Úvodem je nutno si upřesnit, co

pře h l e d ov é č l á n k y

Deficit vitaminu D Radka Fuchsová / Ondřej Topolčan / Jindra Vrzalová / Jaroslav Novák / Jiří Šmejkal

MUDr. Radka Fuchsová Centrální radioizotopová laboratoř LF UK a FN Plzeň Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. Centrální radioizotopová laboratoř LF UK a FN Plzeň RNDr. Jindra Vrzalová, Ph.D. Centrální radioizotopová laboratoř LF UK a FN Plzeň MUDr. Jaroslav Novák Ústav tělovýchovného lékařství LF UK, Plzeň MUDr. Jiří Šmejkal Ústav tělovýchovného lékařství LF UK, Plzeň

Ú

Souhrn Neustále se množící doklady o vysoké frekvenci nedostatku vitaminu D v běžné populaci i u různých skupin onemocnění nás nutí k zamyšlení nad současným stavem v naší populaci. Na základě našich i zahranič‑ ních výsledků jsou vyvozovány závěry podporující vhodnost vyšetřování sérových hladin vitaminu D jako podkladu pro případnou suplementaci. Klíčová slova: vitamin D / suplementace / deficience / insuficience Sumary

There is an ever‑increasing body of evidence of a high frequency of vitamin D deficiency in the general population as well as in different groups of diseases. This forces us to reflect on the current state of affairs in our population. Based on our own and foreign results, conclusions are drawn to support the suitability of investigating the serum levels of vitamin D as a basis for possible supplementation. Key words:?????????????????????????

vodem je nutno si upřesnit, co je vlastně vitamin D. Po léta si všichni pamatují definici vita‑ minu D jako jednoho z mála vitaminů, který je rozpustný v tucích. Na druhé straně jeho chemická struktura, vlast‑ nosti a nejnovější poznatky nás oprav‑ ňují řadit ho mezi hormony. Nepochyb‑ ně je pravdou obojí, ale pohlédneme‑li na problém z hlediska vývoje znalostí o této látce, tak jednoznačně musíme říci, že v současné době je třeba vyzdvih‑ nout jeho silné účinky na nejrůznější funkce v organismu, tj. jeho hormonální povahu. Ještě v 70. letech minulého stole‑ tí se nedostatek vitaminu D rovnal pou‑ ze diagnóze křivice. Pokud by tomu tak bylo, mohl by zde článek končit konsta‑ továním: výskyt křivice je raritní, proto neexistuje problém nedostatku vitami‑ nu D. Opak je však pravdou. Dramatic‑ ký nárůst počtu publikací o vitaminu D od roku 1950 je významnou skutečností. K tomuto nárůstu jistě nedošlo náhodně. Je dán dvěma důvody: prvním je skuteč‑ nost, že v současné době je sérová hladi‑ na 25‑hydroxyvitaminu D (vit25OHD) běžně stanovována, a druhým důvodem

je, že bylo nalezeno nespočetné množ‑ ství možných vlivů, které více či méně souvisejí se změnou jeho hladiny, nej‑ častěji sníženou hladinou vitaminu D. V následujícím textu se budeme zabývat tím, jaké riziko pro vznik a rozvoj zá‑ važných chorob má nízká hladina vita‑ minu D, a diskutovat, kdy, proč a u koho provádět stanovování hladin a optimální substituci vitaminem D.

Základní charakteristiky vitaminu D Vitamin D patří svojí chemickou struk‑ turou mezi sekosteroidy. Podle způ‑ sobu vzniku se rozlišují dvě chemicky rozdílné hlavní formy vitaminu D: vi‑ tamin D2 (ergokalciferol) a vitamin D3 (cholekalciferol). Metabolismus obou látek je však v organismu obdobný, pro‑ to termín „vitamin D“ bez bližší speci‑ fikace odkazuje na obě formy, ať už D2 nebo D3. Vitamin D vzniká u člověka především přeměnou 7‑dehydrochole‑ sterolu (7‑DHC), v kůži vystavené slu‑ nečnímu světlu.1 Účinnost syntézy vi‑

