Vegetativní stavy „up to date“ 2013 Jarmila Drábková KARIM / OCHRIP FN Motol, Praha Kongres ČSARIM 2013
Lidský mozek předčí i ultrarychlé počítače – intuice a emoce
Závislý na : O2, CO2, TK, Hb, glykemie, osmol, T °C, HEB …. Interorgánové komunikace Integrace činností Vegetativní funkce IQ, EQ,
Klasická klinická doporučení – stále platná Vyvarovat se trojího inzultu Nedovolit hypertermii Nedovolit hyperglykemii Nedovolit náhlé změny osmolality Nedovolit hypokapnii Udržovat Hb 80 -100 g / l Udržovat SpO2 nad 90 % Zachovat režim podporující cirkadianní rytmicitu aktivity-odpočinku – fyziologických funkcí Útlum úměrný, undulující Časná neurorehabilitace Neurologické sledování Zvolit vhodné a dostupné kontroly funkcí mozku Věnovat pozornost periferním dysautonomiím
Makroanatomie oblastí známa historicky Hodnocení = klinická observace Neurofyziologie = „boom“ teprve ve 21. století Nová zobrazení – nové markery
Klinické projevy f – zobrazení Elektrofyziologie Biomarkery Mikrodialýza Histochemie
Nelze přenášet pouze výsledky výzkumu, nutný respekt k vývojovým fázím
Higgsův boson
Vegetativní syndromy: mozek – VS - UWS n.X. - interorgánová komunikace + cholinergní holoorganická osa periferní dysautonomie GIT dysfunkce po MLP, při sepsi ledviny - RF ablace při hypertenzi „chemobrain“: pankreatitida HEB… mikroglie podkoří a kapacita hlubokých struktur
Pronikání do nano-neurofyziologie
Mozek= 5 mil. km axonů, 1 kvadrilion synapsí, 200 mld neuronů 5x více buněk funkční glie;( asi 4 fotbalová hřiště); 8 skrytých vrstev Asi 3 % neuronů se využívá aktuálně – chemismus složitý pojmy VS - UWS, minimální vědomí, periferní dysautonomie schopnosti regenerace otevřeny – bioprinters ? Po terapeutické hypotermii posunout rozhodování o možnosti regenerace do 2. týdne po KPR a volit komplex parametrů ….
Mozek řídí integraci organismu ovládá bdělost , vědomí a zpětné vazby, ukládání, zpracování, kreativnost Zobrazovací možnosti • fMRI … voxely + matematický model • rekonstrukce obrazů z mozkové aktivity • sny a vizualizace www.medimaging.net/29474807 • dekódování myšlenek
/ 2013
PTSD •
v.s. geneticky menší amygdala www.HospiMedica.com / 2013
Mikrohemoragie •
Corpus callosum – sporty – split-sy www.Hopspimedica-com / 2013
–
Halucinogeny, distorze podkoří, nevhodné medikace Otravy, předávkování, hCMP ……. Hypoxie, hypoglykemie Delirium Vždy vysoce varovné Nevypočitatelné chování - rizika a bezpečnost Jim Warren
Co nás udivuje a překvapuje • • • • • • • • • • • •
Bolestivá grimasa anencefalických novorozenců Hormon štěstí – oxytocin sprej Agresivita dětí po ftalátech Manganové šílenství Genetická dispozice k adikci Rizika rozvratu cirkadianní rytmicity Undinin syndrom a SAS Minimální vědomí Učení se ve spánku Deeferentační „locked-in“ sy Dlouhodobé koma VS – UWS - vývoj (?) – Klüver-Bucy sy
Jaká jsme osobnost ? – téma autonomie, dříve vyslovených přání , psychické kapacity
jáství
sebereflexe
Aktivace center
dg. 3D fMRI
na podněty
Umíme výborně zobrazit lidskou orbitofrontální krajinu: s IQ a EQ :
přední = potrava,sex, zadní = moc, peníze
Nové momenty: Chlazení
„Dark side“
NDE + OBE
Hieronymus Bosch i současné prožitky
Voodoo účin
