VACCINATIEPLICHT TEGEN MAZELEN Valt een vaccinatieplicht tegen mazelen te rechtvaardigen?
Sanne van der Post - Juli 2014
Masterscriptie Rechtsgeleerdheid - Privaatrecht Student: Sanne van der Post Studentnummer: 6140025
Begeleider: Mr. T. de Wit Rechtsgebied: Jeugdrecht Datum: Juli 2014
2
INHOUDSOPGAVE Inleiding..................................................................................................................................... 4 Probleemstelling ..................................................................................................................... 5 1. Mazelen en vaccinatie - De situatie op dit moment in Nederland .................................... 6 2. Verplichte mazelenvaccinatie en de wet ........................................................................... 12 2.1. Verplicht vaccineren en recht op godsdienstvrijheid..................................................... 12 2.2. Verplicht vaccineren en recht op lichamelijke integriteit .............................................. 14 2.3. Verplicht vaccineren en recht op leven/goede gezondheid van minderjarige ............... 16 2.3.1. Verplicht vaccineren en overheidsverantwoordelijkheid ................................... 17 2.3.2. Verplicht vaccineren en ouderlijke verantwoordelijkheid.................................. 18 3. Maatregelen (en mogelijkheden) vanuit de overheid ...................................................... 21 4. Vaccinatie in het buitenland .............................................................................................. 25 Conclusie ................................................................................................................................. 28 Bronnenlijst............................................................................................................................. 30 Bijlagen .................................................................................................................................... 34 Bijlage 1 Informatiebrochure Reformatorisch gezindten ..................................................... 36 Bijlage 2 Brief minister VWS............................................................................................... 37
3
Inleiding ‘Het slachtoffer (17) was lichamelijk gehandicapt waardoor zij problemen had met ademen. Hierdoor zat zij vanaf haar vroege jeugd in een elektrische rolstoel. Juist vanwege haar ziekte was ze op een serieuze en volwassen manier bezig met het geloof. Ze koos er bewust voor om zich ondanks haar zwakke gezondheid niet te laten inenten. Op zaterdag 26 oktober 2013 overleed het meisje uit Tholen (Zeeland) aan de complicaties van de mazelen....’ 1
Eind mei 2013 is in Nederland opnieuw een mazelenepidemie uitgebroken. Een maand later kwam het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) met voorspellende cijfers. Zo ongeveer 30.000 Nederlanders zouden naar verwachting tijdens deze nieuwe epidemie (van mei 2013) de zeer besmettelijke ziekte mazelen oplopen. Tegen deze ziekte bestaat een vaccin en veruit het grootste deel van de Nederlandse bevolking is hier ook tegen ingeënt. Maar in Nederland bestaat er geen wettelijke vaccinatieplicht. De burger is vrij om deel te nemen aan het door de overheid aangeboden rijksvaccinatieprogramma (RVP). Echter, door deze keuzevrijheid blijft de mogelijkheid bestaan dat er in Nederland steeds nieuwe epidemieën uitbreken. Tegenstanders van vaccinatie maken gebruik van deze keuzevrijheid en weigeren een vaccin vaak om principiële of religieuze redenen. Het overgrote deel van de personen die vaccinatie om de laatste redenen weigert, woont geconcentreerd op elkaar binnen de Biblebelt (afb. 1). De Biblebelt is een aanduiding voor de geografische band van gemeenten die van het westen van Overijsel naar Zeeland loopt. In Nederland komt binnen deze regio’s de kinderziekte mazelen het meeste voor. Nu klinkt de term ‘kinderziekte’ tamelijk onschuldig, maar hier is het tegendeel van waar. Deze term wordt voor de mazelen gebruikt aangezien de ziekte erg besmettelijk is, vaak al bij jonge kinderen voorkomt en als het lichaam eenmaal besmet is geweest het leidt tot
Afb. 1 Biblebelt
levenslange immuniteit. De kans bestaat dat een besmetting met deze ziekte (zeer) nare complicaties met zich meebrengt, zoals oorontsteking, longontsteking en hersen(vlies)ontsteking. Hoewel de meeste kinderen met mazelen vanzelf weer genezen, zijn er ook (bij hoge uitzondering) kinderen die aan voorgenoemde complicaties overlijden. 1
M. Bolwijn, “Slachtoffer mazelen (17) koos bewust voor God”, Volkskrant 29 oktober 2013
4
Bij iedere uitbraak van een epidemie duikt de discussie over het verplicht stellen van vaccinatie weer op. En steeds komen weer diezelfde vragen naar voren. Moeten ouders wel of niet verplicht worden om hun kinderen te laten vaccineren? Valt het verplicht stellen van vaccineren eigenlijk wel juridisch te rechtvaardigen? Komt dan bijvoorbeeld het grondrecht ‘godsdienstvrijheid’ niet onder druk te staan? En wordt er met een verplichting niet te hard in het gezinsleven van de minderjarige en zijn ouders binnengedrongen?
In deze scriptie wordt er zoveel mogelijk antwoord gegeven op bovenstaande vragen. Om te beginnen wordt de huidige situatie rond de mazelen en mazelenvaccinatie in kaart gebracht met behulp van feiten en cijfers. Daarna wordt er aan de hand van een aantal wetsartikelen besproken of er sprake is van een botsing tussen verschillende rechten en plichten wanneer mazelenvaccinatie bij wet verplicht wordt gesteld. Ook zal er worden gekeken naar wat de overheid nog anders zou kunnen doen, indien zo een vaccinatieplicht niet wordt ingevoerd, om het vaccinatiepercentage (= vaccinatiegraad) in bepaalde regio’s binnen Nederland verder omhoog te krijgen en naar de procedure en de gang van zaken rondom mazelen in het buitenland. Tot slot zal met het trekken van de conclusie antwoord worden gegeven op de volgende probleemstelling: Valt een vaccinatieplicht tegen mazelen te rechtvaardigen? Deze scriptie is geschreven vanuit vertrouwen in het effect van vaccinaties. Dit om te voorkomen dat de scriptie te medisch wordt en daardoor teveel afdwaalt van de juridische probleemstelling die juist betrekking heeft op het botsen van grondrechten en de juridische mogelijkheid om een vaccinatieplicht wettelijk vast te leggen.
5
1. Mazelen en vaccinatie - De situatie op dit moment in Nederland
Sinds 1976 is de mazelenvaccinatie opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Het Rijksvaccinatieprogramma2 is een programma waarmee de overheid Nederlandse kinderen tegen (de door de overheid aangewezen twaalf3) ernstige infectieziekten wil beschermen door hen hiertegen te vaccineren. Kinderen worden binnen dit programma volgens een bepaald vaccinatieschema ingeënt (afb. 2). Het aanhouden van dit vaccinatieschema en de daarbij gebruikte vaccins bieden een kind volgens de overheid de beste bescherming en een zo groot mogelijke immuniteit tegen de genoemde kinderziekten.4 De Nederlandse overheid ziet het als haar verantwoordelijkheid om deze besmettelijke ziekten zo goed mogelijk te
Afb. 2 Vaccinatieprogramma
bestrijden en de Nederlandse bevolking zo adequaat mogelijk tegen uitbraken hiervan te beschermen. Op grond van artikel 22 van onze Nederlandse Grondwet is het zelfs een plicht voor de overheid om deze manier van zorg op zich te nemen. Het gratis en vrijblijvend aanbieden van een vaccinatieprogramma is een maatregel van de Nederlandse overheid om besmettelijke ziekten zo goed mogelijk te bestrijden en daarmee de volksgezondheid te bevorderen. Deelname aan dit programma is op dit moment geheel vrijblijvend aangezien er geen sprake is van een in de wet verankerde verplichting voor de burger. De overheid doet het aanbod, de burger beslist. Artikel 11 van de Grondwet is één van de artikelen die deze vrijblijvendheid ondersteunt. In dit artikelen staat namelijk geschreven dat een ieder het recht heeft om zelf te bepalen wat er met zijn lichaam gebeurt. Voor het vaccinatieprogramma betekent dit dus dat iedere burger van Nederland zelf mag beslissen of zij het vaccin bij zichzelf ingespoten willen krijgen. Vaccinatie bij kinderen Als het kind veertien maanden is wordt voor het eerst al de vraag gesteld of zij ingeënt willen worden tegen de mazelen (met het BMR-vaccin5). Het is vanzelfsprekend dat het kind op die leeftijd daar nog geen antwoord op kan geven.
