Uitkeringsaanvraag voor pleegzorgen Uw wenst afwezig te blijven van het werk om pleegzorgen te verstrekken aan de perso(o)n(en) die door de rechtbank, door een door de bevoegde Gemeenschap erkende plaatsingsdienst, door de diensten van “l’Aide à la Jeunesse” of door het Comité Bijzondere Jeugdbijstand in uw gezin is (zijn) geplaatst. U wenst een uitkering te genieten tijdens deze afwezigheid / afwezigheden. Met dit formulier kunt u de uitkering aanvragen voor het verstrekken van pleegzorgen.
Wie moet dit formulier gebruiken?
Alle werknemers die verbonden zijn door een arbeidsovereenkomst.
Wie moet dit formulier invullen?
De werknemer moet deel I invullen en de werkgever deel II.
Stuur het ingevulde formulier terug:
Hoe? Via een aangetekende brief. Wanneer? Ten laatste binnen de twee maanden die volgen op de afwezigheidsdag vermeld op de aanvraag. Indien u ons uw aanvraag van tevoren overmaakt, wordt deze niet noodzakelijk onmiddellijk na ontvangst behandeld. Waar? Naar het RVA-kantoor van uw woonplaats (zie de adressenlijst op de laatste pagina). En verder? U ontvangt een document C62 met de beslissing van het RVA-kantoor.
Hebt u bijkomende informatie nodig?
Indien u de voorwaarden wilt kennen om uitkeringen te krijgen voor het verstrekken van pleegzorgen of indien u andere informatie zoekt, raadpleeg het infoblad dat beschikbaar is in één van de RVA-kantoren of op de website van de RVA www.rva.be.
C61 Pleegzorgen • 24.03.2016
DEEL I: In te vullen door de werknemer
UW IDENTITEIT Dit nummer staat op de achterzijde van uw identiteitskaart.
Identificatienummer bij het Rijksregister _
_
•
_
_
•
_
-
_
_
_
_
•
_
_
Naam ................................................................................................................................................................................................ Voornaam
....................................................................................................................................................................................
Straat en nummer ................................................................................................................................................................. Postcode
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Gemeente .................................................................................................................................................................................... Land .................................................................................................................................................................................................. Nationaliteit
Noodzakelijke inlichtingen voor het goede verloop van uw aanvraag. Dankzij uw telefoonnummer en uw e-mailadres kan de RVA contact met u opnemen om de informatie te bekomen die eventueel ontbreekt op dit formulier, waardoor de RVA uw aanvraag vlugger kan behandelen.
................................................................................................................................................................................
U bent
Arbeider
Telefoon _
_
E-mail
_
_
Bediende
_
_
_
_
_
...............................................................................................................................................................................................
UW AFWEZIGHEID VOOR HET VERSTREKKEN VAN PLEEGZORGEN EN DE DUUR Dit recht is beperkt tot maximum 6 dagen per gezin en per kalenderjaar.
U vraagt uitkeringen aan voor de volgende dag(en) op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Is er een andere werknemer, lid van uw gezin, aangesteld als pleegouder? Nee (indien nee, ga onmiddellijk naar de rubriek "Betaling") Ja Vermeld de identiteit van deze werknemer Naam ....................................................................................................................................................................................... Voornaam
...........................................................................................................................................................................
Identificatienummer bij het Rijksregister _
_ • _ _ • _ _
-
_ _ _ • _ _
Heeft deze dit jaar reeds uitkeringen ontvangen om pleegzorgen te verstrekken? Nee (indien nee, ga onmiddellijk naar de rubriek "Betaling") Ja Vermeld de dag(en) waarvoor hij uitkeringen heeft gekregen
C61 Pleegzorgen •
24.03.2016
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_ 2/5
BETALING U vindt het IBAN op uw rekeninguittreksels. Het IBAN van een Belgisch rekeningnummer telt 16 karakters en begint met BE, gevolgd door 2 cijfers en uw huidig rekeningnummer. * Enkel in te vullen indien het IBAN niet met BE begint.
Welke wijze van betaling wenst u? Via overschrijving op mijn IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van uw bankkaart
_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _
* BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _
Via overschrijving op het IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van de bankkaart
_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _
* BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _
op naam van
.....................................................................................................................................................................
Per circulaire cheque
HANDTEKENING Vergeet niet het formulier te ondertekenen alvorens het terug te sturen naar het RVA-kantoor van uw woonplaats U kunt de gegevens van dit formulier later wijzigen door middel van “Aangifte van een wijziging betreffende de gegevens op de website van de RVA www.rva.be. Uw verklaringen worden bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar in de RVA-kantoren.
Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier correct zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van mijn woonplaats. Ik ben akkoord dat mijn fiscale fiche ter beschikking wordt gesteld via elektronische weg. Indien ik nog een papieren versie wens te ontvangen, zal ik dit aanvragen bij het RVA-kantoor dat bevoegd is voor mijn woonplaats.