taminu D v kůži vlivem slunečního zá‑ ření závisí nejen na době expozice, ale i na zeměpisné šířce, ročním období, úhlu dopadu slunečních paprsků, denní době, pigmentaci kůže, obsahu 7‑DHC v kůži a tedy věku, používání opalova‑ cích krémů a povrchu těla krytém oble‑ čením.2‑4 Tvorba vitaminu D v kůži má autoregulační mechanismy. Déle trvající expozice UVB zářením vede k přeměně na různé inaktivní produkty, proto ani při dlouhodobém vystavení kůže slu‑ nečnímu záření nemůže dojít k intoxi‑ kaci vitaminem D.5 Vitamin D přijímaný potravou, tedy ergosterol, je pouze rost‑ linného původu. Tvorba vitaminu D je fylogeneticky velmi stará. Funkce vita‑ minu D u primitivních organismů je ne‑ jasná. Vysoká hladina vitaminu D v tu‑ kové tkáni a játrech ryb je vysvětlitelná právě jeho bohatým příjmem z potrav‑ ních zdrojů, jako je fytoplankton. Ačko‑ li produkce v kůži ryb je možná, bude pravděpodobně zanedbatelná, protože jen málo UVB záření proniká pod vodu do hloubky, kde většina ryb žije.6 Obě formy vitaminu D, ergokalci‑ ferol i cholekalciferol, jsou biologicky

Deficit vitaminu D medicína po promoci // ročník 14 / číslo 1 / leden–únor 2013

51


inaktivní a vyžadují dvoukrokovou ak‑ tivaci hydroxylací v játrech a následně v ledvinách nebo v periferních tká‑ ních. V játrech dochází k hydroxylaci na uhlíku 25 a vzniká tak vit25OHD (25‑hydroxyvitamin D, kalcidiol). V játrech vzniklý vit25OHD se dru‑ hou hydroxylací na uhlíku 1 přeměňuje α‑hydroxylázou na hormonálně aktivní formu vit1,25(OH)2D (1,25‑dihydro‑ xyvitamin D, kalcitriol). Tato forma je zodpovědná za vlastní biologické funk‑ ce vitaminu D.7,8 V krvi je transportován ve vazbě na vitamin D vázající protein (DBP, vi‑ tamin D binding protein), jen malá část je přenášena albuminem a lipoproteiny. Vitamin D vázající protein patří do stej‑ né genové rodiny jako albumin a α‑feto‑ protein a je také tvořen v játrech. Biolo‑ gický poločas je krátký (2,5–3 dny), s tím souvisí i jeho relativně vysoká denní pro‑ dukce (10 mg/kg).9 Vitamin D vázající protein limitu‑ je dostupnost a prodlužuje biologický poločas vitaminu D a jeho metabolitů a současně se jednotlivé metabolity liší svou afinitou k DBP. Aktivní forma vi‑ taminu D kalcitriol se v buňkách váže na jaderný receptor (VDR). Tímto me‑ chanismem, podobným jako u steroid‑ ních hormonů, kalcitriol zprostředková‑ vá svůj cílový účinek. Tab. 1

Stanovování hodnot vitaminu D Pro porozumění rozdílům ve výsledcích mezi jednotlivými stanoveními je nutné pochopit, že vitamin D není pouze jedi‑ ná molekula. Vit25OHD je nejlepším ukazatelem stavu zásobení vitaminem D v těle, jed‑ ná se o nejhojnější metabolit vitaminu D v krevním séru, který navíc zohledňu‑ je jak vitamin D vytvořený endogenně v kůži, tak i exogenní přívod vitaminu D potravou nebo suplementací.10 Stanovení vitaminu D je analyticky poměrně náročným úkolem. První me‑ toda pro měření hladin vit25OHD byla popsána v 70. letech minulého století. Na konci 70. let se objevily první me‑ tody založené na chromatografických postupech. V roce 1985 byla vyvinuta první radioimunoanalytická (RIA) me‑ toda zahrnující specifickou protilátku a jako první byla uznána FDA (Food and Drug Administration) pro klinickou dia‑ gnostiku nutriční deficience vitaminu D. Postupně byly vyvíjeny metody s detekč‑ ní koncovkou enzymovou (EIA) nebo chemiluminiscenční (CLIA). Pokroky v tandemové hmotnostní spektrometrii umožnily zavedení i rutinní metodiky stanovení na principu kapalinové chro‑ matografie s detekcí tandemovou hmot‑