2
‘Rijksvaccinatieprogramma’, www.rivm.nl/onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma ‘Rijksvaccinatieprogramma’, www.rivm.nl/onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma 4 ‘Vaccintieschema’, www.rivm.nl/onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma/De_inenting/Vaccinatieschema 5 Bof, mazelen en rode hond vaccin 3
6
In Nederland is het zo geregeld dat het in dat geval aan de ouders is om te bepalen of ze hun kinderen laten vaccineren tegen bepaalde ziekten.6 Volgens artikel 7:465 lid 1 BW (= Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst7) gaan ouders van kinderen tot twaalf jaar namens het kind de behandelingsovereenkomst aan met de hulpverlener. De toestemming van beide ouders is dan vereist en de mening van het kind doet er op dat moment nog niet toe. Het kind beslist zelf pas mee vanaf de leeftijd van twaalf jaar, mits het niet wilsonbekwaam is, artikel 7:450 lid 2 BW. Voor kinderen tussen de twaalf en zestien jaar wordt er namelijk van uitgegaan dat zij hun eigen situatie kunnen overzien en een eigen mening hebben. Voor behandeling is er dan toestemming nodig van zowel ouders als kind. Wanneer ouders en kind het in dat geval niet met elkaar eens zijn, en het kind blijft bij zijn mening, zal de hulpverlener in principe doen wat het kind vraagt. De arts moet in zo een geval er wel van overtuigd zijn dat het kind begrijpt waar het om gaat. Alleen als hij daar zeker van is dan is hij gevrijwaard van tucht- en of strafrechtelijke consequenties in het geval hij in gaat tegen de wil van de ouders op verzoek van het kind.8 Kinderen vanaf zestien jaar worden volgens artikel 7:447 BW gelijk gesteld aan volwassenen. Vanaf die leeftijd mogen zij zelf beslissen over een medische behandeling, mits wederom het kind niet wilsonbekwaam is, artikel 7:450 lid 3. Het is niet bekend of het vaccin tegen de mazelen, op de leeftijd waarop het kind (>12 jaar) er zelfstandig voor mag kiezen, nog even sterk werkzaam is als bij de leeftijd van veertien maanden. Wel is bekend dat het bij de leeftijd van veertien maanden het beste is om de eerste vaccinatie toe te dienen in verband met de rijping van het immuunsysteem.9 Tegenstanders van vaccinatie Uit de cijfers van het RIVM blijkt dat de meeste ouders, als het kind veertien maanden is, kiezen om hun kind wel te laten vaccineren tegen de mazelen. Volgens cijfers van deze organisatie is 95% van de kinderen in Nederland gevaccineerd en daardoor beschermd tegen de ziekte.10 Echter, een groep van ongeveer 250.000 Nederlandse burgers (ouders) verzet zich hier tegen door niet aan het aangeboden vaccinatieprogramma (voor hun kinderen) deel te nemen. Hier onderscheiden zich, grof gezegd, twee groepen. De eerste groep die zich verzet tegen vaccinatie tegen de mazelen zijn de orthodoxe christenen. Orthodoxe christenen zijn een groep gelovigen die het christendom zeer streng naleven. Op basis van religieuze overwegingen zijn zij tegen het vaccineren om op die manier ziekten te voorkomen. Het 6
H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R. Kastelein, Handboek Gezondheidsrecht Deel II, Houten: BJu 2008 WGBO = art. 7:446 BW t/m art. 7:468 BW 8 J. Gunst, “Verplichte vaccinatie: vijf vragen”, Reformatorisch Dagblad 1 augustus 2013 9 Antwoorden RIVM - 13 juni 2014 10 Rijksvaccinatieprogramma’, www.rivm.nl/onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma 7
7
godsdienstig voorschrift waar deze gelovige tegenstanders van vaccinatie zich onder andere op baseren is de leer van de predestinatie: “Alles is van te voren door God bepaald (voorzien). Hij bewaakt en onderhoudt zijn schepping. Geen mus valt van het dak en geen haar van het hoofd, of het is door hem gewild. Geen oud mens, geen kind sterft na of voor zijn tijd.11 Vaccinatie zou volgens hen een ontkenning zijn van Gods voorzienigheid, een bewijs van gebrek aan vertrouwen in God en onwil tegen het buigen onder Gods tucht of straf. Ook wordt er veelal verwezen naar de tekst Mattheus 9:12: “Zij die gezond zijn, hebben de medicijnmeester niet van node, maar die ziek zijn”. En naar Zondag 10 van de Heidelberger Catechismus: “Alle dingen, inclusief regen en droogte, vruchtbare en onvruchtbare jaren, spijze en drank, gezondheid en krankheid, rijkdom en armoede niet bij geval maar van zijn vaderlijke hand toekomen.12 Naast de orthodoxe christenen bestaat er nog een andere groep die zich, op basis van ander soort argumenten, verzetten tegen mazelenvaccinatie. Deze tweede groep zijn de antroposofen (ook wel kritische prikkers). Antroposofen zijn aanhangers van de leer van Rudolf Steiner, de grondlegger van de antroposofie. Het uitgangspunt van deze leer is dat de mens bij de geboorte alles al in zich heeft om zich te kunnen ontwikkelen tot wie hij of zij moet worden. De antroposofen zijn een onderdeel van de overkoepelende groep ‘kritische prikkers’. Zij geloven in het zelfhelend karakter van het lichaam en stellen hoofdzakelijk op medische gronden de vanzelfsprekendheid van dit soort grootschalige vaccinatieprogramma’s ter discussie. Toch zijn zij niet direct tegen alle vormen van vaccinatie. Zij maken onderscheid naar ernst van de ziekte en aan de hand daarvan wegen zij de risico’s van het niet vaccineren af. Op het gebied van mazelen zijn ze van mening dat, bij gezonde personen, deze ziekte een positieve bijdrage zou kunnen leveren aan ontwikkeling, groei en immuniteitsopbouw, wat op latere leeftijd weer een grotere weerbaarheid oplevert tegen ziekten als kanker, reuma en allergieën. Volgens hen zullen er juist nieuwe gezondheidsproblemen ontstaan door het vaccineren.13 Mogelijkheid tot vervangende toestemming Ouders uit bovenstaande groepen weigeren dus, om verschillende reden, hun kinderen tegen de mazelen te laten vaccineren. Zoals eerder genoemd zijn zij bevoegd om een beslissing te nemen betreffende een medisch behandeling voor hun kind van veertien maanden (art. 7:465 lid 1 BW). Hierbij moet nog worden opgemerkt dat er bij zo een beslissing wel moet worden 11
R. Pierik, “Dan toch maar een vaccinatieplicht”, Nederlands juristenblad 2013-11, nr.40, p.2798-2807 R. Pierik, “Dan toch maar een vaccinatieplicht”, Nederlands juristenblad 2013-11, nr.40, p.2798-2807 13 ‘Nederlandse Vereniging Kritische Prikkers - NVKP’, www.nvkp.nl 12
8
gekeken naar de verhouding tussen de opvattingen van de ouders en de rechten van het kind dat nog niet voor zijn eigen belangen op kan komen. Uitgangspunt dient hierbij te zijn dat ouders niet het recht hebben om op grond van hun eigen overtuiging een medische ingreep te weigeren die voor de gezondheid van het kind toch nodig is om ernstig gevaar voor die gezondheid af te wenden.14 Een kind heeft zijn eigen rechten en er mag niet automatisch van worden uitgegaan dat de opvattingen van de ouders ook die van het kind zijn. Dit laatste is één van de redenen waarom artikel 264 van boek 1 van het Burgerlijk Wetboek in het leven is geroepen. Dit artikel houdt in dat, indien ouders toestemming voor een medische behandeling van hun kind weigeren, welke wel noodzakelijk is om ernstig gevaar voor diens gezondheid te voorkomen, de rechter kan worden verzocht om daarvoor vervangende toestemming te geven. Dit kan de rechter doen door tijdelijk een kinderbeschermingsmaatregel op te leggen, zoals (voorlopige) ondertoezichtstelling (1:254 BW). Dit is bijvoorbeeld al eens voorgekomen in een zaak waar het ging om het toedienen van een levensreddende bloedtransfusie.15 Hierbij was sprake van een medische behandeling, namelijk de bloedtransfusie, die op dat moment direct kon voorkomen dat het kind zou overlijden. Vaccinatie is echter een preventieve medische behandeling. De inenting zorgt ervoor dat het kind niet besmet raakt met de ziekte. Op dit moment zijn de meningen nog verdeeld over de vraag of een dergelijke maatregel als OTS op basis van 1:264 BW kan worden opgelegd indien het niet gaat om een medische behandeling, maar om een preventieve vaccinatie. Uit rechtspraak blijkt dat het verzoek om vervangende toestemming op grond van artikel 1:264 BW moet worden gezien in het licht van de regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (art. 7: 446 BW e.v.) zoals neergelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Ingevolge artikel 7: 446 lid 2 BW worden onder handelingen op het gebied van de geneeskunst verstaan: ‘alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen – rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen (…).’16 Gelet op de inhoud van de hiervoor geciteerde wetsbepaling, waarin een medische ingreep ruim geïnterpreteerd wordt, dient preventieve vaccinatie ook te worden beschouwd als een medische handeling. Echter wil de rechter deze vervangende toestemming op grond van artikel 1:264 BW geven, dan moet er wel sprake zijn van een aanmerkelijke kans op ernstige aantasting van de gezondheid van het kind, die met vaccinatie voorkomen 14
Rb. Zutphen 10 december 2009, LJN BK7072 Rb. Amsterdam 12 maart 2010, LJN BL9136 16 Rb. Zutphen 10 december 2009, LJN BK7072 15
9
zou kunnen worden. De rechter moet in dat geval bepalen of er sprake is van zo een aanmerkelijke kans op ernstige aantasting van de gezondheid indien het kind besmet raakt met de mazelen. Tot op heden is daar, wat betreft mazelenvaccinatie, nog geen uitspraak over te vinden.
