Univerzita Palackého v Olomouci katedra psychologie postgraduální kurz dopravní psychologie

Univerzita Palackého v Olomouci katedra psychologie postgraduální kurz dopravní psychologie

Závěrečná práce:

Vliv depresívního onemocnění na způsobilost k řízení motorového vozidla

Vypracovala:

Mgr. et Mgr. Petra Balíková

Konzultant:

Prim. MUDr. Petra Hartová (Psychiatrické oddělení Znojmo)

Prohlášení Místopřísežně prohlašuji, že jsem závěrečnou práci na téma: „Vliv depresívního onemocnění na způsobilost k řízení motorových vozidel“ vypracovala samostatně s odbornou konzultací Prim. MUDr. Petry Hartové a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu.

Ve Znojmě, dne 30.6.2013

Podpis …………………..………………

Obsah Úvod Teoretická část 1.

2.

3.

Deprese

6

1.1.

Klinické vymezení depresívního onemocnění

6

1.2.

Diagnostické vymezení depresívního onemocnění

8

1.3.

Průběh onemocnění

9

1.4.

Léčba deprese

10

Kognitivní výkon

11

2.1.

Neuropsychologická diagnostika kognitivního výkonu

11

2.2.

Kognitivní výkon u depresivních pacientů

14

2.2.1. Příčina narušení kognitivního výkonu

17

2.2.2. Profil kognitivního deficitu

17

2.2.2.1

Psychomotorické tempo a pozornost

18

2.2.2.2

Řeč a jazykové schopnosti

18

2.2.2.3

Paměť a učení

19

2.3.

Dynamika kognitivního deficitu

19

2.4.

Důsledky narušení kognitivního výkonu

22

Způsobilost k řízení motorových vozidel 3.1.

23

Psychiatrická praxe ve vztahu ke způsobilosti

24

3.1.1. Posuzování způsobilosti k řízení u pacientů s depresí

26

3.1.2. Role psychologa v posuzování způsobilosti k řízení motorových vozidel u depresívních pacientů

29

Praktická část 4.

Výzkumné otázky

34

5.

Popis zvoleného metodologického rámce

34

5.1.

Metody sběru a tvorby dat

34

5.2.

Charakteristika zkoumané populace a popis vzorku

37

6.

Výsledky

39

6.1.

Kazuistika č.1

39

6.2.

Kazuistika č.2

42

6.3.

Kazuistika č.3

44

7.

Diskuse

47

8.

Závěr

51

Souhrn

52

Seznam použitých zdrojů a literatury Přílohy

Úvod

Žijeme v době boomu techniky, kdy se doprava stala každodenní součástí našich životů a mobilita každého z nás určuje kvalitu života. Nejen v dopravě klade moderní doba svou technickou složitostí a automatizací, paradoxně stále větší nároky na naše kognitivní schopnosti, což se projevuje v řešení každodenních problémů, volbě efektivních rozhodovacích strategií. Řídit motorové vozidlo a pohybovat se v dnešní složité dopravní situaci klade na řidiče (jak profesionály, tak amatéry) vysoké nároky. Málokdo si spontánně uvědomuje rizikové činnosti, do nichž vstupuje a jakou v rukou drží zbraň, když startuje motor svého automobilu. Právě přehršel podnětů působících na člověka má stále častěji za následek, že je překračována osobní mentální, či emoční kapacita daného jedince a ten reaguje buď přechodnou psychickou dekompenzací, nebo v závažnějších případech psychickou poruchou. Jedním z nejčastějších onemocnění současné psychiatrické praxe je depresívní onemocnění, celosvětově na pátém místě žebříčku nemocí, které invalidizuje člověka. Do nedávné minulosti byla deprese spojovaná pouze s poruchou v oblasti emocí a myšlení (sníženou náladou a negativním myšlením). Nové poznatky a výzkumy se dívají na depresi jako na onemocnění neuropsychologické, které má také deficitní kognitivní komponentu. Zda je kognitivní deficit příčinou nebo důsledkem není zcela jasné, ale již širší rozměr problému nastoluje nové otázky ke zkoumání. Jednou z otázek je jaká je dynamika kognitivního deficitu u depresívních pacientů a jak ovlivňuje schopnost řídit motorové vozidlo. Jak je tato otázka uchopována ošetřujícím lékařem. Jaké má možnosti volby a jaká je běžná praxe depresívních pacientů vlastnících řidičský průkaz? Hraje nějakou roli v posuzování způsobilosti k řízení u depresívních pacientů psycholog? Na tyto otázky se pokouší odpovědět následující práce.

5

Teoretická část

1. Deprese Depresivní porucha je nejčastější a nejběžnější psychickou poruchou. Patří celosvětově mezi pět hlavních příčin invalidity. Podle studie Mezinárodní organizace práce ve Spojených státech, Německu, Velké Británii, Polsku a Finsku trpí přetížením, stresem, úzkostí a depresí každý desátý člověk. Tyto poruchy se začínají stávat nejčastějším důvodem k vyplácení invalidních důchodů. V České republice trpí těmito potížemi až dvě třetiny lidí v produktivním věku. Ve zprávě Mezinárodní organizace práce se mimo jiné uvádí, že trvání pracovní neschopnosti způsobené depresemi je v průměru dvaapůlkrát delší než u jiných nemocí. Hinterbuchner, E. Nemít náladu může být nemoc. Získáno 15.4.2013 z http://jardaopet.diskutuje.cz/nova-stranka-66406.

1.1. Klinické vymezení depresivního onemocnění Deprese je v nejobecnějším slova smyslu vymezová na jako chorobný smutek (Hartl et al., 2000). Pojem deprese se stal součástí hovorového jazyka při označování smutné nálady. Smutná nálada je však běžnou lidskou zkušeností a je jasné, že ne každý smutek znamená automaticky přítomnost deprese. Od běžného smutku se deprese liší kvalitativně nebo kvantitativně tím, že je intenzivnější, trvá delší dobu a brání adaptaci na životní okolnosti. Deprese se považuje za multifaktoriálně podmíněné onemocnění. Na objasnění přesné etiologie bylo a stále je věnováno mnoho úsilí. Na rozvoji deprese se pravděpodobně podílí řada faktorů, které lze rozdělit do několika základních skupin: 1. biologická zátěž (působení virů, hormonů či porodu) 2. genetické vlohy 3. stres 4. patologický vývoj osobnosti. Všechny tyto vlivy působí na celého člověka, u kterého pak dochází k patologickým změnám na úrovni biologické, psychické i sociální. Současný směr 6

bádání se ubírá hlavně cestou výzkumu neurobiologických a psychosociálních faktorů. Výzkumy prokazují změny na úrovni molekulární, buněčné a strukturální změny

mozku.

Deprese

se

považuje

za

onemocnění,

které

souvisí

s

psychosociálními okolnostmi jedince. Z psychosociálních faktorů se diskutuje zejména o vlivu kognitivní vulnerability, životních událostí a stresu. Přemýšlí se nad jejich vzájemným působením a nad tím, jak ovlivňují neurobiologické mechanismy (Preiss at al. 2006). Neuropsychologické hledisko chápe depresi samu o sobě jako dysfunkci mozku. Právě neuropsychologický pohled na depresi otevírá možnost zabývat se u pacientů kromě emotivity také narušením kognitivního vývoje. Zajímá se o to, kde se narušení bere, co ho ovlivňuje, jakou má dynamiku. Tyto nové aspekty pohledu na depresívní onemocnění mohou přinést do aplikovaných oblastí psychologie nové poznatky, které mohou pacientům napomoci nasměrovat léčebnou intervenci, tak aby znovu začlenění do sociálního a pracovního prostředí bylo co nejvyšší. U jedinců s depresivní poruchou můžeme pozorovat některé z následujících projevů: stavy smutku, beznaděje, úzkosti, pesimizmu a nezájmu, pocity viny, insuficience, sebevražedné myšlenky, popř. pokusy, obsedantní, paranoidní a derealizační příznaky, somatické a vegetativní obtíže, hypochondrické zaměření, pocity tíže, bolesti, poruchy spánku, sexuální dysfunkce, nechutenství či přejídání, zpomalení psychomotorického tempa nebo naopak agitovanost, nesoustředěnost a pocity obtížného vybavování z paměti. Depresivní člověk ztrácí kapacitu v somatické, kognitivní, emotivní a sociální oblasti. Jako klíčové jsou uváděny symptomy: ztráta zájmu a prožitku radost, pokles energie a zvýšená únavnost. Snížení energie a únavnost vedou ke snížení pracovního výkonu. Nemocný není schopen dokončit začatou věc, není schopen pustit se do něčeho nového. Motorická a mimická aktivita je snížena, někdy dochází až ke stuporu. Řeč je tichá, pomalá, někdy je přítomen až mutismus. Duševní pochody jsou utlumeny. Nemocný hůře chápe, pomalu si vybavuje, myšlení je jednotvárné, týká se skoro výhradně vlastního utrpení. Někdy vzniká až dojem tzv. pseudodemence (nepravá, zdánlivá demence), podmíněná zábranou v adekvátním používání kognitivních funkcí. Depresivní onemocnění je spojeno se zvýšeným rizikem sebevraždy. U drtivé většiny depresí jsou přítomny sebevražedné myšlenky a tendence. Nebezpečí realizace suicidia je značné a nemocní většinou tyto tendence popírají. Vedle příznaků na úrovni psychické se mohou objevit příznaky somatické a vegetativní. Jsou všeobecně považovány za 7

klinicky zvláště významné a shrnují se pod pojmem somatický syndrom (Hoschl, 2002). 1.2. Diagnostické vymezení depresivního onemocnění Deprese je onemocnění značně heterogenní. Znamená to, že u různých jedinců se depresivní onemocnění projevuje a probíhá značně rozdílně. U různých lidí můžeme nalézt odlišnou etiologii, jiný průběh, odpověď na léčbu a jiný subjektivní prožitek. Můžeme rozlišovat různé druhy a typy deprese. Během historie vzniklo množství klasifikací deprese. Ještě v současné době nepanuje shoda v tom, jak přesně deprese dělit. Důležité klinické hledisko je odlišit způsob průběhu onemocnění. Jde o to, zda se deprese

objevuje

v samostatných epizodách, nebo

je

střídána

epizodami

povznesené nálady (tzv. mánie). Rozlišujeme pak bipolární a unipolární depresi. Dalším kritériem dělení je způsob vzniku deprese. Primární deprese je označována jako onemocnění, které vzniklo samostatně, sekundární pak to, které nasedlo na jiné onemocnění již probíhající. Mezi sekundární deprese patří poruchy nálady při somatickém onemocnění (maligní tumory, poškození CNS, infekce, systémové onemocnění, endokrinní poruchy aj…). Endogenní deprese (terminologicky vycházejíc z Freudovy psychoanalýzy) je tedy termín, který se v současné mezinárodní klasifikaci nepoužívá. (V MKN 10; DSM-IV,1994) je deprese zařazena mezi poruchy nálady. Depresívní epizody dělí podle závažnosti na mírné (F.32.0), středně těžké (F.32.1), těžké bez psychotických příznaků (F.32.2), těžké s psychotickými příznaky (F.32.3). Pokud pacient v životě prodělá více než jednu epizodu, je nutno diagnostikovat periodickou depresívní poruchu (F.33). Toto kategorizování je využíváno mimo jiné pro přehlednost a správný metodologický postup při výzkumech depresívních pacientů. Diagnostická kritéria pro označení deprese nesplňuje dysthymie (F.34), která je oproti depresívní epizodě mírnější a trvá plynule alespoň 2 roky, nemá ohraničené epizody ani remise (Smolík, 2002). S poruchami nálad je často spojena úzkost. Většina soudobých klasifikací odděluje úzkostné poruchy a poruchy nálady jako dvě různé kategorie. Jestli se jedná o koexistenci dvou poruch nebo se může jednat o samostatnou jednotku

8

(„smíšenou úzkostně-depresívní poruchu“) není dosud dořešena a je předmětem výzkumu (Smolík, 2002). 1.3. Průběh onemocnění Depresivní onemocnění se projevuje v chorobných fázích, periodicky s výjimkou ojedinělé epizody unipolární deprese. Plnému rozvoji obtíží předchází prodromální stádium, které zahrnuje částečné příznaky úzkosti a depresivní symptomatologii. Objevuje se plachost, nespavost, úna va, nerozhodnost a ztráta zájmu. Tyto příznaky trvají týdny až měsíce, než se rozvine úplný obraz epizody depresivní poruchy. Někdy navazují na závažnější psychickou zátěž, jindy vznikají bez jisté příčiny. Na prodromální stádium nasedá rozvoj depresivní epizody. Často se uvádí, že léčená deprese trvá od tří do šesti měsíců a neléčená trvá v průměru šest až dvanáct měsíců. V období mezi epizodami se dosahuje zpravidla plných remisí, které trvají měsíce nebo i roky (Höschl, 2002). Remise může být vymezována různě. Rozumí se jím bezpříznakové období po zaléčení depresivní epizody, která trvá nejméně 4 týdny. Může být také chápána jako období, kdy už pacient plně nesplňuje kritéria pro depresivní epizodu. Pokud jsou i přesto přítomny některé význačné symptomy, hovoříme pak o tzv. parciální remisi. Jako plná úzdrava se hodnotí období nejméně šesti po sobě jdoucích měsíců bez příznaků deprese (Smolík, 2002). Psychometricky je remise definována jako 75% redukce v depresivní škále nebo v Montgomeryho a Asbergerové posuzovací škále deprese (MADRS) dosažením 10 a méně bodů či v Hamiltonově škále pro posouzení deprese (HAMD) dosažením 7 a méně bodů. Relaps je takový návrat symptomů, který opět naplňuje kritéria pro depresivní poruchu v období remise, ale před úzdravou. Rekurence (opakování) znamená novou epizodu depresivní poruchy, která začala po období úplné úzdravy. I když může jedinec prodělat ve svém životě jen jednu epizodu, riziko rekurence je vysoké. Prognóza je o to horší, jsou-li příznaky na začátku poruchy těžší, je-li rozvoj poruchy plíživý a nasedá-li akutní epizoda na chronickou depresivní poruchu (Höschl, 2002).

9

1.4. Léčba deprese Hlavními cíli léčby depresivní poruchy je odstranění depresivních symptomů, obnovení funkčních schopností jedince a prevence návratu (relapsu či recidivy) obtíží. Léčba deprese je proces, který má určité fáze. Stále se považuje za platné původní

Kupferovo

schéma

tří

etap

terapeutického

procesu.

