4. PŘÍJEM NA PORODNÍ SÁL
4.1 Teoretická část 4.1.1 Definice porodu
Uvádíme tři definice, které se od sebe liší svojí formulací, ale jejich smysl je stejný.
Porodem označujeme děj, kdy obvykle zralý a donošený plod opustí mateřský organizmus a prochází porodními cestami na svět. /Kobilková, 2005,s.243/ Porod obvykle začíná tehdy, když je plod dostatečně zralý pro přežití mimo matčino lůno a zároveň jeho velikost umožňuje hladký průchod pánví rodičky. Za normálních okolností je to mezi 38. až 42. týdnem těhotenství. /Leifer, 2004, s.141/ Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organizmu matky. /Roztočil, 2001, s.116/
Po přečtení těchto tří definicí zjistíme, že každý z autorů na porod, jako určitý děj, vzhlíží odlišně. Smysl všech formulací je jen jeden a to: „ pokud je plod zralý a připravený k porodu, nastanou v těle matky určité mechanizmy, které vedou k rozběhnutí porodu. Dle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod na: /Roztočil, 2001, s.116/ a) předčasný porod – k porodu dojde před ukončením 38. týdne těhotenství b) porod v termínu – k porodu dojde v průběhu 39. – 42. týdne těhotenství c) potermínový porod – k porodu dojde po ukončeném 42. týdnu těhotenství
My se bude zabývat samovolným (spontánním) porodem v termínu tedy od 39. – 42. týdnu gravidity. Je důležité si uvědomit, co je to samovolný a fyziologický porod.
12
Samovolný (spontánní) porod je ten, který nastoupil na základě přirozených pochodů organizmu ženy a probíhal bez zásahů porodníka. Fyziologický porod probíhá působením přirozených porodních mechanizmů za pomoci a nikoliv zásahu personálu porodního sálu. /Roztočil, 2001, s.116-117/
4.1.2 Spouštěcí mechanismy porodu
Dodnes ještě nejsou známy všechny faktory, které porod zahajují. Tyto faktory označujeme jako multifaktoriální. Proces vedoucí ke spuštění porodní činnosti u ženy je postupný a trvá dny až týdny před vlastním započetím děložní činnosti. Velký podíl na spouštěcím mechanizmu má děložní svalovina, progesteron, oxytocin, estrogeny, fetální kortizol, prostaglandiny E2 a F2-alfa, distenze stěny děložní.
4.1.2.1 Děložní svalovina
Děložní svalovina je tvořena z hladké svaloviny. Podstatou děložních stahů je kontraktilita hladkého děložního svalu – myometria. Myometrium se skládá ze tří vrstev:
a) zevní vrstva – pod serózou stratum supravasculare se svalovými vlákny uloženými podélně b) střední vrstva – stratum vasculare, které je nejmohutnější a funkčně nejvýznamnější s bohatým cévním zásobením a vlákny směřujícími náhodně do všech směrů (plexiformní uspořádání) c) vnitřní vrstva – stratum subvasculare pod endometriem, která se podílí na hemostáze
Hmotnost dělohy vzroste během gestatce z 50 – 70g na 900 - 1500g. K růstu dělohy dochází hlavně hypertrofií svalových buněk a zmnožením svalových buněk hyperplazie.