Risicogebieden en besmettingsgevallen Als de vaccinatiegraad tegen mazelen overal in ons land boven de 95% zou zijn, dan zou dat volgens het RIVM betekenen dat er geen uitbraak meer kan ontstaan van een mazelenepidemie. In een aantal regio’s binnen Nederland, waar voornamelijk gezinnen wonen die tegenstanders van vaccinatie zijn (Biblebelt), wordt die 95% niet gehaald en daalt de vaccinatiegraad vaak zelfs onder de 90%. De mazelen hebben in die regio’s dus de ruimte om te verspreiden. Zo kan een niet ingeënt kind met mazelen tien anderen besmetten, waaronder ook baby’s rond de leeftijd van zes tot veertien maanden. Een baby wordt namelijk pas met de leeftijd van veertien maanden tegen de mazelen ingeënt, omdat door de rijping van het immuunsysteem er op die leeftijd een betere immuniteit opgebouwd
Afb. 3 Vaccinatiegraad NL 2013
17
wordt. Tot aan ongeveer de leeftijd van zes maanden heeft de baby nog de antistoffen van de moeder in zijn bloed. Dit betekent dat, ook al hebben de ouders de wens om hun kind te laten vaccineren, de baby in het eerste levensjaar al wel besmet kan raken met de ziekte doordat hij in genoemde periode geen antistoffen tegen deze ziekte in zijn lichaam heeft. Hierdoor ontstaat er ook een probleem op de crèches in Nederland. Veel kinderen in de leeftijdsfase van zes tot veertien maanden zitten op een crèche of kinderdagverblijf. Deze kinderen, waarvan de ouders de wens hebben om hen te laten vaccineren, kunnen in die omgeving zeer gemakkelijk besmet raken door kinderen (van andere leeftijden) die bewust niet zijn ingeënt door hun ouders. Voorbeeld hiervan is de zaak uit 2014 rond een baby van acht maanden uit Den Haag. Het kind belandde ernstig ziek in een ziekenhuis nadat het op de crèche in contact was geweest met een bewust niet-ingeënt kind met het mazelenvirus.18 Een andere discussie is of een kind verplicht moet worden ingeënt voordat het naar een crèche, kinderdagverblijf of 17 18
Antwoorden RIVM - 13 juni 2014 M. Efting, “Crèche moet kind kunnen weigeren als het niet is ingeënt”, Volkskrant 15 maart 2014
10
school gaat. De vraag die daarbij speelt is: Bestaat er nog wel een keuze als met die keuze anderen schade wordt toegebracht? Ook die discussie is zeker de moeite waard om een keer te onderzoeken, maar daar zal in dit stuk niet verder op in worden gegaan. Ten tijde van de laatste epidemie (2013-2014) zijn 182 kinderen met mazelen opgenomen in het ziekenhuis19 en is er ook een geval van overlijden bekend. Ten tijde van de epidemie van 1999-2000 waren er zelfs 3 doden. Hierbij dient te worden opgemerkt dat bij een mazelenuitbraak in Nederland meestal nog erg veel gevallen niet gemeld worden en ziekenhuisopnames alleen het topje van de ijsberg zijn. Zo zijn er tijdens de laatste epidemie 2.640 meldingen geweest van besmettingsgevallen 20, maar geschat wordt dat er 30.000 mensen daadwerkelijk zijn besmet tijdens deze uitbraak.21 Dit alles bij een vaccinatiegraad van gemiddeld 95%, waaruit afgeleid kan worden dat als er niet wordt gevaccineerd deze aantallen nog stukken hoger zullen liggen. Van de gerapporteerde mazelen gevallen krijgt 4 tot 6 % de complicatie longontsteking en loopt 1:1000 ernstige hersenschade op door een hersenontsteking. Voor kinderen met al een andere (onderliggende) ziekte of ondervoeding/vitaminegebrek is de kans op ernstige complicaties groter.22 Ook volwassenen die in hun jonge jaren nooit besmet zijn geraakt met deze ziekte of nooit zijn ingeënt lopen een groter risico op een ernstige complicatie. Het percentage van het optreden van de genoemde complicaties is niet erg hoog, maar als ze voorkomen zijn ze vaak wel ernstig. De besmettingskans voor de betrokken kinderen (kinderen die bewust niet worden ingeënt) is daarnaast extra groot aangezien zij doorgaans in een niet-gevaccineerde omgeving verkeren (Biblebelt).
Na elke uitbraak van een besmettelijke infectieziekte, zoals mazelen, volgt in Nederland steevast de maatschappelijke en politieke discussie over de invoering van een wettelijke vaccinatieplicht. Hierbij speelt het conflict tussen de fundamentele mensenrechten, vrijheid van religie, lichamelijke integriteit en recht op gezondheid, een zeer belangrijke rol.
19
‘Vaccineren: gezondheid versus religie’, www.mensenrechten.nl/toegelicht/vaccineren-gezondheid-versusreligie 20 ‘Infectieziekten bulletin maart 2014 - Gesignaleerd’, www.rivm.nl 21 ‘Mazelen’, www.rivm.nl 22 ‘Feiten en fabels over mazelen en vaccinatie’, www.rivm.nl
11
2. Verplichte mazelenvaccinatie en de wet
Als iedereen zich zou inenten tegen de mazelen, dan zou er volledige immuniteit bestaan tegen deze ziekte. Verplicht stellen van vaccinatie is een manier om dit af te dwingen. Daar worden ziekten mee voorkomen, levensjaren mee gewonnen en dit tegen relatief lage kosten.23 Maar kan dat zomaar? Welke discussies lokt dit uit? En tegen welke rechten drijft dit in? Hier volgen een aantal voorbeelden van wetten die op gespannen voet zouden kunnen staan met het wel of niet verplichten van vaccineren tegen mazelen. 2.1. Verplicht vaccineren en recht op godsdienstvrijheid Lid 1 van artikel 6 van de Grondwet zegt het al, een ieder heeft recht op godsdienstvrijheid. Dit fundamentele mensenrecht is, naast de Grondwet, onder andere opgenomen in het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (art. 9 EVRM), het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (art. 18 IVBPR) en in het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind (art. 14 IVRK).24 Met godsdienstvrijheid in onze Grondwet wordt in het algemeen het volgende bedoeld: de individuele mogelijkheid tot het aanhangen van een specifieke godsdienst. De nadruk ligt daarbij op de juridische voorzieningen die de staat treft om die mogelijkheid te waarborgen. Explicieter wordt het recht op godsdienstvrijheid verwoord in artikel 18 IVBPR. Daar wordt namelijk specifiek uitgewerkt wat er wordt verstaan onder ‘belijden’. Volgens deze wet heeft een ieder het recht om zowel in het openbaar als in zijn particuliere leven zijn godsdienst of overtuiging te belijden door het onderwijzen ervan, door de praktische toepassing, door eredienst en de inachtneming van de geboden en voorschriften.25 De gelovige tegenstanders van vaccinatie (orthodoxe christenen) zijn ervan overtuigd dat alles van te voren door God is voorzien en bepaald en vaccinatie zou daarvan een ontkenning zijn. Volgens onder andere lid 1 van artikel 6 in de Grondwet is iedereen vrij om daar in te geloven en geeft artikel 18 IVBPR nog eens aan dat dit ook in de praktijk mag worden toegepast. Maar deze vrijheid betekent niet dat het ook direct van toepassing is op alle handelingen en praktijken die de gelovigen zelf afleiden uit de (Bijbelse) teksten. De wetgever eist namelijk wel dat er voldoende verband bestaat tussen het relevante religieuze voorschrift en de 23
Rapport RIVM 2010, Effecten van vaccinatie en screening in Nederland ‘Vaccineren: gezondheid versus religie’, www.mensenrechten.nl/toegelicht/vaccineren-gezondheid-versusreligie 25 ‘Godsdienstvrijheid’, www.lucepedia.nl 24
12
concrete praktijk, de religieuze voorschriften niet selectief maar consequent door de gelovigen worden toegepast en die handelingen/praktijken niet de belangen of gezondheid van anderen schade toebrengen. Het recht op godsdienstvrijheid is daarnaast ook geen absoluut recht. Zo geeft artikel 6 Grondwet ook een mogelijkheid tot beperking van deze vrijheid, welke in lid 2 staat beschreven. Een beperking wordt toegestaan indien dit door de wet is voorzien en in een democratische samenleving noodzakelijk is voor onder andere de bescherming van de gezondheid en rechten en vrijheden van anderen. De vrijheid om godsdienst te belijden mag in eerste instantie dus niet worden beperkt, tenzij de beperking voldoet aan de zojuist genoemde eisen uit lid 2 van artikel 6. Het fundamentele mensenrecht van godsdienstvrijheid geeft ouders in eerste instantie de keuze of zij hun kinderen willen laten vaccineren of niet. De vraag is nu of een weerstand tegen vaccinatie door de vrijheid van godsdienst kan worden beschermd? Of anders gezegd: Staat het recht op godsdienstvrijheid in de weg aan een wettelijke verplichting tot mazelenvaccinatie? Om te beginnen moet er volgens de eis van de wetgever worden nagegaan of het gebruik wel consequent wordt toegepast. Dit kan positief worden beantwoord, aangezien het binnen de orthodoxe kringen als verraad voelt tegenover God wanneer er gebruik wordt gemaakt van het vaccinatieaanbod. De directe omgeving zal het daarnaast ook niet accepteren wanneer orthodoxe ouders ervoor kiezen om hun kind deel te laten nemen aan de inentingsprocedure. Vervolgens moet er worden beoordeeld of er wel voldoende verband bestaat tussen de weerstand tegen vaccineren en het relevante religieuze voorschrift. Of hier echt sprake is van een duidelijk verband zijn de meningen over verdeeld. De orthodoxe christenen baseren zich op de teksten uit de Bijbel die vertellen dat alles van te voren door God is bepaald of voorzien en leiden daar vervolgens zelf uit af dat het voorkomen van ziekten door middel van preventieve handelingen volgens God niet is toegestaan. Er staat dus niets letterlijk in de Bijbel beschreven over dit onderwerp. Of hieruit dan wel een voldoende verband blijkt om te kunnen spreken van godsdienstvrijheid op dit gebied valt dus zeker te betwisten. Als het hiervoor genoemde wel het geval is en de keuze is gemaakt om mazelenvaccinatie bij wet te gaan verplichten, dan moet er beroep kunnen worden gedaan op artikel 6 lid 2 Gw. Alleen op die manier kan er legitiem een beperking worden gelegd op de vrijheid van godsdienst. De beperking op de vrijheid uit lid 2 geldt in casu, indien de beperking noodzakelijk is in een democratisch samenleving voor de bescherming van de gezondheid van anderen. Door een kind van veertien maanden in te enten met het mazelenvaccin wordt het beschermd tegen het mazelenvirus en de mogelijke complicaties die daar bij horen. Deze