1. akutní léčba, kdy hlavním cílem je odstranit (zmírnit) co nejrychleji příznaky deprese a obnovit normální funkční schopnosti - dosáhnout plné remise, což také minimalizuje riziko relapsu a recidiv. 2. léčba udržovací (tj. pokračování po 4-6 měsíců v léčbě, i když nejsou příznaky deprese) s cílem udržet stav bez příznaků. 3. léčba preventivní (může být celoživotní) s cílem zabránit návratu deprese. Raboch, J. (8.2.2011) Aktuální pohledy na diagnostiku a léčbu depresivní poruchy Získáno

28.6.2013

z

http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/aktualni-

pohledy-na-diagnostiku-a-lecbu-depresivni-poruchy-457925. V

charakteru

depresivní

poruchy

je

periodičnost

a

pravděpodobnost

opakovaných epizod deprese vysoká: po první epizodě 50%, po čtvrté epizodě 8090%. Preventivní léčbu začínáme obyčejně po 3 epizodách deprese v posledních 5 letech. Bylo prokázáno, že tato léčba dokáže podstatně snížit riziko opakované deprese. Mezi základní metody léčby patří především farmakoterapie, antidepresivními preparáty,

psychoterapie,

elektrokonvulzivní

terapie

a

nověji

i

repetitivní

transkraniální magnetická stimulace. U sezónních typů poruch lze použít léčbu jasným světlem, kterou lze případně kombinovat s psychofarmaky. Také spánková deprivace často dovede „prolomit“ monotónnost závažné deprese v době latence nástupu účinku antidepresiv. Tím lze částečně přesvědčit nemocného, že z jeho utrpení je východisko. V léčbě farmako-rezistentní deprese je prokázán efekt stimulace nervus vagus a tento způsob léčby je také v současnosti zaváděn v ČR ( Anders, 2006). Hlavními cíli léčby depresivní poruchy je odstranění depresivních symptomů, obnovení funkčních schopností jedince a prevence návratu ( relapsu či recidivy) obtíží. Stále

se považuje

za platné původní Kupferovo schéma

tří etap

terapeutického procesu. 10

V akutní etapě léčby trvající více týdnů se snažíme především odstranit depresivní symptomy. V pokračovací etapě léčby, kterou musí podstoupit všichni pacienti léčení pro depresivní epizodu a která trvá více měsíců, jde především o udržení remise obtíží a návrat normálního psychosociálního fungování léčeného. Udržovací léčba je určená pouze pro některé nemocné a má zabránit recidivě obtíží. Její délka není nějak limito vána a trvá i více let.

2. Kognitivní výkon Kognitivním výkonem rozumíme měřitelný výstup kognitivní aktivity jedince. Jako proměnné kognitivního výkonu potom chápeme faktory podmiňující kognitivní výkon (vědomí, pozornost, stupeň aktivity), faktory realizující kognitivní výkon (vnímání, paměť, myšlení, expresivní funkce - kognitivní funkce v užším slova smyslu), faktory dohlížející nad kognitivním výkonem (exekutivní funkce) a dále faktory interagující s kognitivním výkonem (emoce, motivace, osobnost). (Höschl, 2002). Kognitivní deficit pak chápeme spíše jako vyjádření určité závažnosti a hloubky kognitivního narušení, které je vymezeno podle předem daných kritérií. 2.1. Neuropsychologická diagnostika kognitivního výkonu Ne každé narušení kognitivního výkonu může být klasifikováno jako kognitivní deficit. V odborné literatuře se často setkáváme s rozdílným pojetím kognitivního deficitu. Jednotlivé teorie se liší v názoru, které funkce pod tento zastřešující pojem řadit a zda takto můžeme označovat také dočasně zhoršený, většinou plně reverzibilní kognitivní výkon. Termín kognitivní deficit nahrazuje dříve hojně používaný a v dnešní době již obtížně uchopitelný pojem organicita. Pojem má vyjadřovat výskyt patologických změn v důsledku poškození mozku. Termínem organický se rozumí to, že klasifikovaný syndrom může být přičítán mozkové nebo systémové nemoci, kterou lze diagnostikovat samostatně. Podobně se k vyjádření poklesu intelektové

11

výkonnosti užíval a užívá termín deteriorace kognitivních funkcí, encefalopatie, nebo organický psychosyndrom. Americká klasifikace již termín organický zcela vypustila se zdůvodněním, že vydělení,,organických" poruch navozuje představu, že “neorganické" nebo ,,funkční" poruchy nemají nic společného s tělesnými nebo biologickými faktory nebo procesy (Preiss et al., 2006). Mluví se potom pouze o kognitivním deficitu. Aktuálně se doporučuje používat právě tento termín a starší termín organista opustit. Kognitivní deficit může být vymezen různě. Klinici se často neshodují na měření neuropsychologických deficitů, ani co se týče validity vyšetřovacích metod, ani v míře, kdy se z projevů ,,širší normy" stává “deficit". Přítomnost kognitivního deficitu můžeme stanovit kvalitativně či kvantitativně a s odkazem na minulost srovnáním s předpokládaným dřívějším působením pacienta. K tomu se používalo např. vyšetření WAIS-R a výpočet deterioračních skórů, které navrhl Wechsler. Z vypočtené nemorbidní úrovně pacienta bylo možno odvodit aktuální úbytek jeho výkonových chorostí. Otázka reverzibility byla v těchto případech ošetřena vyvážeností subtestů, které s věkem drží a těmi, které s věkem ubývají. I tak se do výkonu pacienta zcela jistě promítá momentální emoční vyladění, tudíž pro pacienta s depresí výpočet deterioračních koeficientů může být velmi zavádějící. Spíše by bylo ne jvhodnější porovnat úroveň výkonu v jednotlivých subtestech mezi s sebou s důrazem interpretace na ty pro depresi nejcitlivější (symboly, opakování). Ne každé narušení kognitivního výkonu se pak projeví přímo kognitivním deficitem. Preiss (2006) shrnuje definice kognitivního deficitu následovně: Kognitivní deficit schází, pokud je výkon v pásmu normy (průměr 1SD od normy). Kognitivní deficit může být definován jako hodnota 2 a více standardních odchylek od běžné populační normy podle věku, a pokud možno i podle vzdělání. Kognitivní deficit se určuje na základě vážených percentilových norem. Hranice 10. Percentilu je hranicí deficitu. Někteří autoři převedou výsledky všech testů na z-skóry a pracují pak s jejich hladinou. Kognitivní deficit se určuje podle rozdílu mezi experimentální a kontrolní skupinou. Kognitivní deficit vychází ze „zlatých standardů“ jako je index oslabení z Halstead-Reitanovy neuropsychologické

baterie.

Určování

kognitivního

deficitu

srovnáním

s předpokládanou dřívější činností pacienta. Jiní autoři, jako např. Tůma (1999), rozlišují tři stupně závažnosti kognitivního deficitu: 12

1.mírný – tyto osoby skórují v testech kognitivních funkcí o 0,5 – 1 SD oproti zdravým jedincům, vyskytují se poruchy pozornosti, poruchy paměti 2.středně těžký – lze jej definovat jako hodnotu 1 – 2 SD od normy, objevují se poruchy pozornosti, opožděná výbavnost paměti, porucha vizuálně motorických dovedností, porucha paměti 3.těžký – uvádí se v rozmezí 2 – 5 SD od běžné normy, vyskytuje porucha učení, porucha řídících funkcí, snížené psychomotorické tempo, porucha plynulosti řeči, poruchy paměti. Základní otázkou neuropsychologické diagnostiky je problém multifunkčnosti psychologických testů. Znamená to, že neuropsychologické testy testují vždy více psychických funkcí najednou (např. Reyova komplexní figura ukazuje mimo jiné konstrukční schopnosti, vizuálně-motorickou koordinaci, krátkodobou a dlouhodobou paměť

a

pozornost).

Jednotliví

autoři

také

v

různých

pracích

přiřazují

neuropsychologické testy k různým psychickým funkcím, což může být při rozboru značně matoucí. Praktickým problémem je pak užívání různých pojmů k interpretaci jednoho testu. Tak například špatný výkon v Testu cesty (TMT, Trail making test) je kupříkladu interpretován jako poškozená flexibilita, ale také jako narušená koncentrace pozornosti, zpomalené psychomotorické tempo nebo narušená odolnost vůči zátěži (Preiss et al., 2006). Není tedy jednoduché interpretovat výsledky technik, které měří více funkcí najednou. V našich podmínkách vznikla baterie sloužící k vyšetřování kognitivních funkcí. Patří mezi ně zejména Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha (Preiss, 2008). Vychází ze skutečnosti, že čeští psychologové nemají v současné době žádnou sestavu zkoušek, která by citlivě odhadovala základní deficity a byla složena z testů běžně užívaných v zahraničí. Baterie byla vytvořena k zachycení základních kognitivních deficitů, se kterými se psycholog v praxi může setkat. Je využitelná k popsání základních kognitivních funkcí u demence, u lidí s traumatickým poškozením mozku, u schizofrenie, deprese a jiných psychiatrických poruch. Tento soubor zkoušek se skládá z následujících testů: Paměťový test učení, Reyova-Osterriethova komplexní figura, subtest Logická paměť z WMS-III, subtesty Opakování čísel, Kostky a Podobnosti z WAIS-III, Verbální fluence, subtest Slovník z WAIS-III, Trail Making Test a v neposlední řadě též Beckův inventář deprese BDI-II. Preiss, et al.(2006) uvádějí, že testy měřící kognitivní deficit u pacientů trpících depresivní poruchou by měly být především krátké a méně zátěžové. Tito nemocní 13

jsou totiž lehce unavitelní, mají sníženou motivaci a snadno odklánějí svoji pozornost k rušivým podnětům. Proto je žádoucí, aby předkládaná baterie testů byla spíše kratší. Nevýhodou je však nekompletní profil kognitivního výkonu v celé jeho šíři. Proto autoři navrhují dvojí typ baterií k vyšetření kognitivních funkcí u depresivních. Screeningovou a komplexní. Screeningové vyšetření obsahuje tyto testy: subtest Orientace z WMS-III (orientace), Rey - Osterriethova komplexní figura (konstrukční praxe, vizuální paměť, pozornost), Paměťový test učení (verbální paměť, pozornost, křivka učení), Trail Making Test (pozornost, vizuomotorická koordinace, psychomotorické tempo, flexibilita), Test verbální fluence(slovní plynulost, pozornost, paměť, psychomotorické tempo) a subtest Řazení obrázků z WAIS-III(usuzování). Komplexní neuropsychologická baterie zahrnuje všechny testové zkoušky obsažené ve screeningové baterii plus navíc další: Wisconsinský test třídění karet (WCST: exekutivní funkce, paměť, pozornost), Test setrvalé pozornosti (CPT: pozornost, psychomotorické tempo) a Kresba postavy (vizuomotorická koordinace). Dalšími možnými volitelnými metodami jsou: WAIS-III (měřící obecné rozumové schopnosti), Wechsler Memory Scale (WMS-III: vyšetřující vizuální, auditivní, krátkodobou, oddálenou, pracovní a reprodukční paměť), Finger Tapping Test (motorika), Beck Depression Inventory(BDI-II: subjektivní posouzení depresivních příznaků), Cloninger´s temperament and charakter inventory (TCI: osobnostní profil), Mini Mental State Examination (MMSE: demence). 2.2. Kognitivní výkon u depresívních pacientů První výzkumné zmínky o vztahu deprese a zhoršeného kognitivního výkonu se objevují na konci 70. let 20. století. Objevily se případové studie depresivních pacientů s těžkými poruchami mozkových funkcí, které se projevovaly zhoršeným výkonem v neuropsychologických testech. Obecně lze říci, že většina z nich kognitivní narušení u depresívních pacientů zjistila (Kessing,1988; Paradiso et al., 1997; Fiedlerová et al., 2004; Habermannová et al., 2005; Galagher et al., 2007 in Preiss, 2008). Navrátilová (2008) však také zmiňuje, že vedle těchto studií se objevily i výzkumy, které narušený kognitivní výkon u pacientů s depresí jednoznačně

14

nepotvrdily. Ve výzkumech Miller et al. (1991) žádné narušení kognitivního výkonu u pacientů s lehkou depresí nebylo potvrzeno. (Miller et al.,1991 in Navrátilová, 2008). Preiss (2008) podává velmi podrobný přehled s cennými komentáři o proběhlých zahraničních výzkumech kognitivního deficitu depresívních pacientů ve své publikaci. V této práci nebudu citovat jeho vyčerpávající shrnutí a odkážu čtenáře na zmiňovaný zdroj. I v našich podmínkách se objevily studie zkoumající kognitivní výkon u pacientů s depresí (Kučerová et al., 2003; Přikryl et al., 2003). Ve shodě s literaturou výzkum prokázal přítomnost poměrně závažného kognitivního deficitu v akutní fázi unipolární depresivní poruchy. Dá se říci, že deprese může být u některých pacientů spojena s poklesem kognitivních funkcí. Někteří pacienti během deprese popisují zhoršení soustředění, poruchy paměti, pocit zhloupnutí atd. U části pacientů se jedná o subjektivní posouzení stavu, které je ovlivněno vlivem emoční sféry, sníženého sebevědomí a není zachytitelné objektivním neuropsychologickým vyšetřením (Navrátilová, 2008). Preiss k této problematice píše: “neuropsychologické deficity mohou být subtilní a psycholog je nemusí při vyšetření zamě řenými testy rozpoznat“ (Preiss, 2008, str.154). Doporučuje více důvěřovat subjektivnímu pohledu pacienta na vlastní výkonnost. I když jsou měřitelné výkony lidí v depresi „v rámci normy“, oproti osobám s podobným vzděláním a věkem může být jejich duševní výkon narušen. Takové srovnání, ale psycholog k dispozici nemá, neboť neexistují normy, které by u testů v baterii pro kognitivní výkon zohledňovali demografické ukazatele (věk, pohlaví, vzdělání). Tím se diagnostika kognitivního výkonu stává velmi hrubou. (Preiss, 2008).

U části depresivních pacientů je však zaznamenáno objektivní narušení

kognitivního výkonu. V souvislosti s dopravní psychologií byl publikován výzkum Wingena et al. (2006). Cílem výzkumu bylo zmapovat, jak se projevuje případný kognitivní deficit u pacientů s depresí, medikovaných antidepresivy (SSRI) v dopravním provozu. Všichni účastníci výzkumu (24 pacientů) vlastnily ŘP minimálně 3 roky, a najezdily nejméně 5000km, v době výzkumu byli v remisi. K tomuto experimentálnímu souboru byla vytvořena kontrolní skupina s ohledem na demografické ukazatele a řidičskou praxi. Účastníci se podrobili Road Traffic testu (Test vedení dráhy). Měli řídit vozidlo rychlostí 95 Km/H po 100km dálničního okruhu. Úkolem bylo dodržovat stálou vzdálenost auta od krajnice. Jako hlavní ukazatel byla standardní odchylka od 15

pozice. Druhým testem byl tzv. Car Following Test, ve kterém jedou auta dvě, účastník měl řídit své auto 10-30 m za instruktorem, který podle počítačového programu zrychloval, brzdil. Za hlavní parametr se považovala adaptace na změnu rychlosti. Dále byli účastníci podrobeni kognitivním testům na paměť a pozornost. Výsledky ukázali, že se účastníci v experimentální skupině více odchylovali od čáry a měli pomalejší reakční časy při druhém testu. Většina kognitivních proměnných byla stejná pro obě skupiny. Podle autorů je obtížné výsledky interpretovat vzhledem k možné nehodovosti, ale je možné podívat se na odchylky od krajnice vzhledem k testům, které byly prováděny s alkoholem. Pak by odchylka odpovídala 0,5mg/ml což je hodnota mezní pro řízení v řadě států.(Preiss, 2008). Tento publikovaný výzkum je ojedinělý přímým vztahem k dopravní psychologii. Kognitivní deficit u depresivní poruchy v remisi může být obtížně pozorovatelný. Paralelou může být deficit pozornosti, diagnostikovaný vývojově jako ADHD s předpokladem ústupu symptomů v dospělém věku. ADHD je přitom i v dospělém věku považováno dle Štikara za riziko pro řízení motorového vozidla (2006; in Preiss, 2008). Preiss píše: “Tito lidé selhávají častěji v silniční dopravě, protože nejsou schopni se soustředit na ostatní účastníky silničního provozu, přehlédnou častěji dopravní značky a nereagují přiměřeně na podněty, které jsou důležité z hlediska bezpečnosti silničního provozu a mají více dopravních nehod“ (Preiss, 2008, str. 147). Kognitivní výkon pacientů s depresí ovlivňuje řada klinických faktorů, nejvíce asi subtypy a hloubka deprese, typ nasazené medikace, věk, délka onemocnění a v neposlední řadě osobnostní faktory pacienta.

