Valpreventie in ziekenhuizen: update van de literatuur Prof. Koen Milisen Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, K.U.Leuven & Dienst Geriatrie, UZ Leuven
Voorkomen
40% tot 60% van alle incidenten binnen het ziekenhuis zijn valincidenten
1,4 tot 17,9 valincidenten per 1000 verpleegdagen
2% tot 17% valt minstens 1 keer tijdens de opname
8% tot 44% valt meerdere keren
(NVKG richtlijn, 2004; Nyberg et al., 1995; Oliver et al., 2004; Oliver et al., 2006; Schwendimann et al., 2006)
Voorkomen
Multicenter studie in 6 Belgische ziekenhuizen (Verhaeghe et al., 2004)
2703 patiënten van 19 jaar of ouder gemid. lftd = 67.5 jaar; 55.7% vrouwen minstens 48 uur gehospitaliseerd aantal valincidenten per 1000 verpleegdagen
% vallers op het totaal aantal patiënten van die populatie (aantal vallers *100 / aantal patiënten)
totale steekproef (n= 2703)
7,5
5,5%
chirurgie (n= 911; 33.7%)
2,1
1%
alg. inwendige GNK (n= 1059; 39.2%)
6,9
4,5%
geriatrie (n= 733; 27.1%)
9,9
12,4%
Fysieke impact
Multicenter studie in 6 Belgische ziekenhuizen (Verhaeghe et al., 2004)
30,8% (n = 64) van de 208 valincidenten met fysiek letsel
80% (n= 51) mineure letsels
met schaafwonden, kneuzingen, huidwondjes, kleine snijwonden die geen of weinig verzorging vragen
12% (n= 8) met verstuikingen, grote en/of diepe snijwonden, die een medische en/of verpleegkundige interventie vereisen
8% (n= 5) majeure letsels
met botbreuken, bewustzijnsverlies, veranderingen in mentale en/of lichamelijke toestand die de tussenkomst van een arts vereisen en een negatieve impact hebben op het verloop van de behandeling van de patiënt en kunnen resulteren in een verlengd verblijf
Psychologische impact
angst om opnieuw te vallen: 32% verlies
van zelfvertrouwen, verlies van onafhankelijkheid, restrictie in activiteiten, …
leidt
tot toename van het valrisico, verlengde hospitalisatie
(AGS panel on falls prevention et al., JAGS 2001; Masud & Morris, Age Ageing 2001; Tinetti, NEJM 2003)
Economische impact: verblijfsduur
Multicenter studie in 6 Belgische ziekenhuizen (Verhaeghe et al., 2004)
Gemiddelde verblijfsduur van de vallers (n = 148)
Gemiddelde verblijfsduur van de niet-vallers (n = 2555)
P-waarde
chirurgie
12,3 dagen
5,6 dagen
0,000
algemeen inwendige GNK
16,4 dagen
8,3 dagen
0,044
26 dagen
17,3 dagen
0,000
geriatrie
Andere negatieve gevolgen
Schuldgevoelens medisch en verplegend personeel
Klachten van patiënt & familie juridische
gevolgen
Studie
Design
Steekproef
Duur van de studie
Gemiddelde leeftijd
Interventie
85 y
UNI
Afdeling met lange verblijfsduur (gem. verblijfsduur > 1,5 jaar) Bischoff 2003
RCT
n = 122
12 wk
