AKUTNÍ PANKREATITÍDA - up to date 2016

AKUTNÍ PANKREATITÍDA - up to date 2016 Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov

X. kongres ČSIM, Brno, 25.5.2016

AKUTNÍ PANKREATITÍDA - up to date 2016 Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov

X. kongres ČSIM, Brno, 25.5.2016 V žádném střetu zájmů

O čem to bude • • • • •

význam patofyziologie klasifikace diagnostika léčba – – – – –

tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích • ústup fine needle aspiration • preference endoskopických a miniinvazivních přístupů

Něco převratně nového v letech 2015/2016? • • • • •

význam patofyziologie klasifikace diagnostika léčba – – – – –

tekutiny výživa analgetizace ATB chirurgické intervence

– ústup fine needle aspiration – preference endoskopických a miniinvazivních přístupů


význam – mírně narůstá patofyziologie – nic nového klasifikace – stejná od roku 2012 (nové názvy nálezů) diagnostika: nic nového léčba – – – – –









význam – mírně narůstá patofyziologie – nic nového klasifikace – stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika – nic nového léčba – – – – –







tekutiny: hodně, ale opatrně výživa: NGS a polymerní přípravky stačí, časný příjem p.o. analgetizace: hlavně dostatečná (iv nebo epidurální) ATB: profylakticky NE chirurgické intervence: jen při (septických) komplikacích • ústup fine needle aspiration • preference endoskopických a miniinvazivních přístupů










Význam • incidence v USA: v ČR (JMK): • mortalita AP: 5% – 15% • mortalita TAP: 27 – 45%

13 – 45/ 100 000 obyvatel (Yadav, 2013) 10/ 100 000 obyvatel (Floriánová, 2014)

• guidelines & recommendations • evidence-based medicine USA, 2009: • u GIT nejčastější příčina hospitalizace • 2,6 mld USD/rok • 30% nárůst v počtu diagnóz při propuštění







Etiopatogeneze • akutní nebakteriální zánět břišní slinivky vznikající při předčasné aktivaci trávicích enzymů uvnitř buněk žlázy, který poškozuje samotnou žlázu, okolní tkáně i vzdálené orgány

Patofyziologie buňka poškození buňky pankreas lokální zánět pacient

systémový zánět

Patofyziologie • trypsinogen

trypsin

Patofyziologie • trypsinogen

trypsin

Patofyziologie

Patofyziologie • zabránění exocytózy

Patofyziologie • zabránění exocytózy • vznik autofagických vakuol

Patofyziologie • zabránění exocytózy • vznik autofagických vakuol

Patofyziologie • zabránění exocytózy • vznik autofagických vakuol • fenomén kolokalizace: katepsin B

Patofyziologie • • • •

zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů – NF kB – volné kyslíkové radikály (ROS) – nitrogen oxid (NOS, iNOS)

významný regulátor zánětu prostřednictvím cytokinů



porucha stability buněčných membrán a organel



účast na indukci nekrózy

Patofyziologie • • • • • •

zabránění exocytózy vznik autofagických vakuol fenomén kolokalizace: katepsin B látky podílející se na aktivaci enzymů autodigesce žlázy (H. Chiari, 1896, Z Heilkunde) toxický efekt žlučových kyselin





Příčiny • toxickometabolické – alkohol – hyperlipidémie, hyperkalcémie – léky, jedy

• mechanické – – – – –

biliární vrozené malformace anatomické varianty stenózy trauma

• genetické – familiární – sporadické

• různé – vaskulární • hypotenze

– autoimunní – infekce • virové (příušnice, HIV, CMV,…) • bakteriální (TBC) • parazité

– idiopatické







– idiopatické







– idiopatické

Stanovení diagnózy • náhle vzniklá bolest v nadbřišku • zvýšení amyláz nebo lipáz nad trojnásobek normy • CT nález k diagnostice stačí pozitivní 2 body

Stanovení diagnózy • náhle vzniklá bolest v nadbřišku • zvýšení amyláz nebo lipáz nad trojnásobek normy • CT nález k diagnostice stačí pozitivní 2 body