16

2.2.1. Příčina narušení kognitivního výkonu Je otázkou, proč u pacientů s depresí kognitivní deficit vzniká. Existuje několik hypotéz. Jednou z nich, dnes již překonanou, je motivační hypotéza. Předpokládalo se, že horší výkony ve výkonových zkouškách jsou způsobeny volním oslabením, které deprese nese. Samotná motivační hypotéza byla výzkumy vyvrácena. Jak píše Preiss (2008) úbytkem motivace se nálezy sníženého kognitivního výkonu u pacientů s depresí vysvětlit nedají. Přestože se ukázalo, že je kognitivní deficit způsoben patologickými procesy v mozku, bylo by chybou zapomínat na to, že subjektivní faktory motivace, unavitelnost, osobnostní struktura či aktuální emocionální prožívání

mají také

výrazný vliv na kognitivní výkon. Současně uznávanou hypotézou je předpoklad, že mechanismy podílející se na narušeném kognitivním výkonu u deprese by mohly do určité míry odpovídat mechanismům spouštějícím vznik samotné deprese. Na narušení kognitivního výkonu se

pak

podílejí faktory

jako

genetická

zátěž, chronický stres

a

neurobiologické mechanizmy na mnoha úrovních (Höschl, 2002). Hovoří

se

zejména

o

dysfunkci

osy

hypotlamus-hypofýza,

poruše

neurotransmiterového přenosu, narušené neuroplasticitě mozku a o strukturálních a funkčních mozkových abnormalitách, které se váží zejména na struktury hipokampu (Preiss, 2008). 2.2.2. Profil kognitivního výkonu Pokud se určuje profil kognitivního výkonu u pacientů s depresí, zvažuje se, zda se u deprese setkáváme spíše se selektivním deficitem zahrnujícím výlučné kognitivní funkce nebo zda se jedná o narušení spíše generalizované. V této souvislosti se ukazuje, že narušení mozkových funkcí depresivních pacientů má globální a difúzní charakter s vyšším zapojením zejména frontálních oblastí. Kognitivní výkon ovlivňuje velké množství faktorů, které se na výsledném profilu projeví. Navrátilová (2008) uvádí zjištění, že jedinci s depresivní poruchou vykazují narušení kognitivních domén, jakou je pozornost, paměť, psychomotorické tempo, exekutivní funkce.

17

2.2.2.1 Psychomotorické tempo a pozornost Pacienti s depresivní poruchou si často stěžují na horší koncentraci a soustředění, které následně ovlivňuje jejich každodenní fungování, nejsou schopni udržet jednoduchou konverzaci a snadno se nechají vyrušit bezvýznamnými podněty. Objevuje se u nich též zpomalení psychomotorického tempa (Ravnkilde et al., 2002; Purcell et al., 1997, in Navrátilová, 2008). Psychomotorická retardace se projevuje zpomaleným tempem řeči, pohybů, nedostatkem mimického vyjádření a posturálními abnormalitami (Rohmer et al.; 1997, Caligiuri et al., 2000, in Navratilová, 2008). Vizuomotorické

tempo těchto nemocných se od zdravých jedinců

signifikantně odlišovalo o téměř 1 SD, přičemž necelých 20 % pacientů s depresivní poruchou podávalo výkon v pásmu deficitu. Zhoršení pozornosti se objevovalo zejména ve schopnosti přesouvat pozornost z jednoho podnětu na druhý. Dle Caligiriho výzkumu zhruba 40 % těchto jedinců demonstrovalo abnormální psychomotorický výkon (2000, in Navrátilová, 2008). Naproti tomu však někteří autoři např. Airaksinen et al.(2004, in Navrátilová, 2008) uvádějí, že perceptuálněmotorické tempo není u depresivních jedinců změněno. Proti deficitům pozornosti a psychomotorického tempa u depresívních pacientů hovoří výzkum y, kdy byl výkon pacientů měřen Wechslerovými subtesty Opakování čísel a Číselné symboly. Nemocní depresivní poruchou však nevykázali významné zhoršení těchto funkcí v porovnání s kontrolní skupinou. Podobně se vyjadřuje i Veiel (1997, in Preiss, 2008), v jehož výzkumu nebyl objeven deficit pozornosti u jedinců s depresivní poruchou ve srovnání se zdravými lidmi, jen necelá 3 % pacientů vykazovala významné zhoršení pozornostních funkcí. 2.2.2.2 Řeč a jazykové dovednosti U jedinců s depresivní poruchou, zejména u těžší formy onemocnění, lze zaznamenat zpomalení řeči s výraznými latencemi mezi jednotlivými slovy a celkové narušení verbální plynulosti. Veiel (1997, in Preiss, 2008) uvádí, že výkon osob s depresivní poruchou v testu FAS (Controlled Oral Word Association Test), který měří verbální plynulost, byl o 0.55 SD pod úrovní kontrolních jedinců. U 11% pacientů byl prokázán deficit verbální fluence.

18

2.2.2.3 Paměť a učení Deficit paměti se považuje za celkem běžný symptom u depresivní poruchy a byl také potvrzen řadou studií. Nemocní depresivní poruchou vykazují signifikantní dysfunkce paměti, zejména zhoršení epizodické paměti a sníženou schopnost učit se novým věcem). Defektní explicitní (uvědomovaná) paměť byla zjištěna u deprese se somatickým i bez somatického syndromu (Austin et al., 2001, in Preiss, 2008). Bazin et.al (2001, in Preiss, 2008) předpokládá, že implicitní paměť je onemocněním nedotčena. U deprese byla též zjištěna snížená kapacita pracovní paměti (Purcell et al., 1997, in Preiss, 2008). Lze se domnívat, že porucha paměti je spíše způsobena narušeným vštěpováním nových informací do paměti než výpadky již vytvořených paměťových stop. Nemocní s depresí mají častěji více narušenou schopnost „aktivně si vzpomenout na určitou informaci“ než ji jen „pasivně“ poznat mezi jinými předloženými možnostmi, zřejmě proto častěji selhávají v úkolech, kde je třeba vynaložit určitého úsilí, aby bylo dosaženo efektivního řešení. Výsledky studií jsou do určité míry nekonzistentní. Profil paměťového výkonu souvisí s takovými faktory onemocnění, jako je závažnost a typ deprese, věk nebo samotná hospitalizace. Celkově vykazují pacienti s depresí výkon v paměťových testech v průměru o 0,9 SD nižší než zdravé osoby (Veiel, 1997, in Preiss, 2008). 2.3. Dynamika kognitivního výkonu Původně se předpokládalo, že narušení kognitivního výkonu po antidepresivní léčbě plně odeznívá. Dnes již víme, že to tak úplně neplatí (Navrátilová, 2008). O tom, že v akutní fázi depresivního onemocnění je přítomný kognitivní deficit panuje téměř shoda. Studie zkoumající obraz kognitivního výkonu u pacientů s depresivní poruchou v remisi, tedy u lidí, u nichž došlo k významnému ústupu depresivních symptomů, a jsou na ně postupně kladeny nároky běžného ži vota a jsou vystaveni každodenní zátěži, již takovou konzistenci nevykazují. Zjišťování kognitivního výkonu v remisi depresivního onemocnění může napovědět mnoho o jeho povaze. Otázka, zda je kognitivní deficit reverzibilní nebo ne, je stěžejní pro pochopení podstaty kognitivního deficitu u deprese.

19

Pokud by remise depresivního onemocnění byla spojena s plnou úpravou narušeného kognitivního výkonu, mohli bychom uvažovat o tom, že se jedná o tzv. state marker (stavová charakteristika) onemocnění. Aktuální nálada jedince a míra psychopatologie onemocnění by v tomto případě měla vztah s kognitivním výkonem. Posílily by se teorie o vzájemném vztahu emocionality a kognitivních funkcí. Na kognitivní deficit by bylo nahlíženo jako na sekundární jev. Pokud by naopak narušení kognitivního výkonu přetrvávalo i v remisi, na kognitivní deficit bychom mohli nahlížet jako

na tzv. trait marker (rysová

charakteristika) onemocnění. Zjištěná data by pomohla najít odpověď na otázku, zda deprese předchází narušení kognitivního výkonu nebo je tomu naopak. Zdá se, že zde do jisté míry působí oba vlivy. Řada faktorů spouštějících depresi (např. stres) oslabuje mozkovou činnost před samotným propuknutím deprese. V rozvinuté depresivní fázi se pak o to více rozvíjejí patologické procesy, které mají na kognitivní výkon destruktivní účinek (Navrátilová, 2008). Na jedné straně existují důkazy, že narušení kognitivního výkonu je po úspěšné antidepresivní léčbě reversibilní. Na druhé straně se u pacientů s historií depresivní poruchy objevují residuální kognitivní symptomy. Velmi přínosnou studií o povaze kognitivního deficitu během úpravy depresivní symptomatologie, která proběhla na Psychiatrické klinice LF MU v Brně, je zkoumání profilu a dynamiky kognitivního výkonu pacientů s depresivní poruchou při léčbě antidepresivy (Přikryl et al., 2003). Bylo prokázáno mírné narušení kognitivních funkcí: průměrný výkon pacientů s touto poruchou se lišil oproti průměru zdravé populace o necelou 1 SD. Jako nejvíce postižené se jevily paměť (a to jak krátkodobá, tak i dlouhodobá), pozornost a psychomotorické tempo. Oproti předpokladu však nebyla zaznamenána výrazná porucha exekutivních funkcí. Během antidepresivní léčby došlo k mírnému zlepšení kognitivního výkonu (průměrný výkon na konci léčby se lišil od průměru zdravé populace o 0,25 SD), přičemž výrazně lepší výsledky oproti stavu před zahájením medikace byly prokázány u exekutivních a paměťových funkcí, též došlo ke zlepšení verbální plynulosti. Pozornost a psychomotorické tempo se však u jedinců s depresivní poruchou stále nacházelo v pásmu defektu. Zajímavé bylo zjištění, že intelekt jedinců nebyl touto psychickou poruchou zasažen. V jiném výzkumu bylo i po odeznění akutních depresivních příznaků zjištěno nadále lehčí narušení vyšších exekutivních a pozornostních funkcí, zpomalené psychomotorické tempo i horší výkon v testu verbální flance (Kučerová et al., 2003). 20

Navrátilová ve výzkumu z roku 2003 pokračovala a shrnula jej ve své disertační práci (Navrátilová, 2008) do následujících závěrů: Po čtyřtýdenní antidepresivní léčbě se profil kognitivního výkonu v průměru normalizoval u všech kognitivních funkcí mimo pozornost a psychomotorické tempo. Pozornost spolu s psychomotorickým tempem zůstala opět nejvíce zasaženou funkcí s přetrvávajícím narušením vyskytujícím se u většiny osob ze souboru. Profil kognitivního výkonu jedinců, kteří jsou po čtyřtýdenní léčbě ve fázi časné remise, se významně neliší od profilu kognitivního výkonu jedinců v dlouhodobé remisi (Navrátilová 2008, str. 174). Co se týče dynamiky kognitivního deficitu, shrnuje: Po čtyřtýdenní antidepresivní léčbě se kognitivní výkon statisticky signifikantně zlepšil ve všech sledovaných kognitivních funkcích. Pozornost a psychomotorické tempo měly velikost změny nejnižší. Nejvýraznější změnu pak vykázala verbální paměť a jeden z aspektů exekutivních funkcí kognitivní flexibilita (Navrátilová 2008, str.175). Související faktory shrnuje: V akutní fázi depresivního onemocnění má celkový kognitivní výkon statisticky významný záporný vztah k aktuálnímu negativnímu emocionálnímu stavu a k množství předchozích hospitalizací pro deprese. Vztah k emocionálnímu stavu prokázaly rovněž kognitivní funkce verbální paměti, pracovní paměti, a jeden z aspektů exekutivních funkcí inhibice. Po čtyřtýdenní antidepresivní léčbě souvisí celkový kognitivní výkon statisticky významně negativně s mírou depresivní symptomatologie. Vztah k míře symptomatologie se dále objevil i u kognitivních funkcí verbální paměti a pracovní paměti. Remitéři a nonremitéři se v akutní fázi depresivního onemocnění liší v kvalitě pozornostního výkonu a v rychlosti psychomotorického tempa. Remitéry a nonremitéry rozlišuje rovněž kognitivní výkon po čtyřtýdenní antidepresivní léčbě, kdy remitéři mají výkon ve všech kognitivních funkcích statisticky signifikantně lepší než nonremitéři. Rozdíl mezi těmito skupinami je rovněž spatřován v míře změny, kdy mimo funkci pozornosti a psychomotorické tempo vykazují remitéři větší míru dynamiky (Navrátilová 2008, str. 175). Preiss (2008) ve svých výsledcích výzkumu shrnuje, že u přibližně třetiny pacientů s depresívní poruchou existují v období remise statisticky a pravděpodobně i funkčně významná oslabení kognitivních funkcí. 28% pacientů v remisi má neuropsychologické deficity tabulkových norem, 32% podle výsledků kontrolního 21

souboru.

Asi

9

%

pacientů

má

podle

tabulkových

norem

nadprůměrné

neuropsychologické výkony, podle kontrolního souboru je to 14% (procenta nadprůměrných výkonů nebyla v literatuře dosud uváděna). Zjištěna hloubka deficitů není v rozporu s jinými studiemi. Nezdá se, že by psychiatrická medikace (s výjimkou tricyklických antidepresiv) oslabovala kognitivní výkon. Deprese s psychotickými příznaky, chronická deprese a deprese s počátkem ve vyšším věku odpovídá závažnému oslabení kognitivních funkcí. Nebylo prokázáno, že by se stoupajícím počtem depresívních epizod

nebo

hospitalizací docházelo

k významnějšímu

neuropsychologickému oslabení. Preiss (2008) uzavírá, že v současné době neexistuje všeobecně akceptovatelné vyšetření orientované na neuropsychologickou výkonnost pacientů v remisi či během depresivní epizody. Pro zjemňování diagnostické činnosti doporučuje rozšíření vyšetření projektivní technikou např. Rorschachův test s výkladovou interpretací dle Exnera s důrazem na percepční funkce jedince. Můžeme tak zlepšit detekci oslabeného i nadprůměrného výkonu. 2.4. Důsledky narušeného kognitivního výkonu Úroveň kognitivního výkonu může představovat důležitý faktor, který souvisí se schopností opětovného začlenění pacientů do produktivního života, nevyjímaje řízení automobilu. Omezením aktivního života a mobility jedinec nemůže v plné míře naplňovat své přirozené potřeby a jejich dlouhodobá frustrace pak může opět zpětnovazebně negati vně ovlivňovat náladu. Pacient se tak může díky důsledkům narušeného kognitivního deficitu udržovat v chronicky subdepresivním ladění. Ukazuje se tak, že narušené kognitivní fungování má významné psychosociální důsledky a snižuje kvalitu života. Pro pacienta znamená problém vést nezávislý a aktivní život. Dochází k negativnímu ovlivnění hned několika zásadních sociálních determinant zdraví: nadměrně se zvyšuje míra stresu, vzrůstá sociální izolace, dochází ke ztrátě nebo přerušení práce a jedinec není aktuálně schopen dosáhnout plného uplatnění.

