VAS PREVENCIÓ EGÉSZSÉGFEJLESZTÉSI FÜZETEK I

VAS PREVENCIÓ EGÉSZSÉGFEJLESZTÉSI FÜZETEK I. NÉPEGÉSZSÉGÜGYI AKTUALITÁSOK

20 1 7.

Dr. Stánitz Éva PhD Dr. Jágerné Dr. Szabó Erika Prof. Dr. Nagy Lajos PhD Dr. Schneider Ferenc Dr. Tompity Tünde Dr. Patai Árpád PhD Dr. Patai Árpád V. Dr. Kisely Mihály PhD

Szerkesztette: Dr. Stánitz Éva PhD megyei tisztifőorvos, Vas Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztályának munkatársai Layout, előkészítés: Artistix Grafix Kreatív Kft., Szombathely

Tartalom 5 6 I. Demográfia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 8 II. A  nem fertőző betegségek epidemiológiája .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 11 Összefoglaló a koszorúér-betegségekről ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 26 Kórélettan .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 26 Megelőzés ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 27 A koszorúér-betegség diagnózisa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 28 Terápia .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 29 A testmozgás és a stressz hatása a szervezetünkre .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 32 Stressz .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 34 Infekciók tegnap, ma és holnap ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 37 Hazai és külföldi kitekintés ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 37 Történelem ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 40 Világméretű kihívások, járványok az elmúlt évtizedben ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 42 Antimikrobás rezisztencia ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 43 Antivirális gyógyszerek ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 43 A globális felmelegedés hatása ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 44 Régi-új betegségek ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 44 Eredmények .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . 45 Fertőzések megelőzése régen és ma ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 48 Bevezető ..

. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .

A népegészségügy aktuális helyzete Vas megyében ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

A gyomor-, bélrendszer rákbetegségeinek megelőzési stratégiái A vastag- és végbélbélrák megelőzhető! ..

. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .



Bevezetés ...



A vastag- és végbélrák jellemzői ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



A vastag- és végbélrák megelőzése ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



Vastagbélszűrés ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



Vastagbélszűrést minden magyarnak! ..

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .

Rosszindulatú daganatos megbetegedések a Fül-, Orr-, Gégegyógyászatban. Sebészi kezelés. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

a. Bőrdaganatok a fejtájékon ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...



b. Az orrüreg és az orrmelléküregek daganatai ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. c. Szájüregi daganatok ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

4

53 53 55 57 60 61 63 63 64 65

Bevezető 2014-ben a Vas megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztálya (akkor Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv) szervezésében csatlakoztunk a városunkban alapított Genius Savariensis Szabadegyetem tematikus előadássorozatához. Az egészségügyi kurzus négy szemesztere alatt a megye kiváló orvosai tartották az előadásokat, és interaktív orvos-beteg találkozókat. Többes célkitűzést fogalmaztunk meg, amikor csatlakoztunk a szabadegyetem rendezvénysorozatához: • az orvostudomány legkorszerűbb ismereteinek tolmácsolása az érdeklődő közönség felé • lehetőség a legavatottabb helyi szakembereknek, hogy néhány általuk alapvetően fontosnak tartott, a betegellátás során tapasztalt, a betegek körében leggyakrabban felmerülő kérdésről szakterületüknek megfelelően tájékoztatást adhassanak • a lakosok nem a kórházban vagy az ellátók helyszínén, hanem onnan kilépve, a civil szférában találkoznak az egészségügyi ellátókkal Az egészségügyi szemeszterek előadásaiból válogattunk ebben a kiadványban. Az előadások az elhangzás időrendjében kerülnek közlésre. A válogatást néhány kényszerű körülmény és az előadók rendkívüli leterheltsége is befolyásolta, többen még nem tudták rendelkezésre bocsátani az előadásuk szerkesztett formáját. Ezeken kívül vezető válogatási szempontnak tekintettük az egyetemi hallgatók tananyagához való illeszkedést is. Az érdeklődők bizonyára megtalálják benne a kíváncsiságukat kielégítő sorokat, grafikonokat, amelyek segítik az egészség-betegség kérdéseinek megértését, egy-egy új összefüggés elemzését. További kiadvány szerkesztését és közreadását is tervezzük. Mindez a Vas megye Népegészségügyéért Alapítvány anyagi lehetőségeitől is függ. A jelen kiadvány kiadását Szombathely Megyei Jogú Város Önkormányzatának Civil Alapja is támogatta. A magunk részéről ezt a kiadványt ajánljuk az érdeklődők, a világ dolgait figyelemmel kísérők, és nem utolsó sorban tanulmányaikat folytató egyetemi hallgatók részére.

Szombathely, 2016. december 2. Dr. Stánitz Éva PhD, megyei tisztifőorvos

5

A népegészségügy aktuális helyzete Vas megyében Dr. Stánitz Éva PhD, Dr. Jágerné Dr. Szabó Erika

A népegészségügy feladatköreit az egészségügyről szóló 1997. évi CLIX. törvény III. fejezete határozza meg. A törvény szövege egyértelműen leírja, hogy a népegészségügyi feladatellátás állami és önkormányzati szervek, gazdasági- és civil szervezetek, valamint egyének részvételével megvalósított, elsősorban lakossági csoportokat, közösségeket célzó tevékenység, az egészség védelme és fejlesztése, a betegségek, sérülések és rokkantság megelőzése érdekében. Ugyanebben a fejezetben a törvényalkotó megállapítja, hogy „A népegészségügy célja a lakosság egészségi állapotának monitorozása, az egészségproblémák és prioritások meghatározása, népegészségügyi intézkedések kimunkálása és foganatosítása kormányzati, szakmai és civil szervezetekkel együttműködésben.” Vagyis kijelenthetjük, hogy a népegészségügyi tevékenység egy össztársadalmi feladat, amiből mindenki a rá vonatkozó, kompetenciájába tartozó részfeladatot látja el. Ideértve az önkéntes közreműködések szerteágazó tevékenységi köreit. Ahhoz azonban, hogy az aktuális beavatkozási pontokat, a legfontosabb teendőket, vagyis a prioritásokat nevesíteni lehessen, és a fontossági sorrendet fel lehessen állítani, adatgyűjtésre és az adatok elemzésére van szükség. Az egészségállapot adatainak monitorozása a demográfiai adatgyűjtéssel és adatelemzéssel kezdődik. A lakosságszám, a születési és halálozási éves mutatók a népmozgalom természetes dinamikáját mutatják. A népegészségüggyel foglalkozó szakemberek a megbetegedési és haláloki mutatókat számos oldalról elemzik, továbbá összehasonlításokat tesznek más ország lakosaira jellemző adatokkal, de egy-egy országon belül az egyes földrajzi területek azonos mutatószámaival is. A haláloki statisztikák és betegség-gyakoriságok elemzése két főcsoport köré szerveződnek, a nem-fertőző betegségek (non-communicable disease) és a fertőző betegségek (communicable disease) csoportjai köré. A további bontás már a két főcsoporton belül történik. A XX. század második felétől már a nem-fertőző betegségek, vagy újabb nevükön a civilizációs betegségek domináns jelenléte jellemzi a betegségspektrumot, számbeli nagyságuk egy százezres populációban több száz vagy több ezer eset is lehet. Emellett a fertőző betegségek nagyságrendje elenyésző. Ugyanakkor nem szabad szem

6

elől téveszteni, hogy a fertőző betegségek túlnyomó többsége ragályos betegség, és egy-egy klinikai tüneteket is mutató, manifesztálódott betegségre számos, a kórokozót hordozó ember jut, akiknél az adott kórkép nem okoz aktuálisan betegséget. A kórokozók azonban csak alkalmas körülményekre várva bármikor járványt, sok száz, sok ezer azonos időben zajló megbetegedést okozhatnak. A fertőző betegségek esetében így már több évtizedes története van a megelőzésre fókuszálásnak, míg a nem fertőző betegségek történetében csak néhány évtizede került előtérbe a proaktivitás, úgy szemléleti, mint gyakorlati téren. A Vas megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztálya minden évben végez Vas megyére vonatkozó adatelemzést. Az adatbázisok a KSH, illetve az OTH adatgyűjtéséből származnak, az elemzést népegészségügyi szakembereink végzik. Az ebből készült ös�szefoglalóról rendszeresen tájékoztatjuk a Megyei Közgyűlés, illetve Szombathely Megyei jogú Város Közgyűlésének tagjait. Nem titkoltan azzal a szándékkal, hogy döntéseiknél figyelembe vehessék az érintettek egészségállapot-jellemzőit is. Ezzel teszünk eleget az Egészségügyről szóló, már fent is hivatkozott törvény azon előírásának, hogy a népegészségügyi adatgyűjtést és adatelemzést végző hivatali szerv számára kompetens módon közzé is tegye a megállapításokat, akár a lakosság részére is. A Genius Szabadegyetem „Egészségügyi” I. szemeszterét is egy általános helyzetképismertetéssel kezdtük. Az adatbázisból az elemzéseket Dr. Jágerné Dr. Szabó Erika megyei tisztifőorvos-helyettes, megelőző orvostan szakorvos készítette. Külön értéke az anyagnak, hogy nem csak szokásos grafikus ábrázolások láthatók az egyes összehasonlító adatsorokról, hanem térinformatikai elemzéssel láthatóvá tettük a Vas megyei jellemzők viszonyulását az ország más megyéihez képest, de megyénken belül a járások közötti különbségek is láthatók a halálokokban. Az ilyenforma összehasonlító ábrázolást az teszi lehetővé, hogy az adatok standardizálva vannak, jelen esetben SHH (standardizált halálozási hányad) formájában. Itt az 1,0 érték az országos átlagot jelenti, az annál magasabb érték az átlagnál magasabb előfordulásokat, az 1,0-nál alacsonyabb érték pedig az átlagnál alacsonyabb előfordulási mértéket jelöli. Az értékekhez eltérő színárnyalatok tartoznak, ezek minden ábrázolás mellett magyarázó jelzéssel szerepelnek. A népegészségtanban vagy a statisztikában, a grafikus ábrázolásokban kevésbé tájékozattak részére felhívjuk a figyelmet, hogy minden esetben nagy tömegű adat összevont elemzéséről van szó. Egyénre szabott következtetések ebből nem vonhatók le, de annál inkább fontosak az érdeklődők melletta szakemberek, politikusok számára a fejlesztések, beruházások, vagy területi egészségügyi intervenciók megalapozott eldöntéséhez.

7

I. DEMOGRÁFIA

Adatok forrása: KSH

a Népesség száma és összetétele Hazánk lakónépessége 2016. január 1-jén 9830 ezer fő volt, ami a 2015. évinél 0,2%-kal kevesebb. Vas megye lélekszáma a 2016-os évben 2015-höz képest 0,1%-kal 253 689-re csökkent. A népesség életkor szerinti összetételében folytatódtak a kilencvenes évek óta tapasztalt kedvezőtlen irányú változások. Népességünk fogyása öregedő korösszetétellel párosul. Korfa | Vas megye | 2015.

1264 1899 3074

3420 4250

75–79 éves

4936

5528

70–74 éves

6665

7101

65–69 éves

9120

60–64 éves

9126

55–59 éves

8161

8234 10540 10128

50–54 éves

8948

8222

45–49 éves

10314

8922

40–44 éves

11081

9772

35–39 éves 8355

10637

30–34 éves

7767

8026

25–29 éves

7504

7133

20–24 éves

6796

7210

15–19 éves

6366

6106

10–14 éves

5626

5986

5–9 éves

5603

5207 10000

85–X éves 80–84 éves

0–4 éves

4970

5000

5000 Férfi

10000

Nő

1. ábra: Korfa ábrázolása, 2015. év

Folyamatos csökkenést mutat tehát a megye lélekszáma, mivel a természetes népességfogyást a pozitív vándorlási egyenleg nem tudta ellensúlyozni. 2016. január 1-jén közel 254 ezren éltek a megyében, ami 0,1%-kal kevesebb az egy évvel korábbinál. A korszerkezet továbbra is öregedő, a 14 évesek és fiatalabbak a lakosság 13, a 65 évesek és idősebbek 19%-át alkották. A 15–64 évesek hányada 68%-ot tett ki. A száz gyermekkorúra jutó időskorúak száma 142-re nőtt, ami 15-tel több az országosnál. 2016. I. félévében kedvezően alakultak a természetes népmozgalmi folyamatok. Vasban hat hónap alatt 994 gyermek született, és 1674 személy hunyt el. A halálozások számában bekövetkezett 6,1%-os, valamint az élveszületések 3,7%-os csökkenése következtében a természetes fogyás üteme majd tizedével lassult az egy évvel korábbihoz képest.

8

Június végéig egy csecsemő vesztette életét, kettővel kevesebb, mint egy évvel korábban. Ezen belül a második negyedévben nem hunyt el egy év alatti gyermek a megyében. Az I. félévben 544 pár kötötte össze életét hivatalos keretek között, ami negyedével több a tavaly ilyenkor regisztrált házasságkötések számánál. Élveszületések arányszámának alakulása 2001–2015. ezrelék

9,92

10,0

9,5

9,53

9,53

9,34

9,62

9,41

9,02

9,15

8,68 8,47

8,57

8,58 8,34

9,32

8,25

8,29

8,70

8,55

8,64

8,0

9,27 8,96

8,83

8,82 8,69

9,10

9,03

9,01

9,0

8,5

9,88 9,67

9,67

8,41

8,32

8,48

8,23

8,19

8,47

7,97

7,90 8,14

8,06 7,81

7,5

7,0

7,73

7,70

7,75

2012

2013

2014

7,10

6,5 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Magyarország

2008

2009

2010

2011

Nyugat-Dunántúl

2015

Vas megye

Élveszületés és halálozás alakulása ezer lakosra 16 14 12 10 8 6

0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Vas megye halálozás

Magyarország halálozás

Vas megye élveszületés

Magyarország élveszületés

2–3. ábra: Élveszületések számának alakulása 2001–2015.

9

Csecsemőhalandóság A korai halálozás struktúráján belül sajátos csoportot képvisel a csecsemőhalálozás, mely elsősorban az egészségügyi ellátás színvonalát tükrözi. Csecsemőhalálozásunk az EU-s trendhez hasonlóan javulást mutat. 2013-ban Vas megye csecsemőhalálozása kiemelkedően jó: 3,6 ezrelék (országosan 5,1 ezrelék) volt, melyet sajnos 2014-ben ismételni nem sikerült, újra a 2010-es 6,7 ezrelékes halandósági mutató értékére nőtt (országos 4,6). 2015. évben azonban Vas megyében egy nagyon kedvező csecsemőhalandósági mutató volt tapasztalható, mely mind az országos átlag, mind a Nyugat-Magyarországinál kedvezőbben alakult. Csecsemőhalandóság 1000 élveszülöttre 2011–2015 7% 6% 5% 4%

6,6%

6,5% 6,1%

6,0% 4,9%

5,4%

5,1%

4,9%

4,6%

4,3%

4,1%

4,2%

3,6%

3%

3,3%

2%

2,0%

1% 0% 2011

2012

2013

2014

Vas megye

2015

Nyugat-Dunántúl

Magyarország

4. ábra

Születéskor várható átlagos élettartam A születéskor várható átlagos élettartam növekedett Vas megyében: a 2015-ös évben 79,47 év volt nőknél, férfiaknál 72,34 év. Mindkét nemnél az országoshoz képest kedvezőbben alakult a helyzet.

Magyarország, nő

78,61 év

Vas megye, nő

79,47 év

Magyarország, férfi

72,09 év

Vas megye, férfi

72,34 év 62

64

66

68

70

72

74

76 2001

5. ábra

10

78 2012

80

82 2015

II. a  Nem fertőző betegségek epidemiológiája 1. Általános halálozás Vas megyében átlagosan 3500 ember hal meg évente, a 2000-től 2015-ig terjedő időszakot tekintve a megye folyamatosan csökkenő lakosságszáma változatlan halandóság mellett növekvő halálozási arányt eredményez. A 2007–2014. évek összhalandósági adatai (2/a és b ábra) az országos átlaghoz képest összességében kedvezőtlenebb helyzetet mutatnak, a korábbi feldolgozásunkhoz képest már mindkét nemnél szignifikánsan rosszabb a megye halálozási aránya az országoshoz képest. (Térképes megje-

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

lenítés, halálozási adatok forrása: OTH, HAMIR, KSH, 2016.)

1600 1400 1200 1000 800 600 2007

2008

2009

2010

Férfiak, Vas megye

2011

2012

2013

2014

2013

2014

Férfiak, Magyarország

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

740 720 700 680 660 640 620 2007

2008

2009

2010

Nők, Vas megye

2011

2012

Nők, Magyarország

1. ábra: Az összes halálok miatti standardizált halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014

11

Magyarország lakosságának az összes halálok miatti halálozása (BNO-10.:A00-Y98), megyei szinten, 2010–2014.