Nová klasifikace AP

Nová klasifikace AP • lehká akutní pankreatitída – bez orgánového selhávání – bez místních či celkových komplikací – nevyžadují CT

• středně těžká akutní pankreatitída – orgánové selhávání do 48 hodin – místní nebo celkové komplikace

• těžká akutní pankreatitída – přetrvává orgánové selhání – místní nebo celkové komplikace










Determinant based severity classification (Dellinger, Ann Surg, prosinec 2012)

AKUTNÍ PANKREATITÍDA

Peri/pankreatická nekróza

Orgánové selhávání

Lehká

Středně těžká

Těžká

Kritická

žádná

sterilní

infikovaná

infikovaná

A

A/NEBO

NEBO

A

žádné

přechodné

přetrvávající

přetrvávající

Atlantská revidovaná klasifikace (Gut, leden 2013)

Determinant based

• • • • •

• • • •

3 kategorie modifikované Marschallovo skóre všeobecné použití důraz na orgánové funkce není nutní diagnostika nekróz a infikovaných nekróz

(Ann Surg, prosinec 2012)

•

4 kategorie SOFA skóre použití v intenzivní péči důraz na orgánové funkce a infikované nekrózy vyžaduje diagnostiku nekróz a infikovaných nekróz

Nové názvosloví CT nálezů • akutní peripankreatická kolekce (APFC) – v časné fázi – homogenní tekutina ohraničená peripankreatickými fasciemi – vývoj do pseudocysty

akutní intersticiální edematózní pankreatitída bez APFC

Nové názvosloví CT nálezů • akutní peripankreatická kolekce (APFC) – v časné fázi – homogenní tekutina ohraničená peripankreatickými fasciemi – vývoj do pseudocysty

akutní intersticiální edematózní pankreatitída + APFC

Nové názvosloví CT nálezů • akutní nekrotická kolekce (ANC) – v prvních 4 týdnech – obsahem tekutina a nekrotická tkáň – vznik z nekrózy pankreatu a/nebo peripankreatických tkání

Nové názvosloví CT nálezů • akutní nekrotická kolekce (ANC) – v prvních 4 týdnech – obsahem tekutina a nekrotická tkáň – vznik z nekrózy pankreatu a/nebo peripankreatických tkání

Nové názvosloví CT nálezů • ohraničené nekrózy (walled-off necrosis, WON) – po 4 týdnech – nekrotická tkáň slinivky nebo peripankreatických tkání – dobře ohraničená

Nové názvosloví CT nálezů • ohraničené nekrózy (walled-off necrosis, WON) – po 4 týdnech – nekrotická tkáň slinivky nebo peripankreatických tkání – dobře ohraničená

Nové názvosloví CT nálezů • infikované nekrózy – – – – –

na základě ANC nebo ohraničených nekróz (WON) zhoršený klinický stav CECT fine needle aspiration (FNA) perkutánní drenáž

Indikace k CT - 2016 • nejasná diagnóza • zvýšené amylázy, výrazné klinické známky, břišní příznaky, febrilie > 39°C a leukocytóza • Ransonovo skóre > 3 • APACHE II > 8 • nelepšící se stav po 72 hodinách konzervativní léčby • akutní zhoršení po předcházejícím klinickém zlepšení

Léčba 2016 • monitorace • tekutinová resuscitace • nutriční podpora – orální příjem – enterální přívod (NGS vs. NJS) – parenterální výživa

• analgézie – kontinuálně iv. – epidurálně

• ATB • léčba infikovaných nekróz

Monitorace • kam pacienta uložit? • standardní lůžko – na chirurgii – na interně

• lůžko intenzivní péče – na chirurgii – na interně – na ARO

Tekutiny • agresivní přívod tekutin – zabránit poruše mikrocirkulace – hemokoncentrace je spojená s vyšší letalitou a s rozsáhlejšími nekrózami – preference balancovaných roztoků – rozpory v závěrech studií • agresivní přístup (Wall I, 2011, Pancreas 40:547-550) • neagresivní přístup (Mao E, 2011, Chin Med J, 123:1639-1644)

Nutriční podpora • méně restriktivní doporučení – dříve: nic p.o. (NGS), „nedráždit“ pankreas – přínosnější: perorální nebo enterální příjem (Baker O.J., NEMJ, 2014)

