Van vele markten thuis

NFU

NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIR MEDISCHE CENTRA

Van vele markten thuis de universitair medische centra in nederland Wat zijn ze, wat doen ze, wat willen ze

Oudlaan 4 | Postbus 9696 | 3506 GR Utrecht | T +31 30 273 98 80 | F +31 30 273 95 32


De positionering van de UMC’s in de gezondheidszorg, het (bio)medisch onderzoek en de zorgopleidingen in Nederland.

Uitgebracht ter gelegenheid van de oprichting van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) als opvolger van de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ), 1 september 2004.

1

1

Inleiding

In 1998 brachten de Ministers van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport samen met de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ) een nota uit, waarin de positie van deze ziekenhuizen in het geheel van de Nederlandse gezondheidszorg werd beschreven. Deze “Positioneringsnota” werd in de Tweede Kamer besproken en kreeg veel instemming. Waarom dan toch een nieuwe nota? Immers, veel van wat toen beschreven werd, doet nog steeds opgeld. De geneeskunde en de gezondheidszorg veranderen echter in snel tempo. Alleen al daarom is de positiebepaling aan een herijking toe. Bovendien zijn ook de Academische Ziekenhuizen zelf van positie veranderd. Ze zijn Universitair Medische Centra (UMC’s) geworden en dat leidt tot nieuwe mogelijkheden. In deze nota beschrijven we eerst in hoofdlijnen de veranderingen in de geneeskunde en de zorg en duiden we de globale positie van de academische centra daarin aan. Vervolgens gaan we kort in op de vorming van de Universitair Medische Centra. Vanuit deze inleidende beschouwingen beschrijven we dan hoe wij de UMC’s voor de toekomst van de geneeskunde en zorg in Nederland willen positioneren.

3

AMC

2

De veranderende geneeskunde en gezondheidszorg

De gezondheidszorg is in een stroomversnelling geraakt. Dat heeft een aantal redenen. Ten eerste nemen de mogelijkheden van diagnostiek en behandeling in versneld tempo toe; te noemen zijn de ontwikkelingen bij de beeldvorming en de genetica. Ten tweede worden de mensen mondiger. Ze verwachten en vragen meer van de zorg. Ten derde vergrijst de bevolking, zowel relatief (er zijn meer ouderen) als absoluut (mensen worden ouder). Dit leidt in de komende decennia tot een explosieve toename in de vraag naar zorg. Aan die toename zal niet tegemoet kunnen worden gekomen, als we de zorg niet anders gaan financieren en organiseren.

Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan een ingrijpende wijziging van de financiering van de zorg. Die wijziging betreft zowel hoe de burger zich voor de zorg verzekert als hoe de zorg wordt bekostigd. Wat betreft de verzekering zijn de kernbegrippen een hoger eigen risico, een forse nominale premie, een kleiner pakket en een grotere ruimte voor concurrentie tussen verzekeraars. Dit alles zal zijn definitieve beslag krijgen bij de invoering van de basisverzekering, die in 2006 is voorzien. Tegelijkertijd wordt gewerkt aan een meer prestatiegerichte bekostiging. De geleverde zorg wordt in welomschreven producten zichtbaar gemaakt en voor de levering van die producten wordt betaald. Het systeem van tevoren vastgestelde prijzen wordt daarbij geleidelijk vervangen door vrije prijsvorming. Deze zogenaamde “diagnose-behandel-combinaties (DBC’s)” worden vanaf 2005 geleidelijk ingevoerd. De organisatie van de zorg zal zich aanpassen aan de veranderende en toenemende zorgvraag. Voorboden zijn nu al zichtbaar. De “Huisartsenpost” waarin de 24-uurs bereikbaarheid van een groot aantal huisartsen centraal en vanuit een ziekenhuis wordt geregeld. De “Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s)” die ertoe bijdragen dat sommige wachtlijsten voor planbare zorg als sneeuw voor de zon verdwijnen. De “Nurse Practitioner” en “Physician Assistant”, die in het ziekenhuis en in de eerste lijn taken van de arts overnemen. De fusies van ziekenhuizen waardoor nieuwe vormen van taakverdeling mogelijk worden zoals de vorming van een aantal buitenpoliklinieken rond een centraal ziekenhuis. Dit zijn allemaal voorbeelden van een zorgaanbod dat zich voorbereidt op de nieuwe zorgvraag, weliswaar voorzichtig en stap voor stap, maar in een tempo dat zal toenemen zodra de teugels van de Nederlandse regeldrift worden gevierd. De zorgvraag verandert en het zorgstelsel past zich aan. Echter, ook de inhoud van de zorg zal veranderen en wel sneller dan vroeger. Dit komt

5

AZG

door het tempo waarin wetenschap en techniek zich ontwikkelen. Twee fundamentele ontwikkelingen staan voorop: de enorm toegenomen kennis van de levensprocessen op het niveau van de individuele cel en de grote mogelijkheden van de computertechniek. Het wordt mogelijk veel preciezer diagnosen te stellen en veel gerichter behandelingen toe te passen. Deze ontwikkeling zal nog aan tempo winnen, omdat de afstand tussen uitvinding en toepassing kleiner wordt. Wat vandaag in het laboratorium wordt bedacht, wordt morgen op bruikbaarheid bij de patiënt onderzocht. Maar de inhoud van de zorg verandert niet alleen omdat de tijd tussen “bench” en “bedside” afneemt. Ook wat patiënten weten, vragen en verwachten verandert. De zorg verplaatst zich ten dele van de spreekkamer naar het internet. De patiënt weet meer en gaat andere vragen stellen, wil alternatieven bespreken, brengt voor- en nadelen van behandelingen en behandelaars in het gesprek. Communicatietechnologie leidt niet alleen tot een ander kennisniveau, maar ook tot een verandering van de rol die de patiënt in zijn eigen ziekteproces kan spelen. Er zijn nu al voorbeelden van het zelf regelen van de bloedsuiker of de antistolling. De patiënt neemt de regierol langzaam over, uiteraard binnen de grenzen die emotie en kennisasymmetrie daaraan blijven stellen. De gezondheidszorg is in een stroomversnelling geraakt naar bekostiging, organisatie en inhoud. De spelers in de zorg moeten zich beraden over hun toekomstige rol. Dat geldt wel heel in het bijzonder voor de Academische Ziekenhuizen, die bij veel veranderingen rechtstreeks betrokken zijn. Hoe blijven we zorgen voor grensverleggend biomedisch onderzoek? Is een nieuwe ingreep kosteneffectief? Hoe leiden we mensen het best op voor nieuwe functies in de zorg? Wat is een verantwoordelijk gebruik van het Internet? Hoe zorgen we dat ook patiënten met zeldzame en complexe aandoeningen de zorg krijgen die hun toekomt? Zijn we voldoende voorbereid op rampen en epidemieën? Vragen rond bekostiging, organisatie en inhoud van zorg die op de agenda van de academische centra liggen en die bijna dagelijks aan actualiteit winnen. In deze nota gaan we op dit soort vragen in. Alvorens dat te doen beschrijven we wat de vorming van de Universitair Medische Centra inhoudt en welke mogelijkheden daarmee geboden worden.

7

azM

3

Het Universitair Medisch Centrum

Van oudsher kent Nederland Universiteiten met een Faculteit Geneeskunde en Academische Ziekenhuizen, die aan deze Universiteiten verbonden zijn. Er zijn geen Academische Ziekenhuizen zonder exclusieve verbondenheid met een Universiteit, er zijn geen Faculteiten Geneeskunde zonder exclusieve verbondenheid met een Academisch Ziekenhuis. Universiteit en Academisch Ziekenhuis zijn weliswaar twee aparte organisaties, elk met een eigen bestuur en met eigen verantwoordelijkheden, maar ze zijn tegelijkertijd erg op elkaar betrokken. Gezien hun taak en hun verwevenheid met de Universiteit vallen de Academische Ziekenhuizen als organisaties onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. Van dit Ministerie krijgen zij jaarlijks een bijdrage die bedoeld is om in het ziekenhuis onderwijs en onderzoek mogelijk te maken, de zogenaamde Rijksbijdrage. Onderwijs, onderzoek en academische patiëntenzorg zijn sinds jaar en dag in belangrijke mate met elkaar verweven in gebouwen, mensen, financiering en structuren. In de afgelopen jaren werd de bestuurlijke scheiding tussen de Faculteit Geneeskunde en het Academisch Ziekenhuis steeds meer als kunstmatig en knellend ervaren. Er bleken schotten aanwezig waar communicatie geboden was. Op bestuurlijk niveau werd de noodzaak van een ongedeelde strategie steeds duidelijker gevoeld. Waar er toch al sprake was van belangrijke bestuurlijke verbindingen, lag het voor de hand om de Faculteit Geneeskunde en het Academisch Ziekenhuis onder één bestuurlijke hand te brengen. Het Universitair Medische Centrum was geboren. Wat wordt met de vorming van Universitaire Medische Centra beoogd? In vier woorden: strategische samenhang en bureaucratische afslanking. Het is te vroeg om te beoordelen in welke mate deze doelen feitelijk zijn bereikt. Omdat de verantwoordelijkheid voor financiën en personeel in één hand is gekomen, is op die terreinen een aanzienlijke vereenvoudiging van administratie en een verbetering van kwaliteit bereikt. Maar de belangrijkste winst ligt toch in de toegenomen strategische samenhang. De toebedeling van middelen en de benoeming van sleutelfiguren, twee kernactiviteiten van het bestuur van een professionele organisatie, gebeuren niet langer vanuit aparte visies op de toekomst van onderwijs, onderzoek en zorg maar vanuit een integrale en samenhangende strategie. Afwegingen over de toekomst vinden plaats aan één bestuurstafel, waarin onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg vertegenwoordigd zijn. De voordelen van deze benadering zijn nu al zichtbaar. In de volgende