Férfiak Borsod-AbaújZemplén SzabolcsSzatmár-Bereg

Nógrád Heves Győr-MosonSopron

KomáromEsztergom

Hajdú-Bihar

Budapest Pest

Vas

Fejér

Veszprém

Jász-NagykunSzolnok

SHH*

Békés

Zala Somogy

Tolna

Bács-Kiskun

1,35 Csongrád

1,22 1,11 1,015

Baranya

0,985 0,90 0,82 0,74

A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados

Nők Borsod-AbaújZemplén SzabolcsSzatmár-Bereg

Nógrád Heves Győr-MosonSopron

KomáromEsztergom

Hajdú-Bihar

Budapest Pest

Vas

Fejér

Veszprém

Jász-NagykunSzolnok

Békés

Zala Somogy

Tolna

Bács-Kiskun

SHH* 1,35

Csongrád

1,22 1,11 1,015

Baranya

0,985 0,90 0,82

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados

A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

2/a és 2/b ábra: Magyarország lakosságának összes halálok miatti halandósága megyei bontásban

12

0,74

1/1. A halálozás struktúrája Megyénkben a teljes lakosságot tekintve a legtöbben a keringési rendszer betegségeiben halnak meg, kiemelendő, hogy a nők halálozásának több, mint felét ez a betegségcsoport adja. Mind a férfiak, mind a nők esetében a második vezető halálokként a daganatos megbetegedések jelennek meg, harmadik helyen pedig, szintén mindkét nemnél, az egyéb – az öt vizsgált, fő haláloki csoportba nem sorolt – halálokok szerepelnek.

10%

13%

6%

29%

22%

3% 4%

7%

4% 7%

Férfiak

Nők

41%

55%

Rosszindulatú daganatok (BNO-10.:C00-C97)

Légzőrendszer betegségei (BNO-10.:J00-J99)

Külső okok (BNO-10.:V01-Y98)

Keringési rendszer betegségei (BNO-10.:I00-199)

Emésztőrendszer betegségei (BNO-10.:K00-K93)

Egyéb

3. ábra: A 0–X éves férfiak és nők haláloki struktúrájának alakulása, Vas megye, 2010–2014.

2. Korai halálozás 2/1. Vezető halálokok Vas megyében a 15–64 éves korú lakónépesség körében A korai (15–64 éves) halálozás tekintetében a vezető halálok– hasonlóan a korábbi elemzésünk során bemutatotthoz – mindkét nem esetében daganatos betegség: a férfiak 34%, a nők 45%-a rosszindulatú daganatos betegségek következtében hal meg. A második helyen a keringési betegségek okozta halálozás áll, harmadik helyen férfiaknál az emésztőrendszeri betegségek és a külső okok miatti halálozás, majd sorrendben az egyéb okok és légzőrendszeri betegségek okozta halálozás következik. Nőknél a harmadik helyen az egyéb okok miatti halálozás, negyedik illetve ötödik helyen az emésztőrendszer betegségei és a külső okok miatti halálozás szerepel.

13

12%

12% 7%

34%

12%

15–64 éves férfiak haláloki struktúrája Vas megyében, 2010–2014.

12%

15–64 éves nők haláloki struktúrája Vas megyében, 2010–2014.

8%

6%

45%

4% 22%

27%

Rosszindulatú daganatok

Keringési rendszer betegségei

Légzőrendszer betegségei

Emésztőrendszer betegségei

Külső okok

Egyéb

4. ábra: A 15–64 éves férfiak és nők haláloki struktúrája Vas megyében, 2010–2014.

Az összes halálok miatti korai halálozást a 2007–2014. közötti periódusban vizsgálva megállapítható, hogy mindkét nem esetén folyamatos a halálozási arány csökkenése, férfiak esetében az országos értékek nagyobb mértékű javulást mutatnak a megye férfi halálozásának csökkenésénél; nők esetében a halálozási arány lassúbb javuló tendenciát mutat, a megye halálozása ebben az időszakban mindvégig az országos alatt maradt. 800

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

700 600 500 400 300 200 100 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

Férfiak, Magyarország

2011

2012

Nők, Vas megye

2013

Nők, Magyarország

5. ábra: Az összes halálok miatti standardizált korai (15–64 éves) halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2012.

14

2014

2/2. Az összes halálok miatti korai halálozás területi egyenlőtlenségei A területi egyenlőtlenségeket vizsgálva férfiak esetében a Szombathelyi járás kivételével minden járásban az országoshoz képest többlethalálozás mutatkozik, a Sárvári és Celldömölki járásban a két évvel ezelőtti adatokhoz képest rosszabbodott, míg a Kőszegi járásban javult a halálozási arány. Nőknél a Szentgotthárdi és Körmendi járás mutat jelentősebb többlethalálozást, a Szombathelyi járás halálozási adatai jobbak az országosnál, a többi járás tekintetében az országoshoz hasonló a halálozás mértéke, a Kőszegi és Vasvári járás javuló tendenciájú. Vas megye 15–64 éves lakosságának az összes halálok miatti halálozása (BNO-10.:A00-Y98), járási szinten, 2010–2014. SHH*

Férfiak Kőszegi

Nők Kőszegi

1,35 Celldömölki

1,22

Celldömölki

1,11 Szombathelyi

Sárvári

1,015

Szombathelyi

Sárvári

0,985 0,90 Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

0,82 0,74

Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

6. ábra: Vas megye női és férfi lakosságának összes halálok miatti korai halálozása területi bontásban

2/3. Okspecifikus korai halandóság A rosszindulatú daganatok Mindkét nem esetében a rosszindulatú daganatok miatti halálozás a vezető halálok a 15–64 éves korcsoportban. A férfiak daganatok miatti halálozása az országos átlag körüli, míg az országos halálozási arány lassú csökkenő trendet mutat a vizsgált időszakban, a férfiak halálozási aránya ingadozó; a nők halálozása kedvezőbb az országosnál, és inkább stagnáló értékeket mutat a vizsgált periódusban.

15

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

250 200 150 100 50 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

2011

Férfiak, Magyarország

2012

2013

Nők, Vas megye

2014

Nők, Magyarország

7. ábra: A rosszindulatú daganatok miatti standardizált korai halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014. 1% 6% 17% 19% 42%

49%

Férfiak

Nők

16%

1%

27% 15%

6% 2%

1% Ajak, szájüreg és a garat rosszindulatú daganata

Légcső, hörgő és a tüdő rosszindulatú daganata

Prosztata (férfiak) / emlő (nők) rosszindulatú daganata

Vastagbél, végbél és az anus rosszindulatú daganatai

Bőr rosszindulatú melanómája

Méhnyak rosszindulatú daganata

Egyéb

8. ábra: Rosszindulatú daganatok szerepe a korai halálozásban, nemenként, 2010–2014. aggregált adatok

Férfiak esetében a külön vizsgált rosszindulatú daganattípusok közül hosszú évek óta vezető helyen áll a légcső-, hörgő-, tüdődaganat okozta halálozás, második illetve harmadik helyen sorrendben a vastagbél-, végbél és a prosztatadaganatok miatti halálozás szerepel. Nőknél a vastagbél-, végbéldaganat okozta halálozás átvette a vezető helyet a légcső-, hörgő-, tüdődaganat okozta halálozás helyett, az emlőrák okozta halálozás a harmadik helyre került, míg negyedik helyen a méhnyak rosszindulatú daganatai miatti halálozás áll. Járásonkénti bontásban a férfiakat tekintve négy járásban mutatkozik többlethalálozás, a Vasvári járásban jelentősebb többlettel, a Szentgotthárdi járásban a korábbi elemzéshez képest rosszabbodást, a Kőszegi járásban javulást láthatunk. Nők esetében négy járásban kedvezőbb a helyzet az országosnál, jelentősen a Szombathelyi járásban, a Kőszegi járás halálozása a mostani adatok alapján az országoshoz hasonló arányt mutat.

16

Vas megye 15–64 éves lakosságának a rosszindulatú daganatok (BNO-10.:C00-C97), miatti halálozása, járási szinten, 2010–2014. SHH*

Férfiak Kőszegi

Nők Kőszegi

1,35 1,22

Celldömölki

Celldömölki

1,11 Szombathelyi

Sárvári

1,015

Szombathelyi

Sárvári

0,985 0,90 Körmendi

0,82

Vasvári

0,74

Szentgotthárdi

Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

9. ábra: A rosszindulatú daganatok miatti korai halálozás területi egyenlőtlenségei, 2010–2014.

A keringési rendszer betegségei A keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás szempontjából az 1990-es évek végétől észlelhető folyamatosan javuló tendencia, különösen a férfiak halálozása tekintetében. A 2007–2014. közötti időszakot szemléltetve láthatóan nem állt meg ez a javulás, a megye halálozása összességében az országos átlagnál kedvezőbb, a férfiak ha-

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

lálozása a nőkét még mindig nagymértékben meghaladja. 250 200 150 100 50 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

Férfiak, Magyarország

2011

2012

Nők, Vas megye

2013

2014

Nők, Magyarország

10. ábra: A keringési rendszer betegségei miatti standardizált korai (15–64 éves) halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014.

17

A területi egyenlőtlenségek vizsgálata a férfiak esetében a Sárvári és Vasvári járás többlethalálozását mutatja, három járásban az országos átlaghoz hasonló, kettőben kedvezőbb a halálozási arány, jelentősen a Szombathelyi járásban. Nők esetében négy járásnál lényegesen kedvezőbbek a halálozási arányszámok az országos átlaghoz képest, míg a Szentgotthárdi járás kifejezett többlethalálozást mutat, a Kőszegi, Celldömölki és Vasvári járások javuló tendenciájúak.

Vas megye 15–64 éves lakosságának a keringési rendszer betegségei okozta halálozása (BNO-10.:I00-I99), járási szinten, 2010–2014. SHH*

Férfiak Kőszegi

Nők Kőszegi

1,35 1,22

Celldömölki

Celldömölki

1,11 Szombathelyi

Sárvári

1,015

Szombathelyi

Sárvári

0,985 0,90 Körmendi

0,82

Vasvári

0,74

Szentgotthárdi

Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

11. ábra: A keringés rendszer betegségei miatti korai halálozás területi egyenlőtlenségei, 2010–2014.

Az emésztőrendszer betegségei Férfiak tekintetében az emésztőrendszeri betegségek okozta halálozás áll a haláloki struktúra harmadik helyén (a külső okokhoz hasonlóan), az országos átlaghoz képest a vizsgált időszak nagyobb részében a megyei halandóság kedvezőtlenebb és a 2011-es évtől emelkedő tendenciát kezd, majd újra az országos körüli értékhez közelít, míg a nők halálozása az országos átlag körüli, folyamatosan csökkenő tendenciájú.

18

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

120 100 80 60 40 20 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

2011

Férfiak, Magyarország

2012

Nők, Vas megye

2013

2014

Nők, Magyarország

12. ábra: Az emésztőrendszer betegségei miatti standardizált korai halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014

A területi eloszlást vizsgálva férfiaknál az előbbiekben leírtak követhetőek nyomon, hiszen a Szombathelyi járás kivételével az országos átlaghoz képest minden járásban többlethalálozás mutatkozik. Nők esetében a legtöbb járásban átlag körüli a halálozás, a Szombathelyi járásban jelentősen kedvezőbb, a Vasvári és Szentgotthárdi járásban pedig kedvezőtlenebb az átlagnál. Vas megye 15–64 éves lakosságának az emésztőrendszeri betegségek okozta halálozása (BNO-10.:K00-K93), járási szinten, 2010–2014. SHH*

Férfiak Kőszegi

Nők Kőszegi

1,35 Celldömölki

1,22

Celldömölki

1,11 Szombathelyi

Sárvári

1,015

Szombathelyi

Sárvári

0,985 0,90 Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

0,82 0,74

Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

13. ábra: Az emésztőrendszer miatti korai halandóság területi egyenlőtlenségei

A légzőrendszer betegségei A légzőrendszer betegségei miatti halálozás férfiak tekintetében a vizsgált időszakban csökkenő, majd enyhén növekvő trendet mutat, az időszak második felére az országos szintnél kedvezőbb értékeket ér el, nők esetében tartósan kedvezőbb, de stagnáló a halálozás.

19

45

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

40 35 30 25 20 15 10 5 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

2011

Férfiak, Magyarország

2012

2013

Nők, Vas megye

2014

Nők, Magyarország

14. ábra: A légzőrendszeri betegségek miatti standardizált korai halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014

Járásonként jelentős különbségek mutatkoznak, legkedvezőbb a helyzet férfiak esetében a Vasvári és Sárvári járásban, jelentős többlethalálozás mutatkozik a Szentgotthárdi, Kőszegi és Körmendi járásban. Nők esetében csak a Vasvári és Kőszegi, Körmendi, Szentgotthárdi járásban jelentkezik jelentős többlethalálozás, a többi három járásban az országos szintnél kedvezőbb a halálozási arány. Nők esetében jelentős rosszabbodás következett be az elmúlt elemzéshez képest a megye legnagyobb részén. Vas megye 15–64 éves lakosságának a légzőrendszeri betegségek okozta halálozása (BNO-10.:I00-I99), járási szinten, 2010–2014. SHH*

Férfiak Kőszegi

Nők Kőszegi

1,35 Celldömölki

1,22

Celldömölki

1,11 Szombathelyi

Sárvári

1,015

Szombathelyi

Sárvári

0,985 0,90 Körmendi Szentgotthárdi

Vasvári

0,82 0,74

Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

15.ábra: A légzőrendszeri betegségek miatti korai halandóság területi egyenlőtlenségei

20

2/4. a Mortalitás külső okai szerinti halandóság Külső okok miatti korai halandóság A külső okok miatti korai halálozás férfiak tekintetében az emésztőrendszeri betegségek okozta halálozással közel azonos súllyal a negyedik vezető halálok, míg nők esetében az ötödik helyen áll. Az országos halandósági arány lassan csökkenő trendet mutat ebben az időszakban, férfiak esetében összességében az országos átlag alatti a halálozás, az utolsó két évben emelkedett átlag fölé. Nőknél tartóan országos átlag alatti, stagnáló a halálozási arány Vas megyében.

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

120 100 80 60 40 20 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

Férfiak, Magyarország

2011

2012

2013

Nők, Vas megye

2014

Nők, Magyarország

16. ábra: Külső okok miatti standardizált korai halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014

A területi egyenlőtlenségeket tekintve a férfiaknál láthatunk országos átlag feletti halálozási arányt a Vasvári, Körmendi, Szentgotthárdi járások esetében, míg nőknél országos átlag körüli, vagy annál jobb a halandóság – Szombathelyi, Celldömölki járás – a megye járásaiban. Egyik nem esetében sem változott jelentősen a halálozási arány a korábbi elemzés időszakához képest.

21

Vas megye 15–64 éves lakosságának a külső okok miatti halálozása (BNO-10.:V01-Y98), járási szinten, 2010–2014. SHH*

Férfiak Kőszegi

Nők Kőszegi

1,35 Celldömölki

1,22

Celldömölki

1,11 Szombathelyi

Sárvári

1,015

Szombathelyi

Sárvári

0,985 0,90 Körmendi Szentgotthárdi

Vasvári

0,82 0,74

Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

17. ábra: Külső ok szerinti korai halálozás területi egyenlőtlenségei

Időskori, külső okok miatti halandóság A 75 év feletti korosztály a halálokok vizsgálata tekintetében körültekintést igényel, hiszen az időskorra kialakuló multimorbiditás miatt a halálokok megbízhatósága csökken, kivétel ez alól a külső okok – balesetszerű esések, öngyilkosság – miatti halandóság. Férfiak esetében Vas megyében a külső okok miatti halálozás többnyire országos átlag alatti tendenciájú, 2012–2013-ban haladta meg jelentősen az országos átlagot, nőknél az országos szint is stagnáló, és a megyénkre az országoshoz hasonló arány jellemző. A területi egyenlőtlenségeket vizsgálva látható, hogy férfiaknál a Vasvári és Szentgotthárdi járásban magasabb, a Szombathelyi, Kőszegi, és Celldömölki járásban pedig kedvezőbb a halálozás az országos átlagnál. Nők esetében a Szombathelyi-, Vasvári járásban van többlethalálozás, míg a Szentgotthárdi-, Sárvári-, Celldömölki járásban országos átlag alatti a halandóság.

22

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

600 500 400 300 200 100 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

2011

Férfiak, Magyarország

2012

Nők, Vas megye

2013

2014

Nők, Magyarország

18. ábra: Külső okok miatti standardizált időskorú (75–X éves) halálozás alakulása Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014.

Vas megye 75–X éves lakosságának a külső okok miatti halálozása (BNO-10.:V01-Y98), járási szinten, 2010–2014. SHH*

Férfiak Kőszegi

Nők Kőszegi

1,35 Celldömölki

1,22

Celldömölki

1,11 Szombathelyi

Sárvári

1,015

Szombathelyi

Sárvári

0,985 0,90 Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

0,82 0,74

Körmendi

Vasvári

Szentgotthárdi

* Hierarchikus Bayes becsléssel korrigált Standardizált Halálozási Hányados A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.

19. ábra: A külső ok szerinti időskori halálozás területi egyenlőtlenségei

2/5. Elkerülhető, korai halálozás Az elsősorban primer prevenciós tevékenység révén megelőzhető, korai halálozás Vas megyében mindkét nem esetén kedvezőbb, mint az országos szint, és tartósan csökkenő tendenciát mutat, a vizsgált időszakban látható halálozási arány kiugró emelkedést követően újra javulást mutat. Az egészségügyi szolgáltatáshoz köthető elkerülhető halálozás szintén mindkét nem esetében országos átlag alatti, bár kissé ingadozó tendenciájú.