Vyvolání thrillerových představ a ohrožení bez úniku Akutní deprese; blokáda kortizolu; otrava tetradotoxinem
Interkonektivní spojení mezi orgány a orgánovými systémy „Komunikace buněk“ … vagosympatická vyváženost … ex vymizí biologické oscilátory porucha endogenní rytmicity vegetativní ( autonomní dysfunkce) velmi složitý systém
VS / UWS • • • • •
Kretschmer : popis provazolezce Gerstenbrand : traumatický: klinický vývoj + sy ve vývoji Klüwer-Bucy : stereotypy chování - remise Jennett, Plum /Glasgow 1972 : PVS NEJM – SZO 1994, 21: 1499; 22:1572 -1579 – Task Force – mezinár.statistika • ČSARIM:1995 – jednodenní: ARO: 150 pt. Soubor dat … stále platný USA: 10-25 000 dosp., 4 - 10 000 dětí Příčiny kongent., degener... Trauma: DN, sport, děti, porodní trauma Hypox-isch; NZO, drogy, CO, tonutí, SAK, infekce Permanentní – po 1 r. stacion. trvání bez obnovení vědomí Perzistentní: vývoj nejč. z komatu – do 3 měs.trauma až 1 roku – nontrauma, děti Dif.dg: Locked-in sy, neokortik.smrt, akin.mutismus Neuropsych.= malé úspěchy vzdor intenzivní péči
20. století – 50. léta ……. začátky moderní intenzivní medicíny a péče Doba Gerstenbranda – tč. neurorehabilitace a minimální vědomí ? Kontrolní PET ? fMRI ? MSS ?
Především klinický pohled
Postupný klinický vývoj – delší přežití / intenzivní péče Neuropsychické výsledky se nemění Zpřesněná diagnostika zjišťuje tzv.
minimální vědomí
Nejistota o vhodných postupech Bazální stimulace, erytropoetin ? Kmenové bb + růstový faktor ? Test - zolpidem ? Odložit rozhodnutí o nerozšiřování terapie – nebo jen ošetření? Mírná hypotermie déle ? Nootropika a kortikoidy = 0 význam
Klinický obraz, možný vývoj • Kóma… vč. kmene… vývoj VS / UWS – kmen – zachované funkce : TK, sympatikotonie, spasticita +, GIT intolerance; reakce zornic + – 0 vědomí, jen cyklická bdělost – Zachování vegetativních reflexů plně nebo zčásti – 0 kortikální fce – Možnost vývoje: průchozí stadium + remise v 5 %, častěji po kontuzi mozku – Ustrnutí „minimální vědomí“ – nejčastější. prokazatelné fMRI, , popř. klinicky – nikoli u anoxických, hypoglykemických příčin • Terri Schiavo = 15 r.,Karen Ann Quinlan 1994 > 9r. • Dožití : +- 6,5 r., ČR >11 r., USA 42 r.
Revoluční výsledky – podkoří je významné !!
Science 2003 ……….
NEJM 2010 : 8 - 10 % po kontuzích – koma, VS / UWS : sleduje + vyhoví
Diagnostika • Klin.sy: Kóma trvá i po stop analgosedace a relaxace po mírné hypotermii … průchozí stadium +- 40 % : – intermit.vigilita bez vědomí, holokin.pohyb sympatikotonie (GIT, SAS, pocení); úlek, efemer.úsměv, zívání, polykání(?), skřípání zubů, veget. projevy zejm. na rodinu a známý hlas…
• Remise:
+- 5 % fixace pohledu.. užití hlasu…
– opakuje…vlastní fonace….slova, stereotypy chování..amorózní gesta …jednoduchost
• Minim.vědomí : mručení, reakce na známý hlas – spolkne; rychle unavitelný - hluboký spánek; vykoná příp. jednoduchý pohyb na výzvu, naznačí souhlas…. – postkontuzní – i po týdnech
Hypotéza Dysautonomie multi- až holoorganická zprostředkování n.X. – periferní projevy i při obnoveném vědomí MODS = významný pokles a potlačení aktivity n.X. Studie: Tracey (2002), Hennersdorf (2002), Schmidt (2006, 2008) Index LF / HF doporučen jako nové dg. kritérium sepse Základ GIT intolerance: žaludek, nikoli tenké střevo; Kolon = postischemické + ztráta mikrobiálního ekosystému, patologické osídlení – až toxické megakolon