nostní spektrometrií LC‑MS/MS v roce 2004.11 Pro stanovení hladin vitaminu D nejsou k dispozici data o biologické vari‑ abilitě ani v nejrozsáhlejší databázi www. westgard.com, nelze tedy jednoznačně určit požadavky na analytické charak‑ teristiky metod. Jednoznačnou je jedině variabilita sezónní. Výsledky stanovení v evropském prostředí by měly být uváděny v nmol/l u vit25OHD a v pmol/l u vit1,25(OH)2D, což odpovídá mezinárodní soustavě jednotek (SI). V americkém prostředí a literatuře jsou často uváděny hmot‑ nostní jednotky µg/L (u nás odpoví‑ dá ng/ml) pro vit25OHD a ng/L (u nás odpovídá pg/ml) pro vit1,25(OH)2D. Převodní koeficient pro vit25OHD je nmol/L × 0,40 = µg/l; pro vit1,25(OH)2D je nmol/L × 0,42 = ng/ml. Přehled současných dostupných imu‑ noanalytických metod pro stanovení vi‑ taminu D je uveden v tabulce 1. Velkým problémem je nedostatečná srovnatelnost výsledků mezi jednotlivý‑ mi metodami. Tento fakt může být teo‑ reticky do budoucna překonán, protože již byl zaveden mezinárodně uznávaný standardní referenční materiál od ame‑ rického National Institute of Standards and Technology (NIST) pod označením SRM 972. Otázkou je, zda zavedení stan‑ dardu skutečně přinese úplnou srovna‑

Přehled dostupných imunoanalytických metod pro stanovení hladin vit25OHD

Metoda

Detekční limit (nmol/l)

Funkční citlivost (nmol/l)

Rozsah měření (nmol/l)

Velikost vzorku (µl)

Specifičnost pro D2 a D3

Manuální DiaSorin RIA

4

Neuvedena

4–250

2× 50

IDS RIA

3

Neuvedena

3–300

2× 50

IDS EIA

5

Neuvedena

5–250

2× 50

Automatizované DiaSorin Liaison Total CLIA

25(OH)D3 100 % 25(OH)D2 100 % 25(OH)D3 100 % 25(OH)D2 75 % 25(OH)D3 100 % 25(OH)D2 75 %

Neuvedeno

17,5

17,5–375

25

IDS iSYS CLIA Roche Elecsys Vitamin D total ECLIA

9 7,50

14 22,5 (jako LOQ při RSD 40 %)

14–350 7,5–175

25(OH)D3 100 % 25(OH)D2 100 %

15

25(OH)D3 98 % 25(OH)D2 81 %

Siemens Advia Centaur CLIA

8

8,3

9,3–375

20

Abbott Architect 25 OH Vitamin D CLIA

7,75

–

20–400

60

25(OH)D3 100 % 25(OH)D2 100 % 25(OH)D3 < 100 % 25(OH)D2 52 %

Deficit vitaminu D 52

medicína po promoci // ročník 14 / číslo 1 / leden–únor 2013


telnost výsledků. Velkou výhodou stano‑ vení vitaminu vit25OHD je jeho vysoká stabilita v séru a plazmě. Již tradičním se stalo tvrzení, že je odolný jako skála („as solid as a rock“).12 Bylo dokázáno, že po dobu dvou dnů může být krev sklado‑ vána při 24 °C a že ani při opakovaných zmražení a rozmražení séra nedochází k degradaci. Při skladování při ‑20 °C nedochází k degradaci materiálu ani po deseti letech.

Referenční hodnoty a interpretace výsledků Pro každého klinického i laboratorní‑ ho pracovníka je důležité vybrat vhod‑ né referenční rozmezí. Obvykle se refe‑ renční rozmezí určuje naměřením hod‑ not ve zdravé populaci a vypočtením 95% intervalu dle Gaussova rozdělení. Je ale jasné, že toto u takového analytu, jakým je vitamin D, nelze vůbec využít. Jeho hladiny kolísají v závislosti na roč‑ ním období. Již ve studiích, kde kromě běžné populace byla změřena i hladina vitaminu D u zaměstnanců pobřežní hlídky (hladiny 2,5krát vyšší) se uká‑ zalo, že dnešní „zdravá„ populace trpí ve skutečnosti nedostatkem vitaminu, a není proto vhodné ji považovat paušál‑ ně za referenční. Vlivem našeho životní‑ ho stylu jsou celkově v populaci hladiny vitaminu D neadekvátní fyziologickým požadavkům cílových tkání. Na základě stále probíhajících studií je nedostatek vitaminu D potvrzován jako rizikový faktor pro mnohá onemocnění, a je pro‑ to nutné stanovovat optimální hladiny vitaminu D na základě těchto dat spíše než na základě populačních studií. Po‑ dobně jako je tomu např. u hladiny cho‑ lesterolu, která je také určena arbitrárně Tab. 2

na základě důkazů EBM o nejpříznivější hladině. Někteří autoři používají termín subklinické deficience, která je charakte‑ rizována nízkou hladinou vit25OHD bez specifických alterací stavu kostního me‑ tabolismu (viz tab. 2).13

