Van de Wet Bopz naar Wet Zorg en Dwang Veranderingen voor Avoord Zorg en Wonen met betrekking tot dwangbehandeling bij psychogeriatrische cliënten Etten-Leur, 11 januari 2015
Auteur: Manon Leppens
2046115 (student)
Naam stageorganisatie: Avoord Zorg en Wonen Naam Opleiding: Juridische Hogeschool Avans-Fontys Stageperiode: 8 september 2014 – 11 januari 2015
Van de Wet Bopz naar Wet Zorg en Dwang Veranderingen voor Avoord Zorg en Wonen met betrekking tot dwangbehandeling bij psychogeriatrische cliënten Etten-Leur, 11 januari 2015
Auteur: Manon Leppens
2046115 (student)
Naam stageorganisatie: Avoord Zorg en Wonen Naam Opleiding: Juridische Hogeschool Avans-Fontys Stageperiode: 8 september 2014 – 12 december 2014 Afstudeermentor: Mevrouw J. van Laare-Pauw Eerste afstudeerdocent: Mevrouw L. Nuchelmans Tweede afstudeerdocent: Mevrouw L. van Berkel
VOORWOORD Voor u ligt het resultaat van bijna drie maanden onderzoek bij Avoord Zorg en Wonen. Na vier leerzame jaren op de Juridische Hogeschool is deze scriptie wellicht het sluitstuk van mijn opleiding HBO-Rechten. Avoord Zorg en Wonen heeft mij de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de impact die het wetsvoorstel, Wet Zorg en Dwang, voor de instelling zal hebben indien het in werking treedt. Het wetsvoorstel zal dan de huidige Wet Bopz gaan vervangen. De afgelopen maanden heb ik hard gewerkt om deze scriptie te schrijven en om Avoord Zorg en Wonen een antwoord te kunnen geven op hun vragen. Iedere dag ben ik met veel plezier naar mijn stageadres gegaan. Mijn collega’s hebben daar zeker aan bijgedragen. Bij dezen wil ik graag iedereen bedanken die mij, in welke vorm dan ook, heeft geholpen bij de totstandkoming van deze scriptie. In het bijzonder wil ik mijn stagebegeleidster, mevrouw J. van Laare-Pauw, en mijn stagedocent, mevrouw L. Nuchelmans bedanken voor hun goede aanbevelingen, feedback en antwoorden op mijn vragen. De ondersteuning van deze personen heeft bijgedragen aan de uiteindelijke versie van deze scriptie. Rest mij niets anders dan u veel leesplezier toe te wensen! Etten-Leur, januari 2015 Manon Leppens
INHOUD Lijst van Afkortingen .................................................................................................................................................. .. Samenvatting ................................................................................................................................................................. .. Hoofdstuk 1: Inleiding .......................................................................................................................................1 1.1 De organisatie ..............................................................................................................................................1 1.1.2 Taken .......................................................................................................................................................1 1.2 Probleembeschrijving ...............................................................................................................................2 1.2.1 Praktijkprobleem ...............................................................................................................................2 1.2.2 Wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang...............................................................................................4 1.3 Doelstelling....................................................................................................................................................5 1.4 Centrale vraag ..............................................................................................................................................5 1.5 Werkwijze ......................................................................................................................................................5 1.6 Leeswijzer ......................................................................................................................................................6 Hoofdstuk 2: Huidige Wet- en regelgeving met betrekking tot dwangbehandeling bij psychogeriatrische cliënten ................................................................................................................................7 2.1. Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst..........................................................................7 2.1.1 Zelfbeschikkingsrecht en toestemmingsvereiste ......................................................................7 2.2 Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging ...................................................................................8 2.3 Wet Bopz .............................................................................................................................................................8 2.3.1 De externe rechtspositie ......................................................................................................................9 2.3.2 De interne rechtspositie .................................................................................................................... 13 Hoofdstuk 3: Toekomstige wet- en regelgeving inzake dwangopname en dwangbehandeling bij psychogeriatrische cliënten .......................................................................... 16 3.1 Wet Zorg en Dwang ..................................................................................................................................... 16 3.1.1 Reikwijdte van het wetsvoorstel ................................................................................................... 17 3.2.2 De externe rechtspositie ................................................................................................................... 19 3.2.3 De interne rechtspositie .................................................................................................................... 23 3.2.4 De rechtsbescherming van de cliënt ............................................................................................ 28 Hoofdstuk 4: Dwangbehandeling binnen Avoord Zorg en Wonen ............................................ 29 4.1 Begrippen......................................................................................................................................................... 29 4.2 De externe rechtspositie ............................................................................................................................ 30 4.3 De interne rechtspositie ............................................................................................................................ 32 Hoofdstuk 5: Conclusies en aanbevelingen ............................................................................................. 35 5.1 Conclusies ........................................................................................................................................................ 35 5.1.1 Reikwijdte ............................................................................................................................................... 35 5.1.2 Begrippen ................................................................................................................................................ 35 5.1.3 Externe rechtspositie ......................................................................................................................... 36
5.1.4 Interne rechtspositie .......................................................................................................................... 37 5.2 Aanbevelingen ............................................................................................................................................... 40 5.2.1 Reikwijdte ............................................................................................................................................... 40 5.2.2 Begrippen ................................................................................................................................................ 40 5.2.3 Externe rechtspositie ......................................................................................................................... 40 5.2.4 Interne rechtspositie .......................................................................................................................... 40 Bronnenlijst .............................................................................................................................................................. 42 Elektronische Bronnen ...................................................................................................................................... 42 Literatuur ................................................................................................................................................................ 42 Bijlage I: Wet Bopz en Wet Zorg en Dwang naast elkaar..................................................................... .. Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen ............................................................................................ ..
LIJST VAN AFKORTINGEN
AMvB
: Algemene Maatregel van Bestuur
AWBZ
: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Bmm Bopz
: Besluit middelen en maatregelen Bopz
Brp Bopz
: Besluit rechtspositieregelen Bopz
BW
: Burgerlijk Wetboek
CIZ
: Centrum indicatiestelling zorg
CVA
: Cerebro Vasculair Accident
GGZ
: Geestelijke Gezondheidszorg
Gw
: Grondwet
IGZ
: Inspectie voor de Gezondheidszorg
KZ
: Kwaliteitswet zorginstellingen
Minister van VWS
: Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
MvT
: Memorie van toelichting
PG
: Psychogeriatrie
TvGR
: Tijdschrift van Gezondheidsrecht
Wet B.I.G.
: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
Wet Bopz
: Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
WGBO
: Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst
Wet Zorg en Dwang : Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten Zvw
: Zorgverzekeringswet
SAMENVATTING Avoord Zorg en Wonen is een ouderenzorgorganisatie die gericht is op het verlenen van zorg in intra- en extramurale situaties. Binnen een aantal instellingen van Avoord Zorg en Wonen verblijven cliënten met psychogeriatrische klachten die soms tegen hun wil in behandeld worden. Op deze cliënten is de Wet Bopz van toepassing. Deze wet zal op termijn vervangen worden door de Wet Zorg en Dwang. Een grondrecht dat in de Nederlandse Grondwet is verankerd, is de onaantastbaarheid van het lichaam. Iedereen mag zelf bepalen wat er met zijn of haar lichaam gebeurt, welke medische handelingen mogen worden verricht en welke medicijnen worden ingenomen. Indien er echter een gevaar voor de cliënt ontstaat, dat veroorzaakt wordt door een stoornis aan zijn of haar geestvermogens en dit gevaar niet door personen of een instelling buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend kan een dwangopname noodzakelijk worden geacht. Dwangopname kan verkregen worden door middel van een rechterlijke machtiging, een inbewaringstelling of door middel van de artikel 60 Bopz-toets. De artikel 60 Bopz-toets wordt toegepast indien het cliënten betreft die geen blijk van bereidheid maar ook geen verzet tonen. Indien een cliënt verzet toont zal een dwangopname altijd door middel van een rechterlijke machtiging verkregen moeten worden. Bij noodsituaties kan een opname door een inbewaringstelling geschieden. Dwangbehandeling kan alleen plaatsvinden indien het “aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestesvermogens van betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen of voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar binnen de inrichting, af te wenden”. Naast deze eisen moet voldaan worden aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Naast de dwangbehandeling bestaan er ook nog de middelen en maatregelen van artikel 39 Wet Bopz. Deze middelen en maatregelen betreffen afzondering, separatie, fixatie, medicatie en toediening van vocht of voeding en mogen, indien zij niet in het zorgplan van de cliënt zijn opgenomen, enkel in noodsituaties toegepast worden. Omdat de Wet Bopz niet goed toepasbaar is voor cliënten met een verstandelijke beperking en cliënten met een psychogeriatrische aandoening ligt er een wetsvoorstel ter behandeling bij de Eerste Kamer, namelijk het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang. In dit wetsvoorstel zijn een aantal belangrijke wijzigingen ten opzichte van de Wet Bopz opgenomen. Het grootste verschil met het wetsvoorstel en de huidige wet is de grondslag die het wetsvoorstel biedt voor het verlenen van intra- en extramurale zorg. Zo is het mogelijk om, indien aan alle vereisten is voldaan, onvrijwillige zorg in de vertrouwde thuisomgeving van de cliënt toe te passen zonder dat daarvoor opneming in een geregistreerde accommodatie noodzakelijk is. Onvrijwillige zorg moet de allerlaatste maatregel zijn. De zorgaanbieder moet dan ook genoeg alternatieven bieden voor vrijwillige zorg. Onvrijwillige zorg kan pas in het zorgplan worden opgenomen indien het gedrag van een cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, danwel als gevolg van een psychische stoornis of een combinatie daarvan, leidt tot ernstig nadeel en voldaan is aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid. Meermaals zal moeten worden nagegaan of aan de eisen is voldaan en of op verantwoorde wijze toezicht kan worden gehouden tijdens de toepassing daarvan. Indien het in de thuissituatie van de cliënt organisatorisch niet haalbaar is om aan de vereisten van het wetsvoorstel te voldoen zal een cliënt alsnog opgenomen moeten worden. Indien het wetsvoorstel in werking treedt zal Avoord Zorg en Wonen haar handboek, wat nu gebaseerd is op de regelingen van de Wet Bopz, moeten wijzigen. Het wetsvoorstel vereist dat er meerdere malen een multidisciplinair overleg moet zijn geweest voordat onvrijwillige zorg wordt toegepast. De instelling zal moeten kijken hoe hier invulling aan wordt gegeven. Bij het toepassen van onvrijwillige zorg zal er verantwoord toezicht moeten zijn. Door de vele woonvormen die Avoord Zorg en Wonen aan haar cliënten biedt zal nagedacht moeten worden hoe de instelling aan dit vereiste kan voldoen.
HOOFDSTUK 1: INLEIDING 1.1 DE ORGANISATIE Deze scriptie is tot stand gekomen naar aanleiding van een opdracht van Avoord Zorg en Wonen. Deze instelling heeft diverse vestigingen in Etten-Leur en omstreken met een breed scala aan faciliteiten op het gebied van ouderenzorg. In Etten-Leur heeft Avoord Zorg en Wonen de vestigingen: Contrefort, De ontmoeting, De baai, Dagopvang de Passage, De Schaapskooi, Het Anbarg, Hospice Marianahof, Kloostergaard en Kloosterhof. Tevens is het Centraal Kantoor in Etten-Leur gevestigd. In Zundert heeft de organisatie twee vestigingen: De Ontmoeting de Willaert en de Willaert. In Rijsbergen is één vestiging, dat is Rijserf.1 1.1.2 TAKEN De organisatie is gericht op de ouderenzorg en biedt hulp bij verblijfszorg, thuiszorg, geriatrische revalidatie, medische specialistische thuiszorg, palliatieve thuiszorg en zorg in het highcare hospice. In de vestigingen van Avoord Zorg en Wonen bevinden zich appartementen waar zowel personen met als zonder zorgindicatie zelfstandig kunnen wonen. Deze appartementen beschikken over alle faciliteiten die nuttig zijn bij het ouder worden en waarop men, eventueel in de toekomst, een beroep kan doen op benodigde zorg. Naast zelfstandig wonen is het voor personen met een indicatie ook mogelijk om kleinschalig beschermd te wonen. Deze woonvormen zijn bestemd voor mensen met lichamelijke beperkingen en met geheugenbeperkingen of een combinatie daarvan. 2 Bovenbeschreven vormen zijn voorzieningen voor langdurige opnames. Voor personen die graag nog zelfstandig willen en kunnen wonen maar toch hulp nodig hebben is er een keuze voor dagopvang en dagbehandeling. Daarnaast kan gekozen worden voor zorg aan huis. De dagbehandeling is op te delen in twee soorten. 3 De dagbehandeling somatiek en psychogeriatrie. De dagbehandeling somatiek is bestemd voor cliënten met lichamelijke problemen, zoals Cerebro Vasculair Accident (CVA) en parkinson. De dagbehandeling psychogeriatrie (PG) is bestemd voor thuiswonende ouderen met een psychogeriatrische stoornis. Een psychogeriatrische stoornis betreft een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen als gevolg van ouderdom. Deze aandoening gaat vaak gepaard met aantasting van het denkvermogen, gevoelsleven, intellect en het geheugen. Soms is er ook sprake van een afname van motorische functies en een vermindering van de sociale redzaamheid.4 Door het afnemen van geestelijke en lichamelijke functies vermindert het zelfstandig functioneren. Indien het voor deze cliënten niet meer veilig is om zelfstandig te wonen, is er de mogelijkheid om op een van de “kleinschalig beschermd wonen- afdeling” opgenomen te worden. Tot slot biedt Avoord Zorg en Wonen zorg aan voor personen met een korte levensverwachting. Deze zorg kan aan huis gegeven worden maar indien de persoon dat niet wil of indien thuis niet de geschikte zorg aangeboden kan worden is er de mogelijkheid om de laatste levensfase door te brengen in het high care hospice Marianahof in Etten-Leur.5
1
Avoord Zorg en Wonen (online publiek), www.avoord.nl (zoek onder locaties); geraadpleegd op 28 augustus 2014. Avoord Zorg en Wonen (online publiek), www.avoord.nl (zoek onder wonen, kleinschalig beschermd wonen); geraadpleegd op 28 augustus 2014. 3 Avoord Zorg en Wonen (online publiek), www.avoord.nl (zoek onder zorg, dagopvang en dagbehandeling); geraadpleegd op 28 augustus 2014. 4 Monitor Langdurige Zorg (online publiek), www.monitorlangdurigezorg.nl (zoek onder over MLZ, begrippen, psychogeriatrische aandoening); geraadpleegd op 29 september 2014. 5 Avoord Zorg en Wonen (online publiek), www.avoord.nl (zoek onder laatste levensfase thuis, Welkom in hospice Marianahof); geraadpleegd op 28 augustus 2014. 2
1
1.2 PROBLEEMBESCHRIJVING Iedere Nederlander heeft op grond van artikel 11 van de Grondwet recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam. Hiermee wordt bedoeld dat iedereen zelf mag bepalen wat er met zijn of haar lichaam gebeurt, welke medische handelingen worden verricht en welke medicijnen worden ingenomen. Bij of krachtens de wet kunnen hier wel beperkingen aan worden gesteld.6 De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) beschrijft de rechten en plichten van cliënten in de zorg. De WGBO is van belang voor iedereen die met medische zorg te maken krijgt. 7 De wet beschrijft de zorgplicht en verplicht de hulpverlener om te handelen zoals van een goed hulpverlener wordt verwacht. Tevens staat in deze wet ook dat alle cliënten goed geïnformeerd moeten worden en toestemming moeten geven voor de behandeling. Indien cliënten niet zelf deze beslissing kunnen nemen, bijvoorbeeld door een psychogeriatrische stoornis, kan naast de WGBO ook de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) van toepassing zijn. De Wet Bopz is een voorbeeld van een wet waarin beperkingen aan het recht van onaantastbaarheid van het lichaam bij wet zijn vastgesteld.8 Deze wet is de opvolger van de Krankzinnigenwet en regelt onvrijwillige, dus gedwongen, opname van minderjarigen vanaf twaalf jaar en meerderjarigen in een psychiatrisch ziekenhuis, een instelling voor verpleging en verzorging van mensen met een verstandelijke handicap en in een psychogeriatrisch verpleeg- en verzorgingshuis. 9 In deze scriptie zal de focus gelegd worden op cliënten met een psychogeriatrische stoornis die opgenomen zijn op een aangewezen Bopz-afdeling in een verpleeg-/verzorgingshuis. Onvrijwillige opnames mogen alleen plaatsvinden op afdelingen en/of op locaties van instellingen die zijn aangemerkt als psychiatrisch ziekenhuis, als verpleeginrichting of als zwakzinnigeninrichting door Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Minister van VWS).10 In bijlage 2 van de Regeling aanmerking psychiatrisch ziekenhuis Bopz is Avoord Zorg en Wonen met diverse locaties en afdelingen aangewezen als verpleeginrichting.11 Slechts bij uitzondering mag onder het regime van de Wet Bopz tegen de wil van de patiënt of vertegenwoordiger worden behandeld of mogen er vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast worden.12 1.2.1 PRAKTIJKPROBLEEM De Wet Bopz is van origine gemaakt voor behandeling van cliënten die opgenomen zijn in een psychiatrisch ziekenhuis. De wet geeft uitsluitend een kader voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen binnen Bopz-aangemerkte instellingen en alleen voor cliënten die via een Bopz-titel zijn opgenomen. In het steeds rijkere palet aan woonvormen levert deze koppeling echter problemen op voor de kleinschalige woonvormen, zeker in die gevallen waar de bewoner zelf huur betaalt. Zij kunnen niet worden aangemerkt op grond van de Wet Bopz.13 Een verzorgingshuis is een instelling waar cliënten gaan en staan waar ze willen. Hierdoor is het voor Avoord Zorg en Wonen niet mogelijk om tegen een cliënt te zeggen dat hij of zij ergens niet naar toe mag. Dit mag alleen indien hier een persoonlijke indicatie voor is 6
Artikel 11 Gw. Dwang in de zorg (online publiek), www.dwangindezorg.nl ( zoek op Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst); geraadpleegd op 6 oktober 2014. 8 Artikel 11 Gw. 9 Agressie in de Zorg (online publiek), www.agressieindezorg.nl (zoek onder informatie, Wet Bopz): geraadpleegd op 6 oktober 2014. 10 ‘Gedwongen opname en dwang in de zorg’, Rijksoverheid geraadpleegd op 4 september 2014, rijksoverheid.nl. 11 Stcrt. 2012, 9954. 12 BTSG (online publiek), www.btsg.nl ( zoek onder infobulletin, Wet Bopz); geraadpleegd op 6 oktober 2014. 13 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3. 7
2
