Užívání opiátů v ČR, jeho prognóza a novinky v organizaci a podmínkách substituční léčby závislosti na opiátech
MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. XIII. mezinárodní konference Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP a 46. mezinárodní konference AT sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP
Struktura prezentace
• • • • • • strana 2
Co víme o nemedicínském užívání opiátů v ČR? Jaký bude další vývoj tohoto jevu? Novelizace standardů – čekání na Godota? Elektronický registr příjemců medicínsky indikované substituční léčby – fáze testování po 2 letech nuceného porušování zákona Nové preparáty na českém farmaceutickém trhu Vzdělávání Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Nemedicínské užívání opiátů v ČR – celoživotní prevalence 16tiletých (2003) 50,00% 43,60%
45,00%
•
40,00% 34,60%
35,00%
•
30,00% opiáty
25,00%
21,80%
konopné drogy
20,00%
•
15,00% 10,00% 5,00%
4,40% 1,70%
2,40%
0,00% 1995
60
1999
Hodnoty na hranici statistické chyby / citlivosti zvolené metody (velikosti vzorku) Dívky více než chlapci (signifikance viz výše) Csémy, L., Lejčková, P., Sadílek, P., & Sovinová, H. (2006). Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) - Výsledky průzkumu v České republice 2003 (1st ed.). (Výzkumná zpráva No. 4). Praha Úřad vlády České republiky.
2003
47,8
50
chlapci
40,0
40
dívky
30 20
9,2 8,8
10
8,2 8,4
13,8 7,6
5,9 5,3
3,2 5,1
1,8 2,9
0,5 0,6
halucinogeny
stimulancia
opiáty
injekční užívání
0 konopné látky
strana 3
rozpouštědla
extáze
Opiáty, substituce, předpisy
sedativa
14.5.2007
Celoživotní prevalence – populace 18-64 (2004) Celoživotní prevalence Droga
V posledních 12 měsících
Muži
Ženy
Celkem
Muži
Ženy
Celkem
Jakákoliv nelegální droga
28,3
16,4
22,3
13,9
6,8
10,4
Konopné látky
26,0
15,2
20,6
12,5
6,1
9,3
Extáze
9,2
4,8
7,1
4,6
2,3
3,5
LSD
2,2
0,8
1,4
0,7
-*
0,4
Lysohlávky, jiné přírodní haluc.
5,1
1,9
3,5
2,2
0,6
1,4
Amfetaminy
3,6
1,5
2,5
1,2
-*
0,7
Opiáty
0,8
-*
0,5
-*
-*
-*
Kokain, crack
1,4
0,9
1,1
-*
-*
-*
Brožová, J., & ÚZIS. (2006). Výběrové šetření o zdravotním stavu a životním stylu obyvatel České republiky zaměřené na zneužívání drog 1st ed.). Praha Ústav zdravotnických informací a statistiky.
strana 4
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
„Znám osobně uživatele“
strana 5
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Respondenti podle hodnocení dostupnosti drog a osobní zkušenosti Drogy
Sedativa nebo tišící léky Marihuana a hašiš Extáze Pervitin, amfetaminy Kokain, crack
Heroin, jiné opiáty
Dostupnost velmi snadné nemožné velmi snadné nemožné velmi snadné nemožné velmi snadné nemožné velmi snadné nemožné
velmi snadné nemožné
velmi snadné nemožné Lysohlávky, jiné přírodní velmi snadné nemožné halucinogeny velmi snadné T ěkavé látky, nemožné rozpouštědla LSD
strana 6
Opiáty, substituce, předpisy
Osobní zkušenost během posledních během posledních 30 dnů 12 měsíců % 39,7 18,7 3,6 5,8 21,2 14,3 0,2 0,0 5,9 12,2 0,0 0,0 1,9 7,7 0,0 0,0 1,4 1,4 0,0 0,0
0,0 0,0 2,6 0,0 4,3 0,0 0,7 0,0
1,5 0,0 1,3 0,0 4,3 0,0 0,6 0,0
před více než rokem 14,4 6,5 23,8 2,0 13,8 0,0 16,1 0,1 12,2 0,4
6,1 0,2 3,8 0,1 10,0 0,0 3,1 0,4
14.5.2007
Struktura užívaných drog v posledních 12 měsících vyjma sedativ a hypnotik
Marihuana / 57,3 % Kokain 1,2 %
Rozpouštědla 4,9 % Lysohlávky 8,5 %
strana 7
Pervitin 4,7 %
LSD 2,8 %
Opiáty, substituce, předpisy
Extáze 21,1 %
Heroin 0,2 %
14.5.2007
Problémové užívání Počet problémových uživatelů celkem
Počet uživatelů opiátů
Počet uživatelů pervitinu
Počet injekčních uživatelů
Rok Na 1 000 osob 15–64 let
Abs. 2002 2003 2004 2005
Abs.