22

3. Způsobilost k řízení motorových vozidel Štikar (2003) interpretuje pojem způsobilosti jako náchylnost k nehodám, resp. dispozice k nehodám. To jsou pojmy, které se nesprávně ztotožňují s pojmem nezpůsobilosti k řízení motorových vozidel. Předpokladem k bezpečnému řízení motorového vozidla je celková zdravotní způsobilost. Ta je stále převážně chápána jako nepřítomnost nemoci či poruchy, která by mohla nepříznivě ovlivnit schopnost řidiče správně vnímat, reagovat a rozhodovat se po potřebnou dobu, tj. během řízení vozidla. Tato zásada je uplatňována i v případě duševní způsobilosti, preferováno je hledisko duševního zdraví ve smyslu nepřítomnosti choroby či duševní poruchy. Rehnová, V., Weinberger, J., Kolář, R., Diabetes mellitus a způsobilost k řízení motorového vozidla. Získáno 4.4.2013 z http://www.czrso.cz/file/vliv-alkoholu-leku-apsychotropnich-latek-na-dopravni-chovani-2/

Problematika zdravotní způsobilosti k řízení je vymezena paragrafem 84 zákona 361/2000 Sb. (1) Zdravotní způsobilostí k řízení motorových vozidel se rozumí tělesná a duševní schopnost k řízení motorových vozidel (dále jen "zdravotní způsobilost"). (2) Zdravotní způsobilost posuzuje a posudek o zdravotní způsobilosti (dále jen "posudek") vydává posuzující lékař na základě prohlášení žadatele o řidičské oprávnění nebo držitele řidičského oprávnění, výsledku lékařské prohlídky a dalších potřebných odborných vyšetření. (3) Zdravotně způsobilý k řízení motorového vozidla není ten, kdo má poruchy chování způsobené závislostí na alkoholu nebo jiných psychoaktivních látkách podle posudku o zdravotní způsobilosti. (4) Posuzujícím lékařem se pro účely tohoto zákona rozumí a) lékař se způsobilostí v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktický lékař pro děti a dorost registrujícího poskytovatele ambulantní zdravotní péče (dále jen "registrující poskytovatel"), b) lékař poskytovatele pracovnělékařských služeb,

23

c) lékař uvedený v písmenu a) kteréhokoliv poskytovatele této ambulantní zdravotní péče, jde-li o posuzovanou osobu, která nemá registrujícího poskytovatele nebo poskytovatele pracovnělékařských služeb. (5) Lékař registrujícího poskytovatele je povinen předat lékaři poskytovatele pracovnělékařských služeb na jeho vyžádání výpis ze zdravotnické dokumentace obsahující údaje podstatné pro zjištění zdravotní způsobilosti. (6) U osoby, která nemá registrujícího poskytovatele, musí posuzující lékař vyloučit nemoci, vady nebo stavy, které vylučují nebo podmiňují zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. (7) Prováděcí právní předpis upraví podmínky zdravotní způsobilosti, rozsah lékařské prohlídky a odborného vyšetření, obsah prohlášení žadatele o řidičské oprávnění nebo držitele řidičského oprávnění, nemoci, vady nebo stavy, které vylučují nebo podmiňují zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. U pacientů, kteří jsou v péči internisty, neurologa, psychiatra či jiného specialisty je většinou pro praktického lékaře obtížné vyloučit vady, nemoci nebo stavy, které podmiňují nebo vylučují způsobilost řídit. Pro toto vyjádření potřebují posudek onoho odborného lékaře, u kterého je pacient v péči. Ten se pak při posuzování způsobilosti řídí vyhláškou 277/2004 Sb. 3.1. Psychiatrická praxe v posuzování způsobilosti k řízení motorových vozidel Posuzování

způsobilosti

k řízení

u

vybraných

diagnostických

kategorií

psychiatrických pacientů a nezbytný rozsah lékařské prohlídky se řídí režimem zdravotnické vyhlášky 277/2004 Sb., zejména paragrafem 6 odst. 1, písmeno d) odborné vyšetření vyžádané posuzujícím lékařem vždy, pokud posuzovaná osoba je v soustavné péči jiného lékaře nebo klinického psychologa pro nemoc uvedenou v příloze č. 3 nebo jinou nemoc, která vylučuje nebo omezuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel, jestliže je tato skutečnost posuzujícímu lékaři známa

V příloze č.3, výše zmíněné vyhlášky, jsou pak vymezeny Nemoci, vady, nebo stavy, které vylučují nebo podmiňují zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel, kde čl. VII. Definuje:

24

Nemoci, vady nebo stavy způsobující duševní poruchy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. 1. Duševní poruchy vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel jsou nemoci nebo stavy, které způsobují takové zdravotní komplikace nebo odchylky, které jsou nebezpečné pro provoz na pozemních komunikacích, a to zejména a) organické duševní poruchy projevující se demencí (demence u Alzheimerovy choroby,

vaskulární

demence,

demence

u

chorob

klasifikovaných

jinde,

nespecifikované demence), b) organický amnestický syndrom, c) organicky podmíněné poruchy osobnosti a poruchy chování, d) nespecifické organické nebo symptomatické duševní poruchy, e) akutní, chronické nebo neléčené formy zejména schizofrenie, schizotypní porucha, akutní a přechodné psychotické poruchy, schizoafektivní poruchy, trvalá duševní porucha s bludy, indukovaná porucha s bludy, jiné neorganické psychotické poruchy, f) mentální retardace, nebo g) pervazivní vývojové poruchy. 2. Duševní poruchy, které ovlivňují bezpečnost provozu na pozemních komunikacích a u kterých lze žadatele nebo řidiče uznat za zdravotně způsobilého k řízení motorového vozidla pouze na základě závěrů odborného vyšetření, a to zejména -

vážné

duševní

poruchy

vrozené,

způsobené

nemocí,

úrazem

nebo

neurochirurgickými operacemi, -

organicky podmíněné poruchy osobnosti a poruchy chování, nebo

-

klinicky závažné formy specifických poruch osobnosti vedoucí k vážným

poruchám úsudku, chování nebo adaptability. Duševními poruchami nebo poruchami osobnosti podle bodu 2, pokud je nelze podřadit pod duševní poruchy stanovené v bodě 1, se rozumí zejména: a) úzdrava, remise nebo klinicky dostatečná forma remise u schizofrenie, schizotypní poruchy, akutní a přechodné psychotické poruchy, schizoafektivní poruchy, trvalé duševní poruchy s bludy, indukované poruchy s bludy nebo jiné neorganické psychotické poruchy, b) jiné duševní poruchy (v anamnéze) vznikající následkem onemocnění, poškození nebo dysfunkce mozku nebo následkem somatického onemocnění, c) postencefalitický syndrom, nebo

25

d) delirium jiné než vyvolané alkoholem a jinými drogami (v anamnéze), závažné neurotické poruchy, behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory, poruchy osobnosti a chování u dospělých, závažné poruchy psychického vývoje. Dnem 15. dubna 2011 nabyla účinnosti vyhl. č. 72/2011 Sb., která novelizuje vyhlášku č. 277/2004 Sb., ve znění vyhlášky č. 253/2007 Sb. Z pohledu lékařského bylo v příloze č. 3 Nemoci, vady nebo stavy, které vylučují nebo podmiňují zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel reagováno (podle aktuálních směrnic EU) na doporučení směrnic k problematice kvality zraku, k cukrovce (diabetes mellitus) a epilepsii. Nově jsou stanovena kritéria, která je povinen posuzující lékař respektovat. Získáno

15.5.2013

z

http://www.bozpinfo.cz/win/rady/otazky_odpovedi/doprava/prohlidky_ridicu110725.ht ml Novela vyhlášky se nijak nedotkla posuzování způsobilosti u psychiatrických pacientů. 3.1.1. Posuzování způsobilosti u pacientů s depresí Pacienti s depresí jsou velmi nehomogenní skupina. Ne všichni jsou v péči psychiatra, někteří jsou medikování praktickým lékařem. Závažnost (hloubka) depresívního onemocnění může mít různý charakter v kontinuu od jediné lehčí životní ataky v kontrastu s chronickým periodickým onemocněním. V neposlední řadě pestrost klinických nálezů a výkonových výstupu ovlivňuje typ depresívního onemocnění (viz.kapitola 1.2). Pacienti s depresí, jak bylo v kapitole 2.2.popsáno, s vysokou pravděpodobností často vykazují snížený pozornostní výkon a zpomalené psychomotorické tempo a to i v období remise (po 4 týdnech farmakoterapie). Právě oslabení těchto psychických funkcí je pro řízení motorového vozidla kontraindikací. Literatury, která by hodnotila vliv deprese na řízení motorového vozidla, není mnoho. V knize Karla Havlíka „Psychologie pro řidiče“ se řidiči dočtou, že: „Řídit auto s reaktivní depresí je zakázáno. Každý, kdo řídí, byť jen s pouhými náznaky deprese, riskuje a připomíná časovou bombu. Kdo má v sobě alespoň špetku zodpovědnosti, nikdy s depresí nesedne za volant. U všech nehod řidičů z povolání, kde

hrál smutek

úlohu, odhalilo

psychologické

vyšetření základní příčinu 26

v opožděném reagování. V průběhu směny docházelo ke skoro-nehodám zaviněným zpomaleným zrakovým vnímáním“ (Havlík, 2005, str. 108-109). V kapitole „ Pracovní neschopnost a řízení motorových vozidel“ uvádí Anders doporučení praktikujících psychiatrů: „Po stanovení diagnózy je nesmírně důležité, a to i za cenu maximálního úsilí, udržet pacienta v určité aktivitě pravidelným plněním denního programu, který ještě nemocný zvládne (stanovit nejlépe po poradě s lékařem, který má dostatek zkušeností, aby odhadl funkční schopnosti nemocného). Posouzení pracovní neschopnosti je vždy individuální záležitostí a samozřejmě vychází ze závažnosti onemocnění, ale také z povahy vykonávaného zaměstnání. U mírných forem deprese není indikována pracovní neschopnost, ale často se bez ní neobejdeme v případě středně těžké deprese nebo výraznější úzkosti, která znemožňuje pacientovi soustředit se a vydržet v zaměstnání. Středně a těžce depresivní již většinou nejsou schopni dostát povinnostem a požadavkům svého zaměstnání, a měli by proto odejít do pracovní neschopnosti. Neměli by řídit motorová vozidla nebo činit závažnější právní rozhodnutí, neboť vlivem deprese je přechodně narušena jejich reaktivita a úsudek“ (Anders et. al, 2004, str.8).a Skopová Pokud bychom doslovně citovali literu vyhlášky 277/2004 Sb. měl by být odborně vyšetřen každý pacient s depresí (ve vyhlášce 277/2004 Sb. oddíl VII. spadá depresívní onemocnění diagnosticky pod kategorii závažná neurotická onemocnění), tak aby byla přezkoumána způsobilost k řízení. Odborným vyšetřením se rozumí vyšetření, které objektivně doloží sníženou aktivitu psychických funkcí, které jsou pro řízení motorového vozidla podstatné. Pokud je deprese tak hluboká a zdravotní stav pacienta vážný natolik, že jsou pro něj obtížené běžné jednoduché denní činnosti, nezvládá denní sebeobsluhu, produkuje sebevražedné myšlenky, případně jso u přítomny jiné poruchy myšlení, je logické, že se nemusí podrobovat testovým klinickým vyšetřením a stačí zhodnocení stavu klinicky psychiatrem. V těchto případech se pacientům, kteří jsou v pracovním procesu, vystavuje pracovní neschopnost. V péči psychiatra však zůstávají depresivní pacienti i po odeznění nejtěžších symptomů, kdy nedojde ještě k plné úzdravě, pacient je v křehké remisi, přičemž jeho výkonové složky osobnosti nebývají zcela v normě. Někteří pacienti se k výkonové normě dostávají postupně (v průběhu 3-6 měsíců, podle toho jak pacient reaguje na léčbu). Co se týče medikace, pacienti jsou medikováni i v udržovací fázi léčby (po odeznění příznaků, tak aby se předšlo relapsu. Otázku způsobilosti k řízení pod vlivem antidepresiv popisuje Laňková (2004) s tím, že řízení motorových vozidel 27

při léčbě antidepresivy není omezována. Zmiňuje, že tricyklická antidepresiva (TCA) však mají na reakční dobu výrazně negativnější účinky než SSRI. Citlivost je individuální a je třeba opatrnosti, zejména v začátku léčby a při zvyšování dávek. Jak z výše citovaných výzkumů ale vyplynulo, u části pacientů se částečné narušení pozornosti a psychomotorického tempa vyskytuje i po zaléčení, v období remise. Je otázkou, jak je tato skutečnost psychiatry uchopena a ošetřena. Jak je s ní pacient konfrontován a zda je případně odesílán na cílené psychologické vyšetření, které zmapuje konkrétní hodnoty narušení ve vztahu k řízení motorového vozidla.

