Syllabus
Vastgoed en zorg Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen.
Inclusief artikelen over strategisch vastgoedbeleid in de zorg, investeren in zorgvastgoed en strategisch sturen op locatiepotenties.
Syllabus Vastgoed en zorg
WEKA Uitgeverij B.V., Amsterdam 2012
Voorwoord
Door de invoering op 1 januari 2006 van de Wet Toelating Zorginstellingen – en daarmee het nieuwe financieringssysteem in de zorg (zorgzwaarte prestatiebekostiging) –, staat de financiering van zorgvastgoed in een ander perspectief bij de zorginstellingen én hun geldverstrekkers. Onderdeel daarvan is de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC), dat wil zeggen het door de overheid te vergoeden tarief aan een cliënt van een zorginstelling. Dat tarief bepaalt de inkomende cashflow en is daarmee een van de belangrijkste parameters voor het bepalen of de betreffende vastgoedinvestering rendabel is: zonder goede inschatting van de opbrengsten is een toekomstige exploitatie gedoemd om te mislukken. Voor het Waarborgfonds voor Zorginstellingen en de betrokken bank is een goede inschatting van dit deel van het businessplan eveneens van belang. Te optimistische scenario’s kunnen immers leiden tot een verkeerde beslissing met een mogelijk faillissement tot gevolg. Een zorgcoöperatie, of een maatschappelijke fondsconstructie, of toch iets anders? Het is, naast
eigendom,
huren
en sale-and-leaseback-constructies,
één
van
de
vele
mogelijkheden om het vastgoed van zorginstellingen te positioneren. Die mogelijkheden maken deel uit van de strategische afwegingen, welke elke zorginstelling in de nabije toekomst zal moeten maken. Gevolgd door een keuze, waaraan geen enkele bestuurder voorbij kan gaan. Met de wetenschap dat het risicoprofiel van zorgvastgoed binnen afzienbare tijd risicovoller zal zijn, zoeken steeds meer zorginstellingen naar alternatieve methoden om het vastgoed – en daarmee de bijbehorende risico’s – te positioneren. Vanuit verschillende invalshoeken voor de caresector kozen Ron van de Molengraft en Rene Middelkoop dit thema voor hun MRE-afstudeeronderzoek. De eerste ging in op de constructie als maatschappelijk zorgvastgoed-fonds en de tweede op dat van de zorgvastgoed-coöperatie, waarin het vastgoed van de zorginstelling(en) in ondergebracht zou kunnen worden. Onder meer hierover kunt u in deze syllabus lezen. Wim Kooyman Hoofdredacteur
2
Inhoud
Voorwoord
2
Vastgoedontwikkeling en vastgoedexploitatie in de zorg
4
'Vastgoed is geen winstgenerator om mismanagement mee te financieren'
12
Strategisch vastgoedbeleid in de zorg
20
Zicht op de omslag in zorgvastgoed
27
Risicovol investeren in zorgvastgoed?
34
Strategisch sturen op locatiepotenties
39
Zorg voor vastgoedstrategie in de zorg
46
Positionering vastgoed care-sector
52
Sturen op toegevoegde waarde van ziekenhuisvastgoed
60
3
Vastgoedontwikkeling en vastgoedexploitatie in de zorg Ir. D. Peters-van Dommelen en mr. C. Schipper
Het bouwregime voor zorginstellingen is sinds begin 2007 aan ingrijpende veranderingen onderhevig. De financiering van het zorgvastgoed op basis van aparte, gegarandeerde budgetten verdwijnt. Het vastgoed moet betaald worden vanuit de nieuwe zorgvergoedingen. Zorginstellingen worden zelf volledig verantwoordelijk voor de totale vastgoedfinanciering en dragen hier ook de risico’s
van.
Zij
moeten
zelf
afwegen
hoe
ze
de
totale
vastgoedlasten
terugverdienen met levering van zorg. Dit heeft direct consequenties voor te maken keuzes rondom vastgoed. Vraaggestuurd, innovatief bouwen & huisvesten en nadruk op financieel management & vastgoedontwikkeling worden een vereiste.
Zowel voor de ziekenhuizen (cure) als voor alle zorginstellingen binnen de verzorging en verpleging
(care)
worden
afgeschaft.
Zorginstellingen
de
huisvestingsvergoedingen
zullen
voor
cliënten
die
op
ze
basis
van
nacalculatie
verzorgen/begeleiden
per
zorgdienst een vergoeding krijgen. In de cure zijn dat de Diagnose BehandelCombinaties (DBC’s) en in de care zijn dat de zogenaamde Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s). Deze vergoedingen zijn dus ten dele bestemd voor de dekking van de huisvestingslasten. Een verandering in bekostiging met verstrekkende gevolgen: een vereiste omslag in denken ten aanzien van vastgoed van aanbod- naar vraagperspectief. Niet alleen sturen op bouw, maar op voorwaarden voor goed ondernemerschap, op toegevoegde waarde van vastgoed (figuur 1).
4
Figuur 1. Waarde toevoegen.
Decennialang dicteerden een aantal zelfstandige bestuursorganen de zorgorganisaties hoe men moest bouwen, wanneer men mocht bouwen en hoe hoog de investeringen maximaal mochten zijn. Een strak regime waaronder de zorg gebukt ging, maar ook een regime dat slechts een beperkt beroep deed op het ‘vastgoedverstand’ bij zorginstellingen. Nu zorginstellingen risico (gaan) lopen over al hun kapitaallasten, zullen investeringen veel meer rendementgedreven worden. Er ontstaat een extra prikkel voor efficiency en klantgericht werken. En er ontstaan tal van nieuwe vastgoedvraagstukken: het te voeren strategisch vastgoedmanagement (figuur 2), de financieringsmogelijkheden, mogelijke samenwerkingsverbanden, risicomanagement, vastgoedvisies over lange termijn (is de voorraad
rendabel
over
de
volledige
exploitatietermijn
(portefeuille-
/portfoliomanagement)). Zorginstellingen moeten zelf afwegingen maken omtrent: •
eigendom en huren;
•
kopen en verkopen;
•
slopen en renoveren;
•
financieel en maatschappelijk rendement.
5
Figuur 2. Strategisch vastgoedmanagement.
Er ontstaan kansen om te zoeken naar de meest passende financieringsconstructies, om direct op exploitatiekosten en -opbrengsten te sturen. Hierbij verschuift de focus van investeringsgericht naar exploitatiegericht denken.
Visie op financieringsconstructies Alhoewel de term ‘boekwaarde’ voor de meesten van ons niet direct grote betekenis heeft, is de boekwaardeproblematiek veel zorgbestuurders een blok aan het been bij nieuwe ontwikkelingen. Veel zorgorganisaties kampen nog met hoge boekwaarden op basis van afschrijvingsregelingen binnen het ‘oude regime’ en zien zich bij nieuwbouw veelal genoodzaakt deze waarde aan het rijk te compenseren. Aangezien deze kostenpost voor een gemiddelde zorgorganisatie lastig in één keer is op te hoesten, worden regelmatig corporaties aangehaakt om hierin soelaas te bieden. Het boekwaardeprobleem wordt daarmee veelal op het bordje van de corporatie gelegd; de samenwerking is daarmee gericht op het oplossen van een financieringsprobleem, maar niet zozeer op kansen in de toekomst. Er zijn echter tal van andere constructies denkbaar zoals: huren van een belegger of de tussenkomst van een (project)ontwikkelaar, bijvoorbeeld ten behoeve van innovatieve ontwikkelconcepten en sale and lease back. Dit zijn nog nieuwe constructies binnen
6
zorgvastgoed, maar de betrokken vastgoedmarktpartijen brengen een lading aan kennis en ervaring in het marktgericht denken mee. De zorgmarkt is een solide markt (afnamegegarandeerd) en zorginstellingen zijn bereid zich voor langere tijd te committeren. Huurcontracten van 15 tot 20 jaar zijn voor de hand liggend. Met name het genereren en optimaliseren van inkomsten is voor de markt nog een ‘black box’. Des te meer reden om aan het begin van een ontwikkeling vergaande transparantie te bereiken op het vlak van kosten en opbrengsten over de gehele exploitatieduur. Hier ligt een duidelijke taak voor de overheid en de zorgorganisaties.
Visie op exploitatiekosten én opbrengsten De nieuwe verantwoordelijkheid van de zorginstellingen onder de WTZi¹ vraagt om een langetermijnvisie ten aanzien van het vastgoed. Zorginstellingen worden op korte termijn geconfronteerd met nieuwe vraagstukken: •
Hoe presteert (kosten en opbrengsten) mijn vastgoed(portefeuille) in relatie tot de verwachte opbrengsten vanuit de (normatieve) vergoeding per geleverde zorg?
•
Wat zijn de verwachte functionele levensduurkosten en -opbrengsten van mijn gebouw(en)?
Er
•
Hoe kunnen investeringskosten afgestemd worden op exploitatielasten?
•
Wat zijn reële afschrijvingstermijnen van gebouwonderdelen?
•
Hoe flexibel is mijn vastgoed en hoe verhoog ik de flexibiliteit?
ontstaat
meer
en
meer
behoefte
aan
volledige
financiële
analyses
van
het
zorgvastgoed. Life Cycle Costing (LCC), een analysemethode die kosten tijdens de levensduur beschouwen, krijgt hierdoor in de zorg de aandacht. Van belang is echter om niet alleen de kostenkant te beschouwen maar ook de opbrengstenkant. Vastgoed kent immers ook opbrengsten, direct en indirect. Deze totale beschouwing noemen we Life Cycle Economy (LCE): de analysemethode die een stap verdergaat door juist de kosten én opbrengsten over een bepaalde periode te beschouwen in relatie tot de ontwikkeling en exploitatie van vastgoed. Dit geeft financiële inzichten om een toekomstbestendige afweging te maken ten aanzien van het zorgvastgoed (figuur 3).
7
Figuur 3. LCC versus LCE.
Life Cycle Economy voorziet niet alleen de technische levensduur van gebouwonderdelen maar analyseert ook de functionele levensduur. Zo kan door middel van scenarioanalyses het
aspect
flexibiliteit
vanuit
het
ontwerp
meegenomen
worden
in
zowel
de
stichtingskosten als de exploitatiekosten én -baten. LCE biedt de mogelijkheid om te sturen op de economische levensduur van (specifiek) vastgoed. Vaak wordt bij de ontwikkeling van een nieuw gebouw alleen gestuurd op de investeringskosten. Deze praktijk leidt vaak tot hogere exploitatiekosten. Juist aan het begin van het bouwproces is oog voor exploitatiekosten van belang. Dan is nog maximaal te sturen op deze kosten. De analysemethode Life Cycle Economy (LCE) sluit aan bij de in de zorg bekende LCC, maar benadrukt met name ook het opbrengstpotentieel van vastgoed op lange termijn en daarmee de mate van flexibiliteit. Juist de mate waarin vastgoed flexibel is en aangepast kan worden aan de veranderende eisen en wensen van onder andere de wetgeving en maatschappij zal grote effecten hebben op de levensduur van een gebouw. In de zorg waar straks de volledige verantwoordelijkheid voor het vastgoed bij de instellingen ligt wordt dit exploitatiegericht denken een noodzaak.
Praktijk In de praktijk blijkt een volledige beschouwing van alle investerings- en exploitatiekosten een ingewikkelde opgave. Veel bedrijven hebben vaak alleen kennis over bepaalde specifieke aspecten van vastgoed. Het is van belang het volledige spectrum van stichtingskosten en exploitatiekosten te overzien om LCE toe te passen. Brink Groep heeft met beide expertises een LCE-rekenmodel ontwikkeld, dat in de verschillende fasen van het bouwproces kan worden ingezet. De stijgende dynamiek in de zorg en maatschappij verkorten de functionele levensduur van een gebouw. Het resultaat is dat de functionele levensduur vele malen korter wordt 8
dan de technische. Een sneller einde van de functionele levensduur betekent uiteindelijk eerder leegstand voor courant vastgoed en/of een minder optimaal gebruik voor, in dit geval, het zorgproces. De toekomstige opbrengsten zullen dalen waardoor de economische levensduur eveneens wordt verkort. Dit proces wordt extra versneld indien er sprake is van incourant vastgoed. Met name zorginstellingen hebben te maken met zeer specifiek vastgoed waar nauwelijks tot geen markt voor bestaat.
Voorbeeld van een rekenmodel Het rekenmodel maakt de splitsing tussen gebouw- en organisatiegebonden kosten enerzijds en de opbrengsten anderzijds, te weten: •
initiële kosten;
•
toekomstige eenmalige kosten;
•
gebruikskosten;
•
jaarlijkse kosten;
•
opbrengsten.
Het model is zodanig ontwikkeld dat de output aansluit op zowel de NEN 2748 als het ‘Noors model’ (zorggerelateerd). De input volgt de indeling van het boek ‘Architect’s essentials of Cost management’², met toevoeging van de opbrengsten (zie figuur 4).
9
Figuur 4. De input voor het rekenmodel.
Het model is opgezet vanuit drie verschillende sturingsniveaus en er wordt in het model uitdrukkelijk onderscheid gemaakt tussen gebouwgebonden en organisatiegebonden kosten en opbrengsten. Zorgspecifieke vraagstukken zoals snel veranderde functionele levensduur, de boekwaardeproblematiek, dekking van huisvestingskosten vanuit de ZZP’s/DBC’s zitten standaard in het rekenmodel. Dit betekent dat van elementniveau tot portefeuilleniveau LCE-analyses opgesteld kunnen worden waarbij per vraagstuk bepaald kan worden welke elementen worden meegenomen in de analyses. Het model heeft standaard een aantal ‘draaiknoppen’ waar op de verschillende niveaus gestuurd kan worden (figuur 5). Zowel vanuit de opbrengsten als vanuit de kosten kan gestuurd worden op: •
gebouwconcept (keuze in gebouwvorm en locatie);
•
huisvestingsconcept (bijvoorbeeld werkplekconcepten);
•
beleidskeuzes zowel technisch als functioneel;
•
materialisatie (inclusief technologische innovaties);
•
afstemming tussen kosten en opbrengsten (waardecreatie);
•
financieringswijze. 10
Figuur 5. Sturen op verschillende niveaus.
De kracht van een dergelijk model zit in de bundeling van kennis vanuit een diversiteit aan expertises met als resultaat een volledig ontwikkeld basismodel dat toegepast en verfijnd kan worden naar het gewenst sturingsniveau van elke vastgoedvraagstelling. Inzicht in kosten en opbrengsten en daarmee een efficiënte inzet van middelen in het vastgoed creëert financiële ruimte voor het zorgproces. En daar gaat het per slot van rekening om. Noten 1.
2.
Wet Toelating Zorginstellingen. De WTZi is op 1 januari 2006 in werking getreden met als doel om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van zorginstellingen. Michael D. Dell’Isola, april 2002.
11
'Vastgoed is geen winstgenerator om mismanagement mee te financieren' Eric Harms
Zo op het eerste gezicht vormen zorg en vastgoed geen gelukkige combinatie. Daarvan getuigen de berichten in de media over zorginstellingen die zich iets te enthousiast op het vastgoed hebben gestort, en daardoor in grote bestuurlijke en financiële problemen terechtkwamen. Wie beter kijkt, ziet echter dat de kansen wel degelijk voor het oprapen liggen. Zolang het vastgoed maar niet als money maker wordt ingezet.
Wat betekent vastgoed voor de zorgsector en wat betekent zorg voor de vastgoedsector? Die vraag stond centraal in het REM-rondetafelgesprek, dat deze keer was georganiseerd door AAG uit Den Bosch. Dit is een advies- en servicebureau voor organisaties in de zorgen welzijnssector, volkshuisvesting en overheden. ‘Met zorg wordt geen geld verdiend en met vastgoed wel’, legt gespreksleider Jan Luursema, sectordirecteur van AAG, als mogelijk antwoord aan de deelnemers voor. Daarin blijkt echter niemand zich te herkennen. Jan Willem van der Marel, manager zorg en wonen bij Vesteda: ‘Wij hebben tot nu toe een beperkt deel van onze portefeuille gericht op combinaties van wonen met zorg. Maar het is mijn taak om in de komende jaren een substantiële portefeuille in dit segment op te bouwen. Wij hebben ervoor gekozen om met name met de stenen bezig te zijn en samen te werken met partijen die zorg leveren. Je bent als vastgoedbelegger zeer afhankelijk van de kwaliteit van de geleverde zorg, omdat die direct van invloed is op de waardering en waardestijging van het vastgoed. Wij willen goed zijn in beleggen en vastgoed, en willen samenwerken met partijen die goed zijn in de zorg. Voorwaarde om de samenwerking te laten slagen, is wel dat beide partijen er iets aan moeten verdienen. Het kan niet zo zijn dat de ene partij van de andere afhankelijk is. Als de zorgpartij via het vastgoed geld wil verdienen om er zijn zorgtaken mee te financieren, dan denk ik dat er iets in het model niet klopt.’
Corebusiness Paul Smits is partner in Monviso Vastgoed, Amsterdam. ‘De bron van mijn kennis over zorg en vastgoed ligt in mijn Ahold-tijd. Daar keken we vanuit een retailbenadering of we
12
met onze winkels niet ook in ziekenhuizen en zorginstellingen konden gaan zitten. Zo ben ik steeds meer geïnteresseerd geraakt in zorgvastgoed. In mijn periode bij Multi Vastgoed ben ik zorgboulevards gaan ontwikkelen, waarbij ook combinaties met retail zijn gemaakt. Daarna is het alleen maar meer geworden. In reactie op de voorzitter: wie het geld verdient ligt volgens mij heel sterk aan de onderneming. Retailers werken volgens het principe: als je goede omzet maakt, kun je meer van je huisvesting maken en wordt er weer meer omzet gemaakt. Maar het gaat om de omzet die de onderneming met zijn kernactiviteiten maakt. Voor een ziekenhuis of zorginstelling is dat niet anders. Ook deze organisaties moeten primair hun geld verdienen met de zorg die wordt geboden. En niet via het vastgoed.’ Hans Hoepel, partner bij Twynstra Gudde Adviseurs en Managers uit Amersfoort, werkt al sinds 1990 op het gebied van vastgoed en zorg. In 2004 verscheen van zijn hand het boek “Huisvesting is strategisch goed — Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen”. ‘Dat was toen de introductie van het begrip vastgoed in de zorg. Zoiets als strategisch vastgoedbeheer kwam tot die tijd niet of nauwelijks voor. Ook al omdat de wereld van het vastgoed in de ogen van de zorgsector als eng en louche werd beschouwd.’ Volgens Hoepel valt het met dat geld verdienen wel mee. ‘Voor een goed plan is altijd geld beschikbaar, wordt wel eens gesteld. Dat is nu niet altijd zo. In deze tijden van crisis maken we ook in de zorgsector mee dat investeringen vertragen en financieringen moeilijk zijn los te krijgen bij de banken. Daar zitten twee problemen achter. In de eerste plaats: slecht management en slechte plannen. Die zijn er namelijk nog ontzettend veel. Banken zeggen dat zij op dit moment nauwelijks goede businesscases langs zien komen. En ten tweede speelt de onzekerheid die de overheid laat bestaan over de bekostiging van de zorg en haar vastgoed op de wat langere termijn de sector parten. Het is echt een ander spel op dit moment. Alleen dat al is voldoende bewijs voor de stelling dat de primaire business van de zorginstelling de zorgtaak is. Daarmee wordt het verdiend. Vastgoed is een zeer belangrijk bedrijfsmiddel, maar ook niet meer dan dat.’
