Daftar Riwayat Hidup I.
Data Pribadi a. Nama Lengkap b. Jabatan c. Pangkat/Golongan d. Tempat/tanggallahir e. Agama f. Dasar Penerimaan g. Pendidikan Terakhir
II.
Riwayat Pekerjaan (contoh) Tahun Nama Jabatan/Unit Kerja 2010-2014 Kabag Utilitas
Lingkup Pekerjaan
Koordinasi dengan bagian Lingkungan dan pihak eksternal untuk melakukan pengukuran kualitas Air Pengendalian Kualitas Air dari produksi Kontrol Operasional IPAL sesuai SOP dll Diskripsi lingkup pekerjaan detail khusus untuk jabatan/fungsi yang memiliki tugas terkait control kualitas air atau pengeloolaan air III.
Riwayat Pelatihan/Seminar
Tampilkan riwayat pelatihan yang berhubungan dengan kualitas air atau jenis pelatihan pengelolaan air yang lain. Jenis pelatihan yang lain tidak perlu di tulis.
Gresik, 24 Maret 2014 TTD (Nama yang bersangkutan)
KOP Perusahaan Surat Keterangan No…. Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Jabatan : Menerangkan bahwa karyawan sebagai berikut: Nama: Jabatan : Telah bekerja di PT. …………….. sejak bulan…. tahun 20… sampai sekarang. Pada bulan tahun 20… hingga …. Bekerja di bidang ….,. Salah satu peran dan tanggung jawabnya adalah melakukan (pengendalian kualitas air limbah/Pengelolaan Kualitas air limbah/melakukan evaluasi pengelolaan kualitas air limbah/maintenance IPAL…. Dalam rangka pengendalian kualitas air limbah). Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Jakarta…. Juni 2014
(….)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Alamat
:
Telepon/HP
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air (MPPA) beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar dan sah. Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan proses sertifikasi MPPA dibatalkan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami, Materai Rp. 6.000
…………………………………… (Nama Lengkap)
SURAT PERNYATAAN MINAT SERTIFIKASI KOMPETENSI MPPA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: _________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: _________________________________________________
Alamat
: _________________________________________________
Telepon/HP
: _________________________________________________
Menyatakan minatnya untuk melanjutkan proses sertifikasi kompetensi MPPA dari tahap Uji kompetensi hingga ke tahap Sertifikasi kompetensi MPPA Nasional dan bersedia mematuhi ketentuan: persyaratan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Manajer Pengendalian Pencemaran Air; dan lembaga sertifikasi dalam pemeliharaan sertifikat kompetensi. Menyatakan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 maka saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut sesuai dengan formulir aplikasi MPPA yang telah saya isi: (pilih salah satu jawaban berikut dengan melingkari huruf) a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air. b. D-1,D-2,D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air. c. S-1,S-2,S-3 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air. Apabila di kemudian hari ternyata data dan atau informasi yang kami sampaikan tidak benar dan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka proses sertifikasi MPPA dapat dibatalkan dan sertifikat kompetensi MPPA yang telah dikeluarkan dapat dicabut atau dibatalkan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Hormat kami, Materai Rp. 6.000
…………………………………… (Nama Lengkap)
KETERANGAN dan PERSYARATAN DASAR UJI SERTIFIKASI Ikatan Ahli Teknik Penyehatan dan Teknik Lingkungan Indonesia
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Latar Belakang Kementerian Lingkungan Hidup dan Bidang Sertifikasi IATPI membuka kesempatan bagi personil di pihak penanggungjawab usaha atau kegiatan yang memiliki kewenangan dan tanggungjawab terhadap pencegahan dan penanggulangan pencemaran air, untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA). Sertifikasi MPPA merupakan salah satu kegiatan dalam program Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA) yang bertujuan untuk meningkatkan upaya pengendalian pencemaran lingkungan dari unit kegiatan produksi atau jasa yang mengeluarkan limbah cair yang didukung oleh kualitas sumber daya manusia yang memadai. Tiap unit kegiatan produksi atau jasa yang menghasilkan limbah cair setidaknya memiliki Personil Manajer atau Koordinator Pengendali Pencemaran Lingkungan yang memiliki kompetensi memadai dilandasi pengetahuan, keterampilan, dan penerapan di tempat kerja sesuai acuan kerja yang berlaku nasional. Seorang Manajer atau Koordinator tersebut guna memenuhi kompetensi yang diinginkan, diharuskan menempuh program sertifikasi MPPA. Kegiatan Sertifikasi MPPA ini mengacu ke Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Manajer Pengendalian Pencemaran Air.
