6
Overzichtsartikelen
Rood met witte stippen: denk aan mazelen! Red with white spots: beware of measles! M.K. Bomers, M.J. van Apeldoorn, C.W. Ang, M.A. van Agtmael
Samenvatting In dit artikel wordt de aandacht gevestigd op de klinische presentatie van mazelen; een relatief zeldzaam, maar heel besmettelijk ziektebeeld. De casus betreft een 24-jarige vrouw die tijdens een reis naar India ziek werd met hoge koorts en huiduitslag. Zes dagen voor presentatie waren haar klachten begonnen met algehele malaise, hoesten, keelpijn, oorpijn, conjunctivitis, loopneus, hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid, braken en diarree. Eén of 2 dagen later was een maculopapulaire huiduitslag ontstaan, die zich vanaf het gelaat naar romp en extremiteiten verspreidde. Bij lichamelijk onderzoek was een matig zieke vrouw met koorts (39oC), conjunctivitis, een grofvlekkige, confluerende maculopapulaire huiduitslag, en de pathognomonische koplik-vlekken op het wangslijmvlies te zien. In het bloedonderzoek vielen een trombo- en lymfopenie op, naast een milde hepatitis. De diagnose mazelen werd bevestigd middels zowel ‘polymerase chain reaction’ als serologisch onderzoek. Bij navraag bleek dat haar ouders destijds hadden afgezien van bof-, mazelen- en rubellavaccinatie. Bij een patiënt met koorts, de 3 c’s: ‘cough’, coryza (loopneus, neusverkoudheid) en conjunctivitis, en koplik-vlekken, gevolgd door de kenmerkende grofvlekkige huiduitslag, is de diagnose, tenzij men eraan denkt, niet moeilijk te stellen. Toevallige herkenning kan door isolatiemaatregelen en vaccinatie nieuwe gevallen en morbiditeit voorkomen. (Tijdschr Infect 2011;6:212-7)
Summary Because of a high vaccination coverage, measles infection has become a rarity in The Netherlands. Unfamiliarity with the signs and symptoms of measles could potentially lead to delay in diagnosis, thus allowing spread of this very contagious viral infection. Case description: in the emergency department we saw a 24-year old Dutch woman returning from New Delhi, India, with fever and rash. Six days earlier her symptoms had begun
Auteurs: mw. drs. M.K. Bomers, internist-infectioloog, mw. drs. M.J. van Apeldoorn, internist- infectioloog in opleiding, afdeling Interne Geneeskunde, dhr. dr. C.W. Ang, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, dhr. dr. M.A. van Agtmael, internist-infectioloog, afdeling Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam. Correspondentie graag richten aan: mw. M.K. Bomers, internist-infectioloog, VU medisch centrum, afdeling Interne Geneeskunde, postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, Tel.: 020 444 4307 e-mailadres:
[email protected]. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: exanthemateuze kinderziekten, koplik-vlekken, mazelen, mazelenvirus, morbilli, Rijksvaccinatieprogramma, rubeola, vaccinatiegraad. Keywords: Koplik spots, measles, measles virus, morbilli, rubeola,vaccination rates. Ontvangen 07 maart 2011, geaccepteerd 23 augustus 2011.
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 6 - 2011
212
Overzichtsartikelen
with a dry cough, sore throat, ear pain, conjunctivitis, runny nose, headache, myalgia, diarrhoea and fever. One or two days later the rash had started: a maculopapular exanthema descended from the head to her trunk and limbs. On physical examination she appeared ill and had a high temperature of 39o C. Besides the rash, 1-2 mm grey- white laesions were noted on the oral mucosa, resembling Koplik spots. Laboratory results showed lymphopaenia, thrombocytopaenia and a mild hepatitis. Measles infection was confirmed with PCR and serology. On inquiry, her parents confirmed that they had decided not to have their daughter vaccinated against mumps, measles and rubella (MMR) in childhood. In this article we illustrate the clinical presentation of a case of measles with fever, rash, the 3 c’s: cough, coryza and conjunctivitis, and Koplik spots. Based on signs and symptoms the diagnosis can be easily made. Since the introduction of MMR vaccination, the incidence of measles is very low in The Netherlands. Therefore, the younger generation of doctors will have only little practical experience with the infection and might have trouble recognising it. However, prompt identification of a patient with measles can limit the spread of this very contagious viral infection by isolation measures and vaccination.
