Első eset
5 endokrinológiai esettanulmány Dr. Toldy Erzsébet PhD PTE, ETK, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék, Szombathely és Vas Megyei Markusovszky Kórház Központi Laboratórium Szombathely
–Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. – A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti , miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul Mire tippelünk, kinek volt igaza?
Második eset tanulsága • Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreosztatikus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett szabad T4 és egy nem szupprimált TSH laborlelet még ismert golyvás betegnél sem. • A thyreostatikus terápia indítása gondosabb klinikai mérlegelést igényel.
68 éves gondozott pajzsmirigy beteg • Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt
áll ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. • Legutóbbi pajzsmirigy hormon értékei: TSH 0,4 mU/l, (0,42-4,67-2.gen.; inter assay CV: 20%) FT4 24,6 pmol/L (9,1-23,7 ; inter assay CV: 13%) KIMONDHATÓ-e a biokémiai hyperthyreosis?
• A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elő. • A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : klinikai tünetei a hyperthyreosisnak nincsenek, • Labor: TSH szubnormális, FT4 a normális felső határa felett.
ELMÉLETI KIEGÉSZITÉS: Klinikumba nem illő szubnormális TSH szintek adódhatnak még az alábbi esetekben • Centrális hypothyreosis - prevalenciája az átlag populációban 0,005 % 100 000 emberből 5, Mo.Mo.-on kb. 500 embert érint. • Glükokortikoidok (nagy dózisban): TSH ⇓ • Dopamin: TSH ⇓
1
Esetismertetés II. 43 éves nőbeteg
Prolactinnal kapcsolatos esetismertetések
panaszai: amenorrhoea, galactorrhoea, fejfájás, látászavar, állandó borzongás, levertség, ödéma képződés. MRI sella felvétel: >13 mm-es adenomát igazol Szemészeti vizsgálat : látótérkiesés Labor: Prolactin: 370 mU/L TSH: 0,9 mU/L, fT4: 7,6 pmol/L , Melyik az a lelet, amelyik nem illik a klinikai adatokhoz illetve a képalkotó lelet eredményéhez?
"High Dose Hook" jelenség
Hígítással a „high dose hook effektus” igazolódott. Higítási faktorok
PRL szintek (mU/L)
Natív szérum
270
10
1730
100
18100
Captures antitest
Jelölt antitest
2.
1.
3. Jel nagysága
Antigén
Szilárd fázis
Tévesen leolvasott alacsony koncentráció
Valós magas koncentráció
Esetismertetés III. 28 éves nő háziorvosánál jelentkezett Panasza: zsíros í arcbőr, ő acne
MR vizsgálatlelete 5 mm mm--es adenoma a hypophysisben Endocrin konzílium
Orvosa PRL vizsgálatot kér:
Prolactin szintje : 1400 mU/L
30 napos ciklus, normálisnál hosszabb menses, galactorrhea nincs, fertilitási igény nem volt Labor
2
Labor eredmények
Endocrin szakorvosi vélemény
Tesztoszteron: 3,8 nmol/l (ref. tart.: 0,8-3,6), Androstendion, DHEA, FSH/LH ráció PRL : 1400 mU/L, PEG-es kezelés után: 380 mU/L, 27% TSH, Cortisol normális
PCO felmerül,, ezért TVS javasolt j Hypophysis adenoma incidentalomaként kezelendő, hormonálisan inaktív macroprolactinoma, amit nem kell kezelni, 1-2 év múlva MRI kontroll (növekszik?)
Mivel tehetnénk pontosabbá a Tesztoszteron szintet?
Koncentráció arányok: albumin vs. SHBG
Tesztoszteron a keringésben
Tesztoszteron kötési affinitás csökken
100%
Szabad T
90%
2-3%
80%
Albumin-T
50%
70% 60% 50% 40% 30%
CBG-T 3,5%
Biológiailag hasznosítható
SHBG-T
20%
44%
10% 0%
Átlag plazma szinteek+SE
Az összes keringőTesztoszteeron%-ában
110%
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Eltérés: 1025-szörös 827 μmol/l
Albumin
A biológiailag aktív tesztoszteron frakciók Származtatott Származtatott bioaktív Tesztoszteron (T) szintek bioaktív
Rövidítése Rövidítése
Definíció Definíció (mértékegység) (mértékegység)
Tesztoszteron (T) szintek
33 nmol/l
Receptor a sejtmembránon
SHBG
Steroid-SHBG interakciók k1
Szteroidot kötő hely
+
k2
SHBG Receptor kötő hely
SHBG-receptor komplex +
+
Szabad SzabadT T szintek* szintek*
fTc fTc
TT TT - (SHBG_T+Alb_T) - (SHBG_T+Alb_T)
Biológiailag Biológiailag hasznosítható T* hasznosítható T*
BA-T BA-T
fTfT++Alb_T Alb_T
Szabad index Szabad T T index
fTi fTi
[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100 [TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100
k3
k4
k5
k6
k7 +
X
cAMP
*matematikai formula: www.him-link.com Szteroid-SHBG komplex a keringésben
Szteroid-SHBG-receptor komplex
3
Esetismertetés IV. A leletet rosszul értelmezik
21 éves nő jelentkezett a háziorvosánál
MR vizsgálat
Panasza: szegycsont körüli fájdalom Mivel eü. dolgozó, g többféle laborvizsgálat g történik, közülük PRL is:
4 mm-es adenoma a hypophysisben, háziorvosa közli: valószínűleg nem lehet gyermeke Idegsebész konzílium
natív prolactin : 780 mU/L PEG-es kezelés után prolactin : 570 mU/L
Bromocriptin tablettát indikál napi 1x1 dosisban
Visszanyerés:45%
Az eset tanulsága:
Bromocriptin mellékhatásai miatt fordul a beteg endokrinologushoz
- Lelet félreértelmezése számtalan fölösleges drága vizsgálatot elindíthat
Endocrin konzílium Amamnesis felvételekor kiderül, hogy a beteg antikoncipienst szed, galactorrhea, hirsutismus nincs. JAVASLAT Bromocriptin szedése nem indokolt, indokolt, a PEG kezelést követő enyhén emelkedett PRL érték exogén ösztrogén hatás következménye, ami csak enyhe macroprolactinaemiát okozott. A microadenoma = incidentaloma
A prolactin regulációja VIP
dopamin
TRH
PRL
emlőstimuláció
PRL inzulin Ösztrogének,terhesség
• Az endokrin leletet olyan orvos értékeli, aki annak értelmezésére felkészületlen.
