úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
[email protected] 25. května 2016
hypotermie v neurointenzivní péči up to date 2016
ICH
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči
• mozek má omezené možnosti reparace • základ léčby – minimalizace sekundárního poškození • farmakologická neuroprotekce – opakovaná zklamání (PROTECT III, SyNAPse, EPO-TBI)
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
hypotermie v neurointenzivní péči • velké množství preklinických dat • mnoho patofyziologických procesů ovlivnitelných manipulací s teplotou • zkušenosti z OHCA
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči • horečka je univerzální odpověď živočichů na infekci • 600 mil. let • teplo- i studenokrevných •
Fay, T., 1945. Observations on generalized refrigeration in cases of severe cerebral trauma.
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči
• febrilie prokazatelně působí sekundární poškození • incidence přes 90% u pacientů s poškozením mozku* • horečka je nezávislý prediktor špatného výsledku [4,5,6] * KilpatrickMM, LowryDW, Firlik AD, YonasH,Marion DW. Hyperthermia in the neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery. 2000
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
hypotermie v neurointenzivní péči • horečka – 38°C, 38,3°C • teplota tělesného jádra (CBT) místo měření? • diference jádrové a mozkové teploty
ICH
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči • horečka – 38°C, 38,3°C • teplota tělesného jádra - místo měření? • fyziologická diference teplota jádra a mozku 0,3 – 1,1°C
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
hypotermie v neurointenzivní péči
• hypotermie <35°C; mírná TH 32°C – 34°C • řízená normotermie • targeted temperature management TTM
ICH
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
hypotermie v neurointenzivní péči
• velmi různorodá skupina pacientů • špatné výsledky i přes léčbu, často mladí pacienti • febrilie časté a spojené se špatným výsledkem
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
hypotermie v neurointenzivní péči • výborné výsledky animálních studií • dobré výsledky malých klinických studií • velké RCT …negativní (NABIS: H I,II*, B-HYPO, EUROTHERM3235) stejné nebo lepší výsledky u normotermie! * pozitivní efekt u chirurgicky evakuovaných hematomů
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči
• EUROTHERM3235 • TH 32-35°C ke snížení ICP (20 torr více než 5 minut) předkontrola manitolem NaCl ukončena - horší GOS-e • TH účinná ICP,nebo předčasně
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči • • • •
kontroly častěji léčeny THP změna protokolu – randomizace možná do 10. dne, věk TH zařazena již do 2. linie indukce TH 2000 ml fyziologického roztoku…
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
?
hypotermie v neurointenzivní péči • „stačí“ normotermie? (à la TTM trial…) • one size fits all vs individualizovaná léčba? • 3. linie léčby u refrakterní nitrolební hypertenze?
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči • • • •
časná TH (do 3 h, prevence sek. poškození), 3 dny, 33°C kontroly normotermie, dovoleno 35°C ke kontrole ICP GOS-e po 6. měsících prosinec 2016 ClinicalTrials.gov NCT00987688
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči
• horečka nejčastější nechirurgickou komplikací [Badjatia, 2010] • asociovaná s výskytem vasospasmů - pozdního neurologického deficitu - otoku a nitrolební hypertenze • asociovaná s horším výsledkem
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči
• retrospektivní, case-control, 40 pacientů • cílová teplota 37°C, povrchové chlazení, až 14 dní • lepší výsledek po 12 měsících (mRS) Badjatia N, Fernandez L, Schmidt JM, et al. Impact of induced normothermia on outcome after subarachnoid hemorrhage: a case-control study. Neurosurgery. 2010
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
hypotermie v neurointenzivní péči
• • • •
horečka je častá a asociovaná s horším výsledkem kombinace hypotermie a rt-PA? pacienti při vědomí ICTuS-L trial – TH je bezpečná a proveditelná
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči • horečka velmi častá a spojená s horším výsledkem • pozitivní efekt TH neprokázán (mRS) • významně delší ICU-los, déle UPV, více tracheostomií Lord AS, Karinja S, Lantigua H, et al. Therapeutic temperature modulation for fever after intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care. 2014;21(2):200–6.
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči
1. febrilie je fyziologickou protektivní reakcí na infekci 2. u pacientů s poškozením mozku je horečka spojená s horším neurologickým výsledkem 3. prospěšnost TH není prokázána/může škodit 4. TH prokazatelně snižuje ICP
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči 1.
kontinuálně měřit tělesnou teplotu •
2.
včas léčit horečku/udržovat normotermii (do 37°C) • •
3.
antipyretika (ale často málo účinná) používat zpětnovazební systém k fyzikálnímu chlazení (povrchový stejně dobrý jako intravaskulární)
terapeutická hypotermie • •
4.
vhodným způsobem, např. močový katetr
může být škodlivá u TBI, hemoragické CMP ultimum refugium u nitrolební hypertenze nereagující na standardní léčbu
individualizace, sledovat nejen ICP – multimodální monitorace
úvod
patofyziologie
[email protected]
[email protected]
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
úvod
patofyziologie
TBI
SAH
iCMP
ICH
závěr
hypotermie v neurointenzivní péči Badjatia, N., Fernandez, L., Schmidt, J. M., Lee, K., Claassen, J., Connolly, E. S., & Mayer, S. A. (2010). Impact of induced normothermia on outcome after subarachnoid hemorrhage: a casecontrol study. Neurosurgery, 66(4), 696–700; discussion 700–1. http://doi.org/10.1227/01.NEU.0000367618.42794.AA Clifton, G. L., Valadka, A., Zygun, D., Coffey, C. S., Drever, P., Fourwinds, S., … Okonkwo, D. O. (2011). Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. The Lancet. Neurology, 10(2), 131–9. http://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70300-8 Hemmen, T. M., Raman, R., Guluma, K. Z., Meyer, B. C., Gomes, J. A., Cruz-Flores, S., … Lyden, P. D. (2010). Intravenous thrombolysis plus hypothermia for acute treatment of ischemic stroke (ICTuS-L): final results. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 41(10), 2265–70. http://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.592295 Hifumi, T., Kuroda, Y., Kawakita, K., Yamashita, S., Oda, Y., Dohi, K., & Maekawa, T. (2015). Fever Control Management Is Preferable to Mild Therapeutic Hypothermia in Traumatic Brain Injury Patients with Abbreviated Injury Scale 3-4: A Multi-Center, Randomized Controlled Trial. Journal of Neurotrauma. http://doi.org/10.1089/neu.2015.4033 Lord, A. S., Karinja, S., Lantigua, H., Carpenter, A., Schmidt, J. M., Claassen, J., … Badjatia, N. (2014). Therapeutic temperature modulation for fever after intracerebral hemorrhage. Neurocritical Care, 21(2), 200–6. http://doi.org/10.1007/s12028-013-9948-5 Maekawa, T., Yamashita, S., Nagao, S., Hayashi, N., & Ohashi, Y. (2015). Prolonged mild therapeutic hypothermia versus fever control with tight hemodynamic monitoring and slow rewarming in patients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Journal of Neurotrauma, 32(7), 422–9. http://doi.org/10.1089/neu.2013.3197 Skolnick, B. E., Maas, A. I., Narayan, R. K., van der Hoop, R. G., MacAllister, T., Ward, J. D., … Stocchetti, N. (2014). A clinical trial of progesterone for severe traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine, 371(26), 2467–76. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1411090 Wright, D. W., Yeatts, S. D., Silbergleit, R., Palesch, Y. Y., Hertzberg, V. S., Frankel, M., … Barsan, W. G. (2014). Very early administration of progesterone for acute traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine, 371(26), 2457–66. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1404304