Na 1 000 osob 15– 64 let
Abs.
Na 1 000 osob 15–64 let
Abs.
Na 1 000 osob 15–64 let
35 100
4,89
13 300
1,85
21 800
3,04
31 700
4,41
29 000
4,02
10 200
1,41
18 800
2,61
27 800
3,86
30 000
4,14
9 700
1,34
20 300
2,80
27 000
3,73
31 800
4,37
11 300
1,55
20 500
2,82
29 800
4,10
Mravčík, V., Lejčková, P., Orlíková, B., Petrošová, B., Škrdlantová, E., Trojáčková, A., Petroš, O., Sklenář, V., & Vopravil, J. (2006). Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005. Praha: Úřad vlády ČR.
strana 8
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
(Ex)uživatelé opiátů v léčbě a/nebo specializovaných službách – první žádosti 1 500 882
1 000 500
692
657
869
1 044
1 213 788
656
710
702
457
19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05
0
Zdroj dat pro graf: Polanecký, V., Šejda, J., Studničková, B., Klaka, J., Šeblová, J., & Hančlová, H. (19962006). Epidemiologie drog a uživatelů drog - Česká republika 2005, 2004, 2003, 2002, 2001, 2000, 1999, 1998, 1997, 1996, 1995. Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy.
•
Stoupající věk prvožadatelů
• •
strana 9
1997: 21 let 2005: 25,5 let Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
(Ex)uživatelé opiátů v léčbě a/nebo specializovaných službách – vše 6 000 5 000
4 589
4 855
4 790
4 490
4 000 3 000 2 000
Perv itin 2 353
2 169
2 133
1 489
1 403
Kanabinoidy
2 058 1 462
1 238
Opiáty
1 000 0
2002
2003
2004
2005
Zdroj dat pro graf: Polanecký, V., Šejda, J., Studničková, B., Klaka, J., Šeblová, J., & Hančlová, H. (1996-2006). Epidemiologie drog a uživatelů drog - Česká republika 2005, 2004, 2003, 2002, 2001, 2000, 1999, 1998, 1997, 1996, 1995. Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy.
•
strana 10
Průměrný věk (ex)uživatelů opiátů: prudký nárůst
• •
2002: 23,2 let 2005: 26,4 let Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Smrtelná předávkování opiáty 60
56
50
47 45
40
40
30
24 21
21 19
20
10
0
1998
strana 11
1999
2000
Opiáty, substituce, předpisy
2001
2002
2003
2004
2005
14.5.2007
Specializovaná (metadonová) centra – trend (ÚZIS, data k 31/3/2007) Centrum/rok Praha (VFN)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
50
60
54
117
96
117
125
124
Ostrava
0
1
4
10
11
10
9
8
Olomouc
2
2
5
4
6
12
17
17
Brno
4
50
53
46
46
63
63
63
Ústí nad Labem
54
124
123
190
182
184
184
249
Praha (Drop In)
71
110
100
142
135
135
152
164
Hradec Králové
5
9
13
13
18
32
31
33
Mělník
4
7
9
22
16
12
21
26
České Budějovice
0
0
0
0
0
8
26
23
Karlovy Vary
0
0
0
0
0
0
10
13
Vězeňská služba
0
0
0
0
0
0
3
6
Praha (Sananim)
0
0
0
0
0
0
56
61
190
363
361
544
510
572
698
787
Celkem strana 12
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Subutex – spotřeba distribuované množství Subutexu (SÚKL) a odhadovaný počet „osoboroků“ či „uživatelů během kalend. roku“ (NMS 2006, předpokládá průměrnou denní spotřebu 6 mg buprenorfinu při délce užívání ½ roku) 3 500,0
3 000
3 000,0
2 500
buprenorfin
2 500,0 2 000,0
1 500
1 500,0
1 000
1 000,0
500
500,0 0,0
Distribuovaný buprenorfin v g Odhadovaný počet uživatelů
strana 13
2 000 uživatelé
•
2000
2001
2002
2003
2004
2005
23,5
86,2
509,8
1 309,4
2 221,9
2 957,3
21
79
465
1 195
2 028
2 699
Opiáty, substituce, předpisy
0
14.5.2007
Odhad pro dávku 4 mg denně po celý rok
2 500
4 000,0
buprenorfin
1 000
1 000,0 0,0
Distribuovaný buprenorfin v g Odhadovaný počet uživatelů
strana 14
1 500
2 000,0
500 2000
2001
2002
2003
23,5
86,2
509,8
1 309,4
16
59
349
897
Opiáty, substituce, předpisy
2004
2005
uživatelé
2 000
3 000,0
0
2 221,9 2 957,3 1 522
2 026
14.5.2007
Nelékařské užívání Subutexu 1 (Petroš et al. 2005) • • • •
26 nízkoprahových programů (23 KC, 3 TP) 11/2004 – 3/2005 95 % všech uživatelů Subutexu - IUD 400-450 Kč/8 mg tbl.