23

200 180

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

160 140 120 100 80 60 40 20 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

Férfiak, Magyarország

2011

2012

Nők, Vas megye

2013

2014

Nők, Magyarország

20. ábra: Elsődleges megelőzéssel befolyásolható, elkerülhető, korai halálozás Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014.

180

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

160 140 120 100 80 60 40 20 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

Férfiak, Magyarország

2011

2012

Nők, Vas megye

2013

2014

Nők, Magyarország

21. ábra: Az egészségügyi szolgáltatáshoz köthető elkerülhető halálozás Vas megye és Magyarország vonatkozásában, 2007–2014.

2/6. Alkoholfogyasztással és dohányzással összefüggő korai halálozás Az alkoholfogyasztással összefüggésbe hozható 15–64 éves korú hazai lakosság halálozása mindkét nem esetében csökkenő tendenciájú. Vas megyében a férfiak halálozása a vizsgált időszakot megelőző években követte ezt a javuló trendet, azonban az általunk vizsgált években újra az országos átlag fölé emelkedett a halandóság. A nők halandósága e tekintetben nem mutat többlethalálozást, és lassú javulása sem állt meg.

24

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

250 200 150 100 50 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

Férfiak, Magyarország

2011

2012

2013

Nők, Vas megye

2014

Nők, Magyarország

22. ábra: Alkoholfogyasztással összefüggésbe hozható korai halálozás Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014.

A dohányzással összefüggő halandóság országosan szintén csökkenő tendenciájú – kifejezettebben a férfiaknál –, a megye halandósága mindkét nem esetében kedvezőbb az országosnál, nőknél javuló trend nem figyelhető meg.

Standardizált halálozási arányszám 100000 főre

350 300 250 200 150 100 50 0 2007

2008

Férfiak, Vas megye

2009

2010

Férfiak, Magyarország

2011

2012

2013

Nők, Vas megye

2014

Nők, Magyarország

23. ábra: Dohányzással összefüggésbe hozható korai halálozás Vas megyében és Magyarországon, 2007–2014.

Irodalom • KSH statisztikai adatok  /  www.ksh.hu • Háziorvosi statisztikai jelentések • HAMIR-statisztikai rendszer  /  www.oth.hu • Ember I.: Népegészségügyi orvostan Dialóg Campus Kiadó Budapest 2011.

25

Összefoglaló a koszorúérbetegségekről Prof. Dr. Nagy Lajos PhD

Kórélettan

Az iszkémiás szívizom betegség (ISZB) alatt az ateroszklerózis, népies nyelvén a koszorúér elmeszesedés kardialis következményeit értjük. Az ateroszklerózis egy krónikus folyamat, melynek számos rizikófaktora van. Amennyiben a rizikófaktorok összessége egy küszöböt meghalad, az ateroszklerótikus folyamat elindul, és a folytonosan változó rizikófaktor össz. teher miatt egyénenként változó dinamikával progrediál. A koszorúér falában folyamatosan növekvő lerakódás, ugynevezett plakk az ér véráteresztő képességét csökkenti. A plakk helyén az érfal kifelé boltosulása miatt sokáig megőrződhet az érlumen keresztmetszete, noha az érfalban jelentős plakk tömeg található. Emiatt a koronarográfián látott normális érvastagság mellett sem zárható ki a koszorúerek ateroszklerózisa. Az érfal vizsgálatára az intrakoronariás eszközök mellett ma már a magasabb szeletszámú koronaria CT vizsgálat is alkalmas. A növekvő plakk egy ideig nem okoz panaszt, majd típusosan terhelésre jelentkező mellkasi fájdalmat eredményez. Ezt nevezzük stabil angina pectorisnak. A krónikus folyamat hirtelen romlása az akut koronária szindróma (ACS). Ennek hátterében a plakk zsír mag ját az ér lumenétől elválasztó elvékonyodott kötöszövetes burok megrepedése, azaz a plakk rupturája áll. A ruptura helyén kialakuló ér spazmus mellett a vérlemezkék kitapadása, aktivációja és egymáshoz kapcsolódása egy trombocita trombus kialakulását eredményezi. Erre a trombocita trombusra rakódó fibrin trombus végül az ér el zárórását okozza. ACS-ben a trombocita az első számú közellenség. A véralvadás irányába és a véralvadás ellen ható faktorok dinamikus változása az esetek egy részében a folyamatot megállítja, vagy vissza fordítja, míg az esetek másik részében a koszorúér lumenének teljes elzáródása következik be. Előbbi esetben a vér áramlás ugyan csökken a plakk ruptura helyén, de nem szűnik meg teljesen. Ez az instabil angina pectoris (IA), vagy az ST elevációval nem járó szívinfarktus (NSTEMI) klinikai képét eredményezi. Amennyiben az ér elzáródása teljes, akkor az ST elevációs szívinfarktus (STEMI) klinikai képét látjuk. A három entitást nem mindig könnyű elkülöníteni. Egyrészt a dinamikus folyamat miatt, az egyik átmehet a másikba, másrészt a kollaterális hálózat, a többi koszorúér állapota és egyéb faktorok is befolyásolhatják a klinikai képet.

26

Megelőzés Amíg az európai országok jó része az előző, 2007-es prevenciós ajánlás óta eltelt 5 év alatt alacsony rizikójú csoportba került, addig hazánk a nagyon magas rizikójú országok közé sorolódott a 2012-es európai prevenciós guideline alapján. Történt ez annak ellenére, hogy elsősorban az ellátó rendszer fejlődésének tulajdoníthatóan a mortalitásban javulás mutatkozik. Magyarországon a szívkatéteres laborhálózat és a primer percutan koronária intervenció (PCI) arány európai szinten is kiváló, viszont a prevenció területén rengeteg a teendő. A 2012-es európai prevenciós ajánlásból az új szempontokra szeretném felhívni a figyelmet, a teljesség igénye nélkül. (1) A személyre szabott 10 éves kardiovaszkuláris halálozási rizikó megállapításánál a prevenciós szemlélet még kifejezettebb hangsúlyozását szolgálja a Rizikó-Életkor koncepció. Ha egy 40 éves férfinek azt mondjuk, hogy az ön halálozási rizikója egy 60 éves emberének felel meg, az talán jobban értelmezhető, és nagyobb motivációt jelent. Ugyancsak ezt a célt szolgálja a relatív rizikótáblázat (1. táblázat). A fiatalabb életkorban amúgy alacsony abszolút rizikó töredékére csökkenthető a rizikófaktorok elkerülésével. Látható, hogy a dohányzás elhagyása, a vérnyomás és a koleszterin rendezése akár tizedére is csökkentheti a halálozási rizikót. A beteg láthatja, hogy mekkora a haszna a rizikófaktorok rendezésének. A dohányzás szempontjából a passzív dohányzás káros szerepének hangsúlyozása a közelmúltban elfogadott dohányzásellenes törvény fontosságát támasztja alá. Diéta szempontjából az alacsony telített zsírsav és transzzsírsav tartalom mellett a teljes kiőrlésű gabonának, a zöldség és gyümölcs fogyasztásának a hangsúlyozása nem változott. A telítetlen transzzsírsavak 1% alá szorítása a popcorn, chips, ropi, salátaöntetek, egyes margarinok kerülésével érhető el. A testsúly szempontjából az ideális a 20–25 kg/m2 közötti testtömegindex (BMI). Új szempont, hogy az ennél alacsonyabb testsúly nem kívánatos. Testmozgás szempontjából az egészséges ember mozgásigénye heti 2,5–5 óra mérsékelt, vagy heti 1–2,5 óra intenzív aerob fizikai terhelés. Ezt 10 perces vagy ennél hos�szabb részeltekre lehet bontani. A hypertonia határértékei különbözőek a mérési módszertől függően. A rendelőben mért 140/90 Hgmm határérték az otthoni vérnyomásméréssel 130–135/90 Hgmmnek felel meg. A hypertonia kezelése szempontjából a 140/90 Hgmm célvérnyomás eléréséhez a nagy antihypertenzív gyógyszercsoportok (ACE gátló, ARB, Beta blokker, Diuretikus, Ca antagonsta) egyenlő mértékben hatásosak, és bármelyik választható. Többszörös metabolikus eltérés esetén a thyazid diuretikumok és a beta blokkolók nem ajánlottak, mivel fokozzák a diabetes kialakulásának valószínűségét. Diabetes esetén az ACE gátlók vagy ARB-k preferáltak. Diabetesben a HbA1c célérték < 7,0% (< 53 mmol/mol). Diabetesben statin kezelés ajánlott. A célvérnyomás itt 140/80 Hgmm.

27

Lipid célérték nagyon nagy rizikóban LDL < 1,8 mmol/l, magas rizikóban LDL < 2,5 mmol/l, mérsékelt rizikóban LDL < 3 mmol/l. A prevenció szempontjából a családorvosé a kulcsszerep. A kardiológus szakorvos nehezebb esetekben tanácsadói szerepet tölt be. A prevencióba célszerű bevonni a civil szervezeteket. Diplomás ápoló által irányított programok, dietetikus, gyógytornász, pszichológus bevonásával kifejezetten eredményesek lehetnek.

A koszorúér-betegség diagnózisa ACS gyanúja esetén a beteget a mentőszolgálat igénybevételével mielőbb kórházba kell utalni. A betegek egy része megfelelő ismeret hiányában nem kér időben segítséget. Ezen betegek jelentős késéssel kerülnek ellátásra, pedig a megfelelő orvosi ellátás mellett is romlanak az esélyeik. Ebben a lakosság ismereteinek, egészségkultúrájának a javítása jelentene előrelépést. Nem lehet elégszer hangsúlyozni hogy negyed óránál tovább tartó hirtelen jelentkező mellkasi fájdalom esetén mentőt kell hívni. A magyar ember nem szeret segítséget kérni, ennek megváltozása az egészségkultúra lassú átalakításával generációkat vesz igénybe. Az iszkémiás szívbetegek legnagyobb száma stabil angina pectorisban szenved. Ezen entitás a következő három feltétel teljesülésekor diagnosztizálható: • a betegnek retroszternális fájdalma/diszkomfortérzése van • a panaszt fizikai vagy emocionális terhelés váltja ki • a panasz nyugalomban, vagy sublingualis nitrát hatására megszűnik. A diagnózis felállításának algoritmusában a rizikó megállapítása, a terheléses EKG, a terheléses képalkotó vizsgálatok (terheléses ECHO és terheléses szívizom-szcintigráfia) és a koronarográfia szerepelnek egymásra épülő algoritmus szerint. A koronária anatómia tisztázása a non-invazív vizsgálatok alapján felállított közepes vagy magas valószínűségű koronária stenosis esetén ajánlott. A non-invazív képalkotók közül a CT-vel végzett koronarográfia diagnosztikus pontossága megfelelő készülék és szakember rendelkezésére állásakor meghaladja a 90%-ot. Ez különösen a negatív prediktív értékre igaz, emiatt a közepes valószínűségű koronária sztenozis esetén a CT egyre inkább át fogja venni a diagnosztikus koronarográfia helyét a diagnosztikus algoritmusban. Fontos hangsúlyozni, hogy a CT koronarográfia nemcsak helyettesítheti a szívkatéterezést, hanem a plakkok analízisében, a szájadékszűkületet okozó plakkok és a graftok megítélésében kiegészítő többletinformációkat is ad.

28

Terápia STEMI esetén nem kérdéses, hogy szívkatéteres laborral rendelkező ellátó helyre kell szállítani a beteget. Magyarországon a szívkatéteres laboratóriumi hálózat az egész országot lefedő, 120 percen belüli elérhetőséget biztosít. Az első egészségügyi kontakt (mentő, háziorvos) feladata a fájdalomcsillapítás, sublingualis nitrát (ha nincs hipotónia) illetve trombocita-aggregáció gátlók (ASA és ADP gátló) mielőbbi megadása és az optimális betegút meghatározása. Az elzárt koszorúér megnyitásáig terjedő időt a mentőszolgálat és az ellátó helyek közötti kommunikáció jelentősen lerövidítheti. Ebben a transztelefonos EKG-jel küldése is nagy segítség. Különösen a koronária elzáródását követő 3 órán belül minden perc számít a beteg prognózisa szempontjából. A betegutak javítása az adott terület ellátásáért felelős szolgáltatók felelőssége, melyben az alapellátás, az Országos Mentőszolgálat és az egészségügyi ellátó helyek, azoknak is a csúcsán elhelyezkedő invazív centrumok felelőssége egyaránt fennáll. (2) Amennyiben a betegnél az ACS másik két formája, IA vagy NSTEMI valószínűsíthető az első vizsgálatkor, a beteg akkor is lehetőleg szívkatéteres laborral rendelkező kórház sürgősségi ellátó helyrére szállítandó. Ezen két diagnózis esetében rizikóstratifikáció mielőbbi elvégzése után kell felállítani a további diagnosztikus és terápiás stratégiát. Magas rizikó esetén mielőbbi, közepes rizikó esetén 12–24 órán belüli diagnosztikus koronarográfiára van szükség. Addig is a beteget monitorozni kell, illetve a szívkatéteres laborral rendelkező intézetbe kell juttatni a mentőszolgálattal. A PCI elterjedése az ACS esetében olyan jelentős javulást eredményezett a betegek ellátásában, hogy az elmúlt két évtized talán legnagyobb eredményének tartható az egészségügyi ellátásban. A megfelelő trombocita-aggregáció gátlás (TAG) alkalmazási protokoll mellett a gyógyszerkibocsájtó stentek, az egyre vékonyabbá váló fém strutok, a trombus szívóeszközök, a felszívódó polimerek és felszívódó stentek az eredmények fokozatos javulását eredményezik. A stabil angina pectoris esetében, ha közepes vagy magas valószínűségű a koronária stenosis, akkor a koronária anatómia tisztázása, szükség esetén terápiás koronária tágítás mindenképpen indokolt. Az optimális gyógyszeres terápia elsődleges fontosságú, mivel a legnagyobb problémát ennek hiánya, vagy hiányossága okozza napjainkban.

29

1. Minden betegnél kell legyen nyelv alatti nitrát, panasz esetére. 2. Minden betegnél a túlélés javítása érdekében javasolt: • kis adag ASA, illetve ASA kontraindikáció és/vagy rezisztencia esetén ADP receptor gátló (napjainkban clopidogrel vagy prasugrel)

• Statin a megfelelő LAD célérték eléréséig, vagy 50% LDL csökkenésig, kiegészítve ezetimibbel vagy alternatív lipidcsökkentőkkel • RAS gátlás • posztinfarktusos betegeknél, illetve bal kamra-elégtelenségben béta blokkoló.