Z cíleného rozhovoru se třemi znojemskými psychiatry (prim. MUDr. Hartová, MUDr. Kvačová, MUDr. Pavlíček, Znojmo, osobní sdělení duben 2013) na toto téma vyplynuly následující skutečnosti: -

depresívní pacienti jsou podrobiví a respektují doporučení lékaře

-

u depresívních pacientů je prioritní a primární ocenit aktivitu (to, že přišli

k psychiatrovi), a udělat vše proto, aby pacient v péči zůstal do doby odeznění depresívních příznaků (průměrně 3-6 měsíců) -

ve fázi akutních symptomů je pacientům vystavována pracovní neschopnost a

jsou upozorněni na bezprostřední nezpůsobilost řídit motorové vozidlo -

jsou podrobně obeznámeni o rizicích při aktivitách vyžadujících zvýšenou

pozornost -

tato skutečnost je zaznamenána do pacientovy dokumentace a pacientem

podepsána -

pokud pacient spolupracuje a dodržuje léčebný režim nastavený lékařem (včetně

zákazu či omezení řídit), žádné správní řízení ve smyslu odebírání ŘP není zahajováno, -

psychiatr na základě povinnost dle vyhlášky 372/2011 Sb. zdravotní stav

pacienta hlásí jeho praktickému lékaři -

psychiatr průběžně hodnotí účinky farmakoterapie na psychické funkce a chování

pacienta dle toho se vyjadřuje k jeho způsobilosti řídit -

jiné metody než rozhovor a pozorování psychiatr při posuzování úrovně

kognitivních funkcí depresívních pacientů ne využívá

28

-

k cílenému psychologickému vyšetření v naprosté většině případů pacient není

odesílán V praxi je tedy s odezněním depresívních symptomů pacient psychiatrem uznán způsobilým k řízení. Depresivní pacienti v remisi nejsou vnímáni jako rizikoví a psychiatři nevidí důvod k

přezkoumání úrovně kognitivních funkcí a potažmo

k případnému omezování

způsobilosti

řídit. Depresivní onemocnění vnímají

z pohledu rizika pro řízení rizikové v jeho akutní fázi. V tomto období je s pacientem konzultována otázka řízení, je poučen, řízení je mu lékařem většinou zakázáno, v lehčích případech omezeno. V okamžiku, kdy má psychiatr dojem, že pacient je farmakologicky stabilizován a nebudí podezření, že některá z psychických funkcí je deficitní, nebo si spontánně na zhoršení svého kognitivního výkonu nestěžuje, problematika způsobilosti řídit je opuštěna. Psychiatři se shodují, že u jiných psychiatrických poruch postupují jinak. Souhlasně zmiňovali manické onemocnění, psychotické onemocnění, abuzus alkoholu. V těchto případech pacienta odesílají na cílené psychologické vyšetření, které se má k jeho způsobilosti k řízení vyjádřit. Otázkou je, proč jsou pacienti s depresívním onemocněním psychiatry posuzováni bez dalších vyšetření a jiné diagnostické skupiny pacientů se řídí jiným režimem. Nabízí se jednoduchá odpověď. Depresivní pacienti jsou, na rozdíl od jiných zmiňovaných skupin, podrobiví a přijímají doporučení psychiatra s respektem. Tudíž pokud psychiatr pacientovi zakáže řídit, neobává se porušení léčebné kázně pacienta. Psychiatr nemusí přistupovat pro pacienta k omezujícím a dlouhodobějším opatřením, vzhledem k vysoce pravděpodobnému předpokladu, že pacient lékařovo doporučení přechodného omezení či zákazu dodrží a bude respektovat. Klinický odhad psychiatra je v těchto případech klíčový. 3.1.2 Role psychologa při posuzování způsobilosti řídit u depresívních pacientů Jak se z praxe ukazuje role psychologa při posuzování psychické způsobilosti k řízení je okrajová, spíše výjimečná. Psycholog nemusí a téměř nebývá odborným lékařem (psychiatrem) do procesu rozhodování o způsobilosti depresivního pacienta vůbec vtažen. Dle vyhlášky 277/2004 Sb. stačí k omezení nebo zbavení způsobilosti u psychiatrických pacientů vyšetření samotným ps ychiatrem. Záleží tedy na něm, do 29

jaké míry si je jist svým klinickým po zorováním a úsudkem a do jaké míry má podrobivého, autoritu respektujícího pacienta v péči. Přístup psychiatrů je orientován na podporu momentů, které udrží pacienta v péči. Hned od počátku léčení nemocného je třeba velmi dbát na vybudování dobrého terapeutického vztahu s ním i s jeho blízkými. Všechny dotčené osoby je třeba poučit o charakteru onemocnění (sklon ke chronicitě), o možnostech léčby, jejím dlouhodobém trvání, o možných vedlejších účincích, lékových interakcích apod. Je dokonce vhodné vtáhnout poučeného pacienta do rozhodovacího procesu léčby. Bylo prokázáno, že v těch případech, kde se podaří vytvořit takto vysoce kvalitní vztah, je úspěšnost léčby bez ohledu na její druh, úspěšnější než v jiných případech. Získáno

3.6.2012

z

http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/aktualni-

pohledy-na-diagnostiku-a-lecbu-depresivni-poruchy-457925 Konfrontace s případnými omezeními, které se k psychické poruše pacienta vážou, musí být velmi citlivě načasována. Načasování a forma sdělení rozhoduje o dalších krocích pacienta. Případná omezení či odejmutí způsobilosti, která by vyvoláním správního řízení při ohlášení na příslušný úřad s rozšířenou působností znamenaly pro pacienty omezení jejich mobility, jsou tím nejkrajnějším řešením a týkají se pouze nepřizpůsobivých jedinců, kteří lékařo vu doporučení a dohodu stvrzenou podpisem v dokumentaci porušují. V důsledku by to tak byl vedle samotné deprese další negativní zásah do jejich psychosociálního fungování. Na druhé straně nejde opomíjet fakt, že je pravděpodobné, že u některých z nich se i v období časné remise vyskytují mírná narušení v oblasti pozornosti a psychomotorického tempa. Je otázkou, zda je možné pouhým klinickým pozorováním a rozhovorem tyto mírné kognitivní narušení detekovat. Pokud by to tak fungovalo, cílená psychologická vyšetření kognitivních funkcí by ztrácela opodstatnění. Role psychologa by v těchto případech mohla být jiná, než je v současné praxi u jiných psychiatrických skupin pacientů zvykem a jak je od odborných lékařů očekávána. Psycholog by se v rámci psychologického vyšetření, které zmapuje úroveň kognitivních funkcí, nemusel vyjadřovat ke způsobilosti řídit či neřídit dopravní prostředek, ale mohl by se vyjadřovat k aktivitám vyžadujících zvýšenou úroveň pozornostních funkcí. Pacientovi by reflektoval testy zjištěnou kognitivní výkonnost. Na základě objektivních dat by mohl s pacientem pracovat na rehabilitaci problémových oblastí psychického výkonu a na pacienta působit podpůrně, edukativně. 30

V současné

době

neexistuje

specifická

neuropsychologická

rehabilitace

kognitivního deficitu u deprese. Pozornost se věnuje převážně psychoterapeutickým přístupům (Preiss, 2008). Willis et al. (2006, in Preiss, 2008) představuje model kognitivního tréninku pro starší osoby, kde zdůrazňuje, že je potřeba zahájit trénink založený na principech plasticity mozku. Součástí takového tréninku by byl trénink paměti, trénink usuzování a trénink rychlosti. Paměťový trénink obsahuje učení se paměťovým strategiím (organizace, vizualizace, asociace), zapamatování si podnětového (seznamy

slov,

texty).

Trénink

usuzování obsahuje

strategie

materiálu

identifiko vání

následujícího prvku v řadě. Poslední částí tohoto tréninku je trénink rychlosti, kdy zpracování informací zahrnuje vizuální vyhledávání a rozdělenou pozornost (např. identifikace objektu na obrazovce s postupnou variabilitou časových intervalů na detekci). Zhodnocení efektivity účasti ve zmiňovaném programu kognitivního tréninku dokládají výsledky. Ty ukazují, že bezprostřední efekt zlepšení kognitivníc h funkcí přetrvával po dobu pěti let. Účastníci tréninku referovali o menším množství každodenních obtíží (měřených sebeposouzením). Ze statistického hlediska byl rozdíl pouze u skupiny trénující usuzování (Preiss, 2008). Právě modifikace různých kognitivních tréninků je pro držitele řidičského průkazu mezi psychiatrickými pacienty velmi vhodnou a užitečnou intervencí. V okamžiku, kdy nebude zakázka na psychologa pro pacienta hrozbou ze ztráty oprávnění k řízení, se psychiatr nemusí obávat ztráty důvěry pacienta v péči a jeho případné přerušení terapeutického kontaktu. Naopak by mohl vnímat intervenci psychologa jako rozšíření prostoru terapeutické práce s pacientem. Pokud pacient získá reflexi a zpětnou vazbu o funkci svých kognitivních schopností s nabídkou jejich tréninku, tak aby nebyl za volantem vozidla nebezpečný sobě nebo svému okolí, může se alarmovat jeho motivace pracovat na sobě, aktivizovat se. K problematice role psychologa u této skupiny pacientů se vyjadřuje (JUDr. Decarli, Ministerstvo dopravy, osobní sdělení, 4.2.2013) následovně „Vždy se podle mne jedná o přísně individuální záležitost, kterou je zcela jistě třeba nejprve správně detekovat a vyhodnotit ve světle všech souvisejících okolností. Teprve pak bude možné přijmout řešení, které bude spočívat buď v určitém mírném omezení akceptovaném vyšetřovaným řidičem. Na druhé stra ně bude třeba přijmout relativně nejpřísnější opatření, kterým bude oznámení zdravotní (dopravně psychologické) indispozice obecnímu úřadu, obce s rozšířenou působností, který vede v registru 31

řidičů vyšetřovaného řidiče. Samozřejmě, mezi uvedenými mezními řešeními je celá řada akceptovatelných řešení, kde není vyloučena ani konzultace s příslušným posuzujícím lékařem, způsobilým k vydání posudku zdravotní způsobilosti. Vše bude podle

mne

záležet

zejména

na

intenzitě

zjištěné

indispozice,

osobnosti

vyšetřovaného řidiče, předpokládanému vývoji onemocnění a léčebné kázni řidiče. Posouzení event. profesionálního výkonu práce řidiče je třeba zohlednit obdobně. Kazuistický postup podle doslovné interpretace § 86 a § 89 a zákona č. 361/2000 Sb., o silničním provozu není podle mého názoru na místě. Zejména pak v oblasti psychologie. Zde by bylo mnohdy dosaženo zřejmě přesně opačného efektu, a tudíž by bylo možno označit takový postup za kontraproduktivní“. Pokud psychiatr pacienta odešle k psychologickému vyšetření, je podstatné jak formuluje svou zakázku. Zda chce, aby se psycholog vyjadřoval pouze obecně k úrovni kognitivních funkcí, nebo přímo požaduje dopravně psychologické vyšetření. V prvním případě je režim vyšetření klinickou záležitostí hrazenou ze zdravotního pojištění. V druhém případě jde o cílené vyšetření s klinickým přesahem. V té chvíli musí psycholog výsledky vyšetření interpretovat v kontextu dopravní způsobilosti. V České republice zatím neexistuje aktuální standardizovaná metodika vyšetření s českými normami pro řidiče. V praxi se tedy dopravně psychologické vyšetření při posuzování způsobilosti může řídit hodnotami pro „normální populaci“ s korekcemi vzhledem k věku posuzovaného. V sousedních zemích (Slovensko, Rakousko, Německo) existují platné normy pro dopravně psychologické vyšetření jak v oblasti výkonu, tak v oblasti osobnosti. Dle Schuberta (2005) lze požadavky činnosti z hlediska výkonu v testech interpretovat podle empiricky stanovených limitů. Za předpokladu, že mají výsledky testu normální rozdělení, bývá 16 – 84 percentil (pásmo průměru, rozmezí 1 SD) považován za výsledek odpovídající normě. Výsledek ve výkonových testech by tedy neměl klesnout pod hranici průměru, tedy psychická výkonnost z hlediska kvantity a kvality, tj. úroveň inteligence a paměti, vlastnosti pozornosti (koncentrace, distribuce, rozsah), rychlost a přesnost reakcí na akustické a vizuální podněty, tolerance vůči zátěži, spolehlivost výkonnosti a rychlost rozhodování v časové tísni, vizuální orientace. Vyšší než hranice průměru by tedy neměl být výsledek v oblasti osobnostních proměnných, především emocionální labilita, zvýšená impulzivita, zhoršené ovládání

32

agresivity,

tendence

k riskování

a

nedostatek

sebekritiky,

neurotická

a

psychopatologická symptomatika. Cílem vyšetření je zjistit, zda proband nepředstavuje předvídatelné riziko pro sebe nebo jiné účastníky silničního provozu (Schubert,W. et al., 2005). Pokud je výkon vyšetřovaného pacienta v rozmezí 16-84 percentilu a osobnostně nevykazuje rizikové charakteristiky, může být uznán způsobilým pro řízení. Pokud výkon v jednom z výkonových testů je pod požadovanou úrovní, zjišťujeme, zda výkon v ostatních testech může tento nedostatek kompenzovat. Při negativním výsledku je nutné výsledky předat ošetřujícímu lékaři, který rozhodne o dalším postupu. Vhodné je však kromě pouhého předávání si výsledků, na téma s pacientem hovořit a nabídnout mu na základě reflexe jeho výkonu, rehabilitaci kognitivních funkcí.

33

Praktická část

4. Výzkumné cíle a otázky Cílem praktické části je kazuistický rozbor pacientů s depresivní symptomatickou s interpretacemi v kontextu dopravně psychologické praxe. Znění výzkumných otázek: 1.“Je u pacientů s depresivní symptomatikou přítomný kognitivní deficit?“ 2.“Je stupeň kognitivního deficitu významný pro omezení či zbavení způsobilosti k řízení motorových vozidel?“

5. Popis zvoleného metodologického rámce 5.1. Metody sběru a tvorby dat Navržená

baterie

testů

měří

výkon

kognitivních

funkcí

(pozornost,

psychomotorické tempo, paměť, exekutivní funkce), mapuje dynamiku osobnosti, kognitivně-percepční

styl

zpracovávání

podnětů,

dynamiku

depresivního

onemocnění. Délka administrace je středně dlouhá asi 120-150 min. Z výkonu pacienta je možno odhadnout míru unavitelnosti a odolnost vůči zátěži. Medody

WAIS-R,TMT

A,B

HDRS

byly

vybrány

z navržené

baterie

Psychiatrického centra Praha (viz kap.2.1), WMS je doplňkovým testem zmiňované baterie. ČČ je metoda hojně užívaná v klinické praxi a examinátor s ní má zkušenost. Pro zjemnění diagnostiky a dokreslení pacientovy osobnosti, percepčního stylu a dynamiky depresivního onemocnění byl administrován projektivní test ROR. Wechslerův inteligenční test (WAIS-R): (všechny subtesty testu s akcentací interpretace

subtestů nejcitlivějších pro

depresívní onemocnění Symboly a

Opakování čísel). Symboly – subtest zahrnuje vizuomotorickou koordinaci a organizaci, psychomotorické tempo, schopnost přepojování pozornosti a elementy zaměřené (selektivní) a udržované pozornosti. Je ukazatelem psychomotorického tempa, pozornosti a aspirační úrovně. Opakování písmen a čísel – reprezentuje kapacitu auditivní pracovní paměti.

34

Hrubé skóry, kterých pacienti dosáhli, byly převedeny na základě Wechslerových doporučení (1999) na vážené skóry, přičemž průměr je 10 a SD = 3. Pro volitelné subtesty normy uváděny nejsou. Podle směrodatné odchylky byl ohodnocen výkon pacientek v těchto subtestech takto: > 1 SD: nadprůměrný ± 1 SD: průměrný < 1 SD: podprůměrný < 2 SD: pásmo defektu Rorschachův test (ROR):kognitivně-percepční styl při zpracovávání podnětů, detekce osobností dynamiky, dynamika depresivního onemocnění. Výsledky byly interpretovány dle Exnerova systému, přičemž při vyhodnocování byly interpretovány cíleně proměnné, které sytí výpočet skóre pro percepčně kognitivní styl, pro dynamiku depresivního onemocnění, toleranci vůči zátěži, afektivní stabilitu-labilitu. Ostatní zmiňované skóry a indexy a jejich interpretace jsou spíše nadstavbou zjemňující diagnostiku posuzovaných pacientek (výpočty a interpretační návody nejsou součástí této práce, jedná se o úvahy spíše klinickým směrem, což nesytí účel této práce). PTI (percepčně kognitivní styl) zahrnuje vnímání, zpracovávání podnětů a myšlení. Pozitivní (vykazuje známky jistého narušení) je index, pokud jsou naplněny při výpočtu 4 podmínky, tedy kritické je skóre s hodnotou 4. DEPI (index depresivity). Pozitivní (hloubka deprese je klinicky významná) je index, pokud je při výpočtu naplněno 5 podmínek, tedy kritické je skóre s hodnotou 5. D skóre - odolnost vůči stresu a prvky kontroly. D skóre<0 výrazný potenciál pro impulzivitu v myšlení, afektivitě a chování. Adj D scóre - naznačuje, jak se na odolnosti vůči stresu účastní situační proměnné Pokud je D skóre < adj D skóre jsou aktuálně přítomny situační proměnné snižující schopnost tolerovat stres.