13
inenting is vrijwel noodzakelijk om te ontkomen aan deze kinderziekte, aangezien het virus zeer besmettelijk is. Het verspreidt zich namelijk via direct contact, via druppeltjes in de lucht en zelfs over grotere afstanden. Elk ziektegeval kan vervolgens tot minstens tien nieuwe besmettingen leiden in een volledig vatbare populatie.26 Naast het kind zelf, worden er met de vaccinatie dus ook anderen uit de omgeving beschermd tegen de ziekte en dan met name baby’s tussen de zes en veertien maanden die om verklaarbare redenen (betere immuniteitsopbouw - zie pagina 10) nog niet zijn ingeënt, maar al wel kunnen worden besmet. De vraag die dan reist is: hoe schadelijk is het doormaken van de mazelen eigenlijk? Ook hier zijn de meningen over verdeeld. Zo zijn de antroposofen van mening dat (zie pagina 8) het juist goed is voor de (gezonde) mens om besmet te raken met deze ziekte, omdat er dan natuurlijke antistoffen in het lichaam worden gecreëerd, het doormaken van de ziekte een positieve bijdrage levert aan verdere ontwikkeling, groei en immuniteitsopbouw en daarnaast de kans op complicaties klein is. Maar aan de andere kant zijn de complicaties die de ziekte met zich mee kan brengen wel weer zeer ernstig van aard (longontsteking, hersenvliesontsteking etc.). Als kinderen eenmaal besmet zijn geraakt bestaat de kans dat zij ernstig ziek worden en bestaat zelfs de (zeer kleine) mogelijkheid dat ze aan deze complicaties overlijden. Om te kunnen concluderen dat met verplichte vaccinatie het recht op godsdienstvrijheid beperkt mag worden, zal er gebruik moeten worden gemaakt van onafhankelijk medisch onderzoek dat aantoont dat de schade die wordt beperkt met vaccineren groter is dan de schade die vaccineren met zich mee kan brengen. Aangezien deze scriptie hoofdzakelijk gaat over de juridische mogelijkheid om vaccineren te verplichten, zal daar verder niet dieper op in worden gegaan. Uit het voorgaande kan worden geconcludeerd dat juridisch gezien het recht op godsdienstvrijheid niet per se in de weg hoeft te staan om een vaccinatieplicht in te voeren. 2.2. Verplicht vaccineren en recht op lichamelijke integriteit Een ieder mag zelf bepalen wat er met zijn of haar lichaam gebeurt, welke medische handelingen er worden verricht, welke medicijnen zij innemen et cetera. Dat is het recht op lichamelijke integriteit dat staat geregeld in artikel 11 van de Nederlandse Grondwet. De burger is baas over zijn eigen lichaam en de overheid (een ander) mag hier niets mee doen zonder toestemming van de persoon. Naast de Grondwet staat dit ook nog met andere
26
Rapport RIVM 2010, Effecten van vaccinatie en screening in Nederland
14
woorden beschreven in het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (art. 8 EVRM), het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (art. 17 IVBPR) en in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst(art. 7:450 BW). Indien het gaat om een medische behandeling bij kinderen jonger dan twaalf jaar moeten de ouders hier beide mee instemmen (art.7:465 lid 1 BW). Eigenlijk ‘beheren’ zij het recht van lichamelijke integriteit van het kind tot de leeftijd van twaalf jaar. Het grondrecht komt in casu pas in het geding op het moment dat vaccinatie onder dwang en daarbij tegen de wil van de ouders in moet worden toegepast.27 Een kind jonger dan twaalf jaar zal niet, gelet op het onderwerp, zelf kunnen beslissen over het wel of niet vaccineren tegen mazelen, aangezien dit volgens het RVP al bij de leeftijd van veertien maanden gebeurt. De ouders beslissen in zo een geval of er inbreuk gemaakt mag worden op de lichamelijke integriteit van hun pas geboren kind. De tegenstanders van vaccinatie willen om verscheidene redenen dat hun kind niet wordt ingeënt tegen de mazelen. Zij willen dus in dat geval geen inbreuk op de lichamelijke integriteit van hun kind (orthodoxe christenen, antroposofen). Volgens onder andere artikel 11 van de Grondwet heeft een ieder (en ouders voor hun kinderen - 7:465 lid 1 BW) het recht om zelf te beslissen over wat er wel of niet met zijn lichaam gebeurt, maar het recht op lichamelijke integriteit is geen absoluut recht. Zo geeft artikel 11 van de Grondwet in dezelfde zin ook een mogelijkheid tot beperking van dit recht. Een beperking op dit recht is alleen mogelijk indien de beperking ‘bij of krachtens de wet’ is geregeld. Deze zal dus ofwel in de wet in formele zin zelf moeten zijn opgenomen (‘bij de wet’), of in een wet in materiele zin krachtens een delegatiebepaling uit een wet in formele zin (‘krachtens de wet’). Een voorbeeld van een beperkingen op het recht op lichamelijke integriteit die reeds is geregeld is DNA afname bij verdenking van moord. Het mensenrecht op lichamelijke integriteit geeft ouders in eerste instantie dus de keuze of zij hun kinderen willen laten vaccineren of niet. De vraag is nu of ouders die niet instemmen met vaccinatie van hun kind kunnen worden beschermd door het recht op lichamelijke integriteit? Of anders gezegd: Staat het recht op lichamelijke integriteit in de weg aan een wettelijke verplichting tot mazelenvaccinatie? Indien het de bedoeling is om mazelenvaccinatie bij wet te gaan verplichten moet er eerst worden nagegaan of zo een maatregel van de overheid inbreuk maakt op of raakt aan het vrijheidsrecht ‘recht op lichamelijke integriteit’. In dit geval gaat het over het verplicht stellen 27
R. Pierik, “Dan toch maar een vaccinatieplicht”, Nederlands juristenblad 2013-11, nr.40, p.2798-2807
15
van vaccineren, wat een onmiskenbaar voorbeeld betreft van een inbreuk op dit recht. Uit artikel 11 van de Grondwet blijkt dat deze wet een beperking hierop toelaat. Maar voordat genoemde beperking kan worden doorgevoerd moet de wetgever zichzelf afvragen of het belang van de maatregel die hij daarvoor neemt opweegt tegen het belang dat het vrijheidsrecht onverkort blijft gelden. Met andere woorden, staat de actie in verhouding tot het doel en is er dus sprake van proportionaliteit? Daarnaast dient ook nog te worden overwogen of het beoogde doel niet op een andere (minder ingrijpende) manier kan worden bereikt, zonder daarbij inbreuk te maken op het vrijheidsrecht (subsidiariteit). Staat de actie in verhouding tot het doel, is er geen minder heftige maatregel te bedenken en blijft de noodzaak bestaan om de voorziene maatregel te treffen, dan kan er sprake zijn van een legitieme inbreuk op het grondrecht van lichamelijke integriteit. 28 Om echt te kunnen concluderen dat met verplichte vaccinatie het recht op lichamelijke integriteit beperkt mag worden, zal dus aan de hiervoor genoemde eisen moeten worden voldaan. Ook hier hoeft juridisch gezien het recht op lichamelijke integriteit niet per se in de weg te staan aan het invoeren van een vaccinatieplicht. 2.3. Verplicht vaccineren en recht op leven/goede gezondheid van minderjarige Net als een volwassen persoon heeft een kind recht op leven en een goede gezondheid. Dit staat onder andere geschreven in artikel 6 en 24 van het IVRK, die specifiek gericht zijn op minderjarigen. Deze rechten zijn fundamentele mensenrechten en ook nog vastgelegd in het Verdrag inzake de rechten van de mens en de Biogeneeskunde (art. 3), het Internationaal Verdrag inzake Economische Sociale en Culturele Rechten (art. 12 IVESCR) en in het Europees Sociaal Handvest (art. 11 en 13 ESH). Samenvattend staat in al deze artikelen dat burgers (waaronder dus ook kinderen) recht hebben op goede gezondheidszorg, preventieve maatregelen en bescherming door de overheid. Het aanbieden van het mazelenvaccin door de overheid is een preventieve maatregel om het recht op leven en een goede gezondheid te vervullen, aangezien de zeer besmettelijke ziekte ernstige complicaties met zich mee kan brengen met mogelijk zelfs de dood tot gevolg.
