Uit de (medische) kleren om de psychotherapie te redden?

Uit de (medische) kleren om de psychotherapie te redden? Nele Stinckens* Is het einde van de psychotherapie in zicht? Persoonlijk ben ik minder pessimistisch gestemd dan Paul Verhaeghe. Of misschien ben ik gewoon jonger en naïever? Ik ervaar de psychotherapie alleszins nog niet aan zijn laatste adem toe. Wel denk ik dat het huidige klimaat de psychotherapie noopt *

Nele Stinckens is psycholoog, cliëntgericht psychotherapeut, docent en onderzoekster Afdeling Klinische Psychologie, KU Leuven.

Forum

175 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/2

warts boek over de managementmythe. Wanneer we die papieren tijger geen voedsel meer geven, kunnen we die negatieve spiraal in omgekeerde richting sturen. De eerste en belangrijkste vereiste daarvoor is het verlaten van die opgefokte tegenstellingen tussen management en werkvloer. De werking van een instelling zal veel en veel effectiever gebeuren als beide partijen gezamenlijk hun inbreng doen, op grond van formeel en informeel overleg, met wederzijds respect voor elkaars expertises. Een dergelijke gezamenlijke inbreng heeft tot gevolg dat de afzonderlijke individuen zich veel meer betrokken voelen, en zich weer gaan identificeren met de organisatie of instelling, die daardoor opnieuw ook hun organisatie en hun instelling wordt. De loyaliteit zal toenemen, samen met de onderlinge solidariteit. Daardoor zullen ze bovendien weer plezier in hun werk vinden. Op zijn beurt heeft dit tot gevolg dat er veel minder controle en evaluatie nodig is, waardoor het angstniveau bij de werknemers daalt – angst die er nu veel meer is dan men wel denkt. Dit leidt dan tot het ontstaan van een gedeeld vertoog, zelfs zonder dat men zich daar zo van bewust is, een gedeeld discours en kader van waaruit men handelt. Dit kader kan eventueel zelfs neergeschreven worden, maar dan liefst niet in de holle woorden van ‘mission statements’ met ‘targets’ enzovoort. In plaats van een tot in details uitgewerkt regelsysteem moet een dergelijk kader veeleer de richting uitgaan van een gemeenschappelijke ethiek, van waaruit men kan denken en handelen. Een typisch kenmerk van een dergelijk kader is dat het per definitie open en onvolledig is. Dit is het belangrijkste verschil met de paranoïde spiraal van regelgeving, registratie en controle die steeds totaal wil zijn. In de praktijk is het onmogelijk om alles te voorzien, en is het veel verstandiger ervan uit te gaan dat iedereen op zijn niveau in staat is zelf beslissingen te nemen op grond van dit kader en in combinatie met zijn eigen ervaring. Dit brengt mij bij mijn slotwoord, meteen het belangrijkste om die negatieve spiraal te keren: we hebben dringend nood aan vertrouwen in de ander en diens ervaring, in combinatie met het toelaten van verschil, en dit in tegenstelling tot de verplichte eenheidsworst van het pseudopluralisme en de pseudo-effectiviteit.

Nele Stinckens

tot een nieuwe facelift. Het tijdperk waarin cliënten zich gewillig op de divan nestelden en het therapieproces zich binnenskamer in een waas van mysterie voltrok, ligt ver achter ons. Maar ook het nieuwe tijdperk, waarbij cliënten klakkeloos een neurobiologische oplossing slikken, samen met een spoedconsult en een strip pillen, begint barsten te vertonen. We bevinden ons op een kantelmoment dat het einde of een herbronning van de psychotherapie kan inluiden. Naar mijn mening ligt dit lot niet uitsluitend in handen van de farmacie of de neurobiologie; therapeuten en therapieonderzoekers dragen eveneens een grote verantwoordelijkheid.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/2