13
Pro zajímavost u netěhotné představují svalové elementy v děložním těle 25% objemu a v cervixu 7%. Během gravidity vzroste jejich objem ve fundu o více něž 40% a v cervixu na 10%. Hypertrofická vlákna jsou pozorována za gravidity ve všech třech vrstvách. Mechanismus kontrakce, podobně jako v kosterním svalu, spočívá v interakci aktinových a myozinových filament při zvýšení hladiny intracelulárního vápníku. (Hladká svalová vlákna však nemají troponin a jejich kontrakce je regulována působením vápníku a myozinu). /Zwinger, 2004, s.120/
4.1.2.2 Progesteron
V předporodním období klesá jeho produkce placentou a tím se zvyšuje relativní vzestup hladin estrogenů, které zvyšují aktivitu myometria a tím nástup děložní činnosti. /Roztočil, 2001, s.117/
4.1.2.3 Oxytocin
Oxytocin ať původu mateřského nebo fetálního je velmi důležitý faktor určující sílu a trvání děložní kontrakce, pokud je již děložní činnost vyvolána. Před začátkem porodní činnosti nejsou hladiny oxytocinu u ženy zvýšeny. K prudkému nárůstu dochází až v průběhu porodu. /Roztočil, 2001, s.117/
4.1.2.4 Estrogeny
Jejich hodnoty se směrem k začátku porodu zvyšují. Stimulují myometrální aktivitu cestou syntézy prostaglandinů v plodových blanách a decidui. /Roztočil, 2001, s.117/
4.1.2.5 Fetální kortizol
Zřejmě se na porodním ději účastní i plod, neboť produkce kortizolu nadledvinami plodu v období před porodem mnohonásobně zvyšuje. /Kobilková, 2005,s.243/
14
Fetální kortizol působí v placentě zvýšenou produkci estrogenů, snížení sekrece progesteronu a vylučování prostaglandinů. /Roztočil, 2001, s.117/
4.1.2.6 Prostaglandiny E2 a F2-alfa Před nástupem porodní činnosti dochází k výraznému nárůstu hladin prostaglandinů v plodové vodě. Pravděpodobně hrají hlavní roli v aktivaci děložní činnosti. Vyvolávají kontrakce myometria a stimulují hladké svaloviny, ovlivňují působení oxytocinu a působí na kolagenotické procesy v pojivové tkáni děložního hrdla. /Roztočil, 2001, s.117/
4.1.2.7 Distenze stěny děložní
S postupujícím těhotenstvím dochází k napínání stěny děložní. Vyvolávaný tlak působí na svaly a nervová zakončení v oblasti vnitřní branky a vede k vyvolání děložní kontrakcí. Tato teorie je však jen okrajová. /Roztočil, 2001, s.117/
4.1.3 Známky blížícího se porodu
Do těchto známek řadíme Braxtonovy-Hicksovy kontrakce, zvýšení vaginální sekrece, odchod hlenové zátky smíšené s krví, rupturu plodových obalů, příval energie, úbytek váhy. Nyní si jednotlivé faktory rozebereme.
4.1.3.1 Braxtonovy-Hicksovy kontrakce
Tyto kontrakce jsou nepravidelné stahy, které se objevují už v časných fázích těhotenství. Čím je termín porodu blíže, tím se stahy stávají silnější. Někdy mohou být pravidelné a nepříjemné, takže se žena může domnívat, že porod již nastal. I když se tyto bolesti nazývají falešnými porodními bolestmi, podílejí se na přípravě děložního hrdla, na dilataci a také na úpravě polohy dítěte v děloze. /Leifer, 2004, s.142/
15
4.1.3.2 Zvýšení vaginální sekrece
Tlak plodu způsobuje zvýšenou tvorbu čirého nedráždivého sekretu. Podráždění a svědění bývá známkou infekce, proto by o těchto příznacích měl být informován lékař nebo registrovaná porodní asistentka. /Leifer, 2004, s.142/
4.1.3.3 Odchod hlenové zátky
S blížícím se porodem prodělává hrdlo děložní některé změny. Spotřebovává se a mírně se dilatuje. Hlenová zátka, která do této chvíle chránila dělohu, se uvolňuje a s trochou krve z natržených kapilár hrdla odchází (hlenová zátka tvořená krví smíchanou s hustým hlenem může být růžová nebo tmavě hnědá). Zátka se může uvolnit několik dní před porodem, v průběhu porodu nebo po vaginálním vyšetření či pohlavním styku. /Leifer, 2004, s.142/
4.1.3.4 Ruptura plodových obalů
Někdy plodové obaly prasknou ještě dříve, než porod začne. Pokud je mezi rupturou plodových obalů a začátkem porodu příliš velká časová prodleva, hrozí nebezpečí vzniku infekce, protože plodové obaly chrání dělohu před vniknutím infekce z pochvy. Proto by rodičky, u kterých došlo k ruptuře vaku blan, měly okamžitě odejít do zdravotnického zařízení, ve kterém plánují rodit. /Leifer, 2004, s.142/