Echter, naast de in de voorgaande paragrafen genoemde rechten (van ouders en kinderen) vloeien er ook verschillende plichten uit de wet. Volgens de wet moeten deze plichten worden 28
‘Onaantastbaarheid van het menselijk lichaam’ - Grondwet voor het Koninkrijk Der Nederlanden, Memories van toelichting eerste lezing Grondwetsherziening 1983, www.st-ab.nl/wetgrondwet.htm
16
vervuld om de kinderen het recht op leven en een goede gezondheid te kunnen bieden. Plichten voor de overheid, maar ook plichten voor de ouders. o 2.3.1. Verplicht vaccineren en overheidsverantwoordelijkheid In artikel 22 lid 1 van de Grondwet staat verankerd dat de overheid in Nederland verplicht is om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. De overheid heeft een bepaalde mate van vrijheid hoe zij deze plicht invult, aangezien er vrijheid ligt besloten in de term ‘bevordering’. Maar deze term wordt wel al deels ingevuld in de memorie van toelichting (MvT). Daar wordt gesteld dat onder ‘bevordering’ mede begrepen is ‘bescherming’. Bij "bescherming" moet men denken aan bescherming tegen dreigende gevaren en handhaving van een reeds bestaande natuurlijke of verworven toestand. "Bevordering" houdt daarnaast in dat er voorzieningen worden getroffen ter verhoging van het niveau van de volksgezondheid, ook zonder dat concrete bedreigingen van buitenaf daartoe aanleiding zijn.29 Anders gezegd heeft de overheid dus de taak om aan de ene kant de bevolking te beschermen tegen gezondheidsrisico’s en daarmee de gezondheid te bevorderen, en aan de andere kant de voorwaarden te realiseren waaronder een adequaat aanbod van zorgvoorzieningen tot stand kan komen. De doelstellingen die hier bij komen kijken zijn het verlengen van de levensverwachting, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het beschermen van specifieke kwetsbare groepen.30 Om dit voor elkaar te krijgen zal zij allereerst enkele (preventieve) maatregelen moeten nemen. Het RVP is één van die (preventieve) maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid die al door de overheid is genomen. Vanuit de overheid worden er gratis vaccinaties aangeboden aan de burgers om te voorkomen dat zij ziek worden. Dit is een vrij gematigde maatregel aangezien het een aanbod is en de burger vrij is om dat aanbod te accepteren. De overheid zou daarnaast ook nog maatregelen kunnen nemen waardoor dit aanbod vaker door de burger geaccepteerd zal worden, er vaker wordt gevaccineerd tegen mazelen en daarmee de volksgezondheid verder wordt bevorderd. Hierbij kan worden gedacht aan het verschaffen van meer inlichtingen of het aanbieden van extra vaccinatiemomenten in de regio’s waar de vaccinatiegraad lager is. Op dit moment is de overheid daar al volop mee bezig, gezien de mazelenuitbraak van het afgelopen jaar. Maar hoever moet een overheid gaan met het beschermen van haar burgers? Er bestaat een mogelijkheid om nog een stapje verder 29
‘Sociale grondrechten’ - Grondwet voor het Koninkrijk Der Nederlanden, Memories van toelichting eerste lezing Grondwetsherziening 1983, www.st-ab.nl/wetgrondwet.htm 30 J-K. Helderman, P. Meurs en K. Putters, Orkestratie van gezondheidszorgbeleid, Assen: Van Gorcum 2006
17
te gaan dan de maatregelen die zojuist zijn genoemd, namelijk door een vaccinatieplicht in te voeren. Vaccinatie tegen de mazelen is in dat geval niet meer vrijblijvend, de vaccinatiegraad in Nederland wordt 100% en iedere burger is beschermd tegen de mazelen. De overheid heeft, volgens de MvT van artikel 22 lid 1 Gw, de vrijheid om dit soort maatregelen te nemen. Maar deze maatregel is zo rigoureus dat de kans groot is dat het tegen verschillende andere rechten en plichten in zal drijven. Op grond van dit artikel bestaat de mogelijkheid voor een vaccinatieplicht dus wel, maar er moet van te voren goed worden nagegaan of de maatregel niet in strijd is met andere rechten en plichten. Naast de Grondwet blijkt ook uit het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind (IVRK) dat de overheid specifiek voor de gezondheid van het kind verantwoordelijkheid draagt. Artikel 18, tezamen met de artikelen 5, 3 lid 2 en 27 van het IVRK geven aan dat ouders de eerste verantwoordelijkheid dragen voor de verzorging en opvoeding van hun kind en dat zij daarbij recht hebben op ondersteuning van de overheid. De overheid moet ouders dus (met o.a. reeds genoemde maatregelen) ondersteunen en mogelijkheden bieden om het kind gezond op te laten groeien. o 2.3.2. Verplicht vaccineren en ouderlijke verantwoordelijkheid Uit artikel 5 van het IVRK blijkt dat ouders in de eerste plaats de verantwoordelijkheid dragen dat hun kinderen gezond en gelukkig opgroeien. Dit artikel kent ouders, naast de verantwoordelijkheid voor de opvoeding van hun kind, ook het recht toe om deze opvoeding zelf vorm te geven. Er moet daarbij uiteraard wel rekening worden gehouden met de zich ontwikkelende vermogens van het kind. Samen met artikel 18 van het verdrag geeft artikel 5 het kader voor de verhouding tussen de ouders, hun kinderen en de samenleving. Artikel 18 IVRK geeft namelijk een uitwerking van de ouderlijke verantwoordelijkheid voor het kind. Uit dit artikel blijkt dat ouders het belang van het kind tijdens hun opvoeding te allen tijde voorop moeten stellen. Dat is hun allereerste zorg (belang van het kind - art. 3 IVRK) en daarbij voeren zij het ouderlijk gezag uit. Ouderlijk gezag houdt de plicht in verantwoordelijkheid te dragen voor de gezondheid en de veiligheid van het kind (art. 1:247 BW). Ouders zijn de primaire opvoeders van hun kinderen en zijn daarmee de eerst aangewezenen om op te treden of maatregelen te nemen. Naast het IVRK volgt ook uit het BW dat het hun taak is om er voor te zorgen dat het kind gezond opgroeit in een veilige omgeving en zodanig wordt gevormd dat ze later als een zelfstandig volwassen mens in de samenleving kunnen functioneren. Deze criteria geven ouders veel ‘speelruimte’ en daardoor bestaan er ook aanmerkelijke verschillen waarop ouders deze taak invullen (streng, religieus,
18
vrijblijvend, tolerant). Maar waar begint en waar eindigt de ouderlijke verantwoordelijkheid? Dit is een indringende maatschappelijke vraag. Zoals net al werd aangeven is er in onze samenleving veel persoonlijke ruimte. En zoals ook al eerder is genoemd zijn ouders onder meer bevoegd om beslissingen te nemen omtrent de medische zorg ten behoeve van hun kind (< 12jaar). De grens waarbij echt duidelijk is dat deze verantwoordelijkheid niet door de ouders wordt genomen ligt bij mishandeling, verwaarlozing of uitwassen door pedagogische incompetentie. Ouders zijn in Nederland niet vrij om hun kinderen naar eigen inzien op te voeden als duidelijk blijkt dat daarmee hun gezondheid en welzijn in gevaar komt.31 Hier zit het heikele punt wat betreft verplichte vaccinatie tegen de mazelen, want brengt niet vaccineren tegen die ziekte de gezondheid en welzijn van het kind in gevaar? Ten aanzien van vaccinatie volgen de artsen in Nederland in eerste instantie het besluit van de ouders en kunnen daar ook niet zo gemakkelijk van afwijken. Maar, zoals in hoofdstuk 1 beschreven, kan de rechter te allen tijde een vervangende uitspraak doen. In een eerdere zaak heeft de kinderrechter al uitspraak moeten doen over het medisch ingrijpen bij een ziek kind van ouders die om religieuze redenen een bloedtransfusie weigerden32 en over preventieve vaccinatie waarbij de moeder om antropologische redenen vaccinatie tegen de Mexicaanse griep weigert voor haar kind.33 Wat in die zaken voor de beslissing van de rechter van groot belang was, was de gezondheidssituatie van het kind. De vraag die in die situatie speelde was: In welke mate is de gezondheid van het kind in gevaar?34 Wanneer we deze vraag betrekken op het onderwerp mazelen geldt het volgende. Dat er een kans bestaat dat het kind - dat niet gevaccineerd is tegen de mazelen - besmet raakt met deze ziekte is duidelijk. Maar de ernst van complicaties die de mazelen met zich meebrengt is niet in alle gevallen hetzelfde. De meeste kinderen die besmet zijn geraakt genezen vanzelf, maar ondergaan tijdens de ziekte wel symptomen als hoge koorts, hoesten, verkoudheid, rode ogen, huiduitslag en zijn daarbij vaak behoorlijk ziek.35 De ernstige complicaties (o.a. doofheid, levensbedreigende longontsteking) treden een stuk minder vaak op, namelijk in ongeveer 10% van de gevallen. Hersenontsteking met blijvende hersenschade of zelfs dodelijke afloop is er gemiddeld bij 1 á 2 op de 1.000 gemelde gevallen. Er is dus wel degelijk een gevaar voor de gezondheid van het kind wanneer het besmet raakt met de mazelen. Maar is dat gevaar groot genoeg om als
31
H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R. Kastelein, Handboek Gezondheidsrecht Deel II, Houten: BJu 2008 Rb. Amsterdam 12 maart 2010, LJN BL9136 33 Rb. Zutphen 10 december 2009, LJN BK7072 34 ‘Vaccineren: gezondheid versus religie’, www.mensenrechten.nl/toegelicht/vaccineren-gezondheid-versusreligie 35 ‘Wat is mazelen en hoe vaak komt het voor?’ www.nationaalkompas.nl/gezondheidstoestand 32
19
rechter de ouderlijke verantwoordelijkheid gedeeltelijk over te nemen en vervolgens vervangende toestemming te geven om te vaccineren? De rechter moet in zo een geval alle belangen tegen elkaar af gaan wegen en de persoonlijke omstandigheden daarbij goed in overweging nemen. Indien de overheid met behulp van onafhankelijk medisch onderzoek zou kunnen aantonen dat de schade die wordt beperkt met vaccineren groter is dan de schade die vaccineren met zich mee kan brengen, dan zal dit voor de rechter al een stuk gemakkelijker zijn. Op het gebied van mazelenvaccinatie is tot op heden geen uitspraak van de rechter te vinden, maar de mogelijkheid om in te grijpen met vervangende toestemming maakt dus wel een kans van slagen. En is het gevaar voor de gezondheid van het kind groot genoeg om als wetgever een inbreuk te maken op de ouderlijke verantwoordelijkheid door vaccinatie tegen mazelen verplicht te stellen? Zoals al eerder genoemd is een inbreuk op de ouderlijke verantwoordelijkheid volgens de wet legitiem indien er sprake is van mishandeling, verwaarlozing of uitwassen door pedagogische incompetentie en de gezondheid en welzijn van het kind in gevaar komt. Om te bekijken of een vaccinatieplicht een optie is zal er moeten worden beoordeeld of er van hiervoor genoemde omstandigheden sprake is indien ouders ervoor kiezen om hun kind niet in te laten enten. Ook in dit geval zal de overheid aan de hand van een onafhankelijk medisch rapport moeten kunnen aantonen dat de schade die wordt beperkt met vaccineren groter is dan de schade die vaccineren met zich mee kan brengen. Indien hier sprake van is kan er met het invoeren van een vaccinatieplicht tegen mazelen legitiem een inbreuk worden gemaakt op de ouderlijke verantwoordelijkheid.
Genoemde wetten staan allemaal op gespannen voet met een eventuele vaccinatieplicht, maar zo een plicht is zeker niet geheel uitgesloten gelet op de mogelijkheid om gebruik te maken van de uitzonderingen en beperkingen.
