOPMERKINGEN
Alle veiligheidsmaatregelen zowel betreffende de installatie, als de apparatuur, kosten veel geld. In de inleiding is gewezen op het feit, dat de bediening op de juiste wijze moet geschieden, omdat anders toch nog gevaren kunnen ontstaan.
93
In de hoofdstukken 4 en 8 worden apparaten of installaties beschreven, waarvan iedereen weet, dat het gebruik ervan gevaar kan opleveren. In de overige hoofdstukken komen situaties voor, waar alle verpleegkundigen voor kunnen komen te staan. Juist op elkaar afgestemd handelen, een goede teamgeest dus, is van groot belang om de kosten die in de installatie geïnvesteerd zijn, ten volle tot hun recht te laten komen.
LITERATUUR Ba rkman , B.G. Elektrische veiligheid. In: Wit, H.P. e.a. (red.) Fysika voor de fysiotherapeut. Utrecht, 2e druk te verschijnen 1984 Bekkering, D.H. Elektrische veiligheid van patiënten in ziekenhuizen. Ned. Tijdschrift Geneeskunde, 118 (1974), no. 27. Gezondheidszorg en Veiligheid van Elektromedische systemen. Koninklijk Instituut van Ingenieurs Den Haag, 1976 NEN 3134, Veiligheidseisen voor elektrische installaties in medisch gebruikte ruimten. (Nederlandse norm) Nederlands Normalisatie Instituut Delft, 2e druk 1983 Zie ook: Ontwerp voor 2e druk, NEe 62A-WG2., 1982 Interpretaties op NEN 3134, 3e druk, KEMA, 1982 NEN 10 601-1, Veiligheid van medisch-elektrische toestellen, Deel 1, Algemene eisen. (Nederlandse norm) Nederlands Normalisatie Instituut Delft, le druk 1979 NPR 3137, Veilige toepassing van medisch-elektrische toestellen in inrichtingen voor gezondheidszorg. (Ontwerp Nederlandse Praktijkrichtlijn) Nederlands Normalisatie Instituut Delft, 1983 NPR 10 513, Basisaspecten van de veiligheid van elektrische toestellen voor medisch gebruik. (Nederlandse Praktijkrichtlijn) Nederlands Normalisatie Instituut Delft, le druk 1977 Proc. Studiedag 'NEN 3134'. Vaksectie Elektrotechniek van het NIRIA Polytechnisch tijdschrift, editie 'elektrotechniek/elektronica', 36 (1981), no. 3. Proc. 'De elektrische veiligheid in het ziekenhuis'. Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysika Utrecht, 1978 94
Stralende toekomst
95
scène 1
Het eerste blok (scène 1 t/m 3) laat zien, waar ioniserende straling zoal voorkomt, welke gevaren deze straling met zich meebrengt, en op welke afdelingen met kunstmatig opgewekte straling wordt gewerkt_ In de eerste scène vindt de kennismaking plaats met ioniserende straling: als in het zonlicht voorkomende
natuurlijke straling en als kunstmatige opgewekte straling. De kunstmatig opgewekte straling is in de gezondheidszorg onmisbaar geworden. Het wordt zowel gebruikt bij de diagnose (röntgenfoto's) als in een therapie (bestralingen). Een laborante laat zien dat bij de voorbereiding en bij de instelling van de apparatuur heel wat komt kijken.
scène 2
Een te grote dosis ioniserende straling kan leiden tot beschadiging van het menselijk weefsel. Op korte termijn in de vorm van verbranding of bloedziekte. Op de lange termijn kan het erfelijkheidsmateriaal beschadigd blijken te zijn. Na onbepaalde tijd kan kanker ontstaan.
scène 3
In het ziekenhuis wordt ioniserende straling op drie afdelingen gebruikt: radiotherapie, röntgendiagnostiek en nucleaire geneeskunde. In de laatste twee gevallen moet men voor het onderzoek de waarde van de te verkrijgen informatie afwegen tegen de risico's. Deze risico's kunnen worden beperkt door het kiezen van geschikte isotopen
en het opstellen van een bestralingsplan. Overbestraling (dosisbeheersingl) en ongevallen dienen voorkomen te worden: preventieve veiligheidszorg.
scène 4
In het tweede blok (scène 4 t/m 8) is de vraag aan de orde, op welke wijze gevaren bronnen (hier: stralingbron) systematisch onder controle kunnen worden gebracht en gehouden. Als model is gebruik gemaakt van een schema, waarin een uit vijf stappen bestaande beheersingsstrategie is verbeeld.
vermijden van de straling. Dit, indien mogelijk en/of noodzakelijk, door het toepassen van andere onderzoekmethoden. In de verloskunde worden röntgenstralen vervangen door een ultrageluidsonderzoek ter bescherming van het nog ongeboren kind.
De eerste stap is het geheel
96
scèneS
De tweede stap. Is de gevaren · bron niet te vermijden, dan moet deze ge ïsoleerd worden. Bijvoorbeeld afscherming (loodmuurtje) en beveiliging (fotocel) van de behandelkamer en isolatie van het isotopenlaboratorium d.m .v. een veiligheidsdrempel.
scène 6
Als de tweede stap niet uitvoerbaar is, dan is de derde stap het isoleren van de mens ten opzichte van de gevarenbron, bijvoorbeeld door het loodscherm van waarachter de röntgenlaborante het röntgentoestel bedient.
scène 7
De vierde stap is gericht op beperking van schade. De behandeling van radioaktief afval is gericht op het beperken van de schade aan het milieu. Er wordt onderscheid gemaakt tussen kortlevende isotopen en langdurig en hoogradioaktief afval. Met behulp van badges wordt gecontroleerd of iemand aan een te grote stralingsdosis heeft blootgestaan. Ook de
monteur wordt met een besmettingsmonitor gecontroleerd. Inwendige besmetting kan worden vastgesteld met een lichaamsteller.
scèneS
De vijfde stap kan worden omschreven als "(na-)zorg". Indien de stralingsdosis boven een toelaatbaar niveau komt gaat men na wat de oorzaken geweest kunnen zijn en welke maatregelen getroffen dienen te worden. De oorzaak kan ook buiten het ziekenhuis liggen: in dit geval bij radioaktief asfalt. Inzicht in mogelijke oorzaken en gevolgen, (praktische) kennis en
ervaring van de direct betrokkenen is onmisbaar in de preventieve veiligheidszorg.
97
scèneg
98
In dit derde blok is een complete cyclus van het maken van een röntgenfoto in beeld gebracht zonder nader commentaar. De bedoeling hiervan is, in de cursusgroep te oefenen in het analyseren van een werksituatie, waarbij met name wordt gelet op de maatregelen ter bevordering van de veiligheid en gezondheid van de patiënten, zowel als het personeel. In eerste in-
stantie kan dit plaatsvinden op basis van de vijf stappen uit het tweede blok. Een andere suggestie zou kUl)nen zijn te komen tot het bepalen van de OUABS (Ouality Assurance Breakdowns, zie hoofdstuk 10.5.5 van het cursusboek). De andere kolommen zijn leeggehouden, zodat u alle ruimte heeft om eigen suggesties voor diskussiepunten in kunt vullen.
8. Stralende toekomst WH6ISIel
1.
STRALING ALS GEVARENBRON
1 .1 •
Inleiding
Het gebruik van · straling is in het ziekenhuis zeer verbreid. Zowel voor het onderzoek van het lichaam (diagnostiek), als voor behandelingen (therapie) wordt van bepaalde soorten straling gebruik gemaakt. Als we in di t verband spreken over straling moet er eigenlijk nog iets bij, want het gaat om een heel bepaald soort stralingen die een vrij groot doordringend vermogen bezitten en tevens een biologische werking hebben, namelijk de zogenaamde ioniserende stralingen. De röntgenstraling is hiervan wel de bekendste. Men noemt een straling ioniserend, als deze in staat is om elektronen uit het atoomverband los te maken. De atoomkern zelf blijft bij de in het ziekenhuis gangbare straling.e n in stand. Er treedt dus geen atoomsplitsing op. Wilhelm Conrad Röntgen, die in zijn jeugd jarenlang in Nederland heeft gewoond, ontdekte de naar hem genoemde straling in 1895, terwijl hij in Würzburg aan het experimenteren was. Hij was door deze ontdekking erg verrast en ging in stilte aan de gang om de nieuwe stralensoort grondig te onderzoeken. Het viel hem op dat de straling zich rechtlijnig voortplant, door verschillende weefsels en materialen erg verschillend wordt verzwakt en een aantal belangrijke effecten heeft. De ontdekking vond plaats doordat het Röntgen opviel, dat bepaalde kristalmaterialen in de buurt van de meetopstelling begonnen op te lichten. Van deze lichtgevende werking tijdens bestraling (luminescentie) is men bij de röntgen-doorlichting dankbaar gebruik gaan maken. Een tweede effect dat op de ontdekkingsdag al te voorschijn kwam, was de fotografische werking van deze straling. In de jaren daarna kwam ook vast te staan, dat er tevens allerlei biologische werkingen voorkomen. Dit betekent , dat men bij het gebruik van stralenbronnen altijd zorgvuldig te werk moet gaan teneinde de omstanders te beschermen.
99
Bij de therapeutische toepassing gaat het juist om die biologische effecten; men moet dan echter uitgaan van een goed doordacht bestralingsplan waarbij de zieke plek in het weefsel zo veel mogelijk stralingsenergie ontvangt, maar de omliggende (niet zieke) gebieden zo veel mogelijk worden ontzien. Een paar maanden na de grote ontdekking door Röntgen werd eind februari 1896 door Antoine Henri Becquerel in Parijs de radioactiviteit ontdekt. Om straling in het ziekenhuis veilig toe te passen gaat men uit van de kennis van fysische en biologische eigenschappen en dient men zich te houden aan wettelijke richtlijnen. Op een paar toepassingen van straling wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan.
1.2.
Verschillende soorten straling
In het ziekenhuis past men verschillende soorten straling toe. De röntgenstraling kwam reeds even ter sprake. Röntgenstraling wordt langs kunstmatige weg opgewekt met behulp van röntgenbuizen. Het hart van de röntgenbuis is de anode, die met snelle elektronen wordt beschoten. Hoe gaat één en ander nu in zijn werk? De röntgenbuis, die een onderdeel is van een röntgenapparaat, is een luchtledige glazen buis, waarin zich naast de hier genoemde anode ook een kathode bevindt. Door verwarming van een gloeidraad zendt de kathode elektronen uit (thermische emissie). Door nu tussen de kathode en de anode een hoge spanning aan te brengen, worden de elektronen versneld van kathode naar anode. Om wat voor spanningen gaat het? In de diagnostiek zijn versnellingsspanningen in de orde van 100 kV (100.000 volt) gangbaar, terwijl men in de stralentherapie soms wel gaat tot miljoenen volt. Met grote snelheid treffen de elektronen de anode, waarbij röntgenstraling vrijkomt (naast grote hoeveelheden warmte). Het anodemateriaal moet een flink hoog smeltpunt hebben. Vaak wordt in röntgenbuizen voor de diagnostiek de anode ui tgevoerd in de vorm van een schijf die draaien kan, waardoor het mogelijk is om telkens een ander stukje op de rand van de schijf te beschieten, zodat de rest even kan afkoelen. Voor dit afkoelen is het nodig dat de anodeschijf niet slechts een hoog smeltpunt heeft, maar ook een goed warmte-geleidingsvermogen. Het is gebleken, dat wolfraam als anodemateriaal goed voldoet. Het uitzenden van röntgenstralen houdt onmiddelijk op, als de hoge spanning tussen de kathode en de anode wordt onderbroken. De glazen röntgenbuis is omgeven door een met lood gevoerd metalen omhulsel, om te voorkomen dat de röntgenstraling zich in alle richtingen zou verspreiden. Er is maar een betrekkelijk kleine stralenbundel, waarvan de grootte met een diafragma in te stellen is. Röntgenstraling is door de sterke doordringende werking niet door buizen of spiegels te beinvloeden. Wat fysische eigenschappen betreft komt röntgenstraling overeen met andere elektromagnetische golven (zoals bijvoorbeeld licht, infrarode en ultraviolette stralingen en radiogolven). Maar de golflengte is miljoenen malen kleiner, wat betekent dat de frequentie miljoenen malen groter is vergeleken met een radiogolf. Een bekend radiostation (Hilversum I) heeft een golflengte van ongeveer 300 m; geel licht heeft een golflengte van ongeveer 5.10- 7 m (= 0.0005 mm), terwijl de röntgenstraling zoals die in het ziekenhuis voorkomt, een nog veel kleinere golflengte heeft in het gebied van 10- 11 tot 10- 14 m. 100
Naast de röntgenstraling, die kunstmatig wordt opgewekt in röntgenbuizen, is er de straling, afkomstig uit de atoomkern van radioactieve stoffen. Ook deze straling behoort tot de grote groep van ioniserende stralingen. Men maakt weer een onderverdeling in deeltjesstralingen (alfa- en bètadeeltjes) en straling met een golfkarakter (gammastraling). De gammastraling van radioactieve stoffen is als elektromagnetische golf het meest verwant aan de röntgenstraling. Toch is er wel enig verschil. Röntfenstraling is een mengsel van een aantal golflengten (vergelijk met 'wit licht), terwijl gammastraling zich voordoet als een lijnenspectrum, d. w. z. de gammas traling komt voor in de vorm van één golflengte (vergelijk met licht van één kleur). Wèl kan het voorkomen, dat een radioactieve stof in staat is om gammastraling in een paar golflengten uit te zenden. Men spreekt dan wel van een lijnenspectrum; dit is dan kenmerkend voor de betreffende radioactieve stof. De deeltjesstralingen zijn ook onderling sterk verschillend: alfadeeltjes zijn positief geladen en ze hebben een massa die vier maal zo groot is als die van een waterstofatoomkern. De bètadeeltjes hebben een negatieve lading en een zeer kleine massa (ongeveer tweeduizend maal zo klein als de massa van een waterstofkern). De natuurkundige eigenschappen van bètadeeltjes komen overeen met die van elektronen. Volledigheidshalve merken we op, dat buiten de radioactiviteit ook nog deeltjes bestaan die een ioniserende werking hebben, als ze zich door de materie heen bewegen (bijvoorbeeld neutronen en protonen). Maar deze deeltjes worden in het ziekenhuis bijna nooit toegepast.