afgegeven. De inrichting van het ‘verzorgingshuis’ is bij Avoord Zorg en Wonen momenteel ook zo dat vrijheidsbeperking lastig te realiseren is. Cliënten wonen in veel gevallen in een zelfstandig appartement. Veel cliënten van Avoord Zorg en Wonen kunnen nog zelfstandig wonen, maar hebben daarbij wel hulp nodig. Om deze zelfstandig wonende groep te helpen, biedt de organisatie zowel extramurale als intramurale zorg aan. Binnen Avoord Zorg en Wonen mogen vrijheidsbeperkende maatregelen alleen toegepast worden op locaties of afdelingen die zijn aangemerkt als verpleeginrichting als bedoeld in artikel 1, onder h, van de Wet Bopz. Buiten deze afdelingen en locaties is het niet toegestaan vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen aangezien hiervoor in de Wet Bopz een wettelijke grondslag ontbreekt.14 Stel dat een cliënt nog prima thuis kan wonen maar in de nachten weleens kan gaan dwalen, dan mag een medewerker niet de deur van het huis van de cliënt op slot draaien. Maar indien de medewerker de deur niet op slot doet, kan hij daarmee de cliënt in een nog slechtere positie brengen dan wanneer hij wel ingrijpt en een vrijheidsbeperking toepast. Wil een zorgverlener voldoen aan zijn plicht tot goed hulpverlenerschap, dan moet hij soms handelen. Zorginhoudelijk gezien kan het toepassen van een vrijheidsbeperking in de extramurale zorg dus soms een juiste zorgkeuze zijn. Zorgverleners worden daarmee keer op keer in de situatie geplaatst waarin zij een beslissing over ingrijpende maatregelen moeten nemen zonder duidelijke, wettelijke criteria. 15 Het gevolg van het ontbreken van een wettelijke grondslag is dat zorgverleners zich genoodzaakt kunnen voelen om de cliënt over te plaatsen naar een Bopz-instelling waar de vrijheidsbeperkende maatregelen wel onder bepaalde voorwaarden mogen worden toegepast. De Wet Bopz biedt formeel geen voorziening voor dwangbehandeling buiten de instelling terwijl veel cliënten van Avoord Zorg en Wonen nog thuis kunnen en mogen wonen en daar hun behandeling zouden kunnen krijgen. 16 Het ontbreken van een wettelijke grondslag vanuit het perspectief van de cliënt is onwenselijk, omdat de daarmee gepaard gaande rechtsbescherming eveneens ontbreekt. Het feit dat er geen duidelijke criteria zijn waarop de zorgverlener zijn beslissing kan baseren, maakt dat de beslissing ook voor de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet toetsbaar is. De cliënt kan wel opkomen tegen zo’n beslissing, maar alleen met een civielrechtelijke actie uit onrechtmatige daad. Voor veel cliënten is die drempel te hoog. 17 Een ander probleem waar voornamelijk de doelgroepen psychogeriatrische cliënten en cliënten met een verstandelijke beperking tegenaan lopen, heeft betrekking op het doel van het zorgplan. Wanneer een cliënt binnen Avoord Zorg en Wonen wordt opgenomen eist de Wet Bopz dat er zo spoedig mogelijk een zorgplan wordt opgesteld. Volgens de Wet Bopz dient het plan erop gericht te zijn de stoornis dermate te verbeteren, dat het gevaar op grond waarvan de bewoner onvrijwillig in de instelling moet verblijven, wordt weggenomen. Er mogen dus geen vrijheidsbeperkende maatregelen in het zorgplan worden opgenomen als zij de geestelijke stoornis niet verbeteren.18 Voor de doelgroep van Avoord Zorg en Wonen is het nastreven van dit doel niet haalbaar. Bij een cliënt met psychogeriatrische klachten kan de geestelijke stoornis niet meer verbeterd worden. Dit zou dus betekenen dat er geen middelen of maatregelen in het zorgplan van psychogeriatrische cliënten opgenomen kunnen worden, aangezien de geestelijke stoornis van deze cliënten niet te verbeteren is. Een volgend struikelpunt van de Wet Bopz is terug te vinden in het verzetscriterium. Dit criterium komt terug bij toepassing van de artikel 60 Bopz-toets. Deze toets komt later in 14
Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3. Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3. ‘Dwangbehandeling’ (online publiek), www.dwangindezorg.nl (zoek op dwangbehandeling geraadpleegd op 30 september 2014). 17 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3. 18 Arends e.a. 2003, paragraaf 2.2. 15 16
3
de scriptie nog aan bod. Dwangbehandeling ontstaat als de (wilsonbekwame) bewoner of bij diens wilsonbekwaamheid zijn vertegenwoordiger, zich verzet tegen de uitvoering van het zorgplan. Als er dwangbehandeling of toepassing van middelen en maatregelen bij onvrijwillige opgenomen cliënten plaatsvindt, dient de Bopz-arts dit te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).19 Vrijheidsbeperkende maatregelen die in het zorgplan zijn opgenomen en vervolgens worden toegepast zonder dat de cliënt zich verzet, hoeven niet te worden geregistreerd en gemeld aan de IGZ. In de praktijk wordt de bewoner doorgaans niet bekwaam bevonden om een redelijke belangenafweging te maken inzake de vaststelling van het zorgplan. Meestal wordt hiervoor toestemming van de vertegenwoordiger verkregen. Daarnaast constateren hulpverleners, door het ruime verzetscriterium, zelden verzet. Het enkel vertonen van onrust na toepassing van een vrijheidsbeperking wordt niet als verzet gezien. Door deze gang van zaken is een belangrijk deel van de toepassingen van vrijheidsbeperkende maatregelen aan het toezicht van de IGZ onttrokken.20 Dit heeft als gevolg dat vrijheidsbeperkingen weinig als dwangbehandeling worden gekwalificeerd. 21 Een overzicht van het aantal vrijheidsbeperkingen dat wordt toegepast geeft geen realistisch beeld. In 2002 heeft de IGZ al onderzoek verricht naar vrijheidsbeperkende maatregelen binnen zorginstellingen die toegepast werden op grond van de Wet Bopz. Zij kwam tot de conclusie dat de Wet Bopz niet aansluit bij de dagelijkse praktijk bij de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking of dementie omdat de terminologie die binnen de Wet Bopz wordt gebruikt te afwijkend is voor toepassing in de zorg. Om minder dwangmaatregelen in de zorg toe te passen is er op 31 januari 2011 een intentieverklaring ondertekend door partijen uit de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het doel van deze intentieverklaring is om het aantal dwang- en drangtoepassingen in de zorg zoveel mogelijk te voorkomen.22 1.2.2 WETSVOORSTEL WET ZORG EN DWANG Omdat is gebleken dat de Wet Bopz voor bepaalde doelgroepen niet goed aansluit bij de dagelijkse praktijk is er een wetsvoorstel ontworpen: het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang. Het wetsvoorstel ligt ter beoordeling bij de Eerste Kamer. Het wetsvoorstel is ingediend om de tekortkomingen van de Wet Bopz op het gebied van dwangbehandeling bij cliënten met psychogeriatrische stoornissen in verpleeg- en verzorgingshuizen op te lossen. Daarnaast beoogt het voor mensen met dementie of een verstandelijke beperking te regelen welke bevoegdheden een zorgaanbieder heeft, welke rechten de cliënt heeft en hoe deze bevoegdheden en rechten op een transparante wijze kunnen worden gebruikt in geval van dwang en opname. 23 Het voorstel is op 19 september 2013 aangenomen door de Tweede Kamer. De Eerste Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 8 oktober 2013 besloten de procedure aan te houden in afwachting van wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en daarna de wetsvoorstellen in samenhang te behandelen.24 Deze twee wetten zullen gezamenlijk de Wet Bopz, voor psychiatrische en psychogeriatrische cliënten, gaan vervangen. De Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg zal voor psychiatrische patiënten gaan gelden en de Wet Zorg en Dwang voor psychogeriatrische patiënten en voor personen met een verstandelijke beperking. 19
Artt. 38 lid 6 en 39 lid 3 van de Wet Bopz. Arends e.a. 2003, paragraaf 2.3. 21 Arends e.a. 2003, paragraaf 2.3. 22 ‘Intentieverklaring van GGZ-instellingen: minder dwang (2011)’ (online publiek), www.dwangindezorg.nl (zoek op intentieverklaring minder dwang laatst bijgewerkt op 3 februari 2013). 23 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3. 24 ‘Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten’ (online publiek), www. eerstekamer.nl (zoek op 31.996 laatst bijgewerkt op 11 maart 2014). 20
4
Indien de regelgeving omtrent dwangbehandeling bij psychogeriatrische patiënten zal veranderen, brengt dit de nodige wijzigingen voor zorginstellingen met zich mee. De vraag is dan wat Avoord Zorg en Wonen moet gaan veranderen in haar beleid en procedures om psychogeriatrische cliënten rechtmatig op te nemen en op een juiste wijze dwangbehandeling toe te passen. In deze scriptie wordt de focus gelegd op de veranderingen die het wetsvoorstel met zich mee zal brengen op het gebied van dwangbehandeling, dwangopname en toepassing van middelen en maatregelen bij cliënten met psychogeriatrische klachten. Hierdoor wordt inzichtelijk gemaakt welke mogelijkheden er zijn binnen de nieuwe Wet Zorg en Dwang om psychogeriatrische cliënten die zorg en behandeling weigeren, toch de zorg en behandeling te kunnen geven die zij nodig hebben.
1.3 DOELSTELLING Op 12 januari 2015 wordt een onderzoeksrapport opgeleverd aan Avoord Zorg en Wonen inzake dwang bij psychogeriatrische patiënten, zodat de organisatie haar interne procedures met betrekking tot onvrijwillige zorg kan aanpassen.
1.4 CENTRALE VRAAG Tijdens het ontwikkelen van het onderzoeksplan is de volgende centrale vraag tot stand gekomen: Welke veranderingen zijn noodzakelijk in de procedures van Avoord Zorg en Wonen met betrekking tot dwangopname, dwangbehandeling en middelen en maatregelen in de zorgverlening aan psychogeriatrische patiënten, gelet op de nieuwe regelgeving in de Wet Zorg en Dwang?
1.5 WERKWIJZE Om tot beantwoording van de centrale vraag te komen is een aantal deelvragen tot stand gekomen. Als eerste is het huidige juridische kader van de doelgroep psychogeriatrische cliënten in beeld gebracht. Hierbij zijn de Wet Bopz en haar memorie van toelichting goed geanalyseerd. Door de huidige wet- en regelgeving goed in kaart te brengen, is een duidelijke juridische basis gelegd waar de rest van het onderzoek op voortgebouwd is. Onder bepaalde voorwaarden mag men inbreuk maken op de persoonlijke levenssfeer van mensen. Deze voorwaarden zijn opgenomen in de Wet Bopz. Bij uitleg van deze voorwaarden is gebruik gemaakt van diverse literatuur, zo is informatie verkregen uit het Handboek Gezondheidsrecht en het boek Recht en gezondheidszorg, welke zijn geschreven door meerdere deskundigen. Deze boeken hebben handvatten geboden met betrekking tot het algemene gezondheidsrecht. Daarnaast wordt in de boeken ingegaan op de Wet Bopz en alle aspecten die bij toepassing van deze wet komt kijken. Naast deze handboeken zijn er ook vele artikelen, kamerstukken en rapporten over de Wet Bopz verschenen. In het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht staan verschillende interessante artikelen. In het artikel “Hersenschimmen”, geschreven door L.A.P. Arends en B.J.M. Frederiks, wordt besproken of de Wet Bopz wel toereikend is voor behandeling van psychogeriatrische patiënten. Nadat de huidige wet- en regelgeving in beeld is gebracht, wordt de focus gelegd op de toekomstige wetgeving. Want juist met inwerkingtreding van het Wetsvoorstel Zorg en Dwang zal de organisatie de nodige aanpassingen moeten gaan maken. Ook hier is het wetsvoorstel en haar memorie van toelichting geanalyseerd. Voornamelijk de memorie van toelichting en de wijzigingen van het wetsvoorstel zijn uitvoerig gebruikt. In het Handboek Gezondheidsrecht wordt kort in gegaan op het wetsvoorstel. Het wetsvoorstel is in 2009 al ingediend en dat heeft inmiddels voor de nodige stof tot nadenken gezorgd. Hierdoor zijn er interessante artikelen geschreven over het wetsvoorstel. Naast het Tweede Kamerdossier (31 996) zijn er voornamelijk veel artikelen over het wetsvoorstel verschenen waarin het wetsvoorstel onder de loep is genomen. Ook bij het schrijven van
5
dit hoofdstuk heeft het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht als goede informatiebron gediend. In 2010 is er in het blad over het wetsvoorstel een uitgebreid artikel verschenen, geschreven door Mr. dr. B.J.M. Frederiks, prof. mr. J. Legemaate, dr. mr. K. Blankman en dr. C.M.P.M. Hertogh genaamd “Het Wetsvoorstel zorg en dwang: een verantwoorde verbetering voor de rechtspositie van mensen met een verstandelijke beperking en dementie?”. Het artikel “Wetsvoorstel Zorg en Dwang: impact van de recente wijzigingen voor het veld en de cliënt” geschreven door B.J.M. Frederiks en dr. mr. K. Blankman gaat in op de mogelijke impact die het wetsvoorstel voor veld en cliënt zal kunnen hebben. Beide artikelen gaan uitgebreid in op het wetsvoorstel waarbij de belangrijkste onderdelen van het wetsvoorstel worden toegelicht. Nadat het juridische kader van beide wetten is beschreven, heeft een vergelijking tussen beide wetten plaatsgevonden. In bijlage I “Wet Bopz en Wet Zorg en Dwang naast elkaar” is een schematisch overzicht opgenomen waarin, in hoofdlijnen, de verschillen op het gebied van dwangopname, dwangbehandeling en de middelen en maatregelen zijn beschreven. Er is voor een schematisch overzicht gekozen zodat het een gestructureerd stuk blijft. In één oogopslag wordt het nu voor de organisatie duidelijk waar de verschillen zitten. Dit maakt het gemakkelijker en minder tijdrovend om de interne richtlijnen, documenten en procedures aan te passen aan de nieuwe wetgeving. Naast de wetgeving is er gekeken naar de interne richtlijnen en procedures van Avoord Zorg en Wonen. Avoord Zorg en Wonen heeft een handboek opgesteld waarin richtlijnen en procedures zijn opgenomen over behandeling bij psychogeriatrische cliënten. Om een goed beeld te krijgen van de praktijk is er regelmatig overleg gepleegd met de Bopz-arts. Het handboek is vergeleken met de huidige Wet Bopz en het toekomstige wetsvoorstel. De conclusies die daaruit voortvloeien zijn opgenomen in het laatste hoofdstuk. Door het analyseren van de huidige wetgeving, de toekomstige wetgeving en alle interne richtlijnen, procedures en documenten die betrekking hebben op behandeling van psychogeriatrische cliënten is er een uitgebreid juridisch kader ontwikkeld. In het laatste hoofdstuk zijn de conclusies en aanbevelingen opgenomen. Mocht het wetsvoorstel aangenomen worden, kan deze scriptie de organisatie helpen haar huidige handboek aan te passen zodat het voldoet aan de nieuwe wet.
1.6 LEESWIJZER De scriptie is ingedeeld in vijf hoofdstukken. Na de inleiding wordt in het tweede hoofdstuk de huidige wet- en regelgeving besproken. Eerst wordt de WGBO kort uitgelegd, vervolgens komt de Wet Bopz aan bod. De paragraaf over de Wet Bopz is opgesplitst in twee subparagrafen: de externe rechtspositie en de interne rechtspositie. Bij de externe rechtspositie worden de procedures beschreven waarmee een dwangopname verwezenlijkt kan worden. Bij de interne rechtpositie wordt onder andere beschreven wanneer een dwangbehandeling bij een cliënt mag worden toegepast en welke middelen en maatregelen de Wet Bopz geeft. Na de Wet Bopz komt in het derde hoofdstuk het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang ter sprake. Dit hoofdstuk heeft dezelfde opbouw als het tweede hoofdstuk. Als eerste wordt de reikwijdte beschreven en vervolgens de externe en interne rechtspositie. Daarna wordt nog kort ingegaan op de rechtsbescherming van de cliënt binnen de Wet Zorg en Dwang. In het vierde hoofdstuk komt dwangbehandeling binnen Avoord Zorg en Wonen aan bod. Omdat de instelling andere begrippen dan de wet gebruikt is ervoor gekozen eerst deze begrippen uit te leggen. Vervolgens wordt ook hier ingegaan op de externe en interne rechtspositie. In het laatste hoofdstuk zijn de conclusies en aanbevelingen opgenomen.
6
HOOFDSTUK 2: HUIDIGE WET- EN REGELGEVING MET BETREKKING TOT DWANGBEHANDELING BIJ PSYCHOGERIATRISCHE CLIËNTEN In dit hoofdstuk komt de huidige wet- en regelgeving met betrekking tot behandeling van psychogeriatrische patiënten ter sprake. Na een korte inleiding over de lex generalis, de WGBO, komt de wilsonbekwaamheid aan bod. Veel cliënten die op een psychogeriatrische afdeling in één van de instellingen van Avoord Zorg en Wonen zijn opgenomen zijn wilsonbekwaam. Voor vele cliënten die op een dergelijke afdeling zijn opgenomen is de Wet Bopz van toepassing. De Wet Bopz geldt als lex specialis ten opzichte van de WGBO. Onderstaand wordt uitgelegd wanneer een cliënt onder de reikwijdte van de Wet Bopz valt. Tevens wordt ingezoomd op de interne en de externe rechtspositie van de cliënt.
2.1. WET OP DE GENEESKUNDIGE BEHANDELOVEREENKOMST In het eerste hoofdstuk is de WGBO al kort beschreven. Omdat de WGBO de rechten en plichten van cliënten in de zorg regelt, neemt de wet een belangrijke positie in binnen het gezondheidsrecht. De wet heeft werking ten aanzien van handelingen op het gebied van de geneeskunst die rechtstreeks betrekking hebben op de persoon van de opdrachtgever of van een derde. Blijkens de wetgeschiedenis is bij de invulling van het begrip “geneeskunst” in de WGBO aansluiting gezocht bij de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet B.I.G). Dit brengt met zich mee dat de WGBO slechts betrekking heeft op handelingen op het gebied van de geneeskunst, dan wel “handelingen die hiermee een samenhangend geheel vormen”.25 De wet heeft in artikel 446 lid 2 en 3 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek nader gespecificeerd wat onder handelingen op het gebied van de geneeskunst wordt verstaan. Bij toepassing van een handeling op het gebied van geneeskunst, zoals benoemd in eerder benoemd artikel, is de WGBO van toepassing op de cliënten die binnen Avoord Zorg en Wonen verblijven.26 2.1.1 ZELFBESCHIKKINGSRECHT EN TOESTEMMINGSVEREISTE Het grondrecht “onaantastbaarheid van het lichaam” is in de WGBO, in het toestemmingsvereiste, terug te vinden. Een cliënt beslist in beginsel altijd zelf wat er met zijn of haar lichaam gebeurt, welke medische behandelingen worden verricht en welke medicatie wordt ingenomen. Daarom bepaalt de wet dat de hulpverlener toestemming van zijn patiënt nodig heeft voordat hij aan de behandeling begint.27 De toestemming moet in vrijheid worden gegeven en dient gebaseerd te zijn op duidelijke informatie van de hulpverlener over de gezondheidstoestand van de patiënt en over alle aspecten van de behandeling, inclusief de mogelijke risico’s. De hulpverlener moet zich er actief van overtuigen dat de door hem verstrekte informatie door de patiënt is begrepen. 28 Toestemming kan mondeling en schriftelijk gebeuren maar kan ook blijken uit de daden van de patiënt. In het laatste geval is er sprake van veronderstelde toestemming. In geval van noodsituaties kan van het toestemmingsvereiste afgeweken worden.29 Binnen Avoord Zorg en Wonen komt het regelmatig voor dat een cliënt niet in staat is om zelf toestemming te geven voor een behandeling. Voor deze cliënten kan een andere persoon in plaats van de cliënt de beslissing nemen. Welke personen hiervoor in aanmerking komen, komt in de volgende paragraaf aan de orde.
25
Rb. Assen 25 september 2006, ECLI:NL:RBASS:2006:AY8841. Artikel 7:446 lid 3 BW. Artikel 7:450 lid 1 BW. 28 Janssen 2013, paragraaf 5.3. 29 Artikel 7:466 lid 1 BW. 26 27
7
2.2 WILSONBEKWAAMHEID EN VERTEGENWOORDIGING Een aantal cliënten die in een instelling van Avoord Zorg en Wonen verblijven is juridisch niet bevoegd om toestemming te geven en/of feitelijk niet in staat of niet volledig in staat om dat te doen. Dit zijn de zogeheten wilsonbekwame patiënten. Cliënten met een psychogeriatrische aandoening vallen vaak onder de wilsonbekwame patiënten. Een cliënt wordt als wilsonbekwaam aangemerkt als hij naar het oordeel van de hulpverlener niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. 30 De hulpverlener beoordeelt of de cliënt in staat is om relevante informatie te verwerken en op grond daarvan een beslissing te nemen. Daarnaast moet de cliënt in staat zijn om de gevolgen van zijn beslissing te overzien en zijn patiëntenrechten uit te oefenen.31 Indien een meerderjarige cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen, worden de verplichtingen die de hulpverlener krachtens de wet jegens de cliënt heeft, nagekomen door de persoon die daartoe door de cliënt is aangewezen. 32 In de vertegenwoordiging van onbekwame meerderjarigen kunnen drie categorieën worden onderscheiden: - een door de rechter benoemde vertegenwoordiger; - een door de meerderjarige patiënt gemachtigde vertegenwoordiger; - de niet-benoemde vertegenwoordiger.33 1. De door de rechter benoemde vertegenwoordiger De vertegenwoordiger kan door de rechter aan de wilsonbekwame toegekend worden. Hieronder valt de curator, de mentor en het beschermingsbewind. Het beschermingsbewind is qua vertegenwoordiging beperkt tot vermogensrechtelijke zaken en kan één of meer goederen betreffen.34 De curator kan naast vermogensrechtelijke beslissingen ook medische beslissingen voor zijn geheel wilsonbekwame cliënt nemen. 35 Omdat onder curatele stellen een verstrekkende maatregel is wordt er in de praktijk van de gezondheidszorg in vele gevallen met een lichtere wijze van ingrijpen in de menselijke zelfbeschikking volstaan, namelijk door middel van het mentorschap. 36 Het mentorschap richt zich vooral op de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van de cliënt.37 2. Gemachtigde vertegenwoordiger Een gemachtigde vertegenwoordiger is iemand die is aangewezen door de cliënt op het moment dat hij zelf nog beslissingsbevoegd was. De persoonlijk gemachtigde38 heeft met name door de verbinding met het zelfbeschikkingsrecht, voorrang boven de nietbenoemde plaatsvervanger. 3. Niet-benoemde vertegenwoordiger Indien bij de wilsonbekwame geen curator, mentor of gemachtigde is aangewezen dan wendt de hulpverlener zich tot familie of levensgezel van de wilsonbekwame. De hulpverlener zal daarbij letten op de feitelijke relatie tussen de patiënt en het familielid. Het familielid zal de wil van de patiënt zo goed mogelijk naar voren moeten kunnen brengen. Indien geen van familieleden hiertoe bekwaam lijkt, zal de hulpverlener zelf beslissen wat hij als goed hulpverlener ten opzichte van de patiënt behoort te doen.