176

Een ruimere definiëring van Evidence-Based Practice Hun verantwoordelijkheid ligt vooral in de wijze waarop zij zich verhouden met de steeds luidere roep naar de empirische ondersteuning van psychotherapie. Vanuit overheden, universiteiten, ziekenfondsen en verzekeringsmaatschappijen wordt de vraag gesteld welke behandelvormen werkzaam, klinisch bruikbaar zijn. Deze vraag is begrijpelijk en legitiem; in ruil voor de royale financiële steun die naar de sector vloeit, wordt kwaliteit en kostenefficiëntie verwacht. Het probleem ligt vooral in de specifieke invulling die de sector zelf geeft aan het concept ‘Evidence Based Practice’. Tot op heden is de dominante onderzoeksfilosofie in sterke mate ‘top down’ georiënteerd en wordt het RCT (Randomized Clinical Trial) als gouden standaard beschouwd voor de empirische validatie van behandelvormen. Deze sterk positivistische onderzoeksmethodologie komt echter onvoldoende tegemoet aan de complexiteit van de klinische actualiteit (Lauteslager, 2006; Norcross, Beutler & Levant, 2006): de veralgemeenbaarheid naar de alledaagse therapiepraktijk is gering, de geselecteerde steekproeven zijn zelden of nooit klinisch representatief, de onderzochte therapievormen zijn meestal gestandaardiseerd en van het korte type, en de equivalentie van de gebruikte controlecondities is gebrekkig. De fenomenologische, gecontextualiseerde en meerlagige kennis wordt bovendien systematisch ‘uitgefilterd’ omdat deze onvoldoende meetbaar en controleerbaar is. Nochtans is het vooral deze kennis die praktiserende therapeuten aanspreekt. Zij zijn op zoek naar verstaanbare informatie die klinisch relevant is en een genuanceerde ‘inkijk’ geeft in het verloop van het concrete therapiegebeuren. Zij willen ook achterhalen welke veranderingsgebeurtenissen zich in de loop van het therapieproces ontvouwen en tot het uiteindelijke behandelresultaat leiden. Psychotherapie in een medische jas Als de psychotherapie zich in de medische jas blijft wurmen die haar eigenlijk niet past, zie ik de toekomst somber in. Het idealiseren van geprotocolleerde behandelingen, gebaseerd op diagnostische categorieën, zorgt voor een verontrustende verschraling van het therapiegebeuren. De meest curatieve therapie-ingrediënten – zoals empathie, warmte en betrokkenheid van de therapeut, specifieke cliënt- en therapeutkenmerken en de kwaliteit van de therapeutische relatie – blijven onderbelicht. Nochtans heeft internationaal onderzoek (Hubble, Duncan & Miller, 1999;

Terug naar het Bokrijk1 van de psychotherapie? Betekent dit dat we moeten terugkeren naar het ‘Bokrijk van de psychotherapie’, waar men zijn ambacht beoefende in de beslotenheid van zijn erf? Dit biedt volgens mij evenmin overlevingskansen. Cliënten zijn immers veranderd: ze zijn mondiger en zelfbewuster geworden, ze zijn beter geïnformeerd en ze hebben andere verwachtingen. En ook de maatschappij is veranderd. Kwaliteitsbewaking is een modewoord geworden, kwaliteitsmanagers treft men aan in elke sector. Maar zijn therapeuten mee geëvolueerd? Zijn zij bereid hun therapeutisch werk te meten en te evalueren? Diverse onderzoeken (Baker, McFall & Shoham, 2008; Morrow-Bradley & Elliott, 1986) wijzen uit dat empirisch onderzoek als vorm van kwaliteitsbewaking voor vele praktiserende therapeuten onbekend of onbemind is. De traditionele onderzoeksliteratuur wordt door hen omschreven als ‘saai, té beperkt, tendentieus en met te veel nadruk op methodologie en statistiek’. Men baseert zich bij voorkeur op de eigen klinische ervaring en die van collega-therapeuten om het therapeutisch werk te onderbouwen. Ook theoretische scholing wordt verkozen boven empirische onderbouwing. Meestertherapeuten en het geheim van hun succes Nochtans is gebleken dat verschillen tussen therapeuten minder afhankelijk zijn van ervaring, training of theoretisch-technische bagage (Wampold & Brown, 2005). Ze zijn vooral te wijten aan een houding van openheid en receptiviteit om zich gedurende het therapieproces regelmatig te laten bijsturen. Het gaat hier om een zeer be-

Forum


Lambert & Barley, 2002; Wampold, 2001) overtuigend aangetoond dat deze sterk bepalend zijn voor het uiteindelijke therapieresultaat. Tevens wekt een vertechnisering van de psychotherapiepraktijk de illusie dat het resultaat eenvoudig voorspelbaar en manipuleerbaar is. Uiteraard is dit ‘Gefundenes Fressen’ voor zij die wanhopig op zoek zijn naar een gewaarborgde verlichting van hun lijden. Maar de keerzijde is dat hun lijden gereduceerd wordt tot een ‘stoornis’ of een ‘syndroom’, zonder nog oog te hebben voor de unieke en meerlagige betekenissen die erin besloten liggen. Alsof een depressie bij eenieder die eronder gebukt gaat op gelijkaardige manier ontstaat en op eenzelfde manier beleefd wordt. Het resultaat is een eenheidsworst die aan alle cliënten geserveerd wordt, ongeacht of zij deze worst lusten of een snelle of trage vertering hebben. De psychotherapie zou het lef moeten hebben om tegen deze ‘quick-fix’-stroom in te durven varen. Dit impliceert dat het behandelresultaat niet eenzijdig wordt gedefinieerd in termen van symptoomreductie of herintegratie in het maatschappelijk bestel. Men zou ook ruimte moeten creëren voor contact, ontmoeting, beleving en doorleving, veiligheid, vertrouwen, verpozing, zingeving en andere minder meetbare therapieprocessen. Van therapeuten wordt in dit geval verwacht dat zij niet enkel investeren in het ontwikkelen van hun technische bagage, maar ook – en vooral – in het zorg dragen voor hun ‘eigen persoon’ als werkinstrument.