1.3.
Biologische effecten
Doorgaans maakt men een onderscheid in twee soorten verschijnselen: somatische (lichamelijke) effecten en genetische effecten (d.w.z. verschijnselen die zich erfelijk voordoen). Zal men van een straling altijd een biologische werking waarnemen? Lang niet altijd, want meestal is de toegediende stralendosis erg gering. Wanneer de huid aan een vrij hoge stralendosis is blootgesteld, kunnen er zich enige tijd na de bestraling zichtbare veranderingen voordoen, die aan zonnebrand doen denken. Hoe ernstig dit effect is (dat van voorbijgaande aard is), hangt niet alleen af van de stralendosis, maar ook van het soort straling en van de gevoeligheid van de huid. Want ook daarin komen grote variaties voor. Een ander lichamelijk effect is de inwerking van de straling op de bloedvormende cellen in het beenmerg of op de ooglens. De organisatie van de stralingshygiëne moet er op gericht zijn de invloed van de straling zo klein mogelijk te houden. Maatschappelijk gezien is de invloed van straling geen groter risico in vergelijking met andere gevarenbronnen zoals storm en blikseminslag of het verkeer op de weg. De biologische effecten zl.Jn beter te begrijpen, als men nagaat wat er gebeurt in de kleine wereld van atomen en levende cellen. Wanneer ioniserende straling materie treft, dan treden er een aantal verschijnselen op. Dit geldt zowel voor levende, als voor dode materie. Ionisatie wil zeggen, dat er een elektron losgemaakt wordt uit een atoomverband; er ontstaat dus een losgeslagen elektron en er blijft een positief geladen atoomstuk (positief ion) over. Deze elektronen en ionen zullen in een weefsel schade kunnen aanrichten.
101
Verder kan het voorkomen, dat er onder invloed ' van de straling brokstukken van moleculen ontstaan, die aanleiding geven tot geheel nieuwe stoffen. Zo kan het uiteenvallen van water onder invloed van straling aanleiding zijn tot het ontstaan van kleine hoeveelheden van het heftig reagerende waterstofperoxide. De fysische wisselwerking tussen de ioniserende straling en de stof is tevens de basis van de biologische werkingen, want dit soort wisselwerkingen doen zich natuurlijk ook in levende materie voor. Belangrijke bouwstenen voor de levende structuren (zoals bijvoorbeeld eiwitten, vetten of DNA in de levende celkern) worden door de ionisatie beschadigd. Soms zelfs breekt het hele molecuul en recombineert dan weer, maár niet altijd op de goede manier. De ioniserende straling betekent een beschadigende invloed op levende cellen. Het kan zijn, dat een blijvende verandering (mutatie) gaat optreden in de eigenschappen van de levende cel, die zich telkens weer voor zal doen in de afstammelingen van de veranderde cel (mutant). Mutaties in de voortplantingscellen zullen zelfs aanleiding zijn tot erfelijke veranderingen in de nieuwe individuen. De ioniserende beschadigingen treffen uiteraard niet alleen enkele cellen, maar ook hele weefsels en organen. Erg gevoelig zijn sneldelende weefsels (tumoren en het snelgroeiende embryo). Een verhoging van de zuurstofgraad in de weefsels verhoogt in het algemeen de stralingsgevoeligheid. Natuurlijk gaat het hier altijd om kansprocessen. Elk mens is immers aan straling blootgesteld, bijvoorbeeld straling die uit de kosmos naar de aarde komt, straling uit bouwmaterialen en voedingsmiddelen, zelfs aan een zekere radioactiviteit die zich in elk lichaam bevindt. Wat daaraan toegevoegd wordt door het maatschappelijk en medisch gebruik van ioniserende straling is maar een heel klein beetje. Zeker als er ernstig wordt gewerkt aan de stralenveiligheid.
1.4.
Aantonen en meten van stralingen
,Straling is voor veel mensen wat angstaanjagend, omdat er meestal niets van te merken is. Datzelfde geldt trouwens voor zaken als elektrische spanningen of giftige stoffen. Ioniserende straling kan echter vrij eenvoudig met meetinstrumenten worden aangetoond en zo nodig nauwkeurig worden gemeten. Een instrument waarmee de aanwezigheid van straling wordt aangetoond, noemt men een stralingsmonitor. Zo'n stralingsmonitor is vaak erg handig, als men snel iets wil weten over aanwezigheid van straling of om na te gaan of er zich aan kleding of handen radioactieve besmetting heeft voorgedaan. Wil men meer weten over de sterkte van de straling, dan maakt men gebruik van een wat ingewikkelder apparaat, een dosimeter. Hoe gaat men bij deze meetmethoden aan het werk? Uitgangspunt bij zulke metingen is één van de fysische eigenschappen van de straling, zoals bijvoorbeeld: ionisatie van lucht of andere gassen, fotografische werking van de straling of het veroorzaken van lichtflitsen in kristallen. Er bestaan zelfs stoffen die, wanneer ze worden blootgesteld aan een verwarmingaprocédé, door het uitzenden van licht aangeven in welke mate ze aan straling blootgesteld zijn geweest. Deze zogenaamde 'thermo luminescentie-dosimetrie' (TLD) is een heel bruikbaar middel, als het gaat om stralingshygiënische metingen. Natuurlijk heeft elke meetmethode zijn typische sterke en zwakke punten. Goed meten vereist een grondige voorkennis van de meettechnieken en van de eigenschappen van de stralingen. 102
De blootstelling aan straling wordt meestal in eerste instantie bepaald aan de hand van de ionisatie van lucht. Met behulp van een ionisatievat bepaalt men de elektrische lading die vrijkomt door de ionisatie van de lucht in het ionisatievat. Als eenheid van exposie gebruikt men de röntgen (geschreven met een kleine letter, maar afgekort met de hoofdletter R). Deze is gedefinieerd als de exposie die in een massa lucht van één kilogram door ionisatie een lading (van één teken) van 2,58 x 10- 4 C/kg veroorzaakt. Di t komt misschien een beetje zwaar over. Waarom spreekt men zo ui tdrukkelijk van 'lading van één teken' en hoe komt men tot het getal 2,58 x 1O- 4 ? Wat het eerste betreft, moeten we ons realiseren dat er bij ionisatie van een hoeveelheid lucht altijd twee ladingen ontstaan, namelijk elektronen en positieve ionen. Het getal heeft te maken met de jarenlange geschiedenis van de röntgen-eenheid, waarbij vroeger gebruik gemaakt werd van een ander eenhedenstelsel. Het bepalen van de exposie is een belangrijk uitgangspunt bij het beschouwen van de stralingsveiligheid. Wél moeten we er aan denken dat het begrip exposie heel wat anders is dan het begrip stralingsdosis (al hebben die twee begrippen veel met elkaar te maken). Naast het begrip 'exposie '(aangegeven in R), werken we soms ook met exposietempo (aangegeven in bijvoorbeeld R/uur of R/minuut). De exposiemeting in lucht is (evenals het bepalen van exposie aan de hand van het fotografische effect of met behulp van thermoluminescentie) een integrerende meting. Bepaling van het exposietempo zegt iets over de toestand op het moment zelf. Een meting van radioactieve besmetting wordt vaak uitgevoerd met behulp van apparatuur, waarin Geiger-Müller-telbuizen of scintillatiekristallen als detector worden gebruikt. Dit soort meting berust op telling van elektrische stroomstoot jes (pulsen). Om in zo 'n geval iets te kunnen zeggen over de exposie (of het exposietempo), moet het meetapparaat eerst voor de betreffende stralensoort worden geijkt.
2.
VEILIGE TOEPASSING VAN STRALING IN HET ZIEKENHUIS
2.1.
Werkwijze bij onderzoek en behandeling
De keuze en de toediening van straling is afhankelijk van het beoogde doel. Soms zal men werken met een gesloten bron (een röntgendiagnostiekapparaat of een versnellingsmachine in de radiotherapie); in andere gevallen kiest men een open radioactieve bron (een radioactieve vloeistof) die wordt toegediend, hetzij voor de diagnostiek, hetzij voor de therapie. In het laatste geval is de dosering veel en veel hoger. Bij diagnostiek gaat het meestal om het vervaardigen van afbeeldingen van lichaamsdelen of organen (röntgenfoto's), soms is de doelstelling het bepalen van een orgaanfunctie (bijvoorbeeld van de schildklier of nier) aan de hand van een meting met een radioactieve stof. De beeldvorming of de meting staat centraal en de schadelijke werking van de ioniserende straling is een lastige bijkomstigheid. Bij de therapeutische toediening van straling gaat het juist om de biologische werking hiervan.
103
De kunst de zieke zien. In heid van
2.2.
is om de werking van de straling zo veel mogelijk te richten op plek, en de omliggende gezonde weefsels zo veel mogelijk te ontalle gevallen moet er grote zorg worden besteed aan de veiligde werkomgeving waarin het personeel voortdurend verkeert.
Grootheden en eenheden
Het veilig toedienen van straling vereist een goed inzicht in het begrip stralingsdosis. Onder dosis verstaat men de geabsorbeerde stralingsenergie per weefselmassa. Aan de grootheid dosis is toegevoegd de eenheid ~ (afgekort Gy en afgeleid van de naam van een Engelse stralenbioloog) • De eenheid van de dosis bedraagt één gray als er een energie van één joule per kilogram wordt geabsorbeerd. De radiologische dosis heeft een typisch lokaal karakter, d.w.z. bij een stralingstoediening zal de dosis van punt tot punt verschillend zijn. Dit spreekt vanzelf als men zich realiseert, dat de stralingsintensi tei t van de stralingsbron ui tgaande met het groter worden van de afstand aanzienlijk afneemt. Verder zullen de weefsels een verzwakking van de straling bewerkstelligen, al zal het ene weefsel (bijvoorbeeld bot) de straling meer verzwakken dan het andere weefsel (bijvoorbeeld spierweefsel). Het biologische effect van de straling op een bepaalde plaats in het weefsel, is uiteraard afhankelijk van de stralingsenergie die ter plekke wordt geabsorbeerd. Maar elk weefsel heeft zijn eigen stralingsgevoeligeid. Om kwantitatief iets te kunnen zeggen over het biologische effect in een bepaald weefsel moet de (fYSische) dosis worden gecombineerd met een zekere factor (RBE, een afkorting voor Relative Biological Effectiveness). Voor stralingshygiëne doeleinden vermenigvuldigt men de dosis met een zogenaamde kwaliteitsfactor (Q) om te komen tot een andere grootheid, het 'dosisequivalent'. Deze grootheid wordt uitgedrukt in de eenheid sievert~ Terwille van de overzichtelijkheid zijn de grootheden met de bijbehorende eenheden samengebracht in Tabel 8-1.
Tabel 8-1. Stralingsgrootheden en -eenheden
Grootheid
Exposie
Dosis
Dosisequivalent
Eenheid
röntgen
gray
sievert
Afkorting
R
Gy
Sv
Betekenis
meeteenheid gebaseerd op ionisatie in lucht
geabsorbeerde energie per eenheid van weefselmassa
biologisch werkzame dosis verkregen door vermenigvuldiging van de dosis met de kwaliteitsfactor
Opmerking: Tot voor kort waren er andere eenheden in gebruik: voor de dosis werkte men met de 'rad' en voor het dosisequivalent met de 'rem'; waarbij geldt 1 rad = 0.01 Gy en 1 rem = 0.01 Sv. 104
2.3.
Stralingsveiligheid in de radiotherapie
Kenmerkend voor het therapeutisch gebruik van straling is de zeer grote dosis (als men deze vergelijkt met die in de radiodiagnostiek). Verder werkt men in de stralentherapie bijna zonder uitzondering met sterk doordringende stralingen. Bij de ui hendige stralenbronnen gaat het meestal om versnellingsmachines, waarin elektronen tot grote snelheden worden versneld. Deze snelle elektronen worden door plotseling afremmen op een trefplaat omgezet in een röntgenbundel, tenzij men besluit de elektronenbundel zèlf te gebruiken voor de bestraling. Op deze wijze is het mogelijk om een grote dosis in een scherp begrensd ziek weefselgebied te geven, terwijl er een zeker huidsparend effect is. De huid en de andere gezonde weefsels moeten immers zo veel mogelijk worden ontzien. Dit brengt met zich mee dat het te bestralen gebied vaak vanuit verschillende richtingen wordt bestraald (kruisvuurbestraling) . Soms draait de stralenbron tijdens de bestraling om het lichaam, daarbij telkens een ander gedeelte van de huid en de gezonde weefsels treffend (rotatiebestraling). Veel maatregelen betreffende de stralingsveiligheid zitten reeds verwerkt in de bouwkundige voorzieningen van de stralen therapie-afdeling. Men werkt er met dikke muren, en met labyrinten tegen de strooistraling. De apparatuur wordt buiten de bestralingsruimten door het personeel bediend. Tijdens de bestraling wordt de patiënt voortdurend gadegeslagen (meestal via een televisieketen) om te voorkomen, dat door onverhoedse bewegingen toch op een verkeerde plaats een grote stralendosis zou worden toegediend. De bestraling duurt meestal maar een onderdeel van een minuut en de patiënt voelt daar geheel niets van. Het zal duidelijk zijn, dat de stralentherapie een zeer nauwgezette planning vergt. Het vervaardigen van het bestralingsplan en de voorbereidingen van de patiënt vergen veel tijd voorafgaande aan de eigenlijke behandeling. Het komt voor dat de stralentherapie wordt gegeven door middel van het aanbrengen van kleine stralenbronnen, meestal in de vorm van naalden voorzien van een radioactieve stof (bijvoorbeeld cesium of iridium) in een weefsel of een lichaamsholte. Ook deze behandelingsvorm wordt voorafgegaan door een zorgvuldig ontworpen bestralingsplan, waarin ook rekening wordt gehouden met het ontzien van gezond weefsel en met de stralingsveiligheid van het ziekenhuispersoneel.
