ÚSKALÍ INFEKÈNÍCH KOMPLIKACÍ VE STÁØÍ

ÚSKALÍ INFEKÈNÍCH KOMPLIKACÍ VE STÁØÍ H. KUBEŠOVÁ

SOUHRN V úvodu sdělení jsou připomenuty základní změny imunity ve stáří dané involucí složek samotného imunitního systému, jako je snížená humorální i buněčná odezva, ale i predisponujícími orgánovými změnami – sníženou žaludeční kyselostí, dysfunkcí řasinkového epitelu, zpomalením odtoku moči, sníženou kožní trofikou apod. Dále jsou infekce starších nemocných rozděleny na infekce komunitní a nozokomiální. Z komunitních infekcí je věnována pozornost specifikům respiračních, močových, gastrointestinálních epizod a infekcím kožních defektů. Podstatná část sdělení se zabývá nozokomiálními infekcemi ve vyšším věku – jejich epidemiologií, nejčastějšími původci, možnostmi preventivních opatření. Podrobněji jsou diskutovány nozokomiální pneumonie a močové infekce, ranné infekce a infekční komplikace spojené s invazivními monitorovacími a léčebnými metodami. V závěru článku je připomenut význam infekčních komplikací způsobených rezistentními kmeny a základní zásady preventivních opatření proti jejich šíření.

KLÍÈOVÁ SLOVA stárnutí imunitního systému – infekce ve stáří – infekce močového ústrojí – gastrointestiální infekce – kožní infekce – nozokomiální infekce

ABSTRACT Pitfalls of infection-related complications in old age. The article starts with an outline of the basic changes of immunity in old age resulting from involution of immune system components, such as reduced humoral and cellular response, as well as predisposing organ changes, i.e. lower stomach acidity, dysfunction of ciliary epithelium, slowing down urine outflow, reduced skin trophism, etc. Infections in elderly patients are classified into community and nosocomial infections. Among community infections, attention is given to specific characteristics of respiratory, urological and gastrointestinal episodes and to infected skin defects. Major part of the article is dedicated to nosocomial infections at higher age – their epidemiology, most frequent pathogens, and the options for preventative measures. Nosocomial pneumonias and urological infections, as well as early infections and infectious complications related to invasive monitoring and treatment methods are dealt with in more detail. The final part of the article points out the significance of infectious complications caused by resistant stems and basic principles of proactive measures to prevent their propagation.

KEY WORDS ageing end in immune system – infections in elderly – urinary tract infections – gatrointestinal infections – skin infections – nosocomial infections

ZMÌNY IMUNITNÍHO SYSTÉMU VE STÁØÍ Starší nemocní jsou ve srovnání s mladší částí populace k infekcím náchylnější jednak z důvodu celkového oslabení organizmu vlivem mnoha chronických chorob, ale i vlivem genetických a exogenních faktorů. Involuce imunitního systému se projevuje jeho dysfunkcí, některé zprávy však hovoří o možnosti částečné reparace podáním některých hormonálních i nehormonálních medikamentů (růstový hormon, melatonin, zinek, vitamin E) [11]. Dysfunkce imunitního systému postihuje u starších nemocných jak složky vrozené, tak i získané imunity. Starší nemocní mají méně dendritických buněk, jejich makrofágy sice produkují podobné množství cytokinů, ale schopnost fagocytózy antigenu a jeho následné destrukce klesá. NK-buňky

6

si uchovávají své aktivity i ve vyšším věku – podle některých zdrojů jejich aktivita dokonce stoupá, zatímco hladina komplementu stoupá v souvislosti se závažnou infekcí významně pomaleji než u mladší populace [1]. Z hlediska získané imunity klesá významně schopnost celulární i humorální odpovědi na antigenní stimulaci, naproti tomu narůstá počet paměťových T- i B-buněk, jejichž dysfunkce může vést k produkci autoagresivních T-lymfocytů či autoagresivních protilátek. Ke změnám imunitního systému přistupují i specifické orgánové změny predisponující ke vzniku určitých typů infekcí. Je to zejména oslabený kašlací reflex a mukociliární samočistící funkce, dále změna v osídlení orofaryngu ve smyslu kolonizace. Z hlediska urogenitálního traktu dochází ke ztrátě

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13

ÚSKALÍ INFEKÈNÍCH KOMPLIKACÍ VE STÁØÍ

bakteriostatických vlastností moči, ke snížení acidifikační schopnosti ledvinného parenchymu, ke zpomalení proudu moči v ureterech vlivem nižšího příjmu tekutin a k nedokonalému vyprazdňování močového měchýře [9]. Achlorhydrie a častá divertikulóza se podílí na vyšší náchylnosti starších nemocných ke gastrointestinálním infekcím. Popsané změny zvyšují náchylnost starších nemocných vůči určitým typům infekcí a také významným způsobem zhoršují jejich průběh a prognózu.

