9
Veilige voetverzorging bij onwillekeurige bewegingen en diabetes mellitus Samenvatting Mia Drenth heeft secundaire diabetes mellitus, vermoedelijk ten gevolge van Prednisongebruik. Haar voeten zijn kwetsbaar, al is het gevoel daarin gelukkig nog goed. De broze, hypertrofische mycosenagels splijten gemakkelijk. Op de atrofische huid is hier en daar dun callus aanwezig. Meerdere disciplines, waaronder medisch pedicure Ruby Vernes, houden de voeten van Mia goed in de gaten. De onverwachte onwillekeurige bewegingen van haar voeten, die met wisselende intensiteit en frequentie voorkomen, maken de voetverzorging risicovol. Ruby legt uit hoe zij deze zo veilig mogelijk uitvoert. Drie deskundigen geven hun visie op de mogelijke oorzaken van onwillekeurige bewegingen. Dit wordt aangevuld met adviezen om het opwekken ervan tegen te gaan en het maken van wondjes te voorkomen. Ruby vertelt hoe het in 2015 met de voeten van de cliënt gesteld is en hoe ze deze tegenwoordig aanpakt.
2.1 Voetinspectie – 11 2.2 Ondersteunende maatregelen – 12 2.3 Betrokken disciplines – 13 2.4 Risicovolle onwillekeurige bewegingen – 13 2.5 Deskundigen over mogelijke oorzaken – 14
Herziene tekst op basis van het artikel ‘De beweeglijke diabetische voet’, gepubliceerd in Podopost 6, 2007. Meewerkend medisch pedicure: Ruby Vernes. 7 Figuren 2.8 en 2.9 zijn gemaakt door Ruby. E. van Kruining, Uit de pedicurepraktijk, DOI 10.1007/978-90-368-0877-4_2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
2
2.6 Hypertrofische nagels verzorgen – 16 2.7 Callus aanpakken – 18 2.8 Actuele situatie in 2015 – 18 Literatuur – 19
2.1 • Voetinspectie
11
De gezondheid van Mia Drenth (62) laat te wensen over. Sinds haar vijftiende is ze longpatiënt. Om ontstekingen in de luchtwegen tegen te gaan, slikt ze al vijfentwintig jaar het bijnierschorshormoon prednison. Vermoedelijk door het langdurige gebruik van dit bijnierschorshormoon ontwikkelde Mia osteoporose (botontkalking) en secundaire diabetes mellitus (zie 7 kader 2.1). Ze is insulineafhankelijk. De bloedglucosewaardes schommelen flink. Mia komt sinds 2005 een keer in de vijf weken bij medisch pedicure Ruby Vernes voor voetverzorging. Kader 2.1 Secundaire diabetes mellitus Er is sprake van secundaire diabetes mellitus als dit ontstaat door een aandoening en/ of het gebruik van bepaalde medicatie. Alvleesklierontsteking of een hormoonstoornis van de bijnieren zijn voorbeelden van aandoeningen waarbij dit kan gebeuren. Diuretica (plastabletten) en bijnierschorshormonen zijn voorbeelden van betrokken medicatie. Daarmee is secundaire diabetes dus een andere vorm van diabetes, die zeer beperkt voorkomt en niet onder type 1 of 2 valt. Meestal is insuline nodig om dit te kunnen overleven.
Kader 2.2 Bijwerkingen Prednison Bij Prednisongebruik kunnen bijwerkingen optreden zoals: 55 verminderde weerstand tegen infecties door verminderde werking van de witte bloedlichaampjes; 55 gladde, dunne huid; 55 vertraagde wondgenezing; 55 ontwikkelen van secundaire diabetes mellitus; 55 ontregelen van de bloedglucosewaardes bij al bestaande diabetes mellitus; 55 osteoporose (botontkalking); 55 gewichtstoename. Genoemde bijwerkingen kunnen (indirect) gevolgen hebben voor de voeten.
