v soudním lékařství a soudním inženýrství

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

M. Hirt a kolektiv

v soudním lékařství a soudním inženýrství

Publikace je doplněna názornými obrázky.

Dopravní nehody

Monografie je určena studentům lékařských fakult jako učební text ke zkoušce, v postgraduálním vzdělávání lékařům připravujícím se k atestaci ze soudního lékařství, pro další vzdělávání policistů, státních zástupců a soudců zabývajících se dopravními nehodami a soudních inženýrů specializujících se na obor silniční doprava. Jednotlivé kapitoly obsahují nejčastější, ale i vzácnější druhy poranění při jednotlivých typech dopravních nehod. Jsou rozděleny podle dopravních prostředků, které je způsobily, tzn. osobní automobily, nákladní automobily, kolejová vozidla, jednostopá vozidla, letadla. Zahrnuta jsou i hromadná neštěstí a další nehody, např. střet se zvířaty.

Miroslav Hirt a kolektiv

Dopravní nehody v soudním lékařství a soudním inženýrství

Miroslav Hirt a kolektiv


GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Miroslav Hirt a kolektiv DOPRAVNÍ NEHODY v soudním lékařství a soudním inženýrství Hlavní autor: Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Spoluautoři: Mgr. Andrea Brzobohatá, Ph.D., MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D., MUDr. Jan Krajsa, Ph.D., MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D., MUDr. Michal Zelený, Ph.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Ing. Tomáš Coufal, doc. Ing. Aleš Vémola, Ph.D. – Ústav soudního inženýrství Vysokého učení technického v Brně Plk. MUDr. Miloš Sokol, Ph.D. – Vojenský ústav soudního lékařství Ústřední vojenské nemocnice Praha Pplk. Mgr. Kateřina Hirtová – Policejní prezidium ČR Recenzenti: Doc. MUDr. František Vorel, CSc. Prof. Ing. Albert Bradáč, DrSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4951. publikaci Odpovědní redaktoři Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková Ilustrovali Jiří Tauš, Miroslav Hirt Sazba a zlom Šarlota Pokorná Počet stran 160 Vydání první, Praha 2012 Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR č. NS10411-3. Vytiskla tiskárna FINIDR s.r.o., Český Těšín Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4308-0 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8286-7 (pro formát PDF) ISBN 978-80-247-8287-4 (pro formát EPUB)

Obsah 1 Úvod a vymezení pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 Dopravní úrazy chodců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1 Střet chodce s osobním automobilem . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1.1 Vlastní náraz do chodce – první fáze . . . . . . . . . . 10 2.1.2 Pohyb vzpřímeného chodce po nárazu vozidlem – druhá fáze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.1.3 Přejetí chodce osobním vozidlem – třetí fáze . . . . 19 2.2 Střet chodce s nákladním automobilem a autobusem . . . . 21 2.2.1 Vzpřímený chodec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.2 Sedící nebo ležící chodec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.3 Střet chodce s jednostopým vozidlem . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.4 Střet chodce s kolejovým vozidlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Zranění chodců, kteří nejsou kontaktními účastníky 2.5 dopravní nehody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3 Poranění osádky v kabině osobního automobilu . . . . . . . . . . 28 3.1 Poranění řidiče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.1.1 Frontální střet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.1.2 Laterální střet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.1.3 Dorzální střet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.2 Poranění spolujezdce na předním sedadle vedle řidiče . . . 35 3.3 Poranění spolujezdců na zadním sedadle . . . . . . . . . . . . . 36 3.4 Poranění v dětských autosedačkách . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3.5 Poranění bezpečnostními pásy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.6 Poranění airbagy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.7 Porovnání zpomalení působící na připoutaného a nepřipoutaného pasažéra při čelním nárazu vozidla . . . 40 3.8 Vliv modernizace vozidla na ochranu posádky při dopravní nehodě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.9 Převracení vozidla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.10 Další způsoby poranění osádky vozidla . . . . . . . . . . . . . . 44 3.10.1 Poranění osádky mimo kabinu vozidla . . . . . . . . . 44 3.10.2 Poranění osádky předmětem zvenku . . . . . . . . . . 44 3.10.3 Požár vozidla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.10.4 Pád vozidla do vody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4 Zranění řidičů a spolujezdců jednostopých vozidel . . . . . . . . 4.1 Střet jednostopého vozidla s chodcem . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Vzájemný střet jednostopých vozidel . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Střet jednostopého vozidla s osobním automobilem . . . 4.3.1 Střet fronto-frontální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Střet latero-frontální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Střet latero-laterální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.4 Střet fronto-dorzální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.5 Střet fronto-laterální . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.6 Přejetí cyklisty a motocyklisty osobním automobilem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Střet jednostopého vozidla s nákladním automobilem a autobusem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Střet jednostopého vozidla s kolejovým vozidlem . . . . . 4.6 Smyk, zablokování kola a náraz do pevné překážky . . . . 4.7 Poranění spolujezdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 49 50 51 51 52 53 54 55

5 Poranění osob uvnitř nákladního automobilu a autobusu . . 5.1 Poranění osádky kabiny nákladního automobilu . . . . . . 5.2 Poranění cestujících v autobusu a trolejbusu . . . . . . . . . . 5.3 Poranění osádky traktoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 62 63 64

6 Zranění způsobená v souvislosti s kolejovými vozidly . . . . . 6.1 Poranění osob mimo kolejové vozidlo . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Poranění osob uvnitř kolejových vozidel . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Řidiči (strojvedoucí) kolejových vozidel . . . . . . . 6.2.2 Cestující v kolejových vozidlech . . . . . . . . . . . . . .

65 65 66 66 67

7 Letecké nehody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Nehody vojenských letadel a vrtulníků . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Nehody proudových letadel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Nehody vrtulníků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Vojenská dopravní letadla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Hromadné letecké nehody. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Nehody civilních letadel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Nehody dopravních letadel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Nehody malých letadel a SLZ (sportovních létajících zařízení) . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Pozemní nehody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69 69 70 72 72 73 73 73

55 55 57 57 59

75 78

7.4 7.5

Nehody v parašutizmu a paraglidingu . . . . . . . . . . . . . . . 78 Dodatek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

8 Zranění jezdců na zvířatech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.1 Úrazy ošetřovatele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.1.1 Rány kousnutím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.1.2 Zranění kopnutím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.1.3 Zranění šlápnutím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.1.4 Přimáčknutí koněm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.2 Úrazy jezdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 8.2.1 Pád . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 8.2.2 Zalehnutí koněm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.2.3 Ostatní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.2.4 Střet jezdce s ostatními dopravními prostředky . . . 88 9 Hromadné nehody v dopravě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 10 Alkohol, léčiva a jiné návykové a toxikologicky významné látky v dopravě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 10.1 Alkohol (etanol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 10.1.1 Zjišťování alkoholu v organizmu . . . . . . . . . . . . . . 93 10.1.2 Koncentrace (hladina) alkoholu v krvi . . . . . . . . . 95 10.1.3 Posuzování koncentrace alkoholu v krvi . . . . . . . 96 10.1.4 Charakteristiky příčin dopravních nehod pod vlivem alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 10.1.5 Statistika dopravních nehod pod vlivem alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 10.2 Léčiva a drogy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 10.2.1 Nejčastější návykové látky zjišťované u účastníků silniční dopravy . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10.2.2 Drogy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 10.2.3 Všeobecně otravné látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 10.2.4 Léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 11 Činnost znalce na místě dopravní nehody . . . . . . . . . . . . . . . 114 12 Soudně lékařské laboratorní metody a vyšetření u dopravních nehod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.1 Biologické stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

12.1.1 Výskyt biologických stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 12.1.2 Zajištění a vyšetření biologických stop . . . . . . . . 117 13 Atypická úmrtí v dopravě a zajímavé případy z praxe . . . . . 119 14 Trestněprávní aspekty dopravních nehod a jejich znalecké posuzování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Subjekt trestného činu, zavinění, kauzální nexus . . . . . 14.2 Znalci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Časté trestné činy spáchané v souvislosti s dopravní nehodou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.1 Usmrcení z nedbalosti (§ 143 tr. zák.) . . . . . . . . . 14.3.2 Těžké ublížení na zdraví z nedbalosti (§ 147 tr. zák.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.3 Ublížení na zdraví z nedbalosti (§ 158 tr. zák.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.4 Neposkytnutí pomoci (§ 150 tr. zák.), neposkytnutí pomoci řidičem dopravního prostředku (§ 151 tr. zák.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.5 Ohrožení pod vlivem návykové látky (§ 274 tr. zák.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 131 133 136 136 137 138 139 140