3. A tünetek csökkentésére javasolt a fentiek mellett: • Ca antagonista és/vagy

• hosszú hatású nitrát a fentiek mellett • amennyiben a beteg ezen optimális gyógyszeres kezelés mellett is anginázik, akkor a revaszkularizáció mérlegelése, illetve • metabolikus hatású trimetazidin beállítása szükséges. • Amennyiben a beteg sinus ritmusban van, és a béta blokker céldózisa illetve tolerálható dózisa mellett is 70/min feletti a szívfrekvencia, ivabradin beállítása javasolt. E két utóbbi szer kardiológiai indikációt igényel. (3, 4)

4. A secunder prevenció fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, erről korábban már esett szó.

30

táblázatjegyzék

Systoles vérnyomás (Hgmm)

Nem-dohányos

Dohányos

180

3

3

4

5

6

180

6

7

8

10

12

160

2

3

3

4

4

160

4

5

6

7

8

140

1

2

2

2

3

140

3

3

4

5

6

120

1

1

1

2

2

120

2

2

3

3

4

4

5

6

7

8

4

5

6

7

8

Koleszterin (mmol/l)

Koleszterin (mmol/l)

1. táblázat: Relativ rizikó táblázat. Ha egy fiatalabb embernél rendeződik a vérnyomás és a koleszterin, illetve leszokik a dohányzásról, akkor akár 1/12-re is csökkenhet a mortalitási rizikó

Irodalom • 1. European guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice (2012) European Heart Journal (2012) 33; 1635-1701 • 2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal 2012; 33:2569-2619- doi: 10.1093/eurheartj/ehs215 • 3. Guidelines on the management of stable angina pectoris: (executive summary) The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology European Heart Journal 2006; 27:1341-1381 • 4. A stabil angina pectoris diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási protokollja. 2010. OEP EOSZEF. 1. Azonosítószám: 22/2010. • 5. Komócsi András, Rudas László, Kiss Róbert Gábor Becker Dávid, Keltai Mátyás, Aradi Dániel. Konszenzus ajánlás a trombocitaaggregáció-gátlás méréséről koronária stent-implantáción átesett betegek esetén. Cardiologia Hungarica 2011; 412-19

31

A testmozgás és a stressz hatása szervezetünkre Prof. Dr. Nagy Lajos PhD

Általánosságban igaz, hogy a genetikai adottságok és a környezeti hatások egyaránt fontos szerepet játszanak abban, hogy egy ember hogy éli le az életét. Ami általában az emberiség genetikáját illeti, a következő idézetek jól összefoglalják a testmozgással kapcsolatos legfőbb információkat: „Az emberi genom legalább 45 000 évig magas fizikai aktivitás mellett alakult.” „A jelenlegi humán genom megköveteli a fizikai aktivitást a normális működéshez, illetve az egészség megőrzéséhez.”  Booth et al, JAP 2000

Ami a környezeti hatásokat illeti, az emberi szervezet folyamatosan alkalmazkodik a külső körülményekhez. Az evolúció során azok a fajok tudtak fennmaradni, akik leginkább alkalmazkodóképesek voltak. Az adott ember szervezete is alkalmazkodik az egyén által végzett fizikai aktivitáshoz. A mindennapokból tudjuk, hogy ha valaki minimális mozgást végez és valamilyen oknál fogva elkezd rendszeresen mozogni, egész más lesz a közérzete, más lesz a testformája. Ezt tudományosan úgy mondjuk, hogy az adott egyén genotípusából más gének válnak aktívvá, melynek következtében megváltozik az egyén fenotípusa. Nem csak az izom nagysága növekszik, hanem más fajta izomrostok jelennek meg, de megváltozik az érrendszer állapota, és általában elmondható, hogy a szervezet minden egyes szervében megváltoznak a sejtek, megváltozik azok működése. Ez az alkalmazkodás egy lassú folyamat. Ahhoz, hogy ez bekövetkezzen, tartós életmódváltásra van szükség. A rendszeres testmozgáshoz az egészség szempontjából pozitív módon alkalmazkodik a szervezet, az izmok, csontok, keringési rendszer és a gondolkodás egyaránt kedvező irányba változik. Ugyanakkor az is igaz, hogy ha valaki abbahagyja a rendszeres mozgást, akkor egy negatív irányú alkalmazkodás kezdődik. Elhízás, satnyuló izomzat, romló keringési rendszer és ugyancsak lassuló gondolkodás alakul ki egy idő múlva. Persze egy ülő életmódot folytató embernek nem könnyű elkezdenie a rendszeres testmozgást. Bizonyos mértékben meg kell változtatni a napirendjét, változtatni kell a táplálkozási szokásain, lehetőleg kerülni kell az élvezeti cikkeket, (alkohol, dohányzás), le kell küzdeni a kezdetben gyakori motivációs problémákat, és bizonyos dolgok (fitneszbérlet pl.) pénzbe is kerülnek.

32

A rendszeres mozgás, azaz a tréning szerepét a sportolók szempontjából már évtizedek óta ismerik és használják. Az élsport esetén ez hatalmas pénzekről szól, felmerül a doppingprobléma és nem ritkán már hátrányos egészségügyi következményekkel is lehet számolni. Az átlagember estében végzett rendszeres testmozgás célja és mértéke ettől természetesen eltérő. Annak célja nem a világcsúcs elérése, hanem az egészség megőrzése, illetve visszaállítása. Ehhez is rendszerességre van szükség. Ha valaki ülő életmód mellett elkezdi a rendszeres mozgást, ott az egyik legfontosabb szempont a fokozatosság. A cél, hogy mindenki heti 3 alkalommal fél óráig olyan mozgást végezzen, amivel eléri az úgynevezett tréningpulzusát. Ez például egy 50 éves, betegségben nem szenvedő felnőttnél 130/perces szívfekvencia körül van. Ez ellenőrizni lehet a pulzusszám mérésével, akár a nem túl drága pulzusszámlálókkal is. Aki természetesen valamilyen betegségben szenved, vagy rendszeresen gyógyszert szed, az a rendszeres testmozgás és a tréningpulzus vonatkozásában kérje ki kezelőorvosa véleményét. Természetesen más szempontoknak kell érvényesülni egy egészséges embernél, ahol a cél az egészség megőrzése, mint egy betegnél, ahol a cél az egészség visszaállítása. Az utóbbi esetben szakemberek részvétele fontos, főleg a folyamat kezdeti időszakában. Általában elmondható, hogy a testmozgás kezdetén egy személyi edző részvétele előnyös. Ez ugyan szintén pénzbe kerülhet, de a tréning megtervezése mellett segít a motivációban is. Nem lehet mindenki egyforma, az alkalmazkodásban is nagy egyéni különbségek vannak. A testmozgás megtervezésénél a következő szempontokra kell tekintettel lenni: • • • • •

a keringési- és légzőrendszer teljesítőképessége izomerő = mekkora erőt képes kifejteni az izom egyszeri összehúzódással hosszas terhelhetőség (állóképesség) = az izom tartós vagy ismételt teljesítménye flexibilitás = az ízületek, izmok mozgáshatárai testösszetétel = zsír, izom, csont, folyadéktartalom

Az állapot felmérése után ki kell alakítani a terhelési programot, melyben célokat kell kitűzni, amiben szintén segítségre lehet egy gyakorlott személyi tréner. Fontos a rendszeresség, a túlzások kerülése, a terhelés előtti bemelegítés, a terhelés végén a levezetés, a biztonság. Az is fontos, hogy olyan mozgást végezzünk, ami az adott egyénre szabottan nem jelent szenvedést, vagy akár élvezettel járjon, és ugyancsak előnyös, ha a tréningben társakat találunk. Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy amit a rendszeres testmozgással nyerünk, azt annak az abbahagyásával bizonyos idő után el is veszítjük. Végezetül azon legfontosabb krónikus betegségeket sorolom fel, ahol a rendszeres testmozgásnak bizonyítottan előnyös szerepe van: magas vérnyomás, stroke, sukorbetegség, csontritkulás, szívinfarktus, szívelégtelenség, az érelmeszesedés minden formája, egyes daganatok, mint például a vastagbél- és az emlőrák, Alzheimer-kór, időskori demencia.

33

Stressz Először is: nem könnyű meghatározni a stressz fogalmát. Gyakorlatilag minden olyan külső inger stressznek számít, mely az embert valamilyen válaszreakcióra készteti. Ez nem biztos, hogy cselekedetben nyilvánul meg, az esetek egy részében csak gondolati szinten zajlik. Azokra az ingerekre, melyek veszélyt jelentenek, az emberek és az állatok is úgynevezett vészreakcióval reagálnak. Például, ha egy macska meglát egy kutyát, akkor feláll a szőre, fújtani kezd, izmai megfeszülnek, pulzusa megemelkedik. Ennek az értelme, hogy minél nagyobbat tudjon ugrani, minél gyorsabban tudjon elszaladni. Ez a reakció az embereknél is hasonló. Például, ha valaki egy kellemetlen hírt hall, akkor elkezd dobogni a szíve, kipirul, libabőrös lesz, mely szintén az emberre kevésbé jellemző szőrzet felállása miatt alakul ki, szaporábban veszi a levegőt, pupillái kitágulnak. A vészreakciót egy a mellékvese velőállományában termelődött és tárolt hormon, az adrenalin keringésbe jutása eredményezi. Ilyen izgalmi helyzetben mind az állatok, mind az ember általában nagyobb teljesítményre lesz képes, ami segít az adott probléma pillanatnyi megoldásában. Nem ritka, hogy vészhelyzetben olyan dolgokra is képesek vagyunk, amit nem is gondoltunk magunkról. Néha sajnos az is előfordul, hogy vészhelyzetben pont az ellenkező előjellel, egyfajta lebénulás zajlik. Van, akinek egy vizsgán az is eszébe jut, amire nem számít, más pedig a saját nevét sem tudja kinyögni. Az állatoknál valószínűleg, ha a vészhelyzet megszűnik, akkor nem sokkal később a vészreakció is megszűnik. Ha a macska példáját vesszük: ha a kutya biztonságos távolságban van, akkor nyugodtan heverészik tovább. Sajnos az ember a problémákat időben jelentősen kivetíti. Ha például egy vizsgát veszünk, akkor előtte hetekig készül rá az ember, idegeskedik miatta. Amennyiben a vizsga nem úgy sikerül, akkor akár hetekig azon morfondírozunk, hogy mit lehetett volna másként csinálni. Ez így van a problémák egy részével. Gyakori, hogy a munkahelyi problémákat „hazavis�szük”, vagy fordítva, a családi problémákat bevisszük a munkahelyre. Vannak olyan nehezen megoldható, vagy megoldhatatlan problémák, amiket hosszabb ideig, akár évekig is magunkkal hordozunk. Az ilyen elhúzódó stresszreakciónál az adrenalin mellett a mellékvesekéreg középső rétegének glycocorticoid – ún. szteroid hormon – termelése fokozódik. Ennek a kórélettani alapjait egy híres magyar kutató, Selye János írta le elsőként. A krónikus stressz számos negatív következménnyel járhat. Kezdetben hangulatzavarok, alvászavar, türelmetlenség, fejfájás, a koncentrálókészség zavara jelentkezhet. A tartós stresszhatás és a szteroid hormon termelés később szervi betegségekhez vezet. Tartós stresszel kapcsolatba hozható betegségek a teljesség igénye nélkül: depresszió, gyomorfekély, gyulladásos bélbetegségek, asztma bronchiale, ekcémás bőrbetegségek, érelmeszesedés és következménye a szívinfarktus, magas vérnyomás. A szteroid hormon

34

fokozott termelése az immunrendszer legyengüléséhez vezet. Ennek következménye a fertőző betegségek és a daganatos betegségek elleni védekezőképesség csökkenése. A stressz tehát túlzott mértékben biztosan káros. Viszont azt is tudjuk, hogy stressz nélkül nem lehet élni. Ki irigyelné azt a személyt, akit bezárnak egy üvegkalitkába, hogy ne érintkezzen külső ingerekkel? Bizonyos mennyiségű stresszre az embernek szüksége van. Akit nem ér stressz, az nem is tud ahhoz megfelelően alkalmazkodni. A lényeg, hogy a stressz és a stressztűrő képesség egyensúlyban legyen, azaz a stressztűrő képesség meghaladja valamennyivel a stressz nagyságát. A stressztűrő képesség fokozásának vannak eszközei. Ahogy a stressz is a munkahelyünkön, a családban és minden egyéb köztes helyen ér minket, a stressztűrő képesség fokozásának az eszközei is a munkahelyen, a családban és a kettő közötti helyeken találhatók. Ezek megtalálását, kihasználásuk módját kell mindenkinek megtalálnia. Általában elmondható, hogy törekedjünk a rivalizálás helyett az együttműködésre. Az anyagiak túlzott hangsúlyozására ez különösen igaz. Például, ha másokhoz hasonlítjuk magunkat, mindig lehet találni egy nálunk gazdagabbat. Ugyancsak fontos szempont az értékrendek, a játékszabályok áttekinthetősége. Azon a munkahelyen, ahol nem egyértelműek a szabályok, ott sokkal nagyobb a stressz. Ezen játékszabályok, értékrendek megléte lényegesen nagyobb biztonságérzetet jelent a mindennapokban. A törvények mellett a kisebb-nagyobb közösségek működését szabályzó erkölcsi normák is rendkívül fontosak. A stressztűrő képesség növelésének egyik eszköze az, ha olyan helyen tartózkodunk minél többet, ahol az értékrend egyértelmű. Ilyen lehet egy munkahely, lehet a család, lehetnek baráti társaságok, vallási közösség, sportegyesület, énekkar és így tovább. Ezeket is mindenkinek saját magának kell megtalálnia. Vannak persze olyan aktivitások, melyek átmenetileg kellemesnek tűnhetnek, de hosszabb távon biztosan nem ajánlhatók. Ilyen például, ha valaki olyan élvezeti cikkek használatához nyúl, mint az ital, vagy kábítószer. Ugyancsak meggondolandó, ha a vásárlási kényszerben találjuk meg az öröm legfőbb forrását. Persze nehéz az egyre fokozódó reklámnyomásnak nemet mondani. Hosszabb távon ugyancsak nem kifizetődő az evésbe való menekülés. A férfiak és nők között jelentős nemi különbségek vannak. A stressz és a stressztűrő képesség nagyságában az egyes kultúrák jelentősége is fontos, és emellett nagymértékű egyéni különbségek is vannak. Még akkor sem könnyű a stressz és a stressztűrő képesség egyensúlyát megteremteni, ha tisztában vagyunk a fontosabb összefüggésekkel. Sok embernek külső segítségre is szüksége lehet, akár a pszichológusok, akár a pszichiáterek részéről. Ha az ember problémamegoldó, azaz stressztűrő képessége javul, akkor a korábban felsorolt betegségek rizikója is jelentősen csökken. Végezetül következzék néhány, mindenki számára rendelkezésre álló lehetőség a stressztűrő képesség fokozására.

35

36

Beszéljük meg a problémáinkat másokkal.

Kérjünk segítséget!

Mozogjunk, sportoljunk!

Vigyünk nagyobb rendszert az életünkbe!

Szeretteink megérintésének egészségmegóvó hatása van.

A nevetés feszültségoldó, nevessünk minél többet!

A humor kedvező hatású, de nem a másokat megszégyenítő fajtája!

A pozitív érzelmek, az optimizmus nagyon fontos, és másokra is átragad.

INFEKCIÓK TEGNAP, MA és HOLNAP Dr. Schneider Ferenc

Hazai és külföldi kitekintés A fertőző betegségek története egyidős az emberiség történetével. A nagy járványokról a középkori feljegyzésekből kaphatunk először részletes leírásokat. A legtöbb és legnagyobb pusztítást okozó járványokat a variola (fekete himlő), a kiütéses tífusz, a kolera, a szifilisz, a pestis, a lepra, a vérhas, a tuberkulózis és a hastífusz okozta. A variola (fekete himlő) egyidős a civilizációval. A himlő kb. 10 000 éve, Észak-Afrikából kiindulva, fokozatosan terjedt el, és a járványok többször történelemalakító tényezővé váltak. • V. Ramszesz fáraót himlő ölte meg i. e. 1156-ban. • Korabeli indiai és kínai leírásokban is szerepel a himlő. A fertőzöttek több mint 30%-a meghalt. • A himlő a 700-as években érte el Európát. Hullámai egész városok népességét kiirtották. • A 18. század elején évente 400 000 európai gyermek halt meg himlőben.

A himlőoltás feltalálója, Edward Jenner.

37

Pestis (fekete halál): a járvány háborút, éhínséget követett A pestis jelentős hatással volt Európa népességére. Fekete halálként is emlegették az 1346–1351 között tetőzött járványt, ami – a becslések szerint – néhány év leforgása alatt a kontinens lakosságának harmadát–felét irtotta ki. Daniel Defoe megrázó regényben és pontossággal számol be az 1665. évi londoni pestisről.

ÓKOR

VIRÁGZÓ KÖZÉPKOR

KORAI KÖZÉPKOR

KÉSŐI KÖZÉPKOR

ÚJKOR

100

100 81

79

millió fő

80 58

60

60 44 36

36

40

31

31 26

26

29

20

20

0 Kr. e. 400

Kr. e. 200

0

200

400

600

A pestisjárványok elkerülésére számos helyen szentek közbenjárását kérték. A 18. században az egész ország területén épültek emlékművek. Leggyakrabban a pestis ellen védő szenteket: Sebestyént, Rókust, Rozáliát ábrázolták. Buda Szentháromság-oszlopán (1712–1716) kívül a pesti, a kecskeméti, a veszprémi Szentháromság-emlékművek a leg jelentősebbek. A pesti Rókus-kápolna építése konkrétan a pestisjárvánnyal függ össze. Vas megyei emlékeink a zsámbéki pestis kápolna és a Hudecz János alkotta szombathelyi Szentháromság-szobor, melyet az 1711-es pestisjárvány áldozatainak emlékére emeltek a 18. században.

38

800

1000

1200

1400

1600

Kolera • Az első három pandémia szárazföldön a karavánok útvonalát követte, majd a nagy folyók mentén terjedt el. • A negyedik, ötödik és hatodik pandémiában a tengeri hajózás, a hetedikben a légiközlekedés volt a terjedés fő mozgatórugója. • A hetedik pandémia Ázsia egyes részeiben, Közép-Keleten, Kelet-Afrikában és Latin-Amerikában mind a mai napig járványokat okoz. Kolerajárványok Magyarországon a 19. században: az első kolerajárvány Galíciából érkezett 1831. júniusban. 1848-ban Oláhország felől jött a kolera. 1855-ben ismét behurcolták az országba a kolerát, amely ekkor 76 614 halálesetet követelt. 1866-ban is volt kolera Magyarországon. Hazánkban az utolsó nagy kolerajárvány 1872. szeptember 14-én tört ki, és két éven át tombolt. A 19. században a kolera hazai áldozatainak száma elérte az egymilliót.

Lepra Kelet-Afrikából terjedt el a világ többi részeire. Európában már az ókorban is létezett, és a keresztes háborúk idején tömegesen jelent meg a pestissel együtt, majd fokozatosan szórványossá vált, de több fellángolása volt. Lepra Magyarországon: A XIV. századig gyakori volt hazánkban, ezt bizonyítják okiratos emlékeinkben a „lázár” és „poklos” összetételű helynevek. 1265. körül a Répce folyó közelében a bélpoklosoknak egész falujuk volt, ahol elkülönülten laktak.