2.3 WET BOPZ De Wet Bopz is de lex specialis ten opzichte van de WGBO. Dit houdt in dat indien de Wet Bopz bepaalde regelingen heeft met betrekking tot een onderwerp dat tevens in de WGBO is geregeld, de Wet Bopz voorrang heeft op de WGBO. 30
Dute 2012 e.a., p.2. Janssen 2013, p.129. 32 Art. 7:465 lid 2 en 3 BW, art. 38 lid 2 en art. 38a lid 4 Wet Bopz. 33 Leenen e.a., p. 128. 34 Art. 1: 431 e.v. BW. 35 Art. 1:378 e.v. BW. 36 Art. 1:450 e.v. BW en Leenen e.a. 2014, p. 129. 37 Art. 1:453 lid 1 BW. 38 Art. 7:465 lid 3 BW. 31
8
Een grote groep cliënten binnen Avoord Zorg en Wonen heeft een psychogeriatrische stoornis. In paragraaf 1.1. van hoofdstuk 1 is al uitgelegd wat deze stoornis inhoudt. In de vorige paragraaf kwam het zelfbeschikkingsrecht al naar voren. Omdat de mens het zelfbeschikkingsrecht als mens heeft, is het niet relevant in welke mate hij het feitelijk kan uitoefenen. Ook cliënten met psychogeriatrische klachten hebben een zelfbeschikkingsrecht, al kunnen zij in de feitelijke uitoefening ervan beperkt zijn. Het zelfbeschikkingsrecht staat nauw in verband met vrijheid.39 Artikel 15 van de Grondwet waarborgt deze vrijheid: “ Buiten de gevallen bij of krachtens de wet bepaald mag niemand zijn vrijheid worden ontnomen.” Soms zal inbreuk gemaakt moeten worden op grondrechten van een cliënt, ter bescherming van de cliënt zelf. Indien een cliënt een gevaar vormt voor zichzelf of voor zijn omgeving kan het nodig zijn om een cliënt gedwongen op te nemen in een instelling of indien het gevaar zich binnen de instelling voordoet daar maatregelen te nemen om het gevaar weg te nemen. Voor deze cliënten geldt, voor bepaalde onderwerpen, de Wet Bopz in plaats van de WGBO. 2.3.1 DE EXTERNE RECHTSPOSITIE Voor een dergelijke dwangopname moet gekeken worden naar de externe rechtspositie. De externe rechtspositie bevat het geheel aan procedures en criteria voor de mogelijkheden tot gedwongen opname.40 Een cliënt tegen zijn of haar wil opnemen en/of behandelen staat haaks op de grondrechten, onaantastbaarheid van het menselijk lichaam en het recht op vrijheid.41 Om een cliënt tegen zijn of haar wil op te nemen moet er een wettelijke grondslag aanwezig zijn. Deze wettelijke grondslag is terug te vinden in de Wet Bopz. Pas indien aan de vereisten van de Wet Bopz is voldaan mag dwangopname of dwangbehandeling plaatsvinden. Een dwangopname mag alleen plaatsvinden op een daartoe door de Minister van VWS aangewezen Bopz-afdeling. Daarnaast moet het gaan om een situatie waarin de cliënt een gevaar voor zichzelf of omgeving vormt, welke wordt veroorzaakt door een stoornis aan zijn geestesvermogens en het gevaar niet door personen of een instelling buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend, waardoor opname noodzakelijk is.42 In deze opsomming komen begrippen naar voren welke nadere uitleg verdienen. Naast deze opsomming dient de rechter ook rekening te houden met een aantal beginselen. Stoornis van de geestvermogens Om een cliënt tegen zijn of haar wil in op te nemen op een aangewezen Bopz-afdeling, dient hij of zij gestoord te zijn in de geestvermogens. In artikel 1 lid 1 sub d van de Wet Bopz is dit criterium terug te vinden. Onder “geestvermogens” verstaat de wetgever: de vermogens tot denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen.43 Als deze vermogens een gebrekkige ontwikkeling of een ziekelijke stoornis hebben, heeft de betreffende persoon een stoornis van de geestvermogens. Aangezien een psychogeriatrische stoornis vaak gepaard gaat met aantasting van het denkvermogen, gevoelsleven, intellect en het geheugen, is een stoornis van de geestvermogens vaak bij cliënten met psychogeriatrische klachten aan te tonen. Gevaarscriterium Naast een stoornis van de geestvermogens is een tweede criterium dat de persoon vanwege die stoornis een gevaar veroorzaakt voor zichzelf of voor zijn omgeving en dit gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. Voor de sectoren psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg geldt, indien zij worden opgenomen door middel van een artikel 60 39
H.J.J. Leenen e.a., 2014, p.51. Ministerie van VWS 2002, p. 2. Artt. 11 en 15 Gw. 42 Art. 2 lid 2 en 3 Wet Bopz. 43 Hermans en Buijsen 2009, p. 261. 40 41
9
Bopz-toets (welke later in dit hoofdstuk nog aan de orde komt), een toegespitst gevaarscriterium. Gevaar wordt dan aanwezig geacht als betrokkene zich ten gevolge van zijn stoornis niet buiten de instelling kan handhaven.44 In 1982 heeft de Hoge Raad geoordeeld dat een gedwongen opname slechts is toegestaan indien de betrokkene ten gevolge van een geestesstoornis ‘een gevaar voor zichzelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen veroorzaakt.’45 De Wet Bopz heeft deze drie categorieën als volgt nader ingevuld46: 1. Gevaar voor degene, die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit: a. het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen; b. het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat; c. het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen; d. het gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen. 2. Gevaar voor een of meer anderen, hetgeen onder meer bestaat uit: a. het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen; b. het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander; c. het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen. 3. En de laatste categorie: gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Indien één van de vormen van gevaar zich voordoet is aan het gevaarscriterium voldaan. Bereidheidscriterium Voor cliënten die worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis geldt dat moet worden voldaan aan het bereidheidscriterium. Aangezien dit niet voor de cliënten van Avoord Zorg en Wonen van toepassing is zal hier niet te diep op ingegaan worden. Het bereidheidscriterium47 houdt in dat indien de betrokkene geen blijk geeft van de nodige bereidheid, dwangopname door middel van een rechterlijke machtiging verkregen moet worden. Indien de cliënt bereid is tot opname, zal opname op vrijwillige basis gebeuren en is niet de Wet Bopz, maar de WGBO van toepassing. Voor personen die worden opgenomen of verblijven in een zwakzinnigeninrichting of verpleeginrichting wordt het bereidheidscriterium vervangen door verzetscriterium.48 Deze cliënten zijn vaak niet in staat tot het uiten van hun bereidheid tot opname. De wetgever is van mening dat het voor cliënten met een verstandelijke beperking of psychogeriatrische aandoening gemakkelijker zou zijn om verzet tegen opname, dan bereidheid tot opname te tonen. Indien zij geen bereidheid tot of verzet tegen opname tonen, kunnen zij worden opgenomen door middel van een art. 60 Bopz-procedure. Indien er sprake is van verzet is een rechtelijke machtiging vereist. De procedures worden nog verderop in het hoofdstuk nader besproken. Mocht de cliënt bereidheid tot opname tonen, volgt een vrijwillige opname en is de Wet Bopz niet van toepassing maar geldt de lex generalis, de WGBO. Ultimum-remediumcriterium Inbreuk op de persoonlijke levenssfeer moet een allerlaatste middel zijn om gevaar af te wenden, het ultimum-remediumcriterium. Voordat een betrokkene gedwongen opgenomen kan worden, moeten alle andere minder ingrijpende mogelijkheden tot hulpverlening uitgesloten worden of niet bruikbaar blijken te zijn. Pas wanneer het gehele
44
Kamerstukken II 1997/98, 25763, nr. 1. HR 16 april 1982, ECLI:NL:HR:1982:AG4375, NJ 1983,33. Art. 1 lid 1 sub f van de Wet Bopz 47 Art. 2 lid 3 van de Wet Bopz 48 Art. 3 van de Wet Bopz. 45 46
10
sociale netwerk rond betrokkene het niet meer aankan, mag geopteerd worden voor een gedwongen opname.49 Voldoet een cliënt aan de criteria zoals beschreven in de Wet Bopz, dan zijn er verschillende procedures voor opname van een cliënt. Welke procedure van toepassing is, verschilt per situatie. 2.2.1.1 PROCEDURE VOOR DWANGOPNAME De Wet Bopz maakt een onderscheid tussen opnemingen naar soort en instelling. Indien de betrokkene zich tegen opname in een verpleeghuis of zwakzinnigeninrichting verzet, is voor dwangopname een rechterlijke machtiging of een inbewaringstelling vereist. Daarnaast kan opname in een verpleeghuis of zwakzinnigeninrichting door middel van de artikel 60 Bopz-toets plaatsvinden. Deze procedure moet gevolgd worden indien er bij opname geen sprake is van bezwaar, maar evenmin van instemming tot opneming.50 In deze paragraaf worden enkel de procedures besproken waarmee dwangopname van cliënten met psychogeriatrische klachten kan worden verkregen. Als eerste zal de procedure voor het verkrijgen van een dwangopname door middel van een artikel 60 Bopz-toets behandeld worden. Vervolgens wordt de rechterlijke machtiging en inbewaringstelling besproken. Artikel 60 Bopz-toets In hoofdstuk 8 van de Wet Bopz is een speciale regeling over de opnemingsprocedures en de interne rechtspositie van psychogeriatrische cliënten opgenomen. Deze regeling geldt voor cliënten die opgenomen worden in een zwakzinnigeninrichting of verpleeginrichting en geen blijk geven van bereidheid tot opname maar evenmin verzet tegen opname vertonen. In de artikel 60 Bopz-toets zijn de criteria voor opname enigszins aangepast ten opzichte van de rechterlijke machtiging voor psychiatrische cliënten. Opname kan verkregen worden indien een onafhankelijke indicatiecommissie opname van de cliënt noodzakelijk acht.51 Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) is op grond van het Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging (Bivv) de aangewezen instantie om te oordelen over de noodzaak van de opname en verblijf van een cliënt in een verpleeginrichting. 52 Het CIZ beslist of de stoornis van de geestvermogens met zich meebrengt dat de cliënt zich niet buiten een verpleeginrichting kan handhaven.53 Een aanvraag kan worden ingediend door de persoon op wie die aanvraag betrekking heeft of door een derde die daartoe door de zorgvrager gemachtigd is dan wel diens wettelijk vertegenwoordiger is.54 Het CIZ beslist in beginsel binnen zes weken over de aanvraag. Indien een spoedige verlening van het indicatiebesluit noodzakelijk wordt geacht kan een beslissing binnen twee weken geschieden. 55 Voordat het CIZ een beslissing neemt, moet aan de cliënt schriftelijk en mondeling worden medegedeeld dat hij of zij bedenkingen in kan brengen tegen de opneming en verder verblijf. 56 De geldigheidsduur van het besluit wordt in het indicatiebesluit vermeld. De wet stelt hier geen concrete eisen aan, het indicatiebesluit kan voor onbepaalde duur worden afgegeven.57 Niet alle bepalingen in de Wet Bopz zijn van toepassing voor cliënten die op basis van de artikel 60 Bopz-toets zijn opgenomen. De wet heeft in artikel 61 opgenomen welke 49
Duijst 2009, p. 177. H.E.G.M. Hermans en M.A.J.M. Buijsen 2009, p. 262. 51 Art. 60 lid 1 Wet Bopz. 52 Art. 4 lid 2 en 3 Bivv en art. 60 lid 3 Wet Bopz. 53 Art. 4 lid 2 Bivv. 54 CRvB 2 maart 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BQ3120 55 Art. 8 lid 1 Bivv. 56 Art. 3 lid 3 Bivv. 57 Art. 12 Bivv. 50
11
bepalingen wel van toepassing zijn voor deze doelgroep. Zo wordt er ook een behandelingsplan opgesteld en kan er dwangbehandeling en toepassing van middelen en maatregelen plaatsvinden. Daarnaast is het klachtrecht van de Wet Bopz van toepassing en worden de gegevens van de cliënt op eenzelfde wijze vastgelegd als bij Bopzpatiënten.58 Indien een cliënt met psychogeriatrische klachten zich verzet tegen een opname op een aangewezen Bopz-afdeling, zal opname door middel van een rechterlijke machtiging moeten geschieden. De Wet Bopz heeft verschillende soorten rechterlijke machtigingen: de voorlopige machtiging, de voorwaardelijke machtiging, de machtiging tot voortgezet verblijf en een rechterlijke machtiging op eigen verzoek. Onderstaand worden alleen de machtigingen beschreven die binnen Avoord Zorg en Wonen voorkomen. Voorlopige machtiging De officier van justitie kan de rechter verzoeken een voorlopige machtiging te verlenen om iemand die gestoord is in zijn geestvermogens, in een psychiatrisch ziekenhuis te doen opnemen en te doen verblijven. Artikel 4 van de Wet Bopz regelt welke personen bevoegd zijn een dergelijk verzoek voor een voorlopige machtiging aan te vragen. Het verzoek moet schriftelijk, met diverse bescheiden, bij de officier van justitie ingediend worden. 59 Indien de betrokkene reeds vrijwillig in een dergelijk ziekenhuis verblijft, strekt de machtiging ertoe het verblijf te laten voortduren. Voor opneming en verblijf van iemand in een zwakzinnigeninrichting of verpleeginrichting is een rechterlijke machtiging vereist indien de betrokkene “gestoord is in de geestvermogens, hierdoor gevaar veroorzaakt, het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan afwenden en betrokkene blijk geeft van verzet tegen opneming of verblijf”.60 Alvorens over te gaan tot beslissing dient de rechter de betrokkene te horen. De rechter kan zich door diverse personen 61 laten voorlichten, onderzoek door deskundigen bevelen en deze deskundigen tevens als getuigen op te roepen. De betrokkene of zijn raadsman wordt in de gelegenheid gesteld zijn zienswijze kenbaar te maken naar aanleiding van de mededelingen en verklaringen van de hiervoor genoemde personen.62 De rechter zal vervolgens zo spoedig mogelijk over het verzoek beslissen.63 Een voorlopige machtiging wordt verleend indien naar het oordeel van de rechter geen alternatief aanwezig is, en wanneer, met andere woorden, het gevaar niet kan worden afgewend door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis. Binnen twee weken na de beslissing van de rechter dient de cliënt in een instelling of op een afdeling te zijn opgenomen. Indien dit niet het geval is kan de rechter bevelen tot opneming. De voorlopige machtiging geldt voor een periode van ten hoogste zes maanden na haar dagtekening.64 Machtiging tot voortgezet verblijf Gedurende de duur van de voorlopige machtiging kan duidelijk worden dat een cliënt langer in een Bopz-instelling moet blijven. Het verzoek voor een rechterlijke machtiging tot voortgezet verblijf moet in de vijfde of zesde week voor het verstrijken van de termijn van de voorlopige machtiging bij de rechtbank worden ingediend. De rechter toetst bij het nemen van zijn beslissing of de stoornis van de geestvermogens van de betrokkene ook na verloop van de geldigheidsduur van de lopende machtiging aanwezig zal zijn en deze 58
Art. 61 Wet Bopz. Artt. 5 en 6 Wet Bopz. Art. 3 Wet Bopz. 61 Art. 8 lid 4 Wet Bopz. 62 Art. 8 lid 5 tot 9 Wet Bopz. 63 Art. 9 lid 1 Wet Bopz. 64 Art. 10 lid 1 en lid 4 Wet Bopz. 59 60
12
stoornis gevaar zal doen veroorzaken. Tevens moet blijken dat het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten het ziekenhuis kan worden afgewend.65 De machtiging tot voortgezet verblijf heeft een geldigheidsduur van ten hoogste een jaar. Op vordering van de officier van justitie kan de rechter telkens een nieuwe machtiging verlenen.66 Indien de vordering van de officier van justitie betrekking heeft op voortgezet verblijf in een verpleeginrichting als Avoord Zorg en Wonen, kan, indien te verwachten valt dat de omstandigheden waaronder de voorlopige machtiging is verleend zich zullen blijven voordoen, een machtiging worden verleend die een geldigheidsduur heeft van ten hoogste vijf jaren.67 Inbewaringstelling Naast de art. 60 Bopz- procedure en de rechterlijke machtiging is er in de Wet Bopz ook een spoedprocedure opgenomen. De burgemeester is bevoegd tot het gelasten van een inbewaringstelling.68 De burgemeester kan slechts lastgeven tot inbewaringstelling als, de betrokkene gevaar veroorzaakt, het ernstige vermoeden bestaat dat een stoornis van de geestvermogens de betrokkene gevaar doet veroorzaken, het gevaar zo onmiddellijk dreigend is dat een rechterlijke machtiging niet kan worden afgewacht en het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend.69 Voordat de burgemeester een inbewaringstelling verleent, wordt aan hem een verklaring van een niet-behandelend psychiater of arts afgegeven waaruit blijkt dat aan de vereisten van een inbewaringstelling is voldaan.70 De inbewaringstelling geldt voor de duur die de officier van justitie nodig heeft om bij de rechter een verzoek te doen tot het verlenen van een machtiging tot voortzetting van de inbewaringstelling van de cliënt.71De rechter beslist binnen drie dagen na het indienen van het verzoekschrift of voortzetting van de inbewaringstelling noodzakelijk is.72 Indien de rechter een voortzetting noodzakelijk acht heeft deze een geldigheidsduur van drie weken na dagtekening. Tegen de beschikking staat geen hoger beroep open. Mocht blijken dat binnen de termijn van drie weken niet meer aan de voorwaarden van inbewaringstelling wordt voldaan, dient betrokkene uit het ziekenhuis ontslagen te worden.73 2.3.2 DE INTERNE RECHTSPOSITIE De interne rechtspositie is het geheel aan regels met betrekking tot de rechten en plichten tijdens het gedwongen verblijf.74 Net als bij dwangopname dient een dwangbehandeling een ultimum remedium te zijn. Gedwongen behandeling kan gerechtvaardigd worden als daardoor ernstige schade die de patiënt kan oplopen of veroorzaakt wordt voorkomen. Om het zelfbeschikkingsrecht zoveel mogelijk te waarborgen, wordt in eerste instantie altijd geprobeerd om in overeenstemming met de wil van de cliënt een zorgplan op te stellen. Zorgplan Na opneming van de cliënt wordt zo spoedig mogelijk een behandelingsplan opgesteld.75 In de zorg wordt vaker de term zorgplan in plaats van behandelingsplan gehanteerd. Gezien de doelgroep waar Avoord Zorg en Wonen zorg aan verleent, zal de term zorgplan gebruikt worden daar waar in de wet over een behandelingsplan gesproken wordt. De persoon die verantwoordelijk is voor behandeling van de patiënt dient het zorgplan op te stellen. De Bopz-arts dient te bewaken dat het zorgplan daadwerkelijk 65
Art. 15 lid 2 Wet Bopz. Art. 18 lid 1 Wet Bopz. Art. 17 lid 4 Wet Bopz en Hermans en Buijsen 2009, p. 267. 68 Art. 20 lid 1 Wet Bopz. 69 Art. 20 lid 2 Wet Bopz. 70 Art. 21 lid 2 Wet Bopz. 71 Art. 20 lid 1 jo art. 27 lid 1 Wet Bopz. 72 Art. 29 lid 3 Wet Bopz. 73 Hermans en Buijsen 2009, p. 269. 74 Ministerie van VWS 2002, p. 2. 75 Art. 38 lid 1 en art. 61 lid 1 Wet Bopz. 66 67
13