Nele Stinckens Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/2

178

wust proces van systematisch verzamelen, assimileren en integreren van feedback. Het is precies dit proces dat ‘meestertherapeuten’ onderscheidt van modale therapeuten. Uit recente studies (Miller e.a., 2008; Okiishi e.a., 2003) blijkt dat sommige therapeuten het systematisch beter doen dan andere, ongeacht de cliëntproblematiek en de therapeutische setting. Waarin deze ‘meestertherapeuten’ uitblinken, zijn twee onderling verweven eigenschappen. In de eerste plaats besteden ze systematisch aandacht aan het verloop en de voortgang van therapie. Ze houden de vinger nauwgezet aan de pols door de cliënt op regelmatige basis om feedback te vragen. Hierbij aansluitend zijn zij ook bijzonder alert voor mogelijke therapiestagnaties en dreigende drop-outs. Vooral in de beginfase van therapie is het risico op ‘afhaken’ groot. Wanneer cliënten geen of weinig verandering ervaren of verwachten tijdens de eerste zes therapiesessies, lopen zij tweemaal meer kans om hun therapie vroegtijdig af te breken. Een tweede eigenschap van ‘meestertherapeuten’ is hun therapeutische flexibiliteit: ze zijn bereid hun aanpak soepel aan te passen en bij te sturen in functie van de ontvangen feedback van hun cliënten. Dit betekent niet dat de cliënt koning is en het therapieroer volledig in handen heeft; het betekent wel dat de therapeut streeft naar een optimale afstemming en bereid is de vooropgestelde koers aan te passen. Een bevraging van therapeuten (Sapyta e.a., 2005) leert dat de meerderheid onder hen weliswaar rapporteert cliënten systematisch en routinematig om feedback te vragen, maar een minderheid blijkt dit ook effectief te doen. De meeste therapeuten laten het initiatief bij hun cliënten, waardoor de feedback vaak ambigu en onregelmatig is. Of zij wachten totdat ze barsten of breuken gewaarworden in de werkalliantie, waardoor de feedback vaak te laat komt om het therapieproces terug op de rails te krijgen. De overgrote meerderheid van therapeuten blijkt de eigen beoordelingscapaciteiten namelijk te overschatten: 85% meent in staat te zijn cliënten die niet voldoende vooruitgaan, of zelfs achteruit gaan, als dusdanig te herkennen, terwijl slechts 4% hier daadwerkelijk in slaagt (Hannan e.a., 2005). Wanneer clinici echter gestandaardiseerde feedback krijgen over die cliënten die geen vooruitgang boeken of zelfs achteruit gaan, slagen ze er beter in potentiële ‘risicocliënten’ te identificeren en hen alsnog te begeleiden naar een positieve verandering toe. Het gebruik van meer systematische feedbacksystemen, zoals monitoring, kan de ‘blinde vlek’ bij therapeuten verhelpen. Monitoring als onderzoeks- en therapeutisch instrument Monitoring is een vorm van kwaliteitsbewaking die relatief nieuw is en veelbelovende mogelijkheden biedt voor de diverse betrokkenen in de geestelijke gezondheidszorg. Zowel cliënten, therapeuten als onderzoekers kunnen er hun voordeel mee doen. Voorwaarde is echter wel dat het op een dusdanige manier geïmplementeerd wordt dat het recht doet aan de belangen en verwachtingen van de verschillende betrokkenen. Onderzoekers stellen zaken als betrouwbaarheid, validiteit, hypothesevorming


Bruggen slaan tussen klinische praktijk en onderzoek De vraag die zich stelt is hoe dergelijke afstemming gerealiseerd kan worden. Naar mijn mening is het van belang de medische jas te vervangen door een outfit die meer ‘op maat’ is van de complexe therapierealiteit. Dit houdt in dat de heersende dominante top-down-benadering in het psychotherapieonderzoek wordt ingeruild voor een multidimensionele aanpak met een evenwaardige beoordeling van gecontroleerd en naturalistisch onderzoek, van grootschalig en enkelvoudig case-study-onderzoek en van kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethodes. De complementariteit van onderzoeksbevindingen draagt bij tot de verbetering en innovatie van de therapiepraktijk, terwijl het monopoliseren van de RCT-methode een houding van conservatisme voedt. Het laatste maakt het voor therapeuten immers erg verleidelijk om ‘binnen de lijntjes’ te kleuren en zich te houden aan behandelprotocollen die ooit empirisch ondersteund zijn gebleken (Grawe, 1997; Lietaer, 2003). Het therapieonderzoek zou zich ook niet enkel moeten beperken tot outcomeonderzoek. Praktiserende therapeuten zijn doorgaans minder geïnteresseerd in therapieresultaten – deze zijn vooral een bekommernis van het beleid. Therapeuten willen veeleer inzicht verwerven in hoe zij tot die resultaten zijn gekomen: welke blijken de werkzame therapie-ingrediënten te zijn en hoe zijn de veranderingen precies tot stand gekomen? Vanaf de aanvang heeft de cliëntgerichte therapie een voortrekkersrol gespeeld in de gedetailleerde, intensieve studie van veranderingsprocessen (Lietaer, 2003). Dit hoeft ons niet te verwonderen. Kenmerkend voor de cliëntgerichte identiteit is het fenomenologisch, van-binnen-uit pogen te begrijpen van de innerlijke belevingswereld van de cliënt. Om die reden wordt de cliënt rechtstreeks als medeonderzoeker betrokken en wordt zijn/haar perspectief expliciet mee in rekening gebracht (Elliott, 2002). De cliëntgerichte therapie benadert de cliënt bovendien als