Číselný čtverec (ČČ) - úroveň selektivity a distribuce pozornosti. Výkon byl měřen v sekundách, přičemž administrace se celkem desetkrát opakovala, hodnota prvních pěti opakování byla sečtena a vydělena počtem pokusů (M1), příslušné 35

hodnotě byl přiřazen příslušný sten. Podle stenu byl výkon pacientek hodnocen dle navržených (Jirásek, 1995) kritérií: 1. sten, hluboká subnorma (> 2SD) 2-3. sten, podprůměr (> 1 SD) 4-7. sten, průměr 8-9. sten, nadprůměr (>1 SD) 10. sten, vysoký nadprůměr (2 >SD) Test cesty (TMT) - část A: psychomotorické tempo, vizuomotorická koordinace, zrakové vyhledávání, zaměřená pozornost. TMT - část B: psychomotorické tempo, flexibilita, vizuomotorická kordinace, zaměřená a rozdělená pozornost. Čas zaznamenaný v sekundách, který každý pacient potřeboval ke splnění daného úkolu, byl převeden dle Reitanových norem pro zdravé dospělé osoby (1992, in Preiss, 1997). Při zařazování výkonů do jednotlivých kategorií bylo postupováno následovně: Část A

Část B

0-26 sek.: nadprůměrný

0-65sek.:nadprůměrný

27-39 sek: průměrný

66-85 sek.: průměrný

40-51 sek.: podprůměrný

86-120 sek.:podprůměrný

> 52 sek.: pásmo defektu

> 121 sek.: pásmo defektu

Tab. č. 1.: časové k ritérium pro zařazení

Wechslerův paměťový test (WMS): vizuální, auditivní, krátkodobá, oddálená , pracovní a reprodukční paměť, se zaměřením na interpretaci subtestů Asociační učení a Vizuální paměť. Subtest Asociační učení - je zkouškou pozornosti, verbální paměti a schopnosti učit se. Subtest Vizuální paměť - k úspěšnému zvládnutí komplexní úlohy je zapotřebí bezproblémová vizuální percepce, kreslení, konstrukční schopnosti a vizuální paměť. Je ukazatelem kapacity krátkodobé vizuální paměti , reprodukce. Hrubé skóry ze všech subtestů jsou sečteny a korigovány věkovou konstanto u, tento nový výsledek je vážený. Pro něj je nalezen paměťový kvocient MQ. Výhodou

36

MQ kvocientu je možná porovnatelnost s IQ kvocientem. Porovnání těchto hodnot umožňuje srovnání paměťových funkcí se ztrátou jiných mentálních funkcí. Hamilton Depression Rating Scale (HRDS): posuzovací škála depresivity mapující dynamiku onemocnění. Rozšířen v brněnské modifikaci obsahuje 20 položek (původně jich bylo 17), zaměřených na depresivní symptomatologii. Intenzita symptomů se hodnotí na tříbodové škále. Součet bodů byl rozdělen dle návrhu Kellera (2003, in Preiss, 2008)následovně: bez odpovědi na léčbu 20% < redukce symptomů částečná odpověď

redukce symtomů o 21-49%

odpověď na léčbu

50% < redukce symptomů

reziduální symptomy

skór > 8

remise

skór < 7

úzdrava

remise+návrat k fungování

Výsledky všech výkonových testů byly vyhodnoceny dle příslušných testových norem a vztaženy k doporučeným limitům pro řidiče bez zvýšené zodpovědnosti – skupina 1 (řidičské oprávnění A, B, B+E, L, M, T), kde ve všech výkonových testech musí být dosažena nebo překročena percentilová hodnota 16 (neboli musí být výkonově dosaženo dolní hranice průměru, deficit nesmí být větší než 1 SD od průměru) v Rakousku a Německu (Schubert et al., 2005). V Česku zatím aktuální metodika s limity chybí. 5.2. Charakteristika zkoumané populace a popis vzorku K demonstraci problému a zodpovězení výzkumných otázek bylo využito kazuistického

zpracování 3 příběhů pacientek s depresívní symptomatickou.

Záměrně uvádím depresívní symptomatikou. Nejedná se diagnosticky o homogenní skupinu. Podstatná se jevila depresívní symtomatika, bez ohledu na to jaké spouštěče ji vyprovokovaly. Kritéria výběru -

pacientky primárně v péči psychiatra 37

-

depresívní symptomatika

-

časový odstup od zamedikování min 4 týdny s pozitivní odpovědí na léčbu

-

vlastnění ŘP

-

přání pacientek o znovupraktikování řízení motorového vozidla

38

6. Výsledky 6.1. Kazuistika č. 1 Jana, 45 let Použité metody: dokumentace, pozorování, rozhovor, WAIS-R, WMS, ROR, ČČ, TMT A, B, HDRS. Z dokumentace: Po třetí hospitalizována na psychiatrickém oddělení po třetím suicidálním pokusu (první dva byly spíše voláním o pomoc bez vážného úmyslu zabít se) s Dg.F.32.2 (těžká depresívní porucha bez psychotických příznaků), T.43, X78. F42.4. Z anamnézy: Vdaná, 1 dítě (20 let) žije ve společné domácnosti, podniká jako SVOČ v oboru kadeřnice (v pracovním procesu úspěšná), ŘP vlastní 15 let (bývala spíše sváteční řidič, jezdila bez nehody, trasy si plánovala, jezdila spíše v okruhu bydliště pro materiál do kadeřnictví, na návštěvy za kamarádkami). Pozorování: K vyšetření přistupuje velmi ochotně, podrobivě (často se ptá, jak má postupovat), celkově spolupráce přínosná. Je pečlivě upravena, nalíčena (včetně umělých dlouhých červeně nalakovaných nehtů). Verbálně spontánní, nastolená témata rozvádí, nejvíce emotivně líčí nedůvěru k manželovi a svůj negativní afekt k jeho neúspěšnému podnikání. Psychomotorické tempo je v normě, celé vyšetření zvládá s přestávkou na oběd bez známek zjevné únavy (ani při dotazu ji neuvádí). Při složitějších úkolech má tendenci vzdávat, častá je mírná kritika subjektu. V kontrastu k tomu se místy objevuje i smích. Na závěr děkuje psychologovi za „jeho čas“, patrna vděčnost za projevenou pozornost. Z rozhovoru: Cítí se líp, jen rána jsou horší, to má neklid, dobře spí i bez léků. Život má ráda, ale manžel je dostal do finančních problémů a jí se nechtělo měnit zaběhlý život, chtěla po něm okamžité řešení, potřebovala mít všechno pod kontrolou. Je typ, který potřebuje mít všechno měsíc dopředu na lajnované (i naplánované hodiny návštěv.) Dřív se o ni všichni starali, vždycky byla ta „malá“ bratr ji dělal garde, nějakou tu korunu přihodil, měli o ni strach. V manželovi měla oporu, vždycky ji chránil, najednou si připadá v ohrožení. ŘP vlastní 10 let, nikdy moc nejezdila, měla oporu v manželovi, teď bude muset víc sama. Zatím si moc nevěří.

39

Z vyšetření: WAIS-R VIQ´=97, PIQ=112,CIQ=103, nejhorší výkon v subtestu vyžadujícím zaměřenou koncentraci pozornosti (Opak. Čísel PS=5). Výkon v pásmu kvalitního průměru ve prospěch názorové složky inteligence. Kogniti vní funkce bez oslabení s výjimkou koncentrace pozornosti, ta v pásmu podprůměru. WMS:MQ=103, výkon odpovídá pásmu kvalitního průměru. Paměťové funkce bez narušení, odpovídají úrovni mentální kapacity. ČČ: M1=49s (odpovídá 2. stenu), M2=40sec (odpovídá 1. stenu), M=44sec (odpovídá 2. stenu). Křivka s pozitivní akcelerací, ale i přes to prodloužený reakční čas do pásma výrazného podprůměru až subnormy. Pozornost narušena zejména ve složce selektivity a distribuce do pásma středně těžkého kognitivního deficitu. TMT A=50 sec (3. sten)psychomotorické tempo, vizuomotorická koordinace jsou v pásmu středně těžkého narušení B=225sec (3. sten)psychomotorické tempo a flexibilita taktéž v pásmu středně těžkého narušení (porovnáním výkonu v subtestu A a B je patrno, že se zvyšováním podnětové složitosti se psychomotorické tempo zpomaluje a výkon zhoršuje ROR: R=17 odpovědí, L=0,54 (neschopnost identifikovat nejefektivnější způsob zvládnutí úlohy, „oběť“

vlastních

nenaplněných potřeb, domněnky

narušují

ekonomické řešení, výrazná zaujatost okolními podněty, které odvádí pozornost od koncentrace na řešení), XA% 0,86 (testování reality intaktní) ELT1 emoční projev), ELT2

1:2 (zúžený

3:5 (prožívaná tíseň, obavy), D skóre= -1 (impulzivita

v myšlení, afektivitě i chování), Adj D = -1 (chronická podnětová přetíženost, chronická vulnerabilita ke ztrátě kontroly při stresu, schopnost fungovat pouze v jasně strukturovaném prostředí). Aspirační poměr (W:M)=10:1, pacientka má vysoké aspirace bez potřebných zdrojů je zvládnout. Zvýšený index izolace (0,33) hovoří pro sociální staženost, horší schopnost udržet si smysluplné vztahy. Kognitivně percepční index negativní (PTI=1) to znamená, že nejsou přítomny poruchy vnímání a myšlení. Index depresivity hraničně negativní (DEPI=4). HDRS=12 (více než 50%redukce symptomů), celkově pozitivní odpověď na léčbu, ale zatím nedosáhla úrovně remise. Závěr: Mentální kapacita v pásmu dobrého průměru s převahou názorových schopností. Z kognitivních schopností nejvíce narušena koncentrace pozornosti (složka distribuce a selektivity), lehce zpomaleno i psychomotorické tempo, paměť i exekutivní funkce bez defektu.

Organizace osobnosti nezralá, rysy závislosti. 40

Impulzivita v afektivitě, myšlení i chování. V prožívání přítomny obavy, napětí, tíseň. Snížená odolnost vůči zátěži, při podnětové přetíženosti reaguje impulzivně. Schopna fungovat v jasně strukturovaném prostředí s projevovano u podporou okolí. Index deprese testově hraničně pozitivní. Riziko suicidálního jednání v souvislosti s osobnostní maladaptivitou do budoucna je vyšší. Aktuální výkonové schopnosti vykazují narušení, deficit zejména v pozornosti, psychomotorické

tempo

zpomaleno

do

pásma

středně

těžkého

poškození.

V kombinaci s osobnostní vulnerabilitou (závislost, dekompenzace při podnětovém přetížení a při změnách, impulzivita) pro klientku nepředstavují bezpečnou základnu pro řízení automobilu. Navíc klientce chybí praxe v řízení. Interpretace pro dopravně-psychologickou praxi: Aktuálně nezpůsobilá pro řízení

automobilu.

Je

otázkou,

na

kolik

jsou

ve

složce

pozornosti

a

psychomotorického tempa rezervy k vyrovnání výkonu alespoň na hranici pásma průměru a na kolik je to trade marker depresívního onemocnění. Zlepšení pozornostních funkcí je v tomto případě podmínkou pro znovunabytí způsobilosti řídit. Změna se nedá očekávat v osobnostní struktuře a způsobu zpracovávání podnětů (zvýšená vulnerabilita vůči stresu je spíše trvalou osobnostní proměnnou, než že by šlo o ojedinělou depresivní epizodu). Pokud se pozornostní složka a psychomotorické tempo zlepší do pásma průměru, je nutné absolvovat několik hodin kondičních jízd v autoškole, aby klientka získala větší jistotu v dopravním provozu. V případě pozitivního vývoje kognitivního výkonu bude zpočátku vhodné omezení řízení na kratší vzdálenosti v klidnějším provozu (také v souladu s osobnostním nastavením a malou zkušeností). Pacientce je po propuštění do domácí péče nabídnuta rehabilitace kognitivních funkcí a po 3 měsících doporučuji vyšetření zopakovat. Pacientka je v kontaktu podrobivá, místy až přehnaně závislá na vedení, doporučení přijímá vděčně, tudíž se dá předpokládat dobrá spolupráce. Je vhodné ponechat prostor pro vývoj výkonových schopností a správní řízení ve smyslu odebírání ŘP zatím nezahajovat.

41

6.2. Kazuistika č.2

Jméno : Daniela, 33 let Z anamnézy: svobodná, bezdětná, vysokoškolské vzdělání, 6/2012 vážný úraz s trvalými následky, řidičská praxe 11 let na sk. B a B+E (zkušenosti i s řízením v zahraničí). Z dokumentace: Dochází ambulantně k psychiatričce pro dg.F.06.32. Organická depresívní porucha (nejde o primární depresi, ale o depresi, která se rozvinula na základě traumatu mozku) po těžkém úraze (6/2012) s trvalými následky (postiženo pravostranné periferní vidění, ztráta čichu a oslabení krátkodobé paměti). Psychiatricky zamedikována 3 měsíce (Citalopram). Použité metody: WAIS-R,WMS,ČČ, TMT A, B. Vzhledem k zvýšené unavitelnosti a pomalému psychomotorickému tempu ROR neadministrován. Pozorování: K vyšetření přistupuje ochotně, je motivovaná podat dobrý výkon, testové zkoušky se snaží dokončit i po časovém limitu. Při rozhovoru patrno vynakládání většího úsilí (po tracheoktomii obtížně hospodaří s dechem). Ochotně popisuje okolnosti svého úrazu, ve vyprávění často zabíhavost, většinou končí u vzpomínání na dobu svých velkých úspěchů. Patrna snaha péče o zevnějšek, kultivované sociální vystupování. Psychomotorické tempo zpomaleno, na vyšetření potřebuje další čas, omlouvá to snahou o preciznost. Z rozhovoru: Žila velkolepý, úspěšný život v zahraničí. Vystudovala jazyky na prestižní vysoké škole v zahraničí a pak se úspěšně propracovala ve vysokém managementu dostihového sportu. Při jednom tréninku si přivodila vážný úraz hlavy a plic. Po několika operacích a měsících rehabilitace byla vrácena do normálního života, ale ona neumí žít normální život. Neví, co má dělat, možná zase pracovat s koňmi. K tomu potřebuje řídit, přepravovala by mimo jiné koně z dražeb. Je vděčná za to, co prožila a že přežila, ale neví kde začít a jak. Hůř spí. Z vyšetření: WAIS-R: VIQ=127, PIQ=102,CIQ=111, nejhorší výkon v subtestu vyžadujícím zaměřenou koncentraci pozornosti Opak. Čísel ( PS=5) a Symboly (PS=6), nejlepší výkon v subtestu Slovník (PS=12). Výkon značně rozkolísaný, celkově na hranici pásma průměru a mírného nadprůměru ve výrazném prospěchu verbální složka 42