Inleiding Mazelen is een exanthemateuze kinderziekte die in Nederland sinds de introductie van het mazelenvaccin nog maar weinig voorkomt. Toevallige herkenning van deze zeer besmettelijke virusziekte kan door isolatiemaatregelen en door vaccinatie nieuwe gevallen en morbiditeit voorkomen. Vooral de jongere generatie artsen zal echter weinig ervaring hebben met dit ziektebeeld. In dit artikel wordt aan de hand van een casus de presentatie van een mazelenvirus geïllustreerd.
Patiënte Een 24-jarige Nederlandse vrouw kwam naar de spoedeisende eerste hulp (SEH) vanwege koorts en huiduitslag. Zes dagen daarvoor was zij ziek geworden in New Delhi, India, waar zij verbleef vanwege haar werk als televisieprogrammamaakster. Haar ziekte-episode begon met klachten van algehele malaise, een droge hoest, keelpijn en pijn bij slikken, oorpijn, pijnlijke en rode ogen, een loopneus, hoofdpijn (vooral achter de ogen gelokaliseerd), en spierpijn met name in de flanken. Daarnaast kreeg ze koorts tot boven 40oC. Ook vertelde ze veel te braken en had ze 5-10 keer per dag diarree zonder bloedbijmenging. Eén of 2 dagen nadat de symptomen waren begonnen, was de huiduitslag verschenen: eerst in het gelaat, later afdalend naar de romp, armen en benen. Ze was vanwege het ziek zijn eerder dan gepland naar Nederland teruggevlogen
21 3
Tijdschrift voor Infectieziekten
en vervolgens direct met haar ouders naar de SEH gekomen. In India, waar het op dat moment regenseizoen was, was zij niet buiten de stad geweest. Malaria profylaxe had zij conform advies niet gebruikt; wel was zij gevaccineerd tegen hepatitis A, buiktyfus en difterie, tetanus en poliomyelitis (DTP) . Zij had geen recente onveilige seksuele contacten gehad. Bij lichamelijk onderzoek was er een matig zieke vrouw te zien met een temperatuur van 39oC, een bloeddruk van 120/75 mmHg en een hartfrequentie van 97/min. Over het gehele lichaam was er een opvallende maculopapulaire huiduitslag (zie Figuur 1-3). Ook de handpalmen en voetzolen waren aangedaan. In het gelaat, waar de uitslag was begonnen, waren de huidafwijkingen ten dele geconflueerd. Beiderzijds was er een conjunctivitis. In de mond viel een enantheem op met zogenoemde koplik-vlekken: kleine, grijs-witte papeltjes als zandkorreltjes zichtbaar tegen het rode wangslijmvlies (zie Figuur 4 op pagina 215). Er was geen lymfadenopathie en aan hart, longen en abdomen werden geen bijzonderheden gevonden. Gezien de anamnese en de pathognomonische bevinding van koplik-vlekken bij lichamelijk onderzoek, werd de werkdiagnose mazelen gesteld. Bij navraag vertelde haar moeder dat de patiënte op kinderleeftijd niet was gevaccineerd met het bof-, mazelen- en rubellavaccin (BMR-vaccin). Destijds hadden haar ouders dit niet noodzakelijk geacht en daarbij hadden ze hun twijfels gehad over de veilig-
vol 6 - nr. 6 - 2011
6
Figuur 1. Confluerend grofvlekkig exantheem in het gelaat
Figuur 2. Vlekkig exantheem op thorax en buik.
en gezwollen oogleden.