OBECNÉ RYSY PRÙBÌHU INFEKÈNÍCH EPIZOD VE STARŠÍM VÌKU Právě změny symptomatologie infekčních komplikací se staly podkladem pro definování specifických rysů chorob ve stáří jako je monosymptomatologie, oligosymptomatologie, příznak ledovce či přenos – tedy i velmi nenápadné, a tudíž přehlédnutelné projevy mohou znamenat závažný rozsah vlastního infektu – absence leukocytózy či ostatních zánětlivých parametrů může ještě podpořit mnohdy laxní přístup ke geriatrickému nemocnému [24]. Na druhé straně každá epizoda znamená zvýšené nároky na všechny orgánové soustavy, které se obvykle nacházejí již dlouhodobě na hranici svých funkčních rezerv a v rámci kompenzace změn vyvolaných probíhajícím infektem může dojít k jejich selhání – retence N-látek vlivem zvýšené metabolické nálože, pravostranné či oboustranné kardiální selhání v průběhu pneumonie vlivem zvýšené rezistence plicního řečiště způsobené zánětlivou infiltrací plic, v řádu hodin vznikající prerenální selhání vlivem ztráty tělesných tekutin při gastrointestinálních infekcích. Samostatnou kapitolu tvoří mozková dysfunkce – klinická zkušenost dnes jednoznačně svědčí pro aktivní pátrání po počínajícím či probíhajícím infektu u nemocných s náhle vzniklým nejasným delirantním stavem. Nejobtížněji diagnostikovatelné jsou infekty, které se projevují celkovým nespecifickým zhoršením stavu, snížením soběstačnosti, nechutenstvím, snížením příjmu potravy a tekutin.

KOMUNITNÍ INFEKCE STARŠÍCH NEMOCNÝCH Nejčastější druhy infektů u starších nemocných jsou dány výše popsanými změnami specifické i nespecifické imunity – zahrnují tedy infekce respirační, močové, gastrointestinální a infekce kožních defektů. Infekce respirační znamenají obvykle akutní exacerbaci chronické bronchitidy, u níž můžeme jako agens očekávat Staphylococcus aureus či Haemophilus influenzae, odborná literatura však upozorňuje i na vzrůstající podíl Streptococcus agalactiae. Stále je nutno mít u starších nemocných na paměti i klasickou lobární pneumokokovou pneumonii, která se mnohdy vyskytuje v seniorských zařízeních v malých epidemiích. Jedním z nově definovaných rizik pro vznik pneumonií je podávání antipsychotické terapie u starších nemocných v domácím prostředí, kdy je prokázán vyšší výskyt pneumonií a jako rizikovější se jeví podávání atypických antipsychotik [12]. Z hlediska volby empirické antibiotické

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13

terapie platí i u starších nemocných, že přibližně třetina komunitních pneumonií je mykoplazmového původu, tedy citlivá na makrolidy. Rozhodnutí o druhu empirické terapie může být nesnadné – mykoplazmové pneumonie bývají při svém vzniku ve značném procentu doprovázeny bolestmi hlavy, svalů a kloubů. Pro klasickou lobární pneumonii jsou stále spolehlivé deriváty benzylpenicilinu, některá novější schémata uvádějí i možnost použití fluorochinolonů či tetracyklinů v rámci snah o zpomalení nárůstu podílu rezistentních kmenů [16]. Pro terapii bronchopneumonií jsou doporučována širokospektrá baktericidní antibiotika, stále však je platné varování před narůstající rezistencí na fluorochinolony [22]. Infekce močové také znamenají ve většině případů akutní vzplanutí chronických močových infekcí – u mužů při zvýšeném postmikčním reziduu při hyperplazii prostaty, u žen při involučních změnách pánevního dna. Močové infekce mají jen v menším počtu případů typickou symptomatologii, jako jsou dysurie, daleko častější je nevysvětlitelné zhoršení inkontinence, celkové zhoršení stavu, akutně vzniklý delirantní stav, mnohdy i v podobě hypoaktivního deliria. Tím dochází mnohdy k časové prodlevě diagnostiky a zavedení adekvátní terapie, a tím k možnému rozvoji urosepse – starší nemocní jsou často přijímáni k hospitalizaci s počínajícím šokovým stavem. Akutní vzplanutí močových infekcí mají tendenci recidivovat, původcem vzplanutí je obvykle tentýž kmen. Z hlediska léčby je tedy vhodné monitorovat intraindividuálně v určitých intervalech bakteriologický nález, aby terapie v případě nutnosti u nové akutní epizody mohla být cílená. Výsledky populačních studií říkají, že v interindividuálním srovnání lze výskyt jednotlivých původců infekcí jen velmi těžko odhadnout [14]. Podávání antibiotické terapie u nekomplikovaných, byť symptomatických epizod je stále předmětem diskuzí, zkušenost však říká, že např. u akutních cystitid je možno zvýšením příjmu tekutin a podáním nesteroidních antirevmatik dosáhnout klinicky uspokojivých výsledků. Zvláštní kapitolu tvoří samozřejmě nemocní s diabetem, jejichž náchylnost k recidivám a ke komplikovanému průběhu močových infekcí až s možností vzniku urosepse je přímo úměrná dlouhodobě neuspokojivé kompenzaci diabetu. U nemocných s častými exacerbacemi se doporučuje podávat antibiotickou terapii dlouhodobě, v řádu několika měsíců. Výsledky jedné z recentních studií potvrzují přibližně stejnou účinnost co-trimoxazolu, nitrofurantoinu a fosfomycinu během jejich podávání, interval do první akutní epizody po vysazení byl nejdelší u fosfomycinu [20]. Z hlediska profylaxe jsou v literatuře popisovány příznivé výsledky fytoterapie, a to zvláště u žen [2,8]. Infekce gastrointestinálního traktu typu akutní dyspepsie mají u nemocných vyššího věku obvykle běžnou symptomatologii, specifická je však etiologie, která je zvláště u osaměle žijících seniorů často přičítána prohřeškům z hlediska přípravy a skladování stravy – vaření na několik dní s nesprávným uchováváním stravy, snaha spotřebovat i potraviny na