Szifilisz A szifilisz meg jelenésének éve Magyarországon 1494. Ez a betegség kezdetben heveny fertőző formában jelentkezett, és járványszerűen terjedt – akkoriban még nem kizárólag nemi betegség jelleggel.

Kiütéses tífusz Eredetileg ezt a betegséget nevezték „morbus hungaricus”-nak (mostanában – helytelenül – a tuberculosisra használják). • 1566. Dunántúl: a morbus hungaricus súlyos pusztítást végez a német sereg soraiban. • 1594. Dunántúl: a kiütéses tífusz Szinán pasa seregét visszavonulásra kényszeríti . • 1597. Temesvár: a kiütéses tífuszt Temesvárról Itáliába hurcolják a hazatérő olasz katonák. • 1597. Dunántúl: a morbus hungaricus miatt Montecuccoli seregei nagy veszteséget szenvednek, hadjárata emiatt sikertelen. • 1683. Bécs: a kiütéses tífusz megjelenik Apafi Bécset ostromló seregében.

39

A középkori járványok közös jellemzője • Rossz higiénés körülmények között jelentek meg • Nagy tömegeket érintettek • Nem volt ismert a kiváltó tényezőjük • Nem létezett hatásos kezelésük • Kezdetlegesek voltak a megelőzési eszközök

Influenza Az influenza átível korokon, korszakokon, és elterjedt az egész világon. Első leírása i. e. 412-ből, Hippokratésztől származik. A középkorból több az írásos emlék. 1918-ban a „spanyol náthában” 20–40 millió ember halt meg. 1933-ban azonosították az első humán influenzavírust. 1957. az „Ázsiai”, 1968. a „Hong Kong”, 1977. az „orosz”, 2009. a H1N1 világ járvány éve.

Történelem • A fertőző betegségek legújabb kori történelme Semmelweis munkásságával kezdődött. • Korszakos felfedezések követték (baktériumok, vírusok, salvarsan, prontosil, penicillin, védőoltások). • Az 1960-as években egyes vélemények szerint: „Bezárható a fertőző betegségek könyve”, ami azonban tévedésnek bizonyult. • Az elmúlt 50 év bizonyította, hogy sem az újabb kórokozók felfedezésében, sem a diagnosztikában nincs megállás. • Ezzel szemben a bakteriális fertőzések terápiás lehetőségei fokozatosan beszűkültek. • Gyors ütemben gyarapodó ismeretek, új kórokozók felfedezése. Az elmúlt három évtized csaknem valamennyi jelentősebb járványát újonnan meg jelent vírus okozta: • HIV • Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) coronavirus • Sin Nombre hantavírus • 2009. pandémiás influenza – H1N1 • a jelenleg zajló coronavirus – MERS • H7N9 avian influenzavírus, amelyek többsége állati rezervoárból származik • a jelenleg zajló ZIKA vírus járvány.

40

Diagnosztikus vizsgálatok: A diagnosztikus vizsgálatokkal szemben támasztott fő követelmények: hozzáférhetőség, gyorsaság, nagy specificitás és szenzitivitás, pozitív/negatív prediktív érték és gazdaságosság. Maradéktalanul szinte egyik módszer sem felel meg ezeknek e kritériumoknak. • A vírusdiagnosztikának nagy lökést adott a HIV-vel kapcsolatos kutatás. • A kórházaknak – néhány kivételtől eltekintve – ma nincs mikrobiológiai laboratóriuma. A bakteriológiai diagnosztika alapja ma is a hagyományos tenyésztés utáni gyors azonosítás, specifikus próbákkal: • Immunfluoreszcens próbával, mint a PNA-FISH (peptid nukleinsav fluoreszcens in situ hibridizáció). • A tenyésztett baktérium azonosítására alkalmazható új módszer a MALDI-TOF MS (mátrix közvetítésével végzett lézerdeszorpciós ionizáció – repülési idő tömegspektrometria; matrix-assisted laser desorption ionization – time of flight mass spectrometry), amely sürgős és kritikus esetben klinikai mintából is elindítható. • A szerológiai vizsgálatok a mikrobiális antigént mutatják ki. • Molekuláris vizsgálatok: rutinszerűen alkalmazzuk a célzott nukleinsav-vizsgálatot (PCR) krónikus hepatitis B és C kezelése során, herpesvírus-meningoencephalitisben, immundeficiens betegek vírusinfekcióiban. • PCR alapon működnek az újabb multiplex molekuláris assay-k (pan-microbial microarray), amelyek klinikai mintából néhány óra alatt képesek azonosítani a paneljükben szereplő mikrobákat. További specifikus technológiák és state-of-the-art genomikus technologiák: • NGS (kiegyensúlyozott „next-generation sequencing”), • PCR/ESI-MS (elektroporlasztásos ionizációs tömegspektroszkópiával kombinált polimeráz láncreakció, PCR combined with electrospray ionization-mass spectrometry). Klinikai mintából végzett antimikrobás érzékenység/rezisztencia meghatározása: • 2012. óta Magyarországon is az EUCAST ajánlás alapján történik. A klinikusok által rendszeresen küldött mikrobiológiai minta antimikrobás érzékenysége folyamatosan tájékoztat a helyi és országos rezisztenciahelyzetről. • A teljes mikrobiológiai automatizációra van már külföldi példa, hazai realitása a jövőben talán a fővárosban és az orvosi egyetemeken lehet. „Kullogó”antimikrobás terápia: • Az antimikrobiális rezisztencia fokozódása • a humán antimikrobás kezelés • az állattenyésztésben alkalmazott antibiotikumok következménye.

41

• A rezisztencia fokozódását egy ideig kompenzálta az újabb antimikrobás szerek kifejlesztése, ez a folyamat azonban napjainkra gyakorlatilag leállt. Az elkövetkező években nem számíthatunk újabb antibiotikumokra, ami különösen aggasztó, ha az egyre gyakoribb multirezisztens kórokozókra gondolunk (MRSA, Pseudomonas, ESBL-termelő Enterobacter, Acinetobacter, Enterococcus, stb. törzsek). • Az antivirális szerek: • Látványos a fejlődés a HIV, a krónikus B és C hepatitis kezelésében. • A bíztató kezdet ellenére sem megoldott még az influenza antivirális kezelése. • A gombaellenes gyógyszereket is utolérte a rezisztencia. • Életmentők lehetnek • Költségesek

Világméretű kihívások, járványok az elmúlt évtizedben A migrációval a betegségek behurcolásának kockázata fokozódott, a felgyorsult közlekedés következtében pedig bármelyik fertőző betegség egy nap alatt körbehurcolható.

SARS coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome) 2002. november és 2003. július között világméretű járványt, 8096 ismert megbetegedést okozott. A betegek 9,6%-a, 774 ember meghalt. A Kínából indult járvány hetek alatt szétterjedve, 37 országban okozott megbetegedést.

H5N1 madárinfluenza A 2003–2004-ben Délkelet-Ázsiában kezdődő, gyorsan terjedő járvány milliónyi baromfi elhullását okozta, több millió baromfit vágtak le és semmisítettek meg az érintett országokban. • A WHO adatai szerint 2003–2014 között a humán kumulatív esetszám 650 db, 386 halálesettel (letalitás: 59,3%). • A vírus pandemiás potenciálja miatt a WHO szorosan együttműködik az Állatbetegségek Nemzetközi Járványügyi Hivatalával (OIE) és az ENSZ Élelmezésügyi és Mezőgazdasági Szervezetével (FAO).

H1N1 influenza Pandémia. 2009. és 2011. között zajlott. Az első évben becslés szerint 105 000–395 000 lehetett a légúti szövődményben, 46 000–179 900 a kardiológiai szövődményben meghaltak száma.

42

• A pandémiát sokan nem hitték el, még a WHO-t is meggyanúsították, hogy alaptalanul deklarálta a pandémia VI. fokozatát. Ennek a járványnak sajátossága volt a viszonylag alacsony letalitás mellett a várandós nők nagy halálozása. • A rekord idő alatt elkészült pandemiás vakcinákat sok helyen gyanakvás kísérte.

E. coli (STEC O104) 2011-ben Németországban és néhány szomszédos országban 3911 megbetegedést okozott. A 470 hemolitikus urémiás szindrómás beteg közül 50 meghalt.

MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus) 2012. április óta laboratóriumi vizsgálattal igazoltan 1103 főnél okozott fertőzést, közülük 454 halálesettel. A megbetegedések eltérő súlyosságúak: enyhe légúti tünetektől a súlyos akut légúti tünetegyüttes kialakulásáig.

Ebola 2014–2016. Az eddigi legnagyobb Ebola-vírus-járvány. A 2015. március 15-i összesítés alapján a WHO 24 778 megbetegedésről és 10 231 halálesetről szerzett tudomást Guinea, Libéria, Nigéria és Sierra Leone területéről.

Antimikrobás rezisztencia A baktériumok antibiotikumokkal szembeni ellenállása (rezisztenciája) gyors ütemben fokozódik. A rezisztens törzsek elsősorban nosocomialis fertőzésként jelentenek nehezen leküzdhető feladatot. A rezisztens staphylococcus (MRSA) mellett a széles spektrumú enzimtermelő (ESBL) baktériumok (E. coli, Klebsiella, Proteus), a multirezisztens Acinetobacter, a Pseudomonas aeruginosa és az enterococcusok okozzák a legtöbb problémát. A helyi rezisztencia-adatokat a jól működő intézményi felügyelet, az országos adatokat a Nemzeti Nozokomiális Surveillance Rendszer (NNSR) képes szolgáltatni.

Antivirális gyógyszerek Hatékony antivirális gyógyszereket fejlesztettek ki egyes herpesvírusok (HSV, VZV), a HIV, az influenza A és a hepatitis B és C kezelésére. A vírusfertőzések többségének kezelésére azonban jelenleg nem rendelkezünk antivirális szerrel.

43

A globális felmelegedés hatása Nyugat-nílusi vírus (West Nile virus, WNV) Európában az 1996–97-ben Románia területén okozott járványban észlelték az első európai eseteket. Az USA-ban 2012. óta több államra kiterjedő járvány zajlik. Magyarországon 2004-ben regisztrálták az első emberi megbetegedéseket, azóta évente 7–19 a felismert esetek száma. A WNV hazai elterjedését a csípőszúnyog-populáció segíti elő.

Chikungunya-láz A tigrisszúnyog által terjesztett, Afrikában honos betegség 2007-ben Európa 12 országában jelen volt, a vírus Olaszországban 250 megbetegedést okozott. 2013-ban 750 000 valószínű és megerősített megbetegedést regisztráltak a Karib-térségben, ahonnan a járvány továbbterjedt Észak-, Dél- és Közép-Amerikába.

Leishmaniasis A parazita által okozott betegség a Földközi-tenger egész térségében elterjedt.

Kullancsencephalitis Európában növekszik az endémiás terület, észak felé elérte a Skandináv-félszigetet.

Régi-új betegségek Magyarországi hepatitis 2013-ban 1132, 2014-ben 1526 hepatitis A megbetegedést jelentettek, háromszor többet, mint az előző évben. Folytatódott az A vírus erőteljes cirkulációja. Emelkedik a diagnosztizált és jelentett hepatitis E fertőzések száma (2013-ban 91, 2014-ben 141 bejelentett beteg).

Q-láz Hollandiában 2008. és 2011. között 3977 beteget diagnosztizáltak. Magyarországon 2013-ban fordult elő a legtöbb Q-láz megbetegedés (175 eset).

Kanyaró Svájcban 2006–2009., Bulgáriában 2009–2011. között, Németországban, Olaszországban és Szlovéniában 2011. óta okoz járványt az oltatlan személyekben cirkuláló vírus.

44

Clostridium difficile A nosocomialis hasmenés egyik leggyakoribb oka. Az újonnan elterjedt virulens törzs (BI/NAP1/027) bármelyik egészségügyi intézményben előfordulhat. 2012-ben 4506 bejelentett esetből 1008 haláleset fordult elő.

Zika vírus (flavivírus) Zika vírus okozott járványt Francia Polinéziában (2013–2014.), kiterjedt járványt Középés Dél-Amerikában (2015–2016.). A klinikumra maculo-papulosus kiütés, láz (> 38,5 oC), kötőhártyagyulladás és arthralgia/myalgia jellemző. Szövődmény: végtagbénulás (GuillainBarré-szindróma). A várandós nők fertőzése veszélyt jelent a magzatra, akik között gyakoribb a kisfejűség (mikrocephalia). A vírus rezervoárja a különböző majomfajok és az ember, vektorai különböző Aedes szúnyogok. Európában is megjelentek behurcolt esetek. A halálozás ritka. Specifikus terápia nem áll rendelkezésre, a kezelés tüneti.

Eredmények HIV-kezelés Az elmúlt két évtized alatt az antiretrovirális (ART) kezelés választéka jelentősen bővült. A terápia célja továbbra is a tartós vírus-szuppresszió, minél kevesebb mellékhatással. Az újabb gyógyszerek előnyösebbek új és régi betegek számára egyaránt.

HCV-kezelés Az elmúlt 20 év alatt 7%-ról 98%-ra emelkedett a tartós vírusválaszt eredményező kezelés, és az interferonmentes kezelésekkel csaknem minden beteg vírusmentessé tehető.

HBV-kezelés A jelenleg rendelkezésre álló nukleozid analógokkal, az entecavirrel vagy tenofovirrel tartós vírus-szuppresszó biztosítható

Élelmiszer-biztonság Az élelmiszer- és állatorvosi ellenőrzés fontosságát jelzik: Hazai salmonellosis: 2013-ban 5122 bejelentés. A fertőzés forrása elsősorban a baromfihús és a tojás. Hazai campylobacteriosis: 2013-ban 7250 a bejelentett betegszám. A campylobacterfertőzések száma már meghaladja a salmonellosisokét. Hazai anthrax: Kilenc bőranthrax 2014. június–júliusban (nyolc Jász-Nagykun-Szolnok megyében, egy Heves megyében) marhahús-kontaminációt követően.

45

Bovin spongioform encephalopathia (BSE): 1996. és 2008. között 209 variáns Creutzfeldt–Jakob-betegséget jelentettek 11 európai országból. Nagy-Britanniában a variáns CJD fiatalabb személyeket érintett. A BSE megfékezésére több ezer szarvasmarhát vágtak le és semmisítettek meg. 2014. szeptember 2-án a GSK gyárból emberi mulasztás következtében 45 liter koncentrált élő poliovírus tartalmú oldat került a Westerschelde folyóba. A belga hatóságok a folyó keleti partja mentén átmenetileg nem javasolták a kagylógyűjtést. Listeriafertőzések: Tipikus élelmiszer-biztonsági probléma. 2010-ben lágy sajt okozta járványban 34 megbetegedés, kilenc haláleset történt Ausztriában. A kontaminálódó élelmiszerek sora hosszú: elsősorban gyümölcsök, tej- és tejtermékek, húsáruk. 2001-ben másfél tonna fertőzőtt pick szalámit vontak ki. A napokban egy ukrajnai csirkeszállítmányról derült ki listeria-fertőzöttség.

Az infektológia feladatai, új kihívások • Fekvő- és járóbeteg-ellátás, konzíliumok, infekciókontroll.

Ali Maow Maalin (Szomália 1977.) az utolsó fekete himlős beteg.

46

Szervezeti problémák • zsugorodó infektológiai osztályok • tanszékek hiánya • minimumfeltételek hiánya • gyermekinfektológiai osztályok fokozatos felszámolódása • a progresszivitási szintek összemosódása • második szakvizsga hiánya • elvándorlás, létszámhiány, összevont ügyeletek • a tudásbázis elvesztése

Védőoltások A gyermekkori védőoltások hazai rendszere nemzetközileg elismert, az átoltottság minden kategóriában 95% fölött van. Ennek köszönhető, hogy a körülöttünk zajló kanyarójárványok nem törtek be Magyarországra. Sajnálatos, hogy egyre hangosabb az oltásokat ellenző csoport, amely a racionális érvekkel szemben az emberi szabadság jogokra és ellenőrizetlen adatokra hivatkozva komolyan veszélyezteti a hazai oltási rendszert. A felnőttek védőoltásaira vonatkozó javaslat is elkészült.

Irodalom • Schultheisz Emil: A magyarországi járványok történetéből Epinfo 18. évf. 3. különszám, 2011. március 21.

