V. Elektrofiziológia és PM terápia Dr. Földesi Csaba László Bevezetés A 2015-ös évben, hasonlóan az elmúlt évekhez, továbbra is sikerült magas színvonalú munkánkat folytatni, jellemzően a komplex beavatkozások számának emelése által. Megegyezően a korábbi évekkel, osztályunk folyamatos és kiszámítható fejlődésének alapja dolgozói gárdánk kitartó és áldozatos munkája volt. Végre infrastukturánk is jelentősen fejlődött, köszönhetően egy évek óta várt elektrofiziológiai labor eszközcserének (új korszerű RTG átvilágító, új elektrofiziológiai regisztráló rendszer és felújított elektrofiziológiai műtő). A megújult labort a 2015-ös év végén tudtuk átvenni. Természetesen még további fejlesztések is szükségesnek tűnnek a közeljövőben (pacemaker/ICD műtő megújítás, illetve a valóban végleges infrastukturális megoldást nyújtó, évek óta tervezett IX. emeleti Elektrofiziológiai Komplexum kialakítása). Kollégáimmal az intézeti munkák mellett - a 2012-ben megkezdett stratégiai együttmüködés részeként - a szolnoki Hetényi Géza Megyei Kórházban is folytattuk az elektrofiziológiai beavatkozásokat, végeztünk ablációkat és elektrofiziológiai vizsgálatokat, valamint új profilként megkeztük a reszinkronizációs pacemaker/ICD implantációkat (2014-ban összesen 62 betegnél történt sikeres és szövődménymentes beavatkozás: elektrofiziológiai vizsgálat: 9, abláció: 35, CRT P/D implantáció: 18). A 2015-ös év előzetes célkitűzései között a komplex beavatkozások (pitvarfibrilláció miatti ablációk, kamrai tahikardia ablációk, reszinkronizációs kezelések és az ICD implantációk) számának szinten tartása, részarányuk további emelése, valamint a gyermekkori elektrofiziológiai vizsgálatok és ablációk kezelésében 2012-ben megkezdett „non-fluoroszkópiás” beavatkozások folytatása voltak. A részletes adatatok tükrében látható, hogy mind az Elektrofiziológiai Laboratórium átépítése (több mint 2 hónapos időszakában a Pacemaker Műtőt osztottuk meg az ablációk és az implantációk között), mind a 2015 őszén - az országos OEP tender késése következtében - kialakult átmeneti pacemaker és ICD hiány miatt halasztott beavatkozások ellenére a 2015-ös évre kitűzött céljainkat lényegében sikerült megvalósítanunk.
30
Beszámolómban, a korábbi évekhez hasonlóan, osztályunk tevékenységét az alábbi hármas bontásban ismertetem: 1. Elektrofiziológiai vizsgálatok, transzkatéteres ablációk 2. Pacemaker, ICD és reszinkronizációs terápia 3. Tudományos és oktatási tevékenység
1. Elektrofiziológiai vizsgálatok és ablációk Az Elektrofiziológiai Műtő átalakítása alatt ablációs és elektrofiziológiai beavatkozásainkat kezdetben a „HICOR” műtőben, majd szeptember végétől december 21-ig a „megosztott Pacemaker Műtőben”, végül az év végén már a megújult I. emeleti Elektrofiziológiai Műtőben végeztük. Az Elektrofiziológiai Műtő átalakításának hozományaként (mivel a régi BARD elektrofiziológiai resztráló rendszer az átépítés időszakában a IX. emeleti műtőbe került és az új Elektrofiziológiai Laborba új EP rendszert telepítettek) a jövőben lehető válik, hogy a konvencionális elektrofiziológiai vizsgálatokat részben a IX. emeleti műtőben végezzük el. A jövőbeni továbbfejlődési lehetőség limitációi azonban számosak: nem optimális infektológiai szempontból a PM/ICD műtétek és a sterilitás szempontjából jóval kevésbé érzékeny elektrofiziológiai beavatkozások egy műtőben történő végzése, az OEP ablációs keret várható szinten maradása, valamint a képzett szakdolgozók számának alacsony volta. Ezen problémák orvoslása lehet a jövőben az alapja - az infrastukturális fejlesztéseken túl - a valóban jelentős további fejlődésnek. 