7


hranici zkázy v rámci nedostatku finančních prostředků. U těchto typů infekcí jsou lékem volby střevní dezinficiencia, aktuálně pravděpodobně nejlépe snášený nifuraxozid. Velmi hrozivou komplikací jsou u starších nemocných chronické biliární obtíže často spojené s dyskinézou žlučových cest, osídlením žlučových cest bakteriální flórou a možností vzplanutí akutní cholangoitidy. Ve vyšším věku jsou popisována i úmrtí v průběhu několika hodin trvání cholangoitidy. Z hlediska terapie je možno s výhodou použít antibiotika s enterohepatálním oběhem – ampicilin, amoxycilin, při dobré snášenlivosti i inhibitory gyrázy. Stále častěji se budeme u starších nemocných setkávat s divertikulitidou – teprve rutinní provádění kolonoskopií i u osob vyššího věku přineslo poznatek s věkem se zvyšujícího výskytu divertiklů tračníku, zvláště v oblasti sigmatu. Divertikl se stává místem stagnace tráveniny, dráždění až zánětu sliznice divertiklu s možností perforace divertiklu a vznikem peritonitidy. Symptomatologie může být mnohdy velmi podobná zánětu červovitého přívěsku, hovoří se o levostranné apendicitidě. V terapii jsou doporučována spazmolytika a antibiotika včetně antianaerobní složky. Infekce kůže a sliznic – zvýšená tendence k jejich výskytu je ve starším věku dána zhoršením trofiky kůže s následným ztenčením a ztrátou mechanické pevnosti, sníženou regenerační schopností, prodloužením hojení a v neposlední řadě razantními nepříznivými zevními vlivy jako je působení vlhkosti, tlaku, střihových mechanismů, macerace apod. Jedná se především o chronické defekty – dekubity a bércové ulcerace. Defekty kůže jsou jednak samy o sobě významným zásahem do nespecifické imunity organizmu a mikrobiální kolonizací se navíc stávají samy možným zdrojem infekce pro celý organizmus. V mimonemocničním prostředí se u starších nemocných bez účasti profesionálů daří jen zcela výjimečně ošetřovat chronické kožní defekty tak, aby měly tendenci k hojení [25]. Problematika kožních infekcí se stává zvláště komplikovanou u osaměle žijících nemocných s nízkým hygienickým standardem, kdy se na vzniku kožních infekcí podílí i poranění hmyzem, významně častější a mnohdy opomíjené je v této populaci onemocnění zákožkou svrabovou. U starších nemocných žijících v těchto podmínkách byl popsán výskyt methicilin rezistentního Staphylococcus aureus – MRSA [3].

NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY U STARŠÍCH NEMOCNÝCH Populace nad 60 let je nositelem 65 % všech nozokomiálních nákaz. Nákazy vzniklé v souvislosti s hospitalizací, diagnostickými a léčebnými procedurami mají obecně vzestupnou tendenci zvláště proto, že narůstá počet nemocných s určitým stupněm imunosuprese (diabetici, onkologičtí nemocní, nemocní po orgánových transplantacích), vzrůstá výskyt bakteriálních kmenů rezistentních na antibiotika, frekvence plísňových a virových superinfekcí a také jsou stále častěji používány invazivní vyšetřovací metody či implantabilní léčebné pomůcky (stimulátory, stenty) [5].

8

Nozokomiální nákazy mají několik závažných společných rysů, pro které je nutno věnovat jim zvláštní pozornost. 1. významným způsobem zhoršují celkový stav nemocného 2. řešení jejich důsledků je ekonomicky velmi nákladné 3. jejich léčba je obtížná, mnohdy s nejistou prognózou 4. způsobují opakované epidemiologické problémy 5. důsledným dodržováním hygienicko-epidemiologických opatření je možno jim předcházet

ZÁKLADNÍ EPIDEMIOLOGICKÉ ÚDAJE Nozokomiální nákazy u starších nemocných mají své rezervoáry, jsou přenášeny predikovatelnými cestami a mají své vnímavé hostitele. Jako rezervoáry slouží živé i neživé složky prostředí – kontaminované vodovodní kohoutky (Legionella), infikovaní nebo kolonizovaní zdravotníci, nemocní, návštěvy. Přenos infekce je i u starších nemocných možný mezi nemocnými navzájem a čím náročnější je ošetřovatelská péče o nemocného, tím pravděpodobnější se stává cesta přenosu rukama ošetřujícího personálu. Obecná zkušenost říká, že pozornost, kterou věnuje ošetřující personál hygieně rukou, je velmi malá – méně než 50 % zdravotníků si uvědomuje v plné míře důležitost tohoto aspektu. Další možností je endogenní zdroj infekce – např. aspirace orofaryngeální flóry podél endotracheální kanyly, invaze chronických fokálních infekcí. I v nemocničním prostředí je samozřejmě nutno počítat s možností přenosu kapénkové infekce zvláště za podmínek celkového oslabení imunitního systému u multimorbidních starších nemocných zatěžovaných mnoha invazivními vyšetřovacími nebo léčebnými zákroky. Tito nemocní představují obzvláště senzitivní, a tím ohroženou skupinu – 25–50 % nozokomiálních infekcí je způsobeno právě kombinací endogenní flóry nemocného a použití invazivních metod. Nicméně studie srovnávající průběh závažných nozokomiálních infekcí způsobených Pseudomonas aeruginosa a rodem Enterococcus u mladších a starších nemocných nenalezla rozdíl v celkové mortalitě [18]. V prevenci je prokázán jako efektivní přísně aseptický postup při invazivních diagnostických a léčebných výkonech a co možno nejkratší ponechání implantovaných diagnostických a léčebných prostředků. Dalším významným faktorem ovlivňujícím výskyt nozokomiálních infekcí je fluktuace ošetřujícího personálu. Čím vyšší je počet dlouhodobě zapracovaných zdravotníků na daném pracovišti, tím nižší je výskyt nozokomiálních infekcí.

NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE MOÈOVÉHO TRAKTU Tento typ infekcí tvoří 40–45 % nozokomiálních infekcí, téměř všechny jsou spojeny s předchozím instrumentálním zákrokem na močových cestách. Původcem močových infekcí jsou nejčastěji mikroorganizmy pocházející z oblasti perinea nebo gastrointestinálního traktu. Významným zdrojem infekce může být i personál při provádění proplachů katétru nebo při vyprazdňování sběrných sáčků. Obecně je nutno očekávat bakteriurii či pyurii u každého nemocného s dobou

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13


TAB. 1. PREVENTIVNÍ OPATØENÍ PROTI NOZOKOMIÁLNÍM MOÈOVÝM INFEKCÍM. zavádět močové katétry jen je-li to nezbytně nutné, nikdy pro pohodlí personálu používání uzavřených systémů použití aseptických postupů při manipulacích v močovém traktu rozpojování drenáží a manipulace s nimi s co nejnižší frekvencí a za aseptických podmínek odstranění katétrů ihned, jakmile to dovolí klinický stav

katetrizace močového měchýře delší než 5 dní. Naproti tomu cystoskopie jako zákrok byla v prospektivní studii spojena se signifikantní bakteriurií po zákroku pouze u 8 % nemocných a bakteriémie nebyla překvapivě nalezena ani u jediného nemocného [23]. Nejvýznamnější preventivní opatření infekcí močového traktu jsou obsažena v tab. 1. Další možností zvýšení účinnosti preventivních opatření je použití zatavených drenáží, použití lokálních antibiotik, desinfekčních prostředků pro sběrné sáčky nebo katétrů se speciální povrchovou úpravou. Názory na použití těchto metod však nejsou jednotné. Celkové preventivní podání antibiotik snižuje riziko infekce během prvních 4 dní po zavedení katétru, používá se i selektivní dekontaminace trávicího traktu – tyto metody však nejsou rutinně používány. Naproti tomu byly prokázány jako jednoznačně účinné strategie profylaktického podávání antibiotik během transuretrální prostatektomie – TURP. Podání antibiotik významně redukovalo výskyt bakteriurie, vysokých teplot, bakteriémie a nutnost další léčby antibiotiky [19]. Dosud používané proplachy katétru jednoznačně zvyšují riziko infekce, použití kondomových katétrů u mužů bez obstrukce uretry riziko infekce nesnižuje. Dalšími rizikovými faktory jsou diabetes mellitus a zvýšená hladina kreatininu. Specifickou komplikací močových infekcí u katetrizovaných nemocných ve starším věku je rozšíření infekce do periuretrálních tkání a vznik epididymitidy nebo prostatitidy, pyelonefritida, paranefritický absces. Léčba močových infekcí se obvykle opírá o kultivační nález – nejčastěji nalezeným původcem je E. coli, nozokomiální G-bakterie (Pseudomonas aeruginosa, rod Klebsiella, rod Proteus), enterokoky a rod Candida. Při léčbě močových infektů je nutno brát v úvahu fakt, že původcem aktuálního akutního infektu může být patogen odlišný od flóry osidlující biofilm dlouhodobě zavedeného katétru. U nemocných s permanentním katétrem s akutně vzniklou infekcí je proto vhodná před odběrem vzorku na kultivaci výměna katétru. Dalším problémem může být persistence infekce či více původců infekce, je tedy vhodné během zavedené antibiotické terapie odebrat další vzorek na kultivaci. Vysoká frekvence močových infekcí u starších nemocných může svádět k automatickému přičítání aktuálních obtíží febrilního hospitalizovaného nemocného k novému vzplanutí uroinfektu, ale je nutno pomýšlet na jiná možná ohniska v organizmu.

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13

Staphylococcus aureus není běžným močovým patogenem, jeho průkaz z moči může signalizovat hematogenní rozsev, a tedy existenci ohniska jinde v organizmu. Při horečnatém průběhu infektů s celkovým zhoršením stavu by měla mít přednost antibiotika podávaná i.v., při symptomech dolních močových cest bez výskytu teplot je zahajována léčba perorální. Diskutovanou otázkou je zavedení antibiotické léčby při asymptomatické bakteriurii – literární zdroje se kloní ke zdrženlivému postupu, protože tato léčba nesnižuje výskyt febrilních epizod, a navíc vede k selekci rezistentních kmenů [10]. Výjimkou jsou průkazy závažných patogenů (Serratia marcescens) nebo průkaz bakteriurie u vysoce rizikových nemocných a před operačními výkony, nejen urologickými [6]. V posledních několika letech je častým výsledkem kultivací moči nemocných na JIP Candida, není však zřejmý význam tohoto výsledku kultivace, pokud není prokázáno ložisko infekce, pokud se nejedná o neutropenického nebo jinak těžce imunokompromitovaného nemocného. Pro terapii symptomatické kandidurie je doporučován flukonazol.

NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE Tento typ tvoří asi 15–20 % nozokomiálních infekcí, způsobuje prodloužení hospitalizace o 24 % a nárůst nákladů na hospitalizaci o 39 %. Nozokomiální pneumonie mají vyšší mortalitu než infekce kteréhokoli jiného místa v organizmu. Jejich zdrojem je prakticky vždy aspirovaná orofyrangeální flóra nemocného buď vlastní, nebo získaná za hospitalizace, výjimečně je zdrojem aspirovaná gastrointestinální flóra [7]. Významným faktorem usnadňujícím aspiraci, a tím zvyšujícím pravděpodobnost vzniku nozokomiální pneumonie jsou dysfagické obtíže, riziko vzniku dále zvyšuje špatná hygiena dutiny ústní – například zubní plak je považován za rezervoár patogenních původců [17]. U starších nemocných je dnes rozlišována nejen pneumonie nozokomiální, ale také pneumonie vzniklá v zařízeních dlouhodobé péče (nursing home acquired pneumonia). Nejzávažnější typ nozokomiální pneumonie s nejvyšší mortalitou – ventilátorová pneumonie – tvoří 6–14 %, její výskyt je ale podmíněn existencí dalších nepříznivých okolností – souběžně probíhajícími chorobami, neadekvátní antibiotickou terapií, zvlášť nebezpečnými patogeny jako je rod Pseudomonas či Acinetobacter [26].

9


TAB. 2. NEJVÝZNAMNÌJŠÍ RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE. druh zásahu

rizikový faktor

zásahy, které zvyšují pravděpodobnost kolonizace potenciálními patogeny

• předchozí antibiotická terapie • kontaminace ventilátoru • snížená žaludeční kyselost

zásahy usnadňující aspiraci orofaryngeální flóry do dolních dýchacích cest

• intubace • snížená úroveň vědomí • přítomnost nazogastrické sondy

zásahy snižující obranné mechanizmy dýchacího systému

• chronická obstrukční plicní nemoc • vysoký věk • chirurgický zákrok nad úrovní pupku

Nevýznamnější rizikové faktory jsou shrnuty v tab. 2. Jako efektivní byla zatím prokázána preventivní opatření zahrnující snahu o zmírnění vlivu jednotlivých rizikových faktorů a dále úzkostlivá asepse ventilátoru a jeho vybavení. Překvapivě nebyl jednoznačně prokázán významný preventivní vliv používání sukralfátu nesnižujícího žaludeční kyselost namísto omeprazolu, ani použití selektivní dekontaminace orofaryngu lokálními antibiotiky. V diagnostice nozokomiální pneumonie se jako obecná kritéria uplatňují: • horečka • leukocytóza • purulentní sputum • průkaz měnících se nebo nových infiltrátů na RTG snímku • zvýšení nároků na dodávku kyslíku nebo nastavení ventilátoru u nemocných na řízenou ventilaci Tato kritéria však mají vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. U velmi starých nemocných může být navíc jejich význam snížen celkovou anergií, která snižuje reaktivitu ve smyslu febrilní reakce nebo vývoje leukocytózy [15]. Z hlediska možných původců pneumonie vzniklé za hospitalizace je nutno zvažovat časový faktor. Pokud pneumonie vznikla do 2–4 dnů, přichází v úvahu původci běžní u komunitních pneumonií – Streptococcus pneumonie a rod Haemophilus. Nicméně i tyto pneumonie mohou mít u starších nemocných závažný průběh i prognózu – za velmi závažný vstupní faktor z hlediska mortality je nutno považovat vzestup tepové frekvence nad 130/min, vzestup sérové hladiny urey nad 30 mmol/l a přítomnost vícečetných zastínění na RTG snímku plic [21]. Pneumonie vzniklé později jsou obvykle způsobeny druhem Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, rodem Enterobacter nebo Acinetobacter. Tyto patogeny způsobují na mnoha JIP stále závažnější problémy. Použití invazivních technik pro diagnostiku ventilátorových infekcí zpřesňuje diagnostiku i terapii. Pravidlem pro start terapie nozokomiálních infekcí je i.v. aplikace širokospektrých antibiotik, která má být po zjištění výsledku kultivace a citlivosti zacílena na konkrétní patogen.

10

Doporučená doba podávání antibiotické terapie by měla být podle různých zdrojů nejméně 10, optimálně 14–16 dní, ale i 21 dní. Z hlediska prevence vzniku lokálních epidemií pneumokokových pneumonií v zařízeních dlouhodobé péče je stále považována za efektivní vakcinace polysacharidovou pneumokokovou vakcínou, další zvýšení účinnosti očkování proti pneumokokové infekci se očekává od nově patentovaných vakcín založených na účinku proti povrchovým polypeptidům pneumokoků [16].

RANNÉ INFEKCE Infekce ran tvoří 20–30 % nozokomiálních infekcí a způsobuje v 57 % prodloužení hospitalizace a 42% zvýšení nákladů na hospitalizaci. Navíc nejsou zdaleka všechny ranné infekce systematicky evidovány, protože vzhledem k inkubační době infekcí a mnoha ambulantně prováděným výkonům může dojít k jejich manifestaci až v době, kdy je nemocný již mimo evidenci nemocnice. Původci ranných infekcí mohou pocházet z vlastní flóry nemocného – např. výskyt infekcí implantovaných pacemakerů byl významně modifikován preaxilární flórou nemocného, dále z nemocniční flóry kolonizující kůži a sliznice nemocného, ale také z flóry členů operačního týmu [4]. Největším rizikem pooperačních ranných infekcí jsou nedostatky v chirurgických technikách, souběžné choroby nemocného, nevhodné načasování antibiotické profylaxe. Dalšími riziky mohou být zavedené drény, dlouhá hospitalizace před vlastním chirurgickým výkonem, holení operačního pole v den před operačním dnem, dlouhý operační výkon či existující infekční ložiska v těle – u starších nemocných především neléčené močové infekce. Pro snížení výskytu ranných infekcí jsou doporučována opatření charakteru důsledné monitorace a profylaktických intervencí. Za nejdůležitější je považováno přeléčení infekčních ložisek před operačním výkonem, profylaktická antibiotická terapie před vysoce rizikovými výkony, pozornost chirurgickým technikám a asepsi na operačních sálech. Velmi účinným v redukci ranných infekcí se ukázalo seznámení zdravotnického týmu s výsledky mikrobiologického šetření.

