Ultrazvukové vyšetření v intenzivní péči – co vše nám přináší a za jak dlouho se lze naučit základy ? Martin Balík KARIM VFN a 1.LF UK Praha
Ultrazvukový přístroj na ICU
UZ cílená kanylace cév Vyšetření žil a dg.trombóz Periferní nervové blokády Hrudní sonografie a dých. cesty Vyšetření peritonální dutiny a retroperitonea Vyšetření u těžkých traumat Echokardiografie Hrudní sonografie Traumata Transkraniální doppler
Echokardiografie a hemodynamika
Iniciální TTE může být suficientní až u 64% na IPPV Přibližně 36% potřebuje TEE pro nekvalitní TTE zobrazení TEE primárně u - sepse nejasné etiol., endokarditidy - zdroj embolizací - aorta - srdeční zkrat - po kardiochirurg. výkonech - chlopenní protézy - donor orgánů Relativní kontraindikace: krvácení z úst a horního GIT, esofageální a žal. chir., varixy, spinální trauma nebo nestabilita, NJS Komplikace TEE: pod 0.1%
Echokardiografie vs invazivní postupy
systolická funkce, poruchy kontraktility diastolická funkce chlopenní vady, vegetace patologie aorty perikard septální vady pleurální výpotky, mediastinum rychlejší, méně invazivní téměř nulový spotřební materiál vs cena přístroje a servisu
kontinuální monitoring tlak v plicnici přesnější měření CO SvO2 cena PAC cca 30007500 Kc dle typu
Hemodynamické vyšetření
Preload Kontraktilita globální a segm. Diastolická funkce Afterload Chlopně Srdeční výdej Pravé srdce a plicnice Aorta Perikard Pleura
Proč by měl intenzivista umět echokardiografii Znalost hemodynamiky, RTG, laboratoře a anamnézy umožňuje okamžitou aplikaci výsledků TTE/TEE Komplexnější a bez časové prodlevy Porembka DT: Crit Care Med 2007, 35: S414-S430 Benefit okamžité, neinvazivní a kompletní diagnostiky oběhu Zavádějící informace z invazivních postupů (PAC) u polytraumat, septického šoku a post KPCR Poelaert JI, Chest 1995, 107: 774-779 Burns JP, J of Trauma 2005, 59: 36-40 Osman, Crit Care Med 2007, 35: 64-67
Hrudní UZ jako doména intenzivní péče
1.) Pleurální tekutina: fluidothorax, adheze a pyothorax, hemothorax, kvantifikace 2.) Drenáž pod UZ a verif. polohy drenů 3.) Vyloučení PNO 4.) Atelektáza, konsolidace 5.) Intersticiální syndrom 6.) Patologie bránice 7.) Trachea a dýchací cesty
Pleurální tekutina
Prevalence: 15-62% (medical ICU, Mattison LE: Chest 1997) UZ vyšší sensitivita a specificita než RTG (80-83%) Vylučuje bazální atelektázu (punkce !), méně komplikací Torakocentéza jako faktor zkracující LOS (Fartoukh 2002) Kvantifikace pro rozhodnutí o punkci – IPPV a trombopenie na IPPV- komplikovaná drenáž, nad a pod 500 ml Roch A (2005) Chest 127 nehomogenní stran IPPV Vignon P (2005) Crit Care Med 33: 1757-1763 kvantifikace na IPPV, bias 150 ml, bez vlivu PEEP. Balík M (2006) Intensive Care Med 32 (2): 318-321 TEE estimate – limited in right pleural space Capper SJ (2007) Br J Anaesth 98(4): 442-6
Objem = separace [mm] * 20 (prediction error 150 ml) UZ (1) pomahá
kvantifikovat pleurální tekutinu a indikovat drenáž US (2) zajišťuje vizuální kontrolu torakocentézy - zvyšuje úspěšnost a bezpečnost výkonu
Pneumothorax
PNO na IPPV vyžaduje okamžitou reakci lékaře RTG opomíjí až 30% PNO u ležících, ½ z nich přechází do tenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990) Pleural sliding: posun parietální na viscerální pleuře – negativní predikční hodnota 100% pro PNO (Lichtenstein D: Chest 1995) Lung pulse – zvyšuje se při absenci sliding (atelektáza) Fenomén komety: Z pleurální linie vertikálně, synchronizace se sliding. Absence má specificitu 60% pro PNO (Lichtenstein D: 1997) Lung point: Přechod „sliding“ a jeho absence u PNO-sens 66%, specificita 100% pro PNO (Lichtenstein D: 2000) 80% ventrálních PNO je dg. s pomocí lung point, určuje rozsah