2.1 Voetinspectie
55 Atrofische huid Mia heeft magere voeten met weinig vetpolster (zie 7 fig. 2.1). De huid is atrofisch. Dat is waarschijnlijk het gevolg van het prednisongebruik. Aan de dorsale zijde van de voet schijnen de aderen dwars door de dunne huid heen. Ze lijken wel zowat bovenop de huid te liggen. Daarnaast is de huid erg droog. Dat houdt mogelijk verband met de diabetes mellitus. De huid lijkt op de scheidslijn met de callus bijna open te barsten. De plantaire zijde van de voeten heeft een nogal rode kleur.
2
12
Hoofdstuk 2 • Veilige voetverzorging bij onwillekeurige bewegingen en diabetes mellitus
2
. Figuur 2.1 De voeten zijn mager en de huid is atrofisch. In de hypertrofische nagels komt mycose voor. De halluci staan in een lichte valgus stand. Digiti II tot en met IV zijn rigide hamertenen.
55 Hypertrofische mycosenagels Alle teennagels zijn sterk hypertrofische mycosenagels. De dermatoloog schreef vijftien jaar geleden een antimycoticakuur en verschillende lokale zalven tegen mycose voor, echter allemaal zonder resultaat. De aangetaste nagels zijn broos en splijten gemakkelijk in de lengterichting. Bij sterke hypertrofie gedurende de laatste dagen voor het pedicurebezoek, drukken ze soms in de schoenen. Onder verschillende nagels wordt wat callus gevormd. 55 Standsafwijkingen en callus 55De linkervoet is een valgustype. Digitus I staat in een lichte hallux valgus stand. 55De rechtervoet staat in een redelijk rechte stand en heeft een betere conditie dan de linkervoet. 55Digiti II tot en met V zijn rigide (stijve) hamertenen. Op de top en onder de nagel van deze tenen zit een dunne laag callus (. fig. 2.1). 55Onder caput metatarsalia I tot en met V (CM, hoofdjes van de middenvoetsbeentjes) zit een dunne laag callus (. fig. 2.2). 55Op de mediale zijde van de hiel is een iets dikkere laag callus aanwezig. 2.2 Ondersteunende maatregelen
Mia draagt goed passende, dichte veterschoenen van soepel leer. Ze zijn voorzien van een stevig contrefort en een dikke zool. De podotherapeut maakte drukwerende ortheses om de vorming van callus op de toppen van de hamertenen zo veel mogelijk tegen te gaan. Deze ortheses zijn aangepast aan de steunzolen die hij eerder maakte.
2.4 • Risicovolle onwillekeurige bewegingen
13
. Figuur 2.2 Het vetpolster is dun. Op de top en onder de nagel van digiti II t/m V en onder CM I tot en met V zit een dunne laag callus.
Op advies van Ruby verzorgt Mia de extreem droge huid van haar voeten dagelijks met een vette klovencrème. Deze crème reduceert meteen de laag callus op de hiel enigszins. Helaas lukt het haar door de gezondheidsklachten niet altijd om goed te smeren. 2.3 Betrokken disciplines
De voeten van Mia worden door meerdere disciplines goed in de gaten gehouden. Ruby screent de voeten één keer per jaar. De diabetesverpleegkundige doet dat ook nog eens twee keer per jaar. Het gevoel in de voeten is goed, blijkt uit de test met het monofilament. In verband met de standsveranderingen brengt Mia tweemaal per jaar een bezoek aan de podotherapeut. Dan maakt hij een voetscan en controleert de steunzolen en de ortheses. 2.4 Risicovolle onwillekeurige bewegingen
Het accent van de behandeling ligt op de verzorging van de hypertrofische nagels en het verwijderen van de aanwezige callus. Daarbij speelt een moeilijkheidsfactor: de voeten
2
14
2
Hoofdstuk 2 • Veilige voetverzorging bij onwillekeurige bewegingen en diabetes mellitus
