ČSARIM 2013
Určování prognózy po hypoxickém poškození mozku Up to date 2013
Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
ČSARIM 2013
Úvod Mimonemocniční srdeční zástava – 3. nejčastější příčina úmrtí v USA Evropa – 38 mimonemocničních srdečních zástav na 100 000 obyvatel/rok (Atwood, Resuscitation 2005) Mortalita: 50-86% Skandinávie, 71% UK (Herlitz, Resuscitation 2006, Langhelle, Resuscitation 2003, Nolan, Anaesthesia 2007)
Zvýšení přežití a funkčního neurologického výsledku Adielsson, Heart 2011, Lund Kordahl, Resuscitation 2010
ČSARIM 2013
Prognoza pacientů po KPR Zahájení/nezahájení KPR Ukončení KPR Predikce klinického výsledku Přednemocniční Urgentní příjem Hospitalizace
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku Podmínky a průběh srdeční zástavy Klinická vyšetření Elektrofyziologická vyšetření EEG SSEP
Biochemické markery Potencionálně přínosné metody BIS, MRI, NIRS
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku Podmínky a průběh srdeční zástavy Klinická vyšetření Elektrofyziologická vyšetření EEG SSEP
Biochemické markery Potencionálně přínosné metody BIS, MRI, NIRS
„gold standard“ 2006
2006
2006
ČSARIM 2013
Klinická vyšetření (AAN) GCS < 2 bodů po 72 hod Absence pupilárního a korneálního reflexu v průběhu 1.-3. dne Křeče, myoclonus status epilepticus 1. den
FPR = 0 Zandbergen 2006, Madl 1993, Chen 1996, Pfeifer 2004, Booth 2004
Řízená
hypotermie
ČSARIM 2013
Hypotermie ↑ dávka analgosedace Zpomalení eliminace sedativ Zpomalení obnovení neurologických funkcí
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku Podmínky a průběh srdeční zástavy Klinická vyšetření Elektrofyziologická vyšetření EEG SSEP
Biochemické markery Potencionálně přínosné metody BIS, MRI, NIRS
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku Podmínky a průběh srdeční zástavy Klinická vyšetření Elektrofyziologická vyšetření EEG SSEP
Biochemické markery Potencionálně přínosné metody BIS, MRI, NIRS
ČSARIM 2013
Podmínky a průběh srdeční zástavy Faktory před KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory)
Doba od srdeční zástavy do ROSC Nekardiální (asfyktická) příčina Asystolie, PEA Podpůrné faktory
Retrospektivní observační monocentrická studie Cíl – identifikace pacientů po KPR, kteří mají přínos z plné terapie včetně řízené hypotermie N = 66 pacientů po KPR a řízené hypotermii Sledována časová data, typ srdeční zástavy, časný neurologický nález Multivariantní regresní analýza
5-R skóre – max. 7 bodů
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku Podmínky a průběh srdeční zástavy Klinická vyšetření Elektrofyziologická vyšetření EEG SSEP
Biochemické markery Potencionálně přínosné metody BIS, MRI, NIRS
ČSARIM 2013
Kmenové reflexy
Absence pupilárního reflexu – FPR = 0% Absence korneálního reflexu – FPR = 6%
N = 500 (200 pacientů v komatu po KPR) Striktní definice komatu!
