Diisi oleh Merchant 1
Kolom "Nama Merchant/Usaha"
2
Kolom “Alamat” “Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai” “Nama Jalan”
3
Kolom “Kecamatan”
4
Kolom “Kota/Kode Pos”
5
6
Kolom “Nama Penghubung (Manajer Toko)” Kolom “Telepon”
7
Kolom “HP”
8
Kolom ”Faksimili”
9
Kolom “E-mail”
10
Kolom “E-mail (Alternatif)”
11
Kolom “Nama Bank”
12
Kolom “Cabang”
13
Kolom “Nomor Rekening” Kolom “Nama Pemilik Rekening”
14
Nama toko, outlet (salon, SPBU, hotel, restaurant, supermarket, hypermarket, dll.) Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi usaha Nama Jalan Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi usaha Kecamatan lokasi atau domisili usaha Lokasi atau domisili usaha / Kode Pos Lokasi atau domisili usaha Nama Manajer toko
Nomor Telepon manajer toko Nomor HP manajer toko Nomor Fax. Manajer toko E-mail address korespondensi; E-mail Merchant Statement E-mail address korespondensi; E-mail Merchant Statement Alternatif Nama Bank tempat pembukaan rekening Cabang tempat pembukaan rekening Nomor rekening pemilik Nama pemilik rekening
15
Kolom “Nama Merchant Sesuai Dokumen”
16
Kolom "Alamat" “Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai” "Nama Jalan"
17
Kolom “Kota/Kode Pos”
18
Kolom “Telepon” Kolom "HP" Kolom "Faksimili"
19
Kolom “Jumlah Cabang”
20
Kolom “Pemilik”
21
Kolom “Alamat” “Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai” “Nama Jalan”
22
Kolom “Kota/Kode Pos”
23
Kolom “Telepon”
24
Kolom ”Faksimili”
25
Kolom “No. KTP Pemilik”
Nama Merchant (badan usaha atau perorangan) sesuai dokumen yang dimiliki
Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai merchant sesuai dokumen Nama Jalan Gedung/Mall/Kompleks & Lantai merchant sesuai dokumen Lokasi atau domisili merchant / Kode Pos Lokasi atau domisili merchant Nomor telepon merchant sesuai dokumen Nomor HP merchant sesuai dokumen Nomor Fax. merchant sesuai dokumen Jumlah Cabang yang dimiliki merchant Pemilik badan usaha/perorangan
Nama Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi pemilik badan usaha/perorangan Nama Jalan Gedung/Mall/Kompleks & Lantai lokasi pemilik badan usaha/perorangan Lokasi atau domisili/Kode Pos pemilik badan usaha/perorangan Nomor Telepon Pemilik badan usaha/perorangan Nomor Fax. Pemilik badan usaha/perorangan Nomor KTP Pemilik badan usaha/perorangan
26
Kolom “Tipe Perusahaan” “PT” “CV”
(Pilih salah satu sesuai tipe perusahaan)
“Yayasan” “Koperasi” “Lainnya” 27
28 29 30
31 32
Kolom “Jenis Usaha”
LOB/line of bisnis (lini bisnis), jenis usaha sesuai dengan barang/jasa yang dijual Kolom “Lama Berdiri” Lama berdirinya badan usaha/perorangan Kolom “Sales Volume Volume perjualan per Per Tahun” tahun (dalam rupiah) Kolom “Jumlah Jumlah karyawan yang Karyawan” dimiliki badan usaha/perorangan Kolom “Luas Tempat Luas tempat badan Usaha” usaha/perorangan Kolom “Lingkungan Usaha” “Daerah bisnis” “Industri”
(Pilih salah satu sesuai lingkungan badan usaha/perorangan)
“Pemukiman” “Pusat Belanja” 33
Kolom “Mesin EDC Bank Lain yang Dimiliki” Bank “BCA” “BNI”
(Pilih sesuai mesin EDC bank lain yang dimiliki
"……………………." MDR "……………………%"
Persentase MDR
34
Kolom “Mesin EDC Bank Lain yang Dibutuhkan” Jenis EDC “Fixed Line” “GPRS”
(Pilih salah satu sesuai mesin EDC bank lain yang dibutuhkan
“Lainnya” “Jumlah” 35
36
Kolom "Rata-rata Pembelanjaan Per Transaksi" Kolom "Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan" "Giro"
"Tabungan"
"Deposito"
37
38
Banyaknya jenis EDC Rata-rata Pembelanjaan Per Transaksi (dalam rupiah)
Tabungan Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan (dalam rupiah per equivalen) Tabungan Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan (dalam rupiah per equivalen) Deposito Komitmen Pengendapan Dana Per Bulan (dalam rupiah per equivalen)
Kolom "Tanggal" "dd"
date (tanggal FAM diisi)
"mm"
month (bulan FAM diis)
"yy"
year (tahun FAM diisi)
Kolom "Tanda Tangan Pemilik Merchant"
Pemilik atau pejabat yang berwenang
Diisi oleh Bank 39
Kolom”MDR Yang Disusutkan" “Mandiri Debit” “Mandiri Kartu Kredit”
(Persentase MDR yang disusutkan)
“Kartu Bank Lain” 40
Kolom"Biaya Administrasi" Jenis EDC “Fixed Line” “GPRS”
(Pilih salah satu sesuai jenis EDC )
“Lainnya” Biaya 41
(Biaya jenis EDC yang dimiliki dalam rupiah)
Kolom "Segmen Merchant" "Anchor" "Strategis"
(Pilih salah satu segmen merchant)
"Retail" 42
Kolom"Program Marketing"
43
Kolom "SR ID"
44
Kolom "Serah Terima Dokumen" "Aplikasi Merchant + Perjanjian Merchant" "Akte Pendirian"
Jenis Program Marketing Nomor ID Sales Representatif
(Kelengkapan dokumen)
"KTP" "SIUP" "NPWP" "Lainnya" "Lainnya" 45
Kolom "Catatan"
46
Kolom "Diserahkan"
47
Kolom "Diperiksa"
48
Kolom "Diperiksa"
(Catatan jika diperlukan) Paraf pihak yang menyerahkan data Paraf pihak yang memeriksa data Paraf pihak yang melakukan input data