Forum

en -toetsing voorop. Om die reden is het van belang dat therapiegegevens niet op een intuïtieve of ondoordachte manier worden verzameld, maar dat er een gestructureerd en systematisch onderzoekskader wordt gehanteerd. Therapeuten willen verstaanbare informatie vergaren die voldoende relevant is en een genuanceerde ‘inkijk’ geeft in het therapiegebeuren. De combinatie van korte en eenvoudige procesen outcomemetingen die zowel kwantitatieve als kwalitatieve data oplevert, lijkt goed aan te sluiten bij hun verwachtingen. Opdat zij het meten en evalueren als een therapeutisch instrument kunnen hanteren, is het van belang dat het op een minder reductionistische manier gebeurt dan momenteel het geval is: niet louter in termen van symptoomreductie, maar ook in termen van ruimere veranderings- en groeigeoriënteerde processen; niet enkel met een handleiding of protocol als leidraad, maar ook rekening houdend met de unieke cliënt- en therapeutkenmerken en de synergie tussen beiden. Ook voor cliënten is de relevantie en gebruiksvriendelijkheid van de instrumenten prioritair. Het systematisch opvolgen van de voortgang van hun therapie zou niet negatief mogen interfereren met het lopende therapiegebeuren; idealiter zou dit het therapiegebeuren moeten ondersteunen.

Nele Stinckens Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/2

180

een persoon in zijn totaliteit en ambieert meer dan louter klachtenreductie. Het doel is om de cliënt in zijn wordingsproces te stimuleren. Hierdoor gaat er logischerwijs meer aandacht uit naar de tussenliggende veranderingsstappen en de mechanismen die tot verandering leiden, eerder dan naar het uiteindelijke behandelresultaat. Er wordt niet enkel de vraag gesteld of iets werkt, maar ook waarom het werkt. Een hoopvolle evolutie is dat ook andere therapierichtingen het procesonderzoek (her)ontdekken. Het huidig onderzoeksklimaat raakt steeds meer doordrongen van een reflectief pragmatisme dat dichter aansluit bij de therapeutische behandelingen zoals die ‘op de vloer bedreven worden’ (Slife, 2004). Binnen deze evolutie worden therapie en onderzoek ook niet langer als twee gescheiden circuits benaderd. Het meten en evalueren gebeurt in de loop van het therapiegebeuren en de onderzoeksbevindingen worden onmiddellijk en rechtstreeks ingezet om het therapeutisch proces te continueren of bij te sturen. De strikte scheiding tussen klinische praktijk en onderzoek wordt door deze wisselwerking uiteraard opgeheven. Aan- en bijgestuurd door de voortdurende metingen ontstaat er ongetwijfeld een ander therapieklimaat: het realiteitsniveau wordt meer binnengebracht in het therapeutisch contact, de taakgerichte dimensie (het samen werken aan bepaalde doelstellingen) krijgt meer nadruk, de metacommunicatie over het therapiegebeuren wordt gestimuleerd en zowel cliënt als therapeut worden aangemoedigd tot voortdurende reflectie over het gezamenlijk therapietraject. Omgekeerd worden ook de onderzoeksresultaten beïnvloed door deze gewijzigde therapierealiteit: er vinden niet enkel voor- en nametingen plaats, maar het meten maakt integraal deel uit van het therapiegebeuren. Daarenboven ligt de focus niet langer op geïsoleerde en gecontroleerde therapievariabelen, maar wordt de complexiteit in naturalistische therapiesettings zo veel mogelijk in rekening gebracht. Het Leuvens Systematisch Case-study (LSCS) Protocol In het Centrum voor Cliëntgericht-experiëntiële Psychotherapie en Counseling van de KU Leuven werd een multispectrum monitoringinstrument ontwikkeld (Stinckens, Elliott & Leijssen, 2009): het Leuvens Systematisch Case-study (LSCS) Protocol. In vergelijking met de reeds bestaande monitoringinstrumenten die meestal slechts één enkele outcome- of procesmaat omvatten (Barkham, 2001; Lambert e.a., 2001; Miller e.a., 2005), biedt het LSCS Protocol het voordeel dat het een rijk en meer gedifferentieerd beeld schetst over het psychotherapeutisch contact, dat meer voedend is voor zowel cliënt als therapeut. Het LSCS Protocol is de Nederlandstalige aanpassing van het IPEPPT (International Project on the Effectiveness of Psychotherapy and Psychotherapy Training; Elliott & Zucconi, 2006) en biedt een gestructureerd en omvattend kader om aan praktijkgebaseerd, procesgeoriënteerd en monitoringgestuurd onderzoek te doen. Het onderzoekskader (vergelijk schema 1) bestaat uit een combinatie van procesen outcomeaspecten, die bestudeerd worden met behulp van kwantitatieve en kwalitatieve meetinstrumenten. Daarnaast worden relevante achtergrondgegevens van de