4.1.3.5 Příval energie
Mnoho žen pocítí před porodem náhlý příval energie (angl. „nesting“). V takové chvíli bychom měly nastávající mamince poradit, aby síly šetřila k porodu, i když se cítí neobyčejně nabitá energií. /Leifer, 2004, s.142/
16
4.1.3.6 Úbytek váhy
Většina matek před porodem zjistí, že ubyla na váze asi o 0,5 až 1,5kg. Je to dáno větším vylučováním tělesných tekutin, způsobeným hormonálními změnami. /Leifer, 2004, s.142/
4.1.4 Pravé a falešné porodní bolesti
Mnoho žen cítí stahy i jiné příznaky, které vedou k domnění, že porod začal. Ale již krátké pozorování během jedné až dvou hodin v porodnici ukazuje, že děložní hrdlo se ani nespotřebovává a nedilatuje. Pokud jsou všechny příznaky normální, žena se vrací domů a čeká na pravé porodní bolesti. Pro pravé porodní bolesti je charakteristická progrese změn (např. děložního hrdla). Klíčovým znakem k rozeznání pravých a falešných porodních bolestí je spotřebování, případně dilatace hrdla děložního. (viz tab. 1) Tab. 1 Srovnání pravých a falešných porodních bolestí /Leifer, 2004, s.143/
Falešné porodní bolesti
Pravé porodní bolesti
(prodromální nebo předporodní) Kontrakce jsou nepravidelné nebo se Kontrakce nezvyšuje jejich
frekvence, trvání
intenzita.
postupně
nabývají
na
a pravidelnosti a jsou častější, delší a silnější.
Chůze přispívá k uvolnění nebo oslabení Chůze přispívá k zesílení kontrakcí a kontrakce. Rodička
k jejich větší účinnosti. pociťuje
diskomfort
oblasti nebo v tříslech.
v břišní Diskomfort v dolní oblasti zad a dolní části
břicha,
často
pociťovaný
jako
Nejsou známky odchodu hlenové zátky menstruační křeče. s krví. Nejsou
Dochází k odchodu hlenové zátky s krví, přítomny
spotřebování hrdla.
nebo
žádné dilatace
změny zvláště u prvorodiček. děložního Progresivní spotřebovávání a dilatace hrdla.
17
4.2 Praktická část
Jednou z důležitých věcí je, aby nastávající maminky věděly, kdy se mají dostavit na porodní sál. Tyto informace většinou získávají buď v předporodních kurzech u privátních porodních asistentek, nebo na ambulancích porodního sálu. Každá porodnice také pořádá pro těhotné přednášky s prohlídkami porodního sálu a oddělení šestinedělí, tak že i zde se budoucí rodičky seznámí se známkami počínajícího porodu (s průběhem porodu) a zároveň poznají prostředí porodního sálu. Maminky velice ocení, když se mohou jít podívat na místo, kde budou v blízké době rodit, protože se zde nebudou cítit cize a prostředí jim bude aspoň na pár hodin bližší.
4.2.1 Kdy se má rodička dostavit na porodní sál?
Současné směry ve vedení porodu se dělí na aktivní a expektační. Pokud si žena zvolí aktivní přístup k porodu, je děložní činnost uměle vyvolána. Při expektačním přístupu k porodu žena vyčkává známek počínajícího porodu nebo na výskyt známek signalizujících vznik možné patologie těhotenství. /Roztočil, 2001, s.129/ Do těchto známek řadíme: /Roztočil, 2001, s.129/ a) pravidelné děložní kontrakce se zkracující se frekvencí a zvyšující se intenzitou b) odtok plodové vody před nástupem děložní činnosti c) krvácení i malé intenzity d) bolest dělohy, která nemá charakter děložních kontrakcí e) nepravidelnosti pohybů plodu ať už ve smyslu snížení nebo zvýšení frekvence nebo jejich nepravidelnost f) jiné příznaky vybočující z normálního stavu těhotné (teplota, malátnost, psychické změny a jiné)
18
Při diagnostikované patologii nebo před plánovaným císařským řezem se žena dostaví k hospitalizaci podle doporučení lékaře. /Roztočil, 2001, s.129/
4.2.2 Co s sebou do porodnice
Určitě se Vás každá těhotná zeptá: „ Co si mám vzít s sebou do porodnice?“. Tyto informace získávají maminky na ambulancích porodního sálu, ale každá porodní asistentka by měla umět tuto otázku zodpovědět.
