De internist van straks volgens de AIOS van nu Een blik in de toekomst
Visiedocument van de JNIV
1
Inleiding -The best way to predict the future is to invent it.Van oudsher is de internist een cruciale speler in de tweedelijns zorg. Naast de preventieve, curatieve en palliatieve zorg van zijn eigen patiënten speelt de internist een onmisbare rol in het multidisciplinaire medische proces van chronisch en acuut zieke patiënten die primair onder de zorg van andere specialismen vallen. De internist is in die hoedanigheid zeer actief op alle klinische afdelingen en werkt nauw samen met alle andere zorgprofessionals. Ook is de internist goed voor een belangrijk aandeel van de Nederlandse medisch wetenschappelijke output en levert een grote bijdrage aan de opleiding van studenten geneeskunde. De laatste jaren staat de internist midden in het geweld van het veranderende Nederlandse zorgklimaat: mondiger patiënten, de roep om zichtbare en toetsbare zorgkwaliteit, de veranderende rol van de arts-gezagvoerder naar de arts-coach, stimulatie van superspecialisatie maar terughoudendheid in verlies van generalisten, snelle ontwikkelingen in communicatiemogelijkheden, groeiende macht van de zorgverzekeraars, belangrijke financiële maatregelen van de overheid en onzekere maar onomkeerbare verschuivingen van zorgtaken naar nieuwe concurrerende zorgprofessionals. Al deze veranderingen lijken te leiden tot het verlies van de identiteit van de internist, slechtere honorering en verlies van banen. Maar zijn die genoemde ontwikkelingen nu echt een bedreiging of bieden deze juist nieuwe mogelijkheden? Is het glas van de internist nu half leeg of half vol? Aan de hand van vier belangrijke thema’s schetsen wij hoe het vak van en opleiding tot internist en de internistische zorg er idealiter over tien jaar uit zien als we gebruik maken van het momentum om mee te veranderen, en welke stappen genomen moeten worden om dat te bereiken. Wij hopen dat onze visie een bron van inspiratie, een leidraad voor het verbeteren van de opleiding en een handvat voor het invullen van ons vak in de komende jaren zal zijn.
Erik Klok, Mart de Graaff, Dianne Heijink, Else van den Berg en Suthesh Sivapalaratnam namens het JNIV bestuur 2014-2015.
2
1. De generalistische en specialistische internist Hoe is het nu? Er is een duidelijke trend en noodzaak tot het steeds verder differentiëren van de internist. Het hebben van gedetailleerde en up-to-date medische kennis van meerdere vakgebieden wordt een steeds grotere uitdaging. Individuele patiënten worden al regelmatig behandeld door meerdere subtypen internisten. Als tegenreactie wordt de tweede generatie generalist opgeleid: de ziekenhuisarts. Door steeds verdere superspecialisatie en verlies van algemene kennis loert het gevaar dat de internist in zijn huidige vorm over tien jaar niet meer bestaat. Waar willen we naartoe? Over tien jaar voelen we ons nog steeds ‘internist’: dat betekent dat er een zekere mate van ‘generalisme’ bij en verbondenheid tussen de internistische superspecialisten behouden moet blijven. Generalisme houdt in dat de internist een zodanig brede kennis en ervaring heeft, dat hij supervisie moet kunnen geven over een algemene interne polikliniek, verpleegafdeling en/of dienst. De definitie van deze ‘kennis en kunde’ is vastgelegd in het raamplan interne geneeskunde. Waarom vinden we dit belangrijk? ‘De internist’ moet een sterk merk blijven dat aan de buitenwereld toont wat voor een onmisbare rol hij heeft. Dit bekrachtigt het bestaansrecht van de internist en zorgt voor een concurrentiepositie met andere zorgprofessionals. De internist is en blijft één van de belangrijkste spelers in het ziekenhuis! Het dreigend onvermogen multidisciplinaire zorg te kunnen aansturen en de noodzaak meer medisch specialisten bij individuele casuïstiek te betrekken resulteert in kwaliteitsverlies, omdat er geen evidente vervanger is voor de rol van generalist. Uitgangspunt blijft dat de internist zijn patiënten niet hoeft door te verwijzen vanwege een algemeen internistisch probleem. Een gezamenlijke basis is van oudher het sterkste punt van de internist en leidt tot een hoog kwalitatieve opleiding. Wat moet er veranderen / hoe gaan we dit bereiken? 