Vitamin D jako rizikový faktor Význam nedostatku vitaminu D v kli‑ nické medicíně neustále roste a indika‑ ce optimální saturace stoupá. Již dávno neplatí, že vitamin D je jen účinný lék na rachitidu, které lze zabránit jeho po‑ dáváním v kojeneckém a dětském věku. Ukazuje se, že nedostatek vitaminu D nepříznivě ovlivňuje prakticky všech‑ ny chorobné děje v lidském organismu, protože svým účinkem přes jaderný re‑ ceptor, který se nachází ve většině tkání těla, má systémové účinky. Hypovita‑ minóza D nepříznivě působí na vznik a průběh aterosklerózy, kardiovasku‑ lárních a cerebrovaskulárních chorob, většiny maligních onemocnění, diabetu 1. i 2. typu, stále přibývají doklady o ne‑ příznivém vlivu nedostatku vitaminu D na rozvoj infekčních onemocnění. Je zajímavé, že dostatečné zásobení vita‑ minem D příznivě ovlivňuje imunitní systém prakticky při všech chorobách imunity, v poslední době se zaměřu‑ je pozornost zejména na autoimunit‑ ní procesy. Jako určité potvrzení, že při autoimunitních onemocnění VDR není schopen dostatečně vázat vitamin D, jsou klinická data ukazující, že se u pa‑ cientů s autoimunitním onemocněním přes vysoké dávky vitaminu D neobje‑ ví hyperkalcémie.14 Tato pozorování se potvrzují i v onkologické praxi. Aktivní VDR inhibuje růst nádorových buněk

a indukuje apoptózu v tumoru. Sou‑ časně se také ukazuje, že deficit vitami‑ nu D může negativně ovlivňovat účin‑ nost chemoterapie, např. u nádorů plic. Mechanismus, kterým vitamin D chrá‑ ní před autoimunitními onemocněními, není zatím jasný, ale je nutné připustit teorii, že perzistující bakteriální infek‑ ce mohou vést k rozvoji autoimunitní‑ ho onemocnění přes blokaci VDR. Je‑li tomu tak, potom nízká hladina vitami‑ nu D u pacientů s autoimunitním one‑ mocněním je spíše výsledkem než příči‑ nou daného onemocnění. Jeho nedosta‑ tek také pravděpodobně působí nepříz‑ nivě na fertilitu a na průběh těhotenství, málo je dosud známo o jeho působení na činnost centrální nervové soustavy.

Epidemiologická data Už v polovině minulého století ze sta‑ tistických dat vyplývalo, že incidence některých chorob včetně nádorových onemocnění má vyšší výskyt v severních krajinách, kde koreluje s expozicí ultra‑ fialového světla. Dokonce se ukázalo, že rozvoj některých nemocí může být vázán i na narození dítěte v zimě oproti jiným ročním obdobím, což by mohlo odpoví‑ dat menšímu množství mateřského vita‑ minu D v těhotenství.15 Koncem loňského roku byla publi‑ kována velmi zajímavá epidemiologická data ze Švýcarska.16 Zajímavá jsou ze‑ jména proto, že výchozí parametry stu‑ dované populace by se mohly velmi při‑ bližovat populaci naší. Ze zmiňovaných faktů v úvodu totiž vyplývá, že status vit25OHD v populaci výrazně ovlivňuje zeměpisná šířka, míra slunečního svitu, etnické složení populace, BMI, stravova‑ cí návyky a hlavně zastoupení mořských