• Az utolsó kolerajárvány Magyarországon

• A kolera Magyarországon

47

Fertőzések megelőzése régen és ma

Dr. Tompity Tünde

A védőoltások története több mint 200 éves múltra vezethető vissza. Ez a történelmi múlt bebizonyította, hogy a fertőző betegségek megelőzésének leghatékonyabb módja a védőoltások alkalmazása. Azon túl, hogy az oltott személy elkerülhet egy súlyos betegséget, a széles körben végzett oltások az adott fertőző betegség visszaszorítását eredményezhetik. Erre éppen az elsőként alkalmazott védőoltás a példa. Az Egészségügyi Világszervezet irányításával és segítségével a Föld valamennyi országában bevezették és következetesen végrehajtották a fekete himlő elleni oltásokat. 1980-ban a Földet fekete himlő mentesnek nyilvánították és erre a védőoltásra már nincs szükség. Az első védőoltás óta sokat fejlődött az orvostudomány. Újabb és korszerűbb oltóanyagok jelentek meg, figyelembe véve a járványügyi helyzetet, a társadalmi igényeket. Az oltások hatására számos, korábban nagy járványokat kiváltó kórokozó visszaszorult, egyes fertőző betegségek már alig-alig fordulnak elő, így az oltások a saját sikereik áldozatai lettek. A mai szülőknek már nincs személyes tapasztalata a torokgyík, vagy éppen a kanyaró súlyos lefolyásáról, így néhányan nem érzik fontosnak a védőoltás beadatását, pedig a kórokozók egy része a környezetünkben jelen van, másik része behurcolható, tehát a megbetegedés kockázata fennáll. Betegség esetén sokkal súlyosabb következményekkel kell számolni, mint ami oltási reakcióként előfordulhat. Az oltások egy része életkorhoz kötötten kötelező. Ez azt is jelenti, hogy az állam térítésmentesen, állami felelősségvállalással biztosítja az oltóanyagot, az adott életkorúak számára. Az oltás kötelező, de természetesen a gyermekorvos/ háziorvos figyelembe veszi az oltandó egészségi állapotát, és betegség esetén halasztja azt. Nagyon fontos, hogy indokolatlan oltás-elmaradások ne legyenek, mert csak ez biztosítja a közösségi védelmet, melyben azok is részesülnek, akik betegség miatt nem olthatók. A lakosság oltottsági arányának lecsökkenése járványt okozhat, amire számtalan külföldi példa van. Az oltási naptárban meghatározott időpont betartása azért fontos, mert ezzel biztosítható, hogy már a fertőzés előtt kialakulhasson a védettség.

poliomyelitis A gyermekbénulás (poliomyelitis) – mint annyi más vírus okozta megbetegedés – végigkísérte az emberiség történetét. Nincs ugyan bizonyíték arra, hogy annak az i. e. 1403–1365 körül élt egyiptomi papnak is gyermekbénulás okozta volna a tüneteit, akinek emlékét egy relief őrzi a koppenhágai Ny Carlsberg Glyptotek múzeumban, de mindenesetre az ábrá-

48

zolás kísértetiesen hasonlít az ún. lólábállásra (1. ábra), amely a vírusfertőzést követő, maradandó alsóvégtagi petyhüdt bénulásban szenvedőkre jellemző. A papot ábrázoló relief azonban mára gyakorlatilag egyfajta logójává vált a gyermekbénulás elleni küzdelemnek. A XVIII–XIX. századot megelőzően nem rendelkezünk megbízható forrásokkal, amelyek a betegség járványos formában való előfordulását hitelt érdemlően bizonyították volna (1). Ennek több oka is lehet. Az egyik, hogy a középkorban pusztító járványok eleve csökkentették a fogékony személyek arányát a populációban, megakadályozva ezzel a nagyobb poliomyelitis-járványok kialakulását. További ok lehet az is, hogy a halálos kórságok mellett az egy-egy bénulással végződő megbetegedést, a többi, akkortájt gyakori, gyakran fatális kimenetelű megbetegedéshez viszonyítva, annak „enyhe tünetei” miatt valószínűleg nem is vették annyira komolyan, és nem tartották közös eredetűnek, vagy egy járvány részének. Mindenesetre a középkorból nem maradt írásos nyoma annak, hogy nagyobb tömegeket érintő formában zajlott volna olyan megbetegedés, amely az újkori gyermekbénulás-járványokhoz hasonlítható. Korabeli beszámolók alapján az elkeseredett szülők a nyár és egyúttal a „gyermekbénulás-szezon” közeledtével nem merték gyermekeiket közösségbe engedni, mert féltek a pár napos lázas állapotot követő, néha életre szóló bénulással járó betegségtől. Jól dokumentált gyermekbénulás-járványok Magyarországon 1931-ben, 1947-ben, 1954-ben, 1956–57-ben és 1959-ben voltak. A két utóbbi járvány együttesen több mint 3500 megfertőződött beteg esetében okozott bénulást és/vagy halált. A poliovírus fertőzés – csakúgy, mint sok más vírusfertőzés is – az esetek 99%-ában tünetmentesen lezajlik. A poliovírussal történő fertőződést követően a vírussal szemben életre szóló védettség alakul ki. Az esetek 1–2%-ában azonban a fertőződést követően a vírus bejut a központi idegrendszerbe, megfertőzve a gerincvelő mellső szarvi motoros neuronokat és az azokat körülvevő gliasejteket. A megfertőzött neuronok illetve gliasejtek pusztulása miatt alakul ki a petyhüdt bénulás, amely azonban nem jár érzékkieséssel. Két kutatócsoport egymástól függetlenül jutott el a hatékony vakcina létrehozásáig, az egyiket Jonas Salk (4. ábra), a másikat Albert Sabin (5. ábra) vezette. A két vakcina által kiváltott immunválasz is eltért egymástól. Az élő vírust tartalmazó vakcina aktív szaporodásnak indult az oltottak szervezetében, és szemben az elölt vírust tartalmazó oltóanyaggal, robosztus nazális és duodenális szekretoros immunválaszt is indukált. A vakcináció kezdeti sikereit követően az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1988ban a poliovírusok által okozott megbetegedések/bénulások 2000-ig történő globális kiirtását tűzte ki célul. Egy kórokozó eradikációjának alapfeltétele, hogy • az adott kórokozónak ne legyen természetes állati rezervoárja, • a fertőzést követően ne maradjon vissza sokáig tartó hordozói állapot és tartós immunitás alakuljon ki, • hatékony immunizálási lehetőség álljon rendelkezésre. Ezek a feltételek a poliovírus esetén adottak, illetve megvalósultak.

49

Variola A himlő az ókorban már elterjedt betegség volt, és a különféle kereskedelmi útvonalak, hadjáratok tovább terjesztették Eurázsiában és Afrikában. A pestistől eltérően endemikus betegségről beszélünk, azaz a vírus nem periodikusan fellángoló járványokat okozott, hanem folyamatosan tizedelte a népességet. Ebből adódóan a legtöbb ember számíthatott rá, hogy élete során át fog esni rajta, akár uralkodó volt, akár egyszerű földműves. (A XVIII. század végén évente 400.000 ember halt bele a fertőzésbe csak Európában.) A vírusnak óriási hatása volt az emberiségre. A bronzkori összeomlás, amiről írtunk, talán az egyik legnagyobb katasztrófa volt az európai történelemben (bár, sietve megemlíteném, hogy nem bizonyított, hogy a vírusnak valóban volt ebben szerepe, mindössze egy elméletről van szó). Uralkodók, akik meghaltak, és azok, akik életben maradtak, jelentős mértékben befolyásolták a világtörténelmet; ugyanúgy ahogy a megtizedelt hadseregek, az elnéptelenedett területek is óriási hatással jártak a történelem alakulására. Európában a himlő már biztosan endemikus betegséggé vált a tizenhatodik századra. A pestis, bár szörnyű hatással járt, de mégiscsak időszakos betegség volt, tehát – bármennyire is drámaiak voltak az egyes járványok – összességében kevesebb áldozatot szedett. (Az is igaz, hogy a XIV. sz-i Fekete Halál, Európa 70–90%-át irtotta ki. Nem igazán tudják, hogy a Yersinia pestis miért okozott akkora mortalitást abban az évszázadban, ugyanis sem a megelőző, sem a későbbi járványok nem szedtek annyi áldozatot.) A himlő ezzel szemben endemikus volt, és évezredeken át folyamatosan fertőzött. Nehéz megbecsülni a hatást, amit az európai történelemre gyakorolt: közembernek és uralkodóknak egyaránt szembe kellett nézni a ténnyel, hogy az életük során nagy valószínűséggel megkapják a betegséget, és jó eséllyel bele is halnak. A túlélők testén, ha szerencsések voltak, a himlő csúnya hegeket hagyott; a korabeli festményekről ezt a részletet a festők valószínűleg rendszeresen lehagyták. A kevésbé szerencsések megvakultak; becslések szerint a középkorban a vakok egyharmada a himlő miatt vesztette el látását. Bár nem sikerült megfelelő statisztikai adatokat találnom, a megdöbbentően alacsony átlagéletkor a XX. század második feléig valószínűleg nem kis részben a himlő rovására volt írható. I. Erzsébet angol királynő himlőtúlélő volt; ha belehalt volna huszonévesen a betegségbe, Anglia történelme egészen más utat vesz, hiszen utána valószínűleg a katolikus Stuart Mária került volna trónra. (Erzsébet állítólag parókát viselt, mert a himlőtől kihullt a haja.) I. József, Habsburg uralkodó és magyar király 1711-ben halt meg himlőben, és váratlan halála alapjaiban változtatta meg Európa hatalmi egyensúlyát. Sztálin arcáról az összes fotóján kiretusálták a himlőhelyeket, és Kölcsey Ferencet is a himlő vakította meg fél szemére. Kangxi, Kína egyik leghosszabban uralkodó (és sokak által a legnagyobbnak tartott császára) azért kerülhetett harmadik fiúként a trónra, megelőzve idősebbik testvéreit, mert ötévesen már túlélte a himlőt.

50

Az Újvilágban meg jelenő Variola-vírus borzalmas pusztítást vitt végbe: Kolumbusz, majd később Cortez látogatása után az általuk meghódított területek népességének 80–90 százaléka pár évtized leforgása alatt egyszerűen eltűnt. Ez persze két óriási jelentőségű következménnyel járt: megkönnyítette az európai gyarmatosítók dolgát, hiszen gyakorlatilag az ölükbe hullott az Újvilág, valamint a munkaerő eltűnése miatt elősegítette az afrikai rabszolgakereskedelmet, hozzájárulva ezáltal a fekete kontinens civilizációinak eltűnéséhez. A fő oka annak, hogy a spanyolok olyan könnyen legyőzték a rendkívül harcias aztékokat és inkákat, a himlő volt. Peru lakosságának körülbelül háromnegyede tűnt el, amikor az első himlőjárvány végigsöpört a kontinensen. Nehéz elképzelni, milyen lehetett átélni az amerikai civilizációk apokaliptikus összeomlását; a korabeli spanyol leírások borzalmas képet festenek elénk. Egész városok haltak ki, és mivel nem volt, aki eltemette volna a halottakat, gyakran a házakat omlasztottak rá a meghalt családokra. A spanyol katonák beszámoltak arról, hogy gyakran nem tudtak anélkül végigmenni egy utcán, hogy ne kellett volna a halottak testére lépniük. Észak-Amerika őslakosai sem járnak jobban. A spanyolok és portugálok még szemtanúi lehettek a dél- és közép-amerikai kultúrák fénykorának, mire azonban az angolok és a franciák megjelentek Észak-Amerikában, az ott virágzó civilizációknak már csak nyomait találták, egy gyakorlatilag elnéptelenedett terület maradt a beözönlő telepesekre. Ezek a telepesek azután hozzáláttak, hogy befejezzék a pusztítást. A spanyolokkal és a portugálokkal ellentétben mindent megtettek, hogy a maradék őslakosokat is kiszorítsák/kipusztítsák az általuk kolonizált területekről; dél-amerikai mintára az üres területeket az Óvilágból „importált” rabszolgákkal műveltették meg. Ennek köszönhető, hogy Dél-Amerikával ellentétben az észak-amerikai földrész népessége főleg európai származású; keveredés csak nagyon kis mértékben történt az őslakók (valamint az afrikai rabszolgák) és a telepesek között. A meglehetősen széles körben ismert eset, amely szerint európaiak himlőkórházakból származó takarókat adtak a bennszülötteknek, legalább egyszer nagy valószínűséggel megtörtént Fort Pitt ostromakor, 1763-ban. Itt valóban sikerrel használták ezt az eszközt az angolok a támadó indiánok meggyengítésere. Összességében azonban nem volt szükség emberi segítségre; az amerikai őslakosok körében magától is gyilkolt a betegség. Persze a dolog nem volt teljesen egyoldalú. Bár túl sok elégtételt senkinek nem jelent, a szifiliszt valószínűleg Amerikából hozták vissza az európaiak, ahol meglehetősen szörnyű tünetekkel járó betegséget okozott. Leírásokból tudjuk, hogy a szifiliszes betegeken kelések jelentek meg, az izmok gyakorlatilag leváltak a csontoktól, és a fertőzés pár hónapon belül a beteg halálával járt. (Azóta a kórokozó „hozzáidomult” a gazdaszervezethez, és kevésbé súlyos betegséggel járó fertőzést okoz; ez a folyamat megfigyelhető más kórokozóval kapcsolatban is.) Ironikus módon a jelenleg Angliában zajló vörös mókus-fogyatkozás hátterében is egy himlővírus áll, amelyet az Amerikából betelepített szürke mókusok terjesztettek el. Mindezek a példák tökéletesen illusztrálják, mennyire veszélyes egy új kórokozó, ha egy „naiv”, még nem védett populációban terjed el.

51

Természetesen egy gyilkos betegség, mint a himlő, foglalkoztatta az embereket. A vallások és az orvostudomány is próbálkozott megmagyarázni a betegséget, és felvenni a küzdelmet a hatásaival. Az első orvosi himlőellenes eljárás a varioláció volt, amelyet Kínában fejlesztettek ki a X. században. Himlős betegtől származó gennyet karcoltak bele egészséges emberek bőrebe, ezáltal megfertőzve őket. Máig nem ismert okból kifolyólag a halandóság mindössze 2%-os volt az így átadott fertőzés eseten, és a túlélők egész életükre ellenállóvá váltak a vírussal szemben. A magas mortalitás mellett azonban problémát jelentett az is, hogy az így kezelt emberek ettől függetlenül képesek voltak terjeszteni a vírust, tehát a kezelés nem nyújtott steril védettséget. Ez az eljárás a XVIII századra jutott el Európába, ahol a kezdeti ellenállás után nagyon gyorsan elterjedt. A karanténok bevezetése is hatékony lépésnek bizonyult. Amint felismerték, hogy a betegség lappangási ideje 7–10 nap, hatékony karanténeljárásokkal lehetővé vált megakadályozni a vírus terjedését. Az első igazán nagy áttörést Edward Jenner munkássága hozta 1778-ban: Jenner hozta létre a világ legelső oltóanyagát. Nem véletlen, hogy a himlő ellenszerét kereste. Jenner orvosként arra figyelt fel, hogy a fejőlányok védettek a himlővel szemben; arra a következtetésre jutott, hogy a tehenekkel való munka közben a fejőnők megfertőződnek a tehénhimlő vírusával (Variola vaccina), amely védettséget biztosít nekik a fekete himlővel szemben. Hogy bizonyítsa ezt az elméletet, egy tehénhimlővel fertőzött lányból származó gennyel megfertőzött egy nyolcéves fiút, majd miután az kigyógyult a tehénhimlőből, megfertőzte a Variola vírusával is. A gyermek immunisnak bizonyult a betegséggel szemben. A (szokásos) kezdeti ellenállás után az eljárás futótűzszerűen terjedt el először Angliában (elsőként a királyi családot oltották be), majd Európában, és végül átvitték Amerikába is. Mivel akkoriban nem voltak hatékony hűtők, ezért egy, Jennerhez méltó módon kevésbé morális, de annál gyakorlatiasabb utat választottak az oltóanyagként szolgáló vírus Atlanti-óceánon való transzportjára: árva gyermekeket szállítottak át Angliából az Egyesült Államokba, és sorban oltották be őket a tehénhimlő vírusával: amint az egyiken meg jelentek a hólyagok, máris oltották a következőt. Csakhogy ez az oltás sem volt teljesen tökeletes; nem mindig okozott egész életre szóló védettséget – maga Lincoln elnök is megbetegedett himlőben a gettysburgi beszéd után. A XX. századra a nyugati világból majdnem teljesen eltűnt a himlő, így a vakcinálási kedv is alábbhagyott, bár a világ többi felén még mindig milliószámra szedte az áldozatait. A vírus akkor került újra a figyelem középpontjába, amikor 1947-ben új járvány tört ki New Yorkban. Az Egészségügyi Világszervezet 1953-ban határozta el, hogy kiirtják a vírust, és elképesztő erőfeszítések eredményeképp a Variola húsz év alatt eltűnt a föld színéről.

52

A gyomor-, bélrendszer rákbetegségeinek megelőzési stratégiái A vastag- és végbélbélrák megelőzhető!