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13


TAB. 3. PREVENTIVNÍ OPATØENÍ INFEKCÍ POCHÁZEJÍCÍCH Z INTRAVASKULÁRNÍCH PØÍSTUPÙ. opatření týkající se ošetřujícího personálu

edukační programy interaktivní výcvik na modelech

opatření při zavedení a ošetřování katétru

• maximálně aseptický postup při zavedení • pečlivá dezinfekce kůže v místě vpichu • přednost přístupům na horních končetinách • použití centrálních katétrů zavedených z periferní žíly • punkce v. femoralis pouze při absenci vhodnějších míst pro zavedení • rotace periferních katétrů za 72-96 hodin • použití jednorázových mandrénů při invazivním monitorování

vlastnosti katétru a dalších používaných materiálů

• použití katétrů se speciálně upraveným povrchem (antimikrobiální, antiseptický potah) při očekávané době zavedení nad 5 dní • použití semitransparentního krytí místa vpichu • použití tunelizovaných katétrů nebo podkožních portů při dlouhodobé očekávané potřebě žilního přístupu

Další dosud řidčeji užívanou skupinou opatření jsou zásahy zlepšující odolnost samotného nemocného – dodávka kyslíku, udržování normotermie a normoglykemie.

INFEKCE SPOJENÉ S VASKULÁRNÍMI PØÍSTUPY A MONITOROVACÍMI TECHNIKAMI Intravaskulární katétry jsou častou příčinou nozokomiálních infekcí – způsobují až 50 % všech nozokomiálních bakteriémií, 80–90 % těchto infekcí pochází z katétrů centrálních. Bakteriémie při zavedeném nitrožilním katétru vznikají nejčastěji migrací kožní mikroflóry z místa vpichu podél zevního povrchu katétru, tento typ infekcí vzniká obvykle do týdne od zavedení katétru. Další příčinou bakteriémie může být kontaminace distálního zakončení katétru při neaseptických manipulacích. Kontaminace infuzátu je sice vzácnější příčinou, o to závažnější jsou však její důsledky, protože se obvykle jedná o masivní fulminantní infekci. Samostatnou kapitolou jsou infekce vzniklé v průběhu zavedení arteriálních katétrů určených pro hemodynamická monitorování, méně často pro aplikace intraarteriálních infuzí. Tyto infekce obvykle způsobují lokální endemie a jejich průběh je také velmi fulminantní. Další specifický okruh infekčních komplikací se může objevit u nemocných se zavedeným kardiostimulátorem, kde jsou popisovány infekce elektrody vedoucí až ke vzniku endokarditidy trikuspidální chlopně [13]. Teploty a ložiskové léze plicního parenchymu vzniklé v časové souvislosti s vlastní implantací tvoři typický klinický obraz, potvrzení diagnózy přinese transezofageální echokardiografie. Nejčastějšími původci infekcí intravaskulárních katétrů jsou epidermální stafylokoky, zlaté stafylokoky s narůstající rezistencí na methicilin, enterokoky, nozokomiální gramnegativní bakterie a kandidy [18]. Výskyt infekcí pocházejících z intravaskulárních vstupů lze ovšem významně ovlivnit preventivními opatřeními. Nejosvědčenější z nich ukazuje tab. 3. Dosud neobjasněný pro snížení výskytu infekcí intravaskulárních katétrů je význam výměny centrálního katétru

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13

pomocí vodiče, a dále není jednota v doporučení časového intervalu rotace centrálních katétrů. Intravaskulární vstup musí být automaticky považován za zdroj teplot, či bakteriémie, pokud nemocný nemá jiné známé ložisko infekce. Pro diagnózu infekce katétru je nutný dvojí odběr krve pro hemokultivaci, a to z periferní žíly a z katétru samotného, nebo z jeho proximálního zakončení, pokud byl odstraněn, a podstatný je průkaz identického mikroba z obou míst. Při podezření na kontaminaci infuzátu je odeslán ke kultivaci i jeho vzorek [21]. Relativně nově odhalenou hrozbou infekcí intravaskulárních katétrů je možnost vzniku iatrogenní endokarditidy – jedna ze studií zabývajících se nemocnými s bakteriémií pocházející z intravaskulárního katétru zjistila transezofageální echokardiografií přítomnost zřejmých známek endokarditidy až u čtvrtiny těchto nemocných. Provedení transezofageální echokardiografie je u těchto nemocných doporučováno z důvodů adekvátní délky antibiotické terapie – přítomnost známek endokarditidy vyžaduje nejméně třítýdenní intravenózní podání antibiotik. Průkaz infekce katétru je indikací k jeho odstranění, v případě obtížné punkce – zvláště centrálního žilního systému, nebo při použití tunelizovaných katétrů či podkožních portů – se nabízí možnost pokusu o „terapii“ katétru, kdy je běžná i.v. terapie podávaná jiným vstupem doplněna použitím koncentrovaných antibiotických zátek infikovaného katétru vyměňovaných po 6–8 hodinách. Tento postup může přinést úspěch asi ve třetině případů. Dojde-li k závažné infekci místa vpichu, je odstranění katétru nevyhnutelné, někdy dokonce i s nutnosti chirurgické exscize v případě hnisavého ložiska v místě vpichu.