inteligence. Odhad premorbidní úrovně rozumových schopností-pásmo vyššího nadprůměru. Zjištěna funkční deteriorace na hranici 1. a 2. stupně. Z kogniti vních funkcí nejvíce narušeno psychomotorické tempo (vlivem oslabené vizuomotorické koordinace) a to do pásma podprůměru. WMS:MQ=92, výkon odpovídá pásmu průměru, v porovnání s intelektovou úrovní výrazně snížený výkon. Profil výkonu v jednotlivých subtestech celkem vyrovnaný, mírně oslabena schopnost učení (výkon v subtestu Asociační učení v pásmu podprůměru). Paměťové funkce narušeny zejména ve složce krátkodobé paměti (i dle subjektivní výpovědi pacientky). ČČ: M1=129s (odpovídá 1. stenu), M2=140sec (odpovídá 1. stenu), M=135sec (odpovídá 1. stenu). Křivka bez pozitivní akcelerace s častými mentálními bloky. Prodloužený reakční čas do pásma výrazné subnormy. Zjištěna zvýšená mentální unavitelnost, deficity ve vizuální orientaci. TMT část A- 89sec (1. sten) část B- 406sec (1. sten) Výkony v obou subtestech výrazně deficitní, oba v pásmu subnormy. Snížené psychomotorické tempo (opět na podkladě narušené vizuomotorické koordinace), oslabeny paměťové funkce. HDRS=10 (reziduální symptomy, zatím nedosáhla úrovně remise). Závěr: Mentální kapacita na hranici průměru a mírného nadprůměru (nejlepší subtest - Slovník, dle slovníkového scatteru odhad premorbidní úrovně intelektu pásmo vyššího nadprůměru). Kognitivní funkce vykazují středně těžké až těžké narušení, zejména psychomotorické tempo, které v testech negativně ovlivnila subnormní vizuomotorická koordinace. Dále oslabena funkce krátkodobé paměti. Silnou stránkou osobnosti je houževnatost, nebojácnost (někdy až snížená detekce rizika). Vysoká ochota podat max. výkon, ochota učit se novým věcem, vytrvalost. Interpretace pro dopravní praxi: Kognitivní narušení je u pacientky indikací k vyslovení závěru o nezpůsobilosti k řízení. Úprava kognitivního výkonu po traumatu mozku je spíše dlouhodobou záležitostí s nejistou (spíše negativní) prognózou k znovuzískání způsobilosti k řízení. Pacientce je třeba citlivě sdělit výsledky výkonových zkoušek s vyslovením konkrétních rizik, která s sebou kognitivní oslabení jednotlivých funkcí nesou. Teprve přijetí těchto „objektivních dat“ může pacientku posunout v hledání nových cílů, které by mohly být zdrojem seberealizace. Jedním z nich může být orientace na vysoce nadprůměrné verbální schopnosti a znalost cizích jazyků. Důležité je pokračování ve farmakoterapii s pravidelnou

43

psychoterapií, zaměřenou na logoterapii. Rehabilitace kognitivních funkcí je vhodnou i bez aspirace na znovuzískání způsobilosti k řízení.

6.3. Kazuistika č.3 Jméno: Dana, 47 let Z anamnézy: základní vzdělání, rozvedená, 3 děti, nezaměstnaná, ŘP sk. B, 10 let praxe na regionálních silnicích bez nehody, před 5 měsíci účastník dopravní nehody, (vozidlu, v němž pacientka seděla jako spolujezdec, nebyla dána přednost na křižovatce), utrpěla středně těžké zranění, od té doby anticipační úzkost z jízdy v automobilu i jako řidič i jako spolujezdec), posttraumatické úzkostné prožívání, lehčí depresívní symptomy (obavné myšlení, autoakuzace, poruchy spánku a příjmu potravy). Použité metody: WAIS-R (všechny subtesty s akcentací interpretace subtestů Opakování a Symboly), WMS, ČČ, TMT A, B, ROR, HDRS Z dokumentace: pacientka 4 měsíce v péči ambulantního psychiatra pro dg.F.43.22 (smíšená úzkostně depresívní reakce), medikována Citalopram Pozorování: K vyšetření přistupuje s obavami, obává se špatného výsledku a případných důsledků. Verbálně bez spontaneity, spíše odpovídá na dotazy. Reakce jsou stručné. Mimika i gestika je chudší. Celé vyšetření zvládá bez přestávky, bez známek zjevné únavy. Z rozhovoru: Od té doby, co se stala bouračka, se jí změnil život. Často na to myslí, nemůže se zbavit těch vzpomínek, bojí se sednout do auta. Už to párkrát zkoušela. Zvládla to, ale není v pohodě. Potřebuje ten strach překonat, bydlí na vesnici, potřebuje jezdit, aby sehnala práci. Zatím jen sedí doma a stará se o domácnost, děti už má velké, jen s 15 ti letou dcerou se trochu rozčiluje, s ničím jí nepomůže. Bylo to horší, co bere léky, tak se to mírně zlepšilo, ale pořád to není ono. Z vyšetření: WAIS-R: VIQ´=87, PIQ=96, CIQ=92, nejlepší výsledek v subtestu Kostky (PS=10) a Skládání objektu (PS=9), nejhorší výsledek v subtestu Slovník (PS=5) a Informace (PS=6). Subtesty citlivé na narušení kognitivních funkcí u depresívních

44

pacientů, Opakování (PS=8) a Symboly (PS=8) v rámci rozložení schopností pacientky v průměru. WMS-MQ´=90, nejlepší výsledek v subtestu Vizuální percepce, nejhorší výsledek v subtestu Povídky. Celkově paměťové funkce na dolní hranici průměru, v korelaci s celkovými mentálními schopnostmi. Paměťové funkce bez známek deficitu. ČČ-M1= 37sec (4. sten), M2= 30sec (4. sten), M= 33sec (4. sten), křivka reakčního času s pozitivní akcelerací, výkon v pásmu průměru. Pozornostní funkce intaktní jak ve složce selektivity tak distribuce. TMT A – 38 sec (4. sten) výkon v pásmu průměru, pozornost a psychomotorické tempo bez narušení. TMT B - 270 sec (3. sten) výkon v pásmu podprůměru, exekutivní funkce a flexibilita s lehkým deficitem. ROR: R=15, častý výskyt populárních odpovědí (P=7) jako projev konvenčnosti, orientace na jistotu, XA%=0,88 (testování reality intaktní), aspirační poměr (W:M) =10:2 (vyšší aspirační cíle, bez potřebných zdrojů), EA=3,5 (limitovanost zdrojů pro zvládání stresu) es=4 (subjektivní prožívání tísně vlivem situačních podnětů), D skóre=0 ,adjustované D=1 (D
Právě

kompenzace

osobnostní problematiky (rysy

závislosti,

vyhýbavý styl

obranných mechanismů při zátěži, snížená flexibilita při rozhodování, anticipační úzkosti) jsou zdroji pasivního úzkostného vyhýbání se návratu do dopravního provozu. Psychoterapeutická práce v těchto oblastech bude nejpodstatnější pro úspěšný návrat k řidičským kompetencím. Základní kognitivní funkce jsou v pásmu normy, tudíž výkonové předpoklady pro zvládnutí dopravní situace klientka má. Snížený výkon v exekutivních funkcích upozorňuje, že klientka by měla volit jednodušší, známé trasy, kde nebude do řízení vstupovat vysoká míra podnětů, která by byla nad zvládací kapacitou klientky. Právě reflexe pozitivních výsledků výkonových testů by měla u klientky nastartovat změnu v sebeposuzování ve smyslu růstu sebedůvěry. Nutně by měla navazovat praktická desenzibilizace (postupné vystavovaní dopravnímu prostředí na klidných úsecích s postupným vzrůstáním dopravní a psychické zátěže). Teprve po zvládnutí těchto kroků by byly vhodné kondiční jízdy v autoškole, tak aby u klientky došlo k pozitivní automatizaci řidičských kompetencí pod vedením autority. Budování sebedůvěry je pro další dopravní praxi pro klientku primární.

46

7. Diskuze Porovnávání kvalitativního rozboru kognitivního výkonu tří pacientů s depresívní symptomatikou s publikovanými závěry výzkumů opírajících se o kvantifikovaná data, je metodologicky obtížné. Publikované zahraniční výzkumy si v nálezech deficitu jednotlivých složek kognitivního výkonu depresivních pacientů odporují. Zatímco např. Ciligiri et al. (2000, in Navrátilová, 2008) demonstruje téměř u poloviny vyšetřovaných deficity v psychomotorickém tempu Airaksinen et al.,(2004, in Navrátilová, 2008) deficity nezjistil. Veiel (1997, in Preiss, 2008) nachází pouze u 3% depresivních pacientů narušení pozornosti, kdežto Ravnkilde et al. (2002 in Navrátilová, 2008) publikuje zcela opačné nálezy. Podobných neshod bychom našli více. V názorech na přítomnost kognitivního deficitu u pacientů s depresivním onemocněním remisi již panuje větší shoda. Tam, v drtivé většině, závěry výzkumů v různé intenzitě potvrzují přítomnost deficitů v kognitivním fungování. Z českých výzkumů hypotézu o narušeném kognitivním výkonu podporují výsledky výzkumu Navrátilové (2008), která o pozornosti a psychomotorickém tempu dokonce uvažuje jako o trade markeru depresívního onemocnění. Deficity v těchto psychických funkcích naměřila i po 4 týdenní farmakoterapii. Pokud vztáhneme výsledky Preissova (2008) rozsáhlého výzkumu, kdy se u jedné třetiny pacientů v remisi neuropsychologické zkoušky kognitivní oslabení potvrdilo a u 9% pacientů byl zjištěn nadprůměrný výkon, opravňuje nás to k tvrzení, že výkony pacientů jsou značně nejednotné. Převažují ale výkony, jež podporují hypotézu o narušení kognitivního výkonu. Dle Preissova výzkumu (2008) lze říci, že ve skupině depresivních pacientů v remisi může být třetina rizikových pro posuzování způsobilosti řídit. Dokládá to smysluplnost cílené psychologické vyšetření kognitivních funkcí s vlivem na způsobilost k řízení provádět. Bylo by zbytečné provádět jej u všech depresivních pacientů plošně (v souladu s výsledky Preissova výzkumu (2008) až 9%pacientů skóruje v kognitivní výkonnosti nadprůměrně). Pokud ale vejde tato problematika do praxe v psychiatrickém kontextu, mohl by být kladen větší důraz na screening kognitivního deficitu u depresivních pacientů v remisi. Úvahu, že je pro bezpečnost silničního provozu užitečné, aby byli detekování jedinci s narušením kognitivního výkonu, podporuje také ojedinělý výzkum Wingena et al. (2006, in Preiss, 2008) depresívních pacientů v dopravním kontextu, který potvrdil, že řízení pacientů s depresí vykazuje jisté odchylky od normy (odchylky držení vozidla od krajnice byly 47

porovnatelné k testům, které byly prováděny s alkoholem). Tam odchylka odpovídala 0,5mg/ml což je hodnota mezní pro řízení v řadě států. Kazuistické

zpracování a

rozbor

výsledků

našich pacientek

přítomnost

kognitivního deficitu potvrzují. U všech tří pacientek byl jistý stupeň narušení shledán (naměřen). V dopravní praxi by byly tyto pacientky bezprostřed ně potenciálním zdrojem nebezpečí. Četnost, s jakou byl kognitivní deficit shledán, byla vyšší, než uvádí Preiss (2008). V jednom případě byla pacientka shledána jako aktuálně nezpůsobilá, ve druhém případě nezpůsobilá s nejistou prognózou,ve třetím způsobilá s omezením, přičemž rehabilitace u každé z nich by měla být směrována do jiné oblasti (u pacientky č. 1 do oblasti výkonových funkcí, u pacientky č. 2, jak do výkonových funkcí, tak do osobnostních, u kazuistiky č. 3 do oblasti osobnostních proměnných).

Jedním z vysvětlení, proč se kognitivní deficit vyskytl u všech tří

pacientek je, že se jednalo o pacientky, u nichž ještě nedošlo k remisi onemocnění, ale pouze k redukci symptomů (průměrně o 50%). Obecně je v klinické praxi nejednotný výklad, kdy je pacient považován v remisi. Pro účely našeho hodnocení, v jakém stádiu onemocnění se vybrané pacientky nacházely, posloužila posuzovací škála HDRS, přičemž odpovědi na léčbu a skóry pacientek neodpovídaly definici remise (skór by musel být menší než 7) u všech tří pacientek byla zjištěna pozitivní odpověď na léčbu, zjištěny reziduální symptomy (redukce symptomů více než 50%, ale celkový skór byl vyšší než 8). Dá se předpokládat, že s postupným zlepšováním psychického stavu a odezníváním depresivní symptomaticky se jejich kognitivní výkonnost může také zlepšovat. Každý příběh pacienta, jeho premorbidní osobnostní výbava, jeho premorbidní kognitivní výkonnost, věk, typ medikace, dávají tomuto problému vysokou variabilitu v možných nálezech a potažmo i doporučeních. Profil kognitivního výkonu u depresívních pacientů nebývá jednotný, i přes to, že se v publikovaných výzkumech snaží o zařazování co nejhomogenějšího souboru pacientů (jak v kritériu diagnózy, dynamiky onemocnění, věku). V našem případě nebylo u vybraných pacientek depresívní onemocnění diagnosticky homogenní skupina. Tato práce nemá ambice klinické studie, proto nebylo na diagnostické homogenitě přísně lpěno. Práce spíše nastiňuje možné příběhy pacientů s depresivní symtomatikou s dopadem na jejich dopravní mobilitu.

48

V prvním případě šlo o těžkou depresívní poruchu, v druhém případě o organickou depresívní poruchu, ve třetím případě o úzkostně depresívní reakce, přičemž jak už bylo popsáno, ani jedna z pacientek nedosáhla ještě úrovně remise. Publikované neuropsychologické studie o kognitivním deficitu u depresívní poruchy se staly hlavně teoretickým zdrojem úvah o možném riziku řízení u pacientů s poruchou nálady. Cílem práce bylo odpovědět na formulované výzkumné otázky. Výsledky kazuistického zpracování potvrzují, že u vyšetřených pacientů s depresívní symptomatickou byl měřením kognitivní deficit objektivizován a jeho míra má vliv na způsobilost k řízení. Záměr, vyprovokovat zaměření pozornosti na pacienty s depresívní symptomatikou (nezávisle na typu diagnostické kategorie depresivní poruchy), jakožto účastníky silničního provozu, se zdá být užitečný. Z rozhovoru tří znojemských psychiatrů (prim. MUDr. Hartová, MUDr. Kvačová, MUDr. Pavlíček) se ukazuje, že otázka kognitivního deficitu u depresívních pacientů je řešena v akutní fázi onemocnění, kdy je většinou pacientovi dle intenzity depresivní symtomatiky řízení vozidla zakázáno nebo nedoporučeno. Depresívní pacienti jsou lékaři vnímáni jako podrobiví, autoritu respektující skupina. Pro psychiatry je nejdůležitější udržování důvěry pacienta v léčbu a zajištění pokračování jeho péče i po odeznění depresívních symptomů, tak aby pokračovací fáze léčby předešla relapsu onemocnění. Psychiatři nevyžadují cílené vyšetření kognitivních funkcí s dopadem na jejich způsobilost k řízení.