heid van deze vaccinatie. Vanaf het formuleren van de werkdiagnose werden adequate isolatiemaatregelen genomen bestaande uit druppelisolatie en het vermijden van contact met personen die niet tegen mazelen beschermd waren. Het laboratoriumonderzoek liet geringe ontstekingsparameters zien (CRP 46 mg/l) met een lymfo- (leukocyten 2,4 x 10,9/l, lymfocyten 0,36 x 10,9/l) en trombopenie (121 x 10,9/l). De nierfunctie was normaal (GFR >90 ml/min/1,73m2), wel waren er verhoogde leverenzymen (ASAT 168 U/l, ALAT 217 U/l, LD 307 U/l, alkalische fosfatase 190 U/l, bilirubine 12 umol/l, GGT 335 U/l). Materiaal werd opgestuurd naar het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, voor ‘polymerase chain reaction’(PCR) en serologisch onderzoek. Zowel in de uitstrijk van het wangslijmvlies als van de oogleden werd mazelenvirus RNA aangetoond. Ook serologisch onderzoek bevestigde de diagnose met een positieve anti-mazelenvirus IgM en IgG (‘enzyme immuno assay’). De vrouw werd opgenomen waarbij ze intraveneuze vochttoediening en paracetamol kreeg. Na 4 dagen (op de 10e ziektedag) was ze koortsvrij en kon ze worden ontslagen. Op de dag van ontslag bleken de leverenzymstoornissen toegenomen (ASAT 583 U/l, ALAT 561 U/l, LD 715 U/l). Bij controle op de polikliniek een week later, was de huiduitslag verdwenen en waren de leverenzymen volledig genormaliseerd. Naar aanleiding van deze casus hebben zich in Nederland voor zover bekend geen nieuwe gevallen voorgedaan; dit zal zeker ten dele verklaard kunnen worden doordat zij pas rond het einde van de
Tijdschrift voor Infectieziekten
besmettelijke fase (op de 4e dag van de huiduitslag) in ons land is teruggekeerd.
Beschouwing Historie en epidemiologie In 1846 ging de net afgestudeerde arts Peter Panum naar de Deense Faeröer Eilanden om onderzoek te doen naar een uitbraak van mazelen. Al meer dan 60 jaar was er geen mazelen op de eilandengroep meer geweest, maar tijdens deze epidemie werden circa 6.000 van de 7.782 inwoners ziek, waarvan er 102 (1,7%) overleden. Hij bracht de uitbraak tot in detail in kaart en concludeerde dat het een besmettelijke ziekte betrof met een incubatietijd van zo’n 10-14 dagen. Ook beschreef hij dat de oudere bewoners, die in de voorgaande epidemie ziek waren geweest, nu niet getroffen werden en dat er dus levenslange immuniteit tegen deze ziekte wordt opgebouwd.1 Sinds 1976 is vaccinatie tegen het mazelenvirus onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Omdat het mazelenvirus zeer besmettelijk is, kan de infectie zich onder niet-immune populaties snel verspreiden. Personen die vóór 1975 zijn geboren, maar geen mazelen hebben doorgemaakt, hebben geen immuniteit tegen het virus. Vóór de invoering van mazelenvaccinatie was er om het jaar een landelijke epidemie die vooral jonge kinderen betrof. Nu is er een hoge vaccinatiegraad (circa 96%) en lijkt de infectie zich vrijwel alleen voor te doen bij personen die zich niet hebben laten vaccineren; meestal uit religieuze of antroposofische overwegingen, zoals bij de Nederlandse epidemieën in 1999-2000 en
vol 6 - nr. 6 - 2011
214
Overzichtsartikelen
Figuur 3. Vlekkig exantheem op thorax en buik.
Figuur 4. Rood met witte stippen: koplik-vlekken op het wangslijmvlies.
