Egészségtudományi Közlemények, 4. kötet, 1. szám (2014), pp. 48–54.
ÚJABB ESET AZ ELŐSZÖR SZEMÉSZEK ÁLTAL DIAGNOSZTIZÁLT SZIFILISZRE DR. PÓSÁN GABRIELLA1–DR. KÁROLYI ZSUZSANNA2– DR. BAKÓ BARNABÁS3– DR. KOROMPAI KÁROLY4– PROF. DR. BARKAI LÁSZLÓ5 Összefoglalás: A szexuálisan terjedő fertőzések, így a szifiliszes megbetegedések száma növekedő tendenciát mutat. Ennek az egész szervezetet érintő betegségnek atípusos szemészeti tünetei lehetnek. Esetbemutatásunk újabb adalékkal szolgál, hogy időnként a szemészeti betegség kivizsgálása során derül fény először e súlyos betegségre. Egy 54 éves férfi esetét ismertetjük, akit bal oldali látásromlása miatt vizsgáltunk ki. Tünetei alapján először keringészavar merült fel, majd vasculitis igazolódott. Keringésjavító infúziókat, majd szteroidot adtunk, melyre látása javult. A közben megérkező szerológiai eredmények szifiliszt igazoltak. Ezt követően a beteget a Bőrgyógyászati Osztály vette át, illetve kezelte tovább a protokollnak megfelelően. Pár hónap múlva a szemészeti tünetek teljesen megszűntek, látása teljessé vált. Következtetés: Ismeretlen eredetű gyulladásos szemészeti betegség esetén gondolni kell szifiliszre. Kulcsszavak: szifilisz, okuláris szifilisz, szerologia, thrombophlebitis, retinalis vasculitis
Bevezetés A szexuálisan terjedő fertőzések, így a szifiliszes megbetegedések száma a szabados életfelfogás miatt növekvő tendenciát mutat világszerte [8] Bármely életkorban és társadalmi rétegben felbukkanhat váratlanul. Hazánkban az egyik kiemelten veszélyeztetett terület Borsod-Abaúj-Zemplén megye (1. ábra). A szifilisz a Treponema Pallidum Spirochaeta baktérium okozta, az egész szervezetet érintő szexuális úton terjedő krónikus gyulladás, mely kezelés nélkül 4 stádiumra osztható. Bármely szakaszban felléphetnek atípusos szemészeti tünetek, episcleritis, interstitialis keratitis, uveitis anterior, posterior, parsplanitis, chorioretinitis, opticus neuropathia, retinalis vasculitis. A „Szemészet” című folyóiratban nemrég megjelent közlemény után a mi esetünkben is a szemészeti gyulladás kivizsgálása során derült fény e súlyos betegségre [2]. Szeretnénk ismét felhívni a figyelmet, hogy ismeretlen eredetű uveitis esetén gondoljunk szifiliszre.
1Borsod-Abaúj-Zemplén
Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szemészeti Osztály, Miskolc Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Bőrgyógyászati Osztály, Miskolc 3 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, II. Belgyógyászati Osztály, Miskolc 4 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szemészeti Osztály, Miskolc 5 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar, Elméleti Egészségtudományi és Egészségügyi Szervező Intézeti Tanszék, Miskolc 2
Újabb eset az először szemészek által diagnosztizált szifiliszre
49
1. ábra [4] Új szifiliszes fertőzések száma/100 ezer lakosra 2007–2013
Esetbemutatás F. A. 54 éves férfi 4 napos anamnézissel bal oldali látásromlás miatt került felvételre kivizsgálásra. Felvételkor jelentősebb betegséget nem említ, egy hónapja gyakrabban fáj a feje, magas vérnyomásról 4 éve tud, nem kezeli. Statusa, illetve annak változása az alábbiakban látható. 2012. 12. 28. Felvételi status Vízus: 1.0 0.6 ünj. Bal szem: a papilla határa kissé elmosott, a papilla alatt és fölött preretinális vérzés. A felső temporális. vénaág mentén oedema, vérzés. Rendkívül szűk artériák, a vénákon lefűződések, a maculában oedema. Látótér: bo. centralis scotoma FLAG: a vénák fala festődik, a papilla közelében átereszt (1–2. kép) Vél.: Thrombophlebitis os. Periphlebitis os. Terápia: keringésjavítás, szteroid