wordt opgesteld. 76 Het plan wordt in overleg met de cliënt opgesteld. Indien de behandelend arts van mening is dat de cliënt niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen, zal overleg gepleegd worden met de vertegenwoordiger van de cliënt. Daarnaast vindt overleg plaats tussen de voor behandeling verantwoordelijke persoon en de instelling waar de cliënt reeds was opgenomen of de psychiater die de cliënt voor opname behandelde of begeleidde.77 Het zorgplan is erop gericht de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar wordt weggenomen.78 Het plan bevat de doelstelling of meerdere doelstellingen en afspraken over de wijze waarop aan de doelstelling(en) zal worden gewerkt. Het zorgplan wordt zodanig opgesteld dat een regelmatige toetsing van de doeltreffendheid van de opgenomen middelen mogelijk is. Het plan mag niet primair gericht zijn op behandeling van lichamelijke klachten. Deze klachten mogen wel behandeld worden, maar het eerste doel blijft het wegnemen van de stoornis in de geestvermogens.79 In beginsel kan er geen behandeling plaatsvinden als er geen overeenstemming wordt bereikt over het zorgplan of wanneer de cliënt of vertegenwoordiger zich verzet tegen de behandeling.80 Dwangbehandeling Als geen overeenstemming wordt bereikt over het zorgplan maar toch gehele of gedeeltelijke toepassing van het zorgplan plaatsvindt, is sprake van een dwangbehandeling.81 Het gaat hierbij niet alleen om toepassing van middelen of maatregelen, maar over de gehele inhoud van het plan. Bij verzet van een cliënt, die door middel van een rechterlijke machtiging of inbewaringstelling is opgenomen, kan het zorgplan worden toegepast voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor cliënten of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden. 82 Voor cliënten waarbij opname via een rechterlijke machtiging of inbewaringstelling is verkregen is, geldt artikel 38 van de Wet Bopz. Indien de cliënt door middel van de artikel 60 Bopz-toets is opgenomen, zijn de artikelen 38a tot en met 38d van de Wet Bopz ook van toepassing. De meeste cliënten van Avoord Zorg en Wonen, die op een aangemerkte Bopz-afdeling verblijven, zijn op grond van de artikel 60 Bopz-toets opgenomen. Daarom zal de procedure voor dwangbehandeling bij cliënten met deze opnametitel nader beschreven worden. Dwangbehandeling kan alleen plaatsvinden indien het “aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestesvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen of voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden”. Daarnaast moet worden voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Dat wil zeggen dat moet worden volstaan met de minst ingrijpende vorm van dwangbehandeling, die niet langer dan nodig wordt toegepast, en die effectief moet zijn in de gegeven omstandigheden. 83 Een beslissing van de behandelaar met het verzoek om dwangbehandeling toe te mogen passen heeft een geldigheidsduur van ten hoogste drie maanden. Een dwangbehandeling kan verlengd worden. Bij een derde verlenging is een beslissing van de geneesheer-directeur vereist. In de zorg is de taak van de geneesheerdirecteur overgenomen door de Bopz-arts. In de beslissing dient de Bopz-arts kenbaar te maken waarom hij verwacht dat de behandeling alsnog het beoogde effect heeft.84 De Bopz-arts meldt iedere dwangbehandeling aan de IGZ. De inspecteur van de IGZ moet uiterlijk aan het begin van de dwangbehandeling hiervan op de hoogte worden gesteld. 76
Art. 38 lid 1 Wet Bopz Hermans en Buijsen 2009, p. 271. 78 Art. 38 lid 3 Wet Bopz. 79 Art. 2 van het Besluit rechtspositieregelen Bopz. 80 Art. 38 lid 5 Wet Bopz en HR 10 juli 2009, ECLI:NL:HR:2009:BI5924. 81 Leenen 2014, p. 273. 82 Art. 38 lid 5 Wet Bopz en Leenen 2014, p. 196. 83 HR 10 juli 2009, ECLI:NL:HR:2009:BI5924. 84 Art. 38 c lid 3 jo art. 61 lid 1 Wet Bopz. 77
14
Daarnaast worden de wettelijk vertegenwoordiger en de naasten van de cliënt zo spoedig mogelijk geïnformeerd over de toegepaste dwangbehandeling. De cliënt dient geïnformeerd te worden over zijn klachtrecht. Na beëindiging van de dwangbehandeling onderzoekt de inspecteur of het besluit tot een zodanige behandeling over te gaan zorgvuldig is genomen en of de uitvoering ervan zorgvuldig is gegaan.85 Middelen en maatregelen Naast de dwangbehandeling moeten de dwangmaatregelen van artikel 39 van de Wet Bopz worden onderscheiden. Deze middelen en maatregelen dienen ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie die door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestvermogens is veroorzaakt. Zij beogen de veiligheid van de inwoners van het ziekenhuis en moeten niet verder reiken dan de oplossing van het acute probleem.86 Van een tijdelijke noodsituatie is volgens de toelichting van het Besluit middelen en maatregelen Bopz bijvoorbeeld sprake als een cliënt onverwacht zodanig psychotisch functioneert dat dit leidt tot gevaar voor de cliënt zelf of voor anderen. Ook voor de maatregelen en middelen van artikel 39 gelden de algemene vereisten van subsidiariteit, proportionaliteit een doelmatigheid. Middelen en maatregelen kunnen ook in het zorgplan worden opgenomen, hierdoor is het soms lastig om het onderscheid te maken tussen de artikelen 38 en 39. Als deze middelen en maatregelen van artikel 39 niet expliciet in het zorgplan van de cliënt zijn opgenomen, mogen ze alleen worden toegepast in noodsituaties, om ernstig en acuut gevaar af te wenden. Als middelen en maatregelen worden aangewezen: afzondering, separatie, fixatie, medicatie en toediening van vocht of voeding. Deze middelen en maatregelen mogen ten hoogste gedurende zeven opeenvolgende dagen worden toegepast. 87 Dwang mag niet verder gaan dan het doel vereist en moet stoppen als het doel is bereikt. De Bopz-arts stelt zo spoedig mogelijk na het begin van de toepassing van een middel of maatregel de wettelijk vertegenwoordiger en naasten daarvan op de hoogte. De inspecteur wordt in kennis gesteld van het toepassen van een middel of maatregel. Ook wordt hij op de hoogte gebracht indien de dwang beëindigd is.88 De kennisgeving van de Bopz-arts aan de inspecteur geschiedt op een daartoe door de Minister van VWS voorgeschreven formulier. Deze formulieren zijn te vinden in de bijlagen I en II bij de Regeling kennisgeving en toepassing dwangbehandeling en middelen of maatregelen en registratie middelen of maatregelen Bopz (Rktd Bopz).89 Huisregels Iedere instelling is verplicht om huisregels te hebben.90 Het bestuur van het ziekenhuis dient de cliënt, de wettelijk vertegenwoordiger en de naasten van de cliënt zo spoedig mogelijk na opneming in het bezit te stellen van een schriftelijk overzicht van de in het ziekenhuis geldende huisregels en de aan de cliënt toekomende rechten.91 De huisregels mogen geen andere regels bevatten dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken. Daarnaast mag de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder door de huisregels beperkt worden dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is.92 De huisregels moet zo zijn opgesteld dat de cliënt recht heeft op bezoek, op bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis, op vrije briefwisseling en op vrij telefoonverkeer. De patiënt mag in ieder geval altijd bezoek ontvangen van zijn advocaat, de IGZ en van politie, justitie en rechtbank. Deze rechten kunnen alleen worden beperkt vanwege de orde in het ziekenhuis, om strafbare feiten te voorkomen, of bij vrees voor nadelige gevolgen voor de gezondheidstoestand van de patiënt.93 85
Hermans en Buijsen 2009, p. 273 en art. 38 lid 7 Wet Bopz. Leenen 2014, p. 197 en art. 39 lid 1 Wet Bopz. 87 Art. 2 en 3 Besluit middelen en maatregelen Bopz. 88 Art. 39 lid 3 Wet Bopz. 89 Art. 39a Wet Bopz en art. 1 lid 1 Rkdt Bopz. 90 Art. 37 lid 1 Wet Bopz. 91 Art. 37 lid 1 Wet Bopz en art. 3 Besluit rechtspositieregelen Bopz. 92 Art. 4 Besluit rechtspositieregelen Bopz. 93 Janssen 2013, paragraaf 8.7. en art. 40 Wet Bopz. 86
15
HOOFDSTUK 3: TOEKOMSTIGE WET- EN REGELGEVING INZAKE DWANGOPNAME EN DWANGBEHANDELING BIJ PSYCHOGERIATRISCHE CLIËNTEN In het vorige hoofdstuk is uitgelegd welke procedures doorlopen moeten worden en aan welke criteria moet worden voldaan wil een dwangopname, dwangbehandeling of toepassing van middelen en maatregelen toegestaan zijn in de Wet Bopz. In dit hoofdstuk wordt het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang beschreven. Eerst wordt gekeken naar de uitgangspunten en doelstellingen van het wetsvoorstel. Daarna komt de reikwijdte van het wetsvoorstel aan bod. Vervolgens wordt in paragraaf 3.2 de externe rechtspositie behandeld. Aansluitend daarop wordt de interne rechtspositie beschreven. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een paragraaf over hoe het wetsvoorstel vorm heeft gegeven aan de rechtsbescherming van de cliënt.
3.1 WET ZORG EN DWANG De Wet Bopz is voornamelijk gericht op tijdelijke dwangbehandeling en dwangopname van psychiatrische patiënten die zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Om de praktijkproblemen bij uitvoering van de Wet Bopz binnen de psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg en de daarmee gepaard gaande rechtsbescherming op te lossen is er een wetsvoorstel ingediend; de Wet Zorg en Dwang. Uitgangspunten en doelstellingen van het wetsvoorstel Het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang is ingediend om de doelgroepen psychogeriatrische cliënten en cliënten met een verstandelijke beperking niet meer onder de Wet Bopz te laten vallen. Het wetsvoorstel richt zich op twee belangrijke onderwerpen. Het eerste onderwerp betreft het gebruik van dwang. Dwang wordt in het wetsvoorstel aangeduid als ‘onvrijwillige zorg’. Het begrip onvrijwillige zorg komt bij de paragraaf over de reikwijdte van het wetsvoorstel nog uitgebreider aan bod. Het tweede onderwerp waar het wetsvoorstel zich op richt, betreft de opname en regelt onder welke condities mensen met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking kunnen worden opgenomen in een daartoe geregistreerde accommodatie, zonder dat zij blijk hebben gegeven van de nodige bereidheid daartoe en zonder dat zij zich verzetten tegen een dergelijke opname. Daarnaast wordt geregeld in welke gevallen en op welke wijze mensen echt tegen hun zin kunnen worden opgenomen in de accommodatie.94 Het wetsvoorstel wil een uniforme regeling introduceren voor het verlenen van zorg aan mensen met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke beperking, ook als zij daar in een voorkomend geval niet mee instemmen en ongeacht de plaats waar zij verblijven. Daarnaast wordt het toepassen van onvrijwillige zorg bemoeilijkt doordat de uitwerking en afweging van de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, naast de wet, expliciet in het zorgplan opgenomen dienen te worden. 95 Door de afweging van deze beginselen in het zorgplan op te nemen, is voor een ieder die het zorgplan mag inzien duidelijk welke alternatieven tot op heden zijn uitgeprobeerd en dat het middel wat in het zorgplan staat het minst ingrijpende middel is. Uitgangspunt van het wetsvoorstel is dat dwang geen vanzelfsprekendheid mag zijn. Het toepassen van dwangmaatregelen moet echt als ultimum-remedium dienen. Om dit uitgangspunt te waarborgen is een kwaliteitsbeleid aangewezen. 96 De Kwaliteitswet zorginstellingen (KZ) en de Wet B.I.G. eisen dat een zorgaanbieder verantwoorde zorg
94
Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 6-7. Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 1 en p. 55. 96 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 8. 95
16
verleent aan zijn cliënten. 97 Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.98 Intramurale en extramurale zorg Uit recent onderzoek door de Universiteit Maastricht blijkt dat vier op de tien thuiswonende cliënten met dementie, die door een mantelzorger verzorgd worden, te maken krijgen met enige vorm van vrijheidsbeperkende maatregelen. Mantelzorgers worstelen enorm met de vraag hoe ze goed en veilig voor een familielid kunnen zorgen. In 74% van de gevallen nam de familie het initiatief tot de beperkende maatregelen, in 33% van de gevallen de thuiszorgmedewerker en in 21% de huisarts. 99 De cliënten waarbij momenteel al in de thuissituatie vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast, verkrijgen geen rechtsbescherming uit de Wet Bopz. Een grote vooruitgang ten opzichte van de Wet Bopz is de rechtsbescherming die het wetsvoorstel biedt bij het geven van extramurale zorg. De wet is van toepassing voor cliënten waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast worden ongeacht of zij thuis wonen of zijn opgenomen in een verpleeghuis. Omdat het bij dementerende personen vaak om stabiele zorgsituaties gaat, is in het wetsvoorstel gekozen om de reikwijdte uit te breiden naar zorgsituaties buiten de muren van een instelling. 100 Sommige personen kunnen nog met wat maatregelen goed “zelfstandig” thuis wonen. Een voorbeeld hiervan is een ouder persoon die nog prima zelfstandig kan wonen maar waarbij de medicatie wel in de vla verstopt wordt, omdat hij of zij anders weigert deze in te nemen. In deze situatie wordt wel gebruik gemaakt van een vrijheidsbeperkende maatregel, maar deze maatregel is niet dusdanig ingrijpend dat iemand in een instelling opgenomen zou moeten worden. Het wetsvoorstel maakt het mogelijk om ook vrijheidsbeperkende maatregelen buiten de instelling toe te passen. In het wetsvoorstel wordt een onderscheid gemaakt tussen de opname, die alleen in daartoe geregistreerde accommodaties 101 kan plaatsvinden, en het zorgproces zelf, waarin het nodig kan zijn iemand tegen zijn wil te verzorgen of in zijn vrijheid te beperken. Om onvrijwillige zorg toe te passen moet in alle situaties, dus ook in thuissituaties, aan de vereisten van het wetsvoorstel worden voldaan.
3.1.1 REIKWIJDTE VAN HET WETSVOORSTEL Er zijn twee begrippen die de reikwijdte van het wetsvoorstel bepalen. Dit zijn de begrippen “cliënt” en “zorg”. Om onvrijwillige zorg toe te kunnen passen zal een cliënt onder de reikwijdte van het wetsvoorstel moeten vallen. Onderstaand worden de twee begrippen nader uitgelegd. Cliënt en zorg Volgens het wetsvoorstel wordt onder een cliënt verstaan: “een persoon met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap die is aangewezen op de zorg zoals bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).” Om te kunnen spreken van een cliënt in de zin van het wetsvoorstel, moet het dus gaan om een persoon met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking. Dit moet vastgesteld zijn in het indicatiebesluit van het CIZ, waardoor het één van de grondslagen wordt op basis waarvan iemand zorg in de zin van de AWBZ ontvangt.102 Het wetsvoorstel rekt de reikwijdte wat op door in haar memorie van toelichting (MvT) te beargumenteren dat het daarbij niet uit maakt of het gaat om een cliënt met een indicatiebesluit die daadwerkelijk 97
Art. 3 KZ. Art. 2 lid 1 KZ. ‘Vrijheidsbeperking thuiswonende mensen met dementie’ (online publiek), www.zorgvoorbeter.nl (zoek bij alle nieuwsberichten 2014 geraadpleegd op 14 november 2014). 100 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 15. 101 Art. 20 Wet Zorg en Dwang 102 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 13. 98 99
17
gebruik maakt van een AWBZ-aanspraak, dan wel een cliënt die particuliere zorg ontvangt die hij of zij zelf betaalt. Mits het maar zorg betreft zoals in de AWBZ is omschreven. Omdat het wetsvoorstel regelmatig naar de AWBZ verwijst zal een korte toelichting over de wet worden gegeven. De AWBZ is een volksverzekering die was opgezet om dekking te bieden tegen moeilijk verzekerbare, zware geneeskundige risico’s.103 In de loop van de tijd zijn de verzekerde prestaties echter ver buiten dat gebied uitgebreid.104 Een persoon is verzekerd voor de AWBZ indien hij ingezetene is, of door verrichte arbeid in Nederland aan loonbelasting is onderworpen.105 Iedere voorgenoemde persoon is verplicht zich aan te melden bij een zorgverzekeraar. Na aanmelding bij een zorgverzekeraar krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), is de persoon automatisch ingeschreven bij de AWBZ. 106 Een cliënt kan pas zorg ontvangen als het bevoegde indicatieorgaan (CIZ) op de aanvraag van cliënt heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.107 In het Besluit zorgaanspraken AWBZ is vastgesteld op welke zorg een cliënt aanspraak maakt op grond van de AWBZ.108 Overigens dient hierbij vermeld te worden dat de AWBZ per 1 januari 2015 ingrijpend is gewijzigd. De AWBZ heeft taken overgedragen naar nieuwe en bestaande wetten. Voor de ouderenzorg worden de AWBZ-taken onderverdeeld in de nieuwe wet: Wet Langdurige Zorg en de bestaande Zorgverzekeringwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning. De Wet langdurige zorg richt zich op de intensieve en langdurige ouderen- en gehandicaptenzorg waardoor mensen in een instelling moeten verblijven. Deze wet richt zich op de intramurale zorg. Het CIZ blijft het bevoegde orgaan om een indicatie af te geven. De extramurale zorg is terug te vinden in de overige twee wetten. De Wet maatschappelijke ondersteuning biedt ondersteuning voor thuis. Het gaat dan om taken die geen medisch karakter hebben. Hierbij valt te denken aan een huishoudelijke hulp, dagbesteding, begeleiding en ondersteuning voor mantelzorgers. Personen die thuis wel medische zorg nodig hebben, kunnen in de toekomst een beroep doen op de Zorgverzekeringswet. In Nederland is iedereen verzekerd voor die zorg. Bij medische zorg aan huis kan gedacht worden aan hulp bij het douchen of het toedienen van medicijnen.109 Gezien het diverse aantal diensten dat Avoord Zorg en Wonen biedt vallen de cliënten, afhankelijk van de persoonlijke situatie, onder één of meer van de bovenbeschreven wetten. Voor cliënten die op 31 december 2014 een geldig indicatiebesluit voor verpleging of verzorging in de AWBZ hebben, en waarvoor de geldigheidsduur niet is verstreken geldt een overgangsregeling. Zij kunnen vanaf 1 januari 2015 zorg van dezelfde aanbieder blijven ontvangen. In de loop van het jaar kan het zijn dat meer passende invulling aan zorg gegeven wordt. Aangezien de wetten per 1 januari 2015 in werking treden, zal het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang aangepast moeten worden. De laatste herdruk van het wetsvoorstel hanteert nog steeds verwijzingen naar de AWBZ en daar zal in deze scriptie aan vastgehouden worden.
103
Kamerstukken II 1995/66, 8457 nr. 3. Leenen 2014, p. 665. 105 Art. 5 lid 1 AWBZ. 106 Art. 9 lid 1 AWBZ. 107 Art. 9b lid 1 AWBZ. 108 Art. 2 Besluit zorgaanspraken AWBZ 2014. 109 De zorg verandert mee (online publiek), www.zorgverandertmee.nl, (zoek onder AWBZ); geraadpleegd op 14 november 2014. 104
18
Onvrijwillige zorg Omdat het gehele wetsvoorstel draait om de mogelijkheid onvrijwillige zorg toe te kunnen passen, zal het begrip nader uitgelegd worden. Zoals eerder beschreven is het begrip dwang vervangen door onvrijwillige zorg. Onder het begrip onvrijwillige zorg verstaat het wetsvoorstel: ‘een manier van ingrijpen die een aantasting betekent van fundamentele rechten zoals het recht op vrijheid en het recht op eerbiediging van het privéleven.’110 Onvrijwillige zorg is zorg waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet heeft ingestemd of waartegen de cliënt zich verzet en die zich richt op:111 a. het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening; b. het toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag of de bewegingsvrijheid van de cliënt, vanwege de psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap of vanwege een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie hiervan; c. maatregelen die tot gevolg hebben dat de cliënt gedurende enige tijd in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt; d. maatregelen waarmee toezicht op de cliënt wordt gehouden, of e. beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat de cliënt iets moet doen of nalaten.112 Het wetsvoorstel stelt twee vormen van onvrijwillige zorg, vorm b en c, altijd gelijk met onvrijwillige zorg, ongeacht instemming van een cliënt of vertegenwoordiger of verzet van een cliënt. 113 De staatssecretaris is van mening dat medicatie die het gedrag of de bewegingsvrijheid beïnvloedt en maatregelen die de bewegingsvrijheid beperken, zoals fixatie of afzondering, zo ingrijpend zijn voor de lichamelijke integriteit van een cliënt dat altijd extra zorgvuldigheidseisen in acht moeten worden genomen. Om die reden moeten de maatregelen altijd apart in het zorgplan worden opgenomen, dient er multidisciplinair overleg gevoerd te worden en mogen de maatregelen alleen toegepast worden om ernstig nadeel af te wenden.114 De wetgever heeft dit opgenomen omdat het voor wilsonbekwame cliënten lastig kan zijn hun verzet te uiten en dat veel verzet niet als zodanig wordt erkend door zorgverleners. Zo krijgen de cliënten, ongeacht of er instemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger is, dezelfde rechtsbescherming bij het toepassen van deze maatregelen.