Forum

cliënt en therapeut geïnventariseerd en worden gedetailleerde registraties bijgehouden van de opeenvolgende therapiesessies (procesnota’s of audio-opnames). De specifieke onderzoeksinstrumenten zijn alle geselecteerd in functie van hun gebruiksvriendelijkheid en relevantie voor het therapiegebeuren. Er werd gekozen voor korte en goedkope onderzoeksinstrumenten waarmee gemakkelijk te werken valt en die zo weinig mogelijk interfereren met de lopende therapie. Tevens is geopteerd voor ‘transtheoretische’ instrumenten die niet gebonden zijn aan een bepaalde oriëntatie of methodiek, maar die veeleer verwijzen naar gemeenschappelijke factoren in therapie. De metingen gebeuren op regelmatige basis in de loop van het therapieproces, om zicht te krijgen op de kleine, maar vaak cruciale verschuivingen die zich gaandeweg voordoen. De frequentieafnames van de respectievelijke instrumenten zijn ingegeven door de specifieke veranderingsgevoeligheid ervan. De verschillende instrumenten worden hierna summier toegelicht. Voor een meer uitvoerige beschrijving van hun inhoudelijke en psychometrische kenmerken, wordt verwezen naar de betreffende onderzoeksliteratuur.

Figuur 1 Onderzoekskader LSCP meetinstrument

afname

BSI-Nl

voor elke tweede sessie

retrospectieve kwalitatieve beoordeling van verandering

cliëntveranderingsinterview

na sessie 10, 20, 30,… en bij afslui ting therapie

globale beoordeling van de therapie therapieproces werkalliantie

1-item vragenlijst

bij afsluiting therapie

WAV-12

na sessie 3, 5, 10, 15, 20, 25, 30,…

experiëntiële vermijding

AAQ-II

na sessie 3, 5, 10, 15, 20, 25, 30

helpende/storende gebeurte nissen achtergrondgegevens C & T basale achtergrondgegevens

sessiebeoordelingslijst

na elke sessie

lijst achtergrondkenmerken

bij aanvang therapie

DSM-diagnose

intakediagnostiek

bij aanvang therapie

persoonlijkheidstrekken

NEO-FFI

bij aanvang therapie en bij afslui ting therapie


181 domein algemene therapie-outcome symptoomreductie

Outcomemetingen

Nele Stinckens

BSI-Nl Dit is de Nederlandstalige versie (De Beurs & Zitman, 2005) van de Brief Symptom Index, de verkorte versie van de SCL-90-R (Arrindell & Ettema, 1986). Het betreft een zelf-invullijst voor het meten van symptomen van psychopathologie bij volwassenen. De lijst kan gebruikt worden om een eerste indruk te krijgen van de aard en de ernst van de klachten waaraan de cliënt lijdt. De scores op de verschillende subschalen geven een beeld van de aard van de klachten waaraan een cliënt lijdt. De totaalscore geeft een indicatie van de ernst van de psychopathologie.


182

Cliëntveranderingsinterview Dit kwalitatief diepte-interview werd ontwikkeld door Elliott, Slatick en Urman (2001) en vertaald door Franssen en Stinckens (2005). In het eerste deel wordt gevraagd naar visie van de cliënt op de veranderingen die zich in de loop van de therapie hebben voltrokken. Ook de veranderingen in negatieve zin komen aan bod. In het tweede deel worden de geïnventariseerde veranderingen nader bevraagd. Meer bepaald wordt gepeild naar de kwalificatie van de veranderingen van de cliënt (in welke mate verwacht, hoe waarschijnlijk en hoe belangrijk), de aspecten waaraan de veranderingen worden toegeschreven (aspecten binnen én buiten therapie), de hulpbronnen waaruit cliënt heeft kunnen putten (persoonlijke sterktes, ondersteunende omgevingsfactoren) en de beperkingen die mogelijk geïnterfereerd hebben (persoonlijke zwaktes, belastende omgevingsfactoren). Deze bevraging kan zowel mondeling (in de vorm van een semi-gestructureerd interview) als schriftelijk (in de vorm van een zelf-invullijst) gebeuren. Globale beoordeling van de therapie De door de cliënt gepercipieerde mate van verandering wordt bestudeerd met een enkelvoudige vraag, geïnspireerd op de meting van Alexander en Luborsky (1986). De cliënt wordt gevraagd om een globale beoordeling te geven van de mate van verandering die zich tot nu toe in de therapie heeft voorgedaan. Er is keuze tussen negen antwoordalternatieven, gesitueerd op een Likertschaal, gaande van -4 (zeer sterk verslechterd) tot 4 (zeer sterk verbeterd). Om de analyses te vergemakkelijken worden deze scores omgezet in waarden van 0 tot 8.