Hodnocení hladin vitaminu D

Status VD

nmol/l

ng/ml

Těžký deficit Deficience Insuficience Dostatek Optimální hladina Toxicita

< 25 25–50 50–75 75–250 100 > 400

< 10 10–20 20–30 30–100 40 > 160

Riziko rozvoje křivice + + – – – –

Svalová funkce + + – – – –

Účinek na metabolismus vápníku a fosforu + ± – – – +

Účinek v periferních tkáních + + + – – +

Deficit vitaminu D medicína po promoci // ročník 14 / číslo 1 / leden–únor 2013

53

35


Vhodnost suplementace Obecně jsou uznávané jako vysoce rizi‑ kové skupiny, které je potřeba monitoro‑ vat a eventuálně suplementovat, novoro‑ zenci i děti, těhotné, staré osoby, obézní, osoby v dlouhodobé ústavní péči, pra‑

80 70

%

60 50 40 30 20 10

Obr. 1

20 15 35 10 30 5 25 0 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

sérová koncentrace25-hydroxyvitamin D (nmol/l)

15 10

5 0

celoroční

červenec-září

říjen-prosinec

leden–březen

38,2 36,5 25,3

16,9 39,1 44

42,5 35,5 22

61,6 26,4 12

Procentuální rozložení hladin vitaminu D v různých obdobích roku

duben–červen 34 43,2 22,8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

sérová koncentrace25-hydroxyvitamin D (nmol/l) Procentuální rozložení zimních hodnot vit25OHD v české populaci Obr. 2

35 30

relativní četnost (%)

V České republice máme dosud velmi málo publikovaných dat, která by mapo‑ vala rozsah stavu zásobení vitaminem D. Řada článků se zabývá problematikou nedostatku vitaminu D a jeho důsledky pro organismus. Otázka adekvátní suple‑ mentace je ale potřeba diskutovat právě v souvislosti s konkrétními údaji o hladi‑ nách v populaci. Uvádíme tedy výsledky sledování našich zdravých dobrovolníků v letním a zimním období. Výsledky jsou velmi podobné jako ve zmiňované švý‑ carské studii (viz obr. 2 a 3).

90

< 50 nmol/l 50–75 nmol/l > 75 nmol/l

25

Stav v České republice

100

0


zde prezentovali epidemiologická data o nedostatku vitaminu D v Evropě. Jed‑ noznačnou snahou organizátorů byla výzva k zajištění dostatečných podkladů pro návrh rozšíření a optimalizaci suple‑ mentace v celé populaci. V závěru bylo bohužel konstatováno, že pro bezpečnou plošnou suplementaci bez kontroly hla‑ din a masivnější fortifikaci potravin ne‑ existuje prozatím dostatek validních dat.


ryb v jídelníčku, pigmentace kůže, zne‑ čištění ovzduší apod. Cílem této studie bylo posoudit status zásobení vitami‑ nem D u 1 309 osob dospělé popula‑ ce Švýcarska a porovnat ho i s výsledky získanými v předchozích sledováních z let 1988–1989 a 2005–2006. Současně autoři vyhodnotili subjekty podle jed‑ notlivých oblastí (německy, francouzsky a italsky mluvící), ročního období, po‑ hlaví, BMI, stravovacích návyků, suple‑ mentace, pohybové aktivity, počtu hodin slunečního svitu, kouření a dalších para‑ metrů. Účinnost slunečního záření v naší zeměpisné šířce je adekvátní pouze asi od května do září. Z výsledků vyplývá, že průměrné adjustované hladiny v prů‑ běhu roku u dospělé populace Švýcarska jsou 57,7 nmol/l. Rozdíl mezi hladinami v letních vs. zimních měsících byl 72,4 vs. 42,9 nmol/l. Současně je alarmující frekvence insuficience a deficitu v prů‑ běhu jednotlivých období roku. Toto rozdělení ukazuje obrázek 1. Statisticky významně nižší hladiny vit25OHD byly ve skupině s vyšším BMI, u pacientů bez suplementace, bez hormonální antikon‑ cepce a bez pravidelné pohybové aktivi‑ ty. V porovnání s výsledky z minulých let se průměrné hladiny nelišily. Ukázkou snahy řady evropských odborníků na tuto problematiku byla i konference s názvem Witamina D – Minimum, maximum, optimum. Ta se konala na konci roku 2012 ve Varšavě a zástupci jednotlivých evropských zemí


30

25 20 15 35 10 30 5 25 0 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

sérová koncentrace25-hydroxyvitamin D (nmol/l)