15 Výkladový slovníček odborných výrazů . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Úvod a vymezení pojmů

1

1

Úvod a vymezení pojmů Miroslav Hirt

Dopravní nehoda je událost v provozu na pozemních komunikacích, například havárie nebo srážka, která se stala nebo byla započata na pozemní komunikaci a při níž dojde k usmrcení nebo zranění osoby nebo ke škodě na majetku v přímé souvislosti s provozem vozidla v pohybu (§ 47 odst. 1 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změně některých zákonů – zákon o silničním provozu). Dopravní úrazy jsou všechna traumata, která mají nějakou souvislost s dopravními prostředky v pohybu. Setkáváme se zde se širokou škálou nejrůznějších zranění. V soudně lékařské praxi jsou tyto úrazy již tradičně jedny z nejčastějších, od zcela banálních až po smrtelné. Podle logiky postupu hodnocení poranění jsou dopravní úrazy rozděleny podle zraněných osob. Rozdělujeme je podle toho, kdo byl zraněn, tedy kde se zraněná osoba v okamžiku nehody nacházela, a kterým typem dopravního prostředku došlo ke zranění. Monografie je určena pro studenty lékařských fakult, pro postgraduální vzdělávání lékařů připravujících se k atestaci ze soudního lékařství, pro další vzdělávání policistů, státních zástupců a soudců zabývajících se dopravními nehodami a jako doplňující studijní materiál pro soudní inženýry specializující se na obor silniční doprava. Jednotlivé kapitoly obsahují nejčastější i vzácnější druhy poranění při jednotlivých typech dopravních nehod. Součástí publikace je rovněž výkladový slovníček odborných, především medicínských pojmů.

9

2


2

Dopravní úrazy chodců Miroslav Hirt, Miroslav Ďatko, Aleš Vémola, Michal Zelený

Chodci obecně patří k nejrizikovější skupině účastníků dopravy, neboť nejsou nijak chráněni proti nárazům jedoucích dopravních prostředků. Nejohroženější jsou osoby nad 70 let (Vojtíšek, 2009). Vznik zranění chodce můžeme rozdělit na několik fází. • Fáze 1: v první fázi se jedná o mechanizmus aktivní (přímý), kdy vozidlo přímo naráží do chodce. • Fáze 2: v druhé fázi se jedná o mechanizmus pasivní (nepřímý), kdy je chodec s větším či menším zraněním odhozen a další zranění si způsobí pádem na zem, sunutím po povrchu vozovky, event. nárazem na pevnou překážku (strom, sloup, budova, zábradlí apod.). • Fáze 3: můžeme rozeznávat i fázi třetí (aktivní), ve které je odhozený ležící chodec přejet, a to dokonce v některých případech i několika vozidly. Z jistého, hlavně technického úhlu pohledu, je možné tuto fázi považovat za první fázi další dopravní nehody, ale pro hodnocení soudně lékařské je důležité, že se stále jedná o stejného zraněného. Zranění chodce (lokalizace, rozsah a charakter) závisí hlavně na typu vozidla (zejména jeho přídi) a jeho kinetické energii, tzn. hmotnosti a rychlosti, jakou se pohybuje. Dále je třeba rozeznávat, jak rychle a kterým směrem se chodec pohybuje (běžící, jdoucí, stojící) nebo v jaké poloze se chodec v době střetu nachází, a to obecně (vzpřímený, sedící či ležící) a ve vztahu k vozidlu.

2.1

Střet chodce s osobním automobilem

2.1.1

Vlastní náraz do chodce – první fáze

Rozeznáváme, v jakém vzájemném postavení se automobil a chodec nacházejí, a svým způsobem i o jaký typ automobilu se jedná. Vzpřímený chodec Postavení fronto-frontální (čelně-čelní) znamená, že automobil naráží svou čelní stranou do chodce v postavení frontálním, tedy je čelem k přídi přijíždějícího automobilu (obrázek 1). Při velmi malých rychlostech člověk zůstane stát, čímž není řečeno, že nemůže mít i poměr10

Dopravní úrazy chodců

ně závažné zranění dolních končetin. Záleží na momentálním zatížení končetiny.

Kazuistika: Při projíždění prostorem benzinového čerpadla došlo ke zranění chodce, který zboku pravou dolní končetinou nakročil do cesty zastavujícímu osobnímu automobilu. Těsně před střetem se otočil k automobilu čelem. Po velmi slabém kontaktu zůstal stát na obou končetinách a nepociťoval žádnou výraznější bolest. Tenká, fisurovitá příčná fraktura v horní třetině tibie byla objevena až na rtg, kam byl odvezen v podstatě pouze „pro jistotu“. Vzhledem k délce léčení a podstatnému omezení v obvyklém způsobu života bylo zranění, původně vypadající jako banální, soudem klasifikováno jako těžká újma na zdraví.

Většinou ale v těchto situacích (při střetu malou rychlostí ve fronto-frontálním postavení) nacházíme pouze lehčí poranění dolních končetin v místě nárazu, typu oděrek nebo hematomů, a to na přední ploše Obr. 1 Fronto-frontální střet chodce bérce. Chodec může na přis osobním automobilem jíždějící vozidlo zareagovat (zejména, pokud se toto vozidlo nepohybuje větší rychlostí) předpažením jedné nebo i obou horních končetin proti přední kapotě, na kterou tak naráží dlaní. Prudkým nárazem na dlaně extendovaných končetin může dojít ke všem poraněním plynoucím z tohoto mechanizmu, zejména vnikají typické zlomeniny zápěstí a předloktí (Collesova zlomenina). Sice méně často, ale přesto dochází na horních končetinách k poranění v oblasti lokte. K poranění v oblasti ramene při fronto-frontálním střetu dochází velmi vzácně. Kazuistika: Je známa celkem raritní situace, kdy se těsně před čelně-čelním střetem chodec reflexně opřel rukama o kapotu pomalu přijíždějícího auta, otočil se, dosedl na kapotu hýžděmi a byl zcela nezraněn vezen několik metrů, než auto zastavilo.

11

2

2


Při vyšších rychlostech se nemohou dolní končetiny ohnout v kolenním kloubu, ale trup se prudce sklání kupředu, na kapotu. Proto v závislosti na zatížení dané končetiny dochází ke zlomeninám, často tříštivým a oboustranným, diafýzy holenních kostí předním nárazníkem, ke zranění stehen, a to včetně zlomenin stehenních kostí nárazem přechodu čela a kapoty vozidla, dále ke zranění trupu nárazem na přední kapotu. Nacházíme poranění nitrobřišních orgánů (zejména jater), zlomeniny hrudní kosti, žeberních chrupavek a předních až bočních částí žeber. Následkem může být silné krvácení do dutiny hrudní z poraněných mezižeberních tepen. Při nárazu větší intenzity mohou vzniknout trhliny plicního povrchu i vnitřní trhliny plic s následným krvácením do dutiny hrudní, resp. dušení aspirovanou krví. Přímé poranění srdce a aorty je poměrně vzácné, ale jejich stlačení náhlým zvýšením nitrohrudního i nitrobřišního tlaku může vést až k drobným paravazálním hemoragiím, které jsou dobře pozorovatelné např. v mozku. Nárazem hlavy na čelní sklo dochází k poranění měkkých tkání obličeje (tržné a řezné ranky), zlomeninám obličejových kostí, zlomeninám čelní kosti a přední jámy lební, i k nitrolebním poraněním, především v oblasti čelních laloků mozku. Při současném prudkém zaklonění hlavy vznikají extenční zlomeniny krčních obratlů (častěji horních) a souběžně s tím i poškození míchy. Na předním skle potom zůstává typické „pavučinové“ popraskání skla po nárazu hlavy chodce. Při vyšších rychlostech může po nárazu hlavy dojít až k úplnému přerušení lebečně páteřního spojení, zejména u případů, kdy jsou zachyceny dolní části dolních končetin pod přední nárazník vozidla či jeho spoiler. Následuje pád těla chodce na kapotu vozidla, brada je nárazem tlačena vzhůru a dozadu, a tím dochází k enormnímu pnutí v oblasti horní krční páteře. Někdy můžeme nejenom na skle, ale i na ploše kapoty nacházet imprese charakteristické pro jednotlivé části těla, naopak na těle chodce, popřípadě na jeho oděvu mohou být známky kontaktu s vozidlem. Postavení fronto-dorzální (čelně-zádové) znamená, že automobil naráží svou přídí do chodce, který je v postavení zády k přijíždějícímu automobilu (obrázek 2). Nejdříve dojde k nárazu do dolních končetin, které se ohýbají jak v kolenou, tak v kyčlích. Tím se zrychlení dolních končetin nárazem rozloží do delší dráhy a poranění kostry dolních končetin je obvykle menší. Podle charakteristiky kontaktní části přídě automobilu nacházíme na dorzální ploše dolních končetin 12