20
3. Maatregelen (en mogelijkheden) vanuit de overheid Op dit moment is er in Nederland nog geen sprake van een vaccinatieplicht. Toch wil de overheid dat er zo veel mogelijk kinderen tegen de mazelen worden ingeënt, waardoor er geen epidemieën van deze ziekte meer kunnen uitbreken. In bepaalde regio’s (vooral in de Biblebelt) moet de vaccinatiegraad daarvoor worden verhoogd.36 Aangezien de overheid al volop bezig is met gerichte acties kan daaruit worden opgemaakt dat zij het vaccinatiepercentage in eerste instantie liever willen verhogen door middel van advies en inlichting dan door middel van dwang. Maar gaat dat wel lukken zonder een rigoureuze ingreep zoals verplichten? Wat betreft de mazelen neemt de overheid standaard al de volgende maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen:
Gratis aanbieden van het BMR-vaccin bij (volgens het RVP) de leeftijd van veertien maanden en negen jaar
Website met informatie over de mazelen, feiten en cijfers, de complicaties van de ziekte en het nut van vaccineren www.rijksvaccinatieprogramma.nl
Brochures uitdelen aan reformatorisch gezindten 37
Scholing van gezondheidsmedewerkers (o.a. medewerkers consultatiebureau).38 Deze medewerkers moeten na deze scholing ouders goed en op de juiste manier kunnen voorlichten over de mazelen en bijbehorende vaccinatie.
Toch brak vorig jaar (2013) weer een mazelenepidemie uit in Nederland. Naar aanleiding van de mazelenepidemie van 1999/2000, welke leidde tot ruim 3.000 meldingen, 150 ziekenhuisopnames en drie sterfgevallen, heeft de directeur van het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM op maandag 17 juni 2013 een Outbreak Managent Team (OMT) tot stand gebracht. De centrale vraag die door dit team werd onderzocht was of er, en zo ja welke, extra maatregelen nodig en mogelijk waren om deze nieuwe huidige mazelenepidemie (2013/2014) te stoppen. De Minister van volksgezondheid, welzijn en sport heeft in haar kamerbrief van 24-06-201339 aangegeven de genoemde adviezen van het OMT over te nemen en uit te voeren. De maatregelen die, naar aanleiding van dit onderzoek, boven op de standaard maatregelen door haar (in 2013) zijn genomen zijn: 36
‘Verspreiding van mazelen in de Biblebelt’, www.rivm.nl Bijlage 1 38 Antwoorden RIVM - 13 juni 2014 39 Bijlage 2 37
21
Actief een extra BMR-vaccinatie aanbieden aan kinderen van zes tot veertien maanden uit de reformatorische groepen.
Actief (d.m.v. een oproep) een extra BMR-vaccinatie aanbieden aan de kinderen van zes tot veertien maanden die wonen in de gemeenten waar de vaccinatiegraad beneden de 90% ligt. In deze gemeenten bestaat er een verhoogde kans op blootstellen aan de ziekte en daarom komen ook deze kinderen in aanmerking voor de extra inentingsronde.40
Extra informatie verstrekken over mazelen, de complicaties en de vaccinatiemogelijkheden via reformatorische media, zodat het aanbod bekend wordt.
Vaccineren van alle onbeschermde contacten van mazelenpatiënten, vanaf de leeftijd van zes maanden, uitgevoerd op basis van risicoschatting van de GGD.
Risicoschatting en afweging door Jeugdgezondheidszorg en ouders om wel of niet te vaccineren voor kinderen tussen de zes en veertien maanden die nauw contact hebben met de hoog risicogroepen. Deze extra vaccinatie wordt alleen aangeraden aan de groep kinderen met een duidelijk verhoogd risico op besmetting. Zoals ook uit het advies van het OMT blijkt zitten er namelijk ook nadelen aan deze vroege vaccinatie. Volgens hen bestaat de mogelijkheid dat bescherming op lange termijn lager is door vaccinatie voor de leeftijd van veertien maanden. Om deze reden heeft de minister er voor gekozen om niet heel Nederland actief op te roepen voor een extra vaccinatie bij zes maanden.
Advies uitbrengen aan alle ouders van kinderen van veertien maanden tot negentien jaar, die hun kinderen tot op heden niet hebben laten vaccineren tegen mazelen.
Deze maatregelen worden allemaal door het RIVM gecoördineerd.
Maar werken deze extra maatregelen wel voldoende? Krijgt de overheid met deze (vrij gematigde) acties het vaccinatiepercentage naar de gewenste hoogte, zodat er geen epidemieën meer zullen uitbreken? Naast al de hiervoor genoemde acties bestaat er in het uiterste geval ook nog een mogelijkheid voor de overheid om via de kinderbeschermingsmaatregel in te grijpen (1:264 BW). Deze mogelijkheid is al beschreven in hoofdstuk 1 (pagina 9) en zal om die reden niet nog eens worden herhaald.
40
Deze groep kinderen krijgt op de leeftijd van 14 maanden, volgens het reguliere RVP-schema, nogmaals een BMR-vaccin toegediend. Voor kinderen die op het moment dat zij de extra vaccinatie ontvangen tussen de 12 en 14 maanden oud zijn, geldt dat deze vaccinatie de reguliere vaccinatie bij 14 maanden zal vervangen.
22
Naast het ingrijpen via de kinderbeschermingsmaatregel bestaat er voor de overheid nog een optie om rigoureus in te grijpen. Zij heeft namelijk ook de mogelijkheid om mazelenvaccinatie bij wet verplicht te stellen. Indien er wordt voldaan aan de eisen die nodig zijn om een legitieme inbreuk te maken op de grondrechten die zijn genoemd in hoofdstuk 2 (noodzakelijk in democratische samenleving, voor bescherming van gezondheid van anderen, etc.), kan er een wet in het leven worden geroepen die mazelenvaccinatie verplicht stelt. Op zijn beurt moet de wet voldoen aan de volgende punten:
Proportionaliteit: het middel moet in verhouding staan tot het doel. Hier ligt niet het lastige punt. Het middel verplichte vaccinatie staat in redelijke verhouding tot het beoogde doel, namelijk het vaccinatiepercentage zo hoog mogelijk krijgen en daarmee een zo groot mogelijke bescherming bieden tegen een mazelenepidemie. Zonder de vaccinatie is een mens niet beschermd, blijft deze zijn hele leven vatbaar voor de ziekte en als die persoon op een dag toch besmet raakt kan hij zeer gemakkelijk de ziekte overbrengen op anderen.
Subsidiariteit: er zijn geen minder ingrijpende acties voor handen. Hier kan het nog wel eens lastig worden. Er is namelijk al een relatief hoge vaccinatiegraad op het gebied van mazelen in Nederland. Dit percentage (gemiddeld boven de 95%) is bereikt met vrijwillige vaccinatie. Vrijwilligheid is dus al een goede stap in de richting van een hoog vaccinatiepercentage. Geef daarnaast nog wat extra voorlichting, plan extra vaccinatiemogelijkheden (zoals thuisvaccinatie) en roep actief mensen op om zich te laten vaccineren, dan bestaat de kans dat daarmee het percentage al wordt verhoogd. Maar de vraag is of met genoemde acties ook het gewenste percentage wordt behaald in de betrokken gemeenten om een volgende epidemie te voorkomen. Een alternatief is om toch een verplichte vaccinatie in te voeren, maar dan op een manier waarbij de mogelijkheid bestaat om beroep te doen op een uitzondering. In dat geval is het dan niet direct verplicht voor alle burgers van Nederland, en daarmee een wat minder ingrijpende maatregel. Om de vaccinatiegraad tegen mazelen in Nederland omhoog te krijgen bestaan er dus toch wel minder ingrijpende alternatieven welke nog niet allemaal zijn uitgeprobeerd.
Doelmatigheid: de gekozen actie moet de meest geschikte handelswijze zijn en effectief in de gegeven omstandigheden. Naast de eis van subsidiariteit kan de eis van doelmatigheid ook nog wel een obstakel vormen, aangezien de handhaafbaarheid van de verplichting wellicht wat moeilijk te realiseren is. Als er geen sancties worden
23
verbonden aan het niet nakomen van een verplichting, dan is verplichting namelijk alleen maar een woord. Moeten mensen dan worden gestraft indien zij niet naar de vaccinatieronde komen? En zo ja, op welke manier? Of gaat straffen te ver en moet er alleen een maatregel volgen? Echter, indien hier een goed plan voor komt en er een organisatie wordt aangewezen die het realiseren hiervan op zich neemt, dan hoeft dit niet per se een groot probleem te vormen.
Deze laatste optie - het verplicht stellen van vaccineren tegen mazelen - is dus mogelijk, maar lijkt daarnaast voor de overheid wel een lastig te realiseren plan. De overheid kan ook voor een iets minder zwaar en ingrijpend alternatief kiezen, namelijk een vaccinatieplicht met daarbij de mogelijkheid om uitgezonderd te worden. Onder de uitzonderingen kan bijvoorbeeld worden verstaan medische belemmeringen of gewetensbezwaren. Deze uitzonderingen kunnen vooraf worden opgesteld en zo uitgebreid worden geformuleerd dat het direct duidelijk is wanneer iemand daar onder valt. Een andere mogelijkheid is dat de burger een verzoek moet indienen om ontheffing te vragen en dit vervolgens per geval bekeken wordt door bijvoorbeeld een speciaal daarvoor in het leven geroepen commissie. Op een absolute verplichting zijn dus alternatieven te bedenken. Toch zijn er andere landen die al hebben geëxperimenteerd met een absolute vaccinatieplicht.