3.2.2 DE EXTERNE RECHTSPOSITIE Indien het organisatorisch niet haalbaar is om in de thuissituatie onvrijwillige zorg toe te passen, zal de cliënt, op een speciaal daartoe door de Minister van VWS aangewezen locatie, opgenomen moet worden. In deze paragraaf wordt de procedure van de nietvrijwillige en onvrijwillige opname beschreven. Het wetsvoorstel maakt onderscheid in twee verschillende opname- en verblijftitels met betrekking tot cliënt die, anders dan in het kader van een vrijwillig verblijf, in een accommodatie in de zin van deze wet (moeten) opgenomen worden en verblijven. Allereerst is er een procedure voor een niet-vrijwillige opname: dit betreft de situatie waarin een cliënt zich niet verzet, maar niet meer in staat is aan te geven dat hij wil verhuizen naar een accommodatie. Deze situatie heeft veel raakvlakken met de artikel 60 Bopz-toets. Daarnaast is nog een tweetal procedures voor een onvrijwillige opname. Daarbij is er sprake van verzet van de cliënt of zijn vertegenwoordiger tegen de opname.
110
Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 3. Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 9. Art. 2 lid 1 sub a t/m e Wet Zorg en Dwang. 113 Frederiks e.a. 2013, p. 4. 114 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 11. 111 112
19
Niet-vrijwillige opname De procedure voor de niet-vrijwillige opname geldt voor cliënten die noch bereidheid noch verzet tonen. De wetgever heeft ervoor gekozen om in plaats van het vervangen verzetscriterium van de artikel 60 Bopz-toets weer het bereidheidscriterium te hanteren. Dit houdt in dat indien een cliënt zich niet bereid verklaart tot opname er altijd een extra toets nodig is voordat opname kan geschieden. Het voorkomt situaties als “wie zwijgt, stemt toe” te creëren. Opname en verblijf of de voortzetting van het verblijf vindt dan uitsluitend plaats in een geregistreerde accommodatie op basis van een besluit tot opname en verblijf van een indicatieorgaan. 115 Het CIZ is als bevoegd orgaan aangewezen om hierover een beslissing te nemen. Doordat het CIZ ook de AWBZindicatie afgeeft, heeft deze instantie een goed beeld van de zorgbehoefte van een cliënt.116 Het CIZ neemt uitsluitend een besluit tot opname en verblijf, indien: - de cliënt naar zijn oordeel geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot opname en verblijf of de voortzetting van het verblijf, maar zich er ook niet tegen verzet; - naar zijn oordeel het gedrag van een cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie daarvan, leidt tot ernstig nadeel; - de opname en het verblijf of de voortzetting van het verblijf noodzakelijk is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden; - de opname en het verblijf of de voorzetting van het verblijf geschikt is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden, en - er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden.117 De echtgenoot, geregistreerde partner, andere levensgezel, de vertegenwoordiger, elke meerderjarige bloedverwant in de rechte lijn of de zijlijn tot en met de tweede graad en elke meerderjarige aanverwant tot en met de tweede graad of de zorgaanbieder die de cliënt zorg verleent, zijn bevoegd een aanvraag tot een besluit tot opname en verblijf in te dienen.118 De aanvraag wordt ingediend bij het CIZ. Dit orgaan dient binnen zes weken na de aanvraag een besluit hierover te nemen. Het besluit geldt in beginsel voor de duur van ten hoogste vijf jaren en kan telkens voor de duur van vijf jaren worden verlengd.119 Voorafgaand aan de behandeling van een aanvraag dient de cliënt of diens vertegenwoordiger mondeling en schriftelijk op de hoogte te worden gesteld dat verzet kan worden gemaakt tegen de opname en verblijf. Indien een cliënt niet-vrijwillig is opgenomen in een accommodatie en blijk geeft dit niet voort te willen zetten dan is voor voortzetting van het verblijf een rechterlijke machtiging nodig. Ook indien het CIZ twijfelt aan de vrijwilligheid van een cliënt dient de procedure van de rechterlijke machtiging gevolgd te worden.120 Daarnaast kan zich de situatie voordoen dat een cliënt met een psychogeriatrische aandoening ook nog een psychische stoornis heeft. Er is dan sprake van dubbelproblematiek. Indien het CIZ bij cliënten met “dubbelproblematiek” constateert dat een bepaalde cliënt, in verband met zijn gedrag en zijn behoefte aan de daarop afgestemde zorg, beter op zijn plaats zou zijn in een op grond van de Wet Bopz als psychiatrisch ziekenhuis aangemerkte instelling, dient de aanvraag aan de officier van justitie doorgestuurd te worden. Die kan de aanvraag vervolgens afhandelen als een aanvraag voor een machtiging in de zin van de Wet Bopz.121
115
Art. 20 en art. 21 lid 1 van Wet Zorg en Dwang. Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 26. Art. 21 lid 1 sub a t/m e van de Wet Zorg en Dwang. 118 Art. 22 lid 1 sub a t/m d van de Wet Zorg en Dwang. 119 Art. 22 lid 1, 3, 5 en 6 van de Wet Zorg en Dwang. 120 Art. 22 lid 8 van de Wet Zorg en Dwang. 121 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 27. 116 117
20
Onvrijwillige opname of verblijf In het geval er sprake is van een cliënt met dubbelproblematiek wordt dus een rechterlijke machtiging aangevraagd in de zin van de Wet Bopz. Het wetsvoorstel heeft ook een grondslag om een cliënt op te nemen door middel van een rechterlijke machtiging. Dit is het geval als er verzet van de cliënt of zijn vertegenwoordiger is tegen de opname. Indien sprake is van verzet is het CIZ niet het bevoegde orgaan om over opname te beslissen. De onvrijwillige opnames kunnen verwezenlijkt worden door het verkrijgen van een rechterlijke machtiging of bij een noodsituatie door middel van een inbewaringstelling. Rechterlijke machtiging Bij deze procedure heeft het wetsvoorstel de hoofdlijnen van de Wet Bopz gevolgd, alleen is de wet versimpeld. In het wetsvoorstel wordt slechts één soort machtiging geïntroduceerd, “de machtiging tot opname en verblijf.” De verschillende machtigingen van de Wet Bopz werden verwarrend voor de zorg.122 Naast het vereenvoudigen is de procedure veel meer toegespitst op de doelgroep van dit wetsvoorstel. Onvrijwillige opname en verblijf of voortzetting van het verblijf van een cliënt is alleen mogelijk met een rechterlijke machtiging (of in geval van een noodsituatie door middel van een inbewaringstelling) in een geregistreerde accommodatie. In artikel 25 lid 1 van het wetsvoorstel staan de personen die bevoegd zijn tot het indienen van een aanvraag tot een besluit tot opname en verblijf gecodificeerd. Een verschil met de Wet Bopz is dat in het wetsvoorstel het indicatieorgaan als bevoegd orgaan aanstelt om een verzoek van rechterlijke machtiging in te dienen. In de Wet Bopz heeft de officier van justitie deze bevoegdheid. Het CIZ dient zo spoedig mogelijk, maar zeker binnen drie weken bij de rechter een verzoek tot het verlenen van een machtiging in te dienen. Dit verzoek wordt alleen ingediend als er grond is om aan te nemen dat aan de voorwaarden voor het verkrijgen van een rechterlijke machtiging zal worden voldaan123 Bij het verzoek tot een rechterlijke machtiging dienen diverse bescheiden bijgevoegd te worden, bijvoorbeeld de aanvraag en de verklaring van de arts. 124 Voordat de rechterlijke machtiging wordt verleend, hoort de rechter de cliënt, tenzij hij vaststelt dat deze daartoe niet in staat of daartoe bereid is. 125 Tevens kan de rechter diverse personen vragen om hem voor te lichten, kan hij onderzoek door deskundigen bevelen en hen als getuigen oproepen. De aanvrager van het verzoek en de arts die de medische verklaring heeft opgesteld kunnen door de rechter verplicht worden te verschijnen. 126 Vervolgens wordt de cliënt of zijn advocaat in de gelegenheid gesteld zijn zienswijze kenbaar te maken naar aanleiding van de mededelingen en verklaringen van de personen die het artikel noemt.127 Nadat bovenstaande procedure is doorlopen zal de rechter een rechterlijke machtiging afgeven indien;128 - er sprake is van verzet van cliënt of zijn vertegenwoordiger tegen de opname of tegen voortzetting van het verblijf.129 - het gedrag van een cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of combinatie daarvan tot een ernstig nadeel leidt; - de opname en het verblijf of de voortzetting daarvan noodzakelijk is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden; - de opname en het verblijf of de voortzetting van het verblijf geschikt is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden, en 122
Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 28. Art. 26 lid 1 en lid 3 Wet Zorg en Dwang. 124 Art. 26 lid 5 Wet Zorg en Dwang. 125 Art. 38 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 126 Art. 38 lid 4 t/m 7 Wet Zorg en Dwang. 127 Art. 38 lid 9 Wet Zorg en Dwang. 128 Art. 24 lid 3 Wet Zorg en Dwang. 129 Art. 24 lid 2 sub a en b Wet Zorg en Dwang. 123
21
- er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden. Als de rechter van mening is, dat met betrekking tot een cliënt een machtiging op grond van de Wet Bopz meer aangewezen is, omdat de cliënt valt onder de criteria van deze wet en beter op zijn plaats zou zijn in een instelling die aangemerkt is als een psychiatrisch ziekenhuis, niet zijnde een verpleeghuis of zwakzinnigeninrichting, het verzoek terug leggen bij het indicatieorgaan en de officier van justitie.130 Het besluit geldt in beginsel voor de duur van ten hoogste zes maanden, welke telkens voor de duur van vijf jaren kan worden verlengd. 131 Voor een psychogeriatrische cliënt waarvan duidelijk is dat er geen wijziging zal optreden in de voldoening aan criteria voor opname en verblijf kan een eerstvolgende machtiging voor een periode van ten hoogste vijf jaar worden verleend. 132 Bij psychogeriatrische cliënten zal de laatste situatie zich vaak voordoen. Inbewaringstelling Er zullen altijd situaties blijven ontstaan waarin de nood tot opname wegens ernstig nadeel voor een persoon of zijn omgeving zo hoog is, dat de procedure bij de rechter niet kan worden afgewacht. In deze gevallen kan de burgemeester gedurende een korte periode tot vrijheidsbeneming besluiten via een last tot inbewaringstelling. De burgemeester toetst of aan de voorwaarden voor een inbewaringstelling is voldaan: - er dient sprake te zijn van ernstig nadeel; - het ernstige nadeel moet zo onmiddellijk dreigend zijn dat een rechterlijke machtiging niet kan worden afgewacht; - er bestaat een ernstig vermoeden dat dit ernstige nadeel wordt veroorzaakt door het gedrag van de persoon als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie hiervan; - de inbewaringstelling moet noodzakelijk zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden; - de inbewaringstelling moet geschikt zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden, en - het moet het minst ingrijpende middel of maatregel zijn om ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden.133 Gezien de noodsituatie die een inbewaringstelling omgeeft, zal niet altijd met zekerheid vastgesteld kunnen zijn dat er sprake is van een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap. De burgemeester mag een inbewaringstelling pas gelasten nadat een deskundig arts hem een medische verklaring heeft verstrekt waaruit de onvrijwilligheid van de betrokkene blijkt en dat voldaan is aan de voorwaarden voor een inbewaringstelling. 134 De medische verklaring van de arts kan niet zomaar worden afgegeven. De arts dient alvorens de verklaring af te geven eerst overleg te plegen met de zorgaanbieder die de betrokkene zorg verleent of, indien deze ontbreekt, met de huisarts van de betrokkene.135 De burgemeester tekent vervolgens zo spoedig mogelijk de beschikking. Een last tot inbewaringstelling heeft een geldigheidsduur van maximaal drie dagen. De burgemeester dient een kopie van zijn beschikking naar het CIZ te sturen. Indien een cliënt vierentwintig uur na het tijdstip waarop de beschikking is afgegeven, door de daarvoor in aanmerking 130
Art. 38 lid 10 Wet Zorg en Dwang en Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 69. Art. 39 lid 4 en 5 Wet Zorg en Dwang. Art. 39 lid 6 Wet Zorg en Dwang. 133 Art. 29 lid 2 sub a t/m f Wet Zorg en Dwang. 134 Art. 30 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 135 Art. 30 lid 3 Wet Zorg en Dwang. 131 132
22
komende accommodaties nog niet tot opneming is overgaan, kan de burgemeester na overleg met de inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid in wiens ambtsgebied de gemeente is gelegen, een van bovenbedoelde accommodaties bevelen de betrokkene op te nemen.136 Een machtiging tot verlenging van de inbewaringstelling kan verkregen worden als het CIZ van mening is dat het ernstige nadeel zich voordoet en dit alleen nog voorkomen kan worden door opname. Uiterlijk de dag na ontvangst van de kopie van de last tot inbewaringstelling moet het CIZ bij de rechter een verzoek tot voorzetting van de inbewaringstelling indienen. Een beslissing op dit verzoek wordt binnen drie dagen na het verzoek gegeven. De machtiging tot verlenging van de inbewaringstelling heeft een geldigheidsduur van ten hoogste zes weken na dagtekening. 137 Deze periode is lang genoeg om een reguliere machtiging tot opname en verblijf aan te vragen. Voor het verlenen van een machtiging tot verlenging van de inbewaringstelling wordt, net als bij de rechterlijke machtiging, de cliënt eerst gehoord.138 Daarnaast kan ook in deze procedure de rechter zich door diverse personen laten voorlichten en kan hij deskundigen en de arts, indien gewenst, oproepen te verschijnen.139 Van de beschikking zendt de griffier een afschrift aan de cliënt, eventueel advocaat, verdere betrokkene(n) en de zorgaanbieder die de accommodatie beheert, mits het gaat om een machtiging voor een cliënt die al in de accommodatie verblijft.140 De zorgaanbieder die de zorg verleent in de accommodatie waar de cliënt wordt of blijft opgenomen dient diverse betrokkenen van de opname op de hoogte te stellen.141 Mocht blijken dat een last tot inbewaringstelling onrechtmatig is gegeven dan kan de rechter een schadevergoeding aan de cliënt toekennen.142
3.2.3 DE INTERNE RECHTSPOSITIE Na een gedwongen opname kan onvrijwillige zorg niet zomaar toegepast worden. Hulpverleners worden gedwongen om van tevoren na te denken over onvrijwillige zorg door middel van een multidisciplinair overleg en het zorgvuldig noteren van onvrijwillige zorg in het zorgplan dat elke zes maanden moet worden geëvalueerd.143 Aangezien het zorgplan en het multidisciplinair overleg een belangrijk onderdeel zijn van het wetsvoorstel komt dit, in deze paragraaf, als eerste ter sprake. Vervolgens wordt in gegaan op de toepassing van onvrijwillige zorg, de huisregels en de rechtsbescherming van de cliënt. Zorgplan en multidisciplinair overleg Uitgangspunt van het wetsvoorstel is ‘Nee, tenzij’. Onvrijwillige zorg mag niet vanzelfsprekend zijn en moet het ultimum remedium zijn. In eerste instantie mag alleen zorg worden verleend op basis van het zorgplan waarmee de cliënt of, indien deze niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, zijn vertegenwoordiger heeft ingestemd.144 De zorgverantwoordelijke dient namens de zorgaanbieder145 zo spoedig mogelijk, maar zeker binnen zes weken na aanvang van de zorg een zorgplan op te stellen. Er is bewust voor gekozen om aan de zorgaanbieders over te laten welk niveau zorgverlener het 136
Art. 34 Wet Zorg en Dwang. Art. 39 lid 4 Wet Zorg en Dwang. Art. 38 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 139 Art. 38 lid 4 t/m 7 Wet Zorg en Dwang. 140 Art. 41 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 141 Art. 42 sub a t/m e Wet Zorg en Dwang. 142 Art. 44 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 143 Frederiks e.a. 2010, p. 5. 144 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 17. 145 Art. 1 lid 1 sub g Wet Zorg en Dwang. 137 138
23
meest geschikt is om de taak van de zorgverantwoordelijke op zich te nemen.146 Omdat de wet voor een breed scala aan woonvormen van toepassing is, is het lastig één bepaald persoon voor de functie aan te stellen. De zorgaanbieder zal moeten nagaan of hij, met het aanwijzen van bepaalde personen, voldoet aan de criteria van de KZ.147 Indien de zorgverantwoordelijke constateert dat het zorgplan niet voldoet aan de zorgbehoefte van de cliënt, of de vertegenwoordiger aangeeft dat het zorgplan niet aan de zorgbehoefte van de cliënt voldoet, wordt onderzocht of er alternatieven zijn voor de in het zorgplan opgenomen zorg. Deze alternatieven mogen geen onvrijwillige zorg betreffen.148 Bij een constatering dat het zorgplan niet voldoet aan de zorgbehoefte van de cliënt vindt een multidisciplinair overleg plaats. In dit overleg wordt besproken: - wat het ernstige nadeel voor de cliënt is. Dit wordt door middel van een risicoinventarisatie bekeken; - wat de oorzaak van het gedrag van de cliënt zou kunnen zijn, waardoor ernstig nadeel ontstaat; - welke rol de interactie tussen cliënt en omgeving speelt bij het ontstaan van ernstig nadeel; - welke mogelijkheden voor vrijwillige zorg kunnen worden benut om het ernstige nadeel te voorkomen, waardoor geen of minder onvrijwillige zorg nodig is.149 In het overleg wordt tevens besproken in hoeverre, als de cliënt de zorg thuis ontvangt, de thuissituatie hiervoor geschikt is. Het staat de zorgaanbieder vrij het multidisciplinair overleg grotendeels zelf samen te stellen. Indien er voornemens zijn om in het zorgplan toediening van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening op te nemen zonder instemming van de cliënt, of indien er vanwege de psychogeriatrische stoornis van cliënt een middel of maatregel dat de bewegingsvrijheid van de cliënt beperkt, moet bij het overleg altijd een bij de zorg betrokken arts aanwezig zijn.150 Voorafgaand aan het overleg informeert de zorgverantwoordelijke de cliënt of zijn vertegenwoordiger en biedt hen de mogelijkheid om bij het overleg aanwezig te zijn. In het belang van de cliënt kan de zorgverantwoordelijke de deskundigheid van anderen bij het overleg betrekken. Het zorgplan wordt aangepast op basis van de conclusies van het overleg. Mocht de conclusie zijn dat er geen ander alternatief dan onvrijwillige zorg is, wordt in een tweede multidisciplinair overleg de optie omtrent onvrijwillige zorg besproken.151 Onvrijwillige zorg kan worden overwogen indien uit het eerste multidisciplinair overleg is gebleken dat er geen andere mogelijkheden voor vrijwillige zorg zijn en als het zorgplan niet voldoet aan de zorgbehoefte van de cliënt waardoor een situatie van ernstig nadeel kan ontstaan. Wat onder ernstig nadeel wordt verstaan komt later in de scriptie aan de orde. Het multidisciplinair overleg omtrent de keuze om onvrijwillige zorg in het zorgplan op te nemen, is uitgebreider dan het eerste overleg. Voordat onvrijwillige zorg in het zorgplan kan worden opgenomen, moet de zorgverantwoordelijke met ten minste één deskundige van een andere discipline overleg gepleegd hebben. In het overleg wordt besproken: - wat het ernstig nadeel voor de cliënt is. Dit wordt door middel van een risicoinventarisatie bekeken; - wat de oorzaak van het gedrag van de cliënt zou kunnen zijn, waardoor ernstig nadeel ontstaat; 146
Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 18. Art. 2 t/m 6 KZ. Art. 9 lid 2 van de Wet Zorg en Dwang. 149 Art. 9 lid 3 van de Wet Zorg en Dwang. 150 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p 23. 151 Art. 9 lid 4, 5, 6 en 7 van de Wet Zorg en Dwang. 147 148
24
- welke rol de interactie tussen cliënt en omgeving speelt bij het ontstaan van ernstig nadeel; - welke mogelijkheden voor vrijwillige zorg nog benut kunnen worden, waardoor geen of minder onvrijwillige zorg nodig is; - wat de nadelige effecten van onvrijwillige zorg kunnen zijn, afgewogen tegen het ernstige nadeel dat moet worden afgewend; - voor welke termijn de onvrijwillige zorg in het zorgplan wordt opgenomen. Die termijn dient zo kort mogelijk te zijn, passend bij de aard van de zorg en ingrijpendheid voor de cliënt, waarbij die termijn op maximaal drie maanden wordt gesteld. 152 Ook hier wordt de cliënt of zijn vertegenwoordiger de gelegenheid geboden om bij het overleg aanwezig te zijn.153 Het zorgplan wordt aangepast op basis van de conclusies die voortvloeien uit het overleg. Om onvrijwillige zorg daadwerkelijk in het zorgplan op te nemen moet het gedrag van een cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking tot ernstig nadeel leiden. Ter voorkoming van ernstig nadeel moet toepassing van onvrijwillige zorg noodzakelijk zijn. Daarnaast moet de onvrijwillige zorg geschikt zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden en gelet op het beoogde doel moet het evenredig zijn. Als laatste criterium mag er geen minder ingrijpende mogelijkheid zijn om het ernstige nadeel te voorkomen. 154 In deze criteria zijn de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid terug te vinden. De afweging van deze beginselen worden in het zorgplan opgenomen. Daarmee worden zorgverleners verplicht aan te geven welke alternatieven zijn uitgeprobeerd, en worden de zorginhoudelijke overwegingen transparant. Daarnaast gaat het ook om de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor cliënten te verhogen, onder meer door een integrale benadering van de zorg.155 Daarnaast moet in het zorgplan worden beschreven: - het ernstige nadeel ter zake waarvan de onvrijwillige zorg kan worden toegepast, en welke vorm van onvrijwillige zorg kan worden toegepast; - welke zorgverlener of categorie van zorgverleners bevoegd is tot het toepassen van de onvrijwillige zorg; - indien van toepassing, de duur of frequentie van de onvrijwillige zorg; - de vastgestelde termijn voor de toepassing van onvrijwillige zorg; - de wijze waarop de zorg binnen die termijn wordt afgebouwd; - indien van toepassing aanvullende zorgvuldigheidseisen; - de continuïteit van de benadering van de cliënt en de wijze waarop deze geborgd wordt.156 Als de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet instemt met het opnemen van onvrijwillige zorg in het zorgplan of indien het niet lukt om de onvrijwillige zorg die is opgenomen in het zorgplan binnen aangegeven termijn af te bouwen moet de zorgverantwoordelijke een externe deskundige inschakelen. Op basis van het advies van de externe deskundige wordt het zorgplan aangepast.157 Als onvrijwillige zorg toch noodzakelijk blijft, bedraagt de termijn voor toepassing van onvrijwillige zorg, niet langer dan zes maanden. 158 Toepassen van onvrijwillige zorg De zorgverlener kan de in het zorgplan opgenomen onvrijwillige zorg uitsluitend verlenen, indien: - hij constateert dat het ernstige nadeel zoals omgeschreven in het zorgplan zich ook voordoet; - onvrijwillige zorg noodzakelijk is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden; 152
Art. 10 lid 3 en 4 van de Wet Zorg en Dwang. Art. 10 lid 6 van de Wet Zorg en Dwang. Art. 10 lid 2 van de Wet Zorg en Dwang. 155 Kamerstukken II 2010/11, 31 996, nr. 6, p. 3. 156 Art. 10 lid 1 sub 1 t/m 7 van de Wet Zorg en Dwang. 157 Art. 11 lid 1 en 3 van de Wet Zorg en Dwang. 158 Art. 11 lid 4 van de Wet Zorg en Dwang. 153 154
25
- de onvrijwillige zorg geschikt is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden en gelet op het beoogde doel evenredig is; - er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden; - indien er op verantwoorde wijze is voorzien in toezicht tijdens de toepassing van onvrijwillige zorg.159 Onvrijwillige zorg mag alleen toegepast worden als dat de enige manier is om ‘ernstig nadeel’ te voorkomen.160 Er moeten dus worden voldaan aan het ernstig nadeelcriterium. Het gevaarscriterium van de Wet Bopz wordt in het wetsvoorstel vervangen door het nadeelcriterium. Het principe van een zorgplan zonder onvrijwillige zorg wijkt als het duidelijk is dat de toepassing van een vorm van onvrijwilligheid nodig is of zal zijn om ernstig nadeel voor de cliënt of een derde als gevolg van de aandoening of beperking te voorkomen. Met ‘ernstig nadeel’ wordt beoogd dat er daadwerkelijk wordt ingegrepen in die gevallen, waar dat, gezien het nadeel dat zij kunnen oplopen, noodzakelijk is.161 Onder ernstig nadeel verstaat de wetgever, als betrokkene: a. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten; b. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen; c. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen; d. met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept; e. een ander ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen; f. de psychische gezondheid van een ander bedreigt; g. de algemene veiligheid van personen of goederen bedreigt; h. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.162 De opsomming is niet limitatief, eventuele andere situaties kunnen ook onder de reikwijdte van het begrip ‘ernstig nadeel’ vallen. De opsomming is uitgegaan van de meest voorkomende situaties als het gaat om cliënten waarop het onderhavige wetsvoorstel toe ziet. Door het niet-limitatieve karakter is het voor de zorgverantwoordelijke mogelijk om bij het opstellen van het zorgplan of het verlenen van zorg in een acute situatie in een incidenteel geval een andere vorm van ernstig nadeel op te nemen als grond voor het verlenen van onvrijwillige zorg.163 Het wetsvoorstel leidt ertoe dat slechts indien het ongewenste gedrag ernstig nadeel voor betrokkenen of zijn omgeving veroorzaakt én alle alternatieven om het gedrag te veranderen zijn uitgeprobeerd, ingegrepen kan worden met zorg waartegen de cliënt zich verzet of die de cliënt in zijn bewegingsvrijheid beperkt.164 Voordat de zorgverlener voor de eerste keer onvrijwillige zorg toepast dient hij alsnog te toetsen of voldaan is aan eisen van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit door nogmaals na te gaan of de onvrijwilligheid die hij wil toepassen noodzakelijk is om het ernstige nadeel te voorkomen. Daarnaast moeten er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn, die wellicht ten tijde van het opstellen van het zorgplan nog niet waren bedacht. Ook moet de zorgverlener ervoor zorgen dat er voldoende toezicht is bij het uitvoeren van de onvrijwillige zorg, zodat er altijd kan worden ingegrepen als zich iets onverwachts voordoet.165 Het onderhavige wetsvoorstel bepaalt niet wat een 159
Art. 13 lid 1 Wet Zorg en Dwang. Art. 10 lid 1 Wet Zorg en Dwang Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 15. 162 Artikel 1 lid 2 sub a t/m h Wet Zorg en Dwang. 163 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 21. 164 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 22. 165 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 55. 160 161
26
verantwoorde wijze van toezicht houden is. De risico-inschatting die een zorgaanbieder maakt, speelt daarbij een rol. In de ene situatie is continu toezicht nodig, terwijl in een andere situatie op andere wijze kan worden voldaan aan de vereiste van verantwoord toezicht.166 Voorafgaand aan de toepassing van een vrijheidsbeperkende maatregel wordt de cliënt of vertegenwoordiger geïnformeerd, tenzij het informeren kennelijk ernstige bezwaren voor de cliënt zou meebrengen. Daarnaast dient de zorgverlener overleg te plegen met de zorgverantwoordelijke en met de arts met wie het overleg voor het zorgplan is gevoerd. Indien de situatie zo dringend is dat het niet mogelijk is om de arts en zorgaanbieder vooraf te informeren, moet dit zo spoedig mogelijk nadat hij de onvrijwillige zorg heeft verleend of daarmee een begin heeft gemaakt.167 Het vierde lid van artikel 13 van het wetsvoorstel regelt dat bij algemene maatregel van bestuur nadere regels gesteld kunnen worden over de wijze waarop onvrijwillige zorg wordt verleend en wie bevoegd is deze zorg te verlenen. Zorg in noodsituaties Het wetsvoorstel heeft in artikel 15 een regeling opgenomen die het mogelijk maakt dwang toe te passen in situaties waarin een zorgplan niet heeft kunnen voorzien of in de periode dat nog geen zorgplan is vastgesteld. Onvrijwillige zorg mag in deze situaties alleen verleend worden, indien: - het gedrag van een cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie daarvan, leidt tot ernstig nadeel; - de onvrijwillige zorg noodzakelijk is om ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden; - de onvrijwillige zorg geschikt is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden en gelet op het beoogde doel evenredig is; - er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden en; - op verantwoorde wijze is voorzien in toezicht tijdens de toepassing ervan.168 Ook in deze opsomming zijn de beginselen van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit terug te vinden. Het verlenen van onvrijwillige zorg in situaties waarin het zorgplan niet heeft voorzien mag niet langer toegepast worden dan strikt noodzakelijk en in ieder geval niet langer dan twee weken.169 De maximum duur van twee weken biedt voldoende tijd om alsnog een (aangepast) zorgplan tot stand te brengen. 170 Indien het een vorm van onvrijwillige zorg betreft die invloed heeft op de bewegingsvrijheid van de cliënt of ter behandeling van een somatische aandoening moet de zorgverlener voordat hij onvrijwillige zorg toepast, overleg plegen met een bij de zorg betrokken arts. 171 Voorafgaand aan de toepassing van onvrijwillige zorg wordt de cliënt of vertegenwoordiger geïnformeerd, tenzij het informeren kennelijk ernstige bezwaren voor de cliënt zou meebrengen. Huisregels De zorgaanbieder stelt aan een cliënt en diens vertegenwoordiger zo spoedig mogelijk na diens opname een schriftelijk overzicht van de in de accommodatie geldende huisregels ter hand. Tevens dient de zorgverantwoordelijke de huisregels mondeling aan de cliënt of vertegenwoordiger nader toe te lichten. De huisregels bevatten net zoals in de Wet Bopz
166
Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 16. Art. 13 lid 3 Wet Zorg en Dwang. Art. 15 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 169 Art. 15 lid 2 Wet Zorg en Dwang 170 Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, p. 57. 171 Art. 15 lid 3 Wet Zorg en Dwang. 167 168
27
geen andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de accommodatie. Daarnaast kan het gaan om regels om een veilig klimaat te creëren.172
3.2.4 DE RECHTSBESCHERMING VAN DE CLIËNT Om de cliënt op de hoogte te brengen van de aan haar of hem toekomende rechten dient de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar zeker binnen twee weken aan de cliënt of diens vertegenwoordiger een overzicht hiervan te doen toekomen. In dit overzicht is ook het adres opgenomen waar de cliënt klachten kan indienen over:173 - de beslissing over de vraag of een cliënt in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van een beslissing die hem betreft over zorgverlening of opname op grond van deze wet;174 - de beslissing tot opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan; - de beslissing tot verlening van onvrijwillige zorg; - de beslissing met betrekking tot de verlening of intrekking van verlof; - de beslissing met betrekking tot de verlening van ontslag. Naast het recht om een klacht in te dienen over bovenstaande opsomming dient de zorgverlener ervoor zorg te dragen dat iedere cliënt of diens vertegenwoordiger een beroep kan doen op een cliëntvertrouwenspersoon. Een cliëntvertrouwenspersoon is een onafhankelijk persoon. De cliëntvertrouwenspersoon heeft als taak de cliënt of vertegenwoordiger advies en bijstand te verlenen in aangelegenheden die samenhangen met het verlenen van onvrijwillige zorg aan de cliënt of met zijn opname en verblijf in een accommodatie, indien een cliënt of diens vertegenwoordiger daarom verzoekt. 175 De cliëntvertrouwenspersoon heeft een geheimhoudingsplicht in de uitoefening van zijn taak, tenzij enig wettelijk voorschrift hem tot mededeling verplicht, uit zijn taak de noodzaak tot mededeling voortvloeit, of de cliënt toestemming geeft om vertrouwelijke informatie te delen.176 Door zijn geheimhoudingsplicht kan de cliëntvertrouwenspersoon zich op grond hiervan verschonen van het geven van getuigenis of het beantwoorden van vragen in een klachtprocedure of een rechterlijk procedure.177 Om meer bescherming aan de cliënten te bieden zijn de door de Minister van VWS aangewezen ambtenaren van Staatstoezicht op de volksgezondheid belast met het toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens deze wet. 178 Voor het niet naleven van de regels kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. Bij ernstige overtreding van de in lid 1 van artikel 61 gegeven artikelen kan dit afhankelijk van de omstandigheden aanleiding geven dat de kwestie wordt voorgelegd aan het Openbaar Ministerie. Daarnaast kan een dwangsom opgelegd worden indien de accommodatie niet voldoet aan de het bevel van de burgemeester tot opname van een cliënt.179 Naast deze bestuursrechtelijke handhaving kan er ook strafrechtelijk tegen overtredingen van de artikelen in deze wet opgetreden worden. De mogelijkheid tot strafrechtelijk handhaving staat in artikel 62 en verder van het wetsvoorstel gecodificeerd. Het wetsvoorstel brengt dus, ten opzichte van de Wet Bopz, op diverse punten wijzigingen met zich mee. Ter verduidelijking voor de instelling zijn de grootste veranderingen tussen de Wet Bopz en het wetsvoorstel in een schematisch overzicht opgenomen. Dit overzicht is in bijlage I terug te vinden.
172
Frederiks & Blankman, TvGR 2013/4. Art. 52 Wet Zorg en Dwang. 174 Art. 53 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 175 Art. 57 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 176 Art. 59 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 177 Art. 59 lid 2 Wet Zorg en Dwang. 178 Art. 60 lid 1 Wet Zorg en Dwang. 179 Art. 61 Wet Zorg en Dwang. 173
28
HOOFDSTUK 4: DWANGBEHANDELING BINNEN AVOORD ZORG EN WONEN Binnen Avoord Zorg en Wonen is een handboek opgesteld over de wijze van handelen, indien het behandeling van een cliënt betreft die onder de reikwijdte van de Wet Bopz valt. De regels van de wet zijn in het handboek omgezet naar procedures, richtlijnen, taken en verantwoordelijkheden die op de “werkvloer” hanteerbaar zijn. In dit hoofdstuk wordt gekeken naar de wijze waarop Avoord Zorg en Wonen dwangbehandeling bij psychogeriatrische cliënten heeft geregeld en hoe dit zich verhoudt tot de huidige Wet Bopz en het wetsvoorstel.
4.1 BEGRIPPEN Het behouden en verhogen van zelfrespect van de cliënt staat bij Avoord Zorg en Wonen hoog in het vaandel. Het nastreven van dit doel wil de instelling bereiken door de cliënt zoveel mogelijk autonomie, keuzevrijheid en privacy te bieden. Het zelfbeschikkingsrecht van de cliënt moet binnen Avoord Zorg en Wonen zoveel mogelijk gewaarborgd worden. Daardoor wordt er zeer terughoudend omgegaan met de inzet van middelen en maatregelen, onder het motto: “Vrijheidsbeperking: nee, nee, nee, tenzij…”180 In het handboek zijn de diverse begrippen, die voortvloeien uit de Wet Bopz, uitgelegd. Enkele toevoegingen vanuit de organisatie zijn hierin ook verwerkt. Onderstaande begrippen zullen beschreven worden aan de hand van de uitleg die het handboek eraan geeft. Geneesheer-directeur De functie van de geneesheer-directeur, of in dit geval Bopz-arts, wordt binnen Avoord Zorg en Wonen ingevuld door de eindverantwoordelijk specialist ouderengeneeskunde. Indien de Bopz-arts, om wat voor reden dan ook, niet kan optreden, is een van de geregistreerde specialisten ouderengeneeskunde aangesteld als plaatsvervangend Bopzarts. 181 In het wetsvoorstel heeft de wetgever een aantal functies geïntroduceerd die in relatie tot onvrijwillige zorg ieder hun eigen taken krijgen. De functie van de geneesheerdirecteur/Bopz-arts en de voor behandeling verantwoordelijke persoon worden in het wetsvoorstel vervangen door de zorgaanbieder, de zorgverantwoordelijke en de zorgverlener.182 Gevaar Het handboek maakt een onderscheid tussen intern en extern gevaar. Hierbij wordt onder intern gevaar verstaan: gevaar binnen de instelling. Dit is voor de instelling een belangrijk criterium voor eventuele toepassing van dwangbehandeling en van middelen en maatregelen. Onder extern gevaar wordt verstaan: gevaar buiten de instelling. Extern gevaar vormt een criterium om iemand onvrijwillig op te nemen. Gevaar zoals omgeschreven in art. 1 lid 1 sub f van de Wet Bopz is door middel van een verkorte omschrijving opgenomen in het handboek.183 Zoals in het vorige hoofdstuk in paragraaf 2.3.1 is uitgelegd, wordt in het wetsvoorstel het ernstig nadeelcriterium gehanteerd in plaats van het gevaarscriterium. Dit houdt in dat aan andere criteria wordt getoetst voordat een cliënt onvrijwillig opgenomen kan worden en onvrijwillige zorg toegepast kan worden.