oděrky, hematomy až tržně zhmožděné rány v odpovídající výšce. Zlomeniny kostí bérců se vyskytují vzácně, častěji dochází k poranění předních zkřížených vazů. Sekundárně přenesením síly i přímým nárazem zády na kapotu Obr. 2 Fronto-dorzální střet chodce může vzniknout rozlomení s osobním automobilem křížokyčelních spojů, bederní páteře a dolní hrudní páteře. V tříslech mohou být drobné proužkovité praskliny kůže, způsobené prudkým pnutím. V oblasti zad a hýždí mohou být i rány tržně zhmožděné. Přímým nárazem týlem na kapotu event. čelní sklo nacházíme poranění v záhlaví, rozsahem a závažností odpovídající rychlosti automobilu v okamžiku střetu. I bez porušení kožního krytu bývá často nalezeno krvácení pod mozkové obaly a do mozkových komor, zhmoždění týlních a čelních laloků mozkových (ve frontálních par contre-coup). Na spodině lební nacházíme pukliny jdoucí zpravidla od týlní kosti dopředu. Na krční páteři mohou být zlomeniny dolních krčních obratlů flekčním mechanizmem. Postavení fronto-laterální (čelně-boční) znamená, že automobil naráží svou přídí do chodce v postavení bokem k přijíždějícímu automobilu (obrázek 3). Vzhledem k tomu, že nejčastěji dochází k nárazu do chodce přecházejícího vozovku nebo do chodce, který se snaží po zjištění nebezpečí na poslední chvíli uniknout před hrozícím střeObr. 3 Fronto-laterální střet chodce tem, je fronto-laterální střet s osobním automobilem nejčastější (Vojtíšek, 2009). Při tomto bočním nárazu se nemohou dolní končetiny ohýbat v koleni, rovněž pohyb v kyčlích a v bedrech je velmi omezený. Tělo proto začíná rotovat kolem předozadní osy procházející dolní částí trupu.

13

2

2


Fronto-laterální střet osobního automobilu s chodcem je charakteristický zejména postižením hlavy, hrudníku, ramene i zevní strany horní a zejména dolní končetiny přivrácené k vozidlu, resp. vnitřní strasměr nárazu ny dolní končetiny od vozidla vzdálenější (kolenní kloub, horní část bérce), a to v závislosti na fázi chůze, zatížení končetiny a lokalizaci chodce vůči vozidlu v momentě střetu. Typickým zraněním je zlomenina diafýz kostí bérce ve střední třetině přímým působením nárazníku vozidla Obr. 4 Typická zlomenina diafýzy pravé s vylomením klínovitého holenní kosti s klínovitým meziúlomkem meziúlomku (obrázek 4). I když zlomenina kostí bérce bývá lokalizována podstatně častěji na straně přivrácené k vozidlu, nemůže se tato skutečnost stát jediným vodítkem při stanovení směru nárazu. K poškození kolenního kloubu a přilehlé oblasti dochází následkem enormního pnuObr. 5 Mechanizmus vzniku blatníkové tí tkání prolomením ve smězlomeniny; náraz vede k extrémnímu ru jízdy vozidla. Podle toho, valgóznímu postavení v koleně a dochází zda síla působí na vnější k odlomení zevního kondylu se zlomením stranu končetiny nacházející se blíže k vozidlu nebo na hlavičky fibuly vnitřní stranu končetiny od vozidla vzdálenější, dochází k poškození vnitřního nebo zevního postranního kolenního vazu, k odlomení zevního nebo vnitřního kon14


dylu kosti holenní, ke vzniku zlomenin v oblasti hlavičky kosti lýtkové, k poškození menisků a vzácněji i ke zlomeninám eminentia intercondylica. Přestože nejčastěji toto zranění způsobuje nárazník osobního automobilu, označuje se někdy jako tzv. blatníková zlomenina (obrázek 5), což je poněkud zavádějící označení. Nárazem přední hrany kapoty dochází k poranění stehna (od podkožních krevních výronů po zlomeniny nejčastěji diafýzy femuru) častěji na straně přivrácené k vozidlu. Zlomeniny kosti stydké po kontaktu s hranou kapoty nebo vlastní kapotou, což závisí na výškové korespondenci vozidla a chodce, bývají na straně přivrácené i odvrácené. Reflexním natažením přiléhající horní končetiny proti přijíždějícímu automobilu dochází k nárazu na kapotu častěji dlaní, méně často pak loktem. Pádem trupu na vozidlo dochází k poranění přiléhajícího ramene, ke zlomeninám žeber, zhmoždění a trhlinám plic (často od zlomených žeber), k poranění jater nebo sleziny (podle nárazu na levou nebo pravou stranu těla chodce) apod. Nárazem hlavy na kapotu nebo až přední sklo může dojít ke vzniku tržných ran, pokud je zde vystupující stěrač, nebo drobných řezných ranek, které způsobí i netříštivé, lepené sklo. Chodec v extrémním případě může proniknout hlavou až do kabiny vozidla. U vozů starší konstrukce, na kterých jsou ještě výstupky ostřikovačů čelního skla, můžeme na lebce nacházet i prolomení kruhového tvaru připomínající svým vzhledem až střelnou ránu. Nejčastější smrtelné zranění chodců je zhmoždění mozku. Zlomeniny klenby a spodiny lební a kontuze Obr. 6 Rotace těla po nárazu do předmozku vznikají podstatně kročené dolní končetiny častěji nárazem na část automobilu, jako je čelní sklo a přední, tzv. A sloupky, než na vozovku po odhození těla. Při posuzování fronto-laterálního typu střetu, zejména při stanovení směObr. 7 Rotace těla po nárazu do zakročené ru nárazu, je nutné brát dolní končetiny v úvahu i to, že při nárazu 15