9

WETTELIJK KADER UMC’s kunnen worden vormgegeven binnen het bestaande wettelijke kader. Daartoe wordt tussen Universiteit en Academisch Ziekenhuis een overeenkomst gesloten, waarin de bestuurlijke verantwoordelijkheid over onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg wordt gelegd bij een nieuwe Raad van Bestuur, waarvan de Decaan deel uitmaakt. Het personeel en de middelen worden in één organisatie, het UMC, ondergebracht dat verantwoordelijkheids-relaties onderhoudt naar onder andere het College van Bestuur, de Raad van Toezicht en de Ministeries. In iets van elkaar verschillende gedaantes heeft dit principe op zeven van de acht plaatsen ingang gevonden; in Maastricht wordt aan een verwante constructie gewerkt.

BUITENLAND Het is belangrijk ons te realiseren dat Nederland met een beperkt aantal Universitair Medische Centra in de wereld een betrekkelijk unieke positie inneemt en daarvoor veelal wordt benijd. Men erkent de grote strategische en operationele voordelen die kunnen worden behaald als geneeskundig onderwijs, biomedisch onderzoek en academische patiëntenzorg in een organisatie worden samengebracht. Dat het elders meestal niet lukt, komt vooral door structurele en financiële redenen. Structurele redenen, zoals het feit dat het Ziekenhuis onderdeel uitmaakt van een National Health Service en de Universiteit een private rechtspersoon is. Financiële redenen omdat bij de bekostiging van het Ziekenhuis onvoldoende rekening wordt gehouden met de werkplaatsfunctie die het de Universiteit moet kunnen bieden. Juist het gegeven dat Academische Ziekenhuizen historisch gezien een eigen rechtspersoon zijn, onder hetzelfde ministerie als de Universiteiten vallen en voor hun academische taak extra worden gefinancierd, heeft een soepele geboorte van de Universitair Medische Centra in Nederland mogelijk gemaakt.

hoofdstukken, die over deze functies handelen, zal deze toegenomen samenhang zichtbaar worden.

11

Erasmus MC

4

Biomedisch, translationeel en klinisch onderzoek

POSITIONERING De UMC’s zijn de werkplaats waar ongeveer een derde van de totale Nederlandse wetenschappelijke output in alle wetenschapsgebieden wordt geproduceerd. Dit is een voor de kennismaatschappij Nederland uiterst belangrijke functie. De UMC’s zetten in op lange termijn financiering van toptalent en infrastructuur in combinatie met projectfinanciering door interne en externe competitie. Onderzoek dat origineel en relevant is, verdient extra bescherming; dit geldt zowel het fundamentele als het translationele en klinische onderzoek. De UMC’s willen in het onderzoek de brug tussen “bench” en “bedside” verder versterken en hierop extra middelen inzetten.

Wetenschappelijk onderzoek leidt tot beter inzicht in het ontstaan van ziekte en tot vooruitgang in de behandeling daarvan. Aan veel van wat in de geneeskunde in de afgelopen eeuw is bereikt, ligt dan ook gedegen wetenschappelijk onderzoek ten grondslag. Een sprekend en recent voorbeeld is AIDS. Binnen enkele jaren na het optreden van de eerste gevallen was de verwekker van de ziekte vastgesteld. Daardoor werd het mogelijk een test te ontwikkelen waarmee de ziekte in een vroeg stadium kon worden aangetoond. Dit leidde tot inzichten in de wijze van verspreiding en tot aanbevelingen hoe verdere verspreiding te voorkomen. Bovendien werd zo de grondslag gelegd voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Als gevolg daarvan is de prognose van besmette patiënten nu aanzienlijk beter dan 10 jaren geleden. De ziekte AIDS is niet opgelost, niet in de Westerse wereld en zeker niet in de ontwikkelingslanden. Maar vooruitgang is geboekt en in onze gezondheidszorg worden daarvan de vruchten geplukt. Het voorbeeld AIDS is niet toevallig gekozen. Het kan namelijk ook dienen om een van de belangrijkste succesfactoren voor vooruitgang te illustreren: samenwerking. Clinici beschreven zorgvuldig het nieuwe ziektebeeld en ontwikkelden hypothesen over oorzaak en overbrenging. Artsen en fundamentele onderzoekers in het laboratorium zetten zich aan de zoektocht naar de verwekker. Zij vonden een nieuw virus en ontrafelden de wijze waarop dit de cellen van het afweersysteem aantast. Vanuit deze kennis werden mogelijke remmers van de werking van het virus ontwikkeld. Dit onderzoek, waarbij fundamentele kennis in mogelijke toepassing wordt vertaald, heet wel translationeel onderzoek. Tenslotte werden de nieuwe middelen bij grote groepen patiënten op effectiviteit en efficiency onderzocht. Zo was de cirkel rond, van klinische observaties via wetenschappelijk onderzoek naar een

13

OVER TOEVAL EN GELUK Soms wordt gezegd, dat de vooruitgang in de wetenschap niet zozeer berust op bewust beleid maar vooral door toeval wordt gestuurd. Dit verschijnsel wordt wel “serendipiteit” genoemd. Tot op zekere hoogte is dat waar. Een bekend voorbeeld: Salk deed onderzoek dat niet bedoeld was een vaccin voor kinderverlamming te vinden; toch was dat het resultaat. En meer recent: onderzoekers van zeer zeldzame vormen van kanker als het retinoblastoom (een gezwel van het oog bij kinderen) konden niet vermoeden dat hun kennis van groot belang bleek voor het begrijpen van het ontstaan en beloop van juist de veelvoorkomende kankersoorten. Dit betekent evenwel niet dat “toeval” of “geluk” de succesfactor is die leidt tot doorbraken in onze medische kennis. Dit soort “geluk” is alleen weggelegd voor de toponderzoekers, die, omdat ze de juiste vragen stelden en omdat ze de beste methoden gebruikten, wezenlijk nieuwe antwoorden vonden. Dat die antwoorden vervolgens onverwachte gevolgen hadden, ligt in het wezen van wetenschappelijk onderzoek besloten. Alleen wie zoekt, zal vinden. Wat hij vindt, is tevoren onbekend. Soms is dat meer of anders dan gedacht; in dat geval spreken we van serendipiteit.

DE INFRASTRUCTUUR VOOR FUNDAMENTEEL ONDERZOEK

TOPTALENT Goed onderzoek staat of valt met de kwaliteit van de onderzoeker. De tijd van het genie dat in de ivoren toren en tegen de weerstand van de omgeving in briljante vindingen deed, is, zo hij al ooit bestaan heeft, definitief voorbij. Onderzoek is teamwork; iedere winnaar van een prestigieuze onderzoeksprijs laat niet na zijn hele groep in de lof te betrekken. Cruciale onderdelen van het onderzoek zijn door studenten of promovendi uitgevoerd. Dat is de gedaante van modern onderzoek: een excellente onderzoeker geeft leiding aan groep mensen van wisselende samenstelling, die geconcentreerd werken aan de oplossing van een medisch probleem. Het is de uitdaging voor de UMC’s deze groepen kansen te bieden en vervolgens hun gang te laten gaan. Toptalent laat zich slecht tevoren sturen en kan alleen op prestatie worden afgerekend. Voor een samenleving die het begrip “boter bij de vis” vanuit de keuken in het politieke domein heeft gebracht, is het soms moeilijk te accepteren, dat goed onderzoek geduld, tijd en vertrouwen van beleidsmakers nodig heeft.