50
Pósán–Károlyi–Bakó–Korompai–Barkai
1–2. kép. Felvételi állapot: Bal szem: a papilla határa kissé elmosott a papilla alatt és fölött preretinális vérzés. A felső temporális vénaág mentén oedema, vérzés. Rendkívül szűk artériák, a vénákon lefűződések, a maculában oedema FLAG: a vénák fala festődik, a papilla közelében átereszt, a maculában oedema
Újabb eset az először szemészek által diagnosztizált szifiliszre
51
Vízus: 1.0 0.8 ünj. oedema, vérzés már nem látható a felső temporális vénaág mentén, macula oedema megszűnt 01. 16. Medrol elhagyása 02. 06. Vízus: 0.8 0.9ünj. Az elülső szegment békés. Üvegtest: jo. sűrű sejtes kiszórás, bo. finom sejtes homályok F: a preretinális vérzés csökkent jo. alul hólabdaszerű precipitátumok a retina felszínén gyöngyfüzérszerű elrendezésben, szűk, helyenként elzáródott behüvelyezett erek, apró vérzések, finom oedema a macula előtt fokozódó homályok Bal oldalon a közép periférián két kissé elmosott határú, oedemás világos góc (3., 4., 5. kép) Javasolt góckutatás, vasculitis irányában kivizsgálás, antibiotikum, szteroid (80 mg Solu Medrol infuzió) Szerológiai vizsgálat szifilisz irányába is, újabb laborvizsgálat. Felvétel belgyógyászatra 02. 10. A homályok és hátsó precipitátumok csökkentek. 02. 12. Az erek állapota javult, a macula előtti homályok és a retinális precipitátumok megszűntek. 02. 26. A szerológiai vizsgálat eredménye Treponema pallidum aggl. magastiterben pozitív. Vélemény: a szemtünetek hátterében lues véleményezhető. Az anticardiolipin AT és a lupus anticoagulans pozitivitás is ezzel magyarázható. Betegünket a Bőrgyógyászati Osztályra irányítottuk. Ott iv. kristályos penicillint kapott. 2013.06. 11. Vízus: 1.0/1.0 Mk. szeme békés. Törőközegek tiszták. Fundus: ép.
3. kép. Újabb vérzések jelentek meg és egy chorioretinitises góc
52
Pósán–Károlyi–Bakó–Korompai–Barkai
4. kép. A periférián gyöngyfűzérszerű retinális precipitátumok
5. kép. A chorioretinitises góc nőtt, újabb vérzés jelent meg
Újabb eset az először szemészek által diagnosztizált szifiliszre
53
Betegünket kezdetben keringési betegség, vénagyulladás irányában vizsgáltuk, ezt támasztotta alá hypertoniája, a frissen diagnosztizált diabetese, illetve a metabolikus szindróma labor által is alátámasztott klinikai képe. Azonban a megkezdett keringésjavítás mellett vízusa, illetve állapota tovább romlott, ezért szteroidot indítottunk. Ennek elhagyását követően 2–3 hét múlva vasculitises tünetek, vitritis, hátsó uveitis, chorioretinitis alakult ki, most már mindkét szemén, ezért belgyógyászati osztályon folyt tovább a kivizsgálás és a szteroid kezelés. Ezt követően látása javult, tünetei regrediáltak. Közben megérkezett a szerológiai vizsgálat számunkra meglepő eredménye, mely után betegünket a Bőrgyógyászati Osztályra vették fel. Neuroszifilisz gyanúja miatt 4 óránként 3 ME kristályos penicillinkúrában részesült. Ezt követően szemészeti tünetei megszűntek.