Normální nález, TTE, 3.6 MHz
Seashore sign, TTE, 3.6 MHz
moře
pláž
Lung point, TTE probe, 3.6 MHz
Lung point, M mode
Konsolidacepneumonie
Atelektáza
Intersticiální syndrom
Akumulace tekutiny v interlobulárním prostoru ALI, ARDS, kardiální plicní edém, pneumonie, chronické intersticiální procesy Difuzní „lung rockets“ pod před stěnou: B linie, distance typicky 3-7 mm Sens 93%, spec 94% pro alveolar. interst. syndrom (Lichtenstein D: 1997)
Předchází RTG u edému (Badgett RG 1996, Lichtenstein 2005)
Bránice, dýchací cesty
Úroveň jater a sleziny: normální amplituda 10-20 mm, pod 10 resp. 5 mm je patologická Vliv: fluidothorax, fibrózy, atelektázy, nízký Vt, vzestup IAP Kardiothorakální pacienti (n. phrenicus) US asistovaná PDTS: indikace – isthmus a cévy místo incize, extrakce ET pod US kontrolou, měření trachey, hloubka a velikost trachey (typ a velikost kanyly) (Sustic A: Acta Anaesthesiol Scand 1999, 43:1078-80) Diagnostika pozice ET kanyly: Biluminální kanyla – bilaterální pohyb bránice a bilaterální sliding a komety Vyřazení plíce: „lung pulse“ a absence „lung sliding“ Nahrazuje bronchoskopii (úzká biluminální rourka)
PDTS
Sonografie peritoneální dutiny a retroperitonea
Tekutina – kvadranty: Morrisonův prostor Perisplenický prostor Oba parakolické prostory Obě kyčelní jámy a před a za moč.měchýřem (ideálně při uzavřené močové cévce nebo před vycévkováním) Traumata Náhlé příhody břišní (NPB) Portální hypertenze (SBP) Pravostranné selhání
Punkce pod sono – dg. peritonitis či střevní perforace Katetrizace pro přímé měření intraabdominálního tlaku u extrémních ascitů Pneumoperitoneum RTG sens/spec. je mezi 55% až 85% (poloha !) UZ: princip jako u pneumothoraxu Vertex peritoneální dutiny, tj. typicky supraumbilikálně a okolo jater. Pohyb jater s ventilací Sensitivita 93% a specificita 64% (Chen SC 2002)
Biliární hydrops
Střevo (při plynném obsahu není možné), peristaltika tlouťka stěny ileus nebo megakolon volná tekutina implik. perforaci, zánět peritonea či městnání
Ledviny a renální doppler
Subrenální blokáda Renální doppler - monitor splanchnické perfuze a renální autoregulace (Deruddre 2007) RI (systolický peak – diastolický peak/systolický peak), normálně pod 0.5 ATN, renální hypoperfuze vzestup RI, ACT syst. fáze pod 100 ms NPB, cirhózy, pankreatitidy – zhoršení renálního průtoku krve souvisí exponenciálně se RI = (36.1-15.5)/36.1 = 0.57 vzestupem IAP (Surgue 1999, Kirkpatrick 2007)
Trauma
„Zlatá hodina“- 48% úmrtí během prvních desítek minut po příjmu (Maio RF 1996) Detekce tekutiny (desítky sekund) a drenáž pod UZ –
perikard (TEE u aorty) obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothorax hemoperitoneum : Morrisonův prostor, perisplenicky, pánev (retro a paravezikálně), bilat. parakolicky
Indikace k torakotomii nebo/a laparotomii CT až po iniciálním Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) (Scalea TM 1999) Per exclusionem: retroperitoneum a pánev, intraparenchymové krvácení, krvácení do trávicího traktu Limit u obézních a u podkožního emfysemu Konzervativně řešené subkapsulární ruptury jater a sleziny
Prioritní je srdce a velké cévy
UZ u traumat: FAST
Transkraniální doppler