Weerbarstige materie Lies de Groot, directeur-bestuurder van de Veldhovense woningcorporatie AertSwaens, richt zich nadrukkelijk op combinaties van wonen en zorg. ‘Hoe kun je met je woningen de zorgleveranciers zodanig faciliteren dat zij hun zorgtaken kunnen uitoefenen in een omgeving die heel dicht tegen een normale woonomgeving aanligt. Dat is onze uitdaging. En het blijkt een weerbarstige materie. Het dekken van investeringen in corporatieland is een heel andere tak van sport dan het dekken van investeringen in zorgvastgoed. Je moet elkaar dus eerst leren begrijpen voordat je met elkaar kunt samenwerken. En dat duurt wel een paar jaar.’ Volgens De Groot staat vast dat met vastgoed veel geld valt te verdienen. ‘Maar geld verdienen staat evenzeer gelijk aan risico nemen. Als je de risico’s in beeld hebt, weet je waar je het kunt verdienen maar ook waar je het kunt verliezen. Mijn beeld is dat men zich 13
in de zorg onvoldoende focust op de risico’s en verlekkerd kijkt naar de winstpotentie die in het vastgoed verborgen zit. Zo denken vind ik een risico. Het zegt ook iets over het management dat daarbij betrokken is. Dat zit soms met eurotekens in de ogen te denken: met die risico’s zal het wel loslopen. Niets is minder waar. Begin dus eerst maar eens met het op orde brengen van je corebusiness en ga daar je geld mee verdienen. Vastgoed is geen winstgenerator om het mismanagement in de zorg mee te financieren.’ Tom Weghorst is directeur van TCN uit Utrecht. Deze vastgoedonderneming richt zich zowel op de cure als de care in de zorgsector. ‘We hebben daar een aantal producten en labels voor ontwikkeld. En we leveren onze bijdrage aan het nieuwe denken over het vastgoed in de zorg. Vroeger waren het veelal molochs van gebouwen, waar alle zorg in lange gangen georganiseerd was. Nu kiezen ziekenhuizen steeds meer voor een thematische inrichting van het zorgproces. Rondom een ziektebeeld wordt alle zorg die nodig is voor behandeling in een aparte entiteit ondergebracht. Het faciliteren van die huisvestingsvraag zien wij als opgave voor TCN. Niet zozeer het bouwen van nieuwe ziekenhuizen maar het meedenken over nieuwe zorgconcepten. Dat doen we ook in de care-sector. We hebben een aantal senior living-projecten up and running; een paar is nog in ontwikkeling. Die activiteiten willen we fors uitbreiden, met name in het midden- en hogere segment van de markt, bestemd voor mensen waarvoor niet de zorg maar het wooncomfort en het actief leuke dingen doen centraal staan. Zorg is in die benadering vanzelfsprekend, gewoon een van de diensten aan huis die goed geregeld zijn.’ Evenals De Groot ziet ook Weghorst nog steeds ‘heel veel incompetente bestuurders in de gezondheidszorg’. ‘Mensen die over het zorgdeel van hun instelling al geen goede visie hebben, en al helemaal niet over het vastgoeddeel. In het algemeen valt op dat er een schromelijk tekort is aan kennis over het functioneren van de vastgoedmarkt. Wat is ervoor nodig, hoe beheers je de risico’s, hoe zet je een ontwikkelingstraject op, hoe organiseer je een goede aanbesteding, hoe selecteer je de goede adviseurs? De kennis daarover schiet aan alle kanten tekort. Tegelijkertijd is er wel een enorme behoefte in die wereld om de kennis uit te breiden. Daar ligt voor partijen die professioneel met vastgoed bezig zijn ook een enorme kans. Je moet het vertrouwen zien te winnen, maar als je dat eenmaal hebt, kun je als vastgoedpartij ook daadwerkelijk iets toevoegen aan het besluitvormingsproces in zo’n instelling.’
Passantenstroom Geld verdienen met vastgoed mag dus niet de corebusiness zijn van een zorginstelling. Maar hoe valt dat te rijmen met organisaties als de NS en Schiphol? Beide verdienen meer met hun vastgoed dan met hun kerntaak: mensen vervoeren met respectievelijk treinen en vliegtuigen. Luursema: ‘Waarom kan dat in de zorg niet het geval zijn?’ Smits: ‘Het zijn leuke voorbeelden, want het heeft in beide gevallen niets met de corebusiness
te
maken.
Zowel
bij
Schiphol
als
bij
de
NS
draait
het
om
de 14
passantenstroom. Die is geld waard. Bij Ahold was het verhaal ook: als je een stroom mensen hebt, heb je een goede locatie. Wie maakt die trekker? Ahold heeft de Albert Heijn, bij Schiphol en NS is het het transport van mensen. Daar zit een mooie analogie met ziekenhuizen. Die zijn op zichzelf een publiekstrekker. En dat is een interessant gegeven.’ Luursema: ‘Het ziekenhuis als vastgoedbeleving?’ Smits: ‘In eerste instantie niet. In eerste instantie is het een einddoel. Mensen gaan ernaartoe. Maar als je de stromen weet te identificeren van de mensen die ernaartoe gaan, kun je daar vervolgens dingen omheen bouwen. Dan wordt de omliggende omgeving pas interessant. Omgevingen rond ziekenhuizen zijn in feite goud waard.’ Luursema: ‘Wat kun je daarmee doen dan?’ Smits: ‘Alles. Je kunt er zelfs een stad van maken.’ De Groot: ‘Daarmee zeg je dus eigenlijk: het gaat niet om de patiënt die in het ziekenhuis ligt, maar om zijn bezoekers?’ Smits: ‘Nee. De zwaar zorgbehoevenden vormen een minderheid. Het merendeel van de mensen die naar het ziekenhuis gaan, is of bezoeker of komt voor een poliklinische behandeling. Ik ontken niet dat er sprake is van een dilemma. Er zijn situaties denkbaar waarin je als bezoeker de combinatie van supermarkt en ziekenhuis niet wil meemaken. Maar als je voor een oogmeting met je dochter naar het ziekenhuis gaat, is er niets op tegen om aansluitend te kunnen gaan winkelen.’ Weghorst: ‘Volgens mij staat het vastgoed niet zozeer ter discussie. Maar wat wij in de gesprekken met Raden van Bestuur van ziekenhuizen merken, is dat zij verder willen dan alleen maar een nieuwe schil bouwen en daarbinnen hetzelfde doen als altijd. Wij merken dat het product ziekenhuis en de dienstverlening van dat ziekenhuis ter discussie staan. Hoe organiseer je de gezondheidszorg? Als je diabetes hebt, hoef je echt niet naar een ziekenhuis. Dat kan op een heel andere manier worden geregeld, met dezelfde kwaliteit van zorgverlening, zonder dat je te maken krijgt met dat enge, steriele, klinische gebouw waar iedereen in een witte jas loopt. Veel zorgtaken kunnen ook in een heel andere setting worden uitgevoerd. Ziekenhuizen die net een stap verder willen gaan, en ook het product ziekenhuis ter discussie willen stellen, zijn voor ons dan ook de meest interessante gesprekspartner. Want vergeet niet: die verzameling van functies heeft een enorme aantrekkende waarde. Niet alleen omdat patiënten ernaartoe moeten komen, maar juist ook omdat je er functies omheen kunt bedenken waardoor mensen er uit zichzelf naartoe gaan.
Om
zich
te
informeren,
vanwege
specifieke
kennis
en
kunde,
specifieke
15
voorzieningen, speciale begeleiding. Dan ga je van een monofunctioneel ziekenhuisgebouw naar een setting toe, waar een groot scala aan functies zich op hun plek voelen.’
Stedelijk weefsel Hoepel: ‘In feite wordt het ziekenhuis op die manier weer teruggebracht naar waar het oorspronkelijk vandaan komt, als onderdeel in het stedelijk weefsel. Het gaat primair om de zorg die verleend wordt. Daar moet weer innovatief over nagedacht worden. Nu zijn er een paar onaardige dingen gezegd over bestuurders in de zorg die incompetent zijn op het gebied van het vastgoed, maar andersom geldt het natuurlijk evenzeer. Ik kom ontzettend veel partijen uit het vastgoed tegen die incompetent zijn op het gebied van zorg. Iedereen denkt te weten hoe het werkt. Iedereen is namelijk ooit wel eens in het ziekenhuis geweest en waant zich vervolgens meteen zorgdeskundige. Om vervolgens zijn eigen wensen omtrent de oude dag op de plannen van toepassing te verklaren. En dat is dan vaak een Zwitserlevengevoel: lekker golfen en oneindig consumeren. Vergeten wordt dat zorg ook gaat over dood en verlies, grenservaringen hebben, dingen waar we liever niet aan denken. Het gaat ook over hele kwetsbare mensen. Dat moet je ook als vastgoedspecialist kunnen snappen. Het bij elkaar brengen van die twee werelden lijkt met andere woorden best makkelijk maar is feitelijk ongelofelijk lastig.’ De Groot: ‘Wij hebben als corporatie niet zoveel met ziekenhuizen maar komen wel regelmatig
in
contact
met
de
wereld
van
verpleging
en
verzorging.
De
oude
bejaardenhuizen die altijd al ergens in een dorp of stad functioneren en die zich in het verleden heel sterk naar binnen toe hebben ontwikkeld, stellen zich nu in het kader van een herstructureringsopgave steeds vaker de vraag op welke wijze ze meer in de wijk van betekenis kunnen zijn. Als bestuurders van zorginstellingen die vraag al überhaupt durven stellen ben je met elkaar on speaking terms. Dan kun je de stap zetten naar functiemenging. Als bestuurders daarover durven te denken kun je samen tot concepten komen die iets toevoegen en stel je investeerders ook beter in staat om mee te doen. Die stap van ziekenhuizen in de stad is één, maar de stap van intramuraal zorg verlenen en extramuraal denken is ook een zeer belangrijke ontwikkeling die in veel steden gaande is.’ Smits: ‘Ik zie ook een aantal projecten komen, waarbij woningen worden toegevoegd aan ziekenhuizen. De gedachte is dat een mix van functies het voor ouderen best interessant maken om daar te gaan wonen.’ Van der Marel: ‘Ik vraag me toch af of mensen dat wel echt willen. Het feit dat er iets gebouwd wordt wil nog niet zeggen dat de consument het uiteindelijk ook wil. Onze ervaring is dat mensen die nog niet zorgbehoevend zijn maar daarop wel willen voorsorteren nog niet met die zorg geconfronteerd willen worden.’ Smits: ‘Als het gaat om woningen naast een ziekenhuis kan ik me die reactie voorstellen. Maar ik heb het over de situatie dat er een complete stad wordt gebouwd, met winkels, 16
parkeervoorzieningen, sportfaciliteiten en een ziekenhuis. In dat conglomeraat van functies past wonen wel degelijk.’ Weghorst: ‘Dat is natuurlijk een beetje het punt. Bejaardenhuizen, verpleeghuizen, ziekenhuizen: ze hebben allemaal toch het stigma van ellende. Het misèrehuis, heette het vroeger. Als je vanuit dat beeld daarbij woningen gaat ontwikkelen, heb je inderdaad de mismatch te pakken. Maar kijk wat er in Den Bosch gebeurt bij het nieuwe Jeroen Bosch Ziekenhuis. Daar wordt een compleet programma ontwikkeld, inclusief wonen. Dat je dichtbij een ziekenhuis woont, wordt alleen maar als aantrekkelijk gezien. Je zit immers niet in een zorgomgeving, maar in een complete omgeving met een heel scala aan functies waar je ook gebruik van maakt als je niet ziek bent. Dat is een heel andere beleving.’
Retail als partner Wat Luursema op de vraag brengt of retail als de toekomstige partner voor de zorg moeten worden gezien. Smits reageert als eerste: ‘Het woord partner impliceert alsof ze samen omzet kunnen maken. Dat denk ik niet. Ik denk dat retail, naast wonen en andere functies, een onderdeel vormt van de stad om een zorginstelling heen.’ Weghorst: ‘Deze vraag is ook deels ingegeven door heel veel voorbeelden in het land: de winkeltjes in het aanloopstraatje naar het ziekenhuis toe, of het winkeltje en de kapper in het seniorencomplex. Dat vind ik hele goede initiatieven, omdat het laat zien dat je op basis van een passantenstroom omzet kunt genereren. Maar dat is niet wat het product van het ziekenhuis of de zorginstelling meerwaarde geeft. Het gaat er in dat kader juist om wat de consument als een goede aanvulling ziet. Er zijn dus veel meer partners te bedenken dan alleen de retail.’ Luursema: ‘Retail staat voor goederen en diensten. Dat is wat anders dan de detailhandel, die alleen over goederen gaat. Met de toevoeging van diensten kom je dus al veel dichter bij het wezen van een ziekenhuis of zorginstelling. Die levert immers ook een dienst.’ Weghorst: ‘Ik ben het met je eens als je bedoelt dat ziekenhuizen en zorginstellingen zich veel beter zouden moeten inleven in de wensen van hun klanten, en daarbij een goed voorbeeld kunnen nemen aan de retail.’ De Groot: ‘Het durven denken daarover zou best eens een uitdaging kunnen zijn. Of er combinaties mogelijk zijn met Albert Heijn weet ik echter niet. Retailfuncties in een ziekenhuis zijn er volgens mij vooral om dingen op te leuken en worden niet uit financiële overwegingen getroffen.’
17
Hoepel: ‘Deze hele retaildiscussie is gebaseerd op de veronderstelling dat het hier om een consument gaat, die iets te kiezen heeft en feitelijk lekker aan het shoppen is. Maar dat is maar een heel klein deel van de zorgconsumenten. Het neemt weliswaar toe, maar ik vraag me af in welke mate. Ik ben toezichthouder van een beschermdwoneninstelling. Dat is een heel andere groep consumenten. Dat zijn mensen die niets te besteden hebben en alleen zoeken naar een zinvolle dagbesteding en wat gastvrijheid. Dat is heel wat anders, maar wel degelijk het DNA van de zorg. Wil je als vastgoedondernemer in de zorg stappen, dan moet je dat stukje van de “markt” ook snappen.’ Weghorst: ‘Het is geen markt in traditionele zin, maar wel degelijk een markt in ontwikkeling. Instellingen die zich onderscheiden van andere, bijvoorbeeld door meer kwaliteit te leveren, vormen voor de consument wel degelijk een argument om voor een specifieke zorgaanbieder te kiezen.’ Hoepel: ‘Het gaat er inderdaad om die toegevoegde waarde te leveren en met slimme concepten beter aan te sluiten bij de behoefte van de cliënten. Aan het woord beleving zitten wat mij betreft ook twee kanten. Enerzijds is het een soort Disneyficatie van de zorg, waarin het gaat om het opdoen van ervaringen, amusement bijna. Daar raak je ook een aantal mensen mee, en misschien wel de groep waar de grootste marges op te maken zijn. Maar het grootste deel van beleving in de zorg gaat om geborgenheid, opvang, bejegening, snel en adequaat geholpen worden en helpen omgaan met grote druk en ingrijpende gebeurtenissen in het leven. Goede zorg lost dat op, en doet daar wat mee. Als je daar de goede plannen voor hebt, ook vertaald in vastgoed, krijg je de goede businessplannen. Want die hebben een hart.’
Gebiedsontwikkeling Integrale gebiedsontwikkeling is ook voor zorginstellingen de opgave van de toekomst, poneert Luursema tot besluit van het gesprek. ‘En het gaat daarbij niet alleen om de ontwikkeling van zorgvastgoed, maar ook om de positie van het ziekenhuis van de instelling in het gebied waarin het functioneert.’ Hoepel: ‘Bij integrale gebiedsontwikkeling heb je als zorginstelling het recht van deelname. Je hoeft het niet zelf te organiseren, maar je bent wel degelijk verplicht om mee te doen. Je bent een belangrijke speler, omdat je een belangrijke functie vervult. Ook als werkgever. Dan heb je er veel bij te winnen en ook veel aan bij te dragen door een inbreng te leveren.’ De Groot: ‘Dat vraagt ook iets van een vestigingsmanager van een zorginstelling. Hij moet zich realiseren dat hij actief onderdeel uitmaakt van een netwerk. Daar waar je zorg levert en werkgever bent, heb je ook een functie in de wijk. Je moet dus gaan buurten met de bewoners, de winkeliersvereniging, politie en woningcorporaties. Ook in een extramurale setting hebben mensen nog steeds behoefte aan veiligheid en geborgenheid. Dat moet je 18
met andere partijen organiseren. Het manager zijn van zo’n locatie vraagt dus ook steeds meer en andere competenties.’ Weghorst: ‘Het smeden van duurzame coalities en de kwaliteit van de samenwerking zijn essentieel voor het succes van een ontwikkeling. Dat geldt voor iedereen en alle partijen in een gebied. Dus ook voor de zorg.’ Luursema: ‘Dat is dus de belangrijkste conclusie van dit gesprek. Dat het er vooral om gaat de verschillende belangen bij elkaar te brengen en duurzame coalities te smeden.’ Weghorst: ‘Alle partijen moeten gewoon hun stinkende best doen om elkaars werelden te begrijpen. Daar moet men over en weer heel veel tijd in investeren. Vervolgens is het zaak om serieus werk te maken van de mogelijkheden. In het zorgvastgoed is sprake van een enorm groot braakliggend terrein, waar nog heel veel kansen en mogelijkheden liggen om tot vernieuwing te komen. Dat raakt niet alleen de ontwikkelaar of belegger in vastgoed. Ook de bouwers, de adviseurs en de architecten zouden zich veel meer moeten toeleggen op het faciliteren van de vernieuwing van het vastgoed in de zorgsector. Dat zou wel eens tot hele mooie dingen kunnen leiden.’
19
Strategisch vastgoedbeleid in de zorg Belinda Smit en Bram Baselmans
Ondernemerschap
en
marktwerking
doen
hun
intrede
in
de
sector
gezondheidszorg, dit als gevolg van vele veranderingen die in deze sector gaande zijn. Ondernemerschap en marktwerking betekenen ook direct risico’s en kansen waarop geanticipeerd moet worden. Maar wat betekent dit dan voor het vastgoed van zorgorganisaties?