Wetenschappelijk onderzoek is “human driven” maar wordt tevens steeds meer afhankelijk van de beschikbaarheid van complexe apparatuur. De moleculaire biologie is een goed voorbeeld. De grote vlucht van dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de infrastructuur van snelle, geautomatiseerde DNA analyse. Met de “DNA chip” kan dit onderzoek zich nu ook uitstrekken tot de analyse van complexe menselijke aandoeningen als kanker en hart- en vaatziekten. Er zijn legio andere voorbeelden. Denk aan de enorme capaciteit voor dataverwerking die nodig is voor vele vormen van populatie onderzoek of nieuwe vormen van beeldverwerking en aan de speciale voorzieningen die nodig zijn om te kunnen werken met gevaarlijke virussen of om gentherapie toe te passen.

nieuwe behandeling. Toegegeven, niet altijd gaat dit proces zo ordelijk maar de les is steeds dezelfde: vooruitgang in onze medische kennis en kunde wordt bereikt of versneld als een omgeving wordt geschapen waarin toponderzoekers van diverse oorsprong en pluimage de kans krijgen samen aan een probleem te werken. Die omgeving daadwerkelijk te creëren is de opdracht voor de Universitaire Medische Centra. Nederland is goed in biomedisch, translationeel en klinisch onderzoek. Gezamenlijk produceren de acht UMC´s per jaar ongeveer 6000 artikelen in internationale tijdschriften. Dit is een derde van de totale wetenschappelijke productie van Nederland. Een belangrijk deel heeft betrekking op onderzoek dat van belang is voor patiënten (ongeveer een kwart) en de impact op de rest van de wereld is groot. Onderzoek naar citaties laat zien dat van 1994 tot 1998 de Nederlandse medische publicaties na die uit de Verenigde staten internationaal het meest geciteerd werden; in de jaren daarvoor stond Nederland op plaats zeven. Publicaties in de meest toonaangevende biomedische (Cell, Nature, Science) en klinische (New England Journal of Medicine, Lancet) tijdschriften bevestigen, dat het onderzoek in Nederlandse UMC´s niet alleen kwantitatief maar ook kwalitatief van hoog niveau is. Goed biomedisch en klinisch onderzoek is voor Nederland van groot belang. Het leidt ertoe dat in de zorg worden goede vindingen snel worden toegepast, zinloze vernieuwingen worden geweerd en verouderde zaken worden voor afschaffing worden voorgedragen. Voorts ontstaan door “cutting edge” onderzoek in de samenleving nieuwe bedrijven en nieuwe werkgelegenheid, zeker indien barrières voor valorisatie van kennis kunnen worden weggenomen. In de samenleving tenslotte kunnen jonge mensen hun talenten ontwikkelen en een spannende levensinvulling vinden. Samengevat: Nederland krijgt de kans zich als kennisland sterk te maken. Het is dus van groot belang om onze internationaal toonaangevende positie te handhaven of te versterken. Kernbegrippen daarin zijn het kweken en koesteren van toptalent en het op peil brengen en houden van de infrastructuur. Toptalent en infrastructuur kosten geld. Een terechte vraag is dan ook, of met dat geld op een goede manier wordt omgegaan. Worden zaken niet dubbel gedaan, wordt geld verspild in zinloze competitie, is de kwaliteit overal gegarandeerd? Terechte vragen, een gemengd antwoord. De onderzoeker kent twee belangrijke drijfveren: nieuwsgierigheid en eerzucht. Zonder een vorm van competitie geen toponderzoek. Toptalent is echter schaars en

15

DE INFRASTRUCTUUR VOOR TRANSLATIONEEL ONDERZOEK “Infrastructuur” betekent voor de UMC’s meer dan de apparatuur en voorzieningen die nodig zijn voor het fundamentele onderzoek. Vertaling naar de kliniek, ook wel “translationeel onderzoek” genoemd, betekent dat ook in de zorg infrastructuur aanwezig moet zijn, dat wil zeggen geavanceerde diagnostische en therapeutische apparatuur en last but not least relevante patiënten. Juist voor dit translationeel onderzoek is de UMC vorming van groot belang. Immers, door de strategie van onderzoek en van patiëntenzorg onder gemeenschappelijke aansturing te brengen, kan een optimale “matching” tussen beide worden bereikt. Een voorbeeld. De concentratie van patiënten met zeldzame erfelijke tumoren in enkele UMC’s heeft het mogelijk gemaakt dat daar de genetische basis voor deze aandoeningen kon worden ontrafeld en dat deze nieuwe kennis ook weer snel bij de relevante patiënten kon worden getest en toegepast.

DE INFRASTRUCTUUR VOOR KLINISCH ONDERZOEK Naast fundamenteel en translationeel onderzoek wordt in de UMC’s veel klinisch onderzoek verricht. Daarmee wordt onderzoek bedoeld waarbij de effectiviteit van een nieuwe behandeling bij patiënten wordt onderzocht. Dit onderzoek luistert nauw. De vraagstelling moet voldoende de moeite waard zijn om onderzoek bij patiënten te rechtvaardigen, patiënten mogen niet aan onverantwoorde risico’s worden blootgesteld en het onderzoek moet tot een beantwoording van de vraag kunnen leiden. Per UMC toetst de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) conform de wet jaarlijks tussen de 200 en 400 onderzoeksvoorstellen. Ook voor dit klinisch onderzoek is de infrastructuur van groot belang en wel om twee redenen. Ten eerste dient een uitstekende afdeling “klinische epidemiologie” aanwezig te zijn. Deze afdeling helpt om goede onderzoeksvoorstellen te maken en om de resultaten op verantwoorde wijze te analyseren. De UMC’s hebben in de afgelopen periode veel in deze afdelingen geïnvesteerd. Ten tweede betreft het onderzoek niet zelden vragen over het nut van nieuwe technieken en apparaten. Om dit onderzoek uit te voeren moeten deze wel in het betreffende instituut beschikbaar zijn. Medisch Contact liet onderzoeken wat in de periode 1999-2002 de meest toonaangevende Nederlandse publicatie in de klinische toptijdschriften zijn geweest. De top-vijf, “Hollands Glorie” genaamd, bevat drie publicaties waarin een nieuwe technologie werd onderzocht: stimulatie van de thalamus, PET-scanning en hyperthermie. Al dit onderzoek werd in een of meerdere UMC’s uitgevoerd.

infrastructuur kan niet overal worden opgebouwd. De UMC’s staan voor de uitdaging enerzijds het competitieve element recht te doen, anderzijds een onverantwoorde verdunning van talent en middelen te voorkomen. Wie het onderzoekslandschap overziet, kan vaststellen dat dit redelijk gelukt is. Elk UMC heeft een eigen onderzoeksprofiel, tussen de toonaangevende groepen in de UMC’s bestaan goede en vruchtbare vormen van samenwerking. Daarbij moet ook de samenwerking met andere faculteiten in de Universiteit en met groepen daarbuiten, inclusief buitenlandse, worden genoemd. Voorbeelden: de toponderzoeksschool Genetica en de samenwerking rond het klinisch onderzoek in de eerste lijn EMGO en zo zijn er vele. Samenwerking en competitie, het is een ongemakkelijk maar productief huwelijk dat dankzij de samenwerking tussen de UMC’s goed standhoudt. We hebben gesproken over de toonaangevende positie van het biomedisch, translationeel en klinisch onderzoek in de UMC’s en het belang van het verstandig omgaan met talent en infrastructuur. Behalve successen zijn er op dit punt ook zorgen. Nederland loopt in de maatschappelijke waardering van wetenschappelijk onderzoek achter. We hebben een nogal ingewikkeld en onvoorspelbaar systeem van tijdelijke financiering dat onvoldoende rekening houdt met het belang van continuïteit in talent en infrastructuur. In bedrijfstermen: de balans tussen korte termijn en lange termijn financiering is te zeer ten nadele van de laatste verschoven. De UMC’s zetten zich in deze balans te herstellen.

17

LUMC

5

Onderwijs en opleiding

POSITIONERING Basisopleidingen en vervolgopleidingen voor functies in de zorg, opleidingen voor nieuwe functies, opleidingen voor onderzoekers en beleidsmedewerkers en voor functies in het bedrijfsleven, op al deze terreinen hebben de UMC’s in de afgelopen jaren hun inspanning gericht. Ze zijn met 25.000 studenten de opleidingsmotor voor de zorg en verwante sectoren. Onderwijs en opleiding vinden veelal plaats in samenwerking met andere instellingen van onderwijs en met andere zorginstellingen. In de komende jaren zal deze samenwerking verder gestalte krijgen in onder andere geformaliseerde Onderwijs en Opleiding Regio’s en in gestructureerde samenwerking met instellingen van HBO. Goede aansluiting met de praktijk van de zorg en het bedrijfsleven en stroomlijning van financiering vormen belangrijke aandachtspunten.

