Nastavení permanentního PM v intenzivní péči MUDr.Petr Plášil Kardiocentrum Nemocnice na Homolce ČSIM 2016
Statistics on the use of cardiac electronic devices and electrophysiological procedures in the ESCardiology countries
V ČR 9416 implantací v 2013
Europace (2015) 17, i1–i75
Statistics on the use of cardiac electronic devices and electrophysiological procedures in the ESCardiology countries
V ČR 3196 implantací v 2013
Europace (2015) 17, i1–i75
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Jaký je základní rytmus pacienta? (indikace k implantaci)
3. Je pacient na stimulaci dependentní?
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? • • • • •
Jednodutinový Dvoudutinový Biventrikulární ICD ano x ne? Další varianty – leadless, Cameron, epikardiální
dokumentace, RTG a EKG K přeprogramování nutný programer konkrétního výrobce KS (Biotronic, Medtronic, St. Jude Medical, Boston Scientific, Sorin Group atd)
Jednodutinový KS
Dvoudutinový KS
Rtg – negativ
Biventrikulární KS
BIV KS a epikardiální elektrody
Atypické PM a scICD
Leadless - Nanostim
Cameron SC-ICD
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Co je základní rytmus pacienta? – Sinusový rytmus, JR – Fibrilace síňí či jiné síňové arytmie – Je přítomen AV blok?
3. Je pacient dependentní na stimulaci?
Stimulace - příklady
Stimulace - příklady
AAI stimulace – nedeformuje QRS komplex a ST segment • ECG diagnostika ischémie
Stimulace - příklady
Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Jaký je základní rytmus pacienta? 3. Je pacient na stimulaci dependentní? – Ano x Ne – Životnost baterie – závisí na režimu, stimulačním prahu a %-stimulovaného rytmu •
v ERI režimu jen omezená programace
Kardiostimulace Unipolární stimulace
Bipolární stimulace
KS - základní nastavení • Režim (DDD, AAI, VVI atd..) • Srdeční frekvence • Výdej (stimulační proud) – na elektrodách A + V – intenzita a doba trvání impulzu
• Senzing – citlivost k vnímání vlastní aktivity
• AV delay – zpoždění mezi A a V aktivitou • Práh = proud, od kterého dochází
k zachycení stimulace (capture)
Kardiostimulace – nomenklatura + režimy NASPE/BPEG nomenklatura
Tři písmenné pozice ... 1. Stimulovaný oddíl – A…síně, V..komory, D…A+V 2. Senzovaný oddíl – A, V, D, 0…PM nesenzuje 3. Reakce na senzing – T/I/D..aktivace/inhibice/obojí(T+I)
Obvyklé režimy … • On demand - AAI, VVI, DDD např.: DDD – bez stimulace, síňová, VAT, AV sekvenční st.
•
DVI - při paroxysmální FiS – stimuluje oba oddíly, ale jen komory on demand
•
Asynchronní - A00, V00, D00
ICD a CRTD • ICD – vždy kombinace PM a defibrilátoru: VVI-ICD, DDD-ICD, CRT-D • ICD programace: – Brady funkce – jako u běžného PM – Tachy funkce – v prostředí ICU obvykle inaktivujeme (jinak obvykle 2-3: od 180-190 VT, od 220-250 VF, někdy fast-VT)
ICD terapie: Adekvátní: ATP (anti-tachycardic pacing), šok 20-36J Neadekvátní: SVT – fibrilace síní, poruchy systému, EMI „Zbytné“ (unnecessary): pro spontánně terminující arytmie
Stimulace – HD výhodnost • Preference vlastního rytmu a redukce PK stimulace: AAI, dlouhý AV delay, AAI-DDD, AV hystereza
síňová st. > AV st. > > P-komorová st. • Při Long PQ intervalu .... může být AV stimulace > A stimulace (AV synchronie > dyssynchronie ze stimulace PK)
Při běžící síňové arytmii stimulace nefunguje • oversenzing může vést k PM tachykardii • Mode switch: DDI = VVI; Upper track rate (do 120/min)
= Síňová aktivita
Stimulace – HD výhodnost • • • •
CO = SV x SF SF lze programovat (při AV synchronii) => CO Při FiS pravidelnost rytmu – lépe funkční IABK Pátrat po arytmiích – ztráta síňového příspěvku (TTE, TEE, CVP křivka)
na programeru je patrná síňová aktivita • Optimalizace AV delay – s vyšší SF, kratší AV – AVD různé pro stimulovaný a pro senzovaný rytmus – TTE – aortic VTI, transmitrální flow – fůze E a A, štěpění A vlny
AV a VV synchronie • • • •
Diastolická mitrální regurgitace Zhoršený preload, nižší SV, remodelace LK Při dyssynchronii – PM syndrom Paroxysmální FiS a DVI režim
CRT – resynchronizační terapie • LBBB, široký QRS >150ms • Dysfunkce LK – EF pod 35% • Neischemická CMP
EKG při biventrikulární stimulaci
Indikace k CRT
EMI – elektromagnetická interference – 50Hz Nemocniční zdoje: – Kauterizace – MRI – Radioterapie – ESWL
Způsobuje inhibici PM => při dependenci ..... Asystolie Plánovaný výkon: pokud lze předpokládat EMI & zdroj EMI je < 15 cm od PM (elektrod)
=> programace PM nebo přiložení magnetu Crossley, G. H., et al. (2011). "The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors; a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS)." Heart Rhythm 8(7): 1114-1154.
Magnet rate Odpověď PM na magnet: magnet rate VOO nebo DOO, kolem 65-90/min Odpověď ICD na magnet: inhibice antitachykardických funkcí, režim zůstává
Crossley, G. H., et al. (2011). "The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors; a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS)." Heart Rhythm 8(7): 1114-1154.
Parekh PJ et al. 2013, Volume 78, No. 6 : 2013 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
Stimulace – asynchronní režimy
Stimulace - příklady
IE na stimulačním systému - CDRIE Symptomy: nevysvětlitelné teploty na ICU, nespecifické respirační a revmatologické příznaky
Etiologicky: koaguláza negativní stafylokoky … 60-80% Dg.:
TEE - vegetace na elektrodách + hemokultury 18F-FDG PET/CT
Terapie: ATB dlouhodobě extrakce stim. systému včetně elektrod vegetace > 20mm - zvážit chirurgickou extrakci Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy, 2015
Děkuji za pozornost!