Užívané drogy Jen metamfetamin
Počet
Podíl (%)
Metamfetamin (g)/t
Heroin (g)/t
Buprenorfin (mg)/t
233
61,5
3,51
-
-
Jen heroin
29
7,7
-
3,40
-
Jen buprenorfin
43
11,3
-
-
29,6
Metamfetamin a heroin
19
5,0
6,89
3,32
-
Metamfetamin a buprenorfin
31
8,2
1,83
-
26,4
Heroin a buprenorfin
12
3,2
-
4,99
55,1
Metamfetamin, heroin a buprenorfin
12
3,2
2,80
4,65
36,5
379
100
3,52
3,86
32,4
Celkem
Nějaká forma mimomedicínského užívání buprenorfinu: 26 % klientů LTP strana 15
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Nelékařské užívání Subutexu 2 (Randák, 2005) • •
leden-únor 2005 poměr mezi uživateli heroinu a Subutexu® v nízkoprahových programech:
Program
Heroin %
Subutex %
Drop In, Praha - terénní program
20
80
SANANIM, Praha - terénní program
30
70
Prostor, Kolín
40
60
Prevent, Ceské Budějovice
10
90
< 50
> 50
CPPT Plzeň - K-centrum
80
20
Sdružení Podané ruce Brno - terénní program
70
30
Laxus, Hradec Králové – TP, KC
69
31
Drug out club, Ústí nad Labem
strana 16
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Žádosti o léčbu v souvislosti se Subutexem (Hygienická služba)
Prvožadatelé Rok
Všichni žadatelé Základní droga
Sekundární droga
17
16
41
57
51
109
145
114
259
72
78
223
187
410
Základní droga
Sekundární droga
2003
4
13
2004
58
2005
6
strana 17
Opiáty, substituce, předpisy
Celkem
Celkem
14.5.2007
Preskripce Subutexu u praktických lékařů (Mravčík et al. 2004) Celkem odpovědělo
Kraj
Zkušenosti s předepisováním Subutexu abs.
Hlavní město Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský Celkem strana 18
Opiáty, substituce, předpisy
55 38 18 15 4 49 15 22 20 16 42 16 31 53 394
% 15 1 1 0 0 6 0 1 0 0 2 0 0 2 28
27 3 6 0 0 12 0 5 0 0 5 0 0 4 7 14.5.2007
Preskripce Subutexu v psychiatrických ordinacích (Miovská et al. 2006) Kraj
• •
•
v r. 2004 za r. 2003 195 psychiatrických ordinací poskytujících služby uživatelům drog (vč. SC Mělník a Olomouc) 27 % předepsalo Subutex
Opiáty, substituce, předpisy
Celkem
hlavní město Praha
522
14 358
Středočeský
328
3 289
Jihočeský
37
1 671
Plzeňský
23
2 653
Karlovarský
27
1 076
Ústecký
71
1 794
Liberecký
2
483
Královéhradecký
2
2 868
Pardubický
9
1 971
Vysočina
1
1 046
Jihomoravský
68
4 016
Olomoucký
13
2 514
Zlínský
8
1 706
Moravskoslezský
9
3 756
1 120
43 201
Celkem
strana 19
Klienti substituční léčby
14.5.2007
Prognóza dalšího vývoje • • • • • •
Sklizeň opiového máku v Afghánistánu: 6400 tun opia, tj. cca 640 tun heroinu Celosvětová odhadovaná spotřeba: cca 450 tun Odhadovaní spotřeba v Evropě: Podle UNODC vzrostla v roce 2006 produkce v 15 provinciích, a v 7 se snížila – další nárůst výroby heroinu o 35 % Police ČR a Celní služba zachycují v součtu cca 1 % odhadované spotřeby heroinu v ČR
•
Předpokládané snížení ceny a/nebo zvýšení čistoty heroinu v ČR
•
•
strana 20
minimální dopad na trh
je již realitou ve Střední Asii, Rusku, a také např. v Anglii (2000: 70Ł/g; 2006: 52Ł)
Příchod fentanylu z Číny přs Rusko
Opiáty, substituce, předpisy
•
•
• •
Předpokládané zvýšení počtu uživatelů, počtu předávkování včetně smrtelných (postupující vlna ve východo-západním gradientu), pokud nebude využito příhodné situace (především zodpovědnost MZd, ale i (s)RVKPP) Na českém farmaceutickém trhu se objeví dva nové substituční HVLP
• •
Suboxon ® (2007) Metadonový HVLP (2008)
MZd: Zavedení funkčního registru pacientů (?) – nižší průsak látek na trh MZd: Zavedení funkčního systému vzdělávání – lepší poskytování SL psychiatry a praktiky (zejména co do spolupráce různých složek péče o UD) 14.5.2007
Proč novelizace Standardů SL? • • • • • • •