UMC’s zijn wellicht het best gekend als de plaatsen waar de Nederlandse artsen worden opgeleid. In deze opleiding hebben zich in de afgelopen jaren grote veranderingen voorgedaan. In alle UMC’s is het traditionele studieprogramma ingeruild voor een curriculum waarin moderne opvattingen over wat effectief leren is, een belangrijke rol spelen. Begrippen als contextgeoriënteerd leren, zelfwerkzaamheid, vroege blootstelling aan de praktijk en keuzeonderwijs zijn overal geïntroduceerd, zij het niet steeds op dezelfde wijze. Het medisch onderwijs in Nederland is modern en veelkleurig. In 2003 en 2004 heeft de tweede externe visitatie van alle UMC’s plaatsgevonden en de resultaten tonen voor alle 8 UMC´s een goede beoordeling, met uiteraard ruimte voor verbetering. Intussen is ook kwantitatief veel veranderd. De acht UMC’s samen namen in 1995 1500 eerstejaars studenten op, per september 2004 zijn dat er 2850. Hiermee komen zij volledig tegemoet aan de wens van de overheid om de capaciteit van de medische opleiding drastisch te vergroten. Dit leidt hier en daar tot aanpassingsproblemen, zeker op plekken waar ook een belangrijke curriculumherziening aan de orde is. Onoverkomelijke problemen doen zich echter niet voor. De verwachting is overigens dat met 2850 eerstejaars de benodigde maximale instroom wel is bereikt. Van oudsher spelen de Academische Ziekenhuizen een belangrijke rol bij de vervolgopleidingen tot medisch specialist en bij de vervolgopleidingen van verpleegkundigen. Met de vorming van UMC’s zijn deze opleidingen, voor zover ze zich afspelen in de UMC’s, onder één regie met de opleiding tot basisarts

19

DE OPLEIDING TOT MEDISCH SPECIALIST

AFFILIATIE

Weinig zaken zijn in Nederland zo ingewikkeld georganiseerd als de opleiding tot medisch specialist. Om het kort samen te vatten: de verenigingen van specialisten stellen voor het eigen vakgebied opleidingseisen op, een paritair uit vrije beroepsbeoefenaren en door de UMC’s afgevaardigde leden bestaand “Centraal College” stelt ze na overleg met het Ministerie van VWS vast, de uitvoering ligt bij opleiders in academische en algemene ziekenhuizen, de bestuurders in deze ziekenhuizen moeten dit mogelijk maken, een centraal Capaciteitsorgaan waarin weer alle partijen vertegenwoordigd zijn geeft adviezen over de capaciteit en de verzekeraars maken als belangrijkste betalers op lokaal niveau afspraken met de ziekenhuizen. Bij dit alles is er een evident gebrek aan eindverantwoordelijkheid. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de discussies over “de specialist van morgen”, de verhoogde instroom van arts-assistenten en de afgrenzing met andere beroepen vaak een langdurig en onvoorspelbaar karakter hebben.

De nieuwe curricula en de extra aantallen studenten maken het samen nodig met name extra klinische opleidingscapaciteit te organiseren. Deze capaciteit is in de UMC’s zelf ten volle benut. Reeds decennia lang worden studenten daarom ook in algemene ziekenhuizen geplaatst met als bijkomend voordeel, dat ook andere patiënten dan de academische worden gezien. Dit staat bekend als affiliatie. Deze capaciteit moet verder worden uitgebreid en aan de begeleiding worden andere eisen gesteld. Er is als het ware sprake van een “professionalisering” van het begrip affiliatie. Vanzelfsprekend zijn daarvoor investeringen in menskracht en infrastructuur in de geaffilieerde ziekenhuizen nodig. Recent is met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen overeenstemming bereikt over de vergoeding die tegenover verschillende vormen van studentonderwijs kan worden gesteld. Tevens is afgesproken dat waar UMC’s in het verleden door heel Nederland hun affiliatiecontracten sloten, nu een meer op regio’s gebaseerd patroon zal worden nagestreefd. Daartoe is het begrip “Onderwijs en Opleiding Regio (OOR)” geïntroduceerd.

NIEUWE FUNCTIES, NIEUWE BEROEPEN, NIEUWE OPLEIDINGEN In de afgelopen jaren zijn in de ziekenhuizen, maar ook in de eerste lijn, nieuwe functies ontstaan. Drijfveer hiervoor was vaak de schaarste aan medici. Deze schaarste leidde tot de vraag: moet alles wat een arts doet wel door een arts worden gedaan. Het opnemen van de voorgeschiedenis van een patiënt, het uitschrijven van herhalingsrecepten, de coördinatie van de zorg voor chronisch zieken, de opvang van acute patiënten met lichte aandoeningen, de follow-up van patiënten met kanker: dit is een willekeurige greep van zaken waar deze vraag bij gesteld kan worden. Er zijn minstens twee andere redenen om “taakherschikking in de zorg” serieus te nemen. Ten eerste ontstaan daarmee interessante carrièrepaden voor verpleegkundigen en andere HBO-opgeleiden, zodat zij voor de zorg behouden kunnen blijven. Ten tweede zou de patiënt wel eens meer baat kunnen hebben bij een goed luisterende gespecialiseerde verpleegkundige dan bij een gehaaste en overgekwalificeerde arts. Dit alles vormt de achtergrond van de belangstelling voor nieuwe beroepen als nurse practitioner en physician assistent. Overigens, het is de vraag of nieuwe beroepen werkelijk altijd nodig zijn. De functie “verpleegkundig specialist” is reeds langer bekend en kan bij de taakherschikking een belangrijke rol spelen. Voordeel daarvan is, dat de opleidingen uit de praktijk in plaats van de theorie zijn voortgekomen en daardoor goed aansluiten bij de functies die in de zorg worden gevraagd.

gebracht. Dit is belangrijk in een tijd waarin twee vragen actueel zijn: ”Wat hoort eigenlijk anno 2004 tot het medisch en wat tot het verpleegkundig domein?” en: “Sluiten de opleiding tot basisarts en de vervolgopleiding tot medisch specialist of huisarts wel goed op elkaar aan?” De combinatie van de opleiding tot basisarts, de medisch-specialistische vervolgopleidingen en de verpleegkundige vervolgopleidingen in één organisatie maakt het mogelijk experimenten met een andere ordening van functies en verantwoordelijkheden uit te voeren. Over de zogenoemde nieuwe beroepen (nurse practitioners en physician assistants) en de aansluiting tussen basisopleiding en vervolgopleiding heeft de overheid in 2003 het advies van de commissie LeGrand overgenomen. Ook de UMC’s kunnen zich in dit advies goed vinden. Zij onderschrijven dat de regiovorming van groot belang is om het continuüm tussen basisopleiding en specialistische vervolgopleiding goed te organiseren en dat rond elk UMC zo’n regio gevormd moet worden. Daaraan wordt nu hard gewerkt. De UMC’s hebben belangrijke initiatieven genomen om nieuwe functies in de zorg te realiseren. Opleidingen voor nurse practitioners en physician assistants zijn gestart. Op sommige plekken is daarvoor met het HBO een zogenaamde “Academie voor Gezondheidszorg” opgericht. Voor de vervolgopleidingen tot gespecialiseerd verpleegkundige is samen met de NVZ en AvVV een structuur ter bewaking van inhoud en kwaliteit neergezet. De opleidingsinstituten van de UMC’s vervullen bij al deze opleidingen een sleutelrol. De UMC’s benadrukken dat nieuwe beroepen en nieuwe opleidingen niet achter de tekentafel bedacht moeten worden. Het is de zorgpraktijk in ziekenhuizen, de huisartspraktijken of elders, die moet aangeven welke nieuwe functies zinvol zijn. Op basis daarvan kan worden vastgesteld of een nieuw beroep aan de orde is dan wel met aanvullende opleidingen van bestaande beroepen kan worden volstaan. De UMC’s pleiten voor een ontwikkeltraject waarbij verschillende modellen kunnen worden uitgetest. Projecten worden pas gefinancierd als aan twee voorwaarden is voldaan: er is aantoonbaar een praktijkfunctie waarvoor wordt opgeleid en er is aantoonbaar een praktijkwerkplaats waar de opleiding voor een belangrijk deel plaatsvindt. Vanuit deze uitgangspunten willen de UMC’s hun voortrekkersrol voortzetten. Tot nu toe is vooral ingegaan op medische en verpleegkundige opleidingen. De UMC’s doen veel meer. Bijna overal worden Universitaire opleidingen verzorgd in de biomedische wetenschappen of de gezondheidswetenschappen. Voor

21

BIOMEDISCHE WETENSCHAPPEN EN BEDRIJFSLEVEN De belangstelling van scholieren voor een exacte studie neemt al enige jaren af. De overheid heeft programma’s ontwikkeld om de aantrekkelijkheid van studies als die in de scheikunde, natuurkunde, biologie en techniek te bevorderen. Er wordt zelfs gedacht aan een verlaging van het collegegeld voor deze studies. Intussen zien we een toename van de belangstelling voor de studie biomedische wetenschappen die door de UMC’s in samenwerking met andere bètafaculteiten wordt verzorgd. De vraag is, of hier niet vooral de toekomst voor de exacte studies ligt. Scholieren zijn geïnteresseerd in studies die een brede kijk op de “life sciences” geven en kiezen in de loop van die studie voor richtingen die in traditionele termen als scheikundig, technisch of biologisch kunnen worden beschreven. Het ware te overwegen minder in te zetten op het bevorderen van de aantrekkelijkheid van de traditionele studierichtingen maar juist te investeren in richtingen als biomedische wetenschappen. De UMC’s treden graag in contact met het bedrijfsleven en de overheid om daarbij de juiste aansluiting tussen aanbod en vraag te realiseren.