Procesy Kardiovaskulární dysfunkce rigidní srdeční f = „cardiac stifness“ odpojení srdce od stimulů z plic a mozku Rozpojení komunikace a izolace suprese vagové cholinergní aktivity: MODS, sepse dekuplace orgánů Strategie: Obnovit cholinergní protizánětlivou linii ? „cholinergic anti-inflammatory pathway“
I na pacienta bez kontaktu – v bezvědomí sestra hovoří Koma – kontakt cestou IT
Regenerace neuronů v hippokampu ? NEJM 2010, 2011
Porucha neurotransmise v různých oblastech kory, thalamu, striata, kmene
Vzájemné propojení a zpětné vazby
Brown, EN et al: Mechanisms of Disease: General Anesthesia, Sleep and Coma NEJM 363, 2010; 27: 2638 -2650 ( 100 cit.) Nurok,M et al: Sleep Deprivation, Elective Surgical Procedures and Informed Consent
NEJM 363, 2010; 27: 2577 -2579
Cit: denně podává 400 anesteziologů v USA celkovou anestezii pod vlivem drog (US popul.tisk)
V zásadě je vedoucí bolest, vědomí, compliance a vegetativní rovnováha = pohled neanesteziologů
Podstata působení anestetik stále studována: GABAA, NMDA - podkoří… Připojeny další látky – relaxancia, dex, xenon, somnogeny Připojeny alternativní metody – dokonce off-label – TTS, nazálně …
Příklady komatu vs. kmenový sy v celkové anestezii
Vznik, topografie, vývoj • Střižné síly mezi korou a podkořím; útlak při transtentor.herniaci, odpojení ARAS • Odpojení n.X.- sympatikotonie ↑↑↑ • Multifok. až difuzní lamin. kortik.nekróza hippokampu, hypothalamu + částečně i kmene, vulnerabilní baz. gglia • Nejvíce histol.změn v thalamu – poznávání, uvědomování, PO, baz. gglia • Kóma 3 t., postupně vegetativní úprava vč. obnovení spontánního dýchání – cave – riziko SAS • VS / UWS asi v 1 – 12 – 14 %
Pat-fyz.alterace • Mtb ↓o 40 – 60 % - PET: kora, baz. gglia+ mozeček, prognosticky v PO a F krajině • CBF ↓na 10 – 20 %...postupně na 50 % • Bolest: spasmy: – Spinální: skupiny flexorů – Dol.kmen-hypotonie DK, extenze HK – Hor.kmen-exten.spasmy všech konč. – Thalamus: flexe HK, extenze DK • Mrkání 0
Nové poznatky • Baz.stimulace: zvuk, zrcadlo, čokoláda, aroma,hudba, známá řeč, foto, signální barvy, vertikalizace, známé věci – stará paměť • PET: mtb, HEB, místo postižení; podoba s hlubokou anestezií • Hluboká el-stimulace thalamus – barevné sny, tenis • fMRI – radionuklidy • VS / UWS i bez úvodního komatu: hypoxie , dlouhá KPR, dlouhý hraniční TK, zejm. v kombinaci s anemií
• Kombinace – – – – –
s korovou slepotou s epileptickou aktivitou s MODS , zejm. ARDS, GIT intolerancí s rozvojem parkinsonských projevů S výslednou kognitivní dysfunkcí
Prognóza • Časná: – 24 hodin …. 3 dny ….. 21 dnů – Typ traumatu : F, bez herniace, nízká energie – PP, IP : včas - kvalita i extracerebrální – NLT vsx. Systémové tlaky – ScvO2 – EP aktivita, CT, fMRI, PET (?) – Příznivá změna po komor. drenáži, (hemi) kraniektomii – Reakce na bazální stimulaci, rodinu – Absence polytraumatu, DM … komorbidit
Prognóza • Výsledná : – Čas : 72 h, 2. týden, 5 – 7 dnů po stop medikace po mírné hypotermii: S -100, NSE; 3 týdny … 6 měs. (CT kontr., fMRI), 1 rok, 2 – 5 let – globálně GOS I.- V. (Gaussova křivka) • celková výkonnost, závislost, motorika, koordinace, výpadky