2

2


do chodce, který má předkročenou dolní končetinu blíže k vozidlu (obrázek 6), může docházet i k mírné rotaci těla kolem svislé osy s dopadem odpovídajícím mírnému natočení hlavy bočně, týlní krajinou na vozidlo. Při zakročené dolní končetině (obrázek 7) dochází k mírné rotaci v opačném směru a tomu může odpovídat dopad hlavy na voObr. 8 Posun otisku hlavy ve vztahu zidlo, bočně obličejovou čásk otisku pánve, event. dolní končetiny, tí. Směr nárazu hlavou může být ve směru původního pohybu chodce dále modifikován i jejím otočením (hlava je vůči trupu značně pohyblivá a chodec se zpravidla nedívá přímo před sebe). Při posuzování směru pohybu chodce je někdy možné vycházet z poznatku, že při centrickém nárazu automobilu do chodce je otisk hlavy ve vztahu k otisku pánve posunut ve směru původního pohybu chodce. Pohybuje-li se chodec z pohledu řidiče zprava doleva, naráží hlavou do místa vzdálenějšího od pravého obrysu automobilu, dochází tedy k posunu otisku hlavy vzhledem k otisku pánve a dolních končetin (obrázek 8). Postavení vozidla laterální s postavením chodce frontálním-dorzálním-laterálním (obrázek 9). Intenzita kontaktu chodce s bokem vozidla je obvykle daleko menší než při nárazu přídí. Výjimku tvoří pouze velmi vzácné případy prudkého nárazu vozidla, které rychle rotuje podél své svislé osy. Jedná se o náraz velkou plochou a typ prvního, kontaktního zranění i jeho lokalizace odpovídá postavení chodce (čelem, zády nebo bokem). Při tečné kolizi s plochou utrpí chodec oděrky a podlitiny, v případě intenzivnějšího nárazu i poranění vnitřních orgánů a zlomeniny. Oděrky mají většinou smykový plošný charakter. Pokud dojde k zachycení výstupky, což je např. vnější zpětné zrcátko, event. boční anténa, a u starších typů vozidel i kliky, přidružují se i rány tržně zhmožděné, někdy jsou velmi rozsáhlé a hluboké. Na vozidle může dojít k rozbití postranních oken nebo roztržení kovových a plastových částí karoserie a potom nacházíme i rány řezné. Primární zranění jsou samozřejmě na částech těla v místě kontaktu, ale je téměř pravidlem, že dojde k odhození těla a ke vzniku zranění sekundárních (pasivních) nárazem na okol16


ní překážky (domy, dopravní značení, stromy, sloupy) nebo nárazu a sunutí těla setrvačností po vozovce. Zraněny jsou tedy primárně tělní partie, které jsou v kontaktu s vozidlem, a sekundárně partie, které se dostanou do kontaktu s okolím po odhození. Charakter sekundárních zranění je naprosto totožný s jinými obecnými tupými poraněními. Při nárazu chodce v přední části vozidla dochází k pádu na přední část kapoty a sunutí po kapotě. Vznikají zranění zejména těch částí těla, která jsou při střetu v přímém styku s vozidlem (spánková krajina, dolní čelist, boční strana hrudníObr. 9 Střet latero-frontální, lateroku a břicha s postižením zde ulo-dorzální a latero-laterální žených orgánů apod.). Zranění sekundární jsou v tomto případě méně závažná, protože primární střetová rychlost s vozidlem je obvykle daleko vyšší, než rychlost pádu těla na vozovku nebo odhození na okolní překážky. V některých případech latero-frontálního postavení může být přejeta předkročená dolní končetina. Přitom dochází ke zraněním způsobeným drcením přímým tlakem na prsty, event. na nárt. Při najetí na dolní končetinu a současném odhození těla dojde k rozlomení kloubu. Obě dolní končetiny současně bývají přejety vzácněji. Spíše raritně dochází při laterálním střetu chodce s osobním vozidlem k jeho stržení pod zadní kola nebo přívěs tak, jak je to častější u větších vozidel nákladních nebo kolejových.

2.1.2

Pohyb vzpřímeného chodce po nárazu vozidlem – druhá fáze

Po střetu vozidla s chodcem nastává druhá fáze vzniku zranění. Pohyb těla chodce po střetu s přídí vozidla lze rozdělit na několik typů, závisejících na rychlosti vozidla. Při nejnižších rychlostech dojde pouze k „odstrčení“ chodce, který mnohdy ani neupadne na zem. 17

2

2

Dopravní nehody v soudním lékařství a soudním inženýrství *

Při nižších rychlostech dojde k odhození těla před vozidlo. V závislosti na rychlosti vozidla a pohotovosti řidiče může vzácně vozidlo na chodce najet. K tomu může dojít i tehdy, když je brzdění málo účinné (např. vozidlo najede na led). Nacházíme zde vždy zranění z první fáze primárního nárazu do dolních končetin. Zranění z druhé fáze při pádu na vozovku může být jak zcela banální, tak i závažnější. Charakteristika i závažnost zranění se nijak neliší od obecných tupých poranění vzniklých při pádu. Pokud dojde k najetí či dokonce přejetí, nalézáme celou škálu poranění uvedených dále. Při vyšších rychlostech již hraje roli skutečnost, že náraz vždy směřuje pod těžiště těla a vlivem rotace dojde k pádu těla na vozidlo do vzdálenosti přímo závisející na okamžité střetové rychlosti. V první fázi narazí příď do dolních končetin, v druhé fázi se tělo překlápí na automobil a naráží postupně na přední kapotu, na přední sklo, event. až na střechu. Při vysokých rychlostech může kontakt těla se střechou zcela chybět a chodec přeletí až za automobil. Charakter a rozsah zranění potom závisí na charakteru povrchu vozidla, na přední masce, sklonu čelního skla, střešních nosičích apod. Na těle nacházíme tedy zranění odpovídající jednak primárnímu nárazu předním nárazníkem, jednak nárazu a sunutí po kapotě, nárazu na čelní sklo či sloupky, a jednak zranění po pádu na vozovku nebo na překážky v okolí. Při vysokých rychlostech, což je typické zejména u kolizí mimo obec při rychlostech nad 90 km/h, dojde k razantnímu podražení chodce, jeho vyhození do vzduchu, a jelikož je rychlost vozidla vyšší než rychlost letu chodce, i při současném brzdění vozidla dojde k podjetí letícího těla, které potom padá na vozovku za automobilem. Je samozřejmé, že všechny uvedené fáze kolize vzájemně plynule přecházejí.

Kazuistika: Osobní automobil se v okamžiku střetu pohyboval rychlostí pouze 50 km. I přesto byl chodec nárazem vyhozen do vzduchu. Automobil letící tělo zcela nepodjel a zraněný mladý muž dopadl na sklo pátých dveří. Toto prorazil, a ocitnul se tak v zavazadlovém prostoru automobilu.

Po vyhození do vzduchu a pádu na zadní části vozidla, na silnici či při nárazu na pevnou překážku se zranění chodce vzniklá v této fázi nijak podstatně neliší od ostatních tupých poranění způsobených pádem. S jistými výhradami by tedy bylo možné vidět paralelu s jakým18


koliv komplikovaným pádem z výše s nárazem na podobný povrch. Rozsah a závažnost (přesněji kvantita) vznikajících zranění jsou závislé zejména na rychlosti vozidla a hmotnosti chodce a tím na hybnosti, kterou tělu předá vozidlo (Vorel, 1993). Dále zaleží i na povrchu vozovky (hladký kvalitní asfalt × štětovaná kamenitá cesta). Při dopadu na vozovku se vždy jedná o více či méně tečný náraz a tomu odpovídá charakter zranění. Nacházíme tedy plošné oděrky, mnohdy tak rozsáhlé a hluboké, že nabývají až charakteru tržně zhmožděných ran. Rotací těla po vozovce dochází hlavně k poraněním vystupujících částí těla, jako jsou hlava, ramena, lokty, ruce (dlaně), pánev, kolena. Nohy bývají oděrek ušetřeny, pokud jsou chráněny kvalitní obuví. Můžeme ovšem najít nejrůznější poranění kloubů až fraktury. Jako typické je možné uvést frakturu zápěstí nebo kostí předloktí (Collesova zlomenina), zlomeniny olekranonu apod. Charakteristické pro poranění těla padajícího na vozovku je značné znečištění až tetováž prachem a drobným štěrkem, které je patrné na vystupujících nechráněných částech těla (obličej, ruce). Rozsah, závažnost a charakter poranění těla narážejícího na překážky stojící u silnice (sloupy, stromy, zdi domů, zábradlí apod.) závisí jednak na povrchu a členitosti překážky, na její pevnosti a stabilnosti, jednak na rychlosti a na části, kterou pohybující se tělo naráží, a v neposlední řadě i na druhu oblečení. Zcela diametrálně odlišné poranění utrpí člověk po pádu na kluzkou vozovku a nárazu do hustých keřů, který je v zimě oblečený v těžkém kabátu a v zimních botách, než člověk po pádu na zanedbanou vozovku a s následným nárazem do kamenné zídky, který je v létě oblečený do lehkého trička, šortek a sandálů. Pro posuzování jednotlivých fází nehody, zejména tak často požadovaného určení směru pohybu chodce těsně před střetem, je třeba ze strany lékařů přesně zadokumentovat zranění a ze strany policie velmi pečlivě zajistit stopy při ohledání místa nehody, a to včetně krevních a dalších biologických stop, event. útržků oděvu i dalších stop na vozovce, na přilehlém okolí i samotném vozidle.