Allereerst een korte toelichting op de twee belangrijkste veranderingen in de zorg: de integrale bekostiging en de afschaffing van het bouwregime. Integrale bekostiging — De corebusiness van een zorgorganisatie is het leveren van voldoende kwalitatief goede zorg. Tot het moment van de marktwerking was het vastgoed uitsluitend faciliterend. Er was geen prikkel om te kijken naar de financiële prestaties van het vastgoed. Zorginstellingen konden alleen bouwen als de juiste vergunningen door uitvoeringsorganen van het ministerie van VWS werden afgegeven. Deze vergunningen brachten een gegarandeerde vergoeding voor vastgoed met zich mee. Hierdoor liep zowel de zorgorganisatie als de kredietverstrekker weinig tot geen risico. Het ministerie van VWS communiceert momenteel richting zorgorganisaties dat de vastgoedvergoeding vanaf 2011 wordt opgenomen in een productiegerelateerde component, de zogenaamde integrale bekostiging. Dit betekent dat zorginstellingen een vaste vergoeding voor hun cliënt ontvangen waaruit de behandeling, het personeel en het vastgoed betaald moeten worden. Een heel andere vergoedingssystematiek die vraagt om inzicht in het vastgoed van de organisatie en die triggert om bewust na te denken over exploitatie, vastgoedwaardering en afzetbaarheid — courante vastgoedproducten. Er
is
momenteel
nog
geen
duidelijkheid
over
de
precieze
hoogte
van
de
vastgoedcomponent in de productietarieven of de opslag hiervoor. Deze onzekerheid zorgt dat investeringsbeslissingen in zorgvastgoed momenteel onzeker en daarmee lastig zijn. De staatssecretaris heeft recent de toezegging gedaan dat er voor de zomer van 2009 duidelijkheid is over de bekostiging van de kapitaalslasten. Afschaffing bouwregime — Als opstap naar de integrale bekostiging is het bouwregime zoals opgenomen in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) afgeschaft. Gevolg is dat er geen vergunningen van het ministerie van VWS meer nodig zijn voor het realiseren van (ver)bouwinitiatieven in de zorg. Voor ziekenhuizen geldt dat zij vanaf 1 januari 2008 geen 20
bouwvergunning meer nodig hebben, voor de langdurige zorg in de AWBZ en de GGZ geldt dit per 1 januari 2009. Om de gebouwkwaliteit in de gezondheidszorg te blijven toetsen, worden zogenaamde veldnormen opgesteld. De inspectie voor de gezondheidszorg, die toeziet op de kwaliteit in de zorg, zal waarschijnlijk ook de gebouwkwaliteit gaan toetsen. Recent heeft er over de afschaffing van het bouwregime een plenair debat in de Tweede Kamer plaatsgevonden. Door een aantal politieke partijen zijn moties ingediend en vragen gesteld. Op dinsdag 10 februari is er in de Tweede Kamer gestemd en zijn voornoemde moties verworpen met als gevolg dat het bouwregime in de care dus echt is afgeschaft. Tot het moment dat de nieuwe bekostigingssystematiek in 2011 actief wordt, geldt een overgangsregime
waarin
de
kapitaalslasten
van
bestaand
en
nieuw
vastgoed
nagecalculeerd worden.
Strategisch vastgoedplan In de huidige overgangssituatie kunnen zorgorganisaties zelf bouwen zonder vergunning van VWS, maar lopen hierbij ook zelf het risico. Zij moeten zelf nadenken over vastgoedinvesteringen en dus ook over de toekomstbestendigheid van het vastgoed. Deze verandering betekent keuzevrijheid en dus kansen, maar ook risico’s en onzekerheid. De kansen en risico’s moeten worden gekwantificeerd en vastgelegd in een strategisch vastgoedplan, pas dan is besluitvorming mogelijk. Steeds vaker echter wordt de keuze gemaakt om de vastgoedrisico’s bij een samenwerkende partij neer te leggen — een vastgoedinvesteerder. Ook voor hen is het dan voorwaarde om voldoende inzicht te hebben in de kansen en risico’s van de vastgoedportefeuille en met name de functionele en
financiële
performance
hiervan.
Hiervoor
is
het
strategisch
vastgoedplan
hét
instrument. Het strategisch vastgoedplan is van belang bij het bepalen van de koers van de organisatie, voor de grip op het vastgoed en als intern en extern communicatiemiddel. Het strategisch vastgoedplan kan bijvoorbeeld van belang zijn bij de onderhandelingen met het regionale zorgkantoor wanneer extra zorgcapaciteit wordt aangevraagd en bij de informatieverstrekking aan vastgoedinvesteerders die in de zorg willen investeren. Vastgoedinvesteerders zien steeds vaker ‘brood’ in de zorgsector, het is immers een groeiende markt. Maar ze zijn kritisch en investeren niet zonder een goede vastgoed- c.q. portefeuilleanalyse. Zoals gezegd is het onderbouwen van vastgoedinvesteringen voor zorgorganisaties nieuw. Steeds vaker zien we dat vastgoedinvesteerders een strategisch vastgoedplan van de zorgorganisatie eisen als ze worden gevraagd om te investeren. Andersom is natuurlijk ook denkbaar. Waarom maakt de investeerder zelf geen strategisch vastgoedplan voor haar investeringen of waarom doet men dat niet samen. Het strategisch vastgoedplan moet een middel zijn waarmee de investeringen voor nieuwe bouwinitiatieven beoordeeld kunnen worden. Ook is het een manier om de huidige portefeuille af te stemmen op de omgeving en de vraag en daarmee toekomstbestendig te 21
maken. Het meest essentiële onderdeel van dit plan is het komen tot een goede SWOTanalyse. De SWOT-analyse — alom bekend — blijft essentieel voor het inzichtelijk maken van kansen, risico’s en beheersmaatregelen. Voor de zorgsector gelden hierbij specifieke aandachtspunten. Op basis van figuur 1 worden alle onderdelen nader toegelicht.
Figuur 1. De specifieke aandachtspunten voor zorgvastgoed bij de SWOT-analyse.
Van zorgvisie naar zorgaanbod Vaak zien we erg globale zorgvisies die weinig tot niets zeggen over de manier waarop de zorgorganisatie de komende jaren aan de slag wil gaan en de manier waarop zij zich onderscheidt ten opzichte van andere. De zorgvisie en missie bepalen het beleid en de aandachtspunten: waar wil de organisatie heen? Alleen door dit goed in kaart te brengen, kan het vastgoed worden afgestemd op de zorgvraag. Welke zorg wil de organisatie leveren aan welke cliënten? Levert zij specifieke en zware zorg in intramurale complexen of juist lichte zorg aan cliënten in een thuissituatie? Wil de organisatie in de toekomst aan meer cliënten zorg gaan leveren in haar eigen werkgebied, of misschien wil ze haar werkgebied wel uitbreiden. Al deze vragen moeten beantwoord worden bij de formulering van een juist strategisch vastgoedplan. Het vastgoed moet immers complementair zijn aan de zorgvisie. Dit geldt uiteraard ook voor ziekenhuizen waar bepaalde trends waarneembaar zijn. Zo worden steeds meer kantoorfuncties buiten het ziekenhuis in aparte kantoorgebouwen gerealiseerd. Daarnaast worden specifieke zorgproducten efficiënter georganiseerd door middel
van
zorgprogramma’s
waardoor
apparatuur,
mensen
en
vierkante
meters
intensiever kunnen worden benut. Ook worden specialisaties op een andere manier binnen een breder aanbod gepositioneerd. Hierdoor kan de cliënt beter worden bediend en wordt vastgoed commercieel ingezet. Dit varieert van een zorgboulevard bij een ziekenhuis tot een huidkliniek waar de vakgroep dermatologie samen met allerlei paramedische disciplines en de wellness-sector een specifiek concept neerzet.
22
De zorgorganisatie levert nu een bepaalde vorm van zorg, gericht op een of meerdere specifieke zorgmarkten. Het kan bijvoorbeeld gaan om ziekenhuizen, GGZ, verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg. De organisatie zal toekomstgericht moeten bepalen of de doelgroep binnen deze markt hetzelfde blijft of dat ze een verbreding of versmalling van
haar
zorgaanbod
beoogt.
De
veranderende
zorgvraag
en
demografische
ontwikkelingen hebben hier direct invloed op.
Figuur 2. Vanuit de visie op zorg volgt de visie op vastgoed.
Vijftien jaar geleden waren vierbedskamers de normaalste zaak van de wereld, nu is het niet meer toegestaan. Eind 2010 mogen in de Nederlandse verpleeghuizen geen kamers meer zijn waar meer dan twee personen wonen. De persoonlijkere, kleinschalige woonvormen spelen hierop in. Onlangs is een gloednieuw ziekenhuis geopend waar de patiënt de beschikking heeft over een eigen kamer met een individueel regelsysteem. Door een uitgekiend ICT-systeem kan de patiënt via een terminal allerlei zaken zelf regelen, zoals het bestellen van eten, de verpleegkundige oproepen, ramen en deuren openen enzovoort. In de praktijk blijkt dat zelfs de oudere patiënten hier erg goed mee uit de voeten kunnen. Voor aanpassingen in de omvang en type van het zorgaanbod moet overigens nog steeds een
toelating
worden
aangevraagd
bij
het
Centraal
Informatiepunt
Beroepen
Gezondheidszorg (CIBG). Het CIBG is een uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS. Over capaciteitswijzigingen vindt ook altijd overleg plaats met het zorgkantoor, dat afhankelijk van de regionale behoefte en aanwezige voorzieningen bepaalt of uitbreiding of wijziging gewenst is.
Zorg en vastgoed Vanuit de visie op zorg volgt de visie op vastgoed. In de visie op vastgoed beschrijft de organisatie welk vastgoed nodig is om de beoogde doelgroep gericht en kwalitatief te bedienen. Feitelijk moet iedere zorgorganisatie een programma van eisen hebben waarin is
23
opgenomen aan welke functionele, fysieke en technische vereisten haar vastgoed moet voldoen. Op deze manier kan een analyse van de huidige vastgoedportefeuille worden gemaakt om te bepalen in hoeverre vraag en aanbod bij elkaar aansluiten. Uiteraard geldt het ook als richtlijn bij nieuwe vastgoedinvesteringen. De prestatie-eisen of veldnormen kunnen hierin richtinggevend zijn als het gaat om functionele en fysieke kenmerken. Dit zijn de minimale eisen waaraan zorggebouwen moeten
voldoen.
Maar
daar
houdt
het
niet
op.
Flexibiliteit,
duurzaamheid
en
energiezuinigheid zijn onderwerpen waar de organisatie een beeld bij moet hebben. De organisatie
kan
extra
financiële
middelen
beschikbaar
stellen
om
de
toekomstbestendigheid te vergroten of onderhouds- en energielasten te beperken. Ook is nadenken over sfeer en beleving steeds belangrijker, omdat de klant steeds kritischer wordt. Bij ziekenhuizen wordt hieraan bijvoorbeeld invulling gegeven door het toevoegen van verschillende soorten functies, waardoor de zogenaamde zorgboulevards ontstaan. De zorg staat daarbij niet meer centraal maar juist de combinatie van verschillende woon- en winkelvoorzieningen. Zorg is onderdeel van het pakket aan aanvullende voorzieningen dat geboden wordt. De klantbenadering en vraaggericht denken zijn hierbij bepalende (succes)factoren.
Financiën Het financiële kader is allesbepalend voor de mogelijkheden van de organisatie om invulling te geven aan haar zorg- en vastgoedvisie. De risico’s nemen door de integrale bekostiging toe, omdat gegarandeerde vergoedingen vervallen. Een gedegen financiële vastgoedanalyse is daarom van groot belang. Hierbij gaat het om twee essentiële onderdelen. Is het vastgoed nu en in de nieuwe bekostigingssystematiek betaalbaar, met andere woorden is er een positief exploitatieresultaat? Daarnaast is het van belang bij bestaand vastgoed inzicht te hebben in de verhouding tussen de boekwaarde en de bedrijfswaarde voor de resterende exploitatieperiode van het vastgoed. Als bijvoorbeeld de boekwaarde hoger is dan de bedrijfswaarde, is verkoop van het betreffende vastgoed moeizaam. Versnelde afschrijving in de exploitatie kan een optie zijn, maar ook dit heeft invloed op de investeringsmogelijkheden. De gemiddelde levensduur van zorgvastgoed is de afgelopen tijd zo’n 30-35 jaar gebleken. Dit terwijl het vastgoed doorgaans in 40 of 50 jaar economisch wordt afgeschreven. In het oude
bekostigingssysteem
zorgorganisatie,
het
leverde
risico
lag
dit
geen
immers
risico’s bij
de
en
problemen
overheid.
In
op de
voor
de
nieuwe
bekostigingssystematiek zijn zorgorganisaties risicodragende ondernemers en moeten zij dus aandacht voor deze onderdelen hebben. Zorgorganisaties zijn niet gewend om exploitatieberekeningen te maken. Zij kunnen nog veel leren van de volkshuisvesting en andere professionele vastgoedorganisaties. 24
Exploitatie- of bedrijfswaardeberekeningen zijn belangrijk om over de volledige looptijd te bekijken of het vastgoed rendabel is. Dit geldt niet alleen voor nieuwe initiatieven, maar zeker ook voor het vastgoed dat nu in gebruik is.
Organisatie zorg en vastgoed Ook de zorgorganisatie zal in de toekomst veranderen. Vaak is al te zien dat vastgoed- of facilitaire afdelingen in een zorgorganisatie worden afgebouwd, omdat de betreffende activiteiten worden uitbesteed. Dit geldt nadrukkelijk ook voor andere ondersteunende activiteiten
zoals
schoonmaak,
keuken
en
kantoorruimten.
Er
zijn
echter
ook
zorgorganisaties die bewust kiezen voor eigen bezit en hiervoor een professionele vastgoedafdeling opzetten. Uiteraard moeten dergelijke keuzes passen binnen de visie van de organisatie en zijn ze afhankelijk van de omvang van de vastgoedportefeuille. Beter, slimmer en gebruiksvriendelijker vastgoed heeft ook invloed op de organisatie. Extra investeringen in bijvoorbeeld domotica kunnen ervoor zorgen dat er minder personeel nodig is. Uiteraard is dit niet bij alle typen zorg mogelijk, maar kansen zijn er zeker.
Marktverkenning Marktonderzoek speelt een belangrijke rol in het kader van ondernemerschap en marktwerking. Kennis van de markt en de marktontwikkelingen zijn van wezenlijk belang voor de bedrijfsvoering. Vraaggericht denken en handelen vereist daarom marktonderzoek op verschillende onderdelen. Ten eerste is een doelgroepanalyse van belang. Demografische gegevens zijn er voldoende. Zo is te zien dat Nederland ouder wordt en dat een steeds grotere vraag naar zorg ontstaat. En dus ook naar de vraag van huisvesting voor zorgbehoevenden. We zien naast de stijging van het aantal ouder wordende mensen ook dat de gemiddelde leeftijd steeds hoger wordt. Dit levert een steeds zwaardere zorgvraag. Een goed demografisch onderzoek geeft een inzicht in de toekomstige zorgvraag en hiermee in vastgoedvraag. De vergrijzing van de Nederlandse bevolking is een golfbeweging, na 2030-2035 neemt de vraag af. Dat is zo’n 20 tot 25 jaar vanaf nu. Omdat vastgoed vaak een langere exploitatieperiode heeft, is de vraag wat te doen met (specifiek) voor de zorg gebouwde complexen. Dit onderwerp vraagt ondernemerschap en toekomstgericht denken. Daarnaast is het van belang inzicht te hebben in wat de concurrent doet. Dit leeft op dit moment misschien te weinig bij zorgorganisaties. Op die manier is ook onvoldoende zicht in de onderscheidende kenmerken van de organisatie waarmee zij zich kan profileren. Focus op onderscheidend vermogen kan bijdragen aan kwaliteitsverbetering. Daarnaast is kennen van elkaars doelgroepen en aanbod een mogelijkheid tot samenwerking, waarbij iedereen zich richt op de eigen corebusiness. Er kan dan een systeem ontwikkeld worden 25
waarbij
de
verschillende
zorgmarkten
regionaal
volledig
zijn
afgedekt
door
de
participanten, waarmee de klantvraag optimaal ingevuld wordt en kwaliteit gewaarborgd. Vroeger was met zekerheid te zeggen dat men naar een bepaalde zorgaanbieder ging op basis van identiteit of omdat er geen ander alternatief beschikbaar was. Nu gaan cliënten en hun familie steeds vaker de verschillende mogelijkheden inventariseren en beoordelen, waarna een keuze gemaakt wordt. Vroeger was met zekerheid te zeggen dat men naar een bepaalde zorgaanbieder ging op basis van identiteit of omdat er geen ander alternatief beschikbaar was. Nu inventariseren cliënten steeds vaker de verschillende mogelijkheden om vervolgens een beslissing te nemen. Doorslaggevend hierbij zijn imago, identiteit en kwaliteit van de te leveren zorg. In de care geldt ook dat de vorm, uitstraling en sfeer van het vastgoed bepalend zijn voor het woongenot van de (toekomstige) bewoner.
Conclusie Veel zorgorganisaties denken nog in termen en methoden van het ‘oude systeem’. De eerdere garanties vervallen en anders denken is essentieel. Een strategisch vastgoedplan legt een relatie tussen zorg, vastgoed en visie en maakt hiermee risico’s en kansen kwantitatief en kwalitatief inzichtelijk. Alleen daarmee kunnen de meest optimale keuzes voor de toekomst worden gemaakt. Zo belangrijk is de rol van vastgoed tegenwoordig in de bedrijfsvoering van zorginstellingen. Behalve dat vastgoed in een zorgsector met meer marktwerking een goede langetermijninvestering is, kan zonder vastgoed geen zorg worden geleverd. En dat is toch de kernactiviteit!
26
Zicht op de omslag in zorgvastgoed Hans Hoepel en Jackie de Vries
Het vastgoed in de zorg beleeft een majeure overgang. Zorgorganisaties krijgen vanaf 2008 en 2009 de zeggenschap over hun gebouwen, met de bijbehorende kansen
en
risico’s.
De
afschaffing
van
het
bouwregime
en
de
nieuwe
bekostigingssystematiek zijn voor instellingen aanleiding om anders dan vroeger om te gaan met zorgvastgoed. Die veranderingen worden in beeld gebracht door de
Zorgvastgoedmonitor,
een
langlopend
onderzoek
naar
de
trends
in
zorgvastgoed (zie box 1). In dit artikel presenteren wij de eerste voorlopige uitkomsten
over
de
periode
2004-2008.
vervolgens
met
de
resultaten
van
Die
eerdere
uitkomsten onderzoeken
vergelijken in
de
wij
hoger
onderwijssector.