180
Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 22. Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 11. 182 Frederiks & Blankman, TvGR 2013/4. 183 Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 12. 181
29
4.2 DE EXTERNE RECHTSPOSITIE In het wetsvoorstel zijn twee soorten opname- en verblijftitels; de niet-vrijwillige en de onvrijwillige opname. Binnen Avoord Zorg en Wonen kunnen cliënten, die worden opgenomen, drie soorten statussen/titels krijgen. Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen: - de cliënten die blijk geven van de bereidheid tot opname: deze cliënten worden vrijwillig opgenomen en vallen niet onder de reikwijdte van de Wet Bopz maar onder de reikwijdte van de Wgbo; - cliënten die geen blijk geven van de nodige bereidheid, maar ook geen verzet tegen opname hebben. Hier gaat het over de cliënten die door middel van de artikel 60 Bopztoets zijn opgenomen; - cliënten die blijk geven van verzet tegen opname. Dit betreft de groep cliënten die gedwongen opgenomen moeten worden door middel van een rechterlijke machtiging of indien deze niet afgewacht kan worden door middel van een inbewaringstelling.184 Voorafgaand aan een procedure tot dwangopname beoordeelt het CIZ over de noodzaak van opname van een cliënt en of er verzet is tegen die opname. 185 Het CIZ oordeelt binnen 48 uur na opname van de cliënt of er sprake is van verzet. De conclusie die hieruit voortvloeit bepaalt welke procedure van toepassing is. Artikel 60 Bopz-toets Indien het CIZ beoordeelt dat de cliënt geen bereidheid maar ook geen verzet toont, wordt opname verwezenlijkt door middel van een Bopz-indicatie. De extra toets door het CIZ wordt ook bij het wetsvoorstel gehanteerd.186 Dat Avoord Zorgen en Wonen haar cliënten altijd eerst door het CIZ laten beoordelen is anders dan de Wet Bopz en het wetsvoorstel regelt. De Wet Bopz en het wetsvoorstel laat cliënten alleen door het extra CIZ beoordelen als het gaat om cliënten die geen bereidheid tot opname of verzet tegen opname tonen. Voor de artikel 60 Bopz-toets hanteert het handboek het begrip Bopzindicatie. De procedure is in het handboek niet nader uitgewerkt. Voor het verkrijgen van de Bopz-indicatie wordt het traject van de wet gevolgd. In het wetsvoorstel is de artikel 60 Bopz-toets vervangen voor de procedure van onvrijwillige zorg. De Wet Bopz toetst in de artikel 60 Bopz-toets aan het verzetscriterium. Dit criterium wordt in het wetsvoorstel gewijzigd naar het bereidheidscriterium. Daarnaast zijn de criteria voor de procedure van de onvrijwillige zorg ten opzichte van de Wet Bopz uitgebreid.187 Rechterlijke machtiging Oordeelt het CIZ dat een cliënt verzet toont tegen de opname, dan wordt de procedure van de rechterlijke machtiging gevolgd. Op het moment dat er verzet wordt constateert, schakelt de zorgverantwoordelijke de GGZ-psychiater in voor een eerste inschatting van de noodzaak voor een rechterlijke machtiging. Tot voor kort begeleidde alleen de GGZ dit traject. Sinds 2014 mag naast de GGZ ook een specialist ouderengeneeskundige het traject begeleiden. Een rechterlijke machtiging wordt voor cliënten die opgenomen worden, of thans in een instelling van Avoord Zorg en Wonen verblijven, ingediend bij de officier van justitie. In het wetsvoorstel is geregeld dat de functie van de officier van justitie wordt overgenomen door het CIZ. 188 De officier dient het verzoek vervolgens in bij de sector civiel van de rechtbank Breda. Voorheen was met de regio afgesproken dat dit zou gebeuren door het kantongerecht.189 Gezien het feit dat dit tegenstrijdig is met hetgeen de 184
Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 16. Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Bijlage 1 Overzicht pg-opname ingevolge de wet BOPZ. Art. 21 lid 1 Wet Bopz. 187 Zie paragraaf 3.2.2, De externe rechtspositie. 188 Art. 24 lid 3 Wet Bopz. 189 Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 17. 185 186
30
Wet Bopz regelt190 moeten alle huidige machtigingen uitgesproken worden door de civiele rechter. De wet regelt dat bij een verzoek tot een rechterlijke machtiging een verklaring van een psychiater bijgevoegd moet worden. 191 Avoord Zorg en Wonen heeft hier een aanvullende regeling over opgenomen in bijlage 6 van het handboek. Ten aanzien van het uitschrijven van geneeskundige verklaringen voor een rechterlijke machtiging is de volgende (sub)regionale afspraak gemaakt. Indien het een rechterlijke machtiging betreft die betrekking heeft op personen die nog niet zijn opgenomen in een instelling draagt een psychiater van de GGZ zorg voor het uitschrijven van de verklaring. Heeft de rechterlijke machtiging betrekking op personen die al zijn opgenomen in een instelling, dan dient de Bopz-arts of een door de gemandateerde arts van de instelling waar de persoon is opgenomen zorg te dragen voor het uitschrijven van de geneeskundige verklaring. 192 Naast deze specifieke regelingen volgt Avoord Zorg en Wonen de procedure voor de voorlopige machtiging en machtiging tot voortgezet verblijf zoals de Wet Bopz regelt. In het wetsvoorstel is er in tegenstelling tot de Wet Bopz maar één soort rechterlijke machtiging opgenomen. Dit betreft de machtiging tot opname en verblijf. Door één soort machtiging in de wet op te nemen zal veel onduidelijkheid voorkomen worden over de procedure die doorlopen moet worden. Inbewaringstelling Indien de situatie zo acuut is dat een rechterlijke machtiging niet kan worden afgewacht kan opname verwezenlijkt worden door middel van een inbewaringstelling. De criteria om een inbewaringstelling te gelasten is bij het wetsvoorstel193 uitgebreider dan in de Wet Bopz. 194 Binnen Avoord Zorg en Wonen is afgesproken dat plaatsing via een inbewaringstelling wordt beoordeeld door de crisisdienst van de GGZ. De specialist ouderengeneeskundige is verantwoordelijk dat contact wordt gelegd met de GGZ. Vervolgens neemt de GGZ contact op met de burgemeester van de gemeente. Voor de locaties in Etten-Leur is de burgemeester van deze gemeente bevoegd een inbewaringstelling te gelasten. Voor de locaties in Zundert en Rijsbergen is hiervoor de burgemeester van de Gemeente Zundert bevoegd. Cliënten die geplaatst worden door middel van een inbewaringstelling komen op de afdelingen Geriatrische Afdeling Psychiatrisch Ziekenhuis (GAPZ) of op een crisisbed. Plaatsing op grond van een inbewaringstelling is binnen Avoord Zorg en Wonen alleen mogelijk op locatie Het Anbarg. Dit crisisbed bevindt zich tevens op deze locatie. Indien het crisisbed al bezet is, mag Avoord Zorg en Wonen een volgende crisisopname weigeren.195 In bijlage 4 en 5 van het handboek zijn de procedures over de opname door middel van een inbewaringstelling opgenomen. Als een cliënt door middel van een inbewaringstelling of rechterlijke machtiging is opgenomen geldt dat hij of zij de eerste twee weken niet de afdeling mag verlaten. Dagelijks moet worden gerapporteerd of bij de cliënt tekenen zijn van verzet. Zolang er tekenen van verzet zijn, mag een cliënt de afdeling niet verlaten. In overleg met de afdelingsarts kunnen beperkingen worden opgeheven als er geen verzet bij de cliënt wordt geconstateerd. Bij een inbewaringstelling dient minimaal twee weken voor het verstrijken van de inbewaringstelling beoordeeld te worden of sprake is van verzet. Indien dat het geval is dient een verlenging of een rechterlijke machtiging aangevraagd te worden bij de Bopzarts. In het geval van een opname door middel van een rechterlijke machtiging organiseert de behandelend specialist ouderengeneeskunde ten minste één week voor de 190
Art. 1 lid 4 Wet Bopz. Art. 5 lid 1 Wet Bopz. 192 Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Bijlage 6 Richtlijnen t.a.v. geneeskundige verklaringen. 193 Art. 29 lid 2 Wet Zorg en Dwang. 194 Art. 20 lid 2 Wet Bopz. 195 Bijlage II: Avoord Zorg en Wonen; Procedure regulier, spoed, crisis. 191
31
datum waarop de machtiging tot voortgezet verblijf moet worden aangevraagd een zorgplanbespreking.196 In hoofdstuk twee was al te lezen dat een voorlopige machtiging geldt voor de duur van maximaal zes maanden. Een verzoek van machtiging tot voortgezet verblijf dient in de vijfde of zesde week voor einde van de geldigheidsduur van de voorlopige machtiging worden aangevraagd.197 Dit betekent dat de zorgplanbespreking uiterlijk in week zes voor de aanvraag van een machtiging tot voortgezet verblijf moet plaatsvinden. In deze bespreking wordt gekeken of er nog dermate tekenen van verzet zijn dat verlenging van de rechterlijke machtiging noodzakelijk is.198 Naast de rechterlijke machtiging, de inbewaringstelling en de artikel 60 Bopz-toets kent het handboek nog de tijdelijke opname en de regeling voor verlof, ontslag en overplaatsing. Aangezien het verlof en ontslag nog nooit of zeer zelden binnen Avoord Zorg en Wonen is voorgekomen, is in overleg met de organisatie besloten deze onderwerpen van de Bopz niet in de scriptie te behandelen, aangezien het geen meerwaarde heeft voor de doelgroep waarvoor de scriptie is geschreven. De procedure over verlof, ontslag en overplaatsing is in hoofdstuk vijf van het handboek terug te vinden. In paragraaf 3.6 van het handboek is een spoedopname zonder inbewaringstelling geregeld. Na opneming dient het woonzorgcentrum direct de Bopz-indicatiecommissie van het CIZ op de hoogte te stellen en hen verzoeken om een indicatieadvies te verstrekken. In het handboek wordt als grondslag nog een oud en inmiddels vervallen besluit gebruikt. Het Besluit indicatie-advisering is vervangen door Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging. Binnen Avoord Zorg en Wonen bestaat de mogelijkheid om een cliënt op tijdelijke basis binnen een psychogeriatrische woongroep op te nemen. Hiervoor kunnen diverse redenen zijn, zoals het thuismilieu tijdelijk ontlasten, om de cliënt in te stellen op medicatie of vanwege een proefopname. Een tijdelijke opname kan, indien de cliënt geen verzet vertoont, door middel van een Bopz-indicatie verwezenlijkt worden. Bij verzet zal de cliënt opgenomen worden door een rechterlijke machtiging. Is de cliënt opgenomen door middel van een Bopz-indicatie dan is die indicatie ook de basis voor eventuele toekomstige tijdelijke opnamen van de cliënt en geldt deze zolang de cliënt daar geen verzet tegen vertoont. Zodra een cliënt verzet gaat vertonen zal hij of zij weer naar huis gaan, of als dit niet mogelijk is opgenomen worden door middel van een inbewaringstelling.199 Maandelijks stuurt de Bopz-arts een overzicht van alle opnamen door middel van een rechterlijke machtiging of inbewaringstelling aan de IGZ. De artsen van de woongroepen geven de benodigde gegevens door aan de Bopz-arts. Bij beëindiging van de rechterlijke machtiging of inbewaringstelling wordt de IGZ op de hoogte gesteld. Tevens worden zij op de hoogte gesteld van de eventuele nieuwe Bopz-status. 200
4.3 DE INTERNE RECHTSPOSITIE In deze paragraaf wordt de interne rechtspositie van een cliënt, die opgenomen is in één van de locaties van Avoord Zorg en Wonen, besproken. Als eerste komt ter sprake hoe het zorgplan wordt opgesteld. Vervolgens wordt in gegaan hoe de instelling handelt bij het toepassen van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen en wat zij onder vrijheidsbeperkende middelen verstaat. Als laatste wordt kort ingegaan op de huisregels
196
Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 28. Art. 10 lid 4 en art. 17 lid 1 van de Wet Bopz. Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 28. 199 Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 19. 200 Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 20. 197 198
32
Zorgleefplan In de Wet Bopz wordt gesproken van een behandelplan, terwijl in het wetsvoorstel gesproken wordt van een zorgplan. Bij Avoord Zorg en Wonen wordt de term zorgleefplan gehanteerd. De Wet Bopz bepaalt dat er zo spoedig mogelijk na opname, onder de verantwoordelijkheid van de behandelend specialist ouderengeneeskunde, een zorgleefplan wordt opgesteld. Afdelingsarts en contactverzorgende zijn samen verantwoordelijk voor het tot stand komen van het voorlopig zorgleefplan. In het wetsvoorstel is, in tegenstelling tot de Wet Bopz, een termijn gebonden aan het opstellen van een zorgplan. Dit moet uiterlijk binnen zes weken na opname. Avoord Zorg en Wonen hanteert een termijn van één week waarbinnen een voorlopig zorgplan moet zijn opgesteld. Na 6 weken dient een voorlopig zorgleefplan over te gaan in een definitief zorgleefplan.201 Ten aanzien van de totstandkoming van het zorgleefplan gelden op de woongroepen binnen Avoord Zorg en Wonen de volgende regels: binnen één week na opname wordt een voorlopig zorgleefplan opgesteld. Na één week wordt dit plan besproken met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. Er dient een zorgregistratieformulier ingevuld te worden en een kopie daarvan zal overhandigd worden aan de cliënt of zijn vertegenwoordiger. Het formulier wordt in het medisch dossier bewaard en een kopie daarvan op de woongroep. De behandelend arts draagt vervolgens zorg voor registratie in het Elektronisch Cliënten Dossier.202 Binnen Avoord Zorg en Wonen is de zorgcoördinator verantwoordelijk voor het bewaken van de totstandkoming, uitvoering en evaluatie van het zorgleefplan. Het is naast de zorgcoördinator ook de verantwoordelijkheid van het verplegend en verzorgend personeel om correcte uitvoering aan het zorgplan te geven. Evaluatie van het zorgleefplan vindt plaats tussen de behandelend specialist ouderengeneeskunde, de zorgcoördinator en de contactverzorgende. De wetgever heeft er in het wetsvoorstel voor gekozen om de evaluatie van het zorgleefplan tenminste iedere zes maanden te laten plaatsvinden door middel van een uitgebreid multidisciplinair overleg.203 Vrijheidsbeperking en Middelen en Maatregelen In het handboek wordt geen specifiek onderscheid gemaakt tussen de dwangbehandeling van artikel 38 Wet Bopz en de middelen en maatregelen van artikel 39 Wet Bopz. Als de vereiste toestemming van cliënt of zijn vertegenwoordiger voor het zorgleefplan of onderdelen daarvan ontbreekt of is ingetrokken, is in principe behandeling op die onderdelen niet mogelijk. Indien de arts oordeelt dat behandeling toch noodzakelijk is, dan is er sprake van dwangbehandeling.204 Avoord Zorg en Wonen heeft de middelen en maatregelen zoals opgenomen in artikel 2 van het Besluit middelen en maatregelen Bopz nader gespecificeerd. Onder middelen en maatregelen in het kader van de Bopz wordt het volgende verstaan: - afzondering: het insluiten van de cliënt in een speciaal daarvoor bestemde kamer. Het toepassen van sloten op deuren, die niet zelfstandig geopend kunnen worden; - fixatie: het beperken van de cliënt in zijn bewegingsmogelijkheden. Binnen Avoord Zorg en Wonen wordt een Zweedse band niet meer toegepast. De volgende maatregelen kunnen binnen de instelling worden toegepast: tafelblad, onrustband aan bed of stoel, diepe stoel, bedhekken en een verpleegdeken; - toedienen van sederende middelen; - het toedienen van “verborgen” medicatie bijvoorbeeld in vla of koffie; - het onder dwang toedienen van vocht of voeding. Binnen Avoord Zorg en Wonen kan dit alleen toegepast worden met instemming van de cliënt. Vocht en voeding kan toegediend worden door middel van hypodermoclyse, sondevoeding of infusie; 201
Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 10. Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 21. 203 Zie paragraaf 3.2.3, De interne rechtspositie. 204 Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 13 202
33
- het inzetten van domotica (bewegingsmelder, dwaaldetectie);205 Avoord Zorg en Wonen kent drie “soorten” middelen en maatregelen. De M en M-akkoord, de M en M-nood en de M en M-dwang. De Wet Bopz heeft dit onderscheid niet zo expliciet opgenomen, maar deze indeling is wel terug te vinden in de wet. Als er door de cliënt of zijn vertegenwoordiger geen vorm van verzet wordt getoond tegen toepassing van het middel of de maatregel dan spreekt men van M en M-akkoord. Bij M en Makkoord zijn de middelen en maatregelen, met toestemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger, in het zorgplan opgenomen. Indien de cliënt verzet toont tegen toepassing van een middel of maatregel spreekt men van M en M-dwang. In geval van noodsituaties kan tijdelijke toepassing van een middel of maatregel noodzakelijk zijn. Binnen Avoord Zorg en Wonen wordt dan gesproken van M en M-nood.206 De behandelend specialist ouderengeneeskunde dient altijd te beoordelen en vast te leggen of er een dermate onveilige situatie ontstaat als cliënt het recht heeft om vrij de woongroep/het woonzorgcentrum te verlaten dat vrijheidsbeperking gerechtvaardigd is. Indien een cliënt tegen een vrijheidsbeperkende maatregel verzet toont, wordt er een rechterlijke machtiging via psychiater van de GGZ aangevraagd. Binnen regio WestBrabant wordt onder verzet verstaan: “Het op enigerlei wijze kenbaar maken dat opname en verblijf worden afgewezen. Dit uit zich in feitelijk en consistent gedrag van de betrokkene, waarbij zowel op verbale als non-verbale uitingen gelet moet worden. In twijfelgevallen wordt de betrokkene geacht verzet te tonen.” 207 Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn een ultimum remedium. Als alternatieven geen uitkomst bieden dan is in bijlage 9 van het handboek voor ieder middel of voor iedere maatregel een protocol ontworpen over de wijze van toepassing van het betreffende middel binnen Avoord Zorg en Wonen. Zoals in paragraaf 3.2.3 is uitgelegd is dwangbehandeling vervangen voor het begrip onvrijwillige zorg. Daarnaast zijn de huidige vrijheidsbeperkende maatregelen vervangen voor de volgende vijf vormen van onvrijwillige zorg: - toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening; - toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag of bewegingsvrijheid van de cliënt; - maatregelen die tot gevolg hebben dat de cliënt gedurende enige tijd in zijn bewegingsvrijheid is beperkt; - maatregelen waarmee toezicht op de cliënt wordt gehouden; - beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat de cliënt iets moet doen of nalaten. Het wetsvoorstel wil cliënten meer rechtsbescherming bieden door twee vormen van onvrijwillige zorg altijd gelijk te stellen met onvrijwillige zorg ongeacht of de cliënt of zijn vertegenwoordiger met de zorg heeft ingestemd. Deze vormen van onvrijwillige zorg moeten altijd apart in het zorgplan worden opgenomen en mogen alleen toegepast worden nadat er een multidisciplinair overleg heeft plaatsgevonden en voldaan is aan het nadeelcriterium. Huisregels Voor opname of uiterlijk de dag van opname wordt aan de cliënt of zijn vertegenwoordiger de informatie gegeven over de huisregels, bezoektijden, vertegenwoordiging, wijze van zorgverlening en klachtenregeling binnen Avoord Zorg en Wonen. De huisregels bevatten enkel algemene regels over beperkingen van de bewegingsvrijheid in en rond de instelling van Avoord Zorg en Wonen. 205
Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Beleid en werkwijze wet BOPZ, 2013 p. 13 en zie paragraaf 2.3.2. 206 Bijlage II: Handboek Avoord Zorg en Wonen; Bijlage 9 Vrijheidsbeperking in het kader van de wet BOPZ. 207 Bijlage II:Handboek Avoord Zorg en Wonen; Bijlage 10 Vaststellen verzet (bezwaar) tijdens verblijf.
34
HOOFDSTUK 5: CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN In de inleiding van de scriptie is de centrale vraag terug te vinden. Deze luidt als volgt: “Welke veranderingen zijn noodzakelijk in de procedures van Avoord Zorg en Wonen met betrekking tot dwangopname, dwangbehandeling en middelen en maatregelen in de zorgverlening aan psychogeriatrische patiënten, gelet op de nieuwe regelgeving in de Wet Zorg en Dwang?”. Ondanks dat het wetsvoorstel nog in behandeling is bij de Eerste Kamer en er dus nog geen zekerheid bestaat of de wet in werking zal treden kan uit het voorgaande onderzoek al een aantal conclusies getrokken worden. Deze conclusies worden in paragraaf 5.1 geformuleerd. In aansluiting hierop worden in de volgende paragraaf aanbevelingen gedaan. Het doel van deze aanbevelingen is dat Avoord Zorg en Wonen, indien het wetsvoorstel wordt aangenomen, haar huidige beleid en procedures aan het wetsvoorstel kan aanpassen.
5.1 CONCLUSIES Bij behandeling van de conclusies wordt dezelfde volgorde aangehouden als in de hoofdstukken. Eerst wordt ingegaan op de conclusies die geconstateerd zijn over de reikwijdte en verandering van enkele belangrijke begrippen. Vervolgens wordt ingegaan welke conclusies geconstateerd zijn bij de externe en interne rechtspositie.
5.1.1 REIKWIJDTE - De WGBO blijft net als bij de Wet Bopz de lex generalis en het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang de lex specialis. Het wetsvoorstel zal voorrang hebben op de WGBO indien het onderwerpen betreft over onvrijwillige zorg bij psychogeriatrische cliënten die tevens in het wetsvoorstel zijn geregeld. - Het wetsvoorstel is van toepassing op dwangbehandeling bij cliënten met een verstandelijke beperking of psychogeriatrische aandoening. Het wetsvoorstel biedt rechtsbescherming in situaties waarin onvrijwillige zorg wordt toegepast. Daarbij wordt geen verschil gemaakt tussen een extra- of intramurale situatie. De Wet Bopz biedt alleen rechtsbescherming aan cliënten die opgenomen waren in psychiatrisch ziekenhuis zoals bedoeld in artikel 1 lid 1 sub h van de Wet Bopz. Het wetsvoorstel rekt de reikwijdte op door ook rechtsbescherming te bieden aan cliënten waarbij onvrijwillige zorg wordt toegepast in de thuissituatie. - De registratieverplichting: het huidige aanmerkingenbeleid van de Wet Bopz wordt vervangen door het registreren van instellingen/accommodaties. De zorgaanbieder moet een opgave aan de Minister van VWS verstrekken, zodat het voor de IGZ overzichtelijk blijft welke instellingen bevoegd zijn onvrijwillige zorg toe te passen. Instellingen die al als psychiatrisch ziekenhuis in de zin van art. 1 lid 1 sub h Wet Bopz zijn aangemerkt worden ambtshalve opgenomen in het register.