2015-ben összesen 591 transzkatéteres ablációt végeztünk, ami minimálisan kevesebb a 2014-es 632-es számnál (az ok a már említett laborátépítés miatt csökkenteni kényszerült műtéti szám, illetve a drágább komplex ablációk részarányának emelkedése, lényegében változatlan OEP ablációs keret mellett). Egy, az Elektrofiziológiai Labor teljesítményét nemzetközi szinten is jelző, komplex beavatkozási számot és ablációs részarányukat - a fent említett nehézségek ellenére is - sikerült megemelnünk. Pitvarfibrillációban szenvedő betegek ablációját 208 betegnél végeztük (2014-ben 192 beteg), a korábbi éveknek megfelelően, egyrészt kryoballonos technikával (135 beteg), másrészt elektroanatómiai térképező rendszerekkel (73 beteg). Összeségében komplex, nagyértékű ablációt (EAM, kryoballon) 372 betegnél tudtunk végezni, ami az összes transzkatéteres abláció 64%-a volt (a múlt évi 61%-hoz képest további emelkedés). Transzszeptális
31
punkciót 258 betegen végeztünk, ami 9%-os emelkedésnek felel meg a 2014-es számokhoz viszonyítva. A transzkatéteres ablációk mellett a Szívsebészeti Osztály dolgozói a 2015-es évben 12 esetben végeztek nyitott szívműtétek kapcsán ablációkat. Ennek alapján a GOKI összesített antiaritmiás ablációs száma 2015ben 603 beavatkozás (2011-ben 512, 2012-ben 548, 2013-ban 570, 2014-ben 632). Az ablációk előtti elektrofizológiai tesztelésen túl, elektrofiziológiai vizsgálatokat, részben az elektrofiziológiai műtőkben (80 betegnél), részben a pacemaker műtőkben (710) összesen 790 alkalommal végeztünk, ez minimális csökkenés a 2014as (812) számhoz képest. Az ablációk (illetve az egyéb eszközös beavatkozások) számát, összevetésben az elmúlt évek számaival, az 1. ábra szemlélteti. A felnőtt betegek elektrofiziológiai ellátása mellett 2015-ben is fontos célunk maradt a gyermekkori és kongenitális víciumokhoz kapcsolódó komplex aritmiák ablációs kezeléseinek folytatása, megtartva e téren is az országos vezető szerepet. A korábbi évekkel megegyezően intézetünk Gyermekardiológiai Központjával, Aneszteziológia Osztályával és „GUCH” munkacsoportjával kialakított sikeres együttműködés folytatásaként 2015-ben 111 elektrofiziológai vizsgálatot és ablációt végeztünk, ami leginkább az Elektrofiziológiai Labor átépítés miatt kényszerűen csökkentett esetszámból eredő kismértékű csökkenés (2014-ben 134 beavatkozás). A fentiek alapján a gyermek és „GUCH” ablációk részaránya az összes transzkatéteres abláció 19%-a volt.
2. Pacemaker és ICD beültetések A 2015-ös évben is osztályunk feladata maradt az eszközös elektrofiziológiai rendszerekkel (pacemaker és ICD rendszerek) kapcsolatos teendők (betegelőjegyzés, betegfelvétel, műtétek és beteg-utánkövetés) megszervezése és szakmai kontrollja. GOKI-szinten 2015-ben 1028 pacemaker és ICD rendszerrel kapcsolatos műtét volt, mely a megelőző év számával lényegében megegyezik (2010: 953, 2011: 959, 2012: 969, 2013: 1085, 2014: 1077). A szinten tartott összbeavatkozási szám mellett a komplex beavatkozások (CRT implantáció, ICD implantáció) száma és ebből következően a részaránya újra emelkedésnek indult, az alacsony szövődmények (infekció, elektróda-kimozdulás) miatti műtéti szám mellett. A 2015-es évben a reszinkronizációs (CRT-P/D) rendszerekkel kapcsolatos műtéti beavatkozások száma ismét emelkedett: 151 beavatkozás történt (122 „de novo” implantáció mellett 29 generátorcsere), ami a 2014-es 139-es számnál 7%-kal több. A CRT-P/ CRT-D arányszám 0,75:1,25 volt.