Procesmetingen WAV-12 Om de werkalliantie te meten wordt gebruikgemaakt van de Nederlandstalige versie van de WAI-S (Tracey & Kokotovic, 1989), de verkorte vorm van de Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1982; Nederlandstalige vertaling: Vertommen

& Vervaeke, 1996). De WAV-12 werd recent voor de Vlaamse populatie gevalideerd (Stinckens, Claes & Ulburghs, 2009). Het is een zelf-invullijst die gebaseerd is op het werkalliantiemodel van Bordin (1979) waarin drie dimensies centraal staan: de therapeutische band, overeenstemming omtrent therapiedoelstellingen en overeenstemming omtrent therapietaken. Met het instrument kunnen alliantiemoeilijkheden in een vroeg stadium worden gedetecteerd.

Achtergrondinformatie Lijst achtergrondkenmerken Bij zowel cliënt als therapeut wordt een aantal basale descriptieve gegevens verzameld: geslacht, leeftijd, ras, burgerlijke status en opleidingsniveau. Bij de cliënt wordt tevens de professionele activiteit in kaart gebracht. Ook initiële aanmeldingsklachten van de cliënt worden geïnventariseerd. Aan de therapeuten wordt bijkomend gevraagd naar het aantal jaren therapeutische ervaring, de therapieoriëntatie waarmee zij het meeste affiniteit hebben en die het sterkst hun manier van werken beïnvloedt en de werksetting waarin zij hun klinische praktijk beoefenen.


Sessiebeoordelingslijst De sessiebeoordelingslijst is de Nederlandstalige aanpassing (Vanaerschot, 1997) van de Helpful Aspects of Therapy (Llewelyn, 1988). De lijst bevat een reeks open vragen die peilen naar helpende of belangrijke gebeurtenissen in de therapiesessie. Daarnaast wordt er gepeild naar storende processen. De cliënt wordt verzocht te beschrijven wat er precies gebeurde dat helpend, belangrijk of storend was. Ook dient de cliënt met behulp van een driepuntenschaal aan te geven in welke mate het gebeuren helpend, belangrijk of storend was: slechts matig, duidelijk of uitermate. De sessiebeoordelingslijst wordt afgenomen na elke sessie en helpt om belangrijke veranderingsprocessen of -patronen in het therapiegebeuren te identificeren.

Forum

AAQ-II De Acceptance and Action Questionnaire werd ontwikkeld door Bond (Bond, Hayes e.a., in preparation) en vertaald naar het Nederlands taalgebied door de ACT-intervisiegroep (2006). Deze zelf-invullijst meet de mate van experiëntiële vermijding – het vermijden, blokkeren of beëindigen van (negatieve) innerlijke ervaringen, zoals lichaamsgewaarwordingen, cognities of emoties. Het is een korte vragenlijst van tien items die gescoord worden met behulp van een zevenpuntenschaal. Een succesvol therapieverloop vertaalt zich in een afname van experiëntiële vermijding of, omgekeerd, in een grotere openheid voor het innerlijk gewaarworden.

Intakediagnostiek Indien beschikbaar bij de start van de therapie, wordt ook diagnostische informatie over de cliënt in kaart gebracht. Het gaat hier om eventuele codes op As I, II en V, zoals toegekend volgens de DSM-IV. NEO-FFI Dit is de Nederlandstalige versie (Hoekstra, Ormel & de Fruyt, 1996) van de NEO-PI-R (Costa & McCrae, 1992). Het is een zelf-invullijst die peilt naar bepaalde persoonlijkheidsdimensies, gebaseerd op het Vijffactorenmodel (neuroticisme, extraversie, inschikkelijkheid, gewetensvolheid, openheid), aangevuld met bepaalde items die verwijzen naar dimensies van impulsiviteit (impulsiviteit, avontuurlijkheid, discipline, bedachtzaamheid). De verkorte versie bestaat uit 92 items.