Pacienti, kteří před vypuknutím

onemocnění praktikovali řízení motorového vozidla, se po odeznění depresívních symptomů stávají v naprosté většině účastníky silničního provozu znovu, bez ohledu na to jak deprese ovlivnila jejich výkonovou složku osobnosti. Otázka kognitivního deficitu u pacientů v remisi a jeho vlivu na způsobilost k řízení motorového vozidla není významněji řešena. Výjimkou jsou pouze Ti, kteří kognitivní deficity subjektivně vnímají, uvědomují si rizika v dopravním provozu a obávají se následků s tím spojených. Ti se tak často k praktikování řízení už nevrátí, aniž by to komu svěřovali. Zůstanou v tomto ohledu pasívní, omezeně mobilní. Druhým možným vývojem je praktikování řízení i přes subjekti vně vnímané zhoršení kognitivního výkonu, což lékaři ani pacient nemusí zmínit. Takoví pacienti jsou pak v kontextu dopravního prostředí zdrojem nebezpečí pro sebe i okolí. Dle mého názoru, pokud není s depresívním pacientem, který začne pozitivně reagovat na psychofarmaka, cíleně 49

pracováno a kognitivní výkon alespoň screeningově posouzen, nemůže být optimalizována a využita jeho praktická výkonnost. Nejjednodušším screeningovým posouzením je pacienta se přímo zeptat, jak hodnotí své výkony v oblasti paměti, pozornosti, psychomotorickém tempu při běžných denních aktivitách. Co z činností, které dělal dříve, nedělá a proč? Pokud z rozhovoru psychiatra s pacientem vyjde najevo jistá pravděpodobnost, že kognitivní výkonnost není na úrovni před vypuknutím nemoci, bylo by užitečné nabídnout pacientovi intervenci psychologa. Role psychologa by v této oblasti nemusela být nastavena tak, jak je u stanovování způsobilosti zažita, ale mohla by podporovat pacienta v krocích postdepresivního růstu. Zaměření se na rehabilitaci, nastavení přiměřených očekávání a zacílení na případné rezervy, vztahující se ke komplexnímu výkonu kognitivních funkcí, pro řidiče za volantem dopravního prostředku. Dle mého názoru je vhodnější s pacientem pracovat na přijetí jeho způsobilost omezujících kognitivních deficitech a následně hledat alternati vní cesty k jeho úspěšnému sociálnímu fungování. Omezení mobility zákazem řízení nebereme pacientovi možnost přemisťovat se. Jisté úkony a sebeobsluha se pro něj stane obtížnější, na druhou stranu tím zmenšujeme riziko nezvládnutí řízení. Zpracovávání a přijetí přechodných či trvalých omezení, tvorba životních cílů a plánů v kontextu omezení, které pacient dostal, tvoří rámec pro podpůrnou intervenci psychologa. Ten tak nemusí stát na začátku procesu omezování způsobilosti, ale na konci při co nejcitlivějším, pro pacienta nejšetrnějším způsobem minimalizování sociálních a společenských důsledků depresivního onemocnění.

50

8. Závěr

Na

základě

vyšetření

kognitivního

výkonu

tří

pacientek

s depresivní

symptomatickou ve fázi pozitivní odpovědi na léčbu (kdy redukce symptomů byla vyšší než 50%) byly zjištěny tři různé profily kognitivního narušení (deficitu). Úroveň kognitivního narušení byla vztažena a interpretována v dopravně psychologickém kontextu v otázce způsobilosti řízení dopravního prostředku. Odpověď na výzkumnou otázku č. 1: „U pacientů s depresívní symtomatikou bylo zjištěno v individuálně různé míře narušení kognitivního výkonu.“ Odpověď na výzkumnou otázku č. 2: „Míra kognitivního narušení může být natolik významná, že má vliv na způsobilost řízení motorových vozidel.“ Profil oslabení není u vybraných pacientek jednotný, u každé z pacientek byla zasažena jiná oblast kognitivního výkonu. U první pacientky s dg. s diagnózou Těžká depresivní porucha byl zjištěn deficit v distribuci a selekci pozornosti s doporučením dočasného omezení způsobilosti, u druhé pacientky s dg. Organická depresivní porucha byl zjištěn významný deficit v psychomotorickém tempu a krátkodobé paměti s poruchou učení s doporučením nezpůsobilosti k řízení, ve třetím případě u pacientky s dg.Úzkostně depresívní reakce byl zjištěn mírný deficit v exekutivních funkcích

(rozhodování,

flexibilita),

osobnostní

maladaptabilita

s doporučením

k omezení způsobilosti. Výsledky vyšetření potvrzují souvislost mezi depresívním onemocněním a narušenou úrovní kognitivního fungování. Stupeň narušení je významný pro posuzování způsobilosti k řízení ve smyslu omezení nebo zákazu. Pro psychiatrickou praxi z výsledků vyplývá, že pacienti s depresívním onemocněním by neměli unikat pozornosti v ohledu úrovně jejich kognitivního fungování. Péče by tak měla být cílena nejen na klinické symptomy a emoční vyladění pacienta. Pro praxi to znamená možnost spolupráce psychiatra a psychologa na postdepresivním růstu pacienta, s minimalizováním dopadu na jeho společenské fungování a mobilitu.

51

Souhrn

Teoretická část práce stručně charakterizuje dg. depresivního onemocnění, základní kritéria dělení s akcentací popisu sociálně společenských důsledků možné invalidizace, které toto velmi časté psychiatrické onemocnění nese. Jedním z aspektů invalidity může být omezení mobility v důsledku vyslovené nezpůsobilosti k řízení. Druhá kapitola zpracovává otázku kognitivního deficitu, který je s depresí díky mnoha

výzkumům spojován. Nejčastěji

citovaným

zdrojem odborných

souvislostí mezi depresivním onemocněním a kognitivním narušením jsou práce Navrátilové (2008) a Preisse (2008), jejichž výsledky výzkumů se staly zdrojem úvah, jaký má depresivní symptomatika vliv pro dopravně psychologickou interpretaci. Právě způsobilosti k řízení u depresívních pacientů je věnována třetí kapitola. Z literárních zdrojů vyplývá, že řízení u zamedikovaných depresívních pacientů je možné, zejména v počátcích léčby a při snižování dávek antidepresiv se zvýšenou opatrností. Z uskutečněného rozhovoru se třemi znojemskými psychiatry vyplynulo, že tato skupina pacientů je podrobivá, rady lékaře respektující skupina. Odhad kognitivní výkonnosti s doporučením zákazu či omezení způsobilosti je v jejich režii a velmi zřídka pacienta odesílají k cílenému psychologickému vyšetření, které by úroveň kognitivního fungování zobjektivizovalo. Pro posouzení způsobilosti k řízení je u těchto pacientů klíčový klinický odhad psychiatra. Právě rozpor mezi výsledky výzkumné teorie a klinickou praxí (časté kognitivní deficity u depresivních pacientů v remisi versus absence cíleného zaměření na oblast kognitivního fungování v kontextu dopravního praktikování u pacientů v remisi) se staly východiskem této práce. Jsem si vědoma, že se rozsahem jedná o velmi skromné, kvalitativně pojaté zaměření na tuto problematiku. Praktická část obsahuje tři kazuistiky pacientek s depresívní symptomatikou ve fázi pozitivní odpovědi na léčbu (redukce více než 50% symptomů). Nebylo záměrem potvrzovat, či vyvracet výsledky předešlých výzkumů, spíše konkrétními příběhy přiblížit problematiku možného deficitu v kognitivním fungování depresívních pacientů s dopadem na způsobilost k řízení. Kazuistické zpracování umožňuje oproti kvantitativním výzkumům zohlednit osobnost konkrétního jedince a kontext deprese (či jiného onemocnění), které má na kognitivní funkce a potažmo řízení dopravního 52

prostředku vliv. Kazuistické zpracování se opíralo o vyhodnocení testů WAIS-R, WMS, ČČ, TMT A, B, ROR, HDRS. Výsledky byly vyhodnoceny dle testových norem (Schubert et al., 2005) a vztaženy k doporučeným limitům (platným v Rakousku a Německu) pro řidiče bez zvýšené zodpovědnosti – skupina 1 (řidičské oprávnění A, B, B+E, L, M, T), kde ve všech výkonových testech musí být dosažena nebo překročena percentilová hodnota 16 (neboli musí být výkonově dosaže no dolní hranice průměru, deficit nesmí být větší než 1 SD). Zahraniční normy byly využity, protože v Česku aktuální metodika s limity pro řidiče chybí. Dle testových norem bylo zjištěno u všech tří pacientek jisté narušení kognitivního výkonu. Hodnoty a profil se u každé z nich lišil. Výstupem bylo vyslovení závěru, že ani jedna z pacientek by nebyla bezprostředně po vyšetření způsobilá řídit. U každé z nich vyplynul jiný rozsah omezení a v návaznosti na to jiné doporučení rehabilitace kognitivních funkcí. psychoterapeutickou

intervenci

V jednom případě šlo spíše o

v posttraumatickém

zpracování

autonehody.

Kvantifikace kognitivního výkonu, tak potvrdila riziko přehlížení tohoto problému a nastoluje možné náměty k zamyšlení, jak tuto problematiku ošetřit. Ze jména pokud pacient dosáhne remise a působí bezpříznakově. Bylo by přínosné zaměřit se na větší osvětu tohoto problému, tak aby se pacienti, nebáli důsledků (ztráty způsobilosti k řízení), pokud tuto otázku s psychiatrem rozdiskutují. Nastolenou problematiku práce shrnuje ve smyslu, že postup posuzování způsobilosti by měl být vždy přísně individuální záležitost, kterou je třeba nejprve správně detekovat a vyhodnotit ve světle všech souvisejících okolností. Teprve pak přijmout řešení, které spočívají buď v určitém mírném omezení akceptovaném vyšetřovaným řidičem až po přijetí nejpřísnější opatření, kterým bude oznámení zdravotní (dopravně psychologické) indispozice obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností, který vede v registru řidičů vyšetřovaného řidiče. Vše záleží na intenzitě zjištěné indispozice, osobnosti vyšetřovaného řidiče, předpokládanému vývoji onemocnění a léčebné kázni řidiče. Posouzení event. profesionálního výkonu práce řidiče

je

třeba

zohlednit

obdobně.

Doslovná interpretace § 86 a § 89 a zákona č. 361/2000 Sb., o silničním provozu v oblasti psychiatrické praxe u depresívních pacientů není na místě. Zde by bylo mnohdy dosaženo zřejmě přesně opačného efektu, a tudíž by bylo možno označit takový postup za kontraproduktivní. Pro psychologa se spíše otevírá kromě

53

orientační diagnostiky prostor pro rehabilitaci kognitivních funkcí a podporu pacienta v postdepresivním růstu.

54

Seznam použitých zdrojů a literatury : 1. Anders, M.(2006). Deprese z různých pohledů. Praha: Galén 2. Anders M., Skopová J. (2006). Praktické otázky diagnostiky a léčby depresivní poruchy. Praha: Galén 3. Kučerová H., Přikryl R., Češková E., et al. Vlastní zkušenosti s vyšetřováním kognitivních funkcí u depresivní poruchy (Část 2.). Česká a slovenská psychiatrie 2003; 99: 442–445. 4. Přikryl R., Kučerová H., Kašpárek T., et al. Kognitivní deficit a depresivní porucha (Část 1.). Česká a slovenská psychiatrie 2003; 99: 430–432. 5. Havlík K., (2005). Psychologie pro řidiče. Praha: Portál. 6. Hartl, P., Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník. Praha: Portál. 7. Höschl, C., Libiger, J., & Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Praha: Tigis. 8. Jirásek J., (1975). Manuál testu:Číselný čtverec. Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy. 9. Laňkova J., Sibliková J.,(2004). Deprese. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecneho lékařství ČLS JEP. 10. Navrátilová P. (2008). Kognitivní výkon u pacientů s depresivní poruchou: profil, dynamika a související faktory Disertační práce. FF MU 11. Preiss, M., Preiss, J., & Panamá, J. (1997). Testy cesty. Trail Making Test: Příručka pro děti i dospělé. Brno: Psychodiagnostika. 12. Preiss, M., Kučerová, H., et al. (2006). Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada. 13. Preiss, M.,(2008). Deprese a výkon. Praha: Psychiatrické centrum. 14. Rorschach a projektivní metody (2005). Ročenka České společnosti pro Rorschacha a projektivní metody.

15. Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdof. 16. Štikar, J., Hoskovec, J., Štikarová, J. (2003). Psychologie v dopravě. Praha: UK. 17. Schubert,

W.,

Schneider,

W.,

Eisenmenger,

W.,

Stephan,

E.

(2005)

Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, Kommentar, Krischbaum Verlag, Bonn,2.vydání. 18. Tůma, I. (1999). Schizofrenie a kognitivní funkce. Praha: Psychiatrické centrum. 19. Wechsler, D. (1999) WAIS-III. Wechslerova inteligenční škála pro dospělé – třetí vydání, Technická příručka. Brno: Psychodiagnostika. 20. Vyhláška o pozemních komunikacích (2012) Praha: Trivis 21. Observatoř bezpečnosti silničního provozu, http://www.czrso.cz/file/vliv-alkoholuleku-a-psychotropnich-latek-na-dopravni-chovani-2/ 22. Bezpečnost

a

ochrana

zdraví

při

práci,

http://www.bozpinfo.cz

/win/rady/otazky_odpovedi/doprava/prohlidky_ridicu110725.html 23. Mladá fronta

Zdravotnické noviny,

http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-

medicina/aktualni-pohledy-na-diagnostiku-a-lecbu-depresivni-poruchy-457925 24. Krajská

centra

/cps/rde/xchg/zc/xsl/index.html

primární

péče,

https://www.zdravcentra.cz

Příloha č. 1: Český abstrakt závěrečné práce

ABSTRAKT ZÁVĚREČNÉ PRÁCE Název

práce:

Vliv

depresivního

onemocnění

na

způsobilost

k řízení

motorového vozidla Autor práce: Mgr. et Mgr. Petra Balíková Počet stran: 55 Počet příloh:1 Počet titulů použité literatury: 20 Abstrakt: Obsah práce je zaměřen na problematiku způsobilosti k řízení motorových vozidel u pacientů s onemocněním deprese. Mapuje současnou psychiatrickou praxi v péči o tyto pacienty, zjišťuje jaká je přisuzována odbornými lékaři vážnost tohoto problému a jaké konkrétní aktivity jsou ve směru k dopravně bezpečnostním aspektům pacientům realizovány. V teoretické části je nastíněn dopad depresívního onemocnění na kognitivní funkce (pozornost, paměť, psychomotorické tempo, exekutivní funkce), které by měly být u řidiče intaktní. Teorie se opírá o řadu výzkumů, které měřily kognitivní deficit u depresívních pacientů před zahájením farmakoterapie, v průběhu probíhající léčby a v době remise. Otevírá otázku limit a hranic pro posouzení míry způsobilosti k řízení. Vztahuje zjištěná data k současnému dopravně právnímu rámci, který zdravotní a psychickou způsobilost řeší. Obsahem praktické části jsou tři kazuistiky pacientů s depresívní symptomatikou, jejichž cílem je demonstrovat potřebnou individualitu a citlivý přístup v interpretování výsledků testování, vyslovování závěrů a doporučení. Diskuse je pojata jako hledání kompromisu mezi zachováním bezpečnosti silničního provozu pro všechny účastníky a zachováním mobility a komfortu pro posuzovaného jedince.