FINANCIERING VAN ONDERWIJS EN OPLEIDING, EEN WARBOEL Lastig is wel de zeer complexe financiering van al deze opleidingen. Het onderscheid tussen initiële door het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen bekostigde opleidingen en zogenaamde beroepsopleidingen, die de sector zelf bekostigt, is aan het vervagen. Er is onzekerheid over de financiering van master trajecten in het HBO (en straks wellicht ook bij de Universiteiten) en bij de beroepsopleidingen (ook wel brancheopleidingen genoemd) is de financiering door het ministerie van VWS, de verzekeraars en andere partijen zoals de sectorfondsen, op zijn minst onvoorspelbaar. Zolang binnen gebaande paden gebleven wordt, is er weinig probleem. Voor de meer experimentele opleidingen wordt het geld via subsidies en tijdelijke regelingen bij elkaar gezocht. De vervolgopleiding tot huisarts kent een aparte subsidieregeling, terwijl die tot medisch specialist wordt bekostigd via het lokale overleg tussen ziekenhuis en verzekeraar. Dit alles wordt nog complexer als we bedenken dat de opleidingen vaak samen met anderen worden verzorgd. Dit leidt tot een woud aan financiële verrekeningen. De innovatiekracht van de zorgopleidingen zou winnen bij een eenvoudiger en consistenter systeem van financiering. Een opleidingsfonds, waarvan sprake is, zou daartoe kunnen dienen. Het ligt voor de hand dat de UMC’s bij de vormgeving en werkzaamheden daarvan een vooraanstaande rol vervullen.

deze opleidingen, waarin bachelor en master titels kunnen worden behaald, wordt nauw met andere faculteiten in de Universiteit samengewerkt. Het gaat om aanzienlijke aantallen studenten. Zij zijn de toekomstige onderzoekers in de biomedische wetenschappen en de gezondheidswetenschappen of gaan functies in het bedrijfsleven of bij de overheid vervullen. Sommige UMC’s verzorgen academische kopopleidingen voor beroepen in de zorg als fysiotherapie en verloskunde. Deze opleidingen staan open voor een beperkt aantal beroepsbeoefenaren en beogen de academische verdieping van deze beroepen te bevorderen. Daarmee wordt een bijdrage geleverd aan bijvoorbeeld het evidence-based maken van de fysiotherapie of aan de mogelijkheden voor verloskundigen wetenschappelijk onderzoek in hun vakgebied uit te voeren. Dit is slechts een houtskoolschets van de waaier aan activiteiten die de UMC’s op het terrein van onderwijs en opleiding bezighoudt. Zij vervullen daarmee hun maatschappelijke taak voor het opleiden van de “work force” in de zorg, van nieuwe generaties wetenschappelijke onderzoekers en van werkers in aan de geneeskunde gerelateerde functies bij de overheid en in het bedrijfsleven. Een globale berekening laat zien dat op enig moment ongeveer 25.000 jonge mensen een opleidingsrelatie met één van de Nederlandse UMC’s hebben. Dit betekent dat het onderwijspotentieel in de UMC’s maximaal en over een breed front wordt ingezet. Belangrijke efficiencywinst wordt daarbij geboekt door de infrastructuur voor al dit onderwijs te bundelen in een “onderwijs- en opleidingsinstituut”, een ontwikkeling die sinds de vorming van UMC’s mogelijk is geworden.

23

UMC St Radboud

6

Topreferente patiëntenzorg

POSITIONERING De zorg voor patiënten met zeldzame of complexe ziektebeelden is in de UMC´s geconcentreerd. Deze zorg betreft ongeveer de helft van de daar behandelde patiënten; de extra kosten worden door een aparte financiering vergoed. Deze topreferente zorg is vaak nauw verbonden met de ontwikkeling van nieuwe behandelingen en technieken en sluit aan bij het wetenschappelijk onderzoek. Met patiëntverenigingen wordt nauw samengewerkt, onder andere door hun aanwezigheid in de Cliëntenraad (CRAZ). Daarnaast zijn de UMC’s de kenniscentra voor de algemene zorg in Nederland. De laatste jaren neemt de regionale samenwerking toe, hetgeen in lijn is met het advies van de RVZ over de positie van de Universitair Medische Centra in de regionale gezondheidszorg.

Bijna één miljoen Nederlanders komt elk jaar als nieuwe patiënt bij één van de acht UMC’s. Zij komen om verschillende redenen. Sommigen komen uit de directe omgeving en zijn door de huisarts voor betrekkelijke gewone klachten verwezen, sommigen zijn door specialisten uit andere ziekenhuizen doorgestuurd omdat een klacht niet kon worden verklaard of omdat bijzondere behandelingen aangewezen leken, sommigen worden rechtstreeks door ambulances aangevoerd en tenslotte zijn er nog mensen die zich uit eigen initiatief bij de spoedeisende hulp melden. Een bont scala aan patiënten en problemen dus, variërend van een ontstoken nagel tot een harttransplantatie of een vroeggeboorte. Niet altijd is het pad waarover de patiënt het UMC heeft bereikt duidelijk; zeker is wel dat hij of zij altijd geholpen wordt. Topreferente patiëntenzorg heeft betrekking op de patiënten die uit de aard van hun ziekte en de behandeling daarvan op gespecialiseerde centra zijn aangewezen. Verreweg het grootste deel van deze patiënten vindt zijn weg naar de UMC’s. Daarvoor is een aantal redenen. De zorg voor deze patiënten is in het algemeen duur. Veel expertise, medisch zowel als verpleegkundig en paramedisch, is nodig om relatief kleine aantallen patiënten intensieve zorg te verlenen. Men kan spreken van een hoge “beschikbaarheidfactor” of een “low volume-high cost” vorm van zorg. Van oudsher hebben de Academische Ziekenhuizen in hun budget middelen beschikbaar om deze functie, die ook wel de “last resort” functie wordt genoemd, uit te voeren. Zij nemen daarmee een unieke plaats in het zorgspectrum in. Topreferente patiënten komen nog om een andere reden naar de UMC’s. De complexiteit van hun ziektebeeld maakt dat de diagnostiek en behandeling

25

DE PATIENTEN INGEDEELD In het verleden is getracht de patiënten die in een ziekenhuis worden behandeld, in soorten te onderscheiden. In het algemeen gaat het dan om vier categorieën 1. zogenaamde zelfverwijzers die eigenlijk door de huisarts behandeld konden worden 2. patiënten die komen voor basisspecialistische zorg. Dit is medisch-specialistische zorg zoals deze in een gemiddeld Nederlands ziekenhuis kan worden geboden 3. patiënten die in aanmerking komen voor topklinische functies. Hiermee worden functies zoals radiotherapie bedoeld, die door hun hoge infrastructurele kosten aan een vergunning gebonden zijn 4. topreferente patiënten, dat zijn patiënten die op grond van de zeldzaamheid van hun ziekte of de complexiteit van hun behandeling op speciale centra zijn aangewezen. De rol van de UMC’s neemt in de aangegeven volgorde toe.

voortdurend aan aanpassing en verbetering onderhevig zijn. Een voorbeeld. Een klein deel van de Nederlanders wordt geboren met een erfelijke aanleg voor een ernstige vorm van hersenbloeding. Langzamerhand ontstaat, door onderzoek in het laboratorium, de kennis om in een vroeg stadium deze aanleg vast te stellen. Tegelijkertijd zijn er ontwikkelingen in de techniek die nodig is om deze bloedingen te voorkomen of, indien ze toch optreden, te behandelen. Bij dit alles worden maatschappelijke en psychologische factoren in ogenschouw genomen, moet medicamenteuze therapie worden overwogen en is ingewikkelde chirurgie en radiologie aan de orde. Al deze zaken zijn geen routine. Van iedere patiënt wordt geleerd. Behandeling, ontwikkeling en onderzoek gaan bij deze patiënten hand in hand. Topreferente patiënten hebben dit nodig. Het is moeilijk topreferentie in maat en getal uit te drukken. Het kan gaan om veel relatief kleine groepen van patiënten met zeldzame ziekten; we noemen alle mogelijke zeldzame stoornissen van de stofwisseling bij kinderen of volwassenen. Het kan ook gaan om patiënten met vaak voorkomende ziekten maar daarvan een heel speciale subgroep. Denk aan een patiënt met een stoornis van het hartritme bij wie onderzoek elders niet tot een diagnose heeft geleid. Tenslotte behoren tot de topreferente groep patiënten die niet zozeer een speciale diagnose hebben maar voor een speciale behandeling in aanmerking komen. Te denken valt aan de kinderen met een niet goed te controleren vorm van epilepsie die hersenchirurgie nodig hebben. Uit deze voorbeelden kan worden afgeleid dat het ondoenlijk is de groep van topreferente patiënten alleen aan de hand van hun diagnose goed te beschrijven. Juist door de nauwe relatie met onderzoek en ontwikkeling is bovendien de inhoud van de zorg aan snelle wijziging onderhevig. Het is in 2004 dan ook afgesproken dat de topreferente zorg geen onderdeel zal uitmaken van het stelsel van “Diagnose Behandel Combinaties (DBC)” dat binnenkort zal worden ingevoerd. Het behandelen van de topreferente patiënten is een kernactiviteit van de UMC’s. Zoals aangegeven spoort dit goed met de ambities op het terrein van wetenschappelijk onderzoek. Bij het onderwijs ligt dat anders. Zeldzame patiënten kunnen heel goed dienen om principes van de humane fysiologie en pathologie te illustreren maar zijn minder geschikt om ervaring over de meest voorkomende ziektebeelden op te doen. Hier stelt zich een dilemma waarvoor de oplossing in twee richtingen wordt gevonden. Ten eerste blijven de UMC’s een deel van de basisspecialistische zorg voor de directe omgeving op zich nemen. Goede relaties met de verwijzende huisartsen zijn daarvoor belangrijk. Ten tweede wordt het onderwijs steeds meer samen met omgevende