2.4.
Stralingsveiligheid in de radiodiagnostiek
Zoals reeds werd opgemerkt gaat het hier om veel kleinere stralingsdoses, wat niet wegneemt dat de radiodiagnostiek (vergeleken met andere stralingstoepassingen) een aanzienlijke bijdrage levert aan de genetische stralingsdosis die de bevolking ontvangt. Ook hier is dus vereist, dat wordt afgewogen of een toediening van straling werkelijk nodig is en zo ja, dat er met grote voorzichtigheid en goede hulpmiddelen wordt gewerkt. In dit korte bestek komt vooral de veiligheid bij het werken met röntgenstraling ter sprake. Soms maakt men in de radiodiagnostiek ook gebruik van radioactieve stoffen, maar zo nu en dan ook wel van beeldtechnieken die helemaal geen ioniserende straling gebruiken en daardoor heel veilig zijn. Van veel belang bij toediening van röntgenstraling is dat er wordt gewerkt met de juiste bundelgrootte bij gevoelige beeldsystemen. 105
In dit verband is het zinvol om speciaal te noemen combinaties van fotografische lagen en versterkingsschermen die een grote gevoeligheid hebben, en voor 'doorlichting' het gebruik van beeldversterkers voorzien van televisie. Bij het röntgenonderzoek bevinden artsen en paramedisch personeel zich doorgaans in de onderzoekkamer. Terwille van hun eigen stralingsveiligheid zullen zij echter steeds buiten de direct uit de röntgenbundel komende stralenbundels moeten blijven. Tegen de verstrooide röntgenstraling beveiligen zij zich zo veel mogelijk door wat op afstand te blijven of gebruik te maken van beschermende materialen (afgeschermde bedieningsruimten, dragen van loodrubberen schorten en dergelijke). Als mogelijkheid om afbeeldingen te maken met behulp van niet-ioniserende straling, noemen we hier de zogenaamde echografie (met ultrasone trillingen) en beeld technieken berustend op kernspinresonantie (mm, Nuclear Magnetic Resonance).
2.5.
Stralingsveiligheid in de nucleaire geneeskunde
Het onderzoek en de behandeling met radioactieve stoffen is langzamerhand een apart specialistisch vakgebied geworden, dat zijn ontstaan vindt in de radiodiagnostiek en de radiotherapie. Vaak is de grens tussen de reeds lang bestaande stralingswetenschappen en de nucleaire geneeskunde nog moeilijk aan te geven. Niet zelden komt men in verschillende afdelingen van één ziekenhuis nog stukken nucleaire geneeskunde tegen, die onderling weinig of geen samenhang hebben. Het gereedmaken en toedienen van radioactieve stoffen vereist echter een aantal voorzieningen die door de wet worden gesteld, en die in hoge mate dienen om de veiligheid van patiënten en personeel te waarborgen. Radioactieve stoffen die bij de mens worden toegediend, behoren tot de geneesmiddelen (waarvoor een wettelijk kader bestaat). Het zijn tevens stralende stoffen die slechts onder toezicht van deskundigen mogen worden bewaard of gehanteerd. Een nucleair geneeskundige afdeling kenmerkt zich door een groot aantal speciale voorzieningen in verband met de opslag en de chemische verwerking van de radioactieve stoffen. Bijvoorbeeld, de vloeren van zo 'n afdeling mogen geen kieren hebben waarin zich stoffen zouden kunnen ophopen; er moeten speciale bakken zijn voor het verzamelen van radioactief afval; er zijn speciale tanks voor het verzamelen van radioactieve vloeistoffen en speciale afzuigsystemen in verband met gasvormige radioactieve stoffen. Verder wordt alles gedaan om besmetting met radioactieve stoffen te voorkomen (bijvoorbeeld bij het hanteren van een injectiespuit plastic handschoenen dragen). Soms vergt dit werk speciale kleding en zal men bij het verlaten van de werkruimte handen en voeten door een snelle meting controleren op eventuele besmettingen. Het is zelfs mogelijk om in het kader van de stralingsveiligheid na te gaan of er zich bepaalde stoffen in het lichaam bevinden. Hiertoe zijn er in Nederland enkele totale lichaamstellers (Whole-Body Counter), onder andere bij TNO in Arnhem en in het Academisch Ziekenhuis Leiden. Toch moeten we ook hier het verschil in sterkte van de stralen bron goed voor ogen houden. Onderzoek van een lichaamsfunctie met een kleine hoeveelheid van een radioactieve stof vergt lang niet zulke voorzieningen, als een behandeling van de schildklier met radioactief jodium.
106
In het laatste geval gaat het om veel grotere doses en moeten er in de naaste omgeving van de patiënt veel meer veiligheidsmaatregelen worden getroffen. Enkele veelvuldig in het ziekenhuis voorkomende radioactieve stoffen z1Jn bijeengebracht in Tabel 8-2. Naast de afkorting is steeds links onderaan het atoomnummer aangegeven en rechts bovenaan het massagetal. Verder is aangegeven de halveringstijd en de energie van de meest voorkomende gammastralingen. De meeste stoffen zenden verschillende golflengten en vaak ook deeltjes uit.
Tabel 8-2. Enkele veel gebruikte radioactieve stoffen
Benaming
Afkorting
Halveringstijd
Energie
J131
8 dagen
360 keV
Jodium
53
Technetium
43Tc99m
6 uur
140 keV
Cesium
55Cs137
30 jaar
660 keV
Iridium
77Ir192
77 dagen
320 keV
3.
STRALINGSVEILIGHEID DOOR DESKUNDIGHEID
3.1.
Stralingsveiligheid en wetgeving
Van de vele invloeden van fysische en chemische aard die op de mens inwerken, is straling wel één van de meest onderzochte werkingen. In een vroeg stadium is het gelukt de fysische eigenschappen van stralingen te onderkennen en voor het meten ervan instrumenten te ontwerpen. De ontwikkeling van de stralenbiologie heeft ertoe bijgedragen, dat deze meetgegevens in een algemeen kader kunnen worden geplaatst en in verband gebracht met de veiligheid van de werkende mens. De stralendosis is een beheersbaar gegeven en de stralingsveiligheid is in hoge mate gediend met dosisbeheersbaarheid. Voor de in het ziekenhuis met straling werkende personeelsleden zijn de omstandigheden wettelijk geregeld; de kernenergiewet spreekt in dit opzicht van 'radiologische werkers'. Om hun werkzaamheden uitte voeren moeten zij niet alleen kennis van zaken hebben, zij ontvangen ook een meer uitgebreide controle wat betreft hun gezondheid. Hun eigen jaarlijkse stralenbelasting zal minder dan 0.05 sievert moeten bedragen.
107
De ervaring is dat de gehele groep van radiologische werkers in ziekenhuizen in Nederland gemiddeld jaarlijks een factor tien onder die waarde blijft. En dat is verheugend, want op deze wijze blijven de radiologische werkers zelfs onder de waarde die voor de bloots telling van de gehele bevolking verantwoord wordt geacht. Het voortdurend dragen van de voorgeschreven veiligheidsbadges (waarin stukjes film of TLD-elementjes) is een belangrijk hulpmiddel bij de stralingscontroIe. Voor de stralingsveiligheid van de individuele patiënt bestaat geen wettelijk voorschrift. Het is zelfs de vraag of dit uitvoerbaar zou zijn. Een toestand van ziekte of ongeval, die met behulp van straling wordt onderzocht of behandeld, is niet in algemene termen te omschrijven (zoals men dit bij de werkzaamheden van gezonde personen doet). Groot is dan ook de verantwoordelijkheid van ieder die de afweging doet of straling moet worden toegediend in een individueel geval; hetzelfde geldt voor ieder die bij die toediening direct of indirect betrokken is. Niet alleen de radiologische werkers moeten over een bepaalde deskundigheid beschikken, maar ook de werkomgeving moet veilig zijn. De stralingsveiligheid begint immers niet pas op het moment dat de knop wordt ingedrukt of de injectie wordt toegediend, maar veel eerder, onder andere bij het ontwerp van de kliniek, bij de scholing van de werkers en bij de keuze van werkwijze en apparatuur.
3.2.
Deskundigheid door scholing en oriëntatie
De mate van deskundigheid die vereist is voor radiologische werkers, is sterk verschillend. Wie beroepshal ve betrokken is bij de afbeeldingstechnieken in de radiodiagnostiek heeft een heel andere deskundigheid dan wie verantwoordelijk is voor bijvoorbeeld therapeutische toediening van straling of het beheer van isotopenlaboratoria. Bij de opleiding van radiologen en radiologische laboranten maakt de training in de deskundigheid van het werken met röntgenstraling deel uit van de opleiding. Om in meer gecompliceerde situaties bevoegd deskundige te kunnen zijn (bijvoorbeeld beheer van een isotopenlaboratorium) is een verdere training in theorie en praktijk noodzakelijk. Ook onder niet-radiologische werkers (in de wettelijke zin van het woord) bestaat vaak een levendige belangstelling voor stralenveiligheid. Dat is begrijpelijk, want de straling speelt in ziekenhuizen een belangrijke rol; menigeen komt er zo nu en dan zijdelings wel eens mee in aanraking.
LITERATUUR Aten, J.B.Th., e.a. Straling in de samenleving. Alphen aan den Rijn, 1981 Richtlijnen van de Gezondheidsraad voor de stralenbescherming in ziekenhuizen en poliklinieken (wordt telkens bijgewerkt en uitgegeven door de Staatsuitgeverij). Weber, J. en e.E. Rasmussen Stralingsbescherming. Delft, 1979 Hierin zijn ook oefenvraagstukken en een overzicht van cursussen opgenomen. 108
~
I
I
,
I
9. Wat heet schoon? * HHMMeester
1.
INLEIDING
Wie op z1Jn brillenglazen ademt, en die glazen daarna opwrijft met z1Jn zakdoek, heeft een prachtig schone bril, waar hij prima door kan zien. Maar ja, wat heet schoon, die bril zit nog vol met allerlei microorganismen. Thuis maken we huishoudelijk schoon, we soppen, nemen stof af, zuigen en dweilen. In ziekenhuizen gebeurt dat ook, huishoudelijk reinigen heet dat. Maar er gebeurt meer, er wordt ook nog gedesinfecteerd en gesteriliseerd. Ondanks al die reiniging worden sommige zeer ontvankelijke patiënten toch nog ge1soleerd, dat gebeurt ook met patiënten die een besmettelijke ziekte hebben. Iedereen die in een ziekenhuis werkt, zal zich voortdurend bewust moeten zijn van besmettingsgevaren en van de noodzaak van een goede ziekenhu~s hygiëne. Gelukkig hebben tegenwoordig veel ziekenhuizen een of meer ziekenhuishygiënisten in dienst, maar het zal duidelijk zijn, dat het niet mogelijk is -en ook niet gewenst- dat die als een soort politieagent door het ziekenhuis sluipen om iedereen die vergeet zijn handen te wassen een berisping te geven. Op een heel tactvolle manier doen ze dat wel een beetje, maar dat is toch maar een klein gedeelte van hun taak. Een van hun heel belangrijke taken is, om iedereen die in het ziekenhuis werkt, hygiëne-bewust te maken, zodat fouten op dit gebied zo min mogelijk -liefst helemaal niet- meer voorkomen. Tot het midden van de vorige eeuw was het met de hygiëne in onze ziekenhuizen maar treurig gesteld. De toestanden in de ziekenhuizen waren wel niet meer 'middeleeuws', maar aan desinfectie werd nog niets gedaan. Het kwam zelfs voor, dat artsen en studenten eerst een lijkschouwing deden, en daarna meteen naar de kraamvrouwen gingen.
*
Tekst met toestemming van auteur en uitgever samengevat uit: "Wat heet schoon" © 1981 Inmerc BV, Wormer.