20 (10%) pacientů – dobrý funkční neurologický výsledek za 6 měsíců 180 pacientů zemřelo 152 (85%) zemřelo po vysazení léčby 20 (11%) – smrt mozku 6 (3%) – srdeční zástava
Cíl – nový rozhodovací algoritmus na základě klinických vyšetření Metodika Klinické vyšetření • 0., 1., 3., 7. den • Pupilární, korneální reflex • Motorická odpověď na algický podnět
Kvalifikační a regresní stromová analýza (CART)
0%
0%
0%
0%
16%
11%
ČSARIM 2013
Motorická složka GCS
N=37 po KPR 14 nemocných motorická složka GCS ≤ 2 2 zlepšení stavu motorické složky 6. den po KPR
N=111 Motorická složka GCS ≤ 2 (3. den)
FPR=14%
FPR=24%
ČSARIM 2013
Křečová aktivita – časný myoklonus Výskyt až 30% pacientů Slabý prognostický marker
FPR=9%
Nepříznivá prognoza • Časně - do 24 hodin při hypotermii • EEG – nereaktivní/flat pozadí nebo burst suppression
Relativně příznivý prognostický marker • Pozdně - po ohřátí nemocného • EEG – přítomna reaktivita pozadí • Zachované kmenové reflexy C Oddo M, ISICEM book 2013
ČSARIM 2013
Klinická vyšetření Vysoká míra spolehlivosti predikce nepříznivého výsledku Klinické známky smrti mozku po obnovení hypotermie FPR = 0%
Bilaterální absence pupilárního reflexu ≥ 72 hod po srdeční zástavě FPR = 0-1%
ČSARIM 2013
Klinická vyšetření Nižší míra spolehlivosti predikce nepříznivého výsledku Generalizovaný myoklonus do 72 hod po srdeční zástavě FPR = 4%
Bilaterální absence korneálního reflexu ≥ 72 hod po srdeční zástavě/obnovení normotermie FPR = 8%
Žádná nebo extenční odpověď na končetinách ≥ 72 hod po srdeční zástavě FPR = 10-16% (nepříznivá prognóza ≥ 6 dnů)
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku Podmínky a průběh srdeční zástavy Klinická vyšetření Elektrofyziologická vyšetření EEG SSEP
Biochemické markery Potencionálně přínosné metody BIS, MRI, NIRS
ČSARIM 2013
Elektrofyziologická vyšetření Elektroencefalografické vyšetření EEG Epileptiformní aktivita Patologické EEG vzorce Suprese elektrické aktivity (background suppression) až elektrocerebrální inaktivita Burst suppression vzorec Seizure-suppression vzorec Periodické epileptiformní komplexy (GPEDs = generalised periodic epileptiform discharges, BIPLEDs=bilateral independent periodic lateralised epileptiform discharges) Alfa/alfa-theta koma FPR = 12%
34 pacientů po KPR Kontinuální EEG za 12± ±6 hod po KPR
Cíl – stanovení prognostické hodnoty EEG grading scale a léčby křečové aktivity na klinický výsledek pacientů po KPR a řízené hypotermii Restrospetivní studie, N = 54 Metodika EEG kontinuální v době hypotermie, ohřívání a normotermie Sledování klinického výsledku (CPC)
ČSARIM 2013
Elektrofyziologická vyšetření Elektroencefalografické vyšetření EEG Absence reaktivity EEG pozadí Akustický podnět (hlasité oslovení) Optický podnět (pasivní otevření očí) Algický podnět (hluboké odsávání)
!!! FPR = 0%
Přítomnost základní reaktivity během hypotermie je spojeno s přežitím a dobrým neurologickým výsledkem po KPR!!! Absence základní reaktivity EEG je spojeno se 100% mortalitou pacientů v komatu po KPR Časné kontinuální EEG má větší prediktivní hodnotu než SSEP po hypotermii
ČSARIM 2013
Elektrofyziologická vyšetření Somatosensorické evokované potenciály SSEP Bilaterální absence kortikální odpovědi N20 ≥ 72 hod po srdeční zástavě FPR = 0%
Podmínky Absence vlivu pohybových artefaktů (relaxancia) Vliv analgosedace minimální
Úloha neurologa Provedení a hodnocení nálezu Fokální léze somatosensorické dráhy mezi periferním nervem a kortexem (N20 nevýbavná!)