Nele Stinckens

Voor ieder wat wils


184

Het LSCS Protocol werd in 2005 als een nieuw opleidingsonderdeel (‘casusonderzoek’) in de Postgraduaatopleiding Cliëntgerichte Psychotherapie geprogrammeerd. Ondertussen hebben drie opleidingsgroepen het protocol met succes geïmplementeerd en ook vanuit andere opleidingscentra is er interesse. Ook buiten de opleidingscontext groeide de belangstelling voor het protocol; in diverse centra en ziekenhuizen is men momenteel aan het proefdraaien met het protocol. Om de toepassingsmodaliteiten te verfijnen en uit te breiden naar diverse settings en cliëntsystemen, werd een grootschalig, multidisciplinair onderzoeksproject ingediend (in samenwerking met prof. Rober, prof. Claes, prof. Luyten, prof. Onghena, prof. Kelchtermans en prof. Pieters). De ambitie is om een online monitoringsysteem te ontwikkelen dat gekoppeld is aan een centraal databestand van waaruit een praktijkgeoriënteerd onderzoeksnetwerk kan groeien. In dit netwerk horen de belangrijkste actoren binnen de geestelijke gezondheidszorg vertegenwoordigd te zijn – cliënten, therapeuten en onderzoekers. Door oog te hebben voor de noden en verwachtingen van elk van deze actoren kan een synergie worden gecreëerd waarvan ieder beter wordt. Onderzoekers krijgen een uitgebreide en gevarieerde waaier van onderzoeksgegevens ter beschikking met een grote externe validiteit. Doordat er gewerkt wordt met een uniform onderzoekskader, worden cross-casusvergelijkingen mogelijk en kan men meer inzicht verwerven in hoe psychotherapie in de alledaagse realiteit vorm krijgt. Het methodisch pluralisme waarvan het LSCS Protocol doordrongen is, dwingt onderzoekers bovendien om rekening te houden met verschillende perspectieven en zodoende verplicht de complexiteit van de klinische praktijk in rekening te brengen. Cliënten krijgen een therapie met kwaliteitsgarantie. Zij worden op een meer directe manier betrokken in therapie en ze worden aangemoedigd om hun eigen therapie actief vorm te geven. Bovendien worden zij voortdurend gestimuleerd om belan-

Correspondentieadres Prof.dr. Nele Stinckens E-mail: [email protected]

Forum


grijke therapie-ervaringen te identificeren en te verankeren. Hierdoor verwerven ze meer inzicht in het therapeutisch proces en ontwikkelen ze een soort leidraad om het therapiegebeuren te kunnen vatten. Ook worden ze aangemoedigd om meer te gaan metacommuniceren over het therapiegebeuren; rechtstreeks feedback geven over het verloop van hun therapie wordt dankzij monitoring een natuurlijk onderdeel van het therapiegebeuren. Therapeuten worden eveneens aangezet tot meer metacommunicatie; zij krijgen directe feedback over hun manier van werken die zij aansluitend met hun cliënten dienen te bespreken en in te passen in hun therapeutische benadering. Ze krijgen ook meer inzicht in het perspectief van de cliënt; eigen invullingen en hypotheses worden hierdoor sneller aan het wankelen gebracht. Door de systematische procesen outcomegegevens worden therapeuten gestimuleerd tot voortdurende reflectie op en eventuele bijsturing van het therapieproces. Ook worden ze sneller geconfronteerd met stagnerende processen, dreigende alliantiebreuken en risico’s op drop-outs. Het monitoringinstrument voorziet dus in explicietere wegwijzers en waarschuwingstekens die de effectiviteit en doelmatigheid van therapie kunnen bevorderen. Therapeuten die het systeem wensen te implementeren, moeten zich wel realiseren dat het een behoorlijke investering vraagt. Ofschoon het protocol vooral bestaat uit korte vragenlijsten die in een korte tijdsspanne (maximaal tien minuten) kunnen worden ingevuld en verwerkt, vraagt het van zowel cliënt als therapeut meer werk en organisatie. Naast deze praktische aspecten is er ook een bijkomende mentale belasting: het engagement van beide partijen voor het therapeutische gebeuren is minder vrijblijvend doordat men op regelmatige basis gevraagd wordt om rond diverse aspecten van het therapeutisch proces te reflecteren en te metacommuniceren. De therapie en de therapeut worden daarenboven meer in de kijker gezet. Dit vraagt enerzijds stevigheid van de therapeut en een niet-defensieve opstelling. Anderzijds dwingt het de therapeut ook tot meer flexibiliteit, doordat hij expliciet met het perspectief van de cliënt dient rekening te houden. Cliëntgerichte therapeuten zullen wellicht hun ‘zevenmijlslaarzen’ niet uit de kast hoeven te halen om deze nieuwe methodiek te implementeren. Met de fenomenologische wereld van de cliënt als centrale focus in hun benadering, zijn zij goed getraind om zich maximaal af te stemmen op de ervaringswereld van de cliënt (waarin ook het ervaren van de therapie en de therapeut vervat zitten). Doordat zij de therapeutische relatie als een dialogisch en co-constructief proces opvatten, zal het hen weinig moeite kosten om de cliënt ook meer expliciet aan het roer te laten van diens behandelingsproces. Dankzij de interactionele benadering, ten slotte, beschikken zij over een stevige bagage om de therapeutische alliantie systematisch onder de aandacht te brengen en hierover op constructieve wijze te metacommuniceren.

Noot 1

De Nederlandse collega’s die Bokrijk niet kennen, kunnen deze titel vervangen door het ‘Staphorst’ van de psychotherapie.