Seznam věcí, které se doporučují vzít: 1.
Těhotenskou průkazku (v ní originál krevní skupiny) Průkaz zdravotní pojišťovny Občanský průkaz Oddací list, rodný list (stačí kopie) (u svobodných rodiček, které chtějí dát příjmení po otci – doklad z matriky o příjmení dítěte)
2.
Hygienické potřeby Ručník, osuška Přezůvky Jednorázové kalhotky síťované Mateřskou kojící podprsenku + vložky do podprsenky Menstruační vložky vatové – cca 20 ks Toaletní papír Jednorázové pleny pro dítě – cca 30 ks
3.
Přezůvky a převlečení pro otce (osobu) přítomnou u porodu (tričko, kraťasy)
4.
„Něco pro volnou chvíli“ (časopis, kniha, hudba) Tekutiny (neperlivá voda) „Něco na chuť“ (ovoce, müsli tyčinka, čokoláda)
19
4.2.3 Příjem na porodní sál
Zabýváme se fyziologickým porodem. To znamená, že u samovolného (spontánního) porodu nejčastěji ženy přicházejí na ambulanci porodní sálu, pro pravidelné kontrakce po 10 minutách, nebo pro odtok plodové vody. Všímáme si jak rodička zvládá situaci počínajícího porodu. Je důležité, aby těhotná žena byla psychicky vyrovnaná a klidná. Pokud vidíme, že při bolestech žena špatně dýchá, nebo se jinak projevuje, snažíme se ji uklidnit a vysvětlit ji, co se děje a proč to tak je. Záleží také jestli žena rodí poprvé nebo podruhé.
Příjem rodičky na porodní sál se skládá ze dvou částí. Jednak ženu přijímáme fyzicky a zároveň administrativně.
4.2.3.1 Fyzický příjem rodičky na porodní sál
Při příchodu na ambulanci porodního sálu, rodička předkládá těhotenskou průkazku a porodní asistentka zjišťuje, co ženu přivádí na porodní sál. Partner nebo doprovázející osoba vyčkává v čekárně. Porodní asistentka se rodičce představí a přivítá ji v ambulanci porodního sálu. Provedeme vstupní vyšetření (zahrnující zevní a vnitřní vyšetření). Nejprve, ženu vaginálně vyšetříme, abychom zjistili jestli se děložní hrdlo spotřebovává a dilatuje. Potom ji napojíme na CTG, abychom věděli jak se daří plodu a jaké jsou kontrakce. NST záznam trvá asi tak 30 minut. Mezi tím změříme fyziologické funkce ( tlak, puls, teplotu). Po natočení CTG přichází lékař, který zhodnotí NST záznam, dále odebere anamnézu a provede celkové a porodnické vyšetření ( dle porodnického nálezu: ultrazvuk, doppler, průkaz odtoku plodové vody). Porodní asistentka musí také umět odebrat anamnézu a provést celkové i porodnické vyšetření. Podle porodnického nálezu a NST záznamu je buď rodička přijata na porodní sál, nebo odchází domů. Pokud je přijata na porodní sál, následuje administrativní příjem.
20
4.2.3.1.1 Zevní předporodní vyšetření
Zevní předporodní vyšetření nám dá odpověď na délku trvání těhotenství a uložení plodu v děloze (určíme tak polohu, postavení, držení plodu a naléhání).
Systém zevního palpačního vyšetření se nazývá Leopoldovy hmaty. Umožňují jednoduše proveditelné posouzení růstu plodu. Tyto hmaty by však měly složit k hrubé orientaci
s přihlédnutím
k
podstatně přesnějšímu
vyšetření
ultrazvukovému.
/Roztočil,1998, st.25/ Leopoldovy hmaty dělíme na:
I. Leopoldův hmat
Určuje výši fundu děložního a tím i stáří těhotenství – obě ruce volně položíme na děložní fundus a určujeme jak vysoko sahá, přičemž orientačními body jsou pupek a dolní okraj mečovitého výběžku prsní kosti.
Obr.č.1 I.Leopoldův hmat /Roztočil,2001, st.100/
21