1. De zichtbaarheid van (het werk van) de internist wordt vergroot door gerichte publiciteit naar collega’s en patiënten, door duidelijk als één beroepsgroep naar buiten te blijven treden, door veel inzichtelijker te maken wat zijn werkwijze is, wat er van hem verwacht kan worden, hoe hij de tijd besteedt en hoeveel invloed hij heeft op de (algemene) zorg in het ziekenhuis; 2. de opleiding tot internist moet de huidige insteek blijven volgen: een brede basis, gevolgd door verdieping; 3. herregistratie als internist moet ook gebaseerd zijn op “generalistische” kwaliteiten, en stelt verplicht dat: a. de internist ‘generalistisch werk’ doet, zoals algemene interne polikliniek of supervisie over de algemeen interne polikliniek, verpleegafdeling of dienst; b. een aanzienlijk deel van de nascholingspunten ‘generalistisch’ is; c. een kennistoets, die zowel specialistische als generalistische onderwerpen beslaat, met goed resultaat is afgelegd. 3
2. De doelmatige internist Hoe is het nu? De internist kan steeds minder tijd en aandacht besteden aan zijn medische taken door de groeiende administratieve last en de noodzaak tot het doen van oneigenlijk werk. Daarbij is door bezuinigingen minder mankracht van ondersteunend personeel beschikbaar. Internisten doen vaak meerdere taken tegelijk. Tijdens de poli superviseren ze de afdeling of spoedeisende hulp. Van internisten zonder adequate training wordt vanaf het moment van registratie verwacht dat ze experts zijn in en zich bemoeien met onderwijs, wetenschap én management. Door versnippering van intramurale zorg over verschillende internist-superspecialisten gaat het overzicht over de patiënt verloren en zijn zorgprocessen niet meer gestroomlijnd. Overbodige diagnostiek, onnodige verwijzingen en wachttijden zijn de praktijk van alle dag. Regelmatig leiden verwijzingen door de huisarts of verpleeghuisarts tot onevenredig veel inspanning en kosten. Gebrek aan een gedetailleerd zicht op kosten en beschikbare middelen leidt tot inefficiënte zorg. De internist is afhankelijk van anderen voor eenvoudige diagnostische testen. Beschikbaarheid van avond- en weekend poli’s is beperkt. Buiten kantooruren is er een krappe dienstbezetting. Nietacute diagnostiek en behandeling worden geregeld uitgesteld tot na het weekend, hetgeen leidt tot langere opnameduur. Waar willen we naartoe? Een groot deel van de logistiek en administratie van de patiëntenzorg wordt gedaan door casemanagers, die het eerste aanspreekpunt van de patiënt zijn. De internist houdt zich vooral bezig met medisch inhoudelijke zorg en wordt tijdens zijn zorgtaken niet gestoord. Hij werkt in zorgstraten en is in staat aanvullende diagnostische testen zelf uit te voeren. Naast internist met een medisch inhoudelijk aandachtsgebied heeft hij bijzondere expertise op één (of meer) van de volgende gebieden: onderwijs (PE: Principal Educator), wetenschap (PR: Principal Researcher), innovatie (PI: Principal Innovator) en management (PM: Principal Manager). Tijdens de opleiding is hier al speciale aandacht en tijd voor (gemaakt) en de internist heeft de ruimte deze expertise in zijn ziekenhuis/regio te bevorderen. Poliklinische zorg is ook buiten kantooruren georganiseerd en de patiënt kan zelf via multimedia zijn afspraken beheren. Daarbij wordt de patiënt tijdig en nauwkeurig op de hoogte gebracht van uitloop van spreekuren. Tijdens het spreekuur is er ruimschoots gelegenheid vragen te stellen en het consult kan worden opgenomen om later opnieuw te kunnen worden afgeluisterd. Er bestaat de mogelijkheid voor partner/familieleden om in te bellen tijdens het consult. De 1.5e-lijns zorg is een belangrijk onderdeel van het werk van de internist. De internist doet een aantal dagen in de week poli samen met de huisarts en/of verpleeghuisarts (via multimedia of live in de spreekkamer) en voorkomt daarmee onnodige en kostbare verwijzingen naar de tweede-lijn. Er is goede financiering afgesproken voor deze vorm van specialistische zorg. Door beter inzicht in de kosten neemt de efficiëntie en doelmatigheid van de zorg toe. Wetenschappelijk onderzoek gericht op hogere doelmatigheid krijgt meer status en ruimte.