Datum
_
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Handtekening van de werknemer
U kunt uw fiscale fiche raadplegen via uw “Dossier loopbaanonderbreking en tijdskrediet” of door uw eBox te activeren via www.mysocialsecurity.be. U kunt ze eveneens raadplegen via www.myminfin.be.
C61 Pleegzorgen •
24.03.2016
3/5
DEEL II: In te vullen door de werkgever
DE WERKGEVER Naam of handelsnaam ...................................................................................................................................................... Adres ................................................................................................................................................................................................ Telefoon
_
_
_
_
_
_
_
_
_
E-mail ............................................................................................................................................................................................... Inschrijvingsnummer RSZ of RSZ-PPO Ondernemingsnummer
_
_
_
Nummer van het paritair comité
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Bedrijfstak .................................................................................................................................................................................... Sector (slechts één mogelijkheid aankruisen) Privésector Federale overheidsdiensten Gewest-of Gemeenschapsdiensten Lokale en provinciale besturen Onderwijs en CLB-centra Parketten en Rechtbanken Gemeenschapsuniversiteiten Vlaamse universiteiten - Integratiekader Federale en lokale politie Kamer van Volksvertegenwoordigers DE WERKNEMER Naam ................................................................................................................................................................................................ Voornaam
....................................................................................................................................................................................
De wernemer is tewerkgesteld deeltijds: 1/2 of minder dan 1/2 deeltijds: meer dan 1/2 en minder dan voltijds voltijds Ik geef de werknemer de toelating om afwezig te blijven van het werk teneinde pleegzorgen te verstrekken op de volgende dag(en) op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
op _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
HANDTEKENING Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier correct zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van de woonplaats van mijn werknemer. Datum
_
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Handtekening en stempel van de werkgever C61 Pleegzorgen •
24.03.2016
4/5
ADRESSEN RVA-KANTOREN Sedert 1 januari 2016 zijn sommige e-mailadressen van de diensten Loopbaanonderbreking gewijzigd. Die wijzigingen zijn het gevolg van de hergroepering van de 30 werkloosheidsbureaus in 16 verschillende entiteiten. Voor meer informatie daaromtrent, raadpleeg de website van de RVA www.rva.be - Deel Burgers/Nieuws “Reorganisatie van de RVA-diensten”.
Vlaams Gewest 2018 Antwerpen
Lentestraat 23
03 470 23 30
[email protected]
2850 Boom
Jozef Van Cleemputplein 4/06.1
03 888 63 13
[email protected]
2800 Mechelen
Stationsstraat 102/108
015 28 29 40
[email protected]
8000 Brugge
E. de Neckerestraat 5
050 40 77 80
[email protected]
8400 Oostende
Kaaistraat 18
059 56 00 56
[email protected]
9050 Gent
Jan Samijnstraat 1
09 265 88 40
[email protected]
9300 Aalst
Sint-Jobstraat 196
053 21 26 91
[email protected]
9200 Dendermonde
Geldroplaan 5
052 25 99 80
[email protected]
9700 Oudenaarde
Bergstraat 5
055 23 51 30
[email protected]
9100 Sint-Niklaas
Plezantstraat 159
03 780 59 70
[email protected]
3500 Hasselt
Bampslaan 23
011 26 01 10
[email protected]
3700 Tongeren
Hondsstraat 25/1
012 44 07 30
[email protected]
8500 Kortrijk
Marksesteenweg 5
056 24 17 41
[email protected]
8900 Ieper
Grachtstraat 11/2A
057 22 41 90
[email protected]
8800 Roeselare
Jan Mahieustraat 49
051 22 87 22
[email protected]
3012 Leuven
Kolonel Begaultlaan 1A/21
016 30 88 50
[email protected]
1800 Vilvoorde
Leopoldstraat 25A
02 255 01 10
[email protected]
2300 Turnhout
Spoorwegstraat 24
014 44 30 90
[email protected]
Waals Gewest 6700 Arlon
Rue de la Moselle 2
063 24 57 11
[email protected]
6000 Charleroi
Rue du Pont-Neuf 7
071 27 08 40
[email protected]
7100 La Louvière
Rue G. Boël 19
064 23 62 70
[email protected]
4020 Liège
Rue Natalis 49
04 349 28 61
[email protected]
4500 Huy
Avenue des Fossés 9D
085 71 04 10
[email protected]
7000 Mons
Place des Archers 8
065 39 46 39
[email protected]
7700 Mouscron
Rue du Bilemont 225
056 39 19 50
[email protected]
7500 Tournai
Rue du Crampon 14
069 88 95 11
[email protected]
5100 Namur (Jambes) Chaussée de Liège 219
081 23 50 80
[email protected]
1400 Nivelles
Chaussée de Bruxelles 88
067 89 21 50
[email protected]
4800 Verviers
Rue Beribou 33
087 39 47 50
[email protected]
Brussels Hoofdstedelijk Gewest 1060
Brussel
C61 Pleegzorgen •
Marcel Broodthaersplein 4
24.03.2016
02 542 16 11
[email protected]
5/5