Persyaratan Dasar Sertifikasi Kompetensi MPPA (PermenLH No 3/2009): Latar belakang pendidikan dan pengalaman kerja aplikan : a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air. b. D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air. c. S-1 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
Pengalaman kerja terkait dengan upaya pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah, dibuktikan dengan melampirkan surat keterangan dari perusahaan yang bersangkutan. Lulus Uji Sertifikasi MPPA
Bagi Aplikan yang akan melakukan Uji Sertifikasi diharuskan: 1. Mengisi formulir Pendaftaran Uji Sertifikasi MPPA. Formulir Pendaftaran diserahkan paling lambat 5 hari sebelum uji Sertifikasi dilakukan dan di alamatkan ke: Bidang Sertifikasi IATPI, Jakarta Up. Ibu Dessy atau Ibu Puji Jl. Penjernihan 1 No. 19E Bendungan Hilir, Pejompongan Jakata Pusat 10210 Telp/Faks: (021) 5709405, email:
[email protected] Pengembalian formulir pendaftaran harus dilengkapi dengan: Fotocopy dari KTP yang masih berlaku Fotocopy Ijazah Fotocopy sertifikat pendukung (Sertifikat Pelatihan/Penghargaan di Bagian Pengendalian Pencemaran Air) Curriculum Vitae Pasfoto 4x6 (2 buah) terbaru. Surat Keterangan dari perusahaan bahwa aplikan telah bekerja di bagian yang terkait dengan upaya pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah selama beberapa tahun sesuai dengan prasayarat
2.
dasar. Surat pernyataan kebenaran dokumen (bermaterai) Membayar biaya Ujian Sertifikasi dan pendaftaran MPPA. Pembayaran biaya Ujian Sertifikasi MPPA dapat dilakukan secara Tunai pada saat pengembalian formulir atau pada saat Ujian Sertifikasi ataupun transfer melalui rekening yang ditentukan.
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI Ikatan Ahli Teknik Penyehatan dan Teknik Lingkungan Indonesia
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Formulir ini harus Anda isi dengan lengkap sebagai syarat untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air (MPPA). IATPI akan menilai layak-tidaknya Anda untuk mengikuti sertifikasi berdasarkan informasi yang Anda sampaikan. Jika dinilai belum layak sesuai ketentuan dari Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 3 tahun 2009, maka anda belum dapat melakukan uji sertifikasi MPPA.
A. DATA PRIBADI Tulis nama Anda secara lengkap tanpa disingkat, dan sesuai dengan tanda pengenal kependudukan.
1
2
Nama Lengkap
Foto Diri
Nama Depan:
_____________ ________ Nama Tengah:
_____________ ________
Nama Belakang: Isikan hanya gelar akademik dan bukan gelar-gelar lainnya.
_____________ ________
Gelar Akademik:
____ - _____ - ____ - ____ - ___ _
3 Bagian desa, kampung, atau kecamatan tempat kelahiran tidak mutlak diisi.
Data Kelahiran
Kota/Kabupaten:
_____________ ________
Propinsi:
Negara:
_____________ ____
_____________ ____
Tanggal:
Jenis Kelamin ()
/ /
Beri tanda petik () untuk Jenis Kelamin.
tanggal
bulan
PRIA
tahun
WANITA
Alamat Tempat Tinggal merupakan alamat yang saat ini didiami Aplikan.