27

CLIENTENRAAD ACADEMISCHE ZIEKENHUIZEN (CRAZ) De wet schrijft voor dat elk ziekenhuis een clientenraad heeft waardoor een vertegenwoordiging van patiënten over belangrijke zaken advies aan het bestuur kan uitbrengen. Hoe een dergelijke raad vorm te geven als per UMC de patiënten uit vele windstreken afkomstig zijn? In 1998 is besloten de Cliëntenraad (CRAZ) vorm te geven via de patiëntverenigingen. Juist de topreferente patiënten zijn vaak goed georganiseerd in een patiëntvereniging. Met deze verenigingen bestaan goede contacten vanuit de behandelaars in de UMC’s en vanuit de afdelingen patiëntvoorlichting, die samen met de verenigingen informatiemateriaal ontwerpen. Uit de voordracht van ongeveer 100 verenigingen is een Raad van 50 leden samengesteld. Deze CRAZ, hoewel één orgaan, representeert in feite acht afzonderlijke cliëntenraden en voldoet daarmee aan de wet. De CRAZ vergadert 4 maal per jaar in aanwezigheid van alle acht Raden van Bestuur en adviseert zowel over UMCspecifieke als UMC-overstijgende zaken, die voor de patiënten van belang zijn. Na twee evaluaties mag over een succes worden gesproken.

TOPREFERENTIE IN MAAT EN GETAL In het verleden is getracht de omvang van de topreferente zorgfunctie in de UMC’s te beschrijven aan de hand van andere gegevens dan die van diagnose en behandeling. Twee invalshoeken zijn gebruikt. Patiënten werden als topreferent beschouwd indien ze ofwel door een andere specialist waren verwezen (dus niet rechtstreeks door een huisarts) ofwel afkomstig waren van buiten de regio van het betreffende UMC (de zogenaamde postcode methode). Patiënten die primair voor een vergunningplichtige behandeling werden verwezen, werden uitgesloten. De resultaten duiden erop dat ongeveer 40% tot 60% van de patiënten in het UMC’s aan deze criteria voldoet.

algemene ziekenhuizen gegeven. Was dit zoals eerder aangegeven alleen al om capaciteitsredenen nodig, het leidt ook tot een veel gevarieerder onderwijsaanbod. Topklinische zorg heeft betrekking op zorg waarvoor de overheid in verband met de wens dure infrastructuur en expertise geconcentreerd te houden een vergunning moet verlenen. Topklinische zorg is niet exclusief voor UMC’s; ook in enkele grote algemene ziekenhuizen vinden radiotherapie, neurochirurgie of open hart chirurgie plaats. Toch nemen de UMC’s het leeuwendeel voor hun rekening. Dat is niet verwonderlijk. Dure infrastructuur kan zo ook voor onderzoek worden gebruikt. Bovendien, bijzondere expertise in aanpalende disciplines moet gegarandeerd zijn. Daarin kan in algemene ziekenhuizen niet altijd goed worden voorzien. Een voorbeeld is de transplantatie geneeskunde waarvan de kwaliteit van een groot aantal disciplines afhankelijk is. Om die reden vindt orgaantransplantatie dan ook vrijwel uitsluitend in UMC’s plaats, die daarvoor graag onder bepaalde voorwaarden zelf de onderlinge taakverdeling willen vaststellen. Hiermee is geïllustreerd hoe de UMC’s, hoewel niet exclusief, de top klinische zorg in Nederland voor hun rekening nemen. De invloed van de UMC’s op de zorg in Nederland is aanzienlijk groter dan alleen de behandeling van topreferente en topklinische patiënten doet vermoeden. Medici, werkzaam in de UMC’s, spelen een hoofdrol als het gaat om het ontwikkelen van richtlijnen en protocollen voor de basisspecialistische zorg. Deze activiteiten vinden meestal plaats in het kader van de wetenschappelijke verenigingen, ziektegerichte landelijke werkgroepen of kwaliteitsinstituten als het CBO. Ook in de na- en bijscholing zijn de academische specialisten zeer actief. De Gezondheidsraad zou niet kunnen functioneren zonder de grote inbreng van medewerkers van de UMC’s, niet alleen in de Raad zelf maar ook in de vele commissies ervan. Over veel van deze activiteiten wordt gepubliceerd in bijvoorbeeld Medisch Contact, periodieken van verenigingen en syllabi. Tezamen genomen laat dit zien, dat de UMC’s grote waarde hechten aan hun maatschappelijke functie als expertisecentrum voor de curatieve zorg in Nederland. Veel van deze activiteiten worden om niet of tegen verre van kostendekkende vergoedingen verricht. Al met al ontstaat het beeld dat de patiëntenzorg in de UMC’s, hoewel in het bijzonder gericht op topreferente patiënten, niet plaatsvindt in een ivoren toren. Integendeel, er is nog steeds een aanzienlijk volume basisspecialistische zorg, er zijn nauwe contacten met specialisten in de algemene ziekenhuizen en de

29

aanwezige expertise wordt naar de zorg in zijn geheel geëxporteerd. Deze nauwe aansluiting bij de overige sectoren in de zorg wordt nog versterkt door de eerder genoemde beweging naar grotere samenwerking op het terrein van onderwijs en opleiding. Voor het klinisch onderzoek geldt eveneens dat samenwerking tussen de onderzoekers in de UMC’s en de behandelende specialisten in grote algemene ziekenhuizen nodig is om het onderzoek bij voldoende patiënten en in redelijke tijd uit te voeren. Hoewel door de UMC-vorming het verschil met de algemene ziekenhuizen is toegenomen, is er in de praktijk ook sprake van een zekere mate van toegroei. De experimenten met samenwerkingsvormen waar een groot algemeen ziekenhuis zich als “Teaching Hospital” aan een UMC verbindt, vloeien daaruit rechtstreeks voort.

31

UMC Utrecht

7

Innovatie, kwaliteit en bedrijvigheid

POSITIONERING De UMC’s dragen vanuit hun innovatieve kracht in belangrijke mate bij aan de zorgvernieuwing in Nederland. Dit vol te houden vraagt voortdurende investering in mensen en projecten. Wat betreft het kwaliteitsbeleid wordt ingezet op het ontwikkelen van relevante en valide prestatie indicatoren. De “Kernvragenlijst Patienttevredenheid” is daarvan een eerste resultaat. De UMC’s beschouwen het faciliteren van ondernemerschap als een belangrijke prioriteit en stellen zich transparant op rond de afspraken die daarvoor tussen privaat en publiek nodig zijn. De ambitie van de UMC’s op het thema bedrijvigheid wordt nog niet voldoende benut.

Biomedisch, translationeel en klinisch onderzoek, onderwijs en opleiding, topreferente en topklinische zorg: dat zijn de kerntaken van de UMC’s. Toch is daarmee het spectrum aan activiteiten onvoldoende recht gedaan. In de vorige hoofdstukken werd al regelmatig gewezen op andere raakvlakken met het brede terrein van de Nederlandse gezondheidszorg. We kunnen toevoegen: expertisecentrum voor vragen over ziekte en gezondheid, aanbieder van nascholing, huisvester van de opleiding tot huisarts, partner in de samenwerking met andere faculteiten zoals die van de farmacie en diergeneeskunde, facilitator van het Cochrane Centrum dat geneeskundige literatuur analyseert en samenvat, aanbieder van leergangen voor managers en beleidsmakers in de zorg, coördinator van grote projecten in de epidemiologie en de publieke gezondheidszorg. Dit is niet de plek om al deze activiteiten uitputtend te beschrijven, wel om een indruk te geven die bijdraagt aan de juiste positionering van de UMC’s. Op drie thema´s gaan we nader in omdat ze bij de gebruikte indeling in onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg onderbelicht dreigen te raken. “Innovatie” is een breed begrip dat al die activiteiten aanduidt die erop gericht zijn de dingen die we doen op een andere, niet reeds bekende manier aan te pakken met de bedoeling dat daarmee winst in kwaliteit en/of winst in efficiency wordt bereikt. Deze wellicht wat vage definitie vraagt om voorbeelden. Het is innovatief om te bekijken, of het mogelijk is leerling-verpleegkundigen als onderdeel van hun leerproces volledig voor een verpleegafdeling verantwoordelijk te maken. Het is innovatief te proberen de chronische patiënt de regie over zijn vervolgafspraken te geven. Innovatie kan zich richten op de introductie van nieuwe apparatuur die de oude benadering overbodig maakt. De introductie van attitude onderwijs en het gebruik daarvan voor individuele