Revalidatie-afdelingen (gem. verblijfsduur 36,9 dagen) Mayo 1994
RCT
n = 134
1y
72 y
UNI
Donald 2000
RCT
n = 54
9 mo
83 y
BI = 2x UNI
Haines 2001
RCT
n = 626
10 mo
80 y
MULTI
Vassallo 2004
CT
n = 825
1y
82 y
MULTI
12 mo
81 y
MULTI
Revalidatie en acute afdeling (gem. verblijfsduur 19,7 dagen) Healey 2004
RCT
n = 1,654
Acute afdelingen (gem. verblijfsduur 11,7 dagen) Tideiksaar 1993
RCT
n = 70
9 mo
84 y
UNI
Schwendimann 2006
CT
n = 409
4 mo
69 y
MULTI
Type interventies
Unifactoriële interventies
Multifactoriële interventies
Type interventies
Unifactoriële interventies
Multifactoriële interventies
Studie
Design
Steekproef
Duur studie
Leeftijd
Interventie
Afdeling met lange verblijfsduur (gem. verblijfsduur > 1,5 jaar) – lange verblijf geriatrische eenheid – wachtende op plaatsing Bischoff 2003
RCT
n = 122
12 wk
85 y
Calcium + vitamine D3 Standaard:
2x600mg calcium per dag Interventie: plus 2x400IE vit D3 per dag
spierversterkend effect
Voor
alle vrouwelijke patiënten op afdeling
UNI
Studie
Design
Steekproef
Duur studie
Leeftijd
Interventie
72 y
UNI
Revalidatie-afdelingen (gem. verblijfsduur 36,9 dagen) Mayo 1994
RCT
n = 134
1y
Identificatie-armbandje Armbandje
om oplettendheid te verhogen van personeel en patiënt
Voor
patiënten met minstens één risicofactor voor vallen
valgeschiedenis incontinentie CVA
Studie
Design
Steekproef
Duur studie
Leeftijd
Interventie
Acute afdelingen (gem. verblijfsduur 11,7 dagen) – Geriatrische evaluatie en behandeleenheid Tideiksaar 1993
RCT
n = 70
9 mo
84 y
UNI
Bedalarmsysteem bovenaan matras → signaal verpleegwacht als patiënt bed verlaat
Druksensor
Voor
patiënten met een slechte bed mobiliteit
Moeilijke bed transfer Onstabiele zitbalans Voeten niet plat op de grond / voeten glijden weg Onmogelijkheid om belsysteem te hanteren
Studie
Design
Steekproef
Duur studie
Leeftijd
Interventie
83 y
BI = 2x UNI
Revalidatie-afdelingen (gem. verblijfsduur 36,9 dagen) Donald 2000
n = 54
9 mo
Vloerbekleding: Tapijt
RCT
versus vinyl
Oefeningen: Standaardfysiotherapie
versus extra oefeningen voor heup- en enkeldorsiflexoren
Alle patiënten van elke risicogroep kregen ad random één van de vloerbekledingen en al dan niet extra oefeningen
Type interventies Unifactoriële interventies
Multifactoriële interventies
Studie
Design
Steekproef
Duur studie
Leeftijd
Interventie
80 y
MULTI
Geriatrische revalidatie-afdeling (gem. verblijfsduur 36,9 dagen) Haines 2001
RCT
n = 626
10 mo
Geriatrische revalidatie en acute afdeling (gem. verblijfsduur 19,7 dagen) Healey 2004
RCT
n = 1,654
12 mo
81 y
MULTI
Haines & Healey: multi
“Gerichte” interventies op risicofactoren
Door welke disciplines?