2.1.3

Přejetí chodce osobním vozidlem – třetí fáze

Přejetí osobním vozidlem může mít dvojí charakter. Je to jednak přímo přejetí koly, a jednak poranění podvozkovými částmi. Ty sice mohou být chráněny hladkým krytem, ale mohou se zde nacházet i výstupky a hrany podvozku a výfuku. 19

2

2


Při přejetí koly dochází v přímé závislosti na hmotnosti vozidla k pohmoždění nejrůznějšího rozsahu, včetně rozsáhlého drcení i vnitřních orgánů a fraktur kostí. Jiné zranění způsobí historický Velorex a zcela jiné těžký terénní vůz. K odhmoždění končetiny, jak to vidíváme často u kolejových vozidel, zde nedochází v naprosté Obr. 10 Vznik décollement při většině případů. Při najetí na horní či dolní končetinu je typický najetí kola na končetinu vznik décollement s odtržením kůže od podkoží v takovém rozsahu, že se zde vytvoří velká krevní kapsa (obrázek 10). Při přejetí někdy nacházíme na povrchu těla nebo oděvních svršcích stopy po dezénu pneumatiky, občas jsou tak věrně otištěné, že podle nich lze charakterizovat danou pneumatiku. Podle směru těchto stop můžeme vydedukovat i směr pohybu kol po těle. Pokud kola vozidla tělo minou, záleží na světlé výšce automobilu, do jaké míry dojde k poranění těla. Pokud je tělo přejeto automobilem s dostatečnou, např. dodatečně speciálně upravovanou světlou výškou, nemusí ke zranění dojít vůbec. V opačném případě se setkáváme se situací, která variuje od drobných smykových oděrek na horní ploše těla, které po přejetí zůstává na vozovce ležet v původní poloze, až po rozsáhlá tržně zhmožděná až drtivá zranění, nacházející se prakticky na jakékoliv části těla, která mohou být spojená s převalováním, posouváním a rotováním těla pod vozidlem. Tak, jako je charakter a rozsah poranění závislý na podvozkové části automobilu, tak do jisté míry zaleží i na povrchu vozovky. Přes složitost působení jednotlivých sil a pohybu těla pod vozidlem se mnohdy podaří zrekonstruovat původní polohu zraněného, a to zejména na základě lokalizace, rozsahu a charakteru jeho poranění (zejména směru smykových oděrek, často popálenin od součástí výfuku, lokalizace décollement, drtivých poranění uspořádaných v pásu atd.), stop na vozovce zanechaných jak automobilem, tak zraněným, i podle stop na automobilu (otěry, biologické stopy, deformace, útržky látky z oděvních svršků). Osoba nacházející se na silnici se může dostat pod automobil z nejrůznějšího základního postavení – vzpřímený stoj, sedící či ležící postava. U stojící osoby, což je poměrně vzácné, dojde k přímému nára20


zu a následně k pádu na vozovku a až nakonec k vlastnímu přejetí. Na těle potom nacházíme známky střetu, jak bylo výše uvedeno, menší či větší následky pádu na zem ve formě obecných necharakteristických tupých poranění i známky přejetí. Jedná se tedy o složitý děj a rozlišení posloupnosti a způsobu vzniku jednotlivých zranění je velmi obtížné, mnohdy až nemožné. Závisí na možnosti rozlišení poranění typických pro náraz a typických pro přejetí. Náraz přídí vozidla do osoby sedící na silnici, až na některé výjimky, vždy vede k jejímu přejetí či alespoň k najetí na ni. Nejdříve dochází k nárazu přední maskou a typické známky toho nárazu jsou potom na trupu v odpovídající výšce, event. na hlavě v závislosti na natočení těla. Dolní končetiny nejsou v tomto okamžiku ohroženy. Následně dochází k poněkud specifičtějším poraněním, a to v závislosti na poloze těla. Poloha fronto-frontální: pokud dojde nárazu do těla sedícího čelem k přijíždějícímu automobilu, dolní končetiny se nasunou pod vozidlo a tělo se zády pokládá na vozovku. Kromě poranění v kontaktních místech na přední ploše trupu a v obličeji může náraz týlem na tvrdou vozovku způsobit až fraktury lebky a vážné poranění mozku. Vzácně může dojít při prudkém rozpažení k přejetí horních končetin. Poloha fronto-dorzální: pokud dojde k nárazu na osobu sedící zády k přijíždějícímu vozidlu, může dojít v důsledku prudkého předklonění ke kompresní fraktuře páteřních obratlů, event. až k rozlomení křížokyčelního spojení i k poranění nitrobřišních, někdy i nitrohrudních orgánů. Rozlišit fraktury obratlů vzniklé vlastním nárazem a kompresí při prudkém předklonu by nemělo činit větších potíží. Poloha fronto-laterální: kromě zranění v místě kontaktu, tzn. na přiléhající horní končetině (fraktura humeru), boční straně hlavy a horní části trupu, dochází ke zranění v důsledku prudkého bočního ohybu těla, při kterém mohou vznikat fraktury postranních obratlových výběžků a trhliny vazů mezi nimi. Kromě toho existují nesčetné varianty nárazu do osoby předkloněné, klečící, v dřepu, sedící na podložce, na kufru a podobně. Určit původní polohu chodce je potom záležitost individuální a je zcela nezbytné ji řešit společně se technickým znalcem z oboru silniční doprava.

2.2

Střet chodce s nákladním automobilem a autobusem

Tyto automobily mají několik odlišností od automobilů osobních. Jednak je to větší hmotnost, většinou tedy narážejí do lidské postavy 21

2

2


s daleko větší energií, i když střetová rychlost bývá ve většině případů menší. Další odlišností od osobních automobilů je tvar jejich přídě. U většiny současných větších dodávek, nákladních aut, autobusů i trolejbusů je příď plochá a více méně svislá. Také u nákladních aut, která mají masku s klasicky tvarovanou kapotáží motoru, sahá přední část masky do větší výše. Podobně světlá výška nad silnicí je u nákladních automobilů větší, proto místo nárazu je výše a výše jsou i zranění dolních končetin z první fáze nehody.

2.2.1

Vzpřímený chodec

Při pasivním pádu na silnici ve druhé fázi nehodového děje a nárazu na pevnou překážku ve třetí fázi po odhození se zranění chodce nijak neliší od střetu s osobním automobilem a ani energie předaná tělu nemusí být rozdílná. Při aktivním vzniku zranění v první fázi je rozdílné, zda vozidlo naráží přídí plochou, nebo členitou. Při střetu s vysokou plochou přídí padá tělo chodce před nákladní automobil a může být přejeto. Plochá příď naráží do těla prakticky v celé jeho výšce s výjimkou nohou a dolní části bérců (obrázek 11). V postavení frontoObr. 11 Fronto-frontální střet frontálním je zasažen obličej, celá chodce s nákladním automobilem přední část trupu a stehna, někdy i kolena v nejrůznějším rozsahu s plochou přídí a závažnosti. Vzhledem k tomu, že dolní hranice nárazu bývá v oblasti horní části bérců, nacházíme zde příčné, šikmé nebo i tříštivé fraktury jedné nebo obou kostí bérce, poranění kolen nebo fraktury femurů v závislosti na výšce nárazu a momentálním zatížení končetiny. Pokud se chodec rukama reflexně vzepře proti přídi, nacházíme poranění odpovídající obecnému mechanizmu nárazu na ruce, tedy dlaně, fraktury zápěstí a někdy i kostí předloktí. Pokud jsou horní končetiny volně podél těla, nemusí být na nich v této fázi žádný výraznější nález. Na obličeji bývají tříštivé zlomeniny splanchnokrania s výrazným postižením předního úseku chrupu. 22