24
4. Vaccinatie in het buitenland
Mazelen komen over de gehele wereld voor. Ondanks het feit dat wereldwijd 80% van de kinderen tegen mazelen wordt gevaccineerd, is mazelen in ontwikkelingslanden (o.a. Azië, Afrika) en in onveilige regio’s (o.a. Afghanistan) één van de belangrijkste doodsoorzaken voor kinderen onder de vijf jaar. De reden hiervoor zijn de slechte voedings- en levensomstandigheden en het geringe vaccinatieaanbod. Dit is binnen de landen van Europa wel anders. De voedings- en levensomstandigheden liggen hier gemiddeld stukken hoger en het vaccinatieaanbod is hier ook heel anders geregeld. Over dit laatste heeft de EU echter geen zeggenschap. Landen kunnen geheel zelf bepalen hoe zij hun vaccinatieprogramma vormgeven. Verschillende vaccinatieprogramma’s binnen de EU Door de vrije hand van de lidstaten in het inrichten van hun vaccinatieprogramma ontstaan er verschillen in deze programma’s. In Nederland bijvoorbeeld, zijn de vaccinaties tegen de twaalf (door onze overheid aangewezen41) kinderziekten nog steeds vrijwillig, in tegenstelling tot een aantal andere landen in Europa waar een aantal of soms zelfs alle vaccinaties verplicht zijn. Ook (buiten Europa) in de VS is verplicht vaccineren in een aantal staten min of meer al de gewoonste zaak van de wereld. Dit alles onder het motto: ‘Wie niet gevaccineerd is, is een gevaar voor de volksgezondheid.’ De vaccinaties die in de EU-lidstaten worden aanbevolen zijn over het algemeen vrijwel hetzelfde. Alle lidstaten hebben in ieder geval vaccines tegen difterie, kinkhoest, polio, tetanus, rode hond, de bof en mazelen. In Nederland en in een aantal andere Europese landen (waaronder Scandinavië) is de organisatie van het vaccinatieprogramma in handen van de overheid en wordt de vaccinatie tegen de twaalf kinderziekten gratis aangeboden. Dit is niet overal in Europa zo geregeld, want in bijvoorbeeld Duitsland moet de burger zelf naar een arts om zijn vaccinaties te regelen en die prik moeten ze (in sommige gevallen) zelfs zelf betalen. De vaccinatiegraad tegen mazelen ligt in dat land dan ook schrikbarend laag (de laatste jaren rond de 70%).42 In Nederland is de vaccinatiegraad tegen de mazelen, maar ook tegen de andere hiervoor genoemde besmettelijke ziekten, hoog. Ons land behoort tot de landen met procentueel de meest gevaccineerde burgers.
41 42
‘Rijksvaccinatieprogramma’, www.rivm.nl/onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma ‘Mazelen zijn Europa nog niet uit’, www.kennislink.nl
25
Mazelen in Europa Wat betreft de mazelen (maar ook voor andere ziekten) ligt de vaccinatiegraad in Nederland de laatste paar jaar gemiddeld boven de 95%. Diverse lidstaten zitten met het vaccinatiepercentage tegen de mazelen (BMR) onder deze 95% en een aantal zelfs onder de 90%. Voorbeelden van landen met een lage vaccinatiegraad tegen mazelen zijn onder andere Duitsland en het Verenigd Koninkrijk.43 In beide landen is vaccinatie tegen mazelen vrijwillig, net als in Nederland. De lage vaccinatiegraad in Duitsland valt voor een groot deel te verklaren doordat, zoals hiervoor al aangegeven, de burger zelf het initiatief moet nemen om zich te laten inenten en de kosten voor deze inenting soms ook nog eens voor zijn eigen rekening komen. In Engeland daarentegen is een wetenschappelijk onderzoek voor een groot deel de oorzaak van de lage vaccinatiegraad in dat land. Destijds verscheen in de wetenschappelijke literatuur de suggestie over een mogelijke relatie van het mazelenvaccin met autisme. 44 De arts die tot deze conclusie kwam publiceerde dit in een al om bekend tijdschrift. De Gezondheidsraad45 heeft vervolgens in een speciaal onderzoek aangetoond dat die suggestie niet klopt op grond van bestaand onderzoek dat is verricht bij een aantal zeer grote groepen kinderen uit de VS, Japan, Finland, Denemarken en Groot-Brittannië. Aan de hand van dat onderzoek concludeerde zij dat er geen aanwijzingen waren dat BMR-vaccinatie autisme veroorzaakt, bevordert of verergert. De publicatie van het onderzoek van de Britse arts bleek later een veelvoud aan vervalste gegevens te bevatten en de persoon is later ook uit zijn ambt gezet. Toch worden mensen door dit soort verhalen onzeker en voorzichtig. Dergelijke ‘vaccine hypes’ hebben in meerdere landen geleid tot een lager dan wenselijk geachte vaccinatiegraad tegen mazelen.46 Verplicht vaccineren werkt averechts Volgens het RIVM is er in een aantal Europese landen geëxperimenteerd met het verplicht stellen van vaccinatie. Volgens hen heeft de verplichting juist een averechts effect gehad op de vaccinatiegraad van die landen. Een verplichting zal namelijk veel weerstand geven, meer discussie over het onderwerp uitlokken en het aantal weigeraars zal uiteindelijk door dwang ook alleen maar toenemen. De conclusie in de experimenterende landen was dan ook steeds hetzelfde: “Jij zult vaccineren!” werkt niet.47 Bescherming klinkt goed, dwang minder. Er is
43
‘Rijksvaccinatieprogramma: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?’ www.nationaalkompas.nl/gezondheidstoestand 44 ‘Geen verband vaccinatie en autisme’, www.wetenschap24.nl 45 ‘De Gezondheidsraad’, www.gezondheidsraad.nl 46 Rapport RIVM 2010, Effecten van vaccinatie en screening in Nederland 47 ‘Vaccin-vrees’, www.defusie.net/vaccin-vrees
26
nu nog een kleinschalig aantal anti-vaccinatiebewegingen, maar hun voorspelling is dat die bij een invoering van een verplichting alleen maar zullen toenemen. Duidelijke voorbeelden (feiten en cijfers) van het effect op de vaccinatiegraad in die experimenterende landen heeft het RIVM helaas niet voor handen. 48 De landen binnen Europa verschillen dus behoorlijk in hun vaccinatiegraad. Het zal goed zijn als er eens een vergelijkend onderzoek gedaan wordt naar de oorzaak van deze grote verschillen in vaccinatiegraad binnen Europa. Leg de vaccinatieprogramma’s met bijbehorende regels (gratis, verplicht, vrijwillig etc.) naast elkaar en er vormt zich waarschijnlijk direct al een goed overzicht. Landen kunnen op deze manier nog eens iets van elkaar leren, waardoor de mazelen in de toekomst misschien wel uit Europa verbannen kunnen worden. Op dit moment kan er nog geen conclusie worden getrokken uit de effecten die de verplichte vaccinatie heeft gehad op de experimenterende landen, omdat deze effecten niet duidelijk zijn. Met behulp van een vergelijkend onderzoek tussen de Europese landen kan er waarschijnlijk ook beter advies worden gegeven over het eventueel invoeren van een vaccinatieplicht tegen mazelen in Nederland.
48
Antwoorden RIVM - 13 juni 2014
27
Conclusie
De Nederlandse overheid heeft de mogelijkheid om vaccinatie tegen de mazelen bij wet te verplichten, maar voordat zo een wet kan worden doorgevoerd moet er wel voldaan worden aan een aantal eisen en voorwaarden. Om te beginnen is er sprake van botsende grondrechten. Een kind heeft recht op een goede gezondheid en bescherming daarvan door de overheid, maar daar tegenover staat het recht op godsdienstvrijheid en lichamelijke integriteit van ouder en kind. Het uitgangspunt voor de bescherming van de overheid is dat er gekeken moet worden naar het belang van het kind en de ernst van de gezondheidsschade dat kan worden opgelopen door het niet vaccineren. Door middel van een onafhankelijk medisch rapport zal zij moeten aantonen dat niet vaccineren van een kind meer schade oplevert dan wanneer een kind wel wordt ingeënt. Indien de ernst van die gezondheidsschade medisch kan worden onderbouwd, dan pas kan er sprake zijn van een mogelijk legitieme inbreuk op de genoemde grondrechten. Wanneer er kan worden aangetoond dat de gezondheidsschade groot is en de inbreuk is legitiem, dan moet een wettelijke verplichting ook nog voldoen aan een aantal andere eisen, namelijk proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Om aan alle drie deze eisen volledig te voldoen wordt enigszins lastig. Met name de subsidiariteit kan een probleem vormen, aangezien het voor iedereen verplichten van vaccineren wel een zeer rigoureuze actie is en daarnaast een aantal te bedenken minder ingrijpende maatregelen nog niet (gedurende een langere periode) zijn uitgeprobeerd. Indien de verplichting er toch doorheen komt en aan bovengenoemde drie eisen is voldaan, dan kan de wet worden ingevoerd. Iedere burger van Nederland is dan verplicht om zijn kind volgens het RVP in te laten enten tegen de mazelen. Op deze verplichting kunnen positieve maar ook negatieve reacties volgen onder de bevolking. Dit laatste lijkt waarschijnlijk. In een aantal andere Europese landen schijnt er namelijk een averechtse werking te hebben plaatsgevonden, maar daar zijn helaas geen duidelijke voorbeelden of cijfers van. Om de effecten van de verschillende vaccinatieprogramma’s op de vaccinatiegraad in de lidstaten overzichtelijk te krijgen, kan gebruik worden gemaakt van een vergelijkend onderzoek. Landen kunnen hierdoor van elkaar leren om vervolgens de mazelen zo veel mogelijk Europa uit te krijgen. Indien de overheid verplichte vaccinatie toch door wil voeren, maar de kans op negatieve reacties wel op voorhand wil voorkomen, zijn er ook nog varianten te bedenken op een onvoorwaardelijke vaccinatieplicht. Deze plicht kan namelijk in verschillende vormen worden
28
gegoten. Bij de onvoorwaardelijke vaccinatieplicht moet een ieder zijn kind laten inenten, ongeacht de beweegreden om hier van af te zien. Laat een ouder zijn kind niet vaccineren dan zal er een sanctie volgen. Of die sanctie een straf of een maatregel zal zijn moet van te voren worden bepaald en ook zal er een organisatie moeten worden aangewezen die de realisatie hiervan op zich neemt. Een andere mogelijkheid om deze verplichting in te vullen is een plicht met daarbij de mogelijkheid om uitgezonderd te worden, indien er bijvoorbeeld sprake is van gewetensbezwaren of medische belemmeringen. Deze uitzonderingen kunnen vooraf duidelijk worden opgesteld of bijvoorbeeld per geval worden bekeken door een speciaal daarvoor in het leven geroepen commissie.