15

10 Obr. 3 Procentuální 5

rozložení letních hodnot vit25OHD v české populaci 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

sérová koncentrace25-hydroxyvitamin D cující v nočních směnách a s omezenou (nmol/l) solární expozicí (např. obava z rozvoje

melanomu). Pokud se týká specifických skupin nemocných, pak to budou pa‑ cienti s osteoporózou, malabsorpčním syndromem, opakovanými infekcemi, chronickými autoimunitními onemoc‑ něními včetně diabetu a roztroušené mozkomíšní sklerózy, hypertenzí, meta‑ bolickým syndromem, pacienti po CMP, s poruchou hydroxylace 25OH (s jater‑ ním onemocněním, léčbou antiepilep‑ tiky a některými dalšími léky), předčas‑ ným ovariálním selháním. V současné době už je vitamin D v USA doporučo‑ ván jako součást léčby většiny maligních onemocnění (až 4 000 IU/den). Další velmi specifickou otázkou jsou pacienti s ledvinným onemocněním. Zde je za‑ potřebí hodnotit nejen status vit25OHD,




ale i vit1,25(OH)2D (kalcitriolu). Dopo‑ ručované denní dávky se pohybují dle výchozí hladiny a ročního období v roz‑ mezí 600–4 000 IU/ den. Je pravděpodobné, že zajištění opti‑ mální saturace vitaminem D bude v bu‑ doucnosti stále více závislé na fortifikaci přirozených zdrojů potravy. Tato práce byla podpořena projektem SVV 2640801 Vitamin D. Literatura 1. Chiellini G, DeLuca HF. The importance of stereochemis‑ try on the actions of vitamin D. Curr Top Med Chem 2011;11: 840–859. 2. Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and lati‑ tude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: Exposure to winter sunlight in boston and edmonton will not promote vi‑

tamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:373–378. 3. Armas LA, Dowell S, Akhter M, et al. Ultraviolet‑B radia‑ tion increases serum 25‑hydroxyvitamin D levels: The effect of UVB dose and skin color. J Am Acad Dermatol 2007;57: 588–593. 4. Chen TC, Chimeh F, Lu Z, et al. Factors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D. Arch Biochem Biophys 2007;460:213–217. 5. Webb AR, DeCosta BR, Holick MF. Sunlight regulates the cu‑ taneous production of vitamin D3 by causing its photodegra‑ dation. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:882–887. 6. Bikle DD. Vitamin D: An ancient hormone. Exp Dermatol 2011;20:7–13. 7. Christakos S, Ajibade DV, Dhawan P, et al. Vitamin D: Me‑ tabolism. Rheum Dis Clin North Am 2012;38:1,11, vii. 8. Spustova V, Dzurik R. Vitamin D: Synthesis, metabolism, regulation, and an assessment of its deficiency in patients with chronic renal disease. Vnitr Lek 2004;50:537–543. 9. Kawakami M, Blum CB, Ramakrishnan R, et al. Turnover of the plasma binding protein for vitamin D and its metab‑ olites in normal human subjects. J Clin Endocrinol Metab 1981;53:1110–1116.

10. Adams JS, Hewison M. Update in vitamin D. J Clin Endocri‑ nol Metab 2010;95:471–478. 11. Wallace AM, Gibson S, de la Hunty A, et al. Measurement of 25‑hydroxyvitamin D in the clinical laboratory: Current proce‑ dures, performance characteristics and limitations. Steroids 2010;75:477–488. 12. Lissner D, Mason RS, Posen S. Stability of vitamin D metabolites in human blood serum and plasma. Clin Chem 1981;27:773–774. 13. Cianferotti L, Marcocci C. Subclinical vitamin D deficiency. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012;26:523–537. 14. Taylor AV, Wise PH. Vitamin D replacement in asians with diabetes may increase insulin resistance. Postgrad Med J 1998;74:365–366. 15. Avenell A, Cook JA, MacLennan GS, McPherson GC, RECORD trial group. Vitamin D supplementation and type 2 diabe‑ tes: A substudy of a randomised placebo‑controlled trial in older people (RECORD trial, ISRCTN 51647438). Age Ageing 2009;38:606–609. 16. Guessous I, Dudler V, Glatz N, et al. Vitamin D levels and associated factors: A population‑based study in switzerland. Swiss Med Wkly 2012;142:0.



Úvodem je nutno si upřesnit, co

Recommend Documents