109
Kraamvrouwenkoorts kwam dan ook regelmatig voor in onze ziekenhuizen. Toch wist men in die tijd al het een en ander. Antoni van Leeuwenhoek beschreef reeds in 1670 verschillende vormen van micro-organismen, die hij door zijn eenvoudige microscoop waarnam. Men wist al dat frisse lucht belangrijk is, en er waren al artsen die nadruk legden op de rol die de arts zelf speelde in de overdracht van kraamvrouwenkoorts. De Britse chirurg Joseph Lister begon met de desinfectie van operatiewonden met verbandmateriaal dat hij in ontsmettende vloeistoffen drenkte. Dit groeide uit tot een heel systeem, waarbij steeds meer in de operatiekamer gedesinfecteerd werd, tot zelfs de lucht toe - met een verstuiver die stoom met carbolzuur verstoof. Dat begon al in 1865. In 1862 had de Hongaarse vrouwenarts Semmelweiss al beweerd, dat de oorzaak van kraamvrouwenkoorts moest liggen in een onzichtbare smetstof, die via de handen van degene die de verlossing leidt, wordt overgebracht. Louis Pasteur was de man die het verband legde tussen bacteriën en besmettelijke ziekten, en hij ontdekte dat bacteriën door hitte gedood worden. De Duitser Robert Koch stelde in 1880 een vaste voedingsbodem samen, waarop bacteriën zich konden vermeerderen, zodat een klontje van millioenen bacteriën met het blote oog zichtbaar werd. De ene na de andere bacterie werd ontdekt, de bacteriologie werd een volwassen wetenschap. Op een gegeven ogenblik kregen we de situatie, dat de theorieën van Pasteur algemeen aanvaard werden, en de asepsis overal was ingevoerd. Toen werden de anti-microbiële middelen ontdekt, sulfonamide en penicilline. Deze middelen waren zo effectief, dat men de asepsis begon te verwaarlozen, met als gevolg dat door selectie voor anti-microbiële middelen ongevoelige bacteriën in ziekenhuizen ontstonden. Ook daar maakte men zich niet zo heel erg druk om; tenslotte kwamen er steeds nieuwe middelen op de markt, en hielp het ene niet, dan pakte je eenvoudig een ander. Men begon zich pas echt zorgen te maken, toen bleek dat die ongevoelige bacteriën veel infecties veroorzaakten. De verwaarloosde hygiënische maatregelen werden in ere hersteld, en vervolgens verbeterd. De technologische ontwikkeling ging door, zodat vernieuwingen bleven komen. Er kwam een breed scala van desinfecterende middelen, kant-en-klaar gssteriliseerde sondevoeding, steriliseerbare beademingsapparatuur, luchtfilters, nieuwe sterilisatiemethoden. Er kwam ook wegwerpmateriaal: hoe schoner de omgeving moet zijn (operatiekamers), hoe belangrijker het wegwerpmateriaal wordt. Niet alleen is het uitermate veilig, het is ook werk- en in veel gevallen kostenbesparend. Ui t onderzoek in Nederland is gebleken, dat het percentage van ziekenhuisinfecties tussen de vijf en tien procent ligt. Gemiddeld blijft men hiervoor tien dagen langer in het ziekenhuis. Naast de teleurstelling, de pijn en het leed voor de patiënt, zijn hier ook millioenen guldens mee gemoeid. De infecties die zijn te voorkomen, moeten dat dan ook worden. Hiervoor staan vele maatregelen, methoden, middelen en apparaten ter beschikking, en er zullen er steeds meer ontwikkeld worden. Toch mag niet vergeten worden, dat het uiteindelijk de mensen in het ziekenhuis -verpleegkundigen, artsen, schoonmakers, diëtisten, enzovoort- zijn, die di t allemaal moeten toepassen. Die mensen staan daar niet alleen voor, zij worden terzijde gestaan door een ziekenhuisinfectie-commissie, en een , of meer ziekenhuishygiënisten. Niet ieder ziekenhuis zal dezelfde adequate faciliteiten hebben, maar we kunnen allemaal tenminste op de goede manier en op het juiste tijdstip onze handen wassen.
110
2.
DE BESMETTINGSCYCLUS
Eenvoudig gezegd, voltrekt iedere besmetting zich min of meer op dezelfde manier. Ergens zijn schadelijke micro-organismen - die verspreiden zich langs een bepaalde weg door de omgeving - ze komen via een of andere 'opening' of zwakke plek bij de mens binnen - als die mens ontvankelijk is voor infecties, dan zal hij schade ondervinden - die ontvanger verspreidt zelf ook weer schadelijke micro-organismen, en zo begint het allemaal weer van voren af aan. Dit heet een kringloop, de besmettingscyclus. Deze cyclus kan afgebeeld worden als een ketting met schakels. Iedereen kent wel de zegswijze, dat de ketting niet sterker is, dan de zwakste schakel. Daarom is in de figuur de besmettingscyclus als een gesloten keten afgebeeld. Zie Fig. 9-1. Binnen iedere schakel is vermeld, welk onderdeel in de cyclus hij voorstelt. In een aantal schakels zijn openingen getekend, dat zijn de zwakke plekken. Hoe meer zwakke plekken in zo'n schakel, hoe meer maatregelen we moeten nemen om die schakel te versterken. De maatregelen zijn in de tekening naast de schakels vermeld. In de volgende paragrafen zullen de afzonderlijke schakels worden besproken.
3.
HET INFECTIEUS AGENS
De oorzaak van een infectie kan een bacterie, virus, schimmel, of ander micro-organisme zijn. Micro-organismen zijn alleen maar te zien met een microscoop. Het is eigenlijk een vreemd idee, dat in een ziekenhuis voortdurend gevochten wordt en rekening gehouden moet worden met iets dat je niet kunt zien. Hoewel de bestrijding van virussen moeilijk is, is de rol ervan gelukkig van geringe betekenis. Virussen worden met name overgedragen direct van mens op mens, of over een kleine afstand door de lucht. Patiënten met virusziekten zijn daardoor doelmatig te isoleren, zodat de overdracht tot een minimum beperkt kan worden. Overigens komen virusziekten in ziekenhuizen slechts voornamelijk voor op kinderafdelingen, de kinderziekten. In het volgende zullen wij het alleen maar hebben over de bacterie. Ieder mens draagt bacteriën met zich mee, zonder daar de minste last van te ondervinden. Integendeel, zonder die bacteriën zou het slecht met ons gesteld zijn, want ze hebben een zeer nuttige functie . Ze bevinden zich op de huid, in het maag-darmkanaal, in het eerste deel van de urinebuis en in de vagina. Ze handhaven de zuurgraad op de huid, en ze spelen een rol in het spijsverteringproces. Wij komen ook dagelijks in contact met andere bacteriën en virussen dan wij zelf met ons meedragen. Zij bevinden zich in de lucht, in ons voedsel, op voorwerpen, mensen en dieren. Ook in het ziekenhuis is het vol van micro-organismen. Het beddegoed, de deurknop, de toiletbril (spetters, besmette urine), medicijnen (pillen die in de hand uitgeschud worden), water; kortom, de gehele ziekenhuisomgeving bevat ze. Als het aantal dat aanwezig is groot genoeg is, kunnen ze de weefsels van mens, dier of plant beschadigen.
111
Het doorbreken van de
besmettingscyclus .
voor alle medewerkers in de gezondheidszorg! kleding hygiëne
via insekten I
via voedsel
wmen/'9C--via de lucht
hand.,
sterilisatie beheersing luchtstromingen
Figuur 9-1: Besmettingscyclus 112
Dat gebeurt door de giftige stoffen die tijdens het groeien aangemaakt worden als onderdeel van hun structuur, of door hun giftige stofwisselingsproducten. Als er genoeg gif is gevormd, kan een ziekte het resultaat zijn. Er zijn allerlei soorten van deze giftige stoffen. Hun vermogen om zich in het lichaam te verspreiden, en de gevolgen er van zijn al even gevarieerd. Zij zullen zich voornamelijk manifesteren bij mensen met een verminderde weerstand: ongezonde of zieke mensen, met name de zogenaamde 'high-risk' patiënten. Pas als bacteriën zich vermeerderen, kan eventueel een infectie optreden. Ze kunnen zich echter ook vermeerderen zonder een infectie te veroorzaken. Dit verschijnsel wordt kolonisatie genoemd. Een typisch voorbeeld hiervan is onze darmflora: de honderden millioenen bacteriën die zich in onze darmen bevinden, in steeds wisselend gezelschap. Er komen steeds nieuwe bij, en er verdwijnen er ook weer. Reeds na enkele dagen in het ziekenhuis is de darmflora gewijzigd. In de samenstelling van de bacteriën in het neusslijmvlies kan eveneens verandering optreden. Bacteriën groeien in aanwezigheid van voedingss toffen tot een zekere grootte, en delen zich dan. Als de omstandigheden 'gunstig' zijn, kunnen zich uit één bacterie in enkele uren millioenen bacteriën vormen. Voor hun groei hebben bacteriën voedsel, water, meestal de aanwezigheid van zuurstof, de juiste temperatuur en de gunstige omgeving nodig. Sommigen gebruiken voor hun groei heel simpele voedingsstoffen, die ze dan · zelf omzetten tot veel ingewikkelder verbindingen. Anderen zijn 'lui' geworden door het nauwe contact met mens of dier, en missen het vermogen om uit eenvoudige stoffen ingewikkelde te maken. De meeste ziekteverwekkende bacteriën zijn van de laatstgenoemde soort. Net als voor alle levende organismen is voor de bacterie water zeer belangrijk. Als hij geen water vindt, dan stopt de stofwisseling, gevolgd door een al dan niet snelle dood. Sommige bacteriën vormen hierop een uitzondering, omdat zij in sporenvorm kunnen blijven leven. Bacteriën kunnen hun eigen temperatuur niet veranderen, zodat de groei afhankelijk is van de temperatuur van de omgeving. Zij groeien het snelst bij een bepaalde temperatuur, en de groei stopt als deze stijgt of daalt. De ziekteverwekkende bacteriën voelen zich -helaas- het best bij 37 0 C; de bacteriën in de na tuur bij 10 - 20 0 C. Bij kamertemperatuur kunnen veel bacteriën zich goed vermenigvuldigen, als er tenminste water en voedingsstoffen aanwezig zijn. Zij zullen spoedig sterven als deze ontbreken. De bacteriën in het ziekenhuis zijn vrij ongevoelig voor anti-microbiële middelen. Dat komt, omdat deze middelen vrij veel in ziekenhuizen worden toegepast, waardoor de gevoelige bacteriën het loodje leggen en de ongevoelige over blijven. De ongevoelige bacteriën bestrijden we door de besmettingsketen op zoveel mogelijk punten te doorbreken. De manieren waarop dit mogelijk is, komen neer op - de omgeving ongunstig maken: schoonmaken, desinfecteren en steriliseren - directe locale bestrijding: wonddesinfectie - verwijdering: schoonmaken, bij voorkeur werken met gesteriliseerde disposables die verbrand worden - de kansen op overdracht tot een minimum beperken. In dit hoofdstuk wordt veel aandacht besteed aan de schadelijke bacterie. Deze ziekteverwekkende bacteriën maken echter slechts een klein deel uit van het totaal aantal bacteriën die zich in een ziekenhuis bevinden. Het doden van alle bacteriën zou echter een ramp zijn!
113
4.
DE ONTVANKELIJKE GASTHEER
Onze 'eigen' bacteriën hebben als taak om ons te beschermen tegen 'vreemde' bacteriën die in onze eigen omgeving kunnen voorkomen. Dit systeem werkt prima, zolang we geen ziekte onder de leden hebben. Als we naar de tropen gaan, wordt onze huid warmer en vochtiger, waardoor de samenstelling van de huidbacteriën verandert. In de tropen is, om infectie van de huid te voorkomen, een goede hygiëne nog belangrijker dan in streken met een gematigd klimaat. Het ziekenhuis is vaak een broeikas waarin ziekenhuisbacteriën die ongevoelig zijn voor anti-microbiële middelen op zoek zijn naar een gastheer, om zich daar te kunnen vermeerderen. Elke patiënt heeft één of meer momenten tijdens zijn ziekenhuisverblijf, waarop hij ontvankelijk is voor een 'vreemde' bacterie. Bepaalde categorieën patiënten behoren tot de 'high-risk' patienten, omdat zij gedurende langere tijd een verlaagde weerstand bezitten. Tijdens deze periode proberen de 'vreemde' bacteriën, en zelfs ook de eigen bacteriën, zich op een bepaalde plaats te nestelen en te vermeerderen. Tot de 'high-risk' patiënten worden gerekend: patiënten - die een operatie ondergaan hebben; - die een transplantatie ondergaan hebben; - met een hartziekte of een longziekte; - met brandwonden; - met suikerziekte; - die afweeronderdrukkende en/of celremmende middelen krijgen toegediend. Na een operatie zal meestal een verandering in het lichaam zijn opgetreden. Uiterlijk kan de operatiewond, een drain, een spoelsysteem of een infuus worden waargenomen. De operatiewond zal goed afgeplakt moeten zijn, zodat ongewenste bacteriën niet naar binnen kunnen. Via de drain komt vocht buiten het lichaam. Het draingat en de opvangpot vragen veel zorg van de verpleegkundige, om te voorkomen dat de drain een weg wordt waarlangs bacteriën in het lichaam kunnen komen. Ook het spoelsysteem vraagt om deze reden veel aandacht. Na een transplantatie krijgt de patiënt afweer-onderdrukkende middelen. Deze moeten voorkomen dat de patiënt afweerstoffen gaat maken tegen het transplantaat, waardoor dit afgestoten zou worden. De afweer neemt hierdoor af, waardoor de patiënt een uitstekende voedingsbodem voor zijn eigen darmbacteriën en voor bacteriën uit de omgeving wordt. Bij patiënten met een hartziekte kan een bacterie die door de bloedbaan wordt meegenomen zich gemakkelijker nestelen op een plaats in het hart dan bij patiënten zonder hartziekte. Vanuit deze haard kunnen dan af en toe bacteriën in de bloedbaan terecht komen, wat aanleiding geeft tot ziekteverschijnselen. Bij patiënten met een longziekte zal vaak in het zieke gedeelte van de long een slechte gaswisseling bestaan. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een vernauwing in de ademwegen of bij zwakke ademhalingsspieren, waardoor niet goed opgehoest kan worden. Het in de longblaasjes aanwezige slijm kan moeilijk verwijderd worden, hoopt zich op, en vormt een voedingsbodem voor via de lucht verspreide bacteriën. Indien de bloedtoevoer naar een longgedeelte verminderd is, bijvoorbeeld na een longembolie, neemt de afweer af, waardoor infecties een kans krijgen.
