Definice (mozkové) smrti - up to date K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol Praha
Vnímání smrti vždy bylo a je (a bude) historicky podmíněné ..
Dvojí pohled na smrt • Smrt je biologický proces • Kontinuum od nezvratného selhání funkce k fyzické dezintegraci • V jednotlivých orgánových systémech (tkáních, buňkách) postupuje paralelně, nikoliv však stejnou rychlostí
• Smrt je okamžik • Kulturně, právně, eticky vnímaný jediný a nevratný okamžik • „Čas úmrtí“
Dvojí pohled na smrt
• Zástava dýchání • ,..do posledního dechu..“, „vydechl naposledy..“ • Zástava dýchání je viditelně zřejmá
Ale: • Zástava„POTŘEBUJEME“ srdce Strach z „pohřbení zaživa“ ŽIVOTASCHOPNÉ • ,..srdce dotlouklo..“ Pokusy o oživování • Historicky –ORGÁNY objasnění činnosti krevního oběhu
• Smrt mozku Z MRTVÉHO TĚLA
• Podmíněno rozvojem lékařské vědy a praxe – – – –
KPR Možnost dlouhodobé podpory dýchání Elektívní zástava srdeční činnosti a MTO (Následně) Tx orgánů odebraných zemřelým
.. nevratný zánik veškerého celovztažně uspořádaného dění v organismu.
Profesor Heřman Šikl, 1888-1955
..osobnost jedince, jeho vědomý život, jeho jedinečnost, jeho schopnost si pamatovat, usuzovat, argumentovat, jednat, těšit se či se obávat, atd., sídlí v mozku a když mozek nezvratně přestane fungovat, jedinec je mrtev. ..určení okamžiku smrti je arbitrární rozhodnutí, vymezení určitého okamžiku v procesu.
H K Beecher, 1970
• Nezvratná ztráta funkcí celého mozku, vč. mozkového kmene znamená smrt • S pozůstatky zesnulého lze odpovídajícím způsobem nakládat (odběr orgánů, pitva, pohřeb, …) • Marnou, neúčinnou péči která nemocnému neprospěje, ale zbytečně jej zatěžuje, je namístě ukončit nevratná zástava oběhu a dýchání NHBD www.bioethics.gov
Zákon 285/2002 Sb. • • • • •
Obecná platnost Reflektuje dobu vzniku Laickost Vymahatelnost a sankce Formální proces přijetí a změny vyžadující politickou vůli
Dtto „Uniform Determination of a Death Act“, 1981
„Dead donor rule“
Předpokládáný souhlas
Dobrovolné darování
Problém „nevratnosti“ (a otázky další) • Předpoklad = výsledek • Nevratnost – ale ještě životaschopné orgány ?! • Ukončení neodkladné resuscitace • doba trvání NR (proč zrovna 30´ ?!) • způsob NR je předepsán • účinnost NR (proč se nepodařilo srdeční činnost obnovit či účinně podporovat ?!)
• Problém ukončení marné, neúčinné léčby
Dárci „s nebijícím srdcem“ I. II. III. IV.
Neočekávaná NZO (včetně smrti při příjmu – Dead on Arrival) Neúspěšná KPCR ve zdravotnickém zařízení „Očekávaná“ srdeční zástava Dg. „smrti mozku“, zástava oběhu dříve než se uskutečnil odběr Transplant Proc 1995;27:2893-94
• •
Nepředpokládaný (uncontrolled) odběr (I, II, IV) Předpokládaný odběr (controlled) (III) Crit Care Med 2001;29:1829-31
Dárce s „nebijícím“ srdcem
Surg J R Coll Surg Edinb Irel 2003, 311-322
Dárce s „nebijícím“ srdcem
HEC Forum 2009, 21:175-205
Mozek a mozkový kmen – nejvyšší regulátor/integrátor ? Opravdu smrt mozku = smrt jedince? • Role srdce, jater, ledvin, a pod. v udržování tělesné integrity • >20% zemřelých s dg. smrt mozku nemá diabetes insipidus • EEG aktivita u >40% zemřelých • Vegetatívní reakce na bolestivý podnět nezřídka zachovaná
• Regulace hematopoezy, metabolismu glukózy, trávení a vyměšování, imunity, gestace nezávisí na mozkovém kmeni • KAZUSTIKY: donošení plodu, a pod.
Susan Torres, 1978 – 2005 • Ve 21. týdnu těhotenství, 7.5.2005 upadla do bezvědomí (meta melanomu v mozku, apnoe, konstatována SMRT MOZKU • Na žádost manžela dále UPV a komplexní péče (~7000 USD/den ICU) s cílem donosit životaschopný plod • Ve 33. gestačním týdnu 2. 8. 2005 porod per sectionem, děvčátko • 3.8. 2005 přístrojová podpora kadaveru (?!) matky ukončena • ‘The clinical problems found in those women were similar to other long-term patients in ICU.’ Crit Care Med 2003, 31:1241-1249
Anencephalus
•
Výhrady? – – – –
•
při „smrti mozku“ nejsou všechny integrační fce v organismu zaniklé vágní terminologie („smrt mozku“ vs. „nevratná porucha mozkových funkcí“ zpochybnění „ireverzibility“ odlišné vnímání nepokračování v marné a neúčelné léčbě („morální fikce?“)
Přednost a smysl – Plný respekt pro autonomii a zajištění non-maleficience – Rozšíření možností odběrů orgánů u „dosud ještě žijících“
„ ..it is ethical to procure vital organs from living patients sustained on life support prior to treatment withdrawal, provided that there is valid consent for both withdrawing treatment and organ donation. •
Odlišnosti – –
pochází z odlišného kulturního a právního kontextu možné jen při předem uděleném souhlasu
Nakonec – více otázek než odpovědí • Je naše představa o „smrti mozku“ jako Děkuji za smrti jedince nadále udržitelná? • Jak je to s „nevratností“ pozornost zástavy oběhu? • Co s NHBD po vysazení neúčinné - i marné, zamyšlení léčby? • Je „předpokládaný souhlas“ výhodou či slepou cestou?