maken onverwacht onwillekeurige bewegingen wanneer eraan gewerkt wordt. Mia voelt dit niet aankomen en kan Ruby dus niet van tevoren waarschuwen. De frequentie en intensiteit waarmee de plotselinge schokken voorkomen wisselt. De ene keer is er slechts sprake van een lichte trilling in één teen, een volgende keer schiet het hele been omhoog. “Deze onverwachte bewegingen vormen een groot risico tijdens de voetverzorging, zeker bij deze atrofische huid. Een wondje is snel gemaakt. Dat moeten we, ook met het oog op de diabetes mellitus, natuurlijk voorkomen”, legt Ruby uit. 2.5 Deskundigen over mogelijke oorzaken
Wat kunnen de oorzaken van deze onwillekeurige bewegingen zijn? Drie deskundigen, die de cliënt niet kennen, geven hun visie. 55 De podotherapeut “Dit soort onwillekeurige bewegingen hoor je niet regelmatig binnen een half uur te krijgen. Ze hebben altijd een traceerbare oorzaak. Er zullen andere optredende symptomen gevonden moeten worden, voordat een aandoening of ziekte te diagnosticeren is. Pas dan kan een arts of specialist eventueel maatregelen treffen. Diabetes mellitus kán hier de oorzaak zijn. Bij deze cliënt wisselt het bloedglucosegehalte sterk. Mogelijk is ook vaker sprake van hoge bloedsuikers. Zenuwcellen zijn in staat direct glucose vanuit de bloedbaan op te nemen – zij hebben daarvoor geen insuline nodig. Als de zenuwcellen vanwege de hoge bloedsuiker dit teveel aan glucose direct opnemen, zullen ze beschadigd raken. De stofwisseling van de zenuwcel wordt hier ernstig door verstoord. Er ontstaan zogenaamde neuropathieën, met mogelijk distale motorische verstoringen zoals spierschokjes. Er is een uitgebreide pathologische kennis voor nodig om de juiste conclusie te kunnen trekken. Functiestoornissen in de basale ganglia en de kleine hersenen vormen de aanleiding voor de onwillekeurige bewegingen. Een bekend voorbeeld daarvan is de ziekte van Parkinson. Ook medicijngebruik kan de oorzaak van onwillekeurige bewegingen zijn. Een pedicure kan cliënten met dit soort optredende klachten het beste naar de huisarts verwijzen.” 55 De huisarts “Ik denk onmiddellijk aan een dystonie. Dat is een stoornis waarbij de spierspanning op het ene moment te hoog en op het andere moment normaal is. Vaak komt dit omdat de spiergroepen niet goed samenwerken. Onwillekeurige bewegingen zijn dan het gevolg. Meestal komt dit in één lichaamsdeel voor. Diabetes mellitus kan leiden tot aantasting van zenuwen, met dystonie als gevolg.” 55 De fysiotherapeut “Als ik het verhaal hoor, concludeer ik dat de beweging optreedt bij aanraking. Een dunne huid is altijd gevoelig. Bij een blote voet wordt vooral de voetzool gemakkelijk overprikkeld. Hier kan een neurologische oorzaak spelen, maar eigenlijk kan er van alles aan de hand zijn.
2.5 • Deskundigen over mogelijke oorzaken
15
Mijn patiënten hebben tijdens de loopoefeningen soms ook last van dat soort schokjes. Dan laat ik de patiënt zitten en de voeten plat op de grond houden. Ik probeer rust in het been te krijgen door met mijn hand op de gebogen knie te duwen. Of dit bruikbaar is bij de voetverzorging weet ik niet. De pedicure zou het uit kunnen proberen vóór de behandeling.” Kader 2.3 Veilige voetverzorging voor alles Een aantal maatregelen kunnen het opwekken van onwillekeurige bewegingen mogelijk reduceren: 55 Zoek met de cliënt naar het beste tijdstip om de voeten te verzorgen. Probeer dit uit. Wellicht treden de onwillekeurige bewegingen tijdens de ochtend veel meer en/of sterker op dan tijdens de middag. Andersom kan natuurlijk ook. 55 Zorg van tevoren voor een aangename temperatuur in de behandelruimte. 