Het ijkjaar 2004 is niet voor niets gekozen. Tot die tijd was huisvesting in de zorg nauwelijks meer dan een risicoloze kostenpost. In 2005 kondigde de overheid de beleidswijziging aan waarmee de verantwoordelijkheid voor het vastgoed (op termijn) bij de instellingen zou komen te liggen. Onze veronderstelling is dat zorginstellingen vanaf dat moment meer aandacht zijn gaan schenken aan het vastgoedbeleid. Welke veranderingen kunnen zich tussen 2004 en 2008 hebben voorgedaan? Fritzsche c.s. hebben in 2004 beschreven hoe de omslag naar strategisch vastgoedmanagement in de ziekenhuissector gestalte zou moeten krijgen [Fritzsche c.s. 2004]. Door huisvesting conform de uitgangspunten van Corporate Real Estate Management op te vatten als een strategisch bedrijfsmiddel, zou een aantal zaken, zoals aangegeven in tabel 1, gaan veranderen. Is deze omslag al zichtbaar? De recente problemen bij een aantal zorginstellingen (zie box 2) onderstrepen de importantie van het vastgoed, maar wekken niet de indruk dat de sector de omslag al heeft gemaakt. De uitkomsten van de Zorgvastgoedmonitor tonen echter wel een voorzichtig begin. Wij laten dat hierna zien aan de hand van de volgende thema’s: •
de beschikbaarheid van sturingsinformatie over het vastgoed;
•
de afwegingen waarop beslissingen over vastgoed worden gebaseerd;
•
de ontwikkeling van vastgoedafdelingen;
•
de doorbelasting van huisvestingskosten;
•
de samenwerking met derden. 27
Box 1. De Zorgvastgoedmonitor De Zorgvastgoedmonitor is een initiatief van Twynstra Gudde en de TU Delft (Department Real Estate & Housing). Eerder heeft Twynstra Gudde diverse sectorale onderzoeken uitgevoerd naar zorgvastgoed en kapitaallasten. De TU Delft heeft dergelijke onderzoeken uitgevoerd voor hogescholen, universiteiten en kantoororganisaties. De eerste editie van de
Zorgvastgoedmonitor
benchmarkgegevens
heeft
over
betrekking
op
de
vastgoedportefeuilles,
periode
2004-2008
financiën,
en
organisatie
levert en
samenwerkingen. Het onderzoek zal periodiek worden herhaald. Voor meer informatie: www.twynstragudde.nl/zorgvastgoedmonitor.
Figuur 1. Twee vragen uit de Zorgvastgoedmonitor, 2007 (TU Delft, Twynstra Gudde).
Nog onvoldoende sturingsinformatie beschikbaar Zonder data geen sturing. Om vast te stellen in hoeverre het vastgoed bijdraagt aan de organisatiedoelen zijn gegevens nodig. Gegevens die op verschillende plaatsen in een organisatie worden verzameld: informatie over vastgoedobjecten, financiële gegevens, productiecijfers, beleidsdoelstellingen etc. Voor een goede beoordeling van de performance van het vastgoed is het onvoldoende om bijvoorbeeld de kosten van een gebouw sec te kennen. Het gaat erom de kosten in relatie tot de opbrengsten – de zorgproductie die geleverd kan worden – te brengen. In de Zorgvastgoedmonitor wordt daarom informatie verzameld over alle verschillende aspecten.
28
Box 2. Recente vastgoedgerelateerde problemen bij een aantal zorginstellingen Het Schiedamse Vlietland Ziekenhuis heeft een primeur: het is het eerste ziekenhuis in ons land dat onder de hoede komt van een coöperatie waaraan onder meer het personeel van het ziekenhuis, zorgverzekeraar DSW en huisartsen uit de regio deelnemen. Het ziekenhuis is in de problemen gekomen door nieuwbouw die veel duurder uitpakte dan voorzien. De bedoeling is dat het ziekenhuis na de overname wordt ondergebracht in een BV waarvan de speciaal op te richten coöperatie eigenaar wordt. Die coöperatie steekt 18,5 miljoen in het ziekenhuis. Bron: gezondheid.blog.nl/actualiteiten/2009/01/07/. Zorginstelling Philadelphia heeft zich vertild aan vastgoedprojecten. In één jaar tijd slonk het eigen vermogen van Philadelphia van 24 miljoen euro tot 400.000 euro door vastgoedaankopen en projectontwikkeling. Projecten waren onder meer de ontwikkeling van Grand Hotel Philadelphia in het Scheepvaartkwartier in Rotterdam, een hotel op Schiermonnikoog en de herontwikkeling van klooster Stella Maris in Maastricht. De kerntaak, de zorg aan gehandicapten, werd door het bestuur verwaarloosd. De misstanden
kwamen
aan
het
licht
in
een
rapport
van
het
College
Sanering
Zorginstellingen. Bron: vastgoedmarkt.nl/nieuws/2009/01/26. Orbis Medisch en Zorgconcern in Sittard-Geleen gaat zevenhonderd medewerkers ontslaan. De ontslagen vallen vooral onder medewerkers van de thuiszorgpoot van het concern en de ondersteunende diensten. Orbis ziet zich tot het massaontslag genoopt door de penibele financiële situatie waar het concern zich door de nieuwbouw in bevindt. Door de bouw van ‘het ziekenhuis van de toekomst’ kijkt Orbis tegen een tekort van tussen de 30 en 40 miljoen euro aan. Door op personeel te bezuinigen bespaart Orbis 24 miljoen euro. Daarnaast wordt er volgens de lokale omroep L1 dit jaar nog minstens 8 miljoen euro bezuinigd. Bron: Skipr.nl/actueel, 17 maart 2009.
Een zeer in het oog springende uitkomst van ons onderzoek is dat zorginstellingen nog veel moeite hebben om deze data boven water te krijgen. Het gemakkelijkst zijn de gegevens die ook voor de jaarverslaggeving nodig zijn: omzet, formatie, balansgegevens, organogrammen (algemeen). De vragen over omvang, kwaliteit en waarde van de vastgoedportefeuille bleken een stuk lastiger te beantwoorden, ondanks het feit dat de meeste deelnemers beschikken over een langetermijnhuisvestingsplan (LTHP). Dat zulke
29
vragen door bijna de helft van de respondenten niet goed beantwoord konden worden, wijten zijzelf onder meer aan de vele mutaties in de portefeuilles en aan fusies en samenwerkingsverbanden. Wel zien wij dat er over het jaar 2007 meer en betere gegevens beschikbaar zijn dan over het jaar 2004. Er begint dus iets te veranderen. Afgaand op het beschikken over sturingsinformatie staat strategisch vastgoedmanagement nog in de kinderschoenen. Wie niet weet ‘wat hij heeft’ zal ook niet scherp kunnen krijgen ‘wat hij moet doen’. Dat die behoefte er wel is, merken wij aan de roep om spiegelgegevens zoals de Zorgvastgoedmonitor die biedt.
Vastgoed nog steeds kostenpost Vanouds baseren zorginstellingen hun beslissingen over vastgoed op de zogenaamde bouwmaatstaven, externe normen over bijvoorbeeld investeringskosten per vierkante meter en vierkante meter per bed of per plaats. Verwacht zou mogen worden (zie tabel 1) dat instellingen in toenemende mate gaan kijken naar wat het vastgoed oplevert. Uit de Zorgvastgoedmonitor komt dit echter nog maar zeer beperkt naar voren. Verreweg de meeste vastgoedbeslissingen worden nog altijd alleen maar gebaseerd op ‘normen’ voor investeringskosten en vierkante meters. Slechts een enkele instelling kijkt ook naar de effecten op de balans of de lifecycle-kosten van het vastgoed. Maar afwegingen tussen kosten en baten (wat levert het op!) worden nauwelijks gemaakt.
Tabel 1. Gebaseerd op Fritzsche c.s. 2004.
Dit zou kunnen worden verklaard door het hierboven al gesignaleerde gebrek aan goede (en
vooral:
geïntegreerde)
data.
Om
kosten
en
baten
te
vergelijken
zullen
vastgoedgegevens moeten worden gecombineerd met productie- en cliëntgegevens. Dat blijkt lastig te zijn. Toch hebben wij als onderzoekers de indruk dat het gebrek aan goede data eerder een symptoom dan de oorzaak van het probleem is. Wij vermoeden dat de eenzijdige focus op de kostenkant voortkomt uit de overheersende cultuur in de gezondheidszorg die meer is gericht op kostenbeheersing dan op waardecreatie. Het besef dat de organisatie met de laagste kosten per vierkante meter niet vanzelf ook de meest productieve is, is nog niet algemeen.
30
Vastgoedafdelingen ontwikkelen Verwacht mocht worden dat vastgoed voor instellingen een nieuw te onderscheiden beleidsveld zou worden. De uitkomsten van de Zorgvastgoedmonitor ondersteunen deze veronderstelling. Een duidelijke tendens is namelijk het ontstaan van vastgoedafdelingen buiten de facilitaire afdelingen. Strategische en planmatige taken verschuiven van RvB/directieniveau naar een vastgoedafdeling. Een aantal instellingen gaat daarbij een stap verder en heeft de verantwoordelijkheden voor het gebruikersdeel bij de zorgafdeling ondergebracht. Deze verschuiving duidt op het doorvoeren van een strikte scheiding tussen eigenaar en gebruiker (huurder) van het vastgoed. Behalve deze verandering in de positionering van de vastgoedfunctie komt uit de Zorgvastgoedmonitor een kwantitatieve ontwikkeling naar voren. Het aantal mensen dat zich bij instellingen bezighoudt met vastgoed is tussen 2004 en 2007 met circa 25 procent gestegen. Wij zien in deze sterke stijging een aanwijzing dat instellingen werk maken van een meer professionele benadering van het vastgoed.
Tabel 2. Resulaten Zorgvastgoedmonitor.
De administratieve rompslomp voorbij Gaan instellingen nu ook meer over tot het doorbelasten van kosten aan de eindgebruikers van het vastgoed? Een op het eerste gezicht onverwachte uitkomst van ons onderzoek is dat in 2007 minder instellingen de huisvestingslasten doorbelasten dan in 2004 het geval was. Daar staat tegenover dat meer instellingen de kosten wel inzichtelijk maken aan de eindgebruiker. Per saldo kan worden geconstateerd dat de transparantie van de huisvestingskosten is toegenomen, maar dat de administratieve rompslomp die met doorbelasten gepaard gaat meer achterwege wordt gelaten. Dit zou erop kunnen wijzen dat instellingen zich bewust zijn van het feit dat vastgoed een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van de vastgoedafdeling en de gebruikers. Om vastgoed optimaal te laten bijdragen aan de doelstellingen van de organisatie is een voortdurende afstemming nodig tussen gebruiker en gebouw. Inzicht in onder meer kosten en opbrengsten is daarvoor essentieel, het elkaar rekeningen sturen binnen één organisatie niet.
Samenwerking met derden neemt toe Een laatste uitkomst uit de Zorgvastgoedmonitor die wij hier naar voren willen brengen is het toegenomen aantal samenwerkingsverbanden met derden. Zo hebben zorginstellingen 31
sinds
2004
meer
projectontwikkelaars.
samenwerkingsverbanden Ook
de
samenwerking
met
tussen
woningbouwcorporaties zorginstellingen
onderling
en is
toegenomen, vooral in het primaire proces, maar ook op het gebied van samen vastgoed ontwikkelen of gebruiken. Een belangrijke reden voor de toegenomen samenwerking is risicospreiding. Dit zien wij ook in de afname van het aandeel vastgoed in eigendom in de totale portefeuilles. Daarnaast zoeken instellingen de samenwerking op om gebruik te kunnen maken van de vastgoedpositie of -expertise van andere partijen.
Vergelijking met hoger onderwijs Hoe laten deze eerste uitkomsten van de Zorgvastgoedmonitor zich vergelijken met de omslag in het onderwijsvastgoed? In 1994/1995 is het onderwijsvastgoed volledig eigendom van de onderwijsinstellingen geworden. De verwachting was dat instellingen zouden gaan nadenken over de wijze waarop vastgoed optimaal zou kunnen bijdragen aan de realisatie van de doelstellingen. En over de manier waarop men vastgoed zo efficiënt en effectief mogelijk zou kunnen inzetten. Onderzoek (De Vries, 2007) laat zien dat het vastgoed wél efficiënter gebruikt is (meer studenten per vierkante meter) maar dat deze toegenomen efficiëntie níet voortkomt uit andere manieren van vastgoed inzetten. Het was de algemene toestroom van studenten die zorgde voor een intensiever gebruik van de beschikbare vierkante meters. De omslag van kosten- naar waardedenken is binnen hogescholen na tien jaar op gang gekomen.
In
de
periode
na
2000
blijkt
dat
onderwijsinstellingen
langetermijnvastgoedplannen maken waarbij men de vaak kwalitatieve opbrengsten steeds meer laat mee wegen. Zo is duidelijk geworden dat de instroom van studenten toeneemt in het jaar dat een nieuwbouw of grootschalige renovatie gerealiseerd wordt. Deze toename heeft een ‘houdbaarheidsduur’ van circa 5 jaar. Succesvolle hogescholen zijn hogescholen die hun onderwijsbeleid consistent vertalen naar onder
andere
vastgoed.
Dus
innovatieve
transparante
organisaties
realiseren
multifunctionele, flexibele en onderwijsgebouwen met veel glas en open ruimten. Hogescholen die het belangrijk vinden dat de verschillende studierichtingen zich als zelfstandige afdelingen profileren, realiseren specifieke gebouwen op verschillende locaties. Momenteel kan gesteld worden dat binnen het hoger onderwijs de omslag van kostennaar waardedenken gemaakt is. De lessen uit dit proces van de afgelopen jaren kunnen door de zorg gebruikt worden om de overgangsperiode sneller, efficiënter en effectiever te laten verlopen. Een van de belangrijkste lessen is het belang van goede data en goede beslissingsondersteunende instrumenten. De bestaande gegevens en instrumenten bij onderwijsinstellingen waren ontoereikend om de strategische waarde van vastgoed voor 32
organisaties in kaart te brengen (Den Heijer en De Vries, 2004; De Vries, 2007; Den Heijer, 2008). Verschillende benchmarkstudies en gezamenlijke instrumentontwikkeling hebben hierin voorzien.
Tabel 3. Fritzsche c.s. (2004) aangevuld met De Vries (2007).
Conclusie De
lessen
uit
de
ontwikkelveronderstellingen
onderwijspraktijk van
Fritzsche
leveren over
hoe
een de
aanvulling
omslag
naar
op
de
strategisch
vastgoedmanagement in de ziekenhuissector gestalte zou moeten krijgen (Tabel 3). De voorlopige uitkomsten van de Zorgvastgoedmonitor laten zien dat de zorgsector de eerste stappen heeft gezet op de weg naar strategisch vastgoedmanagement. In de tabel is aangegeven welke stappen al gemaakt zijn en welke nog zullen moeten volgen. Vastgoed wordt veel meer gezien als een apart beleidsterrein dat vraagt om een professionele aanpak. Het ontbreekt de instellingen echter nog aan data en instrumenten, en wellicht ook de cultuur, om echt invulling te kunnen geven aan de omslag van kostenbeheersing naar waardecreatie met het vastgoed. Literatuur • • • • • •
Fritzsche, Carel, Hans Hoepel, Laura Kaper en Arjan van Ommeren (2004) Huisvesting is strategisch goed; wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, Twynstra Gudde, Amersfoort. Heijer, A.C. den , J.C. de Vries (2004) Benchmarking universitair vastgoed, management informatie voor vastgoedbeslissingen, TU Delft, faculteit bouwkunde, afdeling Real Estate & Housing; onderzoek in opdracht van 13 Nederlandse universiteiten. Heijer, A.C. den (2008) Benchmarking universitair vastgoed, Portefeuille en object benchmark, TU Delft, faculteit bouwkunde, afdeling Real Estate & Housing; onderzoek in opdracht van 13 Nederlandse universiteiten. Jonge, H. de, M. Arkersteijn, A. den Heijer, H. Vande Putte, J.C. de Vries (2008) Corporate real estate management. Designing a real estate strategy in four steps, TU Delft, Faculteit Bouwkunde, afdeling Real Estate & Housing. Maltha (2008) Bedrijfsmatig met zorgvastgoed omgaan Instrumentarium voor strategisch vastgoedmanagement binnen de ziekenhuizen, Afstudeeronderzoek TUD, maart 2008. Vries, J.C. de (2007) Presteren door Vastgoed, Eburon, Delft.
33
Risicovol investeren in zorgvastgoed? Ir. R.J. Kriek en Ir. R. Dooyeweerd
Na ruim 40 jaar is een einde gekomen aan het van overheidswege gereguleerde bouwregime voor ziekenhuizen, een regime waarbij via wetgeving de bouw van ziekenhuizen werd gereguleerd. Waar ziekenhuizen tot voor kort als gevolg van deze regulering een gegarandeerde vergoeding kregen lopen zij nu zelf risico’s op
hun
huisvesting,
met
grote
gevolgen
voor
de
financiering
van
het
zorgvastgoed. Maar wat zijn die gevolgen voor het financieren van vastgoed nu werkelijk. Welke risico’s lopen de ziekenhuizen en waarom zijn de banken anders gaan kijken naar de financiering van de zorginstellingen. Om antwoord te geven op deze vragen is bij het vraagstuk omtrent de ‘financiering van vastgoed’ een onderscheid
te
maken
(bouwprojecten),
het
tussen
het
financieren
extern
financieren
(terugverdienen)
van van
investeringen de
jaarlijkse
kapitaallasten en het intern financieren (de interne doorbelasting) van alle huisvestingslasten.
Na de invoering van het WTZi is met ingang van 1 januari 2008 het bouwregime, ofwel de vergunningverlening door de overheid voor bouwprojecten, geheel afgeschaft. De financiering van nieuwbouw en verbouwprojecten in de zorg is met ingang van die datum in een compleet ander licht komen te staan. Deze wijziging is in gang gezet doordat per januari 2006 een eind is gekomen aan de zekerheden die de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV), een wet die sinds de jaren zeventig de bouw en verbouw van ziekenhuizen reguleerde, bood. Op die datum is de WZV vervangen door de Wet Toelating Zorginstellingen
(WTZi),
de
wet
waarmee
met
ingang
van
2008
dan
ook
de
vergunningverlening definitief is afgeschaft. In tegenstelling tot wat vaak gesuggereerd is, hadden ziekenhuizen ook onder het WZV-regime reeds zelf de verantwoordelijkheid over de financiering voor bouwprojecten, de lening en de condities, en moest men daarover zelf onderhandelen bij banken. Dit was echter wel een vrijwel risicoloze onderhandeling voor zowel het ziekenhuis als de bank. Het ziekenhuis had in de regel een vergunning ex WZV van de overheid ontvangen waarmee voor haar de kapitaallasten gedurende de gehele afschrijvingsperiode één op één gedekt werden. Voor de bank was er weinig risico omdat de overheid achter de investeringsbeslissing stond en er daarnaast ook geleend kon worden met borgstelling van het zogenaamde Waarborgfonds voor de zorgsector (Wzf). Waar onder de WZV de kapitaallasten voor bouwprojecten na het verkrijgen van een vergunning ex WZV van het College bouw zorginstellingen jaarlijks vergoed werden op basis van de werkelijke kosten, zijn de ziekenhuizen nu onder het WTZi-regime in principe 34
zelf verantwoordelijk voor de investeringen in het zorgvastgoed. Hiermee is een einde gekomen aan het vrijwel financieel risicovrij investeren in gebouwen. Een feit waar in de afgelopen jaren veel ziekenhuizen reikhalzend naar uitgekeken hebben, maar waarmee er wel een compleet nieuwe dynamiek is ontstaan in het ‘financieren van projecten’. Ook al betreffen de jaarlijkse huisvestingskosten een relatief beperkt deel van het totale jaarlijkse budget, gezien de risico’s en de lage marges in de zorg is het wel een kostenpost die voor vele jaren van invloed is.