2008.2-4 Vooral in Groot-Brittannië is er naar aanleiding van een artikel over de mogelijke relatie tussen het BMR-vaccin en autisme veel ophef geweest wat heeft geleid tot veel angst en afzien van vaccinatie.5 In 2003 daalde de vaccinatiegraad in sommige delen van Groot-Brittannië tot onder de 62%. Hierna nam het aantal mazelengevallen weer toe waarbij een aantal patiënten overleed aan de complicaties. Later bleek de eerste auteur van dat artikel om financiële redenen te hebben gefraudeerd. Het stuk klopte dus niet en is vorig jaar door de Lancet weer ingetrokken.5 Pathofysiologie Het mazelenvirus behoort tot de familie Paramyxoviridae en verspreidt zich via aerosolen en grotere druppels. De infectie begint met virusreplicatie in het respiratoire epitheel, waarna het virus zich naar het lokale lymfeweefsel verspreidt. Vervolgens ontstaat viremie en zo kan de infectie zich uitbreiden naar andere organen zoals de milt, lymfklieren, longen, thymus, lever en naar de huid.6 Symptomen Na 10-14 dagen treden de eerste symptomen op. De besmettelijke periode beslaat 4 dagen vóór tot 4 dagen na het ontstaan van de huiduitslag; de transmissiekans is het hoogst in de dagen juist vóór het exantheem.7 Eerst begint de zogenaamde prodromale fase met klachten van malaise, de klassieke trias van de 3 c’s: ‘cough’, coryza (loopneus, neusverkoudheid) en
21 5
Tijdschrift voor Infectieziekten
conjunctivitis, als teken van infectie en beschadiging van het luchtwegepitheel en toenemende hoge koorts. Aan het einde van de prodromale fase ontstaan de pathognomonische koplik-vlekken. Dit zijn 1-2 mm grote, wittige vlekjes op rood wangslijmvlies. Vaak zijn ze gelokaliseerd tegenover de tweede molaar. In het algemeen zijn ze discreet en slechts zichtbaar met goede belichting, maar soms zijn de laesies uitgebreid en door de hele mond verspreid.8,9 De prodromale fase gaat na circa 2-4 dagen over in de exanthemateuze fase. De patiënt voelt zich nu het ziekst. De erythemateuze huiduitslag begint in het gelaat bij de haarlijn en achter de oren en zakt de volgende dagen af naar de romp, armen en benen; inclusief handpalmen en voetzolen. De uitslag is maculopapulair; vaak conflueren de vlekjes na verloop van tijd, opnieuw eerst in het gelaat. Na 4 dagen begint de grofvlekkige uitslag te vervagen, rond deze tijd is de temperatuur meestal genormaliseerd. In totaal zijn patiënten zo’n 10 dagen ziek. Het bloedbeeld toont vaak een lymfo-en trombopenie aan.9 Tijdens en kort na een mazeleninfectie is er veelal een inadequate cellulaire afweerrespons en antistofproductie, met als gevolg kans op (reactivatie van) andere infecties. Bovendien kan er sprake zijn van anergie en is de diagnostiek naar infecties anders dan bij mazelen vaak niet betrouwbaar.6 Volwassenen hebben vaak heviger klachten dan kinderen met hogere koorts, een meer uitgesproken huiduitslag en meer complicaties. Patiënten met een gestoorde cellulaire afweer (aangeboren of verworven door bijvoorbeeld maligniteit, immuunsuppresiva en aids) hebben een hogere kans op een ernstig
vol 6 - nr. 6 - 2011
6 en minder karakteristiek beloop. In deze groep kan bijvoorbeeld de huiduitslag ontbreken.10 Asymptomatische besmettingen bij niet-immune patiënten komen niet voor. Wel kan in sommige gevallen, bijvoorbeeld bij partieel immune kinderen onder de 1 jaar, die nog enige passieve bescherming hebben van de maternale antistoffen, het beloop veel milder zijn. In de casus die hierboven beschreven wordt, stond naast de klassieke symptomen: misselijkheid, braken en diarree op de voorgrond. Ook had de patiënte er hepatitis bij. Dit illustreert dat het een systemische infectie betreft waarbij ook de lever en het maagdarmstelsel betrokken kunnen zijn. Hepatitis komt vaker bij volwassenen voor dan bij kinderen, maar met name kinderen jonger dan 5 jaar en volwassenen ouder dan 20 jaar, hebben gastro-intestinale verschijnselen, zoals diarree.7 Complicaties treden meestal op in de luchtwegen, of ten gevolge van het virus zelf (virale pneumonitis) dan