Megbeszélés Nem véletlenül említik a szifiliszt a fertőző betegségek kiváló imitátoraként, ami a széles, változatos tünetegyüttesre, illetve az atípusos tünetekre utal. Ezért gyakran előfordul, hogy főleg kezdetben téves a diagnózis. Az anamnézisből kezdetben nem mindig derülnek ki olyan részletek, melyek irányadóak lennének, tekintettel a magánélet intim szféráit érintő betegségre, információkat csak célzott kérdésekkel kaphatunk. A lefolyás bármely időszakában lehetnek szemészeti tünetek. A diagnózist a szerológiai vizsgálatok biztosítják. Amennyiben a nem specifikus szerológiai vizsgálatok (VDRL, RPR) pozitívak, a specifikus vizsgálatokat (FTA-ABS, TPPA) is el kell végezni. Minden frissen diagnosztizált szifilisz esetén HIV vírusra is tesztelni kell a beteget [8] – ezt mi is elvégeztük negatív eredménnyel – tekintettel a rizikófaktorok hasonló voltára. Az okuláris szifilisz lefolyása sokkal súlyosabb lehet HIV-fertőzött betegeknél. Ezenkívül minden beteget ellenőrizni kell neuroszifilisz irányában. Utólag visszakérdezve esetünkben is felderíthető volt a fertőzés kezdete, 5–6 évvel ezelőtt a genitális régióban fekélyes bőrtünetet észlelt, majd a bal oldali nyirokcsomói megduzzadtak, később pedig testszerte viszkető kiütések jelentkeztek. Mivel panaszai spontán rendeződtek, kezelést nem kapott. Így évek múlva figyelemreméltó panasza a látásromlás lett. Az okuláris szifiliszt leghatékonyabb módon a neuroszifilisz kezelési elveinek megfelelően kell kezelni, vagyis naponta 12–24 millió E kristályos penicillint kell adni intravénásan 10–14 napig. A megfelelő dózisban adott penicillin a betegség súlyosbodását megakadályozza. Sok betegnek csak szemészeti manifesztációja van, így, mint esetünkben is, gyakran előfordul, hogy először a szemészek diagnosztizálják e súlyos betegséget. A szemészek felelőssége nem csak a látás megmentésében áll, hanem adott esetben a korai diagnózissal a betegség súlyos késői stádiuma megelőzhető. Ezért legyünk résen!
Köszönetnyilvánítás A kutatómunka részlegesen a Miskolci Egyetem stratégiai kutatási területén működő Alkalmazott Anyagtudomány és Nanotechnológia Kiválósági Központ, Élettudományi Műhely közreműködésével valósult meg.
54
Pósán–Károlyi–Bakó–Korompai–Barkai
Irodalom [1] ERDŐS Zs.–VASTAG O.–RÁCZ I. és mtsai.: Szifiliszes chorioretinitis esete. Szemészet, (133) 1996, 125–127. [2] DIENES L.–RÉCSÁN Zs.–Somfai G.–Kovács I. és mtsai.: Súlyos szemészeti állapot hátterében felismert szifilisz – Esetismertetés. Szemészet, 2013 (150) 187–190. [3] PORTSMANN, A. U.–MARCUS, U.–PLEYER, U: Syphiliserstdiagnosedurch den Augenarzt, Kl. Monatsblatter für Augenheilkunde, 2002 (219) 349–352. [4] DÓZSA A.–MAJOROS T.–LAKATOS V. és mtsai.: Syphilis terhességben – BorsodAbaúj-Zemplén megyei adatok. [5] CHAO, J. R.–KHURANA, R. N.–FAWZI, A. A. et al.: Syphilis reemergence of an old advesary. Ophalmology, Nov 2006, 113(11): 2074–9. Epub August 28, 2006. [6] KISS, S.–DAMICO, F. M.–YOUNG, L. H.: Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophtalm., July–Sept 2005, 20(3) 161–7. [7] DESCHENES, J.–SEAMONE, C. D.–BINES, M. G.: Acquired ocular syphilis: diagnosis et treatment. Ann. Ophtalmol., April 1992, 24(4): 134–8. [8] ALDAVE, A. J.–KING, J. A.–CUNNINGHAM, E. T. Jr.: Ocular syphilis. Curr. Opin. Ophtalmol., Dec 2001, 12(6): 433–41.