‘Financieren’ van projecten Met de genoemde wetswijziging is het vaak eindeloze traject van aanvragen bij en goedkeuringen door de overheid wel afgeschaft, maar daarmee is ook het ‘boterbriefje‘ dat voor zowel het ziekenhuis als de bank zoveel zekerheid verschafte verdwenen. De totstandkoming van een financieringsarrangement tussen bank en ziekenhuis is nu een spel van onderhandelen en tot overeenstemming komen over prijs en voorwaarden. Hierbij is het voor de geldverstrekker niet alleen maar interessant wat voor gebouw er ontwikkeld wordt en hoe groot de investering is, maar wil de kredietverstrekker inzage in de complete businesscase van het ziekenhuis. Banken stellen nieuwe eisen aan de ziekenhuizen. Om te beginnen gaat het om het businessplan van het ziekenhuis. Het ziekenhuis vraagt namelijk wel een lening voor het gebouw maar de vraag is daarbij waarmee het ziekenhuis haar huisvestingslasten gaat terugverdienen. Hierdoor is een directe koppeling ontstaan tussen de opbrengsten van de zorg en de mogelijkheden om te investeren in stenen. Voor velen klinkt dit natuurlijk niet als nieuw. Voor elke onderneming geldt immers dat voorafgaand aan het verstrekken van een lening de kredietwaardigheid wordt getoetst. Op dit moment blijkt het voor veel ziekenhuizen moeilijk om de noodzakelijke lening voor hun vastgoedinvesteringen rond te krijgen. Natuurlijk maakt de huidige kredietcrisis de hele onderhandeling niet gemakkelijker maar de vraag is of dit de oorzaak is van de huidige impasses. Er zijn namelijk ook ziekenhuizen die hun vastgoedontwikkelingen wél gefinancierd krijgen. Zijn deze ziekenhuizen in staat om meer te betalen dan andere of ligt aan de lening een goed onderbouwd businessplan ten grondslag waar de banken vertrouwen in hebben? En dat vertrouwen is natuurlijk ook niet heel vreemd wanneer men bedenkt dat de kredietcrisis wel leidt tot een krimp van de economie maar niet in de gezondheidszorg. Sterker nog, ook in de afgelopen periode is de gezondheidszorg verder gegroeid. Natuurlijk betreft het hier het macroniveau en gaat het bij de financiering om individuele instellingen die, zeker in de Randstad, met concurrentie te maken hebben.
35
Figuur 1. De financiering van een ziekenhuis in kaart gebracht.
Vanuit de nieuw ontstane risico’s staan bestuurders van ziekenhuizen voor de uitdaging op zoek te gaan naar de zekerheden om deze risico’s in te perken en de financieringskansen bij
banken
te
vergroten.
Hierdoor
wordt
bijvoorbeeld
bij
de
planvorming
van
nieuwbouwziekenhuizen rekening gehouden met de courantheid van de gebouwen. In de jaren zeventig zijn veel ziekenhuisgebouwen ontwikkeld die door hun structuur vrijwel alleen als ziekenhuis te gebruiken waren. Nu wordt er zelfs al in de ontwerpfase rekening gehouden met een eventuele volgende gebruiker van het gebouw, in eerste instantie door functiewijzigingen in de eigen organisatie maar ook meer en meer voor een volgende externe gebruiker. Verder is het naast de courantheid van een nieuw te bouwen ziekenhuis tevens van belang dat de directie van een ziekenhuis bekend is met de herbestemmingmogelijkheden van de locatie. Is deze interessant voor toekomstige vastgoedontwikkelingen? Deze restwaarde kan juist in het financieringsarrangement een interessante component zijn. Maar ook een analyse naar de herwaardering van huidige gebouwen die nu tegen de boekwaarde staan kan hierin meegenomen worden.
‘Financieren’ van kapitaallasten Tweede aspect in het financieren van zorgvastgoed gaat over het financieren ofwel de dekking van de kapitaallasten. Onderdeel van de onderhandeling tussen de bank en het ziekenhuis is de vraag waar gaat het ziekenhuis de kapitaallasten mee terugverdienen? Hier hebben we het niet over het financieren van de investering maar over de dekking van 36
de jaarlijkse kapitaallasten. Om dit systeem te begrijpen gaan we kort in op de financiering van zorg. De overheid heeft met ingang van januari 2005 de zogenaamde Diagnose Behandeling Combinaties, in de praktijk DBC’s genaamd, ingevoerd. Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt in vier codes. Die codes staan voor de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. De DBC benoemt elke activiteit in de behandeling van de patiënt, van het eerste contact tot en met de laatste controle. DBC’s omvatten zowel medische handelingen (operaties, onderzoeken, therapie) als ondersteunende
activiteiten
(verpleegdagen,
specialistenoverleg).
Door
aan
alle
activiteiten in het zorgproces kostprijzen te koppelen, wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald, inclusief alle directe kosten en ook de huisvestingslasten. De DBC is een optelling van de zorgkosten en de huisvestingskosten om deze zorg te kunnen leveren. Voor een deel van de zorgproducten is inmiddels vrije onderhandeling over de prijs tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis ingevoerd. Met de invoering van de DBC-systematiek is meteen 10 procent van de DBC’s ondergebracht in het zogenaamde B-segment. De prijs van DBC’s in dit B-segment zijn vrij onderhandelbaar tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis waarbij het gaat om een integrale kostprijs inclusief de bij deze DBC behorende huisvestingskosten. In dit segment is de afrekening op basis van DBC’s en de marktwerking dus al in volle gang. In het regeerakkoord van 2006 is afgesproken dat het B-segment groeit van 10 naar 34 procent. In het B-segment moeten de ziekenhuizen met de zorgverzekeraar overeenstemming bereiken over zowel het volume, het aantal ingrepen dat in een jaar wordt uitgevoerd, en de prijs dat voor deze ingrepen door de zorgverzekeraar aan het ziekenhuis wordt vergoed. Omdat dit ook over de vergoeding van de huisvestingskosten gaat loopt het ziekenhuis hierin niet alleen risico in de prijs – kan het ziekenhuis de huisvestingslasten daadwerkelijk betalen uit de afgesproken vergoeding – maar ook op het volume waarbij het risico voor het ziekenhuis is of in het bepaalde jaar het beoogde volume, het aantal behandelingen, wel gehaald wordt. Hoe groter het Bsegment hoe meer risico’s ziekenhuizen gaan lopen op de vergoeding voor de kapitaallasten en hiermee is dus een directe koppeling ontstaan tussen de opbrengsten uit zorg en de financiering van de vastgoedinvesteringen.
‘Financieren’ van huisvestingslasten Hierboven is ingegaan op de rol van de kredietverschaffer in het financieren van projecten en in het financieren van de kapitaallasten als onderdelen van de prijsafspraken met de zorgverzekeraar. Het laatste aspect dat belicht wordt is de rol van de beherende zorgorganisatie en de eindgebruiker van het gefinancierde vastgoed. In de tijd van het bouwregime was het voor het ziekenhuis maar één keer van belang scherp naar de wensen en eisen van de eindgebruiker, de zorgorganisatie, in relatie tot de investering te kijken en dat was bij het aanvragen van de vergunning. Doel hierin was niet het optimaliseren van de ruimtebehoefte maar het maximaliseren van de toegestane vierkante meters in de vergunning en daarmee de gegarandeerde vergoeding.
37
Doordat in het nieuwe stelsel het ziekenhuis zelf het risico heeft richting de bank en zelf over de integrale prijs voor zorgproducten moet onderhandelen, ontstaat er ook een nieuwe dynamiek tussen de beheerder en de gebruiker van het gebouw. Waar in het verleden het voor de arts niet interessant was wat een spreekwerkkamer aan huisvestingslasten met zich meebracht is dat nu voor de integrale kostprijs wel van belang. Het terugdringen van deze huisvestingslasten is hiermee ook een item geworden voor de medici. Dit begint al heel eenvoudig met de bewustwording dat aan het gebruiken van ruimten een prijskaartje hangt en kan doorgevoerd worden tot een interessant huurverhuurmodel waarbij de divisie Vastgoed als verhuurder en bijvoorbeeld de maatschap Interne Geneeskunde als huurder optreedt. Dit vraagt van de ziekenhuisorganisatie om niet alleen te sturen op het totaal van de jaarlijkse kosten maar deze ook voor de ‘interne’ huurder inzichtelijk te maken. Maar wat kost nu het gebruik van een uur Operatieafdeling, wat zijn de kapitaallasten daarvan en welke huisvestingslasten moeten daarbij opgeteld worden? Vragen die voor de meeste vastgoedmanagers van ziekenhuizen wel bekend zijn uit andere branches maar die binnen de ziekenhuisorganisatie nog beperkt zijn ontwikkeld. Voor het intern doorbelasten en daarmee financieren van de huisvestingslasten zijn ze essentieel.
Dit
vraagt
ook
om
een
andere
aanpak
en
organisatie
van
de
vastgoedorganisatie en begint met de vraag wie er nu eigenaar is van het gebouw en wie de huurder. Moet hiervoor dan direct een vastgoedbedrijf worden opgericht dat de gebouwen beheert en verhuurt? Tot op welk niveau gaan we de huisvestingslasten specificeren en doorbelasten? Omdat deze wijzigingen een grote impact kunnen hebben is het goed te starten met het specificeren van de huisvestingslasten en deze bijvoorbeeld een jaar lang te verstrekken aan bijvoorbeeld de ‘Resultaatverantwoordelijke eenheden’ of divisies om hen inzicht te geven in hun verbruikskosten. Interessant kan het worden door positieve prikkels in te bouwen en aan de afdeling mogelijkheden te bieden om ook daadwerkelijk de huisvestingskosten te beïnvloeden. Geef afdelingen bijvoorbeeld een fictief budget gekoppeld aan de gemiddelde huisvestingskosten van de afgelopen jaren en biedt de mogelijkheid om bij een reductie op deze huisvestingskosten het positieve resultaat van het budget aan andere zaken te besteden. Verdienen werkt immers beter dan afdwingen, zeker bij een zo grote verandering als deze. Samenvattend stellen we dat er door het afschaffen van het bouwregime voor de ziekenhuizen veel veranderd is en dat de bestuurders ook voor het financieren van hun vastgoed op veel borden tegelijk moeten schaken. Waar in het verleden onderhandelingen over de financiering alleen speelde bij de aanvraag van een grote investering is het nu een risico geworden, cruciaal bij de prijsafspraken tussen zorginstelling en zorgverzekeraar over prijs en volume. Een situatie die door de discrepantie tussen invloed en risico’s op de altijd in beweging zijnde zorg en het vastgoed wordt versterkt. De zorgprijs en het zorgvolume kunnen ieder jaar anders zijn maar met de investering in stenen zet je je voor tientallen jaren vast. Een uitdaging waar menig bestuurder de komende tijd voor staat.
38
Strategisch sturen op locatiepotenties Johan van der Zwart en Theo van der Voordt
Dit artikel verkent een aantal overwegingen ten aanzien van de positie die ziekenhuisorganisaties (willen) innemen in de stad. Wat is beter: een locatie midden in de stad met alle voorzieningen dicht in de buurt, of een locatie buiten het centrum met meer uitbreidingsmogelijkheden en goed bereikbaar vanaf de snelweg? Blijven zorgfuncties geconcentreerd op grote ziekenhuisterreinen of exploderen ziekenhuiscomplexen in kleinschalige zorgcentra op verschillende locaties? Hoe kunnen de kwaliteiten van de locatie(s) zichtbaar worden gemaakt?
Toenemende marktwerking in de zorg betekent meer autonomie in vastgoedkeuzes. Een belangrijk beslispunt is de locatiekeuze. Voor zorginstellingen die op zoek zijn naar een andere locatie doet zich de vraag voor welke locatie het beste beantwoordt aan de wensen en eisen van de organisatie en haar klanten. Voor wie gehuisvest blijft op de bestaande locatie is een relevante vraag of de kwaliteiten van de locatie kunnen worden aangewend om zich positief te profileren ten opzichte van de concurrenten. Tabel 1 geeft een overzicht van belangrijke aandachtspunten.
•
Geografische ligging.
•
Ligging ten opzichte van het stadscentrum.
•
Verkeersinfrastructuur (snelwegen, LV-routes, openbaar vervoer).
•
Parkeervoorzieningen.
•
Omvang en afmetingen van het bouwterrein.
•
Afstand tot woonlocaties van personeel, bezoekers en patiënten.
•
Afstand tot woningen, winkels, scholen, horeca, culturele voorzieningen, groen.
•
Sociaal-economische kenmerken van de omgeving (gemiddeld inkomen, werkgelegenheid, sociale veiligheid, leegstand).
•
Uitstraling (esthetische kwaliteiten van omringende gebouwen en openbare ruimten).
•
Milieu (zon, wind, geuren, geluiden).
•
Wet- en regelgeving (bestemmingsplan, parkeernorm en dergelijke).
•
Eigendomsverhouding (eigendom, huur, erfpacht).
Tabel 1. Belangrijke aandachtspunten bij de locatiekeuze.
39
Een vraag die aan de locatiekeuze voorafgaat is de vraag naar gewenste concentratie of spreiding van zorgfuncties en de gewenste mate van functiemenging. Om hierin meer inzicht te krijgen is een expertmeeting georganiseerd over zorgvastgoed in de stedelijke context (Van der Voordt en van der Zwart, 2008). De bijeenkomst vond plaats in het kader van een internationaal colloquium Corporations and Cities (zie de artikelenreeks van Vande Putte in dit magazine). Acht experts uit de wetenschap en de praktijk discussieerden een avond lang over de thema’s positie in de stad, centralisatie versus decentralisatie en functiemenging.
Positie in de stad Grote ziekenhuizen kiezen vaak voor een locatie aan de rand van de stad vanwege de goede bereikbaarheid per auto, betere parkeergelegenheid en goede mogelijkheden tot uitbreiding. Maar door de groei van de steden is wat eens perifeer was steeds meer binnen de stad komen te liggen. Daarmee is de kwaliteit van de omgeving belangrijker geworden dan de positie in de stad. Voor het Erasmus MC in Rotterdam is deze kwaliteit een belangrijke overweging geweest om de nieuwbouw op de huidige locatie te realiseren en niet te verhuizen naar een plek buiten de stad. Goede bereikbaarheid per openbaar vervoer en aanwezigheid van winkels en restaurants in de nabije omgeving zijn gunstige condities voor patiënten, bezoekers en het personeel. Integratie in de stad biedt mogelijkheden tot facility sharing. Als op piekmomenten een extra collegezaal nodig is wordt een nabij gelegen bioscoopzaal gehuurd. Ook binnen de stad zijn er mogelijkheden om groei of krimp op te vangen, bijvoorbeeld door in de directe omgeving ruimte bij te huren of ruimte af te stoten. Het Academisch Ziekenhuis Leuven (AZL) heeft bewust gekozen voor een positie tussen de autostrada en de stad. Dit maakt het ziekenhuis goed bereikbaar zowel vanuit de stad als vanaf de snelweg. Dit past bij haar dubbele rol: een lokale functie voor de stad Leuven en omstreken en een regionale rol voor mensen uit geheel Vlaanderen. De locatie biedt ook goede mogelijkheden om uit te breiden.
Centralisatie versus decentralisatie Het winnende ontwerp voor de ontwerpprijsvraag Healthcare 2025: Buildings for the Future (Bouwcollege 2007) presenteert een concept waarin de megastructuur van een groot
ziekenhuis
is
geëxplodeerd
tot
een
uitgewaaierde
zwerm
van
kleinere
zorgvoorzieningen, afgestemd op de behoeften van specifieke doelgroepen. Onder het motto Big Bang is een toekomstbeeld geschetst waarin grotere en kleinere zorgcentra deels geclusterd bij elkaar liggen en deels als kleine eenheden in een fijnmazig stedelijk netwerk zijn opgenomen. Klantgerichtheid en efficiencybevordering staan hierbij voorop. De aard van de werkprocessen bepaalt wat mogelijk en wenselijk is. Voor bijvoorbeeld klinisch onderzoek is een ruimtelijke koppeling tussen zorg en onderzoek erg belangrijk. Het eerder genoemde AZL heeft daarom bewust gekozen om de researchlabs op de campus te huisvesten. Voor chemische laboratoria is een directe koppeling aan de zorg minder belangrijk. Hier is onderzoek op afstand met digitale uitwisseling van informatie tussen kleinere units goed mogelijk. 40
In twee recente studies die met steun van het Stimuleringsfonds voor Architectuur tot stand zijn gekomen, zijn door ontwerpend onderzoek de consequenties verkend van het uiteenvallen van het centrale ziekenhuis in kleinere eenheden voor specifieke doelgroepen. Deze blijken beter inpasbaar in het stedelijk weefsel en gemakkelijker af te stoten als het gebouw zijn zorgfunctie verliest. Mensen voelen zich er meer thuis en de patiëntenlogistiek is eenvoudiger en overzichtelijker. Bovendien ontstaat bijna als vanzelf een grotere mate van functiemenging. Uiteraard moet wel voorkomen worden dat deconcentratie van zorgfuncties
de
schaalvoordelen
van
grote
patiëntenstromen
–
multidisciplinaire
samenwerking, economisch draagvlak voor onderzoek naar complexe ziektebeelden etc. – teniet doet gaan. In de praktijk zien we tegenover deze deconcentratiegedachte ook een omgekeerde beweging. Veel ziekenhuizen proberen hun grond te gelde te maken door functies aan de locatie toe te voegen in de vorm van een zorgboulevard. Een argument vóór het toevoegen van functies is de synergie die ervan kan uitgaan. Een mix aan functies kan aanvullend
zijn
op
de
ziekenhuiszorg,
bijvoorbeeld
wanneer
wellness-functies
of
zelfstandige behandelcentra zich in de buurt van het ziekenhuis vestigen. Wanneer winkels en restaurants producten leveren aan patiënten, bezoekers en personeel kan een serviceverlening van buiten naar binnen op gang komen. Winkels kunnen meeprofiteren van de stroom gebruikers van een ziekenhuis. Een gemiddeld ziekenhuis heeft een toestroom
van
circa
10.000
mensen
per
week,
net
zoveel
als
een
gemiddeld
buurtwinkelcentrum. Als er een samenhang is met het primaire proces dan is een hoge rentabiliteit mogelijk. In het Spandau Ziekenhuis in Berlijn is de revalidatie in het ziekenhuis geïntegreerd. Vanaf vier uur ‘s middags gaat het revalidatiezwembad voor de buurt open. Dit draagt bij aan een positief imago van het ziekenhuis. Tegenover deze voordelen staan ook nadelen. Een ziekenhuis is eigenlijk geen geschikte locatie voor niet-zorggerelateerde voorzieningen. De gezondheidszorg is infectiegevoelig. Het is dus de vraag of je meer mensen dan noodzakelijk in het ziekenhuis wilt hebben. Andere functies trekken wellicht mensen aan die je als zorgorganisatie niet in je gebouw wilt hebben. In een van de academisch medische centra functioneerde het restaurant door de lage prijzen in het begin als buurtrestaurant. Dit moest uiteindelijke een halt worden toegeroepen. Ook loopt het ziekenhuis het risico op imagoverlies als er door derden slechte producten worden verhandeld en dit wordt geassocieerd met de zorgorganisatie. Actueel is de vraag of een kantoor van een zorgverzekeraar binnen het ziekenhuis niet te veel de associatie oproept dat dit ziekenhuis bij deze zorgverzekeraar hoort. Zorgorganisaties staan dus voor lastige keuzes. De best mogelijke keuze hangt af van het type zorg en van de missie, doelstellingen en mogelijkheden van de organisatie. Het is belangrijk om steeds de perspectieven van alle stakeholders in de besluitvorming te betrekken.