– mentální funkce • VS / UWS syndrom • minimální vědomí … misdiagnózy ? • encefalopatie …. osobnostní povahové rysy – racion, behavior., emocion, sociální instabilita
– vegetativní dysautonomie – oběh, GIT – odborná neurorehabilitace
Porovnávání s celkovou anestezií bez specifikace BDZ = GABAA recepce Dex= alfa2-agonista spánek podobný non-REM,uvolnění NA z locus ceruleus Fentanyl = pokles ACh v retik.formaci Morfin = vlastní specif.receptory vč. míchy + perifer. Ketamin= antagonista NMDA, aktivní EEG, vliv na míchu analgeticky inhibice uvolnění ACh Fyzostigmin – cholinomimetikum — eliminace deliria, vliv na REM spánek
Diagnostika • • • • •
Klinická – vývoj El-fyz:theta, delta, i alfa – areaktivní Reakce na bolest – EBM nejistá Desynchronizace vigilita - spánek SSEP nejvalidnější – časně – snad i prognosticky z hlediska možné remise • fMRI – šedá, bílá hmota, HEB -prognostické co do výsledného postižení • BIS
Změny hranice vědomí • Masmédia – muž se probudil po 19 letech z komatu – může se to stát u nás ? V čem je zanedbání ? • Posun názorů na perzistentní / permanentní vegetativní stav PVS – Vliv času, péče, bazální stimulace
• Vědomí nezprostředkuje jen mozková kora – – zprostředkuje komunikaci, zevní projevy
• Při PVS – možno v určitém % dospět k minimálnímu vědomí – ( i dále)
• NEJM – Liège+Cambridge : únor 2010: 54 ptů – klinické projevy PVS – u 5 po MLP – vědomé reakce pozit. ! • Opakovaně srovnatelné výsledky – ale nikoli po globálním poškození hypoxií….. • Možná se stane novou hranicí pro rozhodování o životě a smrti, o DNR……. nikoli o smrti mozku • K tématu promluví ještě kmenové buňky
Závěry z pohledu současné doby • Mozek má svou cirkadianní rytmicitu – n.X. • Utrpí dysfunkcí typu SIRS i po celk. anestezii • Hlavní problémy – nitrolební tenze : KE, HKE ; extracerebrální homeostáza; HEB – glie, vysokofrekvenční sy • Medikace – EPO ? Neuroapoptogenní farmaka ? • Cave „tight“ normoglykemie apod. • Funkční: fMRI, PET, BIS, NIRS, mikrodialýza, StO2 – mtb mozku a zapojení oblastí • Posun hranic vědomí – korové fce a podkorová mentální aktivita • Iatrogenní vlivy: genet. determinismus z velké části; délka spánku, jeho timing …. – respekt i v AIM
Co lze očekávat v nejbližší době ? • • • • • • • • • • •
Výzkum hlubokých struktur - funkční + 3D Vliv farmak vč. celkových anestetik a dalších látek Pozornost – glie Hledání genetického určení a biomarkerů Kmenové buňky ( i vlastní ?) Funkce a ageing Respekt vůči endogenní rytmicitě + pulznímu flow Suspended animation, terapeutická hypotemie, H2S Tréning neurosítí NeuroRHB – 150 lůžek třeba, zatím 10 ve VFN Důraz na QOL – personalizované postupy
Minimální vědomí – a dále ? • Charakteristika PVS ( coma vigile, apalický stav / sy) – – – – –
Vegetativní funkce + Vědomí, komunikace 0 Občasná vigilita Sympatikotonické epizody Desintegrace rytmicity
• Funkční možnosti skryty – tempor.dx.- barevné sny v 5 % remise k příznivějšímu obrazu ( Clüver-Bucy sy) – emoc.instabilita - ↓koncentrace, učení
• Sofistikované funkční metody zobrazení: fMRI, MRS, PET, BIS ....
• Zadání úkolů verbálně: tenis,pohyb ve známém prostoru, jednoduchý stisk ruky apod. na jméno ….
[email protected] 603 280 687