114
Bij patiënten met brandwonden is de beschermingsfunctie van de huid ter plaatse verloren gegaan. Bovendien ontstaan vochtophopingen in de huid (blaren) die een goede voedingsbodem voor bacteriën vormen, met name voor die soorten, die van een vochtige omgeving houden. Patiënten met ernstige brandwonden moet dus zo mogelijk in een steriele omgeving verpleegd worden. Patiënten met suikerziekte lopen eveneens een groot rlS1CO om een infectie te krijgen. Vaak wordt een ontsteking van de slijmvliezen (van het tandvlees bijvoorbeeld), een exceem of last van steenpuisten waargenomen. Het hoge suikergehalte in het bloed bezorgt de bacteriën veel voedingsstoffen. Patiënten die cytostatica, middelen die de vorming van nieuwe cellen afremmen, toegediend krijgen, zijn zeer ontvankelijk voor ziekteverwekkers, daar het natuurlijke afweermechanisme bij hen niet goed werkt. Hoewel het niet altijd noodzakelijk is een patiënt in een kamer apart te verplegen, zal iedere ziekenhuismedewerker bij een 'high-risk' patiënt de afgesproken hygiënische maatregelen in acht moeten nemen, want de micro-organismen kunnen langs allerlei wegen, de 'portes d' entree', de patiënt binnendringen. Als zo'n patiënt op een zaal verpleegd wordt, moet goed nagegaan en overwogen worden of de overige patiënten besmettingsbronnen voor deze 'high-risk' patiënt vormen.
5.
PORTES d'ENTREE
De toegangsweg, waarlangs het micro-organisme zich een weg probeert te banen om in het lichaam te komen, noemen we de porte d' entree. Alle lichaamsopeningen zijn bij gezonde mensen voorzien van een barrière. Deze barrière kan een kringspier of een slijmvlies zijn. Wanneer deze barrière door een mechanisme, bijvoorbeeld een urine-catheter of een tracheacanule doorbroken wordt, ontstaat, door het uitvallen van het eerste afweersysteem, een toegangsweg voor micro-organismen. Eenmaal in het lichaam gekomen, ontmoeten zij cellen die als het ware de microorganismen opeten, de zogenaamde fagocyterende cellen. Wanneer ook deze verdedigingslinie wordt genomen, treedt het immuun-systeem in werking. De intacte huid met vele bacteriën beschermt ons tegen vreemde indringers, met uitzondering van enkele spiraal-vormige bacteriën die zich door de huid heen kunnen boren. Het infuus, de veneuze druklijn , de subclavia-catheter en de drain doorbreken de huid. Al vorens deze middelen aan te brengen is een desinfectie van de huid rondom en op de invoerplaats een eerste vereiste. In de regel dient het infuussysteem minimaal eenmaal per 48 uur verwisseld te worden. Een verbonden operatiewond wordt pas na enkele dagen geïnspecteerd, tenzij omstandigheden een eerdere inspectie eisen. Kortom, de niet-intacte huid vraagt voortdurend veel verpleegkundige zorg. De mond en de neus ademen lucht in die vol deeltjes zit. Een gering aantal van deze deeltjes bevat micro-organismen. De neus werkt als een filter en vangt de eerste deeltjes op. Vervolgens komt de lucht in de luchtpijp terecht, die met slijmcellen en trilhaar-epitheel is bekleed.
115
Het functioneren van het taaie slijm hierop is te vergelijken met een vliegenvanger. Het slijm wordt door het trilhaar-epitheel in de keelholte gebracht, waaruit het door slikken, hoesten en niezen wordt verwijderd. Bij patiënten die beademd worden via een trachea-canule, wordt de functie van het trilhaar-epitheel verstoord. Het gevormde slijm in de luchtpijp moet door bronchiaal toilet worden verwijderd met behulp van een steriele catheter. Deze aseptische procedure moet zeer voorzichtig en zorgvuldig worden uitgevoerd. De mond is de toegangsweg tot het maag-darmkanaal. In de mond wordt slijm met enzymen gevormd, die de spijsvertering bevorderen. In de mond zijn veel soorten bacteriën aan te treffen, waarvan enkele deze enzymen als stofwisselingsproduct vervaardigen. Het gekauwde voedsel komt via de slokdarm in de maag. Hier zal het maagzuur de micro-organismen aantasten, tenzij zij bij enorme hoeveelheden tegelijk in de maag komen, zoals bij het eten van bedorven voedsel het geval kan zijn. Het maagzuur kan deze grote hoeveelheid niet meer aan, zodat een voedselinfectie het gevolg is. In de darm zelf verteren de daar aanwezige bacteriën het voedsel. Een gastro-enteroscopisch onderzoek moet met een adequaat gedesinfecteerde endoscoop worden uitgevoerd, omdat anders 'vreemde' micro-organismen in het eerste deel van de darm, waar een andere bacteriële flora heerst, worden gebracht. De urinewegen worden afgesloten met spieren een slijmvlies. In het eerste deel van de urinebuis zitten bacteriën, die naar binnen zijn gekropen. Bij het aanleggen van een catheter zal dan ook eerst een wasbeurt moeten worden gegeven, om te zorgen dat zo weinig mogelijk van deze bacteriën met de catheter mee de blaas in worden gebracht. Bij een verblijfscatheter kunnen de spieren niet meer functioneren, en dan is minimaal tweemaal per dag verzorging van de urine-uitgang noodzakelijk om een voldoende verlaging van het aantal aanwezige micro-organismen te verkrijgen. De catheter moet goed passen, uiteraard om bewegen en glijden tegen te gaan, maar ook om te voorkomen dat micro-organismen erlangs naar binnen kunnen. De urine wordt via de catheter verzameld in een opvangzak met aftapkraan. Het is gebleken, dat bij gebruik van een volledig gesloten systeem het aantal urineweg-infecties beperkt kan worden tot een laag percentage. In principe mag de zak alleen tegelijk met de catheter verwijderd worden. De beslissing om een catheter in te brengen moet zo lang mogelijk worden uitgesteld. De andere lichaamsopeningen zijn bedekt met slijmvliezen, die afweerstoffen tegen bepaalde bacteriën maken. Een specifiek bacterieel milieu is op ieder slijmvlies aanwezig. Verandering van de samenstelling van dit milieu kan een infectie betekenen. Of een besmetting tot een infectie leidt, hangt af van de algemene toestand (weerstand) van de patiënt, en van het aantal en het ziekmakend vermogen (de virulentie) van het binnendringend micro-organisme. Als alle defensie-mechanismen van het lichaam overwonnen zijn, is er sprake van infectie. Verkoudheidsvirussen hebben een lage virulentie, maar als zij in een enorme hoeveelheid worden ingeademd, veroorzaken zij een verkoudheid. Infectie is dus de negatieve uitkomst van het gevecht tussen de binnendringende micro-organismen (besmetting) en de verdedigingslinies in het lichaam. Die uitkomst kan variëren van geen infectie (bij de gezonde mens) via diverse gradaties tot een ernstige, zelfs eventueel fatale infectie bij een patiënt met weinig weerstand.
116
6.
VERSPREIDINGSWEGEN
Op welke manier kunnen micro-organismen via de portes d' entree bij de patiënt komen? Het zijn vooral de handen van de verpleegkundigen, die de grote transporteurs van micro-organismen zijn. De hand gaat van patiënt A naar de wond van patiënt B, naar het infuus van patient C, enzovoorts. Na elke handeling bij een patiënt moeten de handen onder stromend water met zeep worden gewassen. Met een voor ieder aangename zeep worden de handen al beter gewassen. De handen moeten in ieder geval gewassen worden: - voor invasieve prodecures; - voor en na wondverzorging; - voor een handeling (zelfs een zeer eenvoudige) bij een patiënt met verlaagde weerstand (ontvankelijke gastheer); - na contact met de mogelijk besmette apparatuur en patiëntenmateriaal (faeces, urine, enzovoort); - na het snuiten van de neus; - na persoonlijk gebruik van toilet en vervangen van maandverband. Na indirecte contacten tussen patiënt en verpleegkundigen, zoals het aanreiken van medicijnen, voedsel en voorwerpen, is het over het algemeen niet nodig om de handen te wassen. Helaas komt het niet zo vaak voor dat iedereen de handen goed wast. De juiste techniek is de volgende: natte handen in goed contact met zeep laten komen, enige wrijfbewegingen uitvoeren, vervolgens de handen afspoelen met veel water en afdrogen met een papieren handdoek; in de praktijk is gebleken dat celstof handdoeken meer vocht op kunnen nemen. Het is belangrijk goede droge handen te hebben, want deze bevatten minder bacteriën. Na het handen drogen kan dezelfde celstof handdoek gebruikt worden om de kraan te sluiten. Wees ook zuinig op je handen. Juist omdat ze zo vaak gewassen worden, moeten ze ook af en toe met handcrème worden verzorgd. Dat is niet alleen prettig, maar ook nuttig. In kloofjes in de huid kunnen zich micro-organismen nestelen, die er maar moeilijk uit te wassen zijn. Bij het directe contact kan ook besmet instrumentarium en besmette apparatuur een rol spelen, dus goede richtlijnen voor reiniging, desinfectie of sterilisatie moeten voorkomen dat deze een bron van besmetting worden. De laatste jaren worden er steeds meer gesteriliseerde wegwerp-materialen (disposables) ontwikkeld en gebruikt. Hierdoor wordt het besmettingsgevaar sterk verminderd, mits er op de juiste manier mee wordt gewerkt. Wegwerp-artikelen zijn bedoeld als eenmalige gebruiksartikelen. Een gunstige ontwikkeling is ook de verpakking in 'porties' of doseringen - pillen in doordrukstrips, jodium in een verpakking voor één wondverzorging, gesteriliseerde porties babymelk, enzovoorts. Restanten van deze artikelen uit geopende verpakkingen mogen dan niet meer gebruikt worden. Ook via de voeding kunnen micro-organismen naar binnen komen. Het warme eten moet uit goede grondstoffen in een goed ge ou tilleerde ziekenhuiskeuken zijn bereid. Een eventuele afkoeling tot 10 0 C dient snel te geschieden om bacteriën niet alsnog een goede voedingsbodem te verschaffen. Door slechte afkoeling kan voedsel vaak een bron van infectie zijn. Voeding via een infuus dient uiteraard vrij te zijn van micro-organismen. Bij voeding van de patiënt via een sonde wordt het voedsel direct in de maag gebracht. Een aseptische techniek bij de toediening is noodzakelijk. Tegenwoordig wordt meestal kant-en-klare sondevoeding gebruikt, die vrij van bacteriën is. 117
De lucht speelt ook een rol in de overdracht van micro-organismen. De door verzorgers en patiënten losgelaten huidschilfers met bacteriën daarop komen vrij snel op de grond terecht. Met de micro-organismen in de door ons uitgeademde lucht is het echter anders gesteld. De bij een niesbui vrijkomende druppeltjes kunnen over een afstand van circa een meter nog een toehoorder besmetten. De micro-organismen in de uitgedroogde druppeltjes kunnen zich bovendien urenlang handhaven. Het gebruikmaken van papieren zakdoeken hoort bij een goede nies- en hoestdiscipline. Ventilatie van de patiëntenkamer is heel belangrijk, omdat hierdoor een verdunningseffect van de aanwezige lucht bereikt wordt. Dit was reeds éen van Florence Nightingale's stokpaardjes, hoewel ze niet wist hoe de ziekten werden overgedragen. Bij een klimaatinstallatie dient er op gelet te worden dat in de patiëntenkamer meer lucht wordt ingebracht dan er uit de kamer (via de sluis of gang) wordt afgezogen. Infectieziekten die via de lucht worden overgedragen z1Jn bijvoorbeeld tuberculose, bof en influenzae. Patiënten met een van deze infectieziekten moeten op een éenpersoonskamer verpleegd worden. Dit is de best denkbare isolatiemaatregel. Beschermende kleding, handschoenen en desinfectie van voorwerpen zijn niet noodzakelijk. Wel moet er op gelet worden dat de deur zo min mogelijk geopend wordt. Familie en ziekenhuismedewerkers die ontvankelijk zouden kunnen zijn voor deze via de lucht overgedragen infectie mogen niet naar binnen gaan. Bij een patiënt met een ernstige infectie, waarvan de micro-organismen zowel via de lucht als via direct contact worden overgedragen, zijn extra maatregelen noodzakelijk. Ook deze patiënten moeten op een éénpersoonskamer (bij voorkeur voorzien van een sluis, waarin de lucht wordt afgezogen), verpleegd worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor difterie en bepaalde soorten longontsteking. Iedereen die bij deze patiënten naar binnen gaat, dient beschermende kleding te dragen. Handschoenen zijn eveneens noodzakelijk voor degenen die een handeling bij deze patiënt uitvoeren. Vernietiging of adequate desinfectie van alle artikelen uit deze kamer is noodzakelijk. Patiënten met darm- en wondinfecties kunnen op zaal verpleegd worden mits de noodzakelijke beschermende maatregelen worden genomen. Dat wil zeggen dat, wanneer je in mogelijk contact komt met besmet materiaal, je altijd beschermende kleding en handschoenen moet dragen. Tevens dient het besmette materiaal vernietigd of gedesinfecteerd te worden. Als deze patiënten een gevaar dreigen te worden voor hun mede-patiënten met bijvoorbeeld 'verse' operatiewonden, of wanneer er sprake is van een ongevoelige bacterie, dienen de patiënten met darm- of wondinfectie wél geïsoleerd te worden. Insecten spelen in Nederland maar een geringe rol in de overdracht van micro-organismen. Insecten in een operatiekamer moeten echter wel 'aangepakt' worden. Kakkerlakken, faraomieren en muizen kunnen ziekteverwekkende bacteriën bij zich dragen. Directe bestrijding van dit ongedierte is beslist noodzakelijk. Het dichten van gaten, opbergen of vernietigen van etensresten en dagelijkse reiniging van de keuken zijn de preventieve maatregelen om dit ongewenste bezoek te voorkomen.
7.