33

PATIËNTVEILIGHEID Ondanks goede zorg lopen tienduizenden patiënten per jaar in de Nederlandse ziekenhuizen schade op; vermoedelijk enkele duizenden overlijden daaraan. We hebben het dan niet over bijwerkingen die tevoren bekend zijn en die tegen positieve effecten van de behandeling zijn afgewogen. Het gaat bij het thema “patientveiligheid” om onbedoelde en onverwachte schade. Een voorbeeld; de patiënt krijgt de verkeerde medicijnen. Erger: de patiënt krijgt de verkeerde operatie. Nog erger: de patiënt overlijdt doordat teveel insuline wordt toegediend. In dit soort gevallen is er sprake van fouten, zonder dat deze overigens zonder meer aan personen verwijtbaar zijn. Als er iets geleerd kan worden uit andere gevaarvolle bedrijven als bijvoorbeeld de luchtvaart, is het dat het uiteindelijke grote ongeluk vaak het gevolg is van een reeks van achtereenvolgende kleine fouten. Dat heet wel het Zwitserse kaas model: het gaat pas echt fout als de gaten in de plakjes kaas allemaal op een rij staan. In samenwerking met onder andere ZON/MW zijn de UMC’s begonnen te onderzoeken hoe vaak onbedoelde schade voorkomt, wat de oorzaken zijn en of er innovatieve methoden kunnen worden toegepast om de veiligheid van patiënten te verhogen.

studieadviezen is innovatief. Uit deze voorbeelden blijkt, dat innovatie eerder een “state of mind” dan een welomschreven set van activiteiten is. Het gaat erom vanuit bekende gegevens, veelal uit wetenschappelijk onderzoek of observaties elders, een nieuw idee te ontwikkelen en in de praktijk op uitvoerbaarheid en nut te testen. De UMC’s willen de innovatieve motor voor de Nederlandse geneeskunde en zorg zijn. Dat vraagt nogal wat. In de eerste plaats mensen die het leuk vinden nieuwe wegen te bewandelen en bereid zijn daarvoor risico’s te lopen. Wij investeren in dergelijke mensen. In de tweede plaats een omgeving die het accepteert dat van gebaande paden wordt afgeweken. De gezondheidszorg in Nederland heeft een gezonde weerstand tegen nieuwigheden die nog niet van bewezen waarde zijn. De UMC’s zijn de plekken waar deze weerstand te slechten valt. In de derde plaats vertrouwen. Wij willen een omgeving creëren waarin de patiënten het vertrouwen kunnen hebben dat hun belangen niet ondergeschikt zijn aan de wens tot het doen van nieuwe dingen. Dit vraagt om zorgvuldige procedures. Niet voor niets heeft het thema “patientveiligheid” juist bij de UMC’s belangrijke aandacht gekregen. Met patientveiligheid zijn we bij het thema “Kwaliteit” aangekomen. Uiteraard hebben de UMC’s een kwaliteitsbeleid; bij de certificatie en accreditatie van processen, afdelingen en zelfs ziekenhuizen behoorden zij tot de eersten. De laatste tijd verschuift de nadruk van het beschrijven en borgen van processen naar het meten van de uitkomst daarvan. Men spreekt dan wel van “prestatie indicatoren”. Samen met de andere ziekenhuizen en de medisch specialisten wordt gewerkt aan een set prestatie indicatoren, die een beeld geven hoe een ziekenhuis presteert. De UMC’s hebben daarbij veel geïnvesteerd in het ontwikkelen van een indicator, waarmee het oordeel van de patiënt over de ontvangen zorg wordt gemeten. Deze “Kernvragenlijst Patienttevredenheid Academische Ziekenhuizen (KPAZ)” is in december 2003 voor het eerst toegepast. UMC’s staan voor onderwijs, onderzoek en zorg. Onze prestatie indicatoren zullen dus, naast op zorg, ook op de andere domeinen betrekking moeten hebben. Daartoe zijn bijvoorbeeld instrumenten ontwikkeld om student tevredenheid te meten; de toepassing daarvan neemt geleidelijk toe. Ook patiënten kunnen worden ingeschakeld om oordelen over de kwaliteit van het onderwijs te geven, zeker als het om zaken als bejegening en attitude gaat. Voor wetenschappelijk onderzoek is allereerst de omvang en kwaliteit van de output

35

PATIENTTEVREDENHEID Het meten van patienttevredenheid is niet moeilijk, het zo doen dat de resultaten ook werkelijk wat zeggen is wel moeilijk. De UMC’s zijn dan ook niet over een nacht ijs gegaan bij het ontwikkelen van een vragenlijst om patienttevredenheid te meten. Allereerst is goed gekeken naar wat in de verschillende huizen al was gedaan. In sommige UMC’s was patienttevredenheid al gemeten en was uitgebreid gestudeerd op de validiteit van vragen (meten ze wel wat ze willen meten) en op wat patiënten kennelijk belangrijk en wat minder belangrijk vonden. Voorts werd in aansluiting op een door de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) ontworpen indeling in aandachtsgebieden een grote set vragen aan de Cliëntenraad (CRAZ) voorgelegd met de vraag: wat vindt U belangrijk dat gemeten en gevraagd wordt. Al deze gegevens zijn in een deskundigengroep besproken en hebben tenslotte geleid tot een lijst met twaalf vragen voor zowel klinische als poliklinische patiënten. Hiermee is eerst nog in een UMC geëxperimenteerd alvorens voor de eerste keer de vragenlijst aan bijna 100.000 patiënten is toegestuurd. Aan de hand van de uitkomsten kunnen we vaststellen wat per huis de sterke en zwakke plekken zijn en hoe we lerend van de sterke plekken iets aan de zwakke kunnen doen.

van belang. Gemiddeld promoveren per UMC per jaar bijna 100 onderzoekers. Eerder is al gewezen op de wetenschappelijke publicaties als prestatie indicator. Maar de samenleving verwacht naast publicatie ook toepassing. Daarvoor is het nodig de kansrijke vindingen te patenteren en voor toepassing te ontwikkelen. De UMC’s hebben daarom initiatieven genomen om onderzoekers te helpen patenten te nemen en om, in de vorm BV’s of andere aparte rechtspersonen, deze patenten tot nuttige toepassing te brengen. Daarmee zijn we bij het thema “Bedrijvigheid”. De UMC’s behoren tot de grootste bijdragers aan nieuwe bedrijvigheid op (bio)technologisch en farmaceutisch gebied in Nederland. Deze bedrijven zijn veelal rond de UMC’s en Universiteiten gevestigd. Het is bekend dat Nederland in deze sector niet voorop loopt. Maatschappelijk is er een zekere ambivalentie. De vraag naar belangenverstrengeling wordt snel gesteld, daartegenover staat de roep om meer faciliteiten voor jonge onderzoekers en startende bedrijfjes. Ook de UMC’s zien het dilemma. Enerzijds is een UMC een publieke organisatie, niet uit op winst en niet uit op het ontwikkelen van industriële producten. Anderzijds voelen de UMC’s het ook als hun maatschappelijke verantwoordelijkheid potentieel nuttige vindingen niet op de plank te laten liggen maar ze verder te ontwikkelen. Daarvoor zijn investeringen nodig die later moeten worden terugverdiend; dat betekent een commercieel en privaat pad. Dit dilemma tussen publiek en privaat kent geen eenvoudige of uniforme oplossing. Feit is, dat rond de UMC’s (en de Universiteiten) en met steun van de UMC’s zich bedrijfjes hebben ontwikkeld, die de vertaalslag van onderzoek naar toepassing op commerciële basis proberen te maken. Geld wordt verstrekt als “durfkapitaal” en met aanjaagsubsidies, de “uitvinders” hebben soms een beperkt aandelenpakket om hun betrokkenheid bij de voortgang te waarborgen, eventuele winsten vloeien terug naar het UMC (en Universiteit) en worden weer in onderzoek geïnvesteerd. Het is duidelijk, dat de UMC’s moeten bewaken dat zij niet onderdeel worden van het wel en wee van commerciële ondernemingen noch hun prioriteiten door commerciële overwegingen moeten laten leiden. Anderzijds kunnen zij niet weglopen van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. De UMC’s zijn gediend met de uitspraak dat het faciliteren van bedrijvigheid als hun taak wordt gezien en met een laagdrempelige, niet door bureaucratie gehinderde toegang tot de fondsen die daarbij helpen. Goede gedragsregels en financiële transparantie zijn daarbij uitgangspunt.