Nele Stinckens

Literatuur


186

ACTintervisie groep (2006). De Nederlandstalige versie van AAQ-II. [The Dutch version of the AAQ-II]. Unpublished manuscript. Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. (SCL-90: Manual for a multidimensional indicator of psychopathology). Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger. Baker, T.B., McFall, R.M., & Shoham, V. (2008). Current status and future prospects of clinical psychology: Toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care. Psychological Science in the Public Interest, 9, 68-103. De Beurs, E., & Zitman, F.G. (2005). De Brief Symptom Inventory (BSI). De betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 120-141. Bond, F.W., Hayes, S.C., e.a. (in preparation). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire – II: A revised measure of acceptance and psychological flexibilty. Bordin, E. (1979). The generalizability of the psycho-analytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252-260. Costa, P.T., & McCrae, R.R. (1992). Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) and the five factor inventory (NEO-FFI): Professional manual. Odessa, Florida: Psychological Assesment Resources. Elliott, R. (2002). Hermeneutic single case efficacy design. Psychotherapy Research, 12, 1-20. Elliott, R., Slatick, E., & Urman, M. (2001). Qualitative Change Process Research on Psychotherapy: Alternative Strategies. Psychologische Beiträge, 43(3), 69-111. Elliott, R., & Zucconi, A. (2006). Doing research on the Effectiveness of Psychotherapy and Psychotherapy Training: A person-centered/experiential perspective. Person-Centered and Experiential Psychotherapies, 5(2), 81-100. Franssen, A., & Stinckens, N. (2005). Nederlandstalige vertaling van het Client Change Interview van Elliott. Intern document. Centrum voor Cliëntgericht-experiëntiële Psychotherapie en Counseling, KU Leuven. Grawe, K. (1997). Research-informed psychotherapy. Psychotherapy Research, 7(1), 1-19. Hannan, C., Lambert, M.J., Harmon, C., Nielsen, S.L., Smart, D.W., Shimokawa, K., & Sutton, S.W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 155-163. Hoekstra, H.A., Ormel, J., & Fruyt, F. de (1996). NEO-PI-R/NEO-FFI Persoonlijkheidsvragenlijst. Amsterdam: Hogrefe. Horvarth, A.O., & Greenberg, L.S (1989). Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223-233. Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S. (Eds.) (1999). The Heart and Soul of Change. Washington DC: The American Psychological Association. Lambert, M.J. (2008). Presidential address: What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, 17(1), 1-14. Lambert, M.J., & Barley, D.E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In J.C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients (pp. 17-32). Oxford: University Press. Lampropoulos e.a., (2002). What kind of research can we realistically expect from the practitioner ? Journal of Clinical Psychology, 58(10), 1241-1284. Lauteslager, M. (2006). Het evidence-beest heeft kuren. Gebruik en misbruik van EBP, RCT- en ESTmethodologie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 32(5), 347-366. Lietaer, G. (2003). De empirische ondersteuning van experiëntieel-humanistische psychotherapieën: stand van zaken en taken voor de toekomst. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 4, 4-25. Llewelyn (1988). Psychological therapy as viewed by clients and therapists. British Journal of Clinical Psychology, 27, 223-238. Miller S., Duncan, B.L., Sorrell R., & Brown, G.S. (2005). The partners for Change: Outcome Management System. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 199-208.

Forum


Miller, S., Hubble, M., & Duncan, B. (2008). Supershrinks. Therapy Today, 19, 4-9. Morrow-Bradley, C., & Elliott, R. (1986). The utilization of psychotherapy research by practicing psychotherapists. American Psychologist, 41, 188-197. Norcross, J.C. (2003). Empirically supported therapy relationships. In J.C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (pp. 3-16). New York: Oxford University Press. Norcross, J.C., Beutler, K.E., & Levant, R.F. (Eds.) (2006). Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental questions. Washington DC: American Psychological Association. Okiishi, J., Lambert, M.J., Nielsen, S.L., & Ogles, B.M. (2003). In search of supershrink: Using patient outcome to identify effective and ineffective therapists. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 361-373. Sapyta J, Riemer M, & Bickman L.(2005). Feedback to clinicians: theory, research, and practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-53. Stinckens, N., Claes, L., & Ulburghs, A. (2009). De werkalliantie als sleutelelement in het therapiegebeuren. Meting met behulp van de WAV-12, de Nederlandstalige verkorte versie van de Working Alliance Inventory. Geaccepteerd voor Tijdschrift Klinische Psychologie. Stinckens, N., Elliott, R., & Leijssen, M. (2009). Bridging the gap between therapy research and practice in a person-centered/experiential therapy training program. The Leuven systematic case study research protocol. Person-centered and Experiential Psychotherapies, 8(2), 143-162. Slife, B.D. (2004).Theoretical challenges to therapy practice and research. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th edition, pp. 805-822). New York: Wiley. Vanaerschot, G. (1997). Plaats en betekenis van de empathische interactie in belevingsgerichte psychotherapie. Theoretische en empirische exploratie. Niet-uitgegeven doctoraatsproefschrift, KU Leuven. Vervaeke, G.A.C., & Vertommen, H. (1996). De Werkalliantievragenlijst (WAV). Gedragstherapie, 29, 139-144. Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, N.J.: Erlbaum. Wampold, B.E., & Brown, G.S. (2005) Estimating variability in outcomes attributable to therapists: a naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of consulting and clinical psychology, 73, 914-923.

Uit de (medische) kleren om de psychotherapie te redden?

Recommend Documents