PORTES DE SORTIE
De micro-organismen verlaten de mens via de excreties, secreties, huidschilfers, druppels en druppelkernen, die 'portes de sortie' worden genoemd. 118
De faeces bevat altijd mogelijke ziekteverwekkers. Het is dan ook belangrijk dat de ondersteek direct na gebruik in een goede spoelmachine gaat. Wanneer bij ditspoelproces tevens stoom wordt ingebracht, is het niet noodzakelijk dat iedere patiënt een eigen po krijgt. Behalve met faeces kunnen we ook in contact komen met urine, slijm, drainvocht , sputum, bloed en wondvocht. Deze afscheidingsproducten worden opgevangen in een bokaal of sputumpot, via de uitzuigcatheter in een zak, in verband, bekken, zakdoeken enzovoort. Bij hanteren of transporteren van deze afscheidingsproducten komen de handen indirect in contact met de secreties en excreties. Daarna moeten de handen dan ook grondig met water en zeep gewassen worden. Het verwijderen van deze afscheidingsproducten vindt plaats in de spoelruimte, waar tevens afwasmachine, slokop, pospoeIer, vuil-linnenzakken en afvalzakken zijn opgesteld. In de afwasmachine kunnen waskommen, bekkens, maatglaasjes, enzovoorts afgewassen worden. Deze hitte-desinfectie is voor dit materiaal voldoende. Hierna wordt het bij voorkeur in een andere ruimte opgeborgen, waardoor een duidelijke scheiding tussen vuil en schoon ontstaat. In de vuile ruimte staat ook de verzamelbak voor het instrumentarium, dat naar de Centrale Sterilisatieafdeling gaat. Het verzamelen van vuil linnen gebeurt in niet-vochtdoorlatende zakken. Het vuile beddengoed wordt bij het bed opgerold-gevouwen, om extra luchtwervelingen te vermijden. De goed afgesloten waszakken worden naar de wasserij vervoerd, waar de mensen die de was sorteren op de hoogte moeten zijn van de beschermende maatregelen die zij voor het behoud van hun eigen gezondheid moeten nemen. Het verzamelen van afval gebeurt meestal in kunststof zakken, die eveneens goed afgesloten worden. Vervolgens gaat het ziekenhuisafval naar de verbrandingsoven. Bij dit vervoer gebeuren nog al eens ongelukken, doordat gebroken glas of naalden door een zak kunnen heensteken. Ongelukken zijn te voorkomen door opzuig-, injectie- en infuussysteemnaalden in de daarvoor bestemde naaldendoos te doen. Mocht het toch nog gebeuren dat iemand zich ergens aan bezeert, dan moet hij dit direct melden. Indien nodig krijgt zo iemand specifiek immunoglobine toegediend om hepatitis-B te voorkomen. Ziekenhuismedewerkers met een infectie dienen dit te melden bij de bedrijfsarts of een ander daartoe aangewezen functionaris. Deze meldingsplicht is de verantwoordelijkheid van iedere medewerker in het ziekenhuis. Daarnaast dienen de regels van de persoonlijke hygiëne gehanteerd te worden, deze zijn in het ziekenhuis: - dagelijks het gehele lichaam wassen; - hoofdhaar en baard regelmatig wassen, lang haar opbinden, baard kort houden; - aandacht voor de handen, korte nagels en crème om kloofjes tegen te gaan; - minstens dagelijks schone beschermende kleding aantrekken, hieroverheen komt een jas of schort bij een handeling bij patiënten met een infectie; - het dragen van sieraden en polshorloges achterwege laten; - bij neusverkoudheid gebruik maken van papieren zakdoeken; - na hoesten, snuiten, toilet gebruik en verwisselen van maandverband de handen wassen.
119
En thuis: - familieleden met een infectie niet omhelzen of kussen; - besmette bronnen vermijden; - contact vermijden met zieke dieren. Daarnaast moeten we op onszelf passen door het nemen van een goede nachtrust en het eten van evenwichtige voeding. Deze levenswijze zal onze weerstand ten goede komen.
8.
RESERVOIRS
Vanui t de reservoirs worden telkens opnieuw micro-organismen aangevoerd die via direct of indirect contact bij de patiënt kunnen worden gebracht. Bronnen worden soms met reservoirs verward. Aan de hand van een voorbeeld ·zal dit verschil duidelijk gemaakt worden. In een ziekenhuis kregen verschillende patiënten hoge temperatuur na een glucose-infuus. In het bloed van deze .patiënten werd een Pseudomonas aangetroffen. Na het ins tellen van een epidemiologisch onderzoek trof men geringe hoeveelheden Pseudomonas in de glucose aan. Uiteindelijk bleek het koelwater van de autoclaaf, waarin de flessen met losse dop gesteriliseerd werden, de bron te zijn. Het koelwater werd na het sterilisatieproces de autoclaafruimte ingesproeid om het afkoelen van de flessen te bevorderen. De Pseudomonas kwam van het koelwater, via de fles, in de glucose, en raakte zo bij de patiënten. Verschillende reservoirs van Pseudomonas vindt men in het ziekenhuis vooral in de wasbakken, vochtige plaatsen in de afvoer. Het aantal micro-organismen en de virulentie 'hiervan bepalen te samen met het afweermechanisme van de patiënt of de besmetting tot een infectie leidt. Van enkele zeer sterk ziekteverwekkende • pathogene' micro-organismen kunnen er een paar al een infectie veroorzaken. Een reservoir kan een bron worden, wanneer via een verspreidingsweg ~oldoende levende micro-organismen naar de patiënt gebracht worden om deze te besmetten. Reservoirs van micro-organismen zijn mensen en de gehele omgeving. De patiënt zelf is zijn eigen meest nabije contact, zodat zelf-infectie (auto-infectie) de meest voorkomende ziekenhuisinfectie is. Een voorbeeld hiervan is een darm-bacterie, die de meest voorkomende oorzaak vormt van blaasontsteking. De medepatiënten en de ziekenhuismedewerkers zijn de volgende reservoirs, de apparatuur ·en dergelijke komen hierna. De keuken is ook een mogelijk reservoir, alles wat daar vandaan komt kan een bron van voedselve~giftiging z~Jn bij onvoldoende bereiding en koéling. Ziekteverwekkende micro-organismen kun je bij je dragen zonder dat te weten. Ze kunnen zich vermeerderen zonder dat ziekteverschijnselen optreden. We spreken dan van een sub-klinische infectie. Na sommige infecties draag je de bacterie nog een tijdje bij je, zoals bijvoorbeeld bij een voedselinfectie, veroorzaakt door een Salmonella. Deze bacterie wordt meestal nog twee tot zes weken na de infectie in de ontlasting aangetroffen. In deze periode kan de tijdelijke drager dus een bron zijn. De drager dient de goede hygiënische maatregelen te treffen, zoals goed handen wassen na toiletgebruik. Medewerkers in de voedingsindustrie en ook die in de ziekenhuiskeuken moeten een hardnekkige diarrhee ,al tijd melden. Het merendeel van de belangrijkste infectieziekten wordt door bacteriën veroorzaakt die op de mena leven. 120
Ze overleven niet lang op materialen, omdat ze daar geen voedsel, water en de juiste omstandigheden vinden om in leven te blijven en zich te vermeerderen. Helaas is de omgeving wel een vrij goede voedingsbodem voor de minder pathogene Gram-negatieve bacteriën, die een belangrijke rol spelen in de in het ziekenhuis opgelopen infecties. Sommige van hen kunnen zich handhaven, soms zelfs zich vermeerderen, in vocht en enkele desinfecterende vloeistoffen. Een grote verscheidenheid van reservoirs van deze Gram-negatieve bacteriën kan men in een ziekenhuis aantreffen. Sommige kunnen een bron van kolonisatie of infectie worden, wanneer een verspreidingsweg tot stand wordt gebracht. Voorbeelden van deze reservoirs in de ziekenhuisomgeving zijn: apparatuur met water, bloemenwater en schoonmaakmaterialen. De mop en de sopdoek dienen ook dagelijks vervangen te worden. Sponzen mogen alleen voor de ramen (glasdeur) worden gebruikt, niet op horizontale oppervlakken, omdat hierop de besmette deeltjes uit de lucht terechtkomen. Deze horizontale vlakken, zoals tafel, stoelzittingen, nachtkastjes en dergelijke moeten dagelijks met een vochtige doek worden afgenomen. Hierdoor wordt het opwervelen van stof voorkomen. Een dagelijkse reiniging van de vloer van de patiëntenkamer is echt noodzakelijk. Een droog-wis methode met wegwerpbare wisdoeken heeft daarbij de voorkeur; dat is te zien aan de vuilgraad van een gebruikte wisdoek! Wanneer de mop-methode wordt toegepast, dan moeten twee emmers gebruikt worden: aan de ene zijde de emmer met sop, aan de andere een lege emmer waar het water van de mop door uitpersen in terecht komt. Voor iedere patiëntenkamer dient een emmer met schoon sop te worden gebruikt. Bij gebruik van apparatuur met water moet men er altijd rekening mee houden, dat deze een mogelijke infectiebron is. Beademings- en narcose-apparatuur, luchtbevochtiger, afzuigpotten enzovoort dienen dagelijks een desinfectiebeurt te ondergaan. Het is aan te bevelen de onderdelen meteen door reeds gedesinfecteerde, dan wel door gesteriliseerde, onderdelen te vervangen. Hoewel de Gram-negatieve bacteriën in enorme hoeveelheden in de omgeving worden aangetroffen, spelen de medewerkers en mede-patiënten die met deze bacteriën gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn, een grotere rol in de overdracht van deze· micro-organismen dan de omgeving. Gram-positieve bacteriën worden vooral op de huid aangetroffen.
9.
WAT HEET SCHOON?
Micro-organismen hebben water, voedingsstoffen, en een gunstig milieu nodig om zich te vermeerderen. Na een reiniging met water en zeep, gevolgd door een droog-proces, is er geen zichtbaar vuil meer op het instrumentarium aanwezig. We noemen dit 'huishoudelijk' schoongemaakt. Er zijn nog wat bacteriën aanwezig, maar zij nemen niet toe in aantal. Voor een aantal gebruiksartikelen is huishoudelijk reinigen voldoende. Hierbij kan gedacht worden aan kopjes (niet met een theedoek afdrogen!), waskommen en wondbekkens , die in een afwasmachine worden schoongemaakt. Nachtkastjes, bedden en meubilair worden met een sopje en een schone sopdoek afgenomen. De vloer wordt gewist. Sommige bacteriën, in het bijzonder de bacteriële sporen, zijn moeilijk te doden. Wanneer een instrument de natuurlijke lichaamsbarrière doorbreekt, moet het absoluut vrij zijn van micro-organismen. Dit noemt men steriel. Het wordt bereikt door een sterilisatieproces, waarbij alle levende organismen gedood worden. De beste en goedkoopste manier van steriliseren is het verbranden. Dit wordt bij voorkeur gedaan met ziekenhuisafval, waaronder de disposables. 121
De meest toegepaste sterilisatiemethode voor artikelen die opnieuw gebruikt moeten worden, is autoclaveren. Een autoclaaf is te vergelijken met een snelkookpan, waarin de stoom de lucht verdrijft. Bij 120 0 C is de sterilisatietijd 20 min, bij 134 0 C vier minuten. Dit proces dient met meters, omslagindicatoren, en een dagelijks proefpakket ge.controleerd te worden. Het proefpakket, de zogenaamde Bowie-Dick test, bestaat uit een aantal gevouwen doeken, waartussen zich op vier verschillende lagen een vel met indicatoren bevindt. Dit proefpakket wordt • s ochtends vroeg midden in de autoclaaf geplaatst. Na het autoclaveren wordt gekeken of er geen kleurverschil op de indicatoren aanwezig is. Is dit wel het geval, dan is er in het pakket nog een luchtbel aanwezig en functioneert de autoclaaf niet goed. Een probleem bij het steriliseren is, dat gevoelige instrumenten in de autoclaaf kapot kunnen gaan door de overdruk. Dit instrumentarium gaat dan ook in een hete-lucht sterilisator; hetzelfde geldt voor het glaswerk, dathierui t droog te voorschijn komt. In deze hete-Iuchtsterilisator vindt sterilisatie plaats bij een temperatuur van 1600 C. Deze temperatuur is vaak te hoog voor verschillende materialen die in de technologische medische wereld worden toegepast. Met name sommige kunststoffen, rubber, en de lijm in optisch instrumentarium. Kunststoffen worden veel toegepast voor steriele wegwerp-artikelen. Ze worden door de industrie gesteriliseerd door langdurige blootstelling aan gammastraling, afkomstig van een radioactieve bron. Het delicaat instrumentarium is vaak erg duur, en dient daarom ook opnieuw gebruikt te kunnen worden. Daarbij wordt het veelal toegepast in procedures, waarbij het steriel werken (asepsis) heel belangrijk is. Daarom zullen we onze toevlucht moeten nemen tot ook andere sterilisatiemethoden. Als de methode minder schadelijk voor het instrumentarium is, dan zijn de veiligheidsmarges smaller, en kan steriliteit soms zelfs niet worden bereikt. Voorbeelden zijn sterilisatie met het giftige ethyleen-oxide gas bij 56 0 C, en de sterilisatie met lagere-tempera- , tuur stoom, al of niet onder toevoeging van formaldehyde bij ongeveer 70 0 C. Deze stoffen kunnen de weefsels beschadigen. Na de sterilisatie wordt het instrumentarium minimaal 48 uur gelucht bij kamertemperatuur. In sommige kunststoffen kunnen na zeven dagen nog resten ethyleen-oxide worden aangetroffen. Eventuele resten van formaldehyde verdampen snel. De te steriliseren materialen moeten eerst huishoudelijk gereinigd en daarna goed verpakt z~Jn. Als verpakkingsmateriaal worden textiel, papier, laminaatzakjes (een zijde papier, andere zijde kunststoffolie) en trommels gebruikt. Al deze handelingen vinden plaats op een Centrale Sterilisatieafdeling. De uitkookpannetjes op de afdelingen mogen dus niet meer voorkomen! Afhankelijk van de soort verpakking wordt van niet-beschadigde verpakkingen een zekere sterili tei tsduur gegarandeerd. Het is tevens van het grootste belang, dat gesteriliseerde artikelen in gesloten kasten bewaard worden. Artikelen waarvan de verpakking beschadigd is, mogen nooit gebruikt worden. In sommige situaties is het noodzakelijk het grootste deel van de aanwezige micro-organismen (bijvoorbeeld met de po-spoeler) of . alleen de ziekteverwekkers (bijvoorbeeld het pasteuriseren van melk) te doden. Zoals eerder gezegd wordt met het huishoudelijk reinigen alleen de zichtbare verontreiniging verwijderd. Vervolgens zal instrumentarium voornamelijk naar de Centrale Sterilisatieafdeling gaan. Grotere apparatuur die gebruikt is bij een patiënt met een infectie, moet in ieder geval van ziekteverwekkers ontdaan worden, voordat deze bij een volgende patiënt gehanteerd wordt. Het verwijderen van ziekteverwekkende micro-organismen wordt bereikt door desinfectie. 122
Hierdoor wordt het besmettingsniveau verlaagd. Voor desinfectie kan gebruik gemaakt worden van hitte (fysische methode), danwel van een chemisch middel (desinfectant). In het algemeen mag warmte met een chemische methode gecombineerd worden. Echter, een combinatie van twee chemische desinfectantia kan resulteren in geen werking. De juiste dosering, zoals die op de verpakking staat, moet gebruikt worden. Elk ziekenhuis heeft een aantal grove desinfectantia in huis, die zijn gekozen uit het . enorme aanbod op deze markt. De overheid geeft een toelatingsnummer voor desinfectantia, met uitzondering van die voor de huid. Op elke verpakking moet vermeld staan voor welke toepassingsgebieden het in de aangegeven concentratie gebruikt mag worden. Tevens staat de desinfectietijd op het etiket vermeld. De meest effectieve desinfectie-methode is die met vochtige warmte (afwasmachine, po-spoelers). Veel wasmachines zijn tevens uitgerust met een hitte-desinfectieprogramma op 95 0 C. Het nadeel is, dat met name de sporen-vormende bacteriën zich hierin kunnen handhaven. Dit is ook het geval met uitkoken. Welk desinfectant .gebruikt dient te worden is afhankelijk van het te desinfecteren voorwerp. Een stalen voorwerp wordt bijvoorbeeld na lang contact met een chloorpreparaat aangetast. Goed naspoelen is dus belangrijk. Gebleken is,dat bloed en pus een chloorpreparaat onwerkzaam maken.