4 Jalan:
Alamat Tempat Tinggal
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten:
Kode Pos:
_____________ __________ _ Propinsi: Nomor Telepon dan Fax harus diawali dengan kode area.
_____________ ____
Nomor Telepon:
___-_____
Negara:
_____________ ____ Nomor Fax:
_____________ ____ Nomor Telepon Genggam:
_____________ ____
_____________ ____ Alamat E-mail:
_____________ ____
B. RIWAYAT KERJA BAGIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR Selain tentang tempat Anda bekerja saat ini, IATPI juga membutuhkan informasi tentang riwayat kerja Anda terdahulu terutama yang berkaitan dengan bagian pengendalian pencemaran air. Seperti diketahui, salah satu syarat untuk dapat langsung mengikuti Ujian Sertifikasi MPPA ini adalah pengalaman kerja minimal di bagian pengendalian pencemaran air (lihat keterangan dan persyaratan dasar MPPA)
1 Cantumkan nama tempat Anda bekerja saat ini sebagaimana dikenal secara resmi
Informasi Tempat Kerja Saat Ini
Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________ Nama Bagian atau Divisi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________ Kota /Kabupaten:
_____________ __________
_________
Propinsi:
Negara:
_____________ ___
_____________ ___
_____________ ___ Nomor Telepon:
Anda hanya dapat memberi 1 tanda () di bagian Jenis Tempat Kerja. Lengkapi dengan informasi mengenai jenis industri jika Jenis Tempat Kerja Anda adalah Industri.
Kode Pos:
Jenis Tempat Kerja:
Nomor Fax:
_____________ ___
Industri, __________________ __________ Kontraktor Konsultan Lbg Pendidikan Lainnya, __________________ __________ Jabatan Terakhir:
_____________ __________ Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi Manajer
Asisten manajer Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli _______
Durasi Kerja:
- tahun
bulan
Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana dikenal secara resmi.
2
sampai
- bulan
Tahun
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (1)
Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________ Kota /Kabupaten:
_____________ __________ _
Kode Pos:
_________
Propinsi:
Negara:
_____________ ___
_____________ ___
_____________ ___ Nomor Telepon:
Nomor Fax:
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
Industri, __________________ __________ Kontraktor Konsultan Lbg Pendidikan Lainnya, __________________ __________ Jabatan Terakhir:
_____________ __________ ____________ Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi Manajer
Asisten manajer Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli ________
Durasi Kerja:
- bulan
Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana dikenal secara resmi
3
tahun
sampai
- bulan
tahun
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (2)
Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________ Kota /Kabupaten:
_____________ __________ _
Kode Pos:
_________
Propinsi:
_____________ ___ Nomor Telepon:
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
Negara:
_____________ ___ Nomor Fax:
_____________ ___
Industri, __________________ __________ Kontraktor Konsultan Lbg Pendidikan Lainnya, __________________ __________ Jabatan Terakhir:
_____________ __________ ____________ Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi Manajer
Asisten manajer Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli _______
Durasi Kerja:
-
sampai
tahun
bulan
- bulan
tahun
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN IATPI membutuhkan informasi tentang latar belakang pendidikan formal Anda. Seperti diketahui, salah satu syarat bagi seseorang untuk dapat langsung mengikuti Ujian Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air ini adalah latar belakang pendidikan formal sesuai persyaratan dasar. Lengkapi bagian berikut dengan informasi mengenai pendidikan formal tertinggi yang pernah Anda ikuti.
1
Latar Belakang Pendidikan Formal
Jenjang ():
SMU atau setingkat
D-3
Lengkapi bagian berikut jika Anda sudah mengikuti Pelatihan Dasar Manajer Pengendalian
S-2 TL
TK
___
Nama Lembaga Pendidikan:
Jurusan:
_____________ __
_____________ __
Kota/Kabupaten: - TL = Tek Lingkungan, dan TK = Teknik Kimia
S-1
Jurusan ():
_____________ __
Propinsi/Negara Bagian:
_____________ __
Negara:
Gelar Akademik:
Tahun masuk
____________
_____
-
2
Tahun keluar
Pelatihan Dasar Manajer Pengendalian Pencemaran Air
Lembaga Pelatihan Penyelenggara
Lulus Test ():
_____________ __________ _
LULUS
TIDAK
Pencemaran Air.
Durasi Program:
__ jumlah
____
Waktu Penyelenggaraan:
Lokasi Penyelenggaraan Pelatihan
-
satuan waktu
bulan
_____________ ___
tahun
D. PENUTUP Dengan menandatangani formulir ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dibuktikan melalui bukti-bukti tertulis. Tandatangan: Bagian untuk diisi Petugas IATPI No. Urut Aplikasi: Tabel di bagian kiri bawah hanya untuk diisi petugas dari IATPI
Tanggal terima: Jadwal Ujian: Tempat: Paraf petugas
/ / tanggal
bulan
tahun
