V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:

obs de Haarschool Ab Jansenstraat 30 7451 EB Holten T: (0548) 36 28 47 E: [email protected] www.haarschool.nl

INSCHRIJFFORMULIER (BRIN: 11UO) Achternaam leerling(e): ______________________________________ Geslacht1: M / V Volledige voorna(a)m(en): _________________________________________________ Burgerservicenummer2: _____________

Roepnaam: _______________________

Adres: _________________________________________________________________ Postcode: ________________________

Woonplaats: ______________________

Telefoon: ________________________

Spreektaal thuis: __________________

Geboortedatum: ___________________

Geboorteplaats: ___________________

Geboortegemeente: ________________

Geboorteland: ____________________

Nationaliteit: ______________________

Godsdienst: ______________________

Huisarts: _________________________

Telefoon huisarts: _________________

Mobiel vader: _____________________

E-mail adres vader: ________________

Mobiel moeder: ___________________

E-mail adres moeder: _______________

Verantwoordelijke persoon: ________________________________________________ Aantal kinderen in het gezin: _________ Is er sprake van een éénoudergezin1: Ja / Nee Gescheiden1: Ja / Nee

Overleden1: Vader / Moeder

Heeft een peuterspeelzaal bezocht1: Ja / Nee

Zo ja, welke: _____________________

Heeft een kinderdagverblijf bezocht1: Ja / Nee

Zo ja, welke: _____________________

Datum van aanmelding: ___________________________________________________

IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL Datum eerste schooldag: __________________________________________________

1 2

Omcirkelen wat van toepassing is. Graag kopie van één van de onderstaande documenten inleveren: - Brief belastingdienst waarin het burgerservicenummer van uw kind is bekendgemaakt; - Zorgpas; - Paspoort/identiteitsbewijs van het kind (geen kopie paspoort van ouders); - Uittreksel Gemeentelijke Basis Administratie, met vermelding van het burgerservicenummer.

1


Toestemming om leerling(e) deel te laten nemen aan het bijbelonderwijs uitgaande van de Nederlands Hervormde kerk of aan het Humanistisch Vormings Onderwijs: Bijbelonderwijs1: Ja / Nee

H.V.O1: Ja / Nee

Opmerkingen die van belang zijn voor de school (bijv. op lichamelijk en/of gedragsmatig gebied, medicijngebruik, dyslexie in de familie, dieet, allergie e.d.): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

INVULLEN INDIEN TUSSENTIJDS INGESCHREVEN Naam school van herkomst: ________________________________________________ Plaats: __________________________

Brinnummer: _____________________

Doublures (zittenblijven) in groep(en): ________________________________________ Datum eerste schooldag op school van herkomst: _______________________________

1

Omcirkelen wat van toepassing is.

2


WEGINGSVRAGEN Gegevens vader/verzorger 1 Geboortenaam en voorletters: ______________________________________________ Adres3: ________________________________________________________________ Beroep: __________________________

Geboorteland: ____________________

Geboortedatum: ___________________

Nationaliteit: _____________________

Gegevens opleiding vader/verzorger 1 Hoogste opleiding: _________________

Diploma1: Ja / Nee (t/m klas ________)

Naam school: _____________________

Plaats school: _____________________

Land school: ______________________

Diplomajaar: ______________________

0 Opleiding gevolgd in Nederland2

0 Opleiding gevolgd in het buitenland2

  

Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan pagina 6 in.

Categorie1: 1. - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk 2. - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.) - (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (vbo-administratie, leerbewerking, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3. - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo4, hbo, wo Toelichting: _____________________________________________________

1 2 3 4

Omcirkelen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Alleen invullen indien dit anders is dan van het kind. Dus geen inburgeringcursus of andere cursus. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

3


Gegevens moeder/verzorger 2 Geboortenaam en voorletters: ______________________________________________ Adres3: ________________________________________________________________ Beroep: __________________________

Geboorteland: ____________________

Geboortedatum: ___________________

Nationaliteit: _____________________

Gegevens opleiding moeder/verzorger 2 Hoogste opleiding: _________________

Diploma1: Ja / Nee (t/m klas ________)

Naam school: _____________________

Plaats school: _____________________

Land school: ______________________

Diplomajaar: ______________________

0 Opleiding gevolgd in Nederland2

0 Opleiding gevolgd in het buitenland2

  

Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan pagina 6 in.

Categorie1: 1. - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk 2. - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.) - (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (vbo-administratie, leerbewerking, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3. - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo4, hbo, wo Toelichting: _____________________________________________________

IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL Wegingsfactor: __________________________________________________________

1 2 3 4

Omcirkelen wat van toepassing is. Aankruisen wat van toepassing is. Alleen invullen indien dit anders is dan van het kind. Dus geen inburgeringcursus of andere cursus. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

4


Met de inschrijving geeft/geven ouder(s)/verzorger(s) toestemming dat de leerling(e) deelneemt aan alle activiteiten die de school t.b.v. de leerlingen organiseert, en gaat/gaan ermee akkoord dat de school relevante persoonsgegevens doorgeeft aan instanties die de school ondersteunen. Tevens verklaar ik, dat mijn kind zes maanden voorafgaande aan de aanmelding als vierjarige aan deze school, geen onderwijs heeft genoten, welke door de Rijksoverheid is bekostigd. Datum: __________________________

Naam: ___________________________

Handtekening: ____________________

IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL Gegevens betreffende vorige/nieuwe school: Uitschrijfverklaring van vorige school ontvangen: Ja / Nee Vorige school: ___________________________________________________________ Uitschrijfverklaring voor nieuwe school verzonden: Ja / Nee Nieuwe school: __________________________________________________________ Bevestiging nieuwe school ontvangen: Ja / Nee Bijzonderheden:__________________________________________________________

5


GEGEVENS OPLEIDING BUITENLAND Vader/verzorger 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gevolgde opleiding in het buitenland: ________________________________________ Land waarin de opleiding is gevolgd: _________________________________________ Naam van de opleiding: ___________________________________________________ Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): _______________________________________________________ Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: _______________________________ Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: _______________________________ Totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar: _____

Moeder/verzorger 2 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gevolgde opleiding in het buitenland: ________________________________________ Land waarin de opleiding is gevolgd: _________________________________________ Naam van de opleiding: ___________________________________________________ Het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs): _______________________________________________________ Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen: _______________________________ Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd: _______________________________ Totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar: _____

6

V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:

Recommend Documents