Veiligheid & cultuur vanuit luchtvaartperspectief Marijn Giesberts en Gerben van Baren Luchtvaartveiligheidspecialisten
Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR)
[email protected] [email protected]
NLR - Introductie NLR is het nationale kenniscentrum voor de luchten ruimtevaart, met als doel de luchtvaartsector op alle fronten te ondersteunen: • bij de introductie van nieuwe – innovatieve kennis en systemen • bij het managen en verbeteren van prestaties, inclusief veiligheid
10-6-2013
2
Outline • Luchtvaartveiligheid komt van ver
• Hoe wordt er aan veiligheid gewerkt in de luchtvaart? • Mens, veiligheid en cultuur
• Nut en noodzaak van transparantie • Medische veiligheid?
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
3
Aviation wisdom
Edward A. Murphy Aerospace Engineer!
4
Luchtvaartveiligheid komt van ver..
LZ139 Hindenburg
KLM 4805 – PANAM 1736
6 mei 1937 Lakehurst (USA)
Tenerife (Spanje) 27 maart 1977
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
5
These days are gone..
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
6
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
7
Hoe is veiligheid in luchtvaart georganiseerd? Sterk regelgevend kader
• Wetgeving op basis van cumulatieve wijsheid
• Wetgeving die eisen geeft voor
Ontwerp Certificatie (controle op het ontwerp) Operatie Bevoegdheden en brevetten Opzetten van Veiligheid Management Systeem Incidenten en ongevallen rapportage Accommoderen van onafhankelijk onderzoek met bescherming van bronnen • Inspecties en controles • • • • • • •
Daarnaast hebben (vak)organisaties eigen regels die vaak verder gaan dan de wettelijke verplichtingen. NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
8
Veel aandacht voor de menselijke factor
Geen rocket science!
10
Veilige cultuur
11
Veel aandacht voor cultuur Belangrijke kenmerken van safety culture:
Positieve betrokkenheid
Blijven reflecteren en evalueren
Bewustzijn van risico’s en (onbekende) gevaren Gedrag gericht op het borgen/verbeteren van veiligheid; Bereidheid tot aanpassen Bereidheid tot communicatie
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
12
Borgen van veiligheid Werkt het opstellen van veel regels echt goed?
• 50% van de ongevallen is er sprake van noncompliance
Waarom afwijken van regels ?
• Karakter: wolven en schapen • Werkmotivatie • Bedrijfsmentaliteit m.b.t. veiligheid
• Slechte regels / procedures NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
13
Maatregelen Menselijke fout
Risicovol gedrag
Onbezonnen gedrag
Vergissing, vergeten, verkeerde keuze
Gebaseerd op keuze: risico word aanvaardbaar geacht
Bewust onverantwoord risico nemen
Vangnetten: • Goed gedrag stimuleren • Beloning risicovol gedrag wegnemen • Bewustzijn verbeteren
Vangnet: • Safety Culture
Coaching
Straffen
Vangnetten: • Procedure • Proces • Training • Ontwerp • Omgeving
Adviseren
Bron o.a. P. Hudson
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
14
Transparantie – the silver bullet? Transparantie belangrijk voor professionals:
• duidelijkheid over wie verantwoordelijk is;
accountable manager & safety manager hoog in de organisatie
• vertrouwen creëren in elkaars vakmanschap • duidelijke regels waaraan voldaan moet zijn • Standaardisatie
Maar:
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
15
Transparantie – heeft grenzen • Veiligheidscultuur nodig, • Leren i.p.v. straffen
• Just culture
• Maatregelen op juiste niveau in
organisatie • Bescherm de frontliner
• Transparantie gedoseerd gebruiken • Maak de transparantie niet kapot met
repressief beleid (tenzij in geval van grove nalatigheid)
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
16
Belangrijke voorwaarden Inzicht in doel dat men wil bereiken • Welke doel wil men met safety bereiken? • Hoe zou de ideale situatie er uit zien? • Is (extra) verandering (nog) noodzakelijk? • Is er inzicht in de meest noodzakelijke aandachtspunten? • Wat kan de luchtvaart bieden ?
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
17
Benodigde ingrediënten voor succesvol veiligheidsmanagement
• Inzicht in de risico’s • Doelstellingen vastleggen • Inzicht nodig in de cultuur • Professionele staffunctie
voor veiligheidsmanagement
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
18
Belangrijke lessen Voor succesvol verbeteren van de safety culture: • Betrokkenheid en steun benodigd op alle niveau’s, vooral: vakbonden, managers en top management
• Managers moeten het er mee eens zijn dat zij ook verantwoordelijkheid moeten nemen
• Personeelszaken / Human resources moeten betrokken zijn • Evaluatieproces en terugkoppeling moet bij aanvang bekend zijn
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
19
Medische veiligheid: beeld anno 2013 Veiligheid is belangrijk, maar niet overal hoogste prio Verschillen tussen ziekenhuizen en tussen afdelingen Uitdagingen: • Complexiteit • Management support en voldoende middelen • Afhankelijkheid van beoordeling door superieuren • Lange diensten / werkdruk • Communicatie • Standaardisatie Beperkte kennis van : • Wat de risico’s en ongevallenratio's zijn • Waar de zwaartepunten liggen • Welke oorzaken ten grondslag liggen aan afwijkende situaties • Integraal veiligheidsmanagement 20
Lot of colors do not make a Mona Lisa
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
21
Toekomst
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
22
If you think safety is expensive: try an accident
Dank u wel
NLR Air Transport Safety Institute
10-6-2013
23