Prudký náraz na obličejovou část má za následek prudké zaklonění hlavy, čímž dochází k distorzi, subluxaci, luxaci až frakturám krčních obratlů, někdy i s postižením míchy. Další poranění – zlomeniny týlní kosti, krvácení pod mozkové obaly a do mozkových komor a zhmoždění mozku pak vznikají po odhození nárazem týlní krajinou na vozovku. Při střetu s přední maskou, která není svislá Obr. 12 Fronto-frontální střet a plochá, ale je nejrůzněji členitá chodce s nákladním automobilem (obrázek 12), dochází k poraněs členitou přídí ní mnohem složitějšímu, a to v závislosti na konstrukci a členitosti přídě. Ve vzácnějších případech vysokých střetových rychlostí může i u tohoto typu nákladního automobilu dojít k odhození chodce na přední kryt motoru a k nárazu až na přední sklo. Na rozdíl od osobních automobilů nedochází k dopadu chodce na střechu kabiny, korbu, nebo dokonce k přeletění vozidla. Záleží samozřejmě na výšce automobilu; jiná situace je u menší dodávky a jiná u velkého nákladního vozu. V postavení fronto-dorzálním čelní maska naráží na týl, záda a dorzální plochu horní části stehen, i když dojde k mírnému ohybu v kolenních kloubech. Střety s vozidly s plochou přední maskou ve vyšší rychlosti mají za následek vznik smrtelných poranění páteře a pánve (rozlomení páteře a tříštivé zlomeniny pánevního kruhu), poranění týlní části lebky s rozlámáním týlní kosti a zhmožděním až roztříštěním mozkové tkáně. Při odhození dopředu pak dochází k poranění předních částí těla. Po kolizi s nízko uloženou tvarovanou přídí vznikají zranění analogická srážce s osobním autem. Přestože jsou střetové části těla obvykle výše, dolní končetiny se přesto i zde bezprostředně po nárazu mohou ohnout v kolenou a vůbec nemusí dojít ke zlomeninám bérců. V postavení fronto-laterálním čelní maska naráží do boku chodce. Dochází tedy v první řadě k vážným poraněním ramene včetně klíční kosti a lopatky na straně střetu, stejnostranné části pánve a laterální plochy přiléhající dolní končetiny a při silnějších nárazech i hlavy. Distální část horní končetiny je poraněna podle momentální polohy – se závaž23

2

2


ností od pouhé oděrky na hřbetě ruky až po rozsáhlé zlomeniny. Při silnějších nárazech vznikají na hrudníku zlomeniny žeber jak přímým násilím, tak nepřímo mimo oblast kontaktu, poranění vnitřních orgánů hrudních i břišních a zlomeniny pánve, včetně rozlomení sakroiliakálního spoje. Fraktury v oblasti horního konce přilehlého femuru (především krčku) jsou téměř pravidlem. Při střetu chodce s moderním typem autobusu nebo trolejbusu, který má dolní okraj ploché přídě v poměrně malé výšce, tomu odpovídají i poměry výšky zranění. U těchto typů vozidel sahá přední sklo velmi nízko, a proto může dojít k poranění i rozbitými částmi předního skla. Situace, kdy dojde k proniknutí např. hlavy nebo části trupu chodce do nitra kabiny, je poměrně vzácná. Postavení vozidla laterální s postavením chodce frontálním-laterálním-dorzálním: náraz bokem nákladního automobilu do chodce, např. při smyku, je poměrně raritní záležitost. Častější zranění jsou způsobená zachycením částmi vozidla vystupujícími nad niveau boční plochy. Mohou to být schůdky, vnější zrcátka, kliky bočnic korby, úchyty krycí plachty, ale i částečně přesahující náklad. V první fázi dochází podle charakteru zraňujícího předmětu a síly zachycení k různě rozsáhlým zraněním od oděrek, hematomů a tržně zhmožděných ran, až po devastující zranění zejména hlavy (např. přečnívajícími kládami). Tělo může být vystupujícími předměty vlečeno nebo může do jisté míry i rotovat podél svislé osy a až později dojde k jeho odhození. Ve druhé fázi tělo padá na vozovku nebo naráží do okolních překážek. U dlouhých nákladních automobilů může nastat situace, kdy přední část chodce zachytí, roztočí a on až následně padá a může být přejet zadními koly vozidla, přívěsu či návěsu.

2.2.2

Sedící nebo ležící chodec

V tomto případě dochází ke zraněním nárazem, který odpovídá výšce čelní plochy. Také u osob sedících na silnici dochází po nárazu často k přejetí. Sedící člověk může být zraněn i podvozkem nákladního automobilu, ale u ležící osoby se v naprosté většině případů setkáváme pouze s přejetím koly vozidla. Světlá výška nákladního automobilu je totiž obvykle natolik velká, že tělo ležící mezi koly zůstává nezraněno, pokud samozřejmě není zachyceno vyčnívajícími nebo visícími předměty (řetěz zajišťující přívěs, uvolněný výfuk). Vzhledem k hmotnosti nákladních vozů je zranění přejetím koly vždy velmi vážné, rozsáhlé a mnohdy až drtivého charakteru. Ale ani u těžkých nákladních vozidel nedochází 24


k úplnému odhmoždění částí těl, jako tomu bývá u kolejových vozidel. Zvláště široké poranění vzniká při přejetí zadní nápravou s dvoumontáží, kdy jsou dvě kola vedle sebe pevně spojena. Pokud dojde ke kolizi chodce s traktorem, hraje zde velkou úlohu poměrně značná členitost přední masky i bočních částí traktoru, ta je prakticky nesrovnatelná s ostatními dopravními prostředky. Dále je zde třeba myslet na velká zadní kola traktoru, jejichž pneumatiky mají hluboký vzorek. Traktor se většinou pohybuje malou rychlostí, proto energie předaná tělu je v porovnání s ostatními dopravními prostředky minimální. Relativně častěji se setkáváme s přimáčknutím osoby proti pevné podložce (zdi, vratům) nebo proti zemi při převrácení traktoru. Situace, kdy do chodce naráží pohybující se zvíře nebo tažený povoz, je zcela raritní.

2.3

Střet chodce s jednostopým vozidlem

Při frontálním nárazu do chodce má první fáze nehodového děje rozdílný charakter u chodce, který je zraněn předním kolem na dolních končetinách, a u chodce, který je při nárazu ostatními, velmi členitými částmi jízdního kola nebo motocyklu zraněn na rukou či předloktích a v dolní části trupu. Lokalita poranění závisí na postavení chodce, zda je k přijíždějícímu vozidlu čelem, bokem nebo zády. V druhé fázi chodec padá na zem a charakter i závažnost zranění závisí na rychlosti, kterou mu udělilo jednostopé vozidlo. Při nárazu jízdního kola, které má kromě nižší rychlosti i neporovnatelně menší hmotnost, je předaná kinetická energie schopna chodce pouze porazit a odhodit na velmi krátkou vzdálenost. Naopak, těžký motocykl, který se může pohybovat velmi vysokou rychlostí (mnohdy vyšší než běžný osobní automobil), udělí tělu energii schopnou odhodit tělo nejen na velkou vzdálenost, ale narazit je s velkou intenzitou i na překážku. Pokud je chodec zasažen tečně (řídítky, stupačkami apod.), dochází v první fázi k tržným ranám v místě kontaktu a vzápětí je tělo odhozeno šikmo bokem. Zranění vzniklá v druhé fázi jsou způsobena jak pádem na vozovku, tak nárazem na překážku, i když obvykle daleko menší rychlostí. Přejetí těla motocyklem je charakterizováno daleko méně závažným poraněním než přejetí automobilem. Pokud nedojde k přejetí životně důležitých partií, což je hlavně krk, ale i hlava a trup, život ohrožující zranění nevzniká. U přejetí jízdním kolem je situace ještě příznivější. 25

2

2


2.4

Střet chodce s kolejovým vozidlem

Tramvaj, vlak i metro jsou dopravní prostředky vyznačující se jednak velkou hmotností, z čehož plyne velká kinetická energie, která je zvláště u vlaku umocněna i velkou rychlostí, a jednak tím, že se pohybují na ocelových kolech po ocelových kolejnicích. Z toho plyne vysoká frekvence smrtelných zranění jak při střetu, tak při přejetí. Při střetu sice může vzniknout i zranění banální, ale rozsáhlá devastace těla je pro kolize s kolejovými vozidly typická. K rozsáhlým poraněním vede jednak samotný náraz, ale i velmi prudké odhození. Ocelový nárazník i u tramvaje, jedoucí v ulicích poměrně malou rychlostí, pravidelně způsobí fraktury dolních končetin. U přejetí vede stisknutí končetiny nebo i celého trupu mezi kolo a kolejnici jako nikde jinde k odhmoždění, kdy v mnoha případech není souvislost jednotlivých částí zachována ani kožními můstky. K přejetí nemusí dojít jenom při frontálním najetí na tělo chodce, ale i při jeho sklouznutí pod některou ze zadních náprav kolejového vozidla. Kazuistika: Děti sáňkovaly na svahu, ten končil zábradlím, za kterým byla trať tramvaje. Malý chlapec nestačil zabrzdit, a aby nenarazil do zábradlí, sklonil se na saních dozadu a zábradlí podjel. V té době projížděla místem tramvaj a on zajel i se sáněmi mezi nápravy. Stisknutí mezi ocelová kola a kolejnice vedlo k úplnému rozdělení trupu v jeho polovině.