Pozitivní prediktivní hodnota absence SSEP při hypotermii pro nepříznivý klinický výsledek 1,00 (95% confidence interval 0,77-1,00)
SSEP u 112 nemocných ze 185 po KPR a hypotermii 36 pacientů s absencí nebo abnormalitou N20 35 nemocných nepříznivý klinický výsledek 1 pacient s absencí kortikální odpovědi N20 – obnovení neurologických funkcí a N20 1 další pacient s minimální odpovědí na SSEP a dobrým klinickým výsledkem
N = 113 po CA s hypoxicko anoxickým poškozením Neurorehabilitační centrum Mnichov Neurologické vyšetření při přijetí z ICU a při propuštění GOS, Coma Remission Score (CRS)
N = 113, GOS 4-5 u 7 (6,2%) pacientů SSEP – bilaterální absence N20 34 pacientů (30%) FPR = 28% 1 pacient GOS 4-5 (FPR = 14%) 5 pacientů – částečné obnovení vědomí (FPR = 28%)
ČSARIM 2013
N20 SSEP Nevýbavné (FPR 0% bez hypotermie, FPR 1,2% po hypotermii) XXX Výbavnost SSEP neznamená vždy dobrý klinický výsledek!!! Selektivní poškození neuronů Zachování somatosensorické odpovědi Synapse – enereticky náročné, glutamergní proces
NIRS
BIS
Difuzně vážené MRI
N=92 OHCA SrO2 při přijetí a neurologický výsledek CPC Při přijetí bez pulzací
NIRS
BIS=0 (24hod) 100% predikce mortality
BIS - časný prognostický marker pacientů po KPR (24 hod) BIS = 0 (100% predikce úmrtí)
N = 309 pacientů 7 pacientů obnovení vědomí v průběhu hypotermie BIS po podání relaxancia 42-63 (medián 52) CPC = 1 302 pacientů BIS medián 18 (16-36) 19 pacientů (6%) BIS ≥ 46 • 17 pacientů plné obnovení vědomí
Vliv podání svalových relaxancií na hodnotu BIS
Kvantitativní mozkové DWI může být užitečná veličina v predikci neurologického výsledku u pacientů po KPR apparent diffusion coefficient (ADC) values
Cut-off ADC - objem10% mozkové tkáně pod 650x10-6mm2/sec Sensitivita 87%, specificita 100% Absence výbavnosti SSEP specificita 100% Klinické vyšetření sensitivita 38%
Přežití 64 hod po KPR 2% pod 650x10-6mm2/sc 0,12% pod 450x10-6mm2/sc
Deficit 52 hod po KPR 6% pod 650x10-6mm2/sc 0,29% pod 450x10-6mm2/sc
Nepřežití 67 hod po KPR 35% pod 650x10-6mm2/sc 7,7% pod 450x10-6mm2/sc
Prognozování nejdříve za 72 hod po obnovení normotermie Výjimky Časný myoklonus do 24 hod → SSEP při normotermii Pokračování léčby několik dní může být považováno za neetické U pacientů s hypoxémií časný myoklonus nemusí být nepříznivou známkou Klinické známky smrti mozku
Multimodální přístup
Stanovení prognózy pacientů po srdeční zástavě s úspěšnou kardiopulmonální resuscitací Konsensuální stanovisko
Cíl - doporučení postupu predikce klinického výsledku u pacientů s přetrvávajícím bezvědomím po srdeční zástavě s úspěšnou resuscitací (KPR) a řízené hypotermii Současný stav Finální verze pracovní skupiny (R. Černá Pařízková, V. Šrámek, A. Aulický, P. Suk, V. Černý) ČSIM (ČSARIM, ČRR, Česká neurologická společnost)
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku KDY?
Nejdříve ≥ 72 hodin po srdeční zástavě/ obnovení normotermie
ČSARIM 2013
Predikce klinického výsledku JAK? Multimodální přístup
Klinické vyšetření
+
Elektrofyziologická vyšetření
Vyloučení vlivu analgosedace
ČSARIM 2013
Závěr Spolehlivé známky predikce nepříznivé prognózy Klinické známky smrti mozku po obnovení normotermie Bilaterální absence pupilárního reflexu ≥ 72 hod po srdeční zástavě Areaktivní EEG pozadí ≥ 72 hod po srdeční zástavě Bilaterální absence kortikální odpovědi N20 na při vyšetření SSEP ≥ 72 hod po srdeční zástavě
V případě přetrvávání bezvědomí bez spolehlivých známek predikujících nepříznivou prognózu nebo při nemožnosti provedení elektrofyziologických vyšetření, je doporučeno stanovení prognózy oddálit.
Děkuji za pozornost