41
Instrument voor het in kaart brengen van locatiekwaliteiten Om tot verantwoorde beslissingen te komen is een helder inzicht in de bestaande en potentiële kwaliteiten van de eigen locatie en andere locaties onontbeerlijk. Binnen het promotieonderzoek van Van der Zwart naar vastgoedstrategieën in de zorg in een veranderende context is een analysetool in ontwikkeling die helpt om locatiekwaliteiten letterlijk ‘in kaart’ te brengen. Door cartografische informatie te abstraheren worden de omgevingsfactoren van een ziekenhuis voor de verschillende stakeholders eenvoudig en toegankelijk in beeld gebracht. Input voor de tool is een analyse van de stedelijke structuur. Deze analyse moet duidelijk maken hoe het ziekenhuis is ingebed in de stedelijke structuur en welke positie het ziekenhuis inneemt in het netwerk van zorgorganisaties. Vervolgens worden de omgevingskenmerken in een conceptueel schema gepositioneerd ten opzichte van de ziekenhuislocatie. Analyse stedelijke structuur – De stad wordt steeds meer gezien als een netwerkstad. Een voorbeeld van deze nieuwe manier van denken over de stedelijke structuur is het FramePattern-Circuit (FPC) concept van De Bois en Buurmans (2008). In deze benadering is het frame van de stad het complete netwerk van straten en publieke ruimten. Het patroon bestaat uit alle mogelijke bestemmingen. Het circuit is het systeem van routes en punten dat het frame en patroon met elkaar verbindt. Anders gezegd: het circuit wordt gevormd door de door de gebruikers gevolgde routes en punten om diens bestemmingen te bereiken. Als voorbeeld is in figuur 5 het frame en in figuur 6 het patroon van Rotterdam weergegeven inclusief de
locaties van ziekenhuizen in
Rotterdam. Toegepast op
zorgvastgoed is het frame de hoofdstructuur van wegen en openbaarvervoervoorzieningen. Het patroon bestaat uit alle aan het ziekenhuis te relateren zorgvoorzieningen en andere voorzieningen zoals een supermarkt. De zorginfrastructuur is de positie van het ziekenhuis in een netwerk met andere zorgorganisaties. Het circuit ontsluit de voorzieningen door gebruik van het stedelijke frame. Het circuit kan dus verschillen voor personeel, bezoekers, patiënten, ambulancewagens etc. Figuur 1 laat zien hoe het patroon en de structuur van de stad in een schema gepositioneerd kunnen worden ten opzichte van de ziekenhuislocatie. Figuur 4 toont de legenda met een mogelijke invulling van dit schema. Conceptueel schema – Op basis van de kaartanalyses kan ook een meer abstract schema worden getekend dat de omgevingskenmerken van een ziekenhuis op een eenduidige manier visualiseert. Er zijn allerlei varianten denkbaar. Veel inzicht geeft een schema waarin de infrastructuur en alle aan het ziekenhuis te relateren voorzieningen worden gepositioneerd in een reeks van schalen rondom het ziekenhuis: de locatie, buurt, stad, regio en land (figuur 2). Tot de schaal van de locatie rekenen we de directe omgeving van het ziekenhuisgebouw waarover het ziekenhuis als eigenaar of gebruiker zeggenschap heeft. De buurt is gedefinieerd als het gebied rond de locatie op loopafstand. De stad staat voor de stedelijke structuur waarin het ziekenhuis zich bevindt met daarin aangegeven het stadscentrum en de ring rond het centrum met een verhoogde concentratie van voorzieningen. De regio is het adherentiegebied van het ziekenhuis. De voorzieningen en 42
infrastructuur zijn op te delen in regulier (niet-zorggerelateerd) en zorg. Figuur 3 is de conceptuele integratie van het patroon en de structuur van de stad en zorgvoorzieningen met de reeks schalen rondom een ziekenhuis. Door ook het netwerk van zorgorganisaties als zorginfrastructuur weer te geven wordt tevens zichtbaar op welke schaal de zorgorganisatie functioneert.
Toepassingsmogelijkheden – Door de locatiekenmerken op eenduidige wijze te visualiseren zijn de locatiekwaliteiten van zorginstellingen goed vergelijkbaar. Bijvoorbeeld qua positie in de stedelijke context, nabijheid van supermarkten, reistijden tot stations en snelwegen, parkeergelegenheid, afstand tot woonlocaties van het personeel. Zorginstellingen kunnen hier hun voordeel mee doen door zichzelf te benchmarken met andere zorginstellingen, als input voor het zichtbaar krijgen van de voor- en nadelen van de eigen locatie of het verkennen van andere, betere locaties. Het instrument kan ook worden ingezet in de communicatie binnen zorginstellingen en tussen zorginstellingen, personeel en klanten. Bijvoorbeeld
door
duidelijk
te
maken
welke
zorg
waar
beschikbaar
is.
Of,
als
43
marketingtool, door duidelijk te maken dat de locatie van de eigen zorginstelling voor de gebruikers veel voordelen biedt.
Ter illustratie bespreken we als casus het Oogziekenhuis Rotterdam (figuur 9). Kort na WO II kreeg dit categorale ziekenhuis een eigen R&D-afdeling en werd de status van academisch ziekenhuis verworven. In de jaren zestig wilde de politiek de academische zorg concentreren op één locatie en het Oogziekenhuis onderbrengen in het Academisch Ziekenhuis Dijkzicht. Om te voorkomen dat men zou verdwijnen tussen de andere disciplines heeft de directie hard gevochten om haar zelfstandige locatie te behouden. Begin jaren negentig is een strategische heroriëntatie ingezet richting een Centre of Excellence. Zowel medisch en bedrijfskundig als qua patiëntbenadering wil men State of the Art zijn. Dit is ook vertaald in strategische vastgoedkeuzes tijdens en na de renovatie van
het
pand
aan
de
Schiedamse
Vest
in
Rotterdam.
Vanwege
de
historische
gebondenheid wilde het Oogziekenhuis in het eigen gebouw blijven. De huidige locatie biedt veel voordelen. Het gebouw ligt dichtbij het stadscentrum. De metro is op loopafstand. Het Centraal Station Rotterdam en treinstation Blaak liggen weliswaar buiten de directe omgeving maar maken het oogziekenhuis ook per trein goed bereikbaar. Het Oogziekenhuis ligt centraal in een ovaal met zeven algemene ziekenhuizen in de regio die 44
als poorten naar dit categorale ziekenhuis kunnen functioneren (figuur 6). Het Erasmus Universitair Medisch Centrum ligt op loopafstand. In de directe omgeving zijn allerlei reguliere voorzieningen te vinden zoals een supermarkt, kapper, bloemenwinkel en restaurants, en regionale culturele voorzieningen zoals het Boijmans van Beuningen Museum en de Kunsthal (figuur 8). Dit maakt de locatie tot een aantrekkelijke werkomgeving voor de medewerkers. Minder gunstig is dat de woonlocaties van het personeel wat verder weg liggen. Qua reguliere infrastructuur liggen de uitvalswegen eveneens niet in de directe omgeving van het ziekenhuis (figuur 5). Parkeren op eigen terrein is niet mogelijk. Het Oogziekenhuis heeft daarom een parkeerservice opgezet. Patiënten en hun begeleiders kunnen voor de deur uitstappen, waarna hun auto door een medewerker van het ziekenhuis wordt geparkeerd. Na de behandeling wordt de auto weer teruggereden naar de ingang. Zo weet het Oogziekenhuis een ongunstige omgevingsfactor om
te
buigen
in
een
positief
concurrentievoordeel.
Op
dit
moment
wordt
een
franchiseconcept ontwikkeld, waarbij oogartsen in dienst van het Oogziekenhuis in andere ziekenhuizen zorg leveren (figuur 7). Een speciaal hiervoor aangepaste bus moet het mogelijk maken om oogheelkundige zorg te leveren in verpleeg- en verzorgingstehuizen (van ‘haalzorg’ naar ‘brengzorg’). Daarmee creëert het Oogziekenhuis op haar eigen manier een Small Bang door een deel van haar zorg te deconcentreren. Bronnen • •
• •
De Bois, P. G. en Buurmans, K.A. (2008), Frame - Pattern – Circuit, in: Exploring the public city 2008, strategic public spaces for sustainable new town development. Voordt, D.J.M. van der, en Zwart, J. van der (2008), Dilemmas in Health Care Real Estate Management. In: H. Vande Putte et al, Corporations and Cities Colloquium, Envisioning Corporate Real Estate in the Urban Future. Delft. Diverse auteurs (2008), Het decentrale ziekenhuis. Katalysator van de stedelijke vernieuwing. Lay-out 06, Rotterdam: Stimuleringsfonds voor Architectuur. Idem: Urban Hospitality. Kleinschalige zorg in de stedelijke omgeving. Lay-out 07.
45
Zorg voor vastgoedstrategie in de zorg Mark van Schijndel, Willem Keeris en Theo van der Voordt
Het
vastgoed
van
een
zorginstelling
heeft
meerdere
functies
en
dient
uiteenlopende belangen van diverse stakeholders. De toegevoegde waarde van vastgoed voor de organisatie is niet altijd op voorhand duidelijk. Hoe draagt vastgoed bij aan de prestaties van de onderneming? Kan deze bijdrage op een hoger niveau getild worden? Zo ja, hoe kan dan een vastgoedstrategie ontworpen worden, waarmee op toegevoegde waarde gestuurd kan worden? Hierop was het MRE-afstudeeronderzoek van Mark van Schijndel1 gericht.
In de vastgoedliteratuur worden vastgoedprestaties gedefinieerd als de mate waarin het vastgoed bijdraagt aan het realiseren van de doelstellingen van de organisatie. Dat vastgoed van wezenlijk belang is voor het realiseren van de organisatiedoelstellingen staat buiten kijf: zonder vastgoed geen goed functionerende organisatie! Maar het inzichtelijk maken van dit verband is complex. De waarde van vastgoed wordt bepaald door de functionaliteit, het geleverde integrale kwaliteitsniveau, de economische waarde op korte en lange termijn – en de door het vastgoed opgeroepen emoties. Die laatste component is zeker in de zorgsector van zeer groot belang, maar laat zich niet zo goed meten. Wanneer hier echter geen rekening mee wordt gehouden, dan kan dat resulteren in onvoorziene neveneffecten, bijvoorbeeld een onverwacht grotere instroom, of juist een verslechtering van het imago. Omdat dus de relatie tussen vastgoed en organisatiedoelen vrij complex is en tegelijkertijd veel invloed heeft op het ondernemingsresultaat, dient het vastgoedbeleid onderdeel uit te maken van de totale strategie van de zorginstelling. Voorts is het van belang om de vastgoedstrategie uit te werken in passende vastgoedconcepten en gericht aanpassingsen instandhoudingsbeleid, op portefeuilleniveau en objectniveau.
Consequenties nieuwe ontwikkelingen Uit de analyse van het vastgoedbeleid van een grote organisatie bleek, dat beslissingen met betrekking tot het vastgoed niet altijd zo doordacht genomen worden. Te weinig wordt bij
vastgoedbeslissingen
gekeken
naar
de
opbouw
en
samenstelling
van
de
vastgoedportefeuille. De ‘werkvloer’ wordt er onvoldoende bij betrokken. Te veel wordt uitgegaan
van
operationele
wenselijkheden
op
korte
termijn.
Lange(re)
termijn
consequenties worden onvoldoende meegewogen. De noodzaak om strategischer met vastgoed om te gaan dringt zich nadrukkelijk op aan de bestuurders, als gevolg van de 46
wijzigingen in het financieringsstelsel van de zorgsector. Door het afbouwen van de intramurale verpleeg- en verzorgingshuiscapaciteit en het extramuraliseren van de zorg, inclusief scheiding van wonen en zorg, staat de omvang van veel vastgoedportefeuilles onder druk. Een heroriëntatie daarop is dringend nodig, niet op zichzelf staand, maar als integraal onderdeel van en ondersteuning biedend aan nieuw, op de toekomst gerichte beleid. Bij het opstellen van een vastgoedstrategie moeten bestuurders kunnen beschikken over meetinstrumenten, om ontwikkelingen in beeld te kunnen brengen en processen adequaat te kunnen volgen. En over stuurinstrumenten, om die ontwikkelingen te kunnen beïnvloeden. Een dergelijk instrumentarium ligt echter nog niet ‘op de plank’. Een integrale benadering, inclusief het zorgvuldig meewegen van alle kwaliteitsaspecten, is vooralsnog meer theorie dan werkelijkheid. Dit vormde de belangrijkste drijfveer om te proberen een integraal model te ontwikkelen voor het ontwerpen, monitoren en bijstellen van een vastgoedstrategie in de care sector. Belangrijke beslispunten hierbij zijn onder meer het in eigendom nemen of houden van het vastgoed versus sale-and-leaseback, gewone huur, of het op afstand plaatsen van het vastgoed in een fonds, het beleid met betrekking tot vastgoedmanagement, de capaciteitsontwikkeling
qua
marktaandeel,
locatiekeuzes,
gebouwconcepten,
uitvoeringsplanning, rendementseisen, technologische innovaties, duurzaamheid en het onderscheidend vermogen van vastgoed. Deze andere kijk op de inzet van het vastgoed houdt tevens een verschuiving in van traditioneel huisvestingsbeheer naar strategisch vastgoedmanagement (zie Tabel 1).
Tabel 1. Belangrijkste aandachtsgebieden bij de transitie van traditioneel huisvestingsbeheer naar strategisch vastgoedmanagement (bron: WTZi-werkgroep, 2006).
Ontwikkelen van een vastgoedstrategie Hoe een organisatie het beste bestuurd kan worden, teneinde haar langetermijndoelen effectief en efficiënt te kunnen realiseren, gegeven de context, wet- en regelgeving en financieringsmogelijkheden, is het vakgebied van het strategisch management binnen de bedrijfskunde. Het gaat hierbij om de integrale afstemming van zes pijlers onder de onderneming, te weten de factoren: kapitaal – arbeid – technologie – informatie – 47
markt/klant – vastgoed. De zo bepaalde strategische koers moet omgezet worden in concrete acties op de lagere beleidsniveaus. Ter ondersteuning kan gebruik gemaakt worden van een aantal ontwikkelde hulpmiddelen, welke elk vanuit een andere invalshoek analysemogelijkheden bieden voor een beter beeld van de situatie. Aan de hand daarvan kan over de problematiek gecommuniceerd worden, om tot besluitvorming te komen en draagvlak en focus binnen de organisatie te creëren. Is de strategie geïmplementeerd via de verschillende beleidsplannen, dan dienen de prestaties
goed
in
beeld
gebracht
te
worden,
om
zo
zicht
te
hebben
op
de
ontwikkelingsrichting en zo nodig tijdig corrigerend in te kunnen grijpen. Dergelijke ingrepen en de realiteit van actuele marktontwikkelingen werken door op de eerder uitgezette strategische beleidslijnen. Om competitief te blijven zal de strategie periodiek tegen
het
licht
gehouden
moeten
worden
en
het
beleid
met
enige
regelmaat
geherformuleerd moeten worden. In het kader van dit onderzoek zijn verschillende hulpinstrumenten op hun bruikbaarheid onderzocht. Een belangrijk selectiecriterium was de bruikbaarheid voor analyse en beeldvorming en de vertaling hiervan in het te voeren strategische beleid. Dit leverde waardevolle inzichten op, maar het naast elkaar plaatsen van de verschillende conclusies, op basis van de afzonderlijke methoden met hun verschillende invalshoeken, gericht op verschillende niveaus, bleek de gewenste duidelijkheid niet ten goede te komen. Daarom is een model ontwikkeld, waarin samenhang en volgtijdelijkheid is aangebracht (figuur 1). Dit model brengt het gehele proces in beeld plus de aandachtsgebieden waarop strategische besluitvorming noodzakelijk is. Het model is uitgewerkt in een checklist en keuzeplanner (Van Schijndel, 2010).
Toelichting op het model Het model omvat drie opeenvolgende fasen, welke stroken met het instrument DOR, wat staat voor Doelen stellen – Organiseren – Realiseren. De te stellen Doelen volgen uit de missie en visie van de onderneming. Onder Organiseren wordt verstaan het creëren van voorwaarden, welke de betrokkenen in de organisatie in staat stellen de gewenste prestaties te leveren. Bijvoorbeeld de inrichting van de organisatie en haar bedrijfscultuur, de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en de na te leven richtlijnen en procedures. De eerste fase is het bepalen van de strategie voor de onderneming en de daaruit voortvloeiende doelstellingen. De strategie voor het vastgoed is daarvan een afgeleide. De concernstrategie kan worden bepaald met behulp van het instrument SWOT-analyse (Strength
–
Weaknesses
–
Opportunities
–
Threats).
Deze
sterkte/zwakte-
en
kansen/bedreigingen-analyse is zo goed bruikbaar, omdat die analyse uitgaat van respectievelijk de ex- en interne context waarbinnen geopereerd moet worden.
48
Figuur 1. Modelmatige weergave van het strategisch vastgoedplanningsproces.
Die externe context kan in beeld gebracht worden aan de hand van de zogenaamde DESTEP-factoren: Demografisch – Economisch – Sociaal-Cultureel – Technologisch – Ecologisch/Psychologisch – Politiek/Ruimtelijk. Voor het bepalen van de interne context kan gebruik gemaakt worden van de zes variabelen uit het ESH-model: Evenwicht – Samenhang – Heterogeen. Evenwicht drukt uit, dat elk element even belangrijk is en dat er dus een consistente afstemming tussen die variabelen moet zijn en een evenredige verdeling van tijd en energie. Met Samenhang wordt bedoeld, dat iedere verandering in één van de ontwerpvariabelen altijd een verandering bij de overige tot gevolg zal hebben. Heterogeniteit geeft aan, dat het model betrekking heeft op formele en informele aspecten, op meetbare en niet-meetbare verschijnselen in de organisatie en op in- en extern bepaalde facetten van de ontwerpvariabelen. De tweede fase betreft het bepalen van de te volgen vastgoedstrategie, waarvoor gebruik is gemaakt van het zogenaamde DAS-framework: Designing an Accommodation Strategy (De Jonge e.a., 2009)2. Dit model gaat uit van vier ‘steering events’, te weten de bepaling van de (mis)match tussen ten eerste de huidige en ten tweede de toekomstige vraag en aanbod, ten derde het bedenken en wegen van oplossingen voor het toekomstige aanbod in afstemming op de toekomstige vraag en ten vierde het opstellen van een stappenplan om de huidige voorraad om te vormen tot het gewenste toekomstige bestand. Deze 49
analyse resulteert in een beleidsplan voor de uitvoering, waarop tevens de organisatie wordt afgestemd en dat het portefeuillebeleid concretiseert voor het objectbeleid. In de derde fase moet de uitvoering van het opgestelde en uitgewerkte beleidsplan gevolgd worden en zo nodig worden bijgestuurd als de resultaten niet sporen met de doelstellingen. Die monitoring is gebaseerd op het model van de Balanced ScoreCard (BSC). In de BSC wordt uitgegaan van kritische succesfactoren voor minimaal vier aandachtsgebieden, of prestatievelden: prestaties met betrekking tot de markt/klant, de financiële
resultaten,
de
interne
processen
en
innovatie/groei.