wel door bacteriële superinfecties (otitis media 5-10% en pneumonie <5%). In bijna alle organen kan het virus een hevige ontstekingsreactie veroorzaken. Een ernstige maar zeldzame complicatie is het optreden van een encefalitis. De mortaliteit is in ontwikkelde landen laag (circa <0,1%), in tegenstelling tot bijna 10% tijdens een uitbraak in Nigeria in 2003.2,4,11,12 Een late complicatie is de subacute sclerosende panencefalitis (SSPE): een progressieve, degeneratieve panencefalitis die zich pas jaren na de mazeleninfectie openbaart. De pathofysiologie is niet geheel opgehelderd. Het virus lijkt zich door mutaties in het viraal genoom zo aan te passen dat een persisterende infectie van het brein kan optreden.13 Deze fatale complicatie kenmerkt zich door toenemende gedragsveranderingen die uitmonden in een vegetatieve toestand en uiteindelijk leiden tot de dood. De incidentie bedraagt circa 22 personen per 100.000 mazelengevallen.14 Differentiaal diagnostisch komen vooral virusinfecties in aanmerking. Als het exantheem nog niet is verschenen valt het moeilijk te onderscheiden van andere virusinfecties die respiratoire klachten geven zoals influenza, para-influenza, respiratoir syncytieel virus (RSV), rhino-virussen, enterovirus, sommige adenovirussen etcetera. Op het moment dat de huiduitslag aanwezig is, kan het beeld enigszins lijken op andere exanthemateuze
Tijdschrift voor Infectieziekten
kinderziekten, vooral rode hond (rubella). Deze virusziekte gaat met vrij identieke verschijnselen gepaard, maar vaak zijn deze patiënten veel minder en ook korter ziek. Roodvonk (groep A hemolytische streptokokken) wordt vooral gezien bij kinderen van 3-6 jaar. Het heeft een andere presentatie die vooral gepaard gaat met hoge koorts en keelpijn, en na ongeveer een dag gevolgd wordt door kleine felrode vlekjes op de borst en in de huidplooien. Erythema infectiosum (vijfde ziekte, parvovirus B19) met de ‘slapped cheeks’ of appelwangen en exanthema subitum (zesde ziekte, humaan herpersvirus (HHV)-6 en HHV-7 met 3 dagen durende hoge koorts gevolgd door roseola bij kinderen jonger dan 3 jaar, geven in het algemeen mildere verschijnselen en een ander huidbeeld. Ook acute hiv-infecties, epstein-barrvirus (EBV) infecties, en andere virale infecties kunnen zich met een gegeneraliseerde huiduitslag presenteren. Bij patiënten met koorts en exantheem uit de tropen, kan men verder denken aan dengue, chikungunyavirus en rickettsiose.
Diagnostiek Het klinisch beeld, zeker als het gepaard gaat met koplik-vlekken, is vrij eenvoudig te herkennen. Omdat de incidentie van mazelen in Nederland erg laag is, wordt er minder snel aan gedacht. De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van het mazelenvirus-RNA in speeksel, uitstrijk van conjunctiva, keel- of wangslijmvlies, urine of bloed. Ook serologisch kan de diagnose worden bevestigd met positieve IgM-antistoffen of een significante stijging van IgG-reactiviteit. Een viruskweek wordt in veel laboratoria niet meer routinematig gedaan. De behandeling is symptomatisch; bacteriële superinfecties kunnen vanzelfsprekend het beste met antibiotica worden behandeld.
Isolatiemaatregelen Mazelen is zeer besmettelijk; het basis reproduktie getal R0 (een vaker gebruikte term is het ‘basic reproduction number’, oftewel het aantal personen dat in een niet-immune populatie door 1 mazelenpatiënt wordt besmet) ligt rond 7,7-18.15,16 Het is dan ook zaak om bij een verdenking druppel- isolatiemaatregelen te hanteren. Personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop (bijvoorbeeld immuungecompromitteerden), en zij die niet gevaccineerd zijn én de infec-
vol 6 - nr. 6 - 2011
216
Overzichtsartikelen
Aanwijzingen voor de praktijk 1.
Mazelen is een zeer besmettelijke virusinfectie.
2.
Sinds de introductie van de BMR-vaccinatie in 1976 komt mazelen in Nederland vrijwel niet meer voor.
3.
De kenmerkende symptomen van mazelen zijn: de 3 c’s: ‘cough’, coryza en conjunctivitis, hoge koorts en een maculopapulair exantheem.
4.