NEJZÁVANÌJŠÍ PÙVODCI NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ U SENIORÙ Přibližně 5 % nozokomiálních infekcí je způsobeno patogeny velmi závažnými z hlediska tíže stavu nemocného, ale i z hlediska epidemiologického. Výskyt těchto patogenů vždy vyžaduje přísná opatření ve spolupráci s mikrobiologickým pra-

11


TAB. 4. METODY PREVENCE ŠÍØENÍ MULTIREZISTENTNÍCH MIKROBIÁLNÍCH KMENÙ. sledovat vývoj citlivosti bakteriálních kmenů na antibiotika úzkostná hygiena rukou personálu, její monitorace, zpětná vazba vést antibiotickou léčbu v úzké spolupráci s mikrobiologickým pracovištěm, rotace ATB nalézt všechny kolonizované nemocné a personál a přeléčit je vyloučit přenos infekce nástroji a jinými předměty

covištěm a hygienikem. Jedná se zejména o multirezistentní kmeny bakterií u všech nemocných a dále o některé specifické infekce u těžce imunokompromitovaných nemocných (legionelové či aspergilové infekce). U starších nemocných přibývají další možné zdroje, a sice chronické rány a nespolupracující nemocní, kteří např. nedodržováním hygienických doporučení šíří infekci na své okolí. Rozhodující úlohu v zamezení šíření těchto infekcí má hygiena rukou personálu ve spojení s používáním ochranných rukavic. Tato kombinace byla studiemi opakovaně potvrzena jako nejúčinnější. Samotné použití rukavic bez důsledné hygieny rukou nebylo tak účinné, protože ruce mohou být kontaminovány znečištěnými rukavicemi při manipulaci s nimi. Stejně tak nemělo významnější vliv nošení ochranného pláště. Vznik multirezistence bakteriálních kmenů je dán několika základními mechanizmy – darwinovskou selekcí mutantů, plazmidy nebo transpozony přenášenou rezistencí, významným faktorem jsou i opakovaná přijetí nemocných – nosičů multirezistentních kmenů – k hospitalizaci do různých nemocničních zařízení. Nejčastějším vektorem přenosu jsou ruce ošetřujícího personálu, méně často nosičství dané bakterie personálem, u zařízení pro starší nemocné je nutno kalkulovat i s kontaminací prostředí. Známé jsou např. rotavirové epidemie průjmů na odděleních, kde jsou hospitalizováni starší nemocní s kognitivními poruchami. Průkaz multirezistentního patogenu vyžaduje okamžité zavedení bariérového ošetřování a další organizační opatření uvedená v tab. 4. Mezi nejobávanější druhy patří v současné době methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) – jeho výskyt by měl být vždy ošetřen podáním celkových antibiotik, která si doposud zachovávají účinnost – trimetoprim-sulfametoxazol (Biseptol, Bactrim, Sumetrolim, Supristol) či rifampicin (Arificin, Benemicin) – vždy ve spolupráci s mikrobiologickým pracovištěm. Pro lokální ošetření je možno použít hexachlorofen (Septonex), chlorhexidin (Instillagel, Corsodyl, Septofort, Bepanthen plus, Excipial, Hexoraletten N, N-Septonex. Dalším závažným kmenem je Vancomycin-resistant enterococcus (VRE), který je občas prokazován na odděleních i jednotkách intenzivní péče jakéhokoli druhu. Hovoří se o fenoménu vršku ledovce v souvislosti s procentem zachycených a skutečných infekcí či kontaminací. VRE mohou kontaminovat jakýkoli povrch a přežívat v zevním prostředí

12

týden i déle, kontaminovány mohou být všechny předměty na pokoji. U kolonizovaných nemocných je nejčastější průkaz na kůži i v gastrointestinálním traktu – obojí vede ke snadnému rozšíření mikroba na ostatní nemocné, na ošetřující personál i do prostředí. Zamezení šíření VRE na ostatní části pracoviště je velmi komplexní a nesnadnou záležitostí. V této souvislosti se doporučuje rezervování všech pomůcek (kromě prádla a nádobí také teploměry, oxymetry, tonometry, telefony, infuzní stojany atd) pouze pro daného nemocného s průkazem VRE a řádná desinfekce celého pokoje po jeho propuštění. Pro léčení infekcí VRE jsou rezervovány speciální druhy antibiotik – quinupristin-dalfopristin (Synercid) a linezolid. Pravidelné provádění stěrů na pracovištích v rámci aktivního vyhledávání kontaminace snižovalo výskyt infekcí VRE až o 39 % [27].

LITERATURA: 1. Aging and the Immune System. The Merck Manual of Geriatrics. Section 16. Chapter 131 [online].c2008, cit. [cit2008–0225]. URL: . 2. Albrecht U, Goos KH, Schneider B. A randomised double-blind, placebo-controlled trial of a herbal medicinal product containing Tropaeoli majoris herba (Nasturtium) and Armoraciae rusticanae radix (Horeseradish) for the prophylactic treatment of patiens with chronic recurrent lower urinary tract infections. Curr Med Res Opin 2007; 23(10): 2415–2422. 3. Collins RJ. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a group home setting. Consult Pharm 2007; 22(9): 763–767. 4. Da Costa A, Lelievre H, Kirkorian G et al. Role of the preaxillary flora in pacemaker infections: a prospective study. Circulation 1998; 12 97(18): 1791–1795. 5. Einstein RA: Hospital-acquired infections. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine (16th ed.). Princeton: McGraw-Hill: Medical Publishing Division 2005. 6. Infekce močových cest u rizikových pacientů ve stáří. FI 2006; 9: 1–3. 7. Janssens JP: Pneumonia in the elderly (geriatric) population. Curr Opin Pulm Med 2005; 11(3): 226–230. 8. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for prevention urinary tract infections [CD-ROM]. Cochrane Database Syst Rev. 2008; Jan 23(1): CD001321 [cit. 2008-02-25]. 9. Jurašková B. Dehydratace – rizikový faktor onemocnění ve stáří. Čes Ger Rev 2003; 1: 17–19. 10. Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E et al. Diagnostic accuracy of criteria for urinary tract infection in a cohort of nurisng home residents. J Am Geriatr Soc 2007; 55(7): 1072–1077.