10.
DE ZIEKENHUISHYGIENIST EN DE ZIEKENHUISINFECTIE-COMMISSIE
De Gezondheidsraad heeft in 1966 geadviseerd om in elk ziekenhuis een infectiecommissie op te richten. Al snel bleek, dat voor het verzamelen en doorgeven van betreffende informatie een speciale functionaris noodzakelijk was. De ziekenhuishygiënist bevordert de hygiëne in het ziekenhuis door onder meer: ziekenhuisinfecties op te sporen, te registreren en te analyseren in samenwerking met de bacterioloog; - bacteriologische controles uit te voeren onder het personeel; - adviezen te geven inzake het isolatiebeleid ten aanzien van patiënten; - medewerking te verlenen aan maatregelen ter voorkoming van infecties door onder andere het geven van voorlichting, het opstellen van instructies en voorschriften. Het contact met onder meer de verpleegafdelingen, de laboratoria, de schoonmaakdienst en de Centrale Keuken moet zo goed zijn, dat alle voorkomende zaken bespreekbaar zijn. Een ziekenhuishygiënist moet ook door iedere medewerker geconsulteerd kunnen worden. Dit betekent, dat de hygiënist veel in het ziekenhuis moet rondkijken en vragen stellen, en gevraagd of ongevraagd advies moet geven. Dit houdt in, dat regelmatig nieuwe richtlijnen enjof instructies op de afdelingen dienen te worden toegelicht. Ook kan de infectie-registratie aanleiding geven om op de verpleegafdeling een aantal werkprocedures nader te bezien. Dit kan zeer verhelderend werken voor alle betrokkenen. Bijvoorbeeld bij het vermoeden van een kruisbesmetting bij patiënten met urineweg-infectie wordt de hele werkwijze van het wassen van de patiënt tot het aanleggen van de catheter plus opvangsysteem doorgesproken. Iedereen kan een beroep op de hygiënist doen, hetgeen ook regelmatig gebeurt. De medewerkers van het ziekenhuis moeten daarom van de veelsoortige taken die de hygiënist heeft, duidelijk op de hoogte zijn. Een groot wederzijds vertrouwen is uiteraard noodzakelijk. 123
De ziekenhuisinfectie-commissie is een adviescommissie van de directie met betrekking tot de preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties. Naast de hygiënist en de bacterioloog hebben twee of drie medische specialisten, verpleegkundigen, een apotheker en een bedrijfsarts en soms een vertegenwoordiger van de Civiele Dienst in deze commissie zitting. De commissie kan advies aan deskundigen vragen. De rapportage van de ziekenhuishygiënist is een vast agendapunt op de periodieke bijeenkomsten, die meestal eenmaal per maand plaatsvinden. De commissie kan richtlijnen uitgeven met betrekking tot: - het gebruik van desinfectantia; - verpleging van patiënten met een infectie; - de juiste wijze van het verzamelen van afval; - gewenste medische onderzoeken bij personeel, enzovoort. Tevens heeft de commissie tot taak gevraagd en ongevraagd adviezen te geven over de ontwikkelingen in het ziekenhuis, zoals: - de werkzaamheden op de isolatie-afdeling; - de aanschaf van wegwerpartikelen; - hernieuwde besprekingen over de handenwas-procedure; - het schoonmaakonderhoud in het ziekenhuis; - de aanschaf van een sterilisator voor hitte-gevoelige materialen enzovoort. Door de multi-disciplinaire samenstelling van de commissie, kunnen vruchtbare discussies tot stand komen, die uiteindelijk tot nieuwe adviezen of richtlijnen kunnen leiden. Het uiteindelijk doel is, het rlS1CO van infectie bij de patiënt in het ziekenhuis zo klein mogelijk te maken.
LITERATUUR Advies inzake herziene richtlijnen ter preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 's Gravenhage, 1977 Beck, W.C. Biologic safety: sanitation and infection control. In: Stanley (ed.) Handbook of Hospital safety. Boca Raton, Florida, 1981 DuGas, B.W. Het voorkomen en bestrijden van infecties. In: Basisboek Verpleegkunde Groningen, 1981 blz. 308-327. Oskam, H.J. Infectie en immuniteit. Utrecht, 1972 Smeur, F.A.A.M. Microbiële hygiëne. Ams terdam , 1976
124
Steriliseren en steriliteit. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 's Gravenhage, 1980 Voorkom infecties. 's Gravenhage, 1979
125
Verklarende woordenlijst
ABSORBEREN: opslorpen, opnemen: m.b.t. straling het proces, waarbij straling in materie (gedeeltelijk) wordt verzwakt.
AEROBE BACTERIE: bacterie, die zich alleen in een zuurstofrijk milieu vermeerdert.
AMPèRE (A): eenheid van elektrische stroomsterkte.
ANAEROBE BACTERIE: bactèrie, die zich alleen in een zuurstofarm milieu vermeerdert.
ANTIBIOTICUM: een door micro--organismen gemaakt stofwisselingsprodukt, dat in een ander micro-organisme in de groei te remmen of te doden.
sta~t
is
ANTIGEEN: lichaamsvreemde eiwitachtige stof, bijv. micro--organisme of toxine.
ANTISERUM: serum met een hoog gehalte van een bepaalde antistof.
ANTISTOF: afweerstof die antigeen onschadelijk maakt.
APPARATUUR: een geheel van apparaten.
APPLICATIE: toepassing, het geheel van handelingen rondom het gebruik van apparatuur.
ASEPSIS: het streven om bij het werk het inbrengen van levende micro-organismen te voorkomen.
ASEPTISCHE ONTSTEKING: de reaktie van het lichaam op binnengedrongen dode stoffen (zoals een steriele hechting). 127
ATTRIBUUT: toebehoren, kenmerkende eigenschap.
AUTOCLAAF:
apparaat waarin micro-organismen met behulp van stoom onder druk gedood worden.
AUTORISATIE: een door de arts of ziekenhuisdirektie afgegeven verklaring aan een verpleegkundige dat hij/zij bekwaam is om een omschreven geneeskundige handeling te verrichten.
BACTERIE: een
~~ncellig
micro-organisme, dat te kweken is op voedingsbodems.
BACTERII!MIE: korte aanwezigheid van bacteri@n in het bloed.
BARRIèRE-VERPLEGING: verpleging waarbij de patil!nt niet in een aparte kamer ligt (=strikte isolatie), maar wel met aparte voorzorgen op ,hygi@ne-terrein wordt behandeld :
BEDIENBAARHEID: mate waarin de bediening van een apparaat is afgestemd op de (werkomstandigheden van de) gebruiker.
BEDIENINGSGEMAK: zie bedienbaarheid.
BELEID: het geheel van gedragslijnen, dat door de besturende instantie in acht wordt genomen.
BEROEPSCODE: veelal ongeschreven regels die bij de beroepsuitoefening in acht worden genomen.
BESCHIKBAAR: in staat tot het daadwerkelijk vervullen van alle vereiste functies.
BESMETTING: het in contact komen met micro-organismen.
BESMETTINGSGRAAD: hoeveelheid micro-organismen op een voorwerp.
BRANCARDIER: brancarddrager.
CALAMITEIT: grote ramp.
CALCULATED RISK: overwogen risico, een schatting van de combinatie van de kans van optreden en de gevolgen van ongewenste schadelijke gebeurtenissen.
128
CALIBRATIE: het aanbrengen van een schaal op een meetinstrument m.b.v. bekende meetwaarden of een geijkt meetinstrument. CAPACITIEVE KOPPELING: onderlinge be!vloeding van elektrische schakelingen een condensator (d.m.v. elektrische velden).
(schijnbaa~)
via
CATHETER: slang, ingebracht in een bloedvat om stoffen af of toe te voeren, of om metingen te verrichten. CHECKLIST: lijst van alle handelingen die, alvorens een bepaalde procedure (opstijgen vliegtuig, operatie) mag worden begonnen, geheel ter controle moeten zijn afgewerkt. CHEMOTHERAPEUTICUM: een chemische stof of synthetisch bereid antibioticum dat in staat is pathogene micro-organismen in hun groei te remmen of te doden zonder toxische bijverschijnselen. CLASSIFICEREN: systematisch indelen in klassen volgens vooraf gegeven kenmerken. COMMENSALE BACTERIE: bacterie die tot de normale flora van het lichaam behoort. COMMUNICATIE: uitwisseling van informatie (zie ook informatie). COMPLICATIE: bij medische ingreep optredende,
bijkome~de
ziekte (-ver.schijnselen).
COMPLICERING: ingewikkelder maken. CONTACTINFECTIE: infectie overgebracht door direct contact of indirect via besmette druppeltjes of (stof) deeltjes. CONTAMINATIE: besmetting, verontreiniging. COULOMB (C): eenheid van elektrische lading. CSA: Centrale Sterilisatie Afdeling, afdeling in een ziekenhuis, waar men zorgt voor sterilisatie van voorwerpen en tevens voor de opslag en distributie daarvan. CURATIE: genezing. CYTOSTATICA: stoffen die de groei en de voortplanting van cellen remmen. DECONTAMINATIE: ontsmetting. 129
DEELSYSTEEM: op zichzelf beschouwd gedeelte van een groter geheel. DEFIBRILLEREN: het door een elektrische stroomstoot belindigen van ongeco8rdineerde elektrische hartaktiviteit (fibrilleren). DEPARTEMENTALISATlE: het indelen van een ziekenhuis in -veelal gespecialiseerde- afdelingen. DESINFECTANT: een chemische stof met het vermogen in een lage concentratie micro-organismen te doden. DESINFECTIE: het verlagen van het besmettingsniveau van materiaal met behulp van een desinfectant, zodat het materiaal veilig te gebruiken is. DISPOSABLE: voorwerp dat na gebruik wordt weggegooid. DOSIMETER: een apparaat waarmee een bepaalde dosis kan worden gemeten. DOSIMETRIE: het meten van de geabsorbeerde dosis, zoals van ioniserende straling. DOSISEQUIVALENT: begrip uit de stralenbiologie, dat aangeeft welk biologisch effekt door een bepaalde stralingsdosis wordt veroorzaakt. DRUPPELTJES: deze komen vrij in de lucht na ongecontroleerd hoesten en niezen. Zij kunnen pathogene micro-organismen bevatten. DYNAMISCH: in verandelijk opzicht beschouwd. ECHELON: zelfstandig optredend deel van een organisatie, met taakafgrenzing ten aanzien van de andere delen; ook wel genoemd "lijn": bijv. eerstelijns gezondheidszorg. EFFECTIEF: mate waarin een gewenste doel wordt bereikt. EFFICIENT: functievervulling in relatie tot de (hoogte van de) kosten. EMISSIE: uitzenden van elektronen uit een daartoe geschikte stof. EPIDEMIE: een infectieziekte die zich in een korte termijn binnen een beperkt gebied een aantal malen manifesteert. EPIDEMIOLOGIE (algemeen): leer van het v66rkomen van ziekten.