Vzhledem k devastaci a odhmoždění částí těla s otevřením větších cév je pro přejetí kolejovým vozidlem typické značné krvácení. Při hodnocení množství krevní ztráty je třeba, zvláště na trati v extravilánu, být velmi obezřetný, protože malé množství krve v kolejišti ještě neznamená, že její převažující část se nenachází vsáklá ve štěrku trati. Mezi širokou laickou veřejností je známo, že k usmrcení osob na trati dochází většinou sebevraždou nebo nešťastnou náhodou, a proto je položení mrtvého těla zavražděné oběti na koleje téměř klasickým případem fingování sebevraždy. Velice často se sebevrah položí na kolej krkem a přejezd vlaku mu zcela oddělí hlavu od trupu. Poznat u takového případu např. dříve vzniklou řeznou ránu je téměř nemožné. Vždy je proto důležité hodnotit, zda tělo bylo před přejetím živé, nebo po smrti. Jedním z nejčastěji posuzovaných faktů je velikost krvácení. Hodno26


tí se jednak množství krve na místě, což u městských dopravních prostředků většinou není problém, ale posuzují se i známky exsanguinace, zřetelné na vnitřních orgánech a projevující se jejich nápadnou bledostí (zejména mozek, játra, slezina, ale i jiné). Nález tzv. bílé ledviny je ovšem naprosto typickým, ba až školským příkladem, tradovaným ve všech učebnicích soudního lékařství. Nárazy vyčnívajícími a přesahujícími částmi vozidel, jako jsou např. zpětná zrcátka nebo vyčnívající schůdky, která byla tak častá v minulosti, se v současné době již nevidí. Kazuistika: Před mnoha lety byl v Ústavu soudního lékařství v Brně projednáván případ zasažení krku chodce dolním raménkem vnějšího zrcátka nákladního automobilu, při kterém došlo k totálnímu odhmoždění hlavy.

2.5

Zranění chodců, kteří nejsou kontaktními účastníky dopravní nehody

V souvislosti s dopravní nehodou může dojít i ke zranění osob nacházejících se v bližším či vzdálenějším okolí, které přitom nejsou přímo v kontaktu s dotčenými vozidly. Jedná se především o zranění způsobená letícími předměty z automobilu (utržená kola), předměty mimo automobil (zlomený strom či sloup), či dokonce odhozenou jinou osobou. Zraněn může být i chodec, pokud je zasažen nedostatečně upevněným nákladem nebo nákladem přesahujícím profil vozidla, a to nikoliv jenom u vozidel nákladních, ale i u přívěsných vozíků za osobními automobily. Je logické, že k tomuto zranění dojde ponejvíce v prudkých zatáčkách při neadekvátně rychlé jízdě.

Literatura Hirt a kol., 1999 HIRT, M., KREJZLÍK, Z., MRÁZ, J., VOREL, F. Dopravní nehody. In: VOREL, F. (Ed.) a kol. Soudní lékařství. Praha : Grada Publishing, 1999, s. 243–286. Teresinski, 2004 TERESINSKI, G. Biomechanika potracenia pieszego. 2004, Lublin. Vojtíšek, 2009 VOJTÍŠEK, T. Úmrtí chodců po dopravních nehodách se střetem s osobními automobily. Soud. Lék., 2009, 3, s. 28–32. Vorel, 1993 VOREL, F. Dopravní nehody chodců – odhad nárazové rychlosti vozidla na základě kvantity poranění chodce. Soud. Lék., 1993, 4, s. 37–38.

27

2

3


3

Poranění osádky v kabině osobního automobilu Miroslav Hirt, Aleš Vémola, Tomáš Coufal, Michal Zelený, Miroslav Ďatko

Poranění jednotlivých cestujících v kabině osobního automobilu závisí na tom, kde sedí v okamžiku dopravní nehody. Jiné je poranění řidiče a spolujezdce na sousedním, předním sedadle, a zcela jiné je poranění cestujících na zadních sedadlech. Dále zaleží také na působení síly, která tělo zraňuje, jakým způsobem k dopravní nehodě došlo a zda byly použity zádržné systémy. V neposlední řadě je třeba rozlišovat, které zranění bylo způsobeno vlastním nárazem a které případným tlakem deformující se karoserie, event. volně se pohybujícími předměty v kabině. Někdy se může neupoutané (a výjimečně i upoutané) tělo dostat při nehodě mimo kabinu vozidla a zranění pak vznikají působením předmětů v exteriéru (včetně vnějšku vozidla). Při posuzování poranění členů posádky v kabině automobilu bývá nastoleno k zodpovězení několik základních otázek. V první řadě to je otázka: „Kdo, kde seděl?“, hlavně ale: „Kdo řídil?“ Další, neméně častá otázka je: „Byla zraněná osoba řádně připoutána bezpečnostním pásem?“ Vždy je třeba tuto problematiku řešit velmi komplexně, za úzké a naprosto nevyhnutelné spolupráce znalce z oboru zdravotnictví se znalcem technickým z oboru doprava. Na druhé straně se ani na první pohled ryze technická otázka, která se týká střetové rychlosti, nevyhne názoru znalců z oboru zdravotnictví. Při řešení se nelze spokojit s obecným popisem mechanizmu jejich vzniku, ale je nutné každé zranění posoudit individuálně i v souvislosti s ostatními zraněními a celým kontextem dopravní nehody, včetně velikostí a směrů působících sil a vyhodnocení zanechaných biologických stop. Je nutné rozlišit zranění vzniklá zpomalením (decelerací), zrychlením (akcelerací), nárazy do interiéru vozidla, působením deformujících se součástí vozidla, nárazem pohybujících se předmětů (kterými mohou být např. zavazadla i další členové osádky), nárazem předmětů proniklých z exteriéru (typicky větve stromu, do kterého vozidlo narazilo) nebo působením předmětů v exteriéru po vypadnutí cestujících z vozidla (silnice, strom, vlastní vozidlo).

28

Poranění osádky v kabině osobního automobilu

3.1

Poranění řidiče

Řidič sedí v naprosté většině případů v automobilu konstruovaném pro naše podmínky kontinentální Evropy, tedy s volantem vlevo. Od toho se odvíjí rozsah, lokalizace a charakter jednotlivých zranění. Řidič zpravidla ví o nevyhnutelnosti nehody již několik okamžiků před kolizí, a to zejména při čelních střetech. Proto je v okamžiku střetu pevně zapřen rukama do volantu, levou nohou do podlahy nebo do pedálu spojky a pravou nohou do pedálu brzdy. Také toto do značné míry podmiňuje jeho poranění. Připravenost na nehodu u řidiče chybí např. při neočekávaném nárazu z boku, mikrospánku, ztrátě vědomí, při silném alkoholovém opojení nebo je-li řidič výrazně pod vlivem drog (Šidlo a kol., 2009).