Koplik-vlekken op het wangslijmvlies zijn pathognomonisch (bewijzend) voor de diagnose.
5.
Ernstige complicaties zijn pneumonie en encefalitis.
6.
Tijdige herkenning is van belang om verspreiding en ziekte bij immuungecompromitteerden en nietimmunen te voorkomen.
tie nooit hebben gehad, moeten contact vermijden. Er kan gepoogd worden deze groepen zo snel mogelijk passief respectievelijk actief te vaccineren, ook als blootstelling reeds heeft plaatsgevonden, hoewel dit laatste niet altijd effectief is.17 Mazelen is een meldingsplichtige ziekte groep-B2. Na melding zal de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) bronopsporing- en contactonderzoek initiëren.
Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998;351:637-41. 6. Griffin DE. Measels virus. Knipe DM, Howley PM, editors. Fields virology. 5th ed. Wolters Kluwer; Lippincott, Williams & Wilkins; 2007. p. 1551-87. 7. Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis 2004;189 Suppl 1:S4-16. 8. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. McGraw Hill Medical; 2008. 9. Gershon AA. Measles virus (rubeola). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of
Conclusie In dit artikel wordt de aandacht gevestigd op de klinische presentatie van mazelen: een relatief zeldzaam, maar zeer besmettelijk ziektebeeld. Bij een patiënt met koorts, hoesten, een loopneus, conjunctivitis en koplik-vlekken, gevolgd door de kenmerkende grofvlekkige huiduitslag, is de diagnose, mits men eraan denkt, niet moeilijk te stellen. Toevallige herkenning kan door isolatiemaatregelen en vaccinatie nieuwe gevallen en morbiditeit voorkomen.
infectious diseases. 7th ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2010. p. 2231-3. 10. Kaplan LJ, Daum RS, Smaron M, McCarthy CA. Severe measles in immunocompromised patients. JAMA 1992;267:1237-41. 11. Ciofi Degli Atti ML, Filia A, Massari M, Pizzuti R, Nicoletti L, D’Argenzio A, et al. Assessment of measles incidence, measles-related complications and hospitalisations during an outbreak in a southern Italian region. Vaccine 2006;24:1332-8. 12. Nandy R, Handzel T, Zaneidou M, Biey J, Coddy RZ, Perry R, et al. Case-fatality rate during a measles outbreak in eastern Niger in 2003. Clin Infect Dis 2006;42:322-8. 13. Rima BK. The pathogenesis of subacute sclerosing panencephalitis. rev med virol 1994;4:81-90.
Referenties
14. Bellini WJ, Rota JS, Lowe LE, Katz RS, Dyken PR, Zaki SR, et al.
1. Panum PL. Observations made during the epidemic of measles on the
Subacute sclerosing panencephalitis: more cases of this fatal disease are
Faroe Islands in the year1846. Med Classics 1938;3:829.
prevented by measles immunization than was previously recognized. J
2. Van den Hof S, Van den Kerkhof JH, Ten Ham PB, Van Binnendijk RS,
Infect Dis 2005;192:1686-93.
Conyn-van Spaendonck MA, van Steenbergen JE. Mazelenepidemie in
15. Anderson RM, May RM. Directly transmitted infections diseases:
Nederland, 1999-2000. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2529-33.
control by vaccination. Science 1982;215:1053-60.
3. Van Lier EA, Oomen PJ, Oostenbrug MW, Zwakhals SL, Drijfhout IH,
16. Mossong J, Muller CP. Estimation of the basic reproduction number of
De Hoogh PA, et al. Hoge vaccinatiegraad van het Rijksvaccinatie-
measles during an outbreak in a partially vaccinated population. Epidemiol
programa in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:950-7.
Infect 2000;124:273-8.
4. Hahne S, Te Wierik MJ, Mollema L, Van Velzen E, De Coster E, Swaan C,
17. Wetsteyn JC, De Rond WM, Schreuder MC, De Boer HE,
et al. Measles outbreak, the Netherlands, 2008. Emerg Infect Dis 2010:567-9.
Van Binnendijk RS, Wolthers KC. Een uitbraak van mazelen op de spoed-
5. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, et al.
eisende hulp. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2032-6.
21 7
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 6 - 2011