4
Waarom vinden we dit belangrijk? De patiënt moet meer controle kunnen hebben over en verantwoordelijkheid kunnen dragen voor zijn eigen gezondheid, waarbij hij door een centrale casemanager aan de hand genomen wordt in zijn tocht door de zorgjungle van een ziekenhuis. Transparantie van de zorg draagt bij aan wederzijds begrip en kostenbeperking. Het verhogen van doelmatigheid in de gezondheidszorg is noodzakelijk om in een tijdperk van bezuinigingen patiëntvriendelijke en hoogstaande zorg te kunnen blijven leveren. De herschikking van administratieve taken, een gerichte opleiding voor de toekomstige rol in maatschap/ziekenhuis en de mogelijkheid tot focussen op één taak komt de kwaliteit van het werk, de patiëntvriendelijkheid, de efficiëntie en het werkplezier ten goede. Wat moet er veranderen / hoe gaan we dit bereiken? 4. Alle patiënten hebben een casemanager als vast aanspreekpunt (bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist, nurse practitioner of physician assistent), die gemakkelijk bereikbaar is via e-mail, telefoon of social media en die de zorgvraag, een belangrijk deel van de administratie en het logistiek management van de internist kunnen overnemen; 5. de internist beheerst de toepassing van eenvoudige en voor zijn vakgebied relevante diagnostische testen (bijvoorbeeld echografie in de spreekkamer); 6. cultuuromslag als het gaat om invulling van de dagelijkse werkzaamheden: één taak tegelijk: tijdens poli geen supervisie over afdeling of spoedeisende hulp. Tijdens het consult wordt de internist niet voor andere zaken gestoord; 7. de hoogsthaalbare kwaliteit van klinische (spoed)zorg is 24/7 gegarandeerd, en er zijn mogelijkheden tot electieve zorg buiten kantoortijden; 8. tijdens de opleiding is er ruimte en stimulatie tot rolspecialisatie in onderwijs, wetenschap, innovatie en/of management; daartoe worden ook de mogelijkheden geschept in zowel onderwijs als praktijkervaring; 9. de internist neemt continu het initiatief met zorgverzekeraars, overheid en industrie om in gesprek te blijven over ontwikkelingen in de zorg en adviseert pro-actief over het inzetten van schaarse middelen op het juiste moment op de juiste plaats en is daarbij bewust van de finciële aspecten van de zorg op micro(afdeling), meso- (ziekenhuis) en macro- (nationaal) niveau; 10. internisten nemen initiatief tot en dragen actief bij aan 1.5e-lijnse zorg, met goede afspraken met de zorgverzekeraars over adequate financiering. In de opleiding is hier gericht aandacht voor; 11. toegepast wetenschappelijk onderzoek en evidence based medicine zijn naast kwalitatief goede zorg ook gericht op effectiviteit en kostenreductie. Goede onderzoeksvoorstellen op dit gebied worden actief door de NIV gestimuleerd en ondersteund.
3. De kundige internist Hoe is het nu? Zorgkwaliteit kan niet goed gemeten worden en pogingen daartoe leiden tot schijn van kwaliteitsverschillen. Richtlijnen zijn vaak gedateerd en het up-to-date houden 5
ervan is een moeizaam en traag proces. Nascholing vindt vaak ver van de werkvloer plaats, kost onnodig veel tijd, is afhankelijk van sponsors uit de industrie en is niet altijd van een maximaal niveau. Kritisch reflecteren door de professional op het functioneren van zichzelf en anderen gebeurt te weinig. Een hiërarchische werkcultuur kan (intercollegiale) samenwerking bemoeilijken. Waar willen we naartoe? In 2025 wordt de kwaliteit van de zorg gemeten door breed geïmplementeerde, goed meetbare en relevante indicatoren, die door onafhankelijke organen worden getoetst. Belangrijke indicatoren zijn veiligheid en continuïteit van de zorg, toepassing van de nationale richtlijnen en lokale protocollen, de aanwezigheid van een open werkklimaat met zichtbaar ruimte voor (360-graden) feedback en nadruk op verbeterinterventies naar aanleiding van laagdrempelige complicatieregistratie. Richtlijnen zijn minder statische documenten en worden continu up-to-date, beschikbaar en praktijkgericht gehouden. Nascholing moet kwalitatief beter en veel efficiënter. Tenslotte is er door ziekenhuis en vakgroep beschikbaar gestelde informatie over individuele internisten, zodat de patiënt kan kiezen voor een specifieke behandelaar. Waarom vinden we dit belangrijk? Streven naar de hoogst kwalitatieve vakinhoudelijke zorg in al zijn facetten is de belangrijkste prikkel om de zorg continu te verbeteren en om zo een (internationale) voortrekkersrol te kunnen blijven spelen. Naast hoogkwalitatieve zorg is veilige zorg één van de uitgangspunten van goede interne geneeskunde om complicaties en vermijdbare schade te voorkomen. Wat moet er veranderen / hoe gaan we dit bereiken? 12. Vakgroep breed worden relevante kwaliteitsindicatoren ontwikkeld en onafhankelijk getoetst. Deze richten ook op patiënt tevredenheid en kunnen worden gebruikt voor de openbare portfolio van de internist; 13. onze vakinhoudelijke richtlijnen veranderen van statische documenten in continu up-to-date gehouden praktische handvatten voor de klinische praktijk, waarvan gemotiveerd afgeweken kan worden; 14. er dient een cultuuromslag te worden gerealiseerd als het gaat om aandacht voor eigen functioneren, wat al begint in de opleiding: ruimte en waardering voor intercollegiale feedback en 360-graden beoordelingen; 15. kritisch reflecteren door de internist op het eigen functioneren en dat van anderen wordt vast onderdeel van de opleiding tot internist; 16. efficiënte en zeer kwalitatieve nascholing, waarbij gebruikt wordt gemaakt van de meest moderne (social) media, zodat de internist dit op een voor hem optimaal tijdstip kan volgen; 17. beschikbaarheid van openbare portfolio’s van individuele internisten volgens uniform sjabloon met vermelding van kwaliteitsindicatoren.