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13


11. Kahmann L, Uciechowski P, Warmuth S et al. Zinc supplementation in the Elderly Reduces Spontaneous Inflammatory Cytokine Release and Restores T Cell Functions. Rejuvenation Res 2008; 11(1): 227–237. 12. Knol W, van Marum RJ, Jansen PA et al. Antipsychotic drug use and risk of pneumonia in elderly people. J Am Geriat Soc 2008; 2: 92–97. 13. Klug D, Lacroix D, Savoye C et al: Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997; 95(8): 2098–2107. 14. Laupland KB, Ross T, Pitout JD et al: Community-onset urinary tract infections: a population-based assessment. Infection 2007; 35(3):150–153. 15. Loeb M: Pneumonia in the elderly. Curr Opin Infect Dis 2004; 17(2): 127–130. 16. Maestro B, Sanz JM. Novel approaches to fight Streptococcus pneumoniae. Recent Patients Anti-Infect Drug Disc 2007; 2(3): 188–196. 17. Marik PE, Kaplan D: Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003; 124(1): 328–336. 18. Marra AR, Bar K, Bearman GM et al: Systemic inflammatory response syndrome in nosocomial bloodstream infections with Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus Species: comparison of elderly and nonelderly patients. J Am Geriatrics Soc 2006; (54)5: 804–808. 19. Quiang W, Jianchen W, MacDonald R et al: Antibiotic prophylaxis for transurethral prostatic resection in men with preoperative urine containing less than 100 000 bacteria per ml: a systemic review. J Urol 2005; 173(4): 1175–1181. 20. Ruxer J, Mozdzan M, Loba J et al. Fosfomycin, co-trimoxazole and nitrofurantoin in the treatment of recurrent uncomplicated urinary tract infections in type 2 diabetes mellitus. Wiad Lek 2007; 60(5–6): 235–240.

21. Ševčík P, Ševčíková A: Nozokomiální infekce v intenzivní medicíně (2. ed). In: Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al (eds): Intenzivní medicína. Praha: Galén 2003. 22. Tazi A, Gueudet T, Varon E et al. Fluoroquinolone-resistant group B streptococci in acute exacerbation of chronic bronchitis. Emerg Infect Dis 2008; 14(2): 349–350. 23. Turan H, Balci U, Erdinc FS et al: Bacteriuria, pyuria and bacteremia frequency during outpatient cystoskopy. Int Urol 2006; 13(1): 25–28. 24. Weber P. Geriatrie jako interdisciplinární vědní obor na prahu 21. století. Vnitř Lék 2005; 51(2): 123–130. 25. Weidmann A, Harkins K. What lies beneath? Assessment of leg ulcers during acute hospital admission. Age Ageing 2008; 37(1):117–118. 26. Yoshimoto A, Nakamura H, Fujimura M et al: Severe community-acquired pneumonia in an intensive care unit: risk factors for mortality. Intern Med 2005; 44(7): 710–716. 27. Zirakzadeh A, Patel R: Enterokoky rezistentní vůči vancomycinu. Medicína po promoci 2006; 3: 30–37.

doručeno do redakce 23. 2. 2008 přijato k publikaci 27. 2. 2008

PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. KLINIKA INTERNÍ, GERIATRIE A PRAKTICKÉHO LÉKAØSTVÍ LF MU A FN BRNO [email protected]

PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. Promovala na LF MU (v té době UJEP) v Brně (1982). Po promoci působila jako sekundární a starší sekundární lékařka II. interní kliniky FN U sv. Anny v Brně (1982–1987), poté jako vedoucí lékařka JIP II. interní kliniky LF MU a FN BrnoBohunice (1989) a dále jako odborná asistentka II. interní kliniky tamtéž; v současnosti je přednostkou Kliniky geriatrie, ošetřovatelství a praktického LF MU a FN Brno (od 1999) Získala atestace 1. a 2. stupně v oboru vnitřní lékařství (1985, 1991). Obhájila disertační práci na téma Některé komplikace kombinované chemoterapie hematologickoonkologických onemocnění za hospitalizace a v ambulantní péči a získala hodnost CSc. (1992). Habilitovala se prací Některé aspekty podpůrné péče v průběhu neutropenie u nemocných s hematologickými malignitami (1997) a posléze byla jmenována profesorkou na LF MU (2003). Hlavními oblastmi jejího profesního zájmu je vnitřní lékařství, geriatrie, praktického lékařství, ošetřovatelství, podpůrné péče v onkologii a metody pregraduální výuky. Je členkou České lékařské společnosti J.E. Purkyně, Společnosti parenterální a enterální výživy, Hematologické společnosti, European Organization for Research and Treatment of Cancer, International Antimicrobial Therapy Cooperative Group, European Academy of Teachers (EURACT), WONCA – World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physician.

ÈES GER REV 2008; 6(1): 6–13

13

ÚSKALÍ INFEKÈNÍCH KOMPLIKACÍ VE STÁØÍ

Recommend Documents