DE INHOUD, VOORWAARDEN EN DE PROCEDURE OM DE MEDISCHE KOSTEN VIA DE ZIEKTEVERZEKERING TE LATEN BETALEN 1. Welke medische kosten worden door het ziekenfonds betaald? De ziekenfondsen vergoeden geneeskundige zorgen zoals een consultatie bij een arts of kinesitherapeut, een opname in een ziekenhuis, de aankoop van farmaceutische producten…. Alleen verstrekkingen die erkend zijn door de ziekteverzekering worden terugbetaald. Deze verstrekkingen worden aangeduid met een nummer, de nomenclatuurcode. Het ziekenfonds betaalt niet alle kosten terug. Sommige prestaties worden volledig terugbetaald, andere maar gedeeltelijk. Bij de prestaties die maar gedeeltelijk worden terugbetaald, heeft de patiënt een persoonlijk aandeel, ook wel remgeld genoemd. De kosten van deze erkende geneeskundige zorgen zijn wettelijk bepaald en dus bij elk ziekenfonds gelijk. Het deel van de ziektekosten dat het ziekenfonds terugbetaalt, is afhankelijk van de aard van de verstrekking, het statuut van de verzekerde in de ziekteverzekering en de zorgverlener die de zorgen heeft toegediend. Niet alle verzekerden krijgen voor eenzelfde verstrekking evenveel terugbetaald door het ziekenfonds. Rechthebbenden op verhoogde tegemoetkoming1 krijgen bijvoorbeeld een hogere terugbetaling. 2. Wie komt hiervoor in aanmerking? Aan welke voorwaarden moet je voldoen? Aansluiting bij een ziekenfonds kan als gerechtigde of als persoon ten laste. De gerechtigde staat in voor de eventuele bijdrageverplichtingen en opent zijn eigen recht in de ziekteverzekering. De personen ten laste (bijvoorbeeld kinderen) horen bij een gerechtigde en zijn voor hun recht afhankelijk van de gerechtigde. De personen ten laste hebben minimaal dezelfde rechten als de gerechtigden van wie ze ten laste zijn. Zij kunnen echter ook meer rechten hebben. Zo kan een persoon ten laste recht hebben op de verhoogde tegemoetkoming, terwijl de gerechtigde bij wie hij persoon ten laste staat dat recht niet heeft. A. Aansluiting bij het ziekenfonds als gerechtigde Via witte2 of officiële tewerkstelling Werknemers die sociale zekerheidsbijdragen betalen, kunnen zich aansluiten bij een ziekenfonds. Als student hoger dagonderwijs (onderwijs van het derde niveau) Studenten die hoger dagonderwijs volgen in een instelling erkend door het RIZIV lijst erkende instellingen3, kunnen zich, op basis van hun studiegetuigschrift uitgereikt door de school, aansluiten bij een ziekenfonds. Een student betaalt een persoonlijke bijdrage 4. Op basis van het verblijfsstatuut5 (zie ook 1.3.A.)
1
Rechthebbenden op verhoogde tegemoetkoming: onder andere: personen met een OMNIO-statuut (precaire financiële situatie) en personen die recht hebben op gedeeltelijk of volledig leefloon van het OCMW of gelijkwaardige steun ontvangen voor een periode van drie maanden ononderbroken of zes maanden binnen een referentieperiode van twaalf opeenvolgende kalendermaanden. 2 Wit werk betekent dat men socialezekerheidsbijdragen betaalt en dat het loon op controleerbare wijze wordt uitbetaald. Witwerk is mogelijk ook al is officiële tewerkstelling verboden (bijvoorbeeld mensen zonder wettig verblijf). Bij officiële tewerkstelling zijn de voorwaarden voor wit werk en legale tewerkstelling voldaan. 3 www.riziv.be (Home > Verzekeringsinstellingen (V.I.) > Omzendbrieven naar de V.I