55 Help de cliënt om een ontspannen, comfortabele houding aan te nemen. Maak optimaal gebruik van de stelmogelijkheden van de behandelstoel. Misschien draagt een extra kussentje onder de knieholtes bij aan een ontspannen zit. 55 Raak de voeten niet met koude handen aan. 55 Warm de instrumenten, zoals de nageltang, zo nodig even tussen uw handen (met handschoenen aan) voor. 55 Richt de spray van de freesmotor op de huid vóór u gaat frezen. Zo krijgt de huid de gelegenheid om te wennen aan de koude sprayvloeistof. Een onwillekeurige beweging als schrikreactie vindt dan plaats vóór de huid met de frees wordt aangeraakt. 55 Voer de voetverzorging met rustige, ‘voorspelbare’ bewegingen uit. 55 Zorg voor een rustige stemming tijdens de voetverzorging. Dat bevordert de ontspannenheid van de cliënt. 55 Leidt de cliënt eventueel af door wat vragen te stellen, bijvoorbeeld over de hobby’s. 55 Voorkom dat u de voet tijdens het fixeren in een te gespannen positie brengt. Breng de tenen tijdens het verzorgen van de nagels bijvoorbeeld zo min mogelijk in plantairflexie. U kunt ook maatregelen treffen om wondjes door het optreden van onwillekeurige bewegingen van de voet zoveel mogelijk te voorkomen: 55 Wees er gedurende de behandeling continu op bedacht dat de voet ineens een beweging kan maken. Werk alert en geconcentreerd. 55 Fixeer de voet op ontspannen wijze, maar houd de voet wél goed vast zonder te knijpen. Zo gaat de fixatiehand in de beweging mee als de voet ineens een onverwachte beweging maakt. De frees of het instrument, waar u mee bezig bent, blijft dan zoveel mogelijk in dezelfde positie ten opzichte van de voet. 55 Onderbreek de voetverzorging zo snel mogelijk tijdens een onwillekeurige beweging. Zorg dat het instrument of de frees los is van de huid of de nagel.
2
16
Hoofdstuk 2 • Veilige voetverzorging bij onwillekeurige bewegingen en diabetes mellitus
2
. Figuur 2.3 a Ruby slijpt de hypertrofische nagel dunner met een diamantfrees met ronde kop. b De gladde zijkant van de cilinderfrees kan de huid voor de nagelrand niet beschadigen.
55 Gebruik veilige instrumenten, zoals een nageltang met afgeronde hoeken en niet te grove, afgeronde diamantfrezen. 55 Vermijd scherpe instrumenten, zoals de excavator. 55 Maak keuzes: als er véél en/of heftige onwillekeurige bewegingen voorkomen, laat het snijden of andere risicovolle handelingen dan achterwege. Maak eventueel een nieuwe afspraak op korte(re) termijn om de behandeling af te maken.
2.6 Hypertrofische nagels verzorgen zz Dun slijpen
Ruby slijpt de hypertrofische nagels dunner (zie . fig. 2.3a). Bij de keuze van de frees houdt ze rekening met de onwillekeurige bewegingen, de kwetsbare huid en de diabetes mellitus: “Ik gebruik een diamanten frees met een ronde kop. Met een stalen frees is het risico op wondjes groter en splijten deze broze nagels eerder. Met een frees met een spitse punt veroorzaak ik gemakkelijker een wondje aan de nagelomgeving, bijvoorbeeld als de teen ineens omhoog schiet. Ik kies voor een middelgrofkorrelige frees. Enige grofheid is nodig voor het dunner slijpen. Te grof maakt de kans op het beschadigen van de huid rondom de nagel te groot. Nu doe ik wel langer over het afvlakken, maar veilig werken staat altijd voorop.” Tijdens het slijpen komt een karakteristieke mycoselucht vrij. “Aan de mycose kunnen we helaas weinig doen. De behandelingen bij de dermatoloog hielpen niet en Mia slikt al meer dan genoeg medicijnen”, legt Ruby uit. “We houden het daarom bij het regelmatig dun frezen. Ik slijp de nagels minder dun dan ik normaliter zou doen, omdat de kans op splijten groot is. Je moet je werkwijze aanpassen aan de voet die je in handen hebt.”