„Okna“: temporální, occipitální, submandibulární, orbitální 8% nevyšetřitelných, zvl starší ženy Variabilita Willisova okruhu Axiální a laterální rozlišení Insonační úhel (cosα α) Indexace na průtok stejnostrannou karotidou (Lindegaardův index ACM/ACI = 1.7±0.4)
Neurosonologie v anestezii a intenzivní péči
Endarterektomie carotis Kardiochirurgie Detekce embolů Neurochirurgie CMP Detekce vazospasmů SAH Test autoregulace Edém mozku Smrt mozku 98-100% specificita 75% senzitivita
Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod kontrolou UZ
Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003;327:361-364 U/S guided IJV for dialysis: Nephron 1998;74:423-428 NICE (National Institute for Clinical Excellence) Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing CVC (Sept, 2002) Benefit Méně komplikací Méně času Méně nákladů na komplikace Pravděpobné úspory £2000 na každých 1000 punkcí Implikace Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ
Levá vnitřní jugulární žíla na úrovni větvení úponů m. sternocleidomastoideus v jug int sin
a carotis comm sin
Vena jugularis interna na úrovni vrcholu větvení STM (Maecken 2007): 5% mediálně od společné karotidy v 15% před společnou karotidou v 80% laterálně v 0-9% za ní
Vyšetření žilního systému
Lumen žíly a jeho kolapsibilita při přímém tlaku sondou Trombus: lumen nekolabuje „Duplexní sonografie“: CD+PW Odečet po elevaci končetiny nebo kompresi periferie (lýtko) DK IVC a játra Pánev SVC (ICU !): až 18% hlubokých trombóz pochází z oblasti HK (Blaivas M, 2007)
Periferní nervové blokády a UZ
Ultrazvuk vede samotnou punkci a aplikaci LA Úspěšnost až 100% Redukce času nutného k zavedení analgezie Redukce dávky Menší četnost komplikací Výhoda zvl u dětí kombinovaných blokád (např. femor. a ischiadický blok) Diferenciace hyperechogenního vaziva a šlach od hypoechogenních nervových struktur – verifikace šlachy úponem do svalové či kostní tkáně Dávka anestetika řízena vizuálně - obtečení nervové tkáně s pomocí „V techniky“ (Wiebalck 2007)
Edukační standardy a doporučení
definovány pro echokardiografii kvalifikační kurikula v USA, UK, Francii, Německu, EU, Austrálii 1-2 roky certifikované praxe minim. 250-300 TTE, resp. 70-200 TEE MCQ a video testy s výjimkou Francie chybí kombinovaná akreditace v TTE+TEE pro intenzivisty připravována v rámci CD sekce ESICM a v Austrálii ANZICS
Echokardiografie v Čechách
Dosud pouze pro lékaře s kardiologickou atestací 300 TTEs k atestaci z kardiologie, certifikace v TTE je integrální část atestace TEE certifikace je separátní Podmínkou k TEE je atestace z kardiologie plus 2000 neprotokolizovaných TTE plus 25 (!) TEE Návrh na společnou certifikaci v echokardiografii diskutován s PS Echokardiografie ČKS Iniciuje certifikované curriculum v echokardiografii pro lékaře bez kardiologické atestace
Návrh akreditace: „Ultrazvukové vyšetření srdce v intenzivní péči a perioperačně“
Stupeň I.: 1 rok, log book 150 protokolizovaných vyšetření: TTE, FAST, hrudní sono, kanylace, 1 týden v echolaboratoři MCQ a video test Stupeň II: 1 rok, log book 80 protokolizovaných TTE a 70 TEE, 1 týden perioperační monitoring, 1 týden v akreditované ICU MCQ a video test Platnost 10 let Uznávání platných EU (UK) akreditací
Sekce pro ultrazvuk ČSARIM
Echo akreditace zahrne základ ultrasonografie hrudníku – společně s PS Echokardiografie ČKS
Regionální anestezie
standardy na www
Transkraniální doppler – Neurosonologická sekce Neurologické společnosti
standardy na www
Kanylace pod UZ
standardy na www
licence otevřená anesteziologům
Kontakt:
[email protected],
[email protected]