In
het
model
is
‘maatschappij’ als vijfde aandachtsgebied toegevoegd. De op die gebieden geselecteerde kritische succesfactoren zijn kritisch, omdat als hierop niet positief gescoord wordt de doelstelling niet gehaald wordt. Dit wordt gemeten via bepaalde indicatoren, welke die factor in beeld brengen.
Toepassing in de praktijk Het model en de bijbehorende checklist en vastgoedkeuze-planner zijn ontwikkeld en getoetst bij zorginstelling Florence. Hieruit bleek dat de instelling met behulp van het vastgoed de kwaliteit van leven en het welbevinden van haar cliënten kan vergroten en zich met haar vastgoed positief kan onderscheiden van andere zorgaanbieders. Het denken over de te bepalen vastgoedstrategie bleek een proces, dat langzaam zijn plaats heeft gekregen binnen de gehele organisatie. Aanvankelijk was sprake van enige achterdocht, maar gedurende het proces is hierin verandering gekomen door de betrokkenheid en inzichtelijkheid van de voorgelegde discussiepunten via interviews en groepsgesprekken. Een dergelijk planningsproces wordt zeer op prijs gesteld. De keuzes met betrekking tot het vastgoed hebben mede bijgedragen aan de discussies over het te volgen concernbeleid en welke klantwaarden nu werkelijk belangrijk zijn. De concernstrategie is als gevolg van de voorzet voor de strategische vastgoedportefeuille geactualiseerd, waarmee dit beleid haar inbedding verkreeg en vastgoed meer gerelateerd wordt aan de speerpunten van het beleid. Voor zorginstellingen is het ontwikkelen van een vastgoedstrategie een proces, dat verder gaat dan het bepalen van de strategie voor de eigendomsverhouding. Het gaat ook om wet- en regelgeving, mogelijke samenwerkingsvormen, lokale marktomstandigheden, het scheiden van wonen en zorgverlening, de situering en functionele staat van gebouwen, de portefeuillesamenstelling,
de
prijs
vastgoedmanagement
de
financiële
en
van
de
plek,
de
uitgangssituatie.
professionaliteit Wel
is
duidelijk,
van dat
het de
concernstrategie van primair belang is voor het kunnen bepalen van die vastgoedstrategie. Zonder de missie, visie en doelen van de organisatie te kennen en hiervan uit te gaan, is het niet mogelijk een bij die instelling passende vastgoedstrategie te ontwikkelen. De 50
toegevoegde waarde van vastgoed wordt beter inzichtelijk, wanneer de items welke waarde toevoegen zijn afgeleid van die concernstrategie. Noten 1.
2.
Ir. H.W.J. van Schijndel MRE (2010), Zorg voor vastgoedstrategie in de Zorg, Een procesmodel voor het ontwikkelen, implementeren en bijsturen van vastgoedstrategieën voor zorgorganisaties, MRE-afstudeerverslag TiasNimbas Business School. De Jonge, H. e.a. (2009), Designing an Accommodation Strategie, Delft, Faculteit Bouwkunde TU Delft, afdeling Real Estate & Housing.
51
Positionering vastgoed care-sector Rene Middelkoop en Ron van de Molengraft
Een zorgcoöperatie, of een maatschappelijke fondsconstructie, of toch iets anders? Het is, naast eigendom, huren en sale-and-leaseback-constructies, één van de vele mogelijkheden om het vastgoed van zorginstellingen te positioneren. Die mogelijkheden maken deel uit van de strategische afwegingen, welke elke zorginstelling in de nabije toekomst zal moeten maken. Gevolgd door een keuze, waaraan geen enkele bestuurder voorbij kan gaan.
Met de wetenschap dat het risicoprofiel van zorgvastgoed binnen afzienbare tijd risicovoller zal zijn, zoeken steeds meer zorginstellingen naar alternatieve methoden om het vastgoed – en daarmee de bijbehorende risico’s – te positioneren. Vanuit verschillende invalshoeken voor de caresector kozen Ron van de Molengraft1 en Rene Middelkoop2 dit thema voor hun MRE-afstudeeronderzoek. De eerste ging in op de constructie als maatschappelijk zorgvastgoed-fonds en de tweede op dat van de zorgvastgoed-coöperatie, waarin het vastgoed van de zorginstelling(en) in ondergebracht zou kunnen worden.
Aanpassing huisvestingsbeleid gezondheidszorg Door de invoering op 1 januari 2006 van de Wet Toelating Zorginstellingen – en daarmee het nieuwe financieringssysteem in de zorg (zorgzwaarte prestatiebekostiging) –, staat de financiering van zorgvastgoed in een ander perspectief bij de zorginstellingen én hun geldverstrekkers. Onderdeel daarvan is de Normatieve HuisvestingsComponent (NHC), dat wil zeggen het door de overheid te vergoeden tarief aan een cliënt van een zorginstelling. Dat tarief bepaalt de inkomende cashflow en is daarmee een van de belangrijkste parameters voor het bepalen of de betreffende vastgoedinvestering rendabel is: zonder goede inschatting van de opbrengsten is een toekomstige exploitatie gedoemd om te mislukken. Voor het Waarborgfonds voor Zorginstellingen en de betrokken bank is een goede inschatting van dit deel van het businessplan eveneens van belang. Te optimistische scenario’s kunnen immers leiden tot een verkeerde beslissing met een mogelijk faillissement tot gevolg. Echter, al zou die bank op basis van dat businessplan overtuigd zijn, dan nog is het de vraag of die een lening zal verstrekken. Voor de besluitvorming bij banken is het immers noodzakelijk dat het bestuur en de onderneming het vertrouwen geniet, met name ten aanzien van de inrichting van het financiële en vastgoedmanagement, op basis van het trackrecord
over
de
afgelopen
jaren.
Daarnaast
is
tevens
de
opbouw
van
de 52
vastgoedportefeuille een factor van belang. Kleinere zorginstellingen ervaren dit als een probleem,
omdat
zij
risicospreidingsmogelijkheden.
weinig Een
vastgoed bijkomend
hebben probleem
en daarbij
daardoor is
nog,
weinig dat
hun
beperkte(re) omzet weinig financiële ruimte biedt voor investering in de kwaliteit van het (vastgoed)management. Het uitbouwen van de organisatie en efficiënter en effectiever inrichten ervan om meerwaarde te creëren, blijft daardoor achterwege. De maatschappelijke fondsconstructie Het uitgangspunt van Van de Molengraft bij de maatschappelijke fondsconstructie was de inbreng via sale-and-leaseback van het vastgoed van de zorginstelling bij een daarvoor op te richten vastgoedfonds. Dat kan een op afstand geplaatst eigen fonds zijn, maar het openstellen voor deelname door meerdere zorginstellingen past beter bij het karakter van een dergelijke beleggingsinstelling uit oogpunt van risicospreiding. In dit kader wordt daar dan ook vanuit gegaan. Die zorginstellingen hebben dan een belang in dat fonds pro rato de aan hun inbreng toegekende waarde en het netto-resultaat valt hun in die mate toe. Door de overname van het vastgoed komen de daaraan verbonden financierings- en eigenaarskosten ten laste van het fonds. Deze lasten dienen gecompenseerd te worden door de deelnemende instellingen door de huurbetaling voor het gebruik van hun oorspronkelijke vastgoed. Die verkoop van de juridische en/of economische eigendom van het zorgvastgoed zou kunnen via betaling, of door verwerving van aandelen van het fonds. Al naar gelang de aard, kwaliteit en toekomstbestendigheid per vastgoedobject, is de geldende boekwaarde hoger of lager dan de eraan toegekende waarde. Indien er sprake is van een overwaarde, dan is het positieve verschil tussen die waarde en de openstaande boekwaarde aan te merken als opgebouwd ‘stil vermogen’, dat dan vrijvalt voor de zorginstelling. In het omgekeerde geval wordt de feitelijke verliessituatie manifest. Dat verlies blijft achter in de zorginstelling en moet door haar gedragen worden. Het fonds wordt zo zuiver gefundeerd op het door haar tegen de reële waarde verworven vastgoed. Dat legt de basis voor het eigen vermogen, dat nog kan worden verhoogd via aanvullend in te brengen vermogen in de vorm van ‘seed capital’. Door de beschikking over dat eigen vermogen kan het fonds vervolgens meer eigen vermogen aantrekken voor ten eerste de (eventuele) financiering van dat ingebrachte vastgoed en ten tweede het benodigde werkkapitaal. Dat extra eigen vermogen kan beschikbaar komen via de uitgifte van certificaten en achtergestelde leningen. Daarnaast kan nog vreemd vermogen worden aangetrokken, al dan niet hypothecair gedekt. Het uit te keren netto-resultaat kunnen de aandeelhouderszorginstellingen zo nodig in het fonds laten zitten ter versterking van het financiële draagvlak ervan, of voor uitbreiding van de portefeuille, dan wel aanwenden voor investeringen in de eigen processen. Het is vervolgens aan het fonds om betere financieringsvoorwaarden te bedingen dan eerder het geval was bij die instellingen, wat mogelijk is door het voordeel van de schaalvergroting, de spin-off effecten en het
53
professionelere asset- en property management. Het is de taak van dat fondsmanagement om tot een efficiënte en effectieve organisatie te komen, gericht op rendement en waardecreatie via goed financieel-, strategisch voorraad en onderhoudsbeleid, de (her)ontwikkeling van (nieuwbouw) locaties etc.
De zorgvastgoed-coöperatie Uitgangspunt van Middelkoop was de coöperatieve vorm. Dat betreft een vorm van zelforganisatie van producenten, of verbruikers, gericht op het vergroten van de economische macht en te behalen schaalvoordelen, waarbij de participanten leden zijn, die hun autonomie behouden. Deze leden zijn nauw betrokken bij de bepaling van de strategie en investeringsbeslissingen, terwijl ze tevens een toezichthoudende rol vervullen. Er is dan ook sprake van een ’tweelagen-onderneming’: ieder lid blijft baas over de eigen productiefactoren en het doel van het lid is een randvoorwaarde voor de coöperatie. In die zin heeft de coöperatie twee doelen: net als elk bedrijf moet ze succes boeken in de markt en tegelijk moet ze bijdragen aan de doelen van de individuele leden. Het principe van het coöperatieve ‘een dochter voor vele moeders’-concept gaat uit van het eigendomsbehoud wat betreft de grondposities van het vastgoed van de leden, maar overdracht van de opstallen via een sale-and-leaseback aan de zorgvastgoed-coöperatie. Bij het coöpereren zijn de volgende onderwerpen van essentieel belang: •
Er zit een element in van uitgesteld resultaat, waarmee bedoeld wordt dat het beoogde voordeel (soms) pas op de langere termijn genoten kan worden.
•
De gemeenschappelijke, in onderlinge overeenstemming vastgestelde doelen dienen helder en eenduidig geformuleerd te zijn.
•
Het is niet bedoeld voor instandhouding van ‘zwakke’ zelfstandige organisaties.
•
De bestuurscultuur is er een van samenwerken, niet van confrontatie.
•
Het begrip ‘rendement’ wordt anders geïnterpreteerd dan bij beleggers, omdat het individuele belang van de leden voorop staat en niet dat van de coöperatieve onderneming, wat niet wegneemt dat die zo goed mogelijk moet functioneren.
De overeenkomsten tussen de twee constructies Samengevat zijn de beginselen van beide samenwerkingsvormen: •
Aansturing door participanten of leden.
•
Langetermijnrelatie om een publiek belang te dienen.
•
Gericht op toegevoegde waarde uit maatschappelijke betrokkenheid.
•
Gebaseerd op schaalvergroting en risicodemping en -spreiding.
•
Gebruik makend van professioneel en dienstverlenend vastgoedmanagement.
•
De economisch eigendom van het vastgoed komt via sale-and-leasebackconstructie ter beschikking van de zorginstelling.
54
De volgende doelstellingen voor de zorginstellingen gelden voor beide constructies: •
Het voeren van een op de lange(re) termijn gericht beleid.
•
Het zich uitsluitend richten op het primaire zorgproces.
•
Het behoud van zelfstandigheid.
•
Het behoud van zeggenschap over de eigen grondposities.
•
Het profiteren van de vastgoed-waardestijging.
•
Het beter beheersen van de vastgoedrisico’s.
•
Het onder gunstiger voorwaarden zeker(der) stellen van de financiering van het zorgvastgoed.
•
Het ter beschikking krijgen van de vereiste vastgoedkennis en -kunde.
•
Het als ‘kleine’ zorgorganisatie gebruik kunnen maken van schaalvoordelen op vastgoedgebied.
In alle gevallen, waarbij de grotere omvang meer (‘countervailing power’-) kwaliteiten en mogelijkheden tot risicospreiding biedt, is sprake van een betere uitgangssituatie – en dat geldt voor beide constructies. Met name is veruit de grootste meerwaarde terug te voeren tot het behalen van economische en marktvoordelen door de toegenomen schaalgrootte. Genoemd kan dan worden de financiering, risicobeheersing, rendementsverbetering, inkoopvoordelen,
professionalisering
vastgoedmanagement
en
dienstverlening,
gezamenlijke marketingdoeleinden e.d.
De verschillen tussen de twee constructies Voor de door Van de Molengraft uitgewerkte constructie bleek op zich veel belangstelling en waardering te bestaan, echter het uitgangspunt van het op afstand plaatsen van het vastgoed bij een externe beleggingsinstelling, met omzetting van volledige zeggenschap in het indirecte van een aandeelhouder, werd vrij algemeen als een minpunt ervaren. Dat resultaat vormde het vertrekpunt voor het onderzoek van Middelkoop, die primair uitging van het behoud van autonomie en zeggenschap over het vastgoed, resulterend in de coöperatieve samenwerkingsvorm. Die verschillende vertrekpunten leveren dan ook het verschil op tussen beide, verder redelijk overeenkomstige constructies: de zeggenschap over
het
vastgoed.
In
alle
gevallen
gaat
het
om
redelijk
overleg
binnen
het
overeengekomen raamwerk van de betreffende constructie. Maar in het eerste geval kan slechts invloed worden uitgeoefend door het ingebrachte belang aan stemmen binnen de algemene aandeelhoudersvergadering en in het tweede geval via bestuurlijk overleg. Uit de gehouden interviews blijkt een sterke voorkeur voor die laatste variant: het onderling regelen van elkaars belangen. Op die mentaliteit sluit de coöperatieve constructie beter aan.
De kritische succesfactoren Via beide constructies kunnen de zorginstellingen (afkortingsstreepje verplaatsen) dus min of meer dezelfde genoemde voordelen behalen, zodat het van belang is de haalbaarheid ervan te bepalen. Dan blijkt dat er diverse uitspraken gedaan en stappen gezet moeten 55
worden, alvorens tot samenwerking gekomen kan worden. Vervolgens geldt hetzelfde voor het beheren en de beheersing van die samenwerking. (Dat vooral dat laatste lastig kan zijn, blijkt uit de problematische ontvlechting in 2010 van de pas in 2007 opgerichte zorgcoöperatie Nederland). Voordat tot samenwerking volgens een van die constructies gekomen kan worden, moeten de kritische succesfactoren ervan bepaald worden. De toevoeging ‘kritisch’ houdt in, dat op die punten gescoord móet worden om tot succesvolle samenwerking te kunnen komen. Het gaat dan met name om de invulling van het bestuur, de financiële positie en het strategische beleid van de organisatie. Voordat tot de beoogde samenwerking overgegaan kan worden zullen de betrokken zorginstellingen elkaar op die punten moeten vinden. Overeenstemming daarover is gemakkelijker te verkrijgen, indien sprake is van gelijkwaardigheid tussen de deelnemende zorginstellingen. Knelpunten daarbij kunnen zijn de ten grondslag liggende filosofie en doelen, het belang van de aandeelhouders en overige stakeholders, de omvang van de vastgoedportefeuille, de bereidheid tot betaling van marktconforme huren en de balanspositie. Wat dat laatste betreft geldt uiteraard als randvoorwaarde, dat de voorgenomen positionering van het vastgoed een balansversterkend effect heeft en een substantieel financieel voordeel oplevert voor élke instelling ten opzichte van hun uitgangssituatie. Is dat niet het geval, dan is implementatie van beide constructies gedoemd te mislukken. Vormen bovenstaande punten geen beletsel (meer), dan zijn de volgende factoren van belang
voor
het
vehikel,
het
maatschappelijk
zorgvastgoedfonds
c.q.
de
zorgvastgoedcoöperatie: •
Formulering en inkadering van de bereidheid tot constructieve samenwerking met de andere leden in het belang van de samenwerking en in relatie tot (eventuele) overige activiteiten.
•
Bepaling van het lange(re) termijn-beleid en de na te streven doelen van het vehikel.
•
Afgifte van borg- en garantiestellingen, ten gunste van het vehikel, ter dekking van te lopen beleggings- en operationele risico’s.
•
Bieden van transparantie ten aanzien van de toegevoegde waarde voor elk individueel lid.
•
Bepaling van de te houden governance- en overlegstructuur en methoden en wijze van waardering.
•
Formulering minimaal noodzakelijke bestuurlijke en managementkwaliteiten.
•
Formulering van de taken en bevoegdheden van het vastgoedmanagement.
•
Formulering van de exit- en ontvlechtingsformule, indien de constructie niet dát oplevert, waar vanuit is gegaan.
Er zijn verder diverse belangrijke punten, die in die fase doorgenomen dienen te worden en waar eveneens overeenstemming over bereikt moet worden, omdat zij het individuele belang van elke afzonderlijke zorginstelling én het geheel bij die samenwerking raken.
56
Primair heeft dat belang uiteraard een financieel-economische aard, waarbij gedacht kan worden
aan
het
cashmanagement,
(eventuele)
vennootschapsbelasting,
overdrachtsbelasting bij overdracht gebouwen, de (her)financiering bestaand en nieuw zorgvastgoed, afdekking van aansprakelijkheden voor corebusiness-leden, de inschatting van de te lopen vastgoedrisico’s e.d. Maar het belang heeft ook betrekking op de marktpositionering. Wat dat laatste betreft is sprake van ‘concullega’s’ in het krachtenveld van marktwerking via concurrentie. Daarover moet onderling volstrekte duidelijkheid geboden worden binnen het beoogde samenwerkingsverband. Dat heeft direct raakvlakken met het ontwikkelingsproces voor vernieuwbouwprojecten en capaciteitsverdeling binnen regio’s. En dat heeft weer directe raakvlakken met het vastgoedmanagement-proces.