5.1.2 BEGRIPPEN - De term dwang wordt in het wetsvoorstel vervangen door onvrijwillige zorg. Het begrip onvrijwillige zorg is ten opzichte van het begrip dwang uitgebreid. Zo wordt onder dwang verstaan: “gehele of gedeeltelijke toepassing van het zorgplan maar waarover geen overeenstemming met cliënt of diens vertegenwoordiger is bereikt.” Onder het begrip onvrijwillige zorg verstaat de wetgever: “een manier van ingrijpen die een aantasting betekent van fundamentele rechten zoals het recht op vrijheid en het recht op eerbiediging van het privéleven”. Door deze definitie valt, naast hetgeen wat in het
35
zorgplan staat, ook alles wat een inbreuk maakt op fundamentele rechten van de mens binnen de reikwijdte. - Het gevaarscriterium is in het wetsvoorstel vervangen door het ernstig nadeelcriterium. Iedere vorm van onvrijwillige zorg mag pas toegepast worden als dat de enige manier is om ernstig nadeel te voorkomen. De wetgever heeft ervoor gekozen het begrip te vervangen zodat het beter past bij de doelgroep van het wetsvoorstel. Vaak werd gevaar in de zin van de Wet Bopz pas aangezien als gevaar als het om levensgevaarlijke situaties ging. Om dergelijke situaties voortaan te voorkomen, heeft de wetgever ervoor gekozen om het begrip ernstig nadeel op te nemen in het wetsvoorstel. - De functie van de geneesheer-directeur wordt vervangen door de zorgaanbieder, de zorgverantwoordelijke en de zorgverlener. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van Avoord Zorg en Wonen om nader aan te geven welke taak door wie wordt uitgevoerd.
5.1.3 EXTERNE RECHTSPOSITIE - Het wetsvoorstel kent twee soorten opnametitels. De niet-vrijwillige opname en de onvrijwillige opname. De niet-vrijwillige opname is ter vervanging van het huidige artikel 60 uit de Wet Bopz. De onvrijwillige opname bestaat uit twee verschillende procedures: de rechterlijke machtiging tot opname en verblijf en de inbewaringstelling. - De Wet Bopz heeft in de artikel 60 Bopz-toets een extra toetsingsmoment opgenomen voor cliënten die geen bereidheid, noch verzet tegen opname tonen. Op grond van het Besluit Indicatiebeoordeling verpleging en verzorging bekijkt het CIZ of de stoornis van de geestvermogens met zich meebrengt dat de cliënt zich niet buiten een inrichting kan handhaven. De wetgever heeft ervoor gekozen om deze extra opnametoets ook in het wetsvoorstel op te nemen. Door de wijziging van een aantal criteria in het wetsvoorstel ten opzichte van de Wet Bopz zal het CIZ bij inwerkingtreding van de wet toetsen of het ernstig nadeel als gevolg van de aandoening of beperking niet anders dan door opname kan worden afgewend. - Voordat een cliënt op een psychogeriatrische woongroep binnen Avoord Zorg en Wonen wordt opgenomen, beoordeelt de commissie altijd of de noodzaak tot opname aanwezig is en of de cliënt bezwaar maakt. Pas na deze toetsing wordt besloten of de procedure van de art. 60 Bopz-toets of de rechterlijke machtiging moet worden doorlopen. In de wet is deze extra toets bij het CIZ alleen opgenomen voor de categorie die geen bereidheid, noch verzet vertoont. Artikel 60 Bopz-toets / niet vrijwillige opname - De artikel 60 Bopz-toets is vervangen door de procedure van de niet-vrijwillige opname. De criteria waaraan moet worden voldaan om opname te realiseren is in het wetsvoorstel uitgebreider opgenomen. ¾ Volgens de Wet Bopz kan een persoon van twaalf jaar of ouder die geen blijk geeft van de nodige bereidheid ter zake alleen opgenomen worden indien een commissie (het CIZ) die opneming noodzakelijk oordeelt. Een noodzaak tot opname is aanwezig, indien de betrokkene zich ten gevolge van de stoornis van de geestvermogens niet buiten de inrichting kan handhaven. ¾ Volgens het wetsvoorstel kan een cliënt die geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot opname, maar zich daar ook niet tegen verzet, worden opgenomen, indien het CIZ oordeelt dat het gedrag van de cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening tot ernstig nadeel leidt, de opname noodzakelijk en geschikt is om het ernstige nadeel te voorkomen of af te wenden en er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om het ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden.
36
De criteria uit het wetsvoorstel geven duidelijker aan wanneer een cliënt niet-vrijwillig opgenomen zou kunnen worden. - Bij toepassing van de artikel 60 Bopz-toets wordt in de Wet Bopz aan het verzetscriterium getoetst. Dit criterium wordt bij het wetsvoorstel vervangen voor het bereidheidscriterium. De wetgever wilt hierdoor situaties als “wie zwijgt, stemt toe” voorkomen. Rechterlijke machtiging - In de Wet Bopz zijn er diverse soorten rechterlijke machtigingen opgenomen: de voorlopige machtiging, de voorwaardelijke machtiging, de machtiging tot voortgezet verblijf en een rechterlijke machtiging op eigen verzoek. In het wetsvoorstel is, in tegenstelling tot de Wet Bopz, maar één soort rechterlijke machtiging. Dit betreft de machtiging tot opname en verblijf. Binnen de zorg werden de diverse machtigingen uit de Wet Bopz als onduidelijk bevonden. Om deze onduidelijkheid over de machtigingen weg te nemen heeft de wetgever ervoor gekozen maar één soort machtiging op te nemen. - De functie van de officier van justitie is, bij de procedure voor aanvraag van de rechterlijke machtiging, overgenomen door het CIZ. Het CIZ is als bevoegd orgaan aangesteld om een verzoek tot een rechterlijke machtiging bij de rechter in te dienen. Inbewaringstelling - Met betrekking tot de inbewaringstelling zijn de criteria in het wetsvoorstel ook uitgebreid. Net als bij de niet-vrijwillige en de rechterlijke machtiging zijn ook hier de beginselen proportionaliteit en subsidiariteit in de wet opgenomen. Deze vereisten voorkomen dat onnodig wordt ingegrepen met een middel of maatregel dat niet het minst ingrijpend is.
5.1.4 INTERNE RECHTSPOSITIE Zorgplan en multidisciplinair overleg - In het wetsvoorstel is, in tegenstelling tot de Wet Bopz, een termijn gebonden aan het opstellen van een zorgplan. Het zorgplan dient zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen zes weken opgesteld te worden. Avoord Zorg en Wonen heeft zelf al een termijn gesteld aan het opstellen van het zorgplan, namelijk binnen één week na opname. Daarmee is voldaan aan de termijn dat het wetsvoorstel stelt. - In het wetsvoorstel is een uitgebreid multidisciplinair overleg opgenomen voordat onvrijwillige zorg in het zorgplan wordt opgenomen en voordat onvrijwillige zorg mag worden toegepast. Bij het opstellen van het zorgplan kan het in het belang van de cliënt nodig zijn om andere deskundigen, buiten de zorgverantwoordelijke, hierbij te betrekken. Het zorgplan moet binnen vier weken na aanvang van uitvoering geëvalueerd worden en vervolgens iedere zes maanden. Indien de zorgverantwoordelijke constateert dat het zorgplan niet aan de zorgbehoefte van de cliënt voldoet, worden aan de cliënt alternatieven met betrekking tot vrijwillige zorg geboden. Indien een situatie zich voordoet dat een zorgplan niet aan de zorgbehoefte van de cliënt voldoet, zal de zorgverantwoordelijke overleg plegen met tenminste één deskundige van een andere discipline. Pas als er geen alternatieven voor vrijwillige zorg zijn, kan overwogen worden om onvrijwillige zorg in het zorgplan op te nemen. Omtrent deze overweging wordt overleg gepleegd met één deskundige van een andere discipline en afhankelijk van de onvrijwillige zorg die in het plan wordt opgenomen, moet tevens een bij de zorg betrokken arts of een deskundige zorgverantwoordelijke bij het overleg betrokken worden. Om onvrijwillige zorg op te nemen in het plan moet blijken dat het zorgplan niet aan de behoefte van de cliënt voldoet waardoor een situatie van ernstig nadeel kan ontstaan. De afweging van de beginselen van de proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid zijn in de wet opgenomen en in het
37
zorgplan moet expliciet zijn beschreven hoe de beginselen zijn ingevuld. Indien de cliënt niet instemt met het opnemen van onvrijwillige zorg in het zorgplan zal overleg gepleegd worden met een externe deskundige. Naar aanleiding van zijn advies zal het zorgplan, indien nodig, aangepast worden. - Avoord Zorg en Wonen streeft ernaar om de middelen en maatregelen die toegepast worden zoveel mogelijk in het zorgplan op te nemen. Hierdoor worden de middelen en maatregelen meegenomen in het regelmatig overleg met de cliënt en diens familie. In de Wet Bopz is geen termijn voor evaluatie van het plan opgenomen. De Wet Bopz regelt alleen dat het zorgplan zodanig moet zijn opgesteld dat een regelmatige toetsing van de doeltreffendheid van de opgenomen middelen mogelijk is. Avoord Zorg en Wonen stelt hier ook geen termijn aan. Volgens het wetsvoorstel moet het zorgplan binnen vier weken na aanvang van uitvoering geëvalueerd worden en vervolgens iedere zes maanden. Dwangbehandeling / Onvrijwillige zorg - De Wet Bopz heeft in het besluit middelen en maatregelen een aantal vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen. Dit zijn: - afzondering, in een speciaal daarvoor bestemde éénpersoonskamer; - separatie, in een speciaal daarvoor bestemde en door de Minister van WVS als separeerverblijf goedgekeurde afzonderlijke ruimte; - fixatie, op enigerlei wijze beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden; - medicatie, het aan cliënt toedienen van geneesmiddelen; - toediening aan een cliënt van vocht of voeding. Deze middelen worden in het wetsvoorstel vervangen. Het wetsvoorstel kent de volgende vijf vormen van onvrijwillige zorg: - toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening; - toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag of bewegingsvrijheid van de cliënt; - maatregelen die tot gevolg hebben dat de cliënt gedurende enige tijd in zijn bewegingsvrijheid is beperkt; - maatregelen waarmee toezicht op de cliënt wordt gehouden; - beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat de cliënt iets moet doen of nalaten. - De twee vormen van onvrijwillige zorg, die betrekking hebben op de bewegingsvrijheid van de cliënt (boven schuingedrukt), worden altijd gelijk gesteld met onvrijwillige zorg ongeacht of de cliënt of zijn vertegenwoordiger met de zorg heeft ingestemd. Deze vormen van onvrijwillige zorg moeten altijd apart in het zorgplan worden opgenomen en mogen alleen toegepast worden nadat er een multidisciplinair overleg heeft plaatsgevonden en voldaan is aan het nadeelcriterium. - Het wetsvoorstel heeft twee extra vormen van onvrijwillige zorg ten opzichte van de Wet Bopz opgenomen: het toezicht op cliënt en een inbreuk op de vrijheid om het eigen leven in te richten. Door deze vormen aan te merken als onvrijwillige zorg is er meer rechtsbescherming voor de cliënt. - In het wetsvoorstel is een zorgvuldigheidseis opgenomen. Deze zorgvuldigheidseis houdt in dat gedurende het toepassen van onvrijwillige zorg er verantwoord toezicht moet zijn. Het wetsvoorstel laat verder vrij wat onder verantwoord toezicht wordt verstaan. Er moet extra op de persoon worden toegezien. Meestal is dit continu toezicht, maar afhankelijk van de omstandigheden, kan de zorgverantwoordelijke hier ook op andere wijze invulling aan geven. Een voorbeeld kan zijn: als de cliënt nog een fitte thuiswonende partner heeft, dan zou deze persoon enigszins de taak van verantwoord toezicht op zich kunnen nemen.
38
- In het handboek van Avoord Zorg en Wonen is opgenomen dat het verzoek voor het verkrijgen van een rechterlijke machtiging bij de officier van justitie (of in de toekomst het CIZ), die werkzaam is voor het Kantongerecht Breda, ingediend moet worden. Dit komt niet overeen met hetgeen de Wet Bopz (en het wetsvoorstel) regelt. Daarin staat dat de rechter die bevoegd is over burgerlijke zaken te beslissen, bevoegd is om te beslissen over toepassing van de Wet Bopz. De civiele rechter en meer specifiek sector personenen familierecht is bevoegd om te beslissen over het verzoek van een rechterlijke machtiging. Tevens is de naam van het arrondissement sinds de herziening van de gerechtelijke kaart gewijzigd naar arrondissement Zeeland-West-Brabant. - In het huidige handboek van Avoord Zorg en Wonen is er in paragraaf 3.6 een spoedopname opgenomen. De Wet Bopz en het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang biedt alleen een procedure in geval van noodsituaties. Een grondslag voor de spoedopname zoals bedoeld in het handboek, heeft in beide wetten geen grondslag. Tevens is de spoedopname gebaseerd op een verlopen grondslag. Het besluit indicatieadvisering is in 2003 vervangen door het Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging. Het artikel waar het handboek nu naar verwijst is terug te vinden in art. 9 van het Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging. - In het handboek is in paragraaf 3.7 de optie opgenomen om een cliënt tijdelijk op een psychogeriatrische afdeling op te nemen. Deze tijdelijke opname kan bijvoorbeeld geschieden om het thuismilieu te ontlasten, om de cliënt in te stellen op medicatie of vanwege een proefopname. De tijdelijke opname valt volgens het handboek onder de Wet Bopz. Voor de tijdelijke opname is een Bopz-indicatie of rechterlijke machtiging nodig. Bij bovenstaande opnameredenen zal niet snel aan de vereisten van zowel de Bopz-indicatie als de rechterlijke machtiging worden voldaan. Een tijdelijke opname kan wel maar dan op vrijwillige basis, waardoor de cliënt onder de reikwijdte van de WGBO valt. Ook de Wet Zorg en Dwang biedt voor geen rechtsgrond voor de tijdelijke opname zoals bedoeld in het handboek. Noodsituaties - De middelen en maatregelen uit de Wet Bopz, zoals opgenomen in het Besluit middelen en maatregelen, zijn in beginsel opgenomen ter overbrugging van noodsituaties. In de wet worden, naast dat er sprake moet zijn van een noodsituatie, geen verdere vereisten genoemd om de middelen en maatregelen toe te kunnen passen. Om de cliënt meer rechtsbescherming te bieden stelt het wetsvoorstel wel een aantal eisen. Zo mag onvrijwillige zorg in noodsituaties toepast worden, indien: x het gedrag van cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening, dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of combinatie daarvan, leidt tot ernstig nadeel; x de onvrijwillige zorg noodzakelijk is om het ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden; x de onvrijwillige zorg geschikt is om ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden en gelet op het beoogde doel evenredig is; x er geen minder ingrijpende mogelijkheden zijn om het ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden, en x op verantwoorde wijze is voorzien in toezicht tijdens toepassing ervan.
39
5.2 AANBEVELINGEN Naar aanleiding van de zojuist besproken conclusies kan een aantal aanbevelingen gedaan worden. - Avoord Zorg en Wonen zal haar handboek en protocollen met betrekking tot vrijheidsbeperkende maatregelen aan moeten passen. De huidige middelen en maatregelen van de Wet Bopz zijn vervangen door diverse vormen van onvrijwillige zorg.
5.2.1 REIKWIJDTE - De zorgaanbieder zal in de toekomst wellicht nieuwe instellingen moeten gaan registreren. Hiervoor kan een document aangemaakt worden wat enkel ingevuld hoeft te worden zodat registratie eenvoudig verloopt. De huidige Bopz-aanmerkingen worden ambtshalve in het register overgenomen.
5.2.2 BEGRIPPEN - Het wetsvoorstel hanteert bij de verschillende procedures andere begrippen dan de Wet Bopz. Dit heeft tot gevolg dat aan andere criteria moet zijn voldaan wil onvrijwillige zorg in het zorgplan opgenomen worden of voor toepassing daarvan.
5.2.3 EXTERNE RECHTSPOSITIE - Het huidige handboek hanteert de kantonrechter als bevoegde rechter om over de rechterlijke machtiging te beslissing. De Wet Bopz en het wetsvoorstel hebben die bevoegdheid gegeven aan de rechter die over burgerlijke zaken beslist. Na herziening van de gerechtelijke kaart is de civiele sector van het arrondissement Zeeland-WestBrabant bevoegd om kennis te nemen van de procedure. - De Wet Bopz en het wetsvoorstel bieden geen grondslag voor een spoedopname zoals in het handboek is opgenomen. Een besluit biedt deze grondslag wel. Het besluit waar de spoedopname nu op gebaseerd is, is inmiddels vervangen. De organisatie dient in het handboek artikel 12 van het Besluit Indicatieadvisering te vervangen voor artikel 9 Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging. - Avoord Zorg en Wonen zal de tijdelijke opname die zij in het handboek heeft opgenomen moeten nakijken. De Wet Bopz en het wetsvoorstel bieden geen grondslag voor hetgeen waarvoor Avoord Zorg en Wonen de tijdelijke opname voor bedoeld. Aan de vereisten die de Wet Bopz en het wetsvoorstel stellen zal bij de voorbeelden die het handboek geeft (thuismilieu ontlasten, cliënt instellen op medicatie of een proefopname) niet snel voldaan zijn. - Indien het wetsvoorstel in werking treedt zal de instelling zorg moeten dragen voor verantwoord toezicht bij toepassing van onvrijwillige zorg die de zorgaanbieder aanbiedt. Onvrijwillige zorg mag dan ook in extramurale zorg verleend worden. De instelling zal na moeten denken over hoe zij vorm wil gaan geven aan het verantwoord toezicht houden in de verschillende woonvormen indien er sprake is van toepassing van onvrijwillige zorg.
5.2.4 INTERNE RECHTSPOSITIE - Aangezien de functie van de geneesheer-directeur wordt vervangen door de zorgaanbieder, de zorgverantwoordelijke, de zorgverlener, de arts en een deskundige behorende tot een categorie die wordt aangewezen door de Minister van VWS zal het handboek hierop aangepast moeten worden. Het is aan de zorgaanbieder zelf om, buiten de bij de wet geregelde gevallen, de functies zelf in te vullen.
40
- De instelling zal moeten nagaan hoe vorm wordt gegeven aan het multidisciplinair overleg in extramurale situaties. Tevens zal ook nagedacht moeten worden over de samenstelling van het multidisciplinair overleg bij intramurale situaties. - De instelling zal de medewerkers die in de toekomst gaan werken met het wetsvoorstel van de wijzigingen op de hoogte moeten brengen. Avoord Zorg en Wonen werkt nu al met scholingsprogramma’s voor medewerkers die werkzaam zijn op Bopz-afdelingen. Een dergelijk programma kan ook opgesteld worden indien blijkt dat het wetsvoorstel in werking zal treden.
41
BRONNENLIJST ELEKTRONISCHE BRONNEN www.avoord.nl www.btsg.nl (infobulletin) www.dwangindezorg.nl www. eerstekamer.nl (zoek op 31.996 laatst bijgewerkt op 11 maart 2014). www.monitorlangdurigezorg.nl (zoek onder over MLZ, begrippen, psychogeriatrische aandoening); www.rijksoverheids.nl (zoek op ‘Gedwongen opname en dwang in de zorg)
LITERATUUR Arends e.a. 2003 L.A.P. Arends en B.J.M. Frederiks, “Hersenschimmen”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2003, afl. 2. Bastiaans e.a. 2013 M.H. Bastiaans e.a., Leidraad voor juridische auteurs, Deventer: Kluwer 2013, zevende druk. Dute e.a. 2012 J.C.J. Dute & J.K.M. Gevers, “Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012, afl. 5. Frederiks e.a. TvGR 2010 B.J.M. Frederiks e.a., “Het Wetsvoorstel zorg en dwang: een verantwoorde verbetering voor de rechtspositie van mensen met een verstandelijke beperking en dementie?”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2010, afl. 2. Frederiks e.a. TvGR 2013 B.J.M. Frederiks & K. Blankman, “Wetsvoorstel Zorg en Dwang: impact van de recente wijzigingen voor het veld en de cliënt”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013, afl. 4. Hooijdonk e.a. 2014 B. Hooijdonk, W. Bogers, N. Bosma en J. Oltheten, Competentieboek E3 en E4 afstuderen, Tilburg: Juridische Hogeschool Avans-Fontys 2014. Hermans en Buijsen 2009. H.E.G.M. Hermans & M. Buijsen, Recht en gezondheidszorg, Rotterdam: Reed Business 2009. Janssen 2013 L. Janssen, Gezondheidsrecht begrepen: Praktische inleiding in het gezondheidsrecht voor (para)medici en verpleegkundigen, Amersfoort: Boom Juridische Uitgevers 2013.
42
Leenen 2014 H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2014. Leen 2013 M. van Leen, Beleid en werkwijze wet Bopz Avoord Zorg en Wonen, Etten-Leur 2013. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2002 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, De Wet Bopz voor artsen, Den Haag 2002. Schaaijk 2011 G.A.F.M. van Schaaijk, Praktijkgericht juridisch onderzoek, Schijndel: Boom Juridische Uitgevers 2011.
43