Er zal dus wel sprake zijn van schending van het recht op het moment dat er een vaccinatieplicht tegen mazelen wordt ingevoerd. Maar niet in die mate dat de mogelijkheid om de plicht door te voeren totaal geen optie is. Op de rechten die geschonden worden kan namelijk in bepaalde omstandigheden een inbreuk worden gemaakt. Bij de punten waar de vraagtekens te plaatsen zijn, zijn er mogelijkheden om bijvoorbeeld door middel van een medisch rapport de inbreuk legitiem te maken. Antwoord op de onderzoeksvraag ‘Valt een vaccinatieplicht voor mazelen te rechtvaardigen?’ wordt dan ook dat een mazelenvaccinatieplicht wel juridisch te rechtvaardigen is, maar dit niet zonder slag of stoot zal gaan. De mazelenepidemie die afgelopen jaar in Nederland heeft gewoed getuigt in ieder geval van het belang van het handhaven (en het liefst nog verder ophogen) van de vaccinatiegraad en de gerichte acties bij risicogroepen. Op dit moment is de overheid nog volop bezig met deze gerichte acties in de risicoregio’s voor de risicogroepen. Mocht over een aantal maanden blijken dat de vaccinatiegraad in de betreffende gemeenten en daarbij ook landelijk niet wenselijk genoeg is gestegen, dan zal er serieus nagedacht kunnen worden over één van de varianten van een vaccinatieplicht, die omwille van de subsidiariteit hoogstwaarschijnlijk geen absolute verplichting zal zijn.
29
Bronnenlijst
Literatuur C. Assers 2010 Mr. C. Assers, Personen en Familierecht, Deventer: Kluwer 2010
R. Burgmeijer 2007 R.J.F. Burgmeijer en K. Hoppenbrouwers, Handboek vaccinaties, deel A - Theorie en uitvoeringspraktijk, Assen: Van Gorcum 2007;
R. Burgmeijer 2007 R.J.F. Burgmeijer en K. Hoppenbrouwers, Handboek vaccinaties, deel B - Infectieziekten en vaccinaties, Assen: Van Gorcum 2007;
J-K. Helderman, P. Meurs en K. Putters J-K. Helderman, P. Meurs en K. Putters, Orkestratie van gezondheidszorgbeleid, Assen: Van Gorcum 2006;
H. Leenen, J. Dute en W. Kastelein 2008 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R. Kastelein, Handboek Gezondheidsrecht Deel II, Houten: BJu 2008;
Brieven, rapporten en documenten Brief van Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2013 Brief van Minister van VWS Preventiebeleid voor de volksgezondheid
Rapport Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2010 Rapport RIVM Effecten van vaccinatie en screening in Nederland
Rapport Venice Project 2011 Rapport Venice Project Vaccination coverage assessment in EU/EEA, 2011
30
Bestuur Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut 1994 Bestuur Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut, “Vaccinatie. Een handreiking tot het gesprek”, Ede 1994
Tijdschriften R. Pierik 2013 R. Pierik, “Dan toch maar een vaccinatieplicht”, Nederlands juristenblad 2013-11, nr.40, p.2798-2807;
R. Pierik 2013 R. Pierik, “Opvoedende overheid”, Idee 2013-08, p. 26-29;
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher 2011 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher, “Religious subgroups influencing vaccination coverage in the Dutch Bible belt: an ecological study”, BMC Public Health 2011, nr.102;
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher 2012 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher, “How orthodox protestant parents decide on the vaccination of their children: a qualitative study”, BMC Public Health 2012, nr.408;
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher 2012 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher, “The role of religious leaders in promoting acceptance of vaccination within a minority group: a qualitative study”, BMC Public Health 2013, nr.511;
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher 2012 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher, “How healthcare professionals respond to parents with religious objections to vaccination: a qualitative study”, BMC Health Services Research 2013, nr.231;
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en K. van der Velden 2011 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en K. van der Velden, “The role of schools in the spread of mumps among unvaccinated children: a retrospective cohort study”, BMC Infectious Diseases 2011, nr.227;
31
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, E.J.L. Hulscher, K. van der Velden en K. van ’t Spijker 2011 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, E.J.L. Hulscher, K. van der Velden en K. van ‘t Spijker, “Information on vaccination: meeting the needs of unvaccinated youngsters in the Netherlands”, European Journal of Public Health 2011, nr.21(3), p.344-346;
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, J.C. van Ansem, P. Akkermans, E.J.L. Hulscher, K. van der Velden en K. van ’t Spijker 2012 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, J.C. van Ansem, P. Akkermans, E.J.L. Hulscher, K. van der Velden en K. van ‘t Spijker, “Measuring vaccination coverage in a hard to reach minority”, European Journal of Public Health 2011, nr.22(3), p.359-364;
L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher 2011 L.M. Ruijs, L.A. Hautvast, en E.J.L. Hulscher, “Religious subgroups influencing vaccination coverage in the Dutch Bible belt: an ecological study”, BMC Public Health 2011, nr.102;
A. Bhikhie 2013 Avinash Bhikhie, “Verzet tegen vaccineren is verzet tegen onttovering van de wereld”, Volkskrant 15 juli 2013;
Kranten M. Bolwijn 2013 M. Bolwijn, “Slachtoffer mazelen (17) koos bewust voor God”, Volkskrant 29 oktober 2013
L. Boon 2013 L. Boon, “VVD-senator pleit voor verplichte inenting mazelen”, NRC Dagblad 13 juli 2013;
M. Efting 2014 M. Efting, “Crèche moet kind kunnen weigeren als het niet is ingeënt”, Volkskrant 15 maart 2014;
J. Gunst 2013 J. Gunst, “Verplichte vaccinatie: vijf vragen”, Reformatorisch Dagblad 1 augustus 2013;
32
W. van Hengel 2013 W. van Hengel, “Cisca Buis: luis in de vaccinatiepels”, Reformatorisch Dagblad 5 augustus 2013;
A. Huijgen en B.J. Spruyt 2013 A. Huijgen en B.J. Spruyt, “Waarom zouden burgers niet zelf beslissen of ze hun kinderen laten vaccineren?”, Volkskrant 18 juli 2013;
C. Pelgrim en F. Weeda 2013 C. Pelgrim en F. Weeda, “5.000 extra inentingen tegen mazelen in Biblebelt”, NRC Dagblad 29 oktober 2013;
R. de Wever 2013 R. de Wever, “In 19e eeuw was vaccinatie verplicht, ondanks protestantse kritiek”, Trouw 17 juli 2013;
Tv ‘De vijfde dag’, EO Nederland 2, 4 september 2013; ‘Knevel en Van den Brink’, EO Nederland 1, 25 juli 2013; ‘Nieuwsuur’, TROS Nederland 2, 15 juli 2013; ‘Pauw en Witteman’, VARA Nederland 1, 29 oktober 2013; ‘Alle uitzendingen over mazelen’, www.gezond24.nl (zoek op ‘Mazelen’) 28 juni 2014;
Internet ‘De Gezondheidsraad’, www.gezondheidsraad.nl 20 juli 2014; ‘Feiten en fabels over mazelen en vaccinatie’, www.rivm.nl 20 juli 2014;
33
‘Geen verband vaccinatie en autisme’, www.wetenschap24.nl 20 juli 2014; ‘Godsdienstvrijheid’, www.lucepedia.nl 20 juli 2014; ‘Infectieziekten bulletin maart 2014 - Gesignaleerd’, www.rivm.nl 20 juli 2014; ‘Mazelen’, www.rivm.nl 20 juli 2014; ‘Mazelen zijn Europa nog niet uit’, www.kennislink.nl (zoek op ‘Mazelen Europa’) 20 juli 2014; ‘Nederlandse Vereniging Kritische Prikkers - NVKP’, www.nvkp.nl 20 juli 2014; ‘Onaantastbaarheid van het menselijk lichaam’ - Grondwet voor het Koninkrijk Der Nederlanden, Memories van toelichting eerste lezing Grondwetsherziening 1983 www.st-ab.nl/wetgrondwet.htm 20 juli 2014; ‘Rijksvaccinatieprogramma’, www.rivm.nl/onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma 20 juli 2014; ‘Rijksvaccinatieprogramma: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?’ www.nationaalkompas.nl/gezondheidstoestand (Ziekten en aandoeningen › Infectieziekten › Ziekten in het Rijksvaccinatieprogramma) 20 juli 2014;
34
‘Sociale grondrechten’ - Grondwet voor het Koninkrijk Der Nederlanden, Memories van toelichting eerste lezing Grondwetsherziening 1983 www.st-ab.nl/wetgrondwet.htm 20 juli 2014; ‘Vaccin-vrees’, www.defusie.net/vaccin-vrees 20 juli 2014; ‘Vaccineren: gezondheid versus religie’, www.mensenrechten.nl/toegelicht/vaccineren-gezondheid-versus-religie 20 juli 2014; ‘Verspreiding van mazelen in de Biblebelt’, www.rivm.nl 20 juli 2014; ‘Wat is mazelen en hoe vaak komt het voor?’ www.nationaalkompas.nl/gezondheidstoestand (Ziekten en aandoeningen › Infectieziekten › Ziekten in het Rijksvaccinatieprogramma) 20 juli 2014;
Jurisprudentie Rb. Zutphen 10 december 2009, LJN BK7072
Rb. Amsterdam 12 maart 2010, LJN BL9136
35
Bijlage 1 - Informatiebrochure Reformatorisch gezindten
Klik dubbel met uw linker muisknop op de eerste pagina van de brochure om deze volledig te openen.
36
Bijlage 2 - Brief minister VWS
Klik dubbel met uw linker muisknop op de eerste pagina van de brief om deze volledig te openen.
37