130
EPIDEMIOLOGIE (specifiek): de wetenschap, die het v66rkomen en de verspreiding van infectieziekten bestudeert en tevens maatregelen voorstelt ter preventie. EXPIRATIEDATUM: uiterste datum van toegestaan gebruik. EXPOSIE: begrip uit de stralingsfysica, dat een verband legt tussen de door ionisatie opgewekte lading en de massa waarin dit gebeurt. EXPOSIETEMPO: snelheid waarmee invallende ioniserende straling lading in materie opwekt. EXTRAMURAAL: "buiten de muren", dat deel van gezondheidszorg-aktiviteiten, waarbij de pati!nt niet in het ziekenhuis wordt opgenomen. FAGOCYTOSE: het vermogen van witte bloedlichaampjes om bacteri!n en virussen op te nemen en te verteren. FOUTCONDITIE (eerste): toestand- van een apparaat of installatie, waarbij slechts 66n fout -welke dan ook- optreedt. FOUTEN en BIJNA ONGEVALLEN (FOBO) COMMISSIE: een onafhankelijke commissie in het ziekenhuis aan wie fouten en bijna ongevallen gerapporteerd moeten worden en die aanbevelingen doet op basis van een analyse van de zich voorgedane situaties en handelingen. FOUTEN en NEAR ACCIDENTS (FONA) COMMISSIE: zie FOBO-commissie. FUNCTIONALITEIT: mate waarin een hulpmiddel zijn functie vervult in relatie tot het gestelde doel. FUNDAMENTEEL: tot grondslag dienend, (veelal) algemeen geldig. FYSISCH: op natuurkundige grondslag. GAMMAGLOBULINE: bloed-eiwit met antistofwerking. GEBRUIKERSVRIENDELIJKHEID: zie bedienbaarheid. GESTANDAARDISEERD: vastgelegd in (algemeen) geldende regels, teneinde uitwisseling en/of vergelijking te vergemakkelijken. GEVAAR: de dreigende schade, die zich (onder bepaalde omstandigheden) kan - realiseren. 131
GEZONDHEID: lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden (WHO).
GEZONDHEIDSZORG: sociaal systeem ter bevordering van de gezondheid van de bevolking in een bepaald land.
GOLFLENGTE: afstand in een golfpatroom tussen twee punten in dezelfde positie.
GRAMKLEURING: veel gebruikte kleurmethode van bacteri@n die aangebracht zijn op een objectglas voor de microscoop; we onderscheiden grampositieve (na kleuring paarse) en gramnegatieve (rode) bacteri@n.
HOSPITALISATIE: het ontstaan bij de pati@nt van een afhankelijk gedrag t.o.v. hulpverleners als gevolg van een ziekenhuisopname.
HYGIeNE: het in acht nemen van maatregelen om de gezondheid te bevorderen.
IDEOLOGIE: het geheel van denkbeelden levend in een bepaalde groep mensen.
IMMUNISATIE, aktief: injectie met antigeen.
IMMUNISATIE, passief: injectie met een antiserum of gammaglobuline.
IHHUNOGLOBULINE: zie gammaglobuline.
IMMUNOSUPPRESSIVA: middelen die de afweer onderdrukken.
INCIDENT/BIJNA-ONGEVAL: een (reeks) ongewenste gebeurtenis(sen) - al dan niet gecorrigeerd niet leidend tot schade.
INCUBATIETIJD: de tijd die verloopt tussen het moment van besmetting en het moment van het optreden van de eerste ziekteverschijnselen.
INENTING: injectie met antigeen (=aktieve immunisatie=vaccinatie) of met een antistof (=passieve immunisatie).
INFECTIE: de reaktie van het lichaam op binnengedrongen, zich vermenigvuldigende, micro-organismen.
INFORMATIE: die gegevens die onzekerheid verminderen.
INFORMED CONSENT: door de pati@nt op basis van toereikende informatie te geven toestemming voor het ondergaan van een (medische) ingreep. 132
INFUUS: systeem voor het toedienen van vocht via de aderen, ter handhaving van de vochtbalans, of toediening van voeding en lof geneesmiddelen.
INPUT/OUTPUT: ingangs- resp. uitgangsgrootheden van een systeem, die de invloed daarop van, resp. daarvan op de buitenwereld beschrijven.
INSTALLATIE: het geheel van vast aan het gebouw verbonden transportkanalen.
INTEGRERENDE METING: meting waarbij de achtereenvolgende waarden van de gemeten grootheid gedurende zekere tijd bij elkaar worden opgeteld.
INTENSITEIT: algemeen begrip bij straling, dat neerkomt op wat bij zichtbaar licht "helderheid" heet.
INTERACTIE: wisselwerking, een relatie waarbij beide betrokken deelsystemen worden be!nvloed.
INTRAMURAAL: "binnen de muren", dat deel van het ziekenhuisgebeuren, waarbij de pati@nt wordt opgenomen.
ION: elektrisch geladen stuk van een atoom.
IONISEREN: het in elektrisch (tegengesteld) geladen stukken splitsen van een atoom of molecuul, waarbij de kern intact blijft.
ISOLATIE: het afschermen van transportkanal~n, bijv. het afschermen van (elektrisch) spanningvoerende delen tegen aanraking.
ISOLATIE: het apart verplegen van pati@nteni men spreekt van bronisolatie als de pati@nt besmettelijk is en van beschermende (=omgekeerde) isolatie als de omgeving besmettelijk is voor de pati@nt.
KERNSPIN: tolbeweging van protonen in de atoomkern.
KERNSPINRESONANTIE: afbeeldingstechniek, waarbij de ruimtelijke verdeling van weefselgedeelten met kenmerkende kernspineigenschappen wordt zichtbaar gemaakt m.b.v. radiogolven en magnetische velden.
KOLONISATIE: de aanwezigheid van micro-organismen op of in het lichaam.
LABYRINT: doolhof.
LEKSTROOM: ongewenste elektrische stroom die vloeit (lekt) langs onbedoelde wegen. 133
LOCALISEREN: plaatsbepalen.
LUCHTINFECTIE: infecties overgebracht door lucht die besmette druppeltjes bevat.
LUMINESCENTIE: oplichten van stoffen onder invloed van straling of deeltjes (geen warmtestraling).
METHODIEK: leer betreffende de vaststelling van de waarde van methoden van (wetenschappelijk) onderzoek.
MICRO-ORGANISME: een organisme dat alleen met de microscoop kan worden waargenomen.
MODEL: vereenvoudigde beschrijving van de (ingewikkelde) werkelijkheid, waardoor in wetenschappelijk onderzoek een probleem hanteerbaar kan worden gemaakt, zij het met beperkte geldigheid.
MUTANT: organisme dat een mutatie heeft ondergaan.
MUTATIE: het sprongsgewijs optreden van een verandering in erfelijkheidseigenschappen.
NETWERK: patroon van punten en hun onderlingen verbindingen.
NEUTRONEN: neutrale (d.w.z. niet elektrisch geladen) bouwstenen van een atoomkern.
NOODSITUATIE: uiterst verontrustende toestand, welke kan uitmonden in een ramp.
NORM: regel waarnaar men zicht richt, bijv. bij apparatuur om uitwisselbaarheid te bevorderen.
NOVITEIT: nieuwigheid.
NURSING AUDIT: een systeem om de verleende verpleegkundige zorg op kwaliteit te waarderen aan de hand van te voren vastgestelde kriteria.
ONGEVAL/ONGELUK: een (reeks) ongewenste zaken en/of milieu.
gebeu~tenis(sen)
leidend tot schade aan mensen,
OPPORTUNISTISCH MICRO-ORGANISME: een micro-organisme dat bij een verlaagde weerstand mogelijk een infectie kan veroorzaken.
OPTIMALISEREN: het binnen gestelde beperkingen zo goed mogelijk voldoen aan een gesteld doel.
ORGANISATIE: a) het organiseren, b) samenwerking van onderdelen, al dan niet formeel geregeld, c) wijze waarop de verschillende delen tot een systematisch geheel zijn ingezet.
OUTPUT: zie input/output.
PANDEMIE: een infectieziekte die zich over de gehele wereld verspreidt.
PANTRY: aanrecht-kamer.
PARAMETER: kenmerkende grootheid.
PASTEURISATIE: de vernietiging van ziekteverwekkende, niet sporevormende bacteri@n door verhitting tot 70 - 80 oC.
PATHOGENE MICRO-ORGANISMEN: ziekteverwekkende micro-organismen.
PATHOLOGIE: ziekteleer.
PATIêNT: de persoon die een beroep doet op de voorzieningen van de gezondheidszorg.
PERIFEER: zich aan de buitenrand bevindend,
POTENTIAAL VEREFFENING: het voorkomen van elektrische sp~nningsverschillen tussen aanraakbare geleiders door het aanbrengen van doorverbindingen.
PREVENTIE: voorkomen, van ziekten of ongevallen.
PREVENTIEF ONDERHOUD: het systematisch in bruikbare staat houden van hulpmiddelen door maatregelen, voordat storing optreedt.
PREVENTIEVE VEILIGHEIDSZORG: het systematisch doorlichten op de doeltreffendheid van en zonodig bijstellen van de maatregelen inzake de veiligheidszorg, voordat een ongeval heeft plaatsgevonden.
PROCEDURE: (geregelde) gang van zaken.
PROFESSIE: beroepsgroep waarbinnen de normen voor de beroepsuitoefening door de leden zelf worden vastgesteld.
PROGNOSE: voorspelling omtrent de afloop van een proces (bijv. ziekteverloop). 1~
PROTOCOL: het op schrift vastgelegde geheel van voorschriften en regels betreffende een procedure. PROTONEN: positief geladen bouwstenen van een atoomkern. QUATS: afkorting voor een groep desinfectantia, nl. de quaternaire ammonium derivaten. RADIOAKTIEVE STOF: stof waarvan de atoomkernen straling (in de vorm van golven of deeltjes) uitzendt. REANIMATIE: het bijbrengen van een bewusteloze (hartfunctie, ademhaling). RESISTENTIE: ongevoeligheid van een micro-organisme voor een antibioticum of chemotherapeuticum. REVALIDATIE: het geheel van maatregelen om de pati@nt in staat te stellen om opnieuw in de samenleving te functioneren. RISICO: de kans dat een gevaar leidt tot een ongeval met een bepaalde omvang van de schade. SCINTILLATIE-DETECTOR: stralingsopnemer met een kristal als gevoelig element, waarbij de erin optredende lichtflitsjes een maat voor de straling zijn. SEPSIS: een vermeerdering van micro-organismen in het bloed, afkomstig van een ge!nfecteerd orgaan, waardoor een ander orgaan eveneens geinfecteerd kan worden. SPORE (bacteri@le): een verschijningsvorm die sommige bacteri@n aan kunnen nemen en die hen in staat stelt bepaalde ongunstige omstandigheden te overleven, zoals hogere temperatuur, uitdroging en giftige stoffen. STAPHYLOCOCCUS-STROOIER: een persoon, waarvan de huidschilfers die losgelaten worden, naast de gewone huidbacteri@n ook Staphylococcus aureus bevatten. STATISCH: onverandelijk, stabiel, zonder beweging. STERIEL VELD: onderlaag bij a-septisch werk, waarop o.a. steriel instrumentarium gelegd kan worden. STERILISATIE: het doden van alle levende micro-organismen. STERILISATIETIJD: de tijd die nodig is voor het steriliseren. 1~
STERILITEIT: afwezigheid bij voorwerpen en/of in ruimten van levensvatbare organismen .
STRALINGSDOSIS: begrip uit de stralenfysica, dat aangeeft hoeveel energie er aan een bepaalde massa (bijv. weefsel) is toegediend.
STRALINGSHYGI@NE: het geheel van handelingen inzake een verantwoorde omgang met ioniserende straling.
STRALINGSMONITOR: meetapparaat voor het aantonen van de aanwezigheid van straling.
STRATEGIE: doelgerichte koers, plan van aktiviteiten en maatregelen in overeenstemming met de omstandigheden om de gestelde doelen te bereiken.
SYSTEEM: een verzameling van (funktionele) eenheden met onderlinge relaties, gericht op een gemeenschappelijk doel.
THERAPIE: behandelwijze.
TOXINE: giftige stof, o.a. door bacteri@n gemaakt.
TRIVIAAL: voor de hand liggend.
TUCHTRECHT: het geheel van rechtsregels om binnen een bepaalde beroepsgroep (artsen, advocaten) de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en waarbij op een overtreding van deze rech~sregels een sanctie volgt.
VACCIN: entstof voor actieve immunisatie.
VACCINEREN: injectie met antigeen.
VEILIGHEID: de mate van afwezigheid van bedreigingen die uitgaan van systemen met technologische componenten, en die kunnen leiden tot schade aan mens en goederen.
VEILIGHEIDSZORG: het geheel van maatregelen, voorzieningen, regels en hulpmiddelen, dat gericht is op de zorg voor de veiligheid van mensen en (kapitaal-) goederen.
VENTRIKELFIBRILLEREN: onsamenhangende beweging van de hartkamerspier door storing van de elektrische aktiviteit, waardoor geen bloed wordt verpompt.
VERPLEEGPLAN: een op schrift gesteld plan om de verpleegkundige zorg voor een pati@nt vast te leggen. 137
VIRULENTIE: mate van pathogeniteit.
VIRUS: een micro-organisme dat zich alleen in. levende cellen kan vermeerderen.
VOLT (V): eenheid van elektrisch spanningsverschil.
ZIEKENHUIS-HYGI@NE: het in acht nemen van (alle) maatregelen om overdracht van micro-organismen in het ziekenhuis te voorkomen.
ZIEKTE: aantasting van de gezondheid.
138
.. Dit boek is een onderdeel van het multimediaal pakket onderwijsmateriaal: 'Veiligheid in de gezondheidszorg', dat bestaat uit: - Serie van 2 of 6 cassettes videobanden - Docentenhandleiding Cursusboek - Leerlingenhandleiding Dit boek is bestemd voor cursisten op MBO jHBO niveau in de verpleegkundige, paramedische en technische sectoren van de gezondheidszorg. Het boek sluit direct aan op het videomateriaal. Aan het begin van de hoofdstukken is met illustraties en scène-omschrijvingen de desbetreffende vid~o-case' weergegeven. Het boek is daarom in principe ook afzonderlijk bruikbaar. De. hoofdstukken zijn geschreven door docenten uit dè gezondheidszorg.
t5 Delftse Universitaire Pers
• 0'.