32
Az ICD rendszerek beültetési száma is örvendetesen emelkedett 307-re, ami 23%os emelkedés a 2014-es évhez (249) viszonyítva és meghaladja a korábbi legsikeresebb év (2013: 259) számait is. Ezen ICD készülékkkel kapcsolatos műtétek, az összes műtét (új rendszer implantáció/generátor csere) 30%-a volt. De novo ICD rendszer implantációt 187 (2014: 172, 2013: 184) esetben végeztünk (116 VVICD/ DDDICD, 71 CRT-D), ami a primer implantációs műtétek 29,5%-a volt. Fontosnak tartom, hogy 2015-ben, a 2014-es alacsony számot megtartva, nem emelkedett a PM/ICD rendszerekkel összefüggő infekciós eseményeink száma. Infekció, illetve esetelegesen fenyegető gyulladás miatt 16 esetben (összműtét 1,55%-a) kellett operációt végeznünk (2012-ben 22, 2013-ban 21, 2014-ben 14 ilyen műtétünk volt, 2,2%, 1,9%, 1,34%). Az ilyen típusú műtétek során, az eredeti pacemaker/ICD rendszer minden esetben megtartható volt (sebfeltárás: 2 opus, generátor áthelyezés: 6 opus, hematóma eltávolítás: 8 opus). Valódi korai vagy késői rendszer infekció (telep dekubitusz, infektív endokarditisz) miatti teljes rendszer eltávolításra, 16 betegnél (2013: 11, 2014: 12) került sor (összműtétek 1,55%a), minden esetben érdemi szövődmény nélkül. A pacemaker és ICD rendszerekkel kapcsolatos 2015. évi adatokat a 2-5. ábrák szemléltetik.
3. Tudományos eredményeink, nemzetközi vizsgálati részvétel, oktatási tevékenység A mindennapos klinikai munka mellett 2015-ben is feladatunk maradt a tudományos tevékenységben, a továbbképzésekben és az oktatásban való résztvétel. Ezirányú munkánk eredményeként jelentek meg cikkeink szakfolyóiratokban, illetve szerepeltek a munkacsoport tagjai a különböző hazai és nemzetközi kongresszusokon. 2015-ben 7 tudományos beszámoló jelent meg nemzetközi és 1 hazai szakfolyóiratban, melyben a munkacsoport tagjai társszerzőként szerepeltek. A fenti publikációk kummulatív impakt faktora a kiemelkedően magas: 65.647 volt. Az osztályunkon folyó magasszintű szakmai munka elismeréseként, a komplex „non-fluoroszkópiás” beavatkozások, az elektroanatómiai módszerrel végzett komplex ablációk, illetve a kryoenergiával végzett ablációk tekintetében nemzetközi tréningcentrummá történő bővülésünk folytatódott a 2015-ös évben. Ennek részeként több hazai és külföldi kolléga vett részt az intézetben továbbképzéseken, illetve az osztály orvosai (dr. Környei László, dr. Kardos Attila és dr. Földesi Csaba) több európai országban végeztek sikeres proktori tevékenységet.