Dr. Patai Árpád PhD (1), Dr. Patai Árpád V. (2)

Bevezetés

Az összes rákos betegségnek mintegy fele az emésztőszervekben fordul elő (1). A hét leggyakoribb magyarországi rákféleségből öt kapcsolatos a tápcsatornával: a nemdohányzók között leggyakoribb a vastag- és végbélrák, a gyomorrák, az utóbbi időben drámaian emelkedő gyakoriságú hasnyálmirigyrák, a szájüregi rák és a nyelőcsőrák (1. ábra). 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1965

1970

Gyomor

Tüdő

1975

1980

Vastagbél

1985

Nyelőcső

1990

Szájüreg

1995

2000

Hasnyálmirigy

2003

Emlő

1. ábra: Gyakoribb daganatok okozta halálozás Magyarországon (1)

53

Fölmerül a kérdés, miért ilyen gyakoriak ezek a rákféleségek? A pontos válasz nem ismert, valószínűleg genetikai tényezők és környezeti hatások egyaránt szerepet játszanak. Tudjuk, hogy az emésztőrendszer belső borítását biztosító hámsejtek a szervezetünk egyik leggyorsabban megújuló bevonatát képezik. Szükség is van erre, hiszen a táplálékban előforduló agresszív anyagokkal e sejtek küzdenek meg az első vonalban, a máj által kiválasztott méreganyagok e sejteket irritálják leginkább. Szervezetünk tehát e sejtek gyors újraképzésével küld újra és újra csatasorba álló hámsejteket. A gyors reprodukciónak azonban van kockázata! E sejtek tartalmaznak olyan kódot, amely előírja a programozott halálukat, azonban előfordulhat hiba. Akár azért, mert a sok-sok osztódás után létrejövő sejtek genomjában csökken a felügyelő telomérek hossza, a génhibák száma nő az életkor előrehaladtával, akár mert a táplálékkal bekerülő mérgek egyre több csapást mérnek rájuk. Egyes sejtek ezek miatt „elfelejtenek meghalni”, eszeveszett osztódásuk során elvesztik a szervezetünk számára hasznos funkcióikat, és burjánzásukkal fölfalják a szervezetünket (2). Adódik a rákmegelőzésnek kézenfekvő módja: táplálkozzunk egészségesen! Kerüljük a fölösleges élelmiszerszínezékeket, állományjavító anyagokat, konzerváló szereket, az agyonégetett, füstölt húsokat! Ne dohányozzunk! Mivel a kövérség és az ennek talaján kialakuló ún. 2-es típusú cukorbeteg is növeli a rákkockázatot, ne hízzunk el, mozogjunk sokat! Együnk sok, vegyszermentes gyümölcsöt és zöldséget! Kerüljük a székrekedést, hogy a tápcsatorna minél hamarabb meg tudjon szabadulni a káros anyagoktól! Az összes emésztőszervi daganatok között a vastag- és végbélbélrák a leggyakoribb és sajnos, Magyarország a vastag- és végbélrák-halálozásban vezeti a világranglistát (2. ábra). 120

Standardizált halálozás 100 000 főre

100

Férfiak

80

Nők

60 40

Albánia

Görögország

Bosznia-Hercegovina

Románia

Moldova

Finnország

Ciprus

Ukrajna

Lengyelország

Szerbia és Montenegró

Lettország

Fehéroroszország

Macedónia

Spanyolország

Bulgária

Oroszország

Olaszország

Litvánia

Észtország

Izland

Svédország

Málta

Belgium

Ausztria

Portugália

Egyesült Királyság

Horvátország

Franciaország

Írország

Luxemburg

Hollandia

Dánia

Szlovénia

Norvégia

Németország

Svájc

Szlovákia

Csehország

0

Magyarország

20

2. ábra: A vastag- és végbélrák halálozása a világon. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol. 2007;18: 581-92.

Kiemelten kell foglalkoznunk evvel a rákféleséggel. Annál is inkább, mert a vastag-és végbélbélrák-halálozás megelőzésére hatékony stratégia áll rendelkezésünkre.

54

A vastag- és végbélrák jellemzői A kb. 10 m hosszú tápcsatorna utolsó mintegy 1,5 m-es szakaszát vastagbélnek, a legutolsó kb. 15 cm hosszú végét végbélnek nevezik. A vastag- és végbélnek a leggyakoribb rosszindulatú daganata a hámsejtek rosszindulatú burjánzása, a vastag- és végbélrák. Évente Magyarországon kb. 10 000 emberben diagnosztizálnak vastagbélrákot, mely minden évben legalább 5 000 beteg halálát okozza.

A vastag- és végbélrák tünetei Ennek a ráknak a leggyakoribb tünetei a véres székürítés, a székletrend megváltozása (akár a hasmenés, akár a székrekedés kialakulása), a hasi fájdalom. Gyakran társuló tünet a haspuffadás, a széklet állagának a megváltozása, elégtelen kiürülés érzése székelés után, a fogyás, a fáradékonyság, az étvágytalanság, a vérszegénység. Ritkábban fordul elő a vénás trombózis, az embólia, a láz, a hasi folyadékgyülem, a hajhullás, a körömtöredezés.

Véres székürítés A véres széklet sokféle formában mutatkozhat. A végbélfolyamatok friss piros vér ürülésével járnak, a végbéltől távolabbi területek daganatai nemcsak friss vér ürülését, hanem alvadékos vér ürülését is okozhatják. A vakbéltáji folyamatok sokszor szemmel nem látható, csak laboratóriumi módszerekkel kimutatható vérezgetésekben nyilvánulnak meg. Sajnos, közkeletű nézet, hogy az egészen friss piros vér ürülése az aranyeresség tünete. És bár az esetek felében ez igaz is, hangsúlyoznunk kell, hogy az esetek másik felében egyéb betegségekkel függ össze a vérzés.

Székletrendváltozás Mivel az élete során szinte mindenkinek volt már székrekedése vagy hasmenése, így ezt a változást hajlamosak vagyunk alulértékelni. Pedig sok vastag- és végbélráknak lehet az első tünete a gyakori vagy éppen akadozó székletürítés. Sok vastag- és végbélrákos panaszolja azt, hogy a széklete elvékonyodott, másoknak a széklete hígabbá vagy keményebbé válik, megint mások úgy érzik, hogy a székletürítés után nem könnyebbülnek meg.

Hasi fájdalom A székeléskor jelentkező fájdalom inkább a végbéltáji folyamatok tünete, a jobb oldali hasi görcsök inkább a vastagbélbél kezdeti és középső szakaszának a rákjaiban fordulnak elő. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy a véres széklet és a székletrendváltozás gyakorta mutatkozhat a rák kezdeti formájában, a fájdalom már késői folyamat jele sokszor.

55

Vérszegénység Vérszegénységet okozhat gyakorta a nőknél a havi vérzés, a szülés, a szoptatás, mégis különösen 40 éves kor fölött nem szabad a vashiányos vérszegénységet alapos kivizsgálás nélkül csak vastabletta szedésével kezelni!

Egyéb tünetek Ugyan a rákos betegségek tünetei között gyakran sorolják fel a fogyást, az étvágytalanságot, a rossz közérzetet, ezek nagyon ritkán mutatkoznak a vastag- és végbélrák kezdeti szakaszában; tehát ezek hiánya nem bizonyítja, hogy a véres székletet, a székletrend-változást nem induló rákos folyamat okozza!

A vastagbélrák vizsgáló módszerei Az orvos a panaszok tisztázása után elvégzi a fizikális vizsgálatot, amellyel fölvetheti a vastag- és végbélrák gyanúját. Különösen fontos tehát, hogy a székeléssel kapcsolatos panaszokat szégyenlősségből ne hallgassuk el! Ugyanilyen lényeges, hogy rosszul értelmezett szemérmességből a fizikális vizsgálatot, szükség esetén a végbél vizsgálatát ne utasítsuk vissza! A fölmerült gyanú tisztázására az orvos számos vizsgálatot rendelhet el, ezek közül a legfontosabb vastag- és végbélrák gyanúja esetén a vastagbéltükrözés, a kolonoszkópia.

Vastagbéltükrözés (kolonoszkópia) A vastagbéltükrözés során ujjnyi vastag műszert vezet be az orvos a vastagbélbe úgy, hogy törekszik a vakbélig fölhatolni ill. a vékonybél utolsó szakaszába bejutni. A kolonoszkópia során lehet szövetmintát venni, lehet rákelőző elváltozásokat eltávolítani, lehet vérzést megállítani stb. A vastagbéltükrözés során a bélbe levegőt esetleg széndioxidot fújnak be, ami hasfeszüléssel járhat, egyes bélkanyarok leküzdése fájdalmas lehet, ezért sok esetben a vizsgálatot bódításban végzik el. Nagyon lényeges az előkészítés: csak kellően kitisztított bélben lehet a vastagbél nyálkahártyáját tökéletesen áttekinteni, ezért kolonoszkópia előtt székletrendezés, rostszegény diéta, béltisztító és nagy mennyiségű folyadék fogyasztása szükséges. Az utóbbi években is számos fejlesztést valósítottak meg a kolonoszkópok fejlesztése során, amelyek révén még pontosabb képet alkothatunk a vastagbél elváltozásairól (3). Jelen tudásunk szerint nincs olyan vizsgáló eljárás, amely a vastag- és végbélrák fölismerésében megközelítené a vastagbéltükrözés pontosságát.

Egyéb vizsgáló módszerek A széklet vérvizsgálata sok esetben hívja föl a figyelmet vastagbélbetegségre. A hasi ultrahangvizsgálat, az endoszkópos ultrahang, a CT (a PET-CT) és az MR vizsgálat a vastag- és végbélrák kiterjedésének, stádiumának megbecsléséhez nyújt sok segítséget.

56

Ugyanakkor a „negatív” hasi ultrahang vagy CT vizsgálat nem zárja ki akár a vastagbélrák jelentét! Hasznos lehet a vérvizsgálat; az ún. tumormarkerek közül a CEA, a CA 19–9 (4) elsősorban az operált betegek követésében nyújthat információt. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a normális vérkép, a normális tumormarker-szint gyakorta fordul elő a már előrehaladt vastagbélrákos betegek között is! A kapszula endoszkópia várhatóan sokat fog fejlődni még; jelenleg azonban a vastagbélrák fölismerésében a szerepe meglehetősen szerény. A CT-kolonográfia (virtuális kolonoszkópia) technikája folyamatosan javul, abban az esetben, ha a kolonoszkópia nem végezhető el, alkalmazható (5).

A vastag- és végbélrák kezelése Attól függően, hogy a rák hol helyezkedik el, hogy a folyamat ad-e áttétet és az áttétek mely szerveket érintik, a kezelő orvoscsoport dönt a szóba jövő lehetőségek: műtét, gyógyszeres (kemo-) terápia és sugárkezelés alkalmazásáról. A végbélnyílás közeli ill. a bélelzáródást okozó rosszindulatú folyamatok esetén szükségessé válhat a bélnek a hasfalra történő kiültetése, szerencsére a vastagbélrákok többségében erre a megoldásra nincs szükség. Mégis ha a bélnyílást a hasfalra kellene kiültetni, akkor sem szabad pánikba esve ezt a lehetőséget elutasítani: a gyógyulás sokkal fontosabb, mint a bélkiültetéssel járó hátrányok!

A vastag- és végbélrák gyógyulása Az egyes alcsoportok gyógyíthatósága jelentősen eltér egymástól: öt évvel a betegség fölismerése után a vastag- és végbélrákos betegeknek 30–50%-a él. Fontos hangsúlyozni, hogy a korai stádiumban fölismert vastag- és végbélrák időben elkezdett kezelése teljes gyógyuláshoz vezet.

A vastag- és végbélrák megelőzése Az emésztőszervi daganatok általános megelőzési lehetőségein túl (l. 1. fejezet) a szűrés lehetővé teszi a vastag- és végbélrák megelőzését. Mivel a vastag- és végbélrák kialakulása általában több lépcsőből álló folyamat, van lehetőség programozott szűrővizsgálattal a betegség korai stádiumban való fölismerésére, még inkább a szűrővizsgálat során észlelt rákelőző állapotok megoldására.

57

Genetikai elváltozások Progresszió

MSI (MMR mutation) (MLH1 methylation)

Normal Epithelium

ép hám Növekedési faktorok COX-2 EGFR

APC, β-Catenin

KRAS, BRAF

PIK3CA, PTEN

TP53, BAX

SMAD4, TGFBR2

rák

?

TGF-β

A sötétkék vonalak azokat a tumorszuppresszor faktorokat jelölik, amelyek „kikapcsolódnak” a vastagbélrákban.

nagy adenóma

15-PGDH

CIN (pl. CDC4)

kis adenóma

A zöld nyilak azokat az onkogén mediátorokat jelölik, melyek „bekapcsoltak” a vastagbélrákban.

3. ábra: A vastag- és végbélrák típusos kialakulása (2)

áttét

3.1. A vastag- és végbélrák kialakulása A 3. ábrán vázlatosan bemutatjuk a vastag- és végbélrák leggyakoribb kialakulásának a lépéseit,amelyek kb. 10 év alatt vezetnek az ép hámból egyre nagyobb (még jóindulatú) adenoma kifejlődésén keresztül a már rosszindulatú vastagbélrák majd az áttétek képződéséhez (3. ábra) . Jól látható, hogy a rosszindulatú folyamat kialakulása számos genetikai hibának az eredménye.

Adenoma-eltávolítás Adódik a megoldás: ha a rák kialakulásának kockázatát magában hordó adenomát (a polipok egyik formáját) időben eltávolítjuk, akkor megakadályozzuk a vastagbélrák kialakulását. A 4. ábra egy ilyen polipnak a vastagbéltükrözés során történt eltávolításának lépéseit mutatja be.

A

b

c

d

e

f

4. ábra: Polipeltávolítás vastagbélből. A: vastagbélpolip B: kolonoszkópon át injekciós tűt vezetünk a polip nyeléhez C: a polip nyelébe oldatot injekciózunk D: a polipot eredésénél ragadjuk meg egy hurokkal és elektromos árammal levágjuk a bél faláról E: az eltávolított polip helyén létrejött kráter szélén ércsonk látható F: a polip helyét (és ércsonkot) fémkapcsokkal zárjuk

59

Vastagbélszűrés Mivel a vastag- és végbélrák sok esetben nem okoz semmiféle panaszt, időben való fölismerésére csak vastagbélszűréssel van reális esély. A vastagbélszűrésnek (amely nemcsak a vastag- és végbélrák ill. ezek előalakjainak a fölismerésére alkalmas, hanem más vastag- és végbélbetegség diagnosztikájára is) elvileg két fő formája lehet: a kétlépcsős és az egylépcsős forma (6).

Kétlépcsős vastagbélszűrés Az első lépcső során a székletben laboratóriumi módszerekkel vért keresnek. Ha a székletben nincs vér, a szűrést negatív eredményűnek értékelik. Ha a székletben vért találnak, vastagbéltükrözést végeznek. Előnye: olcsó, kényelmesebb, mint az egylépcsős módszer. Hátránya: a ténylegesen bizonyított vastagbélbetegeknek alig 85%-ában pozitív.

Egylépcsős vastagbélszűrés A páciensek vastagbéltükrözésen vesznek részt. Előnye a kétlépcsős módszernél nagyobb pontosság. Hátránya: költséges, a résztvevőket általában jobban megterheli.

Egyéb vastagbélszűrési módszerek Amennyiben a kolonoszkópia nem végezhető el, a CT-kolonográfia szóba jön (5, 7). Azonban sem a CT-kolonográfia, sem a kettős kontrasztos vastagbélröntgen nem ajánlott szűrésre azokban a betegekben, akiknek elsőfokú rokonának vastagbélrákja volt, mivel érzékenysége nem éri el a vastagbéltükrözését és szövettani mintavételre sincs lehetőség (7).

Melyik életkorban végezzünk vastagbélszűrést? Az 5. ábra mutatja, hogy a különböző életkorú népességben milyen gyakoriságú a vastagbélrák előfordulása.

60

1800

CRC korcsoportos halálozása Magyarországon 1963–2000.

1600 1400 1200 1000 800 600

Átlag életkor: 1970-ben: 70,9 év 2000-ben: 70,2 év

400 200 0 40 év

40–49

1963

50–59

1970

60–69

1980

70–79

1990

80 év

2000

5. ábra: A vastag-és végbélrák halálozása Magyarországon az életkor függvényében (1)

Ennek alapján javasolják, hogy 50 és 75 év között 10 évente érdemes átesni vastagbéltükrözésen. Ha a kétlépcsős módszert alkalmazzuk, akkor évente meg kell ismételni a székletvér-meghatározást (5, 6). Azokban a páciensekben, akiknek bármilyen daganatos betegségük volt már, akiknek a rokonai között bármilyen daganatos betegség az átlagosnál gyakrabban fordult elő, illetve akik vastagbélbetegségben szenvednek, érdemes gasztroenterológusukkal konzultálni a szűrés 50 évesnél kor előtti elkezdéséről és a gyakoriság növeléséről (6). Hangsúlyozni kell, a vastagbélszűrés a teljesen panaszmentes betegek számára nyújt lehetőséget az alattomosan kezdődő vastag- és végbélrák korai fölismerésére. Ugyan próbálkoznak a fentieknél egyszerűbb módszerek (ún. tumormarkerek (4), enzimes vizsgálatok stb.) alkalmazásával, azonban ezek pontossága még a kétlépcsős szűrést sem közelíti meg. Bízzunk benne, hogy a következő évtizedek kutatásai majd egyszerűbb szűrési módszereket tesznek lehetővé (8–11), addig azonban alkalmazzuk az egy- vagy kétlépcsős módszer valamelyikét!