Exploratie van beide onderzoeken In het voorgaande zijn de beide constructies naast elkaar geplaatst, maar daarbij viel de grote mate van overeenkomstigheid al op, terwijl het aantal verschilpunten beperkt waren – en mogelijk zelfs overbrugbaar. Zodoende rees de vraag op, in hoeverre het mogelijk zou zijn beide vehikels op te laten gaan in een geheel omvattende constructie? Als dit mogelijk
zou
zijn,
dan
zou
gesproken
kunnen
worden
van
een
‘zorgvastgoed-
coöperatieffonds’. De beide maatschappelijke constructies gaven invulling aan een maatschappelijk belang en dat is niet minder bij hun samenvoeging. In figuur 1 wordt schematisch de opzet van zo’n zorgvastgoed-coöperatieffonds weergegeven. Op hoofdlijnen zou dat betekenen, dat de zorginstelling haar gebouwen, dus exclusief de grond, aan het zorgvastgoedcoöperatieffonds verkoopt/inbrengt tegen boekwaarde en marktconform terughuurt, waarbij gelijktijdig een huurovereenkomst wordt gesloten voor de resterende (geraamde) levensduur van de opstallen. Voor de nieuwere gebouwen betekent dit een lager huurbedrag dan de huidige kapitaallasten (rente en afschrijving) in de beginjaren en bij de oudere gebouwen betekent dit een hogere huur dan de bestaande kapitaallasten. Voor het fond houdt dit in, dat de basis van inbreng tegen de reëel geachte waarde is losgelaten, waarvoor zodoende aanvullend dekking geboden dient te worden. In het algemeen zijn de
grondposities van zorginstellingen in de
care-sector (te) laag
gewaardeerd, zodat die overwaarde daar in zo’n geval in zou kunnen voorzien. Daarom zou, na herwaardering van de grondposities, door de zorginstelling een garantiestelling afgegeven kunnen worden van circa 50 procent van die grondwaarde ten gunste van het zorgvastgoed-coöperatieffonds. Deze constructie zou voldoende borging moeten bieden voor beleggers en financiers, om in het zorgvastgoed-coöperatieffonds te investeren. Ook de
zorginstellingen
zelf
kunnen
desgewenst
als
belegger
in
het
zorgvastgoedcoöperatieffonds participeren.
57
Figuur 1. Schematische weergave van de constructie van samenwerkende zorginstellingen binnen een zorgvastgoed-coöperatieffonds.
Slotbeschouwing Zorginstellingen, welke reeds groot genoeg zijn, zullen geen problemen hebben met de financiering van hun zorgvastgoed en voldoende vastgoedspecifieke kennis in huis hebben, of desgewenst dat alsnog kunnen aantrekken. Daarvoor zullen de gepresenteerde constructies slechts een interessante alternatieve overweging kunnen vormen. Dat geldt mogelijk ook voor die zorgorganisaties, welke hun vastgoedbeleid baseren op andere grondslagen
dan
hiervoor
beschreven.
Maar
andere
zorginstellingen
worden
in
toenemende mate afhankelijk van de schaalgrootte van hun onderneming en voor die zou het méér dan alleen maar een interessant alternatief kunnen zijn. Een
ding
is
echter
zeker,
namelijk
dat
álle
zorginstellingen
zich
moeten
gaan
(her)oriënteren op de positionering van hun vastgoed, om te voorkomen dat ze té kwetsbaar worden. Door samenwerkingsverbanden aan te gaan kan een eerste stap gezet worden naar een meer robuuste toekomst. Daarbij kan aan het zorgvastgoed een duurzaam en aan het vastgoedmanagement een maatschappelijk verantwoord karakter gegeven worden. Ondanks de huidige interesse en de wil van beleggers om te investeren in zorgvastgoed, zijn er nog maar weinig concrete investeringen (in zorgvastgoed) door vastgoedbeleggers, 58
anders dan woningbouwcorporaties, tot stand gekomen. Er bestaat dus behoefte aan een vehikel, waarmee dat op aantrekkelijke wijze voor alle partijen mogelijk wordt gemaakt. De in dit artikel gepresenteerde vehikels zouden daarbij een oplossing kunnen bieden. Een kans voor de zorginstellingen én de vastgoedbeleggers! Noten 1.
2.
Molengraft, R.W.H. van de, ‘Vast-goed, zorgen voor morgen, Een onderzoek naar de haalbaarheid van een maatschappelijke fondsconstructie in de care sector’, MREafstudeerverslag TiasNimbas Business School, mei 2009. Middelkoop, R.J.M., ‘Een dochter voor vele moeders, De zorgvastgoedcoöperatie in de caresector, Een implementatieondersteunend onderzoek’, MRE-afstudeerverslag TiasNimbas Business School, mei 2010.
59
Sturen op toegevoegde waarde van ziekenhuisvastgoed Johan van der Zwart en Theo van der Voordt
Vastgoed is een van de middelen waarop organisaties kunnen sturen om de organisatiedoelen te realiseren en waarde toe te voegen aan de organisatie. Door de stelselwijziging wordt het voor ziekenhuisdirecties steeds belangrijker om gericht te sturen op de toegevoegde waarde van hun vastgoed. Welke keuzes maken zij hierin en waarom? Welke maatregelen dragen bij aan welke waarden? Een eerste serie gesprekken met bestuurders en vastgoedmanagers laat zien dat gebruikerstevredenheid, innovatie en verbetering van de organisatiecultuur vaak hoog op het prioriteitenlijstje staan.
Bestuurders van ziekenhuizen zijn door de afschaffing van het bouwregime en de invoering van integrale tarieven in de gezondheidszorg volledig verantwoordelijk geworden voor het eigen
vastgoed.
In
deze
sector
bestaat
veel
onzekerheid
de
over
de
politieke
besluitvorming en demografische, technische en economische ontwikkelingen. Door toenemende marktwerking neemt ook de concurrentie tussen ziekenhuizen toe. Daarnaast ontstaan er financieringsrisico’s doordat verzekeraars stoppen met het betalen van voorschotten. De veranderende context creëert nieuwe mogelijkheden maar brengt ook risico’s met zich mee. Door al deze veranderingen verschuift huisvesting in de zorgsector steeds meer van risicoloos object naar vastgoed als strategisch productiemiddel dat, net als andere middelen zoals HRM en technologie, waarde moet toevoegen aan de organisatie. Dit vraagt om het ontwikkelen van een huisvestingsstrategie die aansluit bij de organisatiestrategie van ziekenhuizen.
Toegevoegde waarden van vastgoed Er zijn veel verschillende manieren waarop organisatiedoelen kunnen worden vertaald naar een huisvestingsstrategie. De mate waarin vastgoedingrepen bijdragen aan het realiseren van de organisatiedoelen en de investeringen die hiervoor nodig zijn bepalen of en hoeveel waarde het vastgoed toevoegt aan de organisatie. In de literatuur over Corporate Real Estate Management (CREM) worden door diverse onderzoekers verschillende lijstjes van toegevoegde waarden gepresenteerd, die elkaar deels overlappen en deels aanvullen. Tabel 1 laat zien hoe de toegevoegde waarden van vastgoed in de laatste twintig jaar zijn gedefinieerd, geherdefinieerd, opgesplitst en weer samengevoegd. Hieruit zijn negen toegevoegde waarden gedestilleerd (figuur 1) en voorgelegd aan bestuurders en vastgoedbeheerders van tien Nederlandse ziekenhuizen.
60
Tabel 1. Overzicht van toegevoegde waarden in de CREM-literatuur.
Figuur 1. Mogelijke toegevoegde waarden van vastgoed.
Stakeholderperspectief Waarde als concept komt oorspronkelijk uit de economie waarin de financiële waarde bestaat uit het verschil tussen kosten en opbrengsten. Binnen de economie wordt waarde voor een klant ook wel gedefinieerd als de voorkeur van een klant voor een product of dienst en de mate waarin (het gebruik van) het product beantwoordt aan de door de klant gestelde doelen. Opvallend is dat deze definitie waarde benoemt als subjectieve perceptie door een specifieke stakeholder, namelijk de klant, of in bredere zin de consument of
61
gebruiker. In de
CREM-literatuur
wordt
toegevoegde
waarde
van vastgoed
vaak
omschreven als de mate waarin vastgoedbeslissingen aandeelhouderswaarde creëren. Andere auteurs volgen een bredere benadering en spreken van stakeholders waarde, bijvoorbeeld de mate waarin vastgoed bijdraagt aan de kwaliteit van de leefomgeving. Deze benadering sluit aan op de beschrijving van vastgoedwaarde in de Real Estate Lexicon: vastgoedwaarde is niet éénduidig maar afhankelijk van de subjectieve waardering van
verschillende
stakeholders.
De
stakeholders
die
betrokken
zijn
bij
vastgoedbeslissingen zijn door Den Heijer (2012) in navolging van De Jonge (1997) onderverdeeld in vier categorieën, elk met een eigen perspectief op vastgoed: •
De bestuurder / strategisch perspectief.
•
De controller / financieel perspectief.
•
De gebruiker / functioneel perspectief.
•
De vastgoedmanager / vastgoed als fysiek object.
Deze perspectieven op vastgoed zijn mede bepalend voor de waarde die de verschillende stakeholders hechten aan de toegevoegde waarden van vastgoed (figuur 2).
Figuur 2. Verschillende stakeholdersperspectieven (Den Heijer, 2011).
Huisvestingsstrategieën van ziekenhuizen Over de manier waarop ziekenhuizen sturen op toegevoegde waarde van hun vastgoed is nog niet zo veel bekend. Om meer inzicht te krijgen op welke waarden ziekenhuizen sturen als onderdeel van de huisvestingsstrategie, is de afdeling Real Esatte & Housing van de TU Delft in 2008 een onderzoek gestart naar Hospital real estate in a changing context. In het
62
kader van dit onderzoek zijn gesprekken gevoerd met bestuurders en projectleiders nieuwbouw over de mogelijkheden en beperkingen om te sturen op toegevoegde waarde van vastgoed voor zorgorganisaties. In 2010 is een de eerste reeks interviews gehouden met bestuurders van 10 ziekenhuizen in Nederland die in de periode van 2004 tot 2010 bezig
zijn
(geweest)
met
nieuwbouw.
Centraal
in
deze
interviews
stond
de
huisvestingsstrategie en de rol van toegevoegde waarde van vastgoed gedurende de lifecycle van het gebouw. In de gesprekken zijn drie onderwerpen aan de orde gesteld: •
Wat zijn belangrijke strategische vastgoed doelstellingen van het ziekenhuis?
•
Hoe
worden
toegevoegde
waarden
van
vastgoed
door
bestuurders
van
ziekenhuizen geprioriteerd? •
Hoe
zijn
doelstellingen
voor
vastgoed
vertaald
in
het
ontwerp
van
het
ziekenhuisgebouw? Uit de interviews komt een aantal leerzame lessen naar voren: De mens in het gebouw staat centraal Patiënt- en medewerkerstevredenheid, innovatie stimuleren, en de organisatiecultuur verbeteren worden vaak in de top drie van belangrijkste waarden geplaatst. Deze waarden hebben betrekking op gebruik en beleving van het gebouw en proberen vooral sturing te geven aan de communicatie en interactie tussen mensen in het gebouw. Innovatie stimuleren werd door velen omschreven als (één van) de belangrijkste toegevoegde waarden. In de woorden van één van de respondenten: ‘andere waarden, zoals het verbeteren van de organisatiecultuur, zijn ondersteunend aan het bevorderen van het innovatieve vermogen binnen de organisatie.’ Ook was het opvallend dat innovatie stimuleren en cultuur verbeteren op dezelfde manier bouwkundig worden ingevuld: door het creëren van ontmoetingsplekken waar zorgprofessionals informatie en ideeën kunnen uitwisselen.
Hierbij
werd
expliciet
verwezen
naar
het
gebruik
van
innovatieve
kantoorconcepten en het creëren van een backoffice door de spreekkamer van de specialist los te koppelen van de werkkamer. Patiënttevredenheid werd veelal gekoppeld aan gastvrijheid, healing environment en het planetree concept, met als uiteindelijk doel het bijdragen aan het welzijn van de patiënt. Sectorspecifieke invulling van waarden In
ziekenhuizen
heeft
wordt
gebruikerstevredenheid
vaak
opgesplitst
in
patiënttevredenheid en medewerkerstevredenheid, als twee verschillende toegevoegde waarden
van
vastgoed.
Het
inzetten
van
overwaarde
van
vastgoed
voor
financieringsmogelijkheden in het primaire proces, is een waarde die niet herkend werd binnen de context van ziekenhuisvastgoed. Eén respondent omschreef dit zeer expliciet: ‘Wij zijn hier op aarde om zorg te leveren en niet om te verdienen aan de waardestijging van ons vastgoed.’ Financieringsmogelijkheden en risico beheersen werden vaak op eenzelfde manier werd beschreven: door het opdelen van het vastgoed in een hotfloor,
63
kantoor, hotel en fabriek volgens de schillen methode om zo het gebouw meer courant te maken in de vastgoedmarkt. Strategische versus tactische waarden Naast de hiervoor beschreven toegevoegde waarden die vooral als strategisch zijn te omschrijven, kwamen in de gesprekken ook meer tactische waarden van vastgoed naar voren. Tactische waarden hebben invloed op het primaire proces in de vorm van het leveren van goede zorg aan de patiënt voor een redelijke prijs. Hieronder vallen productiviteit vergroten, maar ook kosten verlagen, omdat de vastgoedkosten uiteindelijk in de integrale kostprijs van de zorg moeten worden verrekend. Ook flexibiliteit optimaliseren en het daardoor gemakkelijk kunnen aanpassen van het gebouw aan veranderende zorgprocessen, om op die manier de zorgprocessen optimaal te laten verlopen, is een tactische toegevoegde waarde van vastgoed. Een flexibel gebouw maakt het mogelijk om het vastgoed aan te passen om zo de productiviteit te vergroten en het reduceren van kapitaalslasten verlaagt uiteindelijk de prijs van zorgproducten en diensten. Een citaat: ‘Misschien is het niet zo verrassend dat het verhogen van productiviteit in het centrum ligt, sommige toegevoegde waarden dragen bij aan het verhogen van productiviteit (enablers), andere waarden zijn vervolgens het resultaat van hogere productiviteit (ablers).’ In verschillende fasen anders sturen op waarde Opvallend is dat een aantal toegevoegde waarden van vastgoed, die zich na voltooiing van het gebouw nog moeilijk laten aanpassen en daarom vooral in de initiatieffase en tijdens het ontwerpen van het gebouw prioriteit krijgen, in de beheerfase snel in belang lijken af te nemen. De mogelijkheden om financieringsmogelijkheden te vergroten door de overwaarde van vastgoed in te zetten in het primaire proces, en risico’s te beheersen, worden immers sterk bepaald door de fysieke verschijningsvorm van het gebouw en de gekozen locatie. Wanneer deze eenmaal vastliggen, zijn de sturingsmogelijkheden hierop zeer beperkt. Ook het imago ondersteunen door middel van het gebouw is een toegevoegde waarde van vastgoed die sterk met locatie verbonden is en zich vooral in de initiatieffase en het ontwerp laat vastleggen: ‘Ik kan me goed voorstellen dat als je in een grote stad zit, je als bestuurder bereid bent meer geld aan de gevel uit te geven voor het verbeteren van je imago, maar het ziekenhuis als organisatie is van zichzelf al een imago en vastgoed kan daar maar beperkt aan bijdragen.’ Waarde voor verschillende stakeholders In de interviews is doorgevraagd naar concrete maatregelen waarmee door middel van vastgoed geprobeerd wordt om waarde toe te voegen voor de organisatie en of en hoe dit concreet in het ziekenhuisgebouw zichtbaar is. Wanneer we de ontwerpoplossingen koppelen aan de vier perspectieven op vastgoed uit figuur 1, wordt duidelijker welke waarden vanuit welk perspectief het meest relevant zijn. Dit is zichtbaar gemaakt in tabel 2, waarin vastgoedingrepen zijn geplaatst ten opzichte van de toegevoegde waarden van
64
vastgoed in de rijen en het perspectief op vastgoed vanuit verschillende stakeholders in de kolommen.
Tabel 2. Maatregelen om waarde toe te voegen voor verschillende stakeholders.
Verder onderzoek De bevindingen kunnen als referentiekader dienen voor de besluitvorming over vastgoed op strategisch en tactisch niveau en daarmee belangrijke input leveren voor het 65
ontwikkelen
en
implementeren
van
een
professionele
huisvestingsstrategie.
De
bevindingen uit een vergelijkbaar onderzoek onder hoofden van facilitaire diensten kunnen voor
aanvulling
en
verdieping
zorgen
(Prevosth
en
Van
der
Voordt,
2011).
Vervolgonderzoek richt zich op het verder operationaliseren van de toegevoegde waarden op de schaal van het gebouw en het gebruik. Voorts is een start gemaakt met ontwerpanalyses van recent gebouwde ziekenhuizen. In dit tekenonderzoek wordt gekeken hoe verschillende toegevoegde waarden van vastgoed zichtbaar zijn in de architectuur van het
ziekenhuis,
door
deze
waarden
systematisch
zichtbaar
en
daardoor
tussen
ziekenhuizen vergelijkbaar te maken. Daarnaast wordt in een nieuwe ronde interviews dieper ingegaan worden op de toegevoegde
waarden
van
vastgoed
die
hoog
scoren
op
de
prioriteitenlijst
van
ziekenhuisbestuurders en een belangrijke rol spelen in de interactie tussen mens en gebouw: innovatie stimuleren, patiënt- en medewerkerstevredenheid vergroten en cultuur verbeteren. In een online chatroom sessie wordt aan verschillende gebruikersgroepen gevraagd om te reageren op deze thema’s, om zo meer inzicht te krijgen in de mogelijke bijdrage aan het innovatieve vermogen van een ziekenhuis, de tevredenheid en het welzijn van patiënten en medewerkers, en het ondersteunen van de organisatiecultuur. Literatuur • • • • •
• •
De Jonge, H. (1996). De toegevoegde waarde van concernhuisvesting. Paper presented at the NSC-conference. Den Heijer, A. C. (2011). Managing the university campus, information to support real estate decisions. Delft: Eburon. Keeris, W. G. (1997). Vastgoedbeheer lexicon (real estate management lexicon): Ten Hagen Stam uitgevers. Nourse, H. O., & Roulac, S. E. (1993). Linking Real Estate Decisions to Corporate Strategy. Journal of Corporate real Estate Research 8(4), 475–494. Prevosth, J. en van der Voordt, T. (2011), De toegevoegde waarde van FM. Begrippen, maatregelen, en prioriteiten in de zorgsector. Naarden: Vereniging Facility Management Nederland. Scheffer, J. L., Singer, B. P., & Van Meerwijk, M. C. C. (2006). Enhancing the contribution of corporate real estate to corporate strategy. Journal of Corporate Real Estate, 8(4). Woodruff, R. B. (1997). Customer value: the next source for competitive advantage. Journal of the Acadamy of Marketing Science, 25 (2), 139-153.
66