Haines: multidisciplinair Healey: verpleegkundige (+ verwijzingen naar andere disciplines)
Healey: enkel patiënten met
valgeschiedenis bij opname (bijna) gevallen tijdens opname
Haines: illustratie ‘doelgerichtheid’
Gebruik van ‘the Peter James Centre falls risk assessment tool (PJC FRAT)’ = assessment & interventie tool op basis van klinische beoordeling
Verpleging
Kinesitherapeut
Stappen en transfer Oefenprogramma (T’ai Chi principes)
Ergotherapeut
Graad van onafhankelijkheid bij toiletbezoek valpreventie informatie brochure Valrisico symbool aan bed
Graad van onafhankelijkheid bij kleden en wassen educatie programma valpreventie in ZHsetting
Alle disciplines Toepassing heupprotectoren
Healey: illustratie ‘doelgerichtheid’ Verpleging
mobiliteit verwijzing naar kinesitherpeut polyfarmacie/risicomedicatie afbouw/bijsturen medicatie schoeisel advies aan familieleden voor vervanging slecht zicht verwijzing oftalmoloog bedhoogte laagste stand oproepsysteem educatie gebruik bel + binnen handbereik …
Studie
Design
Steekproef
Duur studie
Leeftijd
Interventie
82 y
MULTI
Geriatrische revalidatie-afdeling (gem. verblijfsduur 36,9 dagen) Vassallo 2004
CT
n = 825
1y
Vassallo: multi Wekelijkse
multidisciplinaire bespreking valrisico patiënt a.h.v. Downton score
Hoog
risicopatiënten: Identificatie-armbandje Gerichte interventies op risicofactoren
idem aan voorgaande studies
Aanpassing omgeving
verwijderen van rommel in omgeving bed, nabijheid toiletstoel, …
Studie
Design
Steekproef
Duur studie
Leeftijd
Interventie
69 y
MULTI
Acute afdelingen interne GNK (gem. verblijfsduur 11,7 dagen) Schwendimann 2006
CT
n = 409
4 mo
Schwendimann: multi Screening
MFS > 55 selectie uit 15 VPK-ige interventie gericht op geïdentificeerde problemen
Educatie
van valrisico a.h.v. Morse Fall Scale (MFS)
en informatie sessie aan VPKn
regelmatige feedback sessie betreffende resultaten standaard valregistratie
Resultaten & Discussie
Aantal valincidenten
Aantal valincidenten Unifactoriële interventies Geen Uitz:
significante daling in interventiegroep
calcium + vitamine D3
(Bischoff )(49% reductie, na 12 weken) Doelgerichte interventie (↔overige Uni)
Geriatrische afdeling met lange verblijfsduur → Verhoogd risico op vit D deficiëntie → Verhoogd risico op vermindering musculoskeletale functie → Verhoogd valrisico
Aantal valincidenten Multifactoriële interventies Wel
doelgerichtheid
Haines: sign 30% reductie, pas na 45 dagen Healey: sign 41% reductie
MAAR Vassallo: 7% stijging in interventie, NIET sign Schwendimann: 27% reductie, maar NIET sign
Acute setting
Aantal valincidenten Multifactoriële interventies Meta-analyse:
Significant gepoold relatief risico van 0.74 (95%BI 0.58-0.96)
MAAR Na correctie voor geclusterde studies werd het gepoold relatief risico NIET significant 0.82 (95%BI 0.65-1.03) Opmerking Beperkt aantal (vergelijkbare) studies Oliver et al (2007): RRfall: 0.82 (95% BI: 0.68-0.99)
Resultaten & Discussie … Aantal vallers
Aantal vallers
Geen enkele interventie toonde een significante reductie van het aantal vallers
Ook de meta-analyse kon geen reductie aantonen
Geen evidentie voor primaire preventie
Conclusie
Geen betrouwbaar bewijs dat valpreventieprogramma’s in ZH een reductie geven van het
aantal valincidenten het aantal vallers
MAAR tendens dat interventies die doelgericht inwerken op de valrisicofactoren bij de patiënt, het aantal valincidenten reduceren
Conclusie
Implicaties voor de praktijk Subacute
eenheden of eenheden met lange verblijfsduur hoogste risico, maar ook meeste effect
Identificatie
van de belangrijkste valrisicofactoren bij
alle patiënten zeker bij patiënten die reeds gevallen zijn !!
Best
inwerken op meerdere risicofactoren (multifactorieel)
Multidisciplinaire
aanpak
Conclusie
Belangrijkste risicofactoren
Instabiel wandelpatroon
Spierzwakte van onderste ledematen
Urinaire incontinentie / hoge frequentie of hulp nodig bij toiletbezoek
Voorgeschiedenis van valproblematiek
Agitatie, delirant / verward gedrag, verminderd beoordelingsvermogen
Elk recent opgestart of verhoogd geneesmiddel is verdacht; in het bijzonder centraal werkende sedativa / hypnotica (Oliver et al. 2004, Age and Ageing, 33, 120-130)
Conclusie
Veder onderzoek Preventie
van gevolgen van vallen (bv. fracturen)
Valpreventie
in de acute setting
Valreductie-effect
van afzonderlijke elementen in de multifactoriële valpreventieprogramma’s
Kosteneffectiviteit