První verze standardů bez významnějších změn od 1999 Současná verze nereflektuje změny ve filozofii léčby a poslední vědecké poznatky, ani praktické provádění SL v českých podmínkách Mimo Substituční centra není dodržována hlásná „povinnost“ pro Subutex® Brzké uvedení HVLP Suboxon® (kompozitní buprenorfin/naltrexon) a metadonového HVLP na český trh (sirup, stabilita 2 roky) Metadon a buprenorfin od 2005 na Seznamu doporučených základních léčiv SZO Standard fungoval jako Hlava XXII pro substituci ve vězeňském prostředí, jež byla spuštěna 4/2006 Nutnost zpřesnění podmínek registrace pacientů
•
Nezákonný stav od 2002/2006: Ministerstvo zdravotnictví ČR prosadilo do legislativy povinnost registrovat (platí pro metadon i Subutex® a jakoukoliv jinou substituční látku), ale kapacitně není možné dostát zákonné povinnosti
• •
• •
strana 21
•
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění …342/2006, 109/2006 Sb. Vyhláška č. 552/2004 Sb., o předávání osobních a dalších údajů do NZIS pro potřeby vedení národních zdravotních registrů Standardy
Od roku 2004 trvající tlak na zřízení elektronického registru byl úspěšný v září 2006 – MZd vyhradilo prostředky, bude spravovat ÚZIS, nyní testovací provoz Stejné penzum informací jako v listinné formě, změna v zavedení stavu „distanc“ (je registrován/a, ale nedostává látku) a možnosti kontroly dvojí preskripce v reálném čase
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Standard substituční léčby: základní filozofie změn • • • • • • •
Zjednodušení, zpřehlednění Nesnaží se o předefinování standardní zodpovědnosti lékaře Zařazení „škodlivého užívání“ (F11.1) mezi indikace Umožnění substituce ve výkonu trestu Explicitní hlásná povinnost do Registru LPSL: všichni, všechny substituční látky Provázání se Zákonem o péči o zdraví lidu a Zákonem o zdravotnických registrech Obecné, umožňuje zařazení dalších látek, objeví-li se potřeba (Suboxon, LAAM, hydrokodon, kodein, depotní morfin,…)
strana 22
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Standard: vybrané změny • • • • • •
Indikace plně závislá na posouzení stavu pacienta lékařem (vypuštěna podmínka 2 neúspěšných abstinenčních léčeb) Vypuštěna horní hranice dávky substituční látky Zpřesnění cílů SL Definice 3 standardních typů substituční léčby a Center substituční léčby jako „supervizních/poradních center“ Specifikace povinných nefarmakologických složek léčby Explicitní provázanost s komplexním systémem léčby a péče o uživatele (nelegálních) drog
strana 23
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Zpřesnění cílů SL
• • • • • • •
strana 24
udržení nebo zlepšení psychického a somatického stavu, ukončení rizikových způsobů aplikace návykových látek, snížení nebo ukončení užívání nezákonných návykových látek, snížení nebo ukončení rizikového chování při užívání návykových látek, omezení nebo ukončení kriminálního chování zlepšení sociálních vztahů, případně příprava pro zahájení léčebného režimu, vedoucího k detoxifikaci a abstinenci bez užívání substitučních látek. Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Definice typů SL •
• • • •
•
strana 25
•
Základní substituční léčba Poskytování (podávání pod dozorem nebo předepisování) substituční látky, doplněné zejména adekvátní somatickou léčbou a sociálním poradenstvím, jež je zajištěno externě Rodinní lékaři a obecně jiné specializace než AT a psychiatrie Pravidelné konzultace s Centrem SL (supervize) Specializovaný kurs IPVZ pro poskytovatele (preskripční omezení pro metadonový HVLP?)