Vastagbélszűrést minden magyarnak! Hazánkban egyelőre az egész országra kiterjedő vastagbélszűrés még nem valósult meg, pedig a tájékozódó jelleggel elvégzett eredményeink nagyon biztatóak (12–13). Mivel a vastag- és végbélrák magyarországi halálozása a legmagasabb a világon, mindent meg kell tennünk azért, hogy Magyarországon minden veszélyeztetett páciens részt vehessen vastagbélszűrésen, hogy utolérjük pl. a nálunk kedvezőbb mutatókkal rendelkező Csehországot, ahol a vastagbélszűrés már elérhetővé várt. A vastag- és végbélrák jól megválasztott szűrési stratégiával megelőzhető!

61

Irodalom • 1. Központi Statisztikai Hivatal adatbázisa: www.ksh.hu. Elérés 2016. 08. 18-án. • 2. Markowitz SD,Bertagnolli MM. Molecular Origins of Cancer: Molecular Basis of Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2009; 361: 2449–2460 • 3. Patai Á: Initial observations with computed chromoendoscopy (Fujinon Intelligent Color Enhancement) system in colonoscopy. Z Gastroenterol. 2010; 48: 611 • 4. Patai Á, Héber S, Döbrönte Z, Kovács LG. A CA 19-9 és a CEA tumor antigén diagnosztikus értéke a gastrointestinalis kórképekben. Orv Hetil. 1992; 133: 1301–1307 • 5. Spada C, Stoker J, Alarcon O, Barbaro F, Bellini D, Bretthauer M, De Haan MC, Dumonceau JM, Ferlitsch M, Halligan S, Helbren E, Hellstrom M, Kuipers EJ, Lefere P, Mang T, Neri E, Petruzziello L, Plumb A, Regge D, Taylor SA, Hassan C, Laghi A. Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Eur Radiol. 2015; 25: 331–345 • 6. Davila RE, Rajan E, Baron TE, Adler DG, Egan JV, Faigel DO, Gan SI, Hirota WK, Leighton JA, Lichtenstein D, Qureshi WA, Shen B, Zuckerman MJ, VanGuilder T, Fanelli RD. ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointestinal Endosc. 2006; 63: 546–557 • 7. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, SchoenfeldPS, Burke CA, Inadomi JM. American College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 739–750 • 8. Tóth K, Sipos F, Kalmár A, Patai AV, Wichmann B, Stoehr R, Golcher H, Schellerer V, Tulassay Z, Molnár B. Detection of methylated SEPT9 in plasma is a reliable screening method for both left- and right-sided colon cancers. PLoS One. 2012; 7: e46000. • 9. Patai AV, Galamb O, Kalmár A, Tóth K, Spisák S, Wichmann B, Leiszter K, Valcz G, Sipos F, Patai A, Tulassay Z, Molnár B. DNA methylation profile in colorectal cancer versus normal colonic tissue – finding new biomarkers for early detection of colorectal cancer. Gut. 2010; 59: A352. • 10. Patai ÁV, Valcz G, Hollósi P, Kalmár A, Péterfia B, Patai Á, Wichmann B, Spisák S, Barták BK, Leiszter K, Tóth K, Sipos F, Kovalszky I, Péter Z, Miheller P, Tulassay Z, Molnár B. Comprehensive DNA methylation analysis reveals a common ten-gene methylation signature in colorectal adenomas and carcinomas. PLoS One. 2015; 10: e0133836 • 11. Patai AV, Molnár B, Tulassay Z, Sipos F. Serrated pathway: alternative route to colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2013; 19: 607–615 • 12. Szalai O, Stöckert A, Patai Á, Nagy A, Varga J. Kolorektális rákszűrés Sopron négy háziorvos praxisában. Magy Belorv Arch. 2010; 63: 103 • 13. Fitos P, Nagy A, Kovács A, Stöckert A, Andorka S, Szalai O, Varga J, Ringelhan B, Patai Á. Colorectal screening program in Sopron – preliminary redults. Z Gastroenterol. 2014; 52: 460

62

Rosszindulatú daganatos megbetegedések

a Fül-, Orr-, Gégegyógyászatban. Sebészi kezelés.

Dr. Kisely Mihály PhD

A. Bőrdaganatok a fejtájékon Kialakulásuk oka megegyezik az egyéb testtájék bőrének daganataival. Ugyanakkor nem lehet elégszer hangsúlyozni a napsütés káros hatását. Az utóbbi évtizedek „barnaság” divatja napjainkban bosszulja meg magát. A „nem felejtő bőr”, az őt évekig ért károsító hatást a bőrrák kialakulásával bosszulja meg. A laikus számára a legfontosabb a rendszeres önvizsgálat és bőrgyógyászati szűrővizsgálat. Ha egy bőrelváltozás több hétig nem gyógyul, esetleg növekszik, vagy egy korábbi jóindulatú „szemölcs” viselkedése megváltozik, netán vérezget, mihamarabb orvoshoz kell fordulni. A bőrgyógyász feladata megvizsgálni és a valószínű diagnózist felállítani. Ez utóbbi, ha műtét szükséges, orientálja a sebészt. A feltételesen rosszindulatú bőrdaganatok esetén a szakma szabálya az, hogy megfelelő biztonsági zónával operáljunk. Ezért a bőrgyógyász felelőssége óriási. Ha aluldiagnosztizálja az elváltozást, a sebész azt jóindulatúként operálva, nem betartva a megfelelő biztonsági zónát, a betegét ismételt műtétbe hajszolhatja. Ha viszont túldiagnosztizálja azt, feleslegesen „nagyot vág” az operatőr. Ennek különösen a fej-, nyaktájék esetén van nagy jelentősége. Ezen területek jórészt fedetlenek a külvilág elől, így mindenki látja a heget. Az esztétikai probléma mellet más kérdés is felmerül. Például az orrszárny kellő stabilitása meg kell, hogy maradjon, hiszen ennek hiányában minden belégzéskor „összeszívódik”, gátolva az orrlégzést. A műtét során túlzottan lehúzott, vagy felemelt szemhéj a pislogást gátolva szemszárazsághoz vezethet – azaz a műtét kivitelezésekor nemcsak esztétikai, de funkcionális szempontokat is figyelembe kell vennie az operatőrnek. Természetesen nem elhanyagolható a sebész ügyessége, jártassága sem. Az eredményt azonban alapvetően befolyásolja a tumor nagysága, elhelyezkedése. Értelemszerűen a nagyobb tumor, különösen a már említett biztonsági zónával együtt, nagyobb bőrhiány kialakulásával távolítható csak el. A „delikát” helyeken lévő elváltozás pedig a fentebb részletezett funkcionális szempontok figyelembe vételét teszi

63

szükségessé. Összefoglalva tehát: elvárjuk a műtétet végző orvostól, hogy biztosan „tumormentesítse” a beteget, az operált terület „működjön” és szép, láthatatlan is legyen. A bőrdaganatok esetén is számos alkalommal szükséges az onkológiai utókezelés. Erről a beteget orvosa előre is felvilágosíthatja, ha a bőrgyógyász diagnózisa lehetővé teszi ezt. A döntő azonban a szövettani feldolgozás eredménye. A patológus mond biztos véleményt a jó vagy rosszindulatúságot illetően. Ami még nagyon fontos, az elváltozás teljes, szakszóval épben való eltávolítására vonatkozóan is nyilatkozik. Ezt követően dönt az operatőr az esetleges ismételt műtétről, a reoperációról. Ha lehetséges, ez jelenti a beteg számára a legelőnyösebb megoldást.

b. Az orrüreg és az orrmelléküregek daganatai Orrdugulás, orrlégzési zavar, a külső orr alaki elváltozása (megduzzadása), visszatérő orrvérzések a felnőtt korban mindenképpen felvetik e területek rosszindulatú tumorának lehetőségét. Manapság minden fül-orr-gégészeti rendelő minimumfeltétele a merev endoszkóp, mely elengedhetetlen az orrüreg diagnosztikájában. Segítségével nemcsak az elváltozás megléte deríthető ki, de a célzott, precíz szövettani mintavétel is lehetséges. Emellett fontos diagnosztikus eszközök a képalkotók (CT, MRI) is. A csontok ábrázolása CT-vel lehetséges. Ezáltal kimutatható a tumor nagysága, környezetéhez való viszonya és az esetleges áttétek megléte. A szövettan és kiterjedés alapvetően határozza meg a sebészi kezelés lehetőségét. Sajnos e régió rosszindulatú tumorai rossz prognózisúak, még a megfelelő ellátás ellenére is. Az operatőr lehetőségeit behatárolja az a tény, hogy a terület számos fontos szerv szomszédságában van (szem, agyalap, szájüreg, stb.). A műtét az arc eltorzulását okozhatja. Ugyanakkor egyes esetekben manapság a külső, az arc bőrének átvágásával járó feltárások mellett az endoszkópos, orrnyíláson át történő megoldások is elvégezhetőek. Számos alkalommal lehet szükséges speciális szájpad és fogászati protézisek egyénre szabott készítésére, melyek lehetővé teszik a táplálkozást.

A garat daganatai A garat, mint önálló szerv, a köznyelvben pontatlanul használt. Egy függőleges csőként képzelhetjük el, mely az orrüreg és a szájüreg mögött található és a nyelőcsőbe, valamint a gégébe vezet. Ennek megfelelően három részből áll. Az orrgarat közvetlenül az agykoponya alatt, az orr mögött található. A középgarat, vagy szájgarat a szájüreg szintjében van. Az algarat ez alatt, ami a nyelőcsőbe és a gégébe vezet. Itt említhető meg a szájüreg anatómiája is. A szájüreg a torokszoroson keresztül vezet a garatba. Ezen igen rövid anatómiai kitérő után lássuk a fenti szervek daganatait.

az Orrgarat daganatai Tüneteire, az orrüregi rosszindulatú tumorokhoz hasonlóan, jellemző az orrlégzés zavara és az orrvérzés. Gyakran – most nem részletezett mechanizmusok révén – halláscsökke-

64

nést okoz a középfül idült, savós gyulladása révén. Sok esetben azonban a daganat áttéte az első tünet, ami a beteget orvoshoz viszi. Az áttét típusos helye a fülkagyló alatt, az állkapocsszöglet mögött van. Férfiaknál borotválkozás során tűnhet fel a nyak aszimmetriája. Van, amikor a beteg környezete veszi észre az egyébként fájdalmatlan duzzanatot. A kezelésben a műtéti lehetőségek rendkívül korlátozottak az életkilátások rosszak. A szájüreg, közép- és algarat, valamint a gége daganatai esetén hasonló kóroki tényezők szerepelnek. Ezek közül három szinte mindenki számára ismert. Ezek a dohányzás, az alkohol, főként az úgynevezett égetett szeszesitalok, és a rossz szájhigiéné. Kevésbé van a köztudatban a víruseredet, melyet a humán papillómavírus (HPV) jelent. A fentiek ismeretében mindenképpen felmerül az egyén felelőssége önmagával szemben. Ráadásul a dohányzás és az alkohol meglehetősen komoly anyagi terhet is ró az azzal élőkre. Elmondhatjuk, hogy a betegek jelentős része komoly anyagi terhet vállal azért, hogy a fenti anatómiai régiók valamelyik, sok esetben egy időben többnek is, a tumorát „beszerezze”. (Bár nem tartozik a fül-orr-gégészeti területhez, de ugyanezen okból számos esetben kimutatható a tüdő szinkrontumora is.)

c. Szájüregi daganatok Ezen elváltozások, kevésbé rejtett voltuk miatt, sok esetben a beteg által is láthatóak, tapinthatóak. Fájdalmas, esetleg vérzékeny fekély vagy kiemelkedés formáját öltik. A szájüreg minden területén fellelhetők. Áttétet elsősorban a nyak felső, állcsont alatti területére adnak. Műtéti kezelésük a fül-orr-gégészeti mellett szájsebészeti feladat is. Kis kiterjedésű folyamatok esetén jól használható elsősorban a szén-dioxid lézer. Előnye, hogy, mint minden műtéti területen, nemcsak kivág ja a daganatot, de a kisebb erek vérzését azonnal megállítja.

a Torok, a torokmandulák, a szájpad és a középgarat daganatai Megjelenésük hasonló a szájüregi daganatokhoz. Fájdalom, véres köpet és nyelési nehezítettség jellemzi. Jellemző a főként nyeléskor fokozódó, a tumor oldalán jelentkező fülbe sugárzó fájdalom. A rák mellett a nyirokszervek (mandulák) daganatai is előfordulhatnak. Egyes elhanyagolt esetekben nyelésképtelenség alakul ki. Gyakran a nyakon észrevehető különböző méretű, duzzanatként jelentkező áttét az első panasza a betegnek. Kezelésük a sebész részéről a műtéti eltávolítás. E tájék esetén is nagyon jól használható a lézer-sebészet.

Algarat- és gégedaganatok A fenti tünetek mellé a hangszalag tumorai esetén rekedtség is társul. Szabály, hogy két-három héten túl fennálló, vagy rosszabbodó rekedtség esetén fül-orr-gégészhez kell fordulni.A szakorvos úgynevezett gégetükrözést végez. Manapság ezt a műveletet az orr vizsgálatához hasonlóan endoszkóppal végzik. Ennek során látható a

65

daganat elhelyezkedése kiterjedése. A vizsgálatot gyakran nehezíti a beteg erős garatreflexe. Ilyenkor, elsősorban spray formájában, helyi érzéstelenítő használata könnyíti meg a vizsgálatot. A pontos diagnózis felállításához az esetek túlnyomó részében el kell végezni az algarat és gége mikroszkópos vizsgálatát. Ennek során a daganat nagysága és kiterjedése a korábbi vizsgálat mellett még pontosabban megítélhető, illetve szövettani mintavétel is elvégezhető. Ennek eredménye, ha rosszindulatú a folyamat, a leggyakrabban a laphám eredetű rák. Áttétet e tumorok esetén is elsősorban a nyakon kell keresni. A gégerákok közül a legeredményesebben a hangszalagokat érintő esetek kezelhetőek. Ezt követik a hangszalagok felettiek, majd a hangszalagok alatti terület tumorai. A műtéti kezelés a betegség kiterjedésétől függ. Kis folyamatok esetén lehetséges a részleges algarat- és gégeeltávolítás. Ez történhet szájon át végzett, a korábban leírt mikroszkópos beavatkozás útján, elsősorban lézerrel. Ha azonban a betegség kiterjedése nem teszi lehetővé, szükséges a külső, nyak bőrén át történő behatolás. E műtétek esetén, a műtét utáni biztos légút fenntartása érdekében szükség lehet légcsőmetszés elvégzésére. Ennek során a légcsőbe egy csövet, szakszóval: kanült helyezünk be. Ez a gyógyulást követően eltávolításra kerül. Ha nem lehetséges a gége-algarat részleges műtétjével a betegség biztos gyógyítása, teljes gégeeltávolításra van szükség. A műtét során a végleges légútbiztosítás a nyakra kivezetett légcsövön keresztül történik. A táplálkozás a garat gyógyulását követően a korábbi módon, azaz szájon át lehetséges. Mivel a felső légutakban, a tüdő által a továbbiakban nem áramlik levegő, az ehhez kapcsolódó funkciók megszűnnek. Ezek, a levegő orr általi párásítása, melegítése, tisztítása, a szaglás és a beszéd. A felsorolt funkciók pótlására több lehetőség áll a beteg számára. Ezek részben protézist jelentenek újabb műtéti megoldással, vagy a nélkül, részben a beteg tanítását bizonyos manőverek elvégzésére. A fej-nyaktájék daganatai gyakran adnak áttétet a nyakra. Műtéti megoldásuk lehetőleg az elsődleges daganat műtétjével egy időben szükséges. Végezetül fontos megjegyezni, hogy minden rosszindulatú daganatos megbetegedés kezelési módjának eldöntése a több szakmát egyesítő úgynevezett „onkoteam” feladata. Ennek során dől el, hogy az esetleges szinkrontumorok során melyik kezelése a sürgetőbb, illetve, hogy milyen terápiás mód a legcélravezetőbb a beteg számára. Természetesen ekkor kerül meghatározásra ugyanazon tumor esetén az esetleges több szakmát magába foglaló kombinált kezelés is. Fontos hangsúlyozni a rendszeres kontrollvizsgálatok szükségességét. Ezek során az orvos, a még panaszt nem okozó tumor kiújulását, vagy ugyanazon régióban újabb tumor keletkezését még időben diagnosztizálhatja.

66

Dr. Stánitz Éva PhD Dr. Jágerné Dr. Szabó Erika Prof. Dr. Nagy Lajos PhD Dr. Schneider Ferenc Dr. Tompity Tünde Dr. Patai Árpád PhD Dr. Patai Árpád V. Dr. Kisely Mihály PhD

ISBN 978-615-5251-92-4 VAS PREVENCIÓ Savaria University Press

2014-ben a Vas megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztálya (akkor Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv) szervezésében csatlakoztunk a városunkban alapított Genius Savariensis Szabadegyetem tematikus előadássorozatához. Az egészségügyi kurzus négy szemesztere alatt a megye kiváló orvosai tartották az előadásokat, és interaktív orvos-beteg találkozókat. Az egészségügyi szemeszterek előadásaiból válogattunk ebben a kiadványban. Az előadások az elhangzás időrendjében kerülnek közlésre.

TÁMOGATÓK

68