37

VUmc

8

Bekostiging

POSITIONERING De UMC’s kennen een complexe financiering. Dit wordt verklaard door de grote diversiteit aan taken en de verantwoordelijkheidsrelatie naar twee Ministeries. Twee ontwikkelingen verdienen aandacht. Ten eerste kan gewerkt worden aan vereenvoudiging van sommige vormen van financiering met grotere decentrale verantwoordelijkheid, zoals bij het onderhoud van gebouwen is bereikt. Ten tweede moet voorkomen worden dat moeilijk in maat en getal uit te drukken activiteiten ten onder gaan in het geweld van de afrekencultuur. Dit speelt in het bijzonder bij de UMC’s, die gezien hun maatschappelijke positionering belangrijke algemene taken uitoefenen. Dat ook zonder parametrisering wel een vorm van legitimering aan de orde moet zijn, spreekt vanzelf.

Geen inhoudelijke positionering zonder financiële plaatsbepaling. De UMC’s vervullen belangrijke taken in zowel de gezondheidszorg als voor onderwijs en onderzoek. De geldstromen daarvoor zijn verschillend. Loopt de financiering van onderwijs en onderzoek vooral langs de lijn van het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen, NWO en ZON/MW, bij de zorg zijn vooral de verzekeraars en het Ministerie van VWS belangrijk. Bovendien wordt door de vele maatschappelijke taken ook nog geld op projectbasis van derden verworven. Als we daarbij de Nederlandse regelzucht bedenken wordt duidelijk, dat het financiële management van een UMC een uitdaging op zich is. De financiering van onderwijs, onderzoek en zorg is voortdurend aan verandering onderhevig. De laatste jaren is daarbij een trend zichtbaar naar een zogenaamde output financiering. Niet langer worden de voorzieningen betaald maar er wordt geld overgemaakt per verrichte prestatie. Die prestaties kunnen verschillen: diploma’s voor studenten, aantal behandelingen in de zorg, wetenschappelijke output. Waar de financiering nu nog een mengsel is van input (aantal vierkante meters, aantal erkende specialistenplaatsen en dergelijke) en output, zal de verhouding naar de laatste verschuiven. Dat is toe te juichen; het geeft een prikkel aan efficiënt werken. Er is echter ook een keerzijde. Niet alles wat in een UMC gebeurt, laat zich gemakkelijk in producten met bijbehorende prijzen uitdrukken. Zo is het buitengewoon moeilijk de topreferente zorg in een set eenvoudige DBC’s met stabiele prijzen te beschrijven. Vandaar dat is afgesproken de meerkosten ervan op een andere wijze te financieren. Datzelfde geldt voor de ontwikkelings- en innovatietaak. De feitelijke inhoud daarvan verandert voortdurend; dat is juist

39

BEKOSTIGING VAN HET ONDERHOUD VAN GEBOUWEN Recent is tussen de UMC’s en de Ministeries van OCW en VWS een convenant gesloten over de gelden, die gemoeid zijn met het op peil en in goede staat houden van de gebouwen. Hoewel het convenant een lange voorgeschiedenis heeft, is het een voorbeeld van hoe de UMC’s zich graag positioneren. In de eerste plaats is het, in aansluiting op onze dubbele afhankelijkheid, een belangrijke verworvenheid dat beide ministeries samen voor de financiering zorgdragen in een verhouding eenkwart/driekwart. In de tweede plaats is er sprake van decentralisatie, niet alleen van geld maar ook van verantwoordelijkheid, waardoor een belangrijk stuk deregulering wordt bereikt. In de derde plaats is het te decentraliseren bedrag zodanig dat de UMC’s menen die verantwoordelijk ook echt aan te kunnen. Al met al is dit convenant een voorbeeld van hoe de overheid en een complexe maatschappelijke organisatie verantwoord met elkaar kunnen omgaan.

DE FINANCIERING VAN DE UMC’s De UMC’s verwerven hun middelen op vijf verschillende manieren: 1. door de Universiteit met de middelen die naar de Faculteit Geneeskunde vloeien voor het doen van onderzoek en het uitvoeren van onderwijs. Deze bedragen jaarlijks ongeveer 400 miljoen euro 2. door het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap via de Universiteit ter bekostiging van de werkplaatsfunctie voor onderwijs en onderzoek in het ziekenhuis, de zogenaamde Rijksbijdrage. Het gaat jaarlijks om ongeveer 400 miljoen euro 3. door de zorgverzekeraars op dezelfde wijze zoals een algemeen ziekenhuis gefinancierd wordt ter bekostiging van de reguliere zorg. Afhankelijk van de lokale productieafspraken en de topklinische functies betreft dit jaarlijks ongeveer 2 miljard euro 4. door de zorgverzekeraars ten behoeve van de meerkosten van de topreferente zorg en de kosten van ontwikkeling en innovatie, de zogenaamde Academische Component. Dit is jaarlijks ongeveer 700 miljoen euro 5. andere geldstromen, zoals van NWO, ZON/MW, collectebusfondsen en industrie ten behoeve van wetenschappelijke projecten, subsidies van overheden, lesgelden voor onderwijs en opleiding en inkomsten uit dienstverlening in de zorg. Dit verschilt nogal per UMC en bedraagt gemiddeld jaarlijks ongeveer 500 miljoen euro. Opgeteld is het budget van een gemiddeld UMC 500 miljoen euro. Zij behoren daarmee tot de grootste zorgen universitaire instellingen van Nederland. Zij verrichten hun veelheid van zorgtaken met een budget dat voor de acht samen niet meer is dan ongeveer 6% van het zorgbudget in Nederland. Het gezamenlijke onderwijs en onderzoek budget is ongeveer 18% van het budget voor de Nederlandse Universiteiten.

het wezen van ontwikkeling. “Topreferente zorg” en “ontwikkeling en innovatie” worden bekostigd vanuit de “academische component”, een bestanddeel van ons budget dat nu ongeveer 10% daarvan uitmaakt. Met de overheid en de zorgverzekeraars zijn in 2004 goede afspraken gemaakt hoe we in een stelsel van productgerichte financiering verstandig met deze academische component kunnen omgaan. Waar het “boter bij de vis” principe bij zorg, onderwijs en opleiding al in belangrijke mate bestaat, ligt dat voor de financiering van het wetenschappelijk onderzoek moeilijker. “Past performance” is niet altijd een goede voorspeller van toekomstig succes, nog afgezien van de onenigheid over hoe “performance” moet worden vastgesteld. Anderzijds is het interessant, dat waar de formele meting en analyse met zoveel discussie gepaard gaat, men in de wetenschappelijke wereld eigenlijk heel goed weet wat sterke of zich ontwikkelende dan wel zwakke of afkalvende groepen zijn. De UMC’s kennen nog maar weinig zwakke groepen. Onze bestuurlijke uitdaging is niet zozeer sterk te worden maar sterk te blijven. Dat vereist regelmatige evaluatie en bijsturing, die prima op eigen gezag kunnen worden uitgevoerd. Waar boven de UMC’s uitstijgende vormen van evaluatie nodig zijn, is een globaal systeem voldoende.

41

UMC’s 2004 IN MAAT EN GETAL Medewerkers (fte) - Vrouwen - Deeltijd - Medisch specialisten Budget (mln euro) - Zorg (incl. academische component) - Onderzoek en onderwijs - Overige geldstromen Eerste bezoeken polikliniek Dagopnamen Ziekenhuisopnamen Verpleegdagen Erkende bedden Studenten geneeskunde Overige universitaire studenten (excl. Tandheelkunde) Arts-assistenten Aio’s en promovendi Niet-medische professionele opleidingen Stagiaires en overige opleidingen Publicaties Citaties Proefschriften Projecten klinisch onderzoek

50.000 65% 60% 3.200 4.000 2.700 800 500 940.000 130.000 200.000 1.800.000 8.000 14.500 1.500 2.500 1.500 3.000 2.000 6.000 200.000 750 2.000

9

Tot slot

De UMC’s hebben willen aangeven, hoe zij zich geplaatst zien in het geheel van de zorg, het (bio)medisch onderzoek en de zorgopleidingen in Nederland. Dat moest globaal en dus op vele punten oppervlakkig. Veel activiteiten zijn niet genoemd, veel instellingen waarmee wordt samengewerkt vinden zich niet terug. Toch zullen velen zich herkennen in het beeld van dynamische organisaties, die belangrijke maatschappelijke functies tot hun verantwoordelijkheid rekenen en daarvoor een veelheid aan relaties onderhouden. Het is er leuk en spannend werken, er heerst een cultuur die gericht is op presteren maar ook op samenwerken en die het oog vooral richt op de toekomst. Wij hebben voor die toekomst ook wensen en zorgen; die zijn ook aan de orde gesteld. Op deze manier willen wij een positieve bijdrage te leveren aan het debat over de toekomst van de UMC’s in de geneeskunde en zorg van Nederland.

43

Colofon Ontwerp: Ontwerpwerk, Den Haag Druk: drukkerij Cees Badoux, Nieuwegein

NFU

NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIR MEDISCHE CENTRA


Oudlaan 4 | Postbus 9696 | 3506 GR Utrecht | T +31 30 273 98 80 | F +31 30 273 95 32

Van vele markten thuis

Recommend Documents