3.1.1

Frontální střet

Frontální (čelní) střet je nejčastějším druhem střetu. Automobil zde naráží přídí do překážky. Čím je překážka pevnější a stabilnější, tím dochází k prudší deceleraci těla a tím i ke vzniku rozsáhlejších a závažnějších poranění. Kromě velmi proměnlivé situace mimo vozidlo mnohou zmírnit následky prudké decelerace prostředky pasivní bezpečnosti. Jsou to deformační zóny automobilu, bezpečnostní pásy a airbagy. V praxi se s nejvyšším stupněm decelerace nejčastěji setkáváme při fronto-frontálním střetu dvou automobilů. Vzhledem k fyzikálním zákonům je v nepochybné výhodě řidič vozidla s větší hmotností. Zcela jinak proto vypadá při vzájemném střetu zranění řidiče malého lehkého městského vozidla a jinak řidiče kamionu. Při čelním střetu je tělo v první fázi vrženo dopředu. I když řidič není upoután bezpečnostními pásy, je oproti spolujezdci na předním sedadle v jisté výhodě. Jednak většinou těsně před střetem velmi silně brzdí, tedy je nohama zapřen do pedálů, a jednak se těsně před střetem ať již vědomě, nebo reflexivně rukama pevně zapře do volantu, a tím zbrzdí pohyb svého těla, někdy ovšem vzhledem k velikosti působících sil se jedná o míru zcela zanedbatelnou.

Poranění hlavy Hlava se v první fázi střetu předklání a dochází k hyperflexi krční páteře. Nepřipoutaný řidič naráží do volantu obličejem, nejčastěji dolní třetinou (podle relativní výšky řidiče a volantu, tj. i v závislosti 29

3

3


na nastavení volantu a sedadla), tento náraz hyperextenduje hlavu a především pak krční páteř. Hlava neupoutaného řidiče může čelem nebo čelně-temenními partiemi dosáhnout až předního skla, které rozbije (obrázek 13). Nacházíme zde potom poranění tupého charakteru, a to od oděrek a hematomů, přes nejrůznější fraktury, až po rozsáhlá devastující, drtivá poranění. Od rozObr. 13 Hlava neupoutaného řidiče bitého čelního skla jsou samozřejmě řezné rány, sice drobné naráží dolní třetinou do volantu a povrchové, ale velmi četné. Pro eliminaci rozsáhlých hlubokých řezných ran se skla automobilů vyrábějí v netříštivé, lepené formě. U řidiče řádně upoutaného bezpečnostním pásem, avšak bez funkčních airbagů se hlava naklání do ještě výraznější hyperflexe a podle nastavení sedadla může horní třetinou dosáhnout až volantu (obrázek 14). Při souObr. 14 Hlava upoutaného řidiče časném použití pásů a airbagů je obličej a jeho kostra poraněn danaráží horní třetinou do volantu leko méně, někdy pouze ve formě velmi povrchových oděrek, ale vnitřní poranění, typu nejrůznějších stupňů komoce mozkové, nelze zcela eliminovat. Typickým poraněním jsou eroze rohovek.

Poranění krku K prudkému ohybu hlavy směrem dopředu, a tím i k maximální hyperflexi krční páteře dochází spíše u řidičů upoutaných pásem bez airbagů. Pokud je funkční airbag, jeho aktivace ve velké míře zabrání pohybu hlavy dopředu. Také v situaci, kdy řidič není řádně upoután, je hyperflexe do jisté míry kompenzována pohybem celého trupu dopředu. Není 30

Poranění osádky v kabině osobního automobilu

nutné ovšem uvažovat o otázce, zda je výhodnější poranění krční páteře nebo rozdrcený hrudník a obličej. V této fázi vzniká na krční páteři poranění odpovídající prudkosti nárazu auta, od velmi častých distorzí, přes kompresivní fraktury obratlů, v extrémních případech až po odtržení lební spodiny od páteře. Ve druhé fázi se hlava narovnává a kmitá směrem Obr. 15 Mechanizmus vzniku whipdozadu. Dochází k mechanizmu lash injury „šlehnutí bičem“ (whiplash), ten je často doprovázen velmi vážným porušením krční míchy. Vzniku whiplash do jisté míry zabraňuje správné nastavení opěrky hlavy (obrázek 15). Pokud je aktivován airbag, můžeme někdy na kůži krku pozorovat spáleniny vzniklé působením horkého plynu unikajícího z airbagu.

Poranění hrudníku a břicha Při střetu ve velmi nízkých rychlostech se i neupoutaný řidič udrží rukama, a tím ochrání svůj trup a obličej před nárazem (nebo jej alespoň zmírní). Zpravidla totiž naprosto přesně ví, kdy k nárazu dojde, a rukama se silou pevně zapře o volant. Při větší střetové rychlosti však naráží na volant hrudníkem (obrázek 16) a jeho poranění se odvíjejí od intenzity nárazu. Může se vytvořit typická „otisková“ oděrka s krevní podlitinou. Při mohutném nárazu nacházíme fraktury žeber, rozlomení hrudní kosti, rupturu srdce, aorty, kontuzi i trhliny plic. Na břiše nacházíme zevně hematomy a oděrky, při masivnějším nárazu kontuze i ruptury prakticky všech nitrobřišních i retroperitoneálních orgánů, Obr. 16 Poranění kolena, kyčle a če- včetně ruptury naplněného žaludku či močového měchýře. Nála u neupoutaného řidiče 31

3

3


sledkem je hemoperitoneum, nejčastěji z cév mezenteriálních, nebo vylití obsahu dutých orgánů do peritoneální dutiny. Správně upnutý bezpečnostní pás a funkční airbag do jisté míry minimalizují taková zranění, ale někdy na hrudníku i břiše nacházíme pruhovité oděrky kopírující směr pásu. Při zvláště nepříznivých okolnostech, zejména při nárazech ve vysokých rychlostech nebo při nesprávném užití pásu (volný pás, nesprávně vedený pás), může i pás způsobit značně rozsáhlá zranění (děloha u těhotných, přeplněný močový měchýř apod.).

Poranění horní končetiny Ruce řidiče jsou v okamžiku střetu zpravidla pevně zapřené do volantu. Náraz klasického automobilu ale většinou není tak prudký, aby zranil ruce řidiče nějak závažněji. Nicméně je třeba počítat s možností poškození prostoru mezi palcem a ukazovákem v okamžiku střetu a v pozdějších fázích, kdy se ruce z volantu sesmeknou, mohou narážet do přístrojové desky nebo předního skla. Potom nacházíme fraktury a vykloubení prstů a zápěstí, i zlomeniny dlouhých kostí, jako při každém jiném tupém násilí na horních končetinách. Při upoutání řidiče bezpečnostním pásem i při funkčním airbagu jsou zranění obdobná, ale s menší závažností. Záleží na intenzitě nárazu.

Poranění dolní končetiny Řidič při vědomí je téměř vždy v okamžiku střetu pevně zapřen nohama do pedálů. Pokud není upoután bezpečnostním pásem, jeho tělo se pohybuje vpřed a dolní končetiny narážejí do překážek před řidičem. Podle intenzity nárazu nacházíme oděrky, hematomy, tržně zhmožděné rány, až zlomeniny kostí. Pokud je dolní končetina v kolenním kloubu ohnutá, typickou je tříštivá fraktura pately způsobená přímým nárazem do přístrojové desky (obrázek 16). Přenesením síly ovšem může vzniknout i zadní luxace, resp. odlomení dorzální hrany acetabula. Pokud je dolní končetina, zvláště při silném brzdění, v kolenním kloubu napnutá, síla se přes chodidlo, kosti nohy, bérce a femuru přenese do kyčelního kloubu a můžeme zde nalézt zcela identické poranění kyčelního kloubu. Při silných nárazech nacházíme rozlomení stydké spony, zlomeniny kostí stydkých a sedacích, rozlomení sakroiliakálních spojů i vertikální zlomeninu křížové kosti přes foramina sacralia. Při nárazu oběma koleny se pánev při rozlomení rozevře a vytváří tzv. obraz otevřené knihy. Pokud řidič není zapřen rukama o volant opravdu pevně a do jisté míry tak nezmírní deceleraci horní poloviny těla, začne se dolní polovina 32

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

v soudním lékařství a soudním inženýrství

Recommend Documents