6
4. De e-internist Hoe is het nu? Innovatieve communicatiemiddelen, technieken, behandelingen en andere ideeën komen nauwelijks op de werkvloer terecht door gebrek aan geld, aandacht en expertise. Een voorbeeld is het gebrek aan een goed elektronisch patiënten dossier (EPD). Hierdoor is belangrijke informatie over voorgeschiedenis, actueel medicatiegebruik, actuele therapiebesluiten en andere relevante zaken niet beschikbaar voor de betrokken behandelaars van de individuele patiënt. De techniek achter de informatievoorziening van medische gegevens en de communicatie met de patiënt is gedateerd, zeker gezien de huidige mogelijkheden van bijvoorbeeld social media. Waar willen we naartoe? Het gebruik van ICT-mogelijkheden wordt geoptimaliseerd en over tien jaar is volledig geanticipeerd op ontwikkelingen op het gebied van e-health, waarbij daartoe opgeleide internisten een bepalende rol spelen in het snel integreren van zorginnovatie in de klinische praktijk. Het EPD is toegankelijk voor de patiënt en inzichtelijk voor de betrokken zorgverleners. Om juiste medische gegevens op het gewenste moment bij de behandelend arts te krijgen, zal de verantwoordelijkheid van medische informatie in handen moeten komen van de patiënt met hulp van de arts of casemanager (shared responsibility). Waarom vinden we dit belangrijk? Veilige, betrouwbare en volledige (digitale) uitwisseling van patiëntgegevens is belangrijk en onmisbaar voor intercollegiale samenwerking en een veilige en efficiënte uitoefening van zorg. Met hulp van de patiënt verbetert de juistheid van medische gegevens, wat mogelijk ziektebesef, therapietrouw en ziektegedrag verbetert. Tevens zorgt het voor een afname van administratief werk voor de specialist/internist. Wat moet er veranderen / hoe gaan we dit bereiken? 18. Optimaal gebruik maken van nieuwe multimedia om patiëntencontacten zo effectief mogelijk te maken en de informatieoverdracht op de patiënt te verbeteren via bijvoorbeeld een e-consult of Skype-consult. In de opleiding is hier specifiek aandacht voor; 19. de internist loopt voorop in zorginnovatie in nauwe samenwerking met wetenschappers en industrie. Dit blijkt onder andere door veel aandacht voor innovatie op de Internistendagen en andere (inter)nationale congressen; 20. landelijk EPD dat toegankelijk is voor patiënten en alle betrokken hulpverleners met gewaarborgde privacy van patiënten. Tot dan zullen wij patiënten adviseren op welke wijze ze relevante informatie (digitaal) te allen tijde beschikbaar hebben voor zorgprofessionals;
7
Hoe nu verder? Als jonge zorgprofessionals van de JNIV nemen wij graag onze verantwoordelijkheid bij het maken van toekomstig zorgbeleid, met name als het gaat om de rol van de internist. Ook voor de toekomst willen wij de rol van internist als de cruciale schakel in de ziekenhuiszorg waarborgen, maar vooral willen wij uitgaan van en inspelen op het snel veranderende zorglandschap. Door de rol van internist anders in te vullen, de taakherschikking aan te grijpen, het werk van de internist doelmatiger te maken en daarnaast optimaal gebruik te maken van technologische innovatie kan het niet anders zijn dan dat over tien jaar de status van internist fier overeind staat voor zowel de patiënt, de politiek, de zorgverzekeraar en de collega-zorgprofessionals: de moderne alleskunner met grote expertise op zorginhoudelijke en gerichte nietmedische competenties, die transparant en patiëntgerichte topzorg levert! De komende jaren zal de JNIV de twintig in dit document beschreven aandachtspunten als uitgangspositie nemen in de discussie over de opleiding tot internist, de kwaliteit van patiëntenzorg, de visie op de internistische praktijkvoering, de organisatie van de NIV en de aanpassingen van de organisatie van de (internistische) gezondheidszorg.
8