2.6 • Hypertrofische nagels verzorgen
17
. Figuur 2.4 Met de dunste excavator haalt Ruby zoveel mogelijk callus onder de distale nagelrand vandaan.
zz Korter frezen
De nagels worden zo min mogelijk geknipt. Ruby legt uit waarom: “Als ik de huid ook maar eventjes met de punt van de nageltang aanraak, is dat vaak al voldoende om een onwillekeurige beweging op te wekken. Daarnaast splijten deze nagels snel in de lengterichting. Ik zou te gemakkelijk een wond veroorzaken als de voet ineens wegschiet. Ik houd de nagels op lengte met een tonvormige ofwel cilinderfrees met grove kant op de bovenzijde (zie . fig. 2.3b). De zijkanten van deze frees zijn volkomen glad. Daarmee kan ik de huid voor de nagelrand nooit beschadigen”. zz Knippen
Soms zijn de nagels van de halluci te lang en volstaat frezen niet om ze korter te maken. Langdurig aan één nagel werken kan onwillekeurige bewegingen in de hand werken. Daarnaast is dat niet fijn voor de cliënt. Ruby knipt ze waar nodig met een kleine hoektang met iets afgeronde punten. zz Nagelomgeving aanpakken en afwerken
Met de dunste excavator haalt ze zoveel mogelijk callus onder de distale nagelrand vandaan (zie . fig. 2.4). Dat lukt den dele. “Het nagelbed onder de nagel en de sulcus gaan bloeden als ik nu doorga. Het is beter om een beetje callus onder de nagel te laten zitten, dan dat ik een wondje maak. Daarbij bestaat immers het risico op een geïnfecteerde huid.” Met een fijnkorrelige diamanten trapezefrees (een ‘smalle peer’), werkt ze de nagelplaat zo glad mogelijk af.
2
18
Hoofdstuk 2 • Veilige voetverzorging bij onwillekeurige bewegingen en diabetes mellitus
2
. Figuur 2.5 a Het dunne callus onder de voorvoet wordt met een middelgrofkorrelige diamanten frees verwijderd. b Ruby snijdt de callus van de mediale zijde van de linker hiel.
2.7 Callus aanpakken
Ruby verwijdert de callus onder de voorvoeten met een middelgrofkorrelige diamanten peer en de nattechniek (zie . fig. 2.5a). “Het eelt is hier dun. Zeker met het oog op de plotselinge bewegingen vormt snijden met een mesje een te groot risico.” Op de mediale zijde van de linker hiel zit meer callus. Voor het mes eraan te pas komt, slijpt Ruby deze eeltlocatie met dezelfde peervormige frees. “Dat maakt de callus iets zachter. Daarna kan ik het gemakkelijker en veiliger snijden met mesje 15 (zie . fig. 2.5b). Ik beoordeel per consult of het echt nodig én verantwoord is om het mes te hanteren. De ene keer zijn de onverwachte bewegingen van de voet veel heviger en frequenter dan de andere keer. Als het echt bar en boos is, neem ik geen risico en gebruik ik alleen de frees. Het resultaat is misschien iets minder mooi. Maar de voeten blijven heel, dat is het voornaamste!” 2.8 Actuele situatie in 2015
“Er is niet zoveel veranderd aan de voeten van Mia”, vertelt Ruby. “De nagels verkeren nog in dezelfde conditie als toen. Op de toppen van digitus III en IV is er wel veel callus gekomen, ondanks het trouw dragen van goed schoeisel en de orthese, gemaakt door de podotherapeut (zie . fig. 2.6a en 2.6b). Twee jaar geleden kwam er tijdens de behandeling ineens pus onder de callus op de top van digitus III uit. Ik heb Mia toen direct naar de podotherapeut doorgestuurd. Hij heeft die ontsteking behandeld. Daarna hebben zich daar nooit meer problemen voorgedaan. Mia heeft meer longproblemen gekregen. Daarom is de dosis Prednison een jaar geleden verhoogd. De bloedglucosewaarden schommelen nogal en ze zijn vaak hoog. De osteoporose heeft onlangs tot een spontane breuk van haar dijbeen geleid. Dat is nota bene bij mij in de praktijk gebeurd!
http://www.springer.com/978-90-368-0876-7