33
A csoportunkhoz köthető tudományos munka részeként 2015-ben dr. Herczku Csaba, valamint a munkacsoport korábbi tagja, dr. Ábrahám Pál (részben korábbi közös munkánk alapján) sikeres védésükkel PhD fokozatot szereztek. Ezen felül 2015-ben dr. Breuer Tamás kollégánk kiváló eredménnyel kardiológus szakorvossá vált, továbbá novemberben dr. Kis Zsuzsanna megkezdte ösztöndíjas kutatásait a rotterdami Erasmus Medical Centerben, folytatva a két intézmény közötti, eddig is meglévő szakmai kooperációt. Fontosnak tartom megjegyezni, hogy a már intézetünkben dolgozó orvoskollégákon túl, a munkacsoport tudományos munkájában részt vevő Nagy Zsófia orvostanhallgató kolléga dolgozatával megnyerte a Semmelweis Egyetem TDK versenyét és sikeresen szerepelt az országos döntőben is. 2015-ben elfogadott, illetve felkért előadásokkal vettünk részt az Amerikai Aritmológiai (HRS 2015 Boston: 1 előadás), továbbá az Európai Aritmológai (ECAS 2015 Párizs: 1 előadás) és az Európai Elektrofiziológiai Kongresszuson (Europace 2015 Milánó: 3 előadás/poszter). A nagy nemzetközi kongresszusi résztvétel mellett tovább folytatódott aktív részvételünk a Lillafüredi Fiatal Kardiológus, a Balatonfüredi Kardiológus és a Szegeden megrendezett hazai Aritmia Kongresszusokon (összesen 21 tudományos vagy felkért előadás mellett 7 üléselnökség). 2015-ben tovább folytattuk az osztályunk által szervezett (EVITA, CoSTAR) és már korábban indított multicentrikus nemzetközi vizsgálatokban való részvételünket. A magas színvonalú betegellátáshoz nélkülözhetetlen a folyamatos továbbképzés és oktatói tevékenység, melynek részeként az elmúlt évben is tevékenyen részt vettünk a medikus- és rezidensképzésben, több hazai és külföldi továbbképző tanfolyamon tartottunk előadást, s folytattuk az elektrofiziológiai és aritmológiai továbbképzést a témában elmélyedni kívánó intézeti orvos és szakdolgozó kollégák számára.
Zárszó Eredményeink kapcsán újfent elmondhatjuk, hogy intézetünk Elektrofiziológiai és Pacemaker Terápiás Osztálya a 2015-ös évre kitűzött céljait megvalósította. Hasonlóan a korábbi évekhez, a 2015-ös év eredményei mögött is szakdolgozóink és orvosaink áldozatkész és kitartó munkája áll, amit nem lehet elégszer hangsúlyozni, és a jövőben még erőteljesebben (mind szakmai, mind anyagi szempontból) megbecsüléssel kezelni.
34
EP összesített teljesítmény, 2005–2015 800 700 600 500 400 300 200 100 0
CRT ICD PM abl.
2006 56 44 699 404
2007 52 85 668 407
2008 85 126 707 444
2009 118 129 658 440
2010 119 138 546 406
2011 136 143 611 512
2012 162 170 584 548
2013 166 173 669 570
2014 139 164 657 632
2015 151 156 636 603
1. ábra
40 4%
16 2%
ö±ǡ͚͙͘͝ 122 13%
29 3%
116 12%
CRT P/D impl. CRT P/D gen. csere PM impl. PM gen. csere
191 20%
ICD impl. ICD gen. csere ILR impl. 445 46%
2.ábra
35
Ȁ ö±ǡ͚͙͘͝
800 699
700 600 500 400 300
260
200
lít el
ió se
tá
10
ev íz
ás
s zé ye el th
er
rá
sz nd
ge
re
ne
p/ im
to
cs to r ge ne rá
rá
cs ele er kt e/ ró ig da az ít
er e
s té te ül be új
16
6
br
29
0
vo
100
3. ábra PM/ICD/CRT, 2010–2015 800 669
700 600
611
657
583
636
546
500 400 300 200 100 0
142 119
2010
143 136
2011 pacemaker
150 162
2012
2013 ICD
4.ábra
36
173
166
164 139
2014 CRT-P/D
156 151
2015
Reszinkronizációs terápia, 2015 80 70 60 50 40 71 30
51
20 10
16
13 0
CRT-P impl.
CRT-P gen. csere
CRT-D impl.
CRT-D gen. csere
5.ábra
37