• u lehké a střední těžké AP: dieta po odeznění klinických potíží • u těžké: NG nebo NJ sonda – není rozdílu! • přípravky: polymerní – bez efektu: • glutamin • probiotika • imunonutrice

• význam parenterální výživy: suplementární

Antibiotika • preventivně: NE – indikací není: výpotek, predikce závažného stavu, nekróza

• kdy zvažovat: – při rozsáhlých nekrózách (≥ 50% pankreatu)

• léčba ATB: – infikované nekrózy

Antibiotika Surg Clin N Ann, 2013

• nekrózy – predileční místa pro infekci – – – –

G⁻: 35% - 55% G⁺: 20% - 35% anaeroby: 8% - 15% kvasinky: 20% - 25%

Antibiotika Surg Clin N Ann, 2013

• nekrózy – predileční místa pro infekci – – – –

G⁻: 35% - 55% G⁺: 20% - 35% anaeroby: 8% - 15% kvasinky: 20% - 25%

Výběr ATB • aminoglykosidy – špatná penetrace • ureidopenicilíny a CEF III – středně dobrá penetrace – vhodné na G⁻ baktérie

• chinolony a karbapenemy – dobrá penetrace – vhodné na G⁻⁺ (chinolony) a anaeroby (karbapenemy)

•

metronidazol – dobrá penetrace – vhodný na anaeroby

• karbapenemy • chinolony + metronidazol • vancomycin

Úloha chirurgie

Desetiminutová chirurgická diskuze o akutní pankreatitidě by měla zahrnovat asi 9 minut ticha. (1972) • polovina 20. století: mortalita 50% při chirurgických výkonech • koho a kdy?

Úloha chirurgie • preventivní – cholecystektomie • léčba komplikací - krvácení v oblasti pankreatu - nekrektomie infikovaných nekróz

Musí být všichni pacienti s akutní nekrotizující pankreatitídou operováni/intervenováni? • infikované nekrózy – indikace jasná • sterilní nekrózy – vyšší mortalita, pokud se operují (11,9% vs 2,3% - konzervativní postup) • detekce nekróz není indikací k operaci (C)

Fine needle aspiration (FNA) 2016 • dříve: pozitivní FNA – indikace k operaci • 2016: relativně málo indikací k FNA – falešná negativita – falešná pozitivita – indikace při podezření na kvasinkovou superinfekci

„Step-up“ approach • minimálně invazivní techniky • oddálit nekrektomii

„Step-up“ approach • minimálně invazivní techniky • oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) • •

retroperitoneálně zleva transabdominálně

„Step-up“ approach • minimálně invazivní techniky • oddálit nekrektomii 1. perkutánní drenáž katétrem (PCD) • • •

retroperitoneálně zleva transabdominálně endoskopicky transluminálně (NOTES)





2. video-assisted retroperitoneal debridement (VARD)



2. video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) 3. transluminal direct endoscopic necrosectomy (DEN) –

studie Dutch Panter 2010 • úmrtí a velké komplikace: 69% vs. 40% • mortalita: 19% vs. 16% • 35% pacientů se step-up postupem nevyžadovalo nekrektomii









Hot news 2016 • nutnost monitorovat IAP – u AP má IAH 17% – u SAP má IAH 50% – u SAP má ACS 15%

Hot news 2016 • nutnost monitorovat IAP • detekce zánětu pomocí NIR 2-DG – obdoba FDG

Hot news 2016

Mechanism of interleukin -22‘s beneficial effects in acute pancreatitis, Huan, World J Gastrointest Pathophysiol, Feb 2016

• nutnost monitorovat IAP • detekce zánětu pomocí NIR 2-DG • protektivní úloha IL-22 – indukce anti-autofagických proteinů Bcl-2 a Bcl-XL

Na cestu domů • • • • •

význam – mírně narůstá patofyziologie – nic nového (autofagie?) klasifikace – stejná od roku 2013 (nové názvy nálezů) diagnostika – nic nového léčba – – – – –


Děkuji za pozornost [email protected]

AKUTNÍ PANKREATITÍDA - up to date 2016

Recommend Documents