endothelin
alvás stressz }
LH-FSH:Ang-II
• Hiányos a labor leletinterpretációja
A prolactin cirkuláló formái
GÁTLÓ
GnRH
A TÉVES DIAGNOSZTIZÁLÁS OKA:
? thyroxin
{ trijódthyronin glukocorticoidok
Molekulatöm meg (kd)
SERKENTŐ
serotonin
- Kebelbelinek is többet árthatunk, ha fölösleges laborvizsgálatokkal generálunk további szükségtelen vizsgálatokat i ál k
200 150
Inaktív Biológiai aktivitás
100 50 0
little PRL big PRL big-big PRL
4
Plazma prolactin szint fiziológiás emelkedésével járó állapotok I. g ¾ Alvás után 1 órával (végén!) ¾ Evés után 1 órával ¾ Stress (pszichés, fizikális)
Plazma prolactin szint fiziológiás emelkedésével járó állapotok II. ¾ Luteális fázis ¾ Terhesség ¾ Szülés után, perinatalis időszak ¾ Szoptatás ¾ Mellbimbó stimuláció ¾ Szexuális aktivitás
Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek
Plazma prolactinszintek
¾ Neurolepticumok ¾ Antidepresszánsok ¾ Dopamin receptor blokkolók ¾ Narcoticumok ¾ Antihypertensivumok
Macroprolactinoma
Microprolactinoma Terhesség Egyéb fiziológiás állapot
¾ Antiepileptikumok ¾ Ca csatorna blokkolók (verapamil) ¾ Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)
Hyperprolactinaemiás állapotok I. Prolactinoma: • hypophysis adenomák ~30 %-a 14,1:1) • női dominancia (nő: férfi = 14,
Referencia érték 1000
3000
6000
8000
10000
12000
PRL szintek ( mIU/l)
Hyperprolactinaemiás állapotok II. • Hypothalamus régió betegségei • Egyéb endokrin betegségek: hypothyreosis, ypo y eos s, PCO, CO, S Sheehan ee a
• a tumor előfordulása:
• Máj és veseelégtelenség
• -70 70% %-a micro micro--, -30 %-a macro macro--adenoma
• Pszichiátriai kórképek
• etiopatogenesis:
• Ectopiás
•onkogének, növekedési faktorok, ösztrogének
• Idiopathiás
5
Hyperprolactinaemia főbb klinikai tünetei
Hyperprolactinaemia egyéb klinikai tünetei - libidó csökkenés
- Galactorrhoea (főként nőkben)
- fejfájás
- Amenorrhoea
- relatív hyperandrogenizmus
- Infertilitás
- hypogonadismus
- Impotencia
- osteoporosis
A hyperprolactinaemia kivizsgálásának algoritmusa
Macroprolactinoma klinikai tünetei
A PRL szint meghaladja a referencia tartományt
Æ Látótérkiesés Æ Ophthalmoplegia Æ Secunder hypothyreosis
PRL szint mérés, PEG kezelés után, a PRL szint és visszanyerési százalékának (PRL%) meghatározása
1.
A PEG kezelés után a PRL magas és a PRL% >50 Té l Tényleges hyperprolactinaemia
Æ Secunder hypadrenia
>1000 mU/l
Æ Liquorrhea
sella MR
700-1000 mU/l Fiziológiás és iatrogen tényezők kizárása után , ha a magas PRL szint többször előfordul, MR elvégzése javasolt
2.
A PEG kezelés után a PRL magas és a PRL% <50
3.
Ha a PEG kezelés után a PRL normális és a PRL%: <50
Tényleges hyperprolactinaemia és macroprolactinaemia együttes előfordulása >1000 mU/l
sella MR
700-1000 mU/l
Macroprolactinaemia Nincs teendő. (Autoimmun betegség fennállta mérlegelendő)
Fiziológiás és iatrogen tényezők kizárása után, ha a magas PRL szint többször előfordul, MR elvégzése javasolt
(Endokrin Útmutató: 2008. Toldy E. és Lőcsei Z.)
Köszönet !
6