Rozšířená substituční léčba Poskytování (podávání pod dozorem nebo předepisování) substituční látky, doplněné zejména adekvátní somatickou léčbou, psychoterapií a sociálním poradenstvím; posledně jmenované může být v případě interní nedostupnosti zajištěno externě. Je poskytována za supervize specializovaného Centra substituční léčby.
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Definice typů SL (pokračování) •
Komplexní substituční léčba (ve specializovaných Centrech substituční léčby)
• • • • • • • • • • •
strana 26
Poskytování (podávání pod dozorem, vydávání a/nebo předepisování) substituční látky a služby podle „Základní substituční léčby“ jsou rozšířeny o nabídku dalších služeb nebo na ně navazují služby, poskytované v rámci zařízení: terapie somatických a psychických poruch, skupinová psychoterapie, rodinná terapie, pracovní terapie, následná péče (after care), vzdělávání o aspektech užívání návykových látek, osobní poradenství, pracovní poradenství, profesní vzdělávání atd., ústavní/rehabilitační pobyty
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Definice typů SL (pokračování)
•
Minimální substituční léčba
• •
strana 27
Omezuje se na poskytování (podávání pod dozorem, vydávání nebo předepisování) substituční látky bez další terapie nebo poradenství. Výjimečná forma substituční léčby, indikovaná především v emergentních stavech: • akutní stavy pacientů jiných typů substituční léčby, • plánované diagnostické nebo terapeutické výkony pacientů jiných typů substituční léčby, • cesty mimo trvalé bydliště (rekreační, rehabilitační, pracovní)
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Algoritmický postup pacient indikován k léčbě bez použítí opioidových agonistů?
+ detoxifikace
léčba bez použití opiodových agonistů
-
dávka nelegálního opiátů vyšší než ekvivalent 60 mg metadonu?
+
úspěch
+
-
následná péče atd.
rozhodnutí o typu látky pro substituční léčbu (ekonomické, sociální, osobnostní, logistické faktory atd.
substituční léčba buprenoprfinem
strana 28
Opiáty, substituce, předpisy
substituční léčba metadonem
14.5.2007
Právní zakotvení
• Ve věstníku MZd (formou vyhlášky, na •
níž je odkazováno Zákonem o zdravotnických registrech) Vydání několikrát „odloženo“ (tj. opomenuto / agenda nepředána)
• extrémně časté personální změny na MZd ČR způsobují neustálé otevírání podoby Standardů nově přišedšími
strana 29
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
Souhrn •
Subutex v léčbě převažuje nad metadonem
• •
• • •
Vyšší dostupnost (nemáme metadonový HVLP) Image „metadonu jako konečné“ mezi UD
Subutex na černém trhu (hlavně Pha, Severní a Jižní Čechy) 0 smrt. předávkování Subutexem nebo metadonem, metadon ale nalezen u 3 úmrtí
•
lepší detekce
•
•
•
strana 30
Substituce „Divoká“ substituce Abusus (sám, v kombinaci)
Opiáty, substituce, předpisy
•
•
•
Po dvou letech 4. ministr a 3. „drogový úředník“ OZP MZd Budou přijaty v létě 2007 (?)
Na trh přijde
• •
2-3 tisíce uživatelů Subutexu
• • •
Novelizace Standardů substituční léčby odevzdána MZd ČR v dubnu 2005
Suboxon® - zřejmě podzim 2007, a Metadonový HVLP – zřejmě jaro/léto 2008
Národní registr uživatelů lékařsky indikované substituční léčby – elektronická on-line verze ve zkušebním provozu, spuštění ostré verze na konci léta 2007 Vzdělávání psychiatrů a všeobecných lékařů + SZP v substituční léčbě: 1 denní kurs pro IPVZ vypracován, schválen a připraven od roku 2002 14.5.2007
Děkuji za pozornost!
[email protected]
TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM, ZE STÁTNÍHO ROZPOČTU ČESKÉ REPUBLIKY A Z ROZPOČTU HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY
strana 31
Opiáty, substituce, předpisy
14.5.2007
