Ulcus van de onderste extremiteit V.N.Chigharoe aios chirurgie
Casus • 55‐jr meneer • VG: DM 2(15 jr), HT, teenamputaties li‐voet, DM‐retinopathie • Intoxicaties: roken+ • Presenteert met een niet‐genezende ulcus linker hiel na doornprik 2 mnd terug. Verder nog verminderd gevoel in de linker voet. • Medicatie: metformine, glibenclamide, aspirin en enalapril
Casus vervolg • Lich.onderzoek: alert, bleek, wat dehydratie RR 150/90, P 100, T 38.6 ◦C • Pulsaties A.pop, ATP, ADP intact bdzs • linker voet: rustig litteken straal 1 en 2, wond linker hiel, 3 x 3 cm, pussig afvloed, omgeving rood en gezwollen • Neurologisch onderzoek: reflex, propriocepsis en vibratiezin afgenomen • Afplatting van de voetzool, suggestief voor Charcot
Lab
Differentiaal diagnose • • • • •
Neuropatische ulcus bij DM Ischemische ulcus Buergers ziekte Vasculitis Decubitis
Waarschijnlijke diagnose • Sensorimotorische neuropathie bij ontregelde DM en Charcot’s deformiteit • Geïnfecteerde ulcus, cellulitis Kortom: Diabetische voet
definitie • Het ulcus aan het been wordt ook wel ‘een open been’ genoemd. Het is een defect in de huid van het onderbeen dat reikt tot in de subcutis of dieper en een geringe genezingstendens vertoont (vaak wordt een duur van vier weken of langer aangehouden • Ulcus crurisÆ letterlijk: ulcus van het onderbeen, ip ulcus van knie tot de voet ulcus cruris venosum vs ulcus cruris arteriosum
Incidentie ulcera Internationaal: ‐ chronic venous insufficientie (50%) ‐mixed venous/arterial disease ( 20%) ‐Arterial ulcers, diabetic ulcers and ulcers caused by a mix of all three (30%)
Ulcus cruris Statistieken veneus
70%
arterieel
10%
mixed
10%
huidkanker
2%
andere
8%
Ulcera aan de voeten de ‘hoog risico’ voet: •diabetes •Neurovascular ziekte •Neuropathische ziekten •Congenitaal of andere voetafwijkingen
Anamnese • • • •
ontstaan, duur en beloop van de klachten pijnklachten (cave arterieel ulcus) infectie: koorts, algehele malaise en immobiliteit t.g.v. pijn kwaliteit van leven: nachtelijke onrust, immobiliteit, sociale isolatie; • voorgeschiedenis: doorgemaakt ulcus cruris venosum, oorzakelijke factoren (DVT, varices, tromboflebitis, claudicatioklachten of lymfoedeem) • risicofactoren: DM, hartfalen, oedeem, hypertensie, reuma, immobiliteit, varices, langdurig staan, huidaandoeningen als eczeem/psoriasis.
Lichamelijk onderzoek • inspecteer het ulcus en let op lokalisatie, grootte, aspect wondrand en wondbodem • let op tekenen van infectie en eventuele uitbreiding daarvan in omliggend weefsel • let op aanwijzingen voor onderliggende oorzaken (CVI, perifeer arterieel vaatlijden, hartfalen en insufficiëntie van het lymfesysteem
Veneuze ulcus eigenschappen • • • • • • • •
Vaste bruinige oedeem omgekeerde “champagne” fles vorm onderbeen Onregelmatige vorm mediaal of lateraal aspect onderste deel been nattig, oppervlakkig, minimale necrose atrophie blanche venous eczema, kleuring, lipodermatosclerosis palpable pulsaties, minimale pain, neemt af bij heffen
Arteriële ulcus eigenschappen • vaker gelokaliseerd tussen enkels en tenen of hoog op het been of dorsaal • diep, ‘punched out’ normale vorm, vaak droog • dunne, glanzende, niet behaarde huid • Dikke (kalk) teennagels • Afgenomen of afwezige voetpulsaties • Bleek bij omhoog tillen, afhankelijke roodheid • Necrotisch weefsel, infectie • pijn, vooral s’nachts en neemt toe bij heffen
beslisboom
beslisboom • Naast goede anamnese en lichamelijk onderzoek, is aanvullend onderzoek essentieel • Veneuze duplex en ABI/teendrukken • Als ABI>0,8ÆPAOD vrijwel uitgesloten, diabetische voet niet uitgesloten • Als ABI<0,8Æ verwijzing vaatchirurg • Kweken alleen bij evidente ontsteking • bij verdachte lesies: biopsie • Bij diepe lesiesÆ uitsluiten osteomyelitis • Bedacht zijn op contact allergie voor topische behandeling
referenties Andrew Jull RN MA(Appl) and Julie Betts RN NPTM MN, (2006), Managing leg ulcers, NZFP, Volume 33 Number 3 www.nvh.nl http://www.vaat‐chirurgie.nl/richtlijnen‐en‐indicatoren https://www.rnzcgp.org.nz/assets/documents/...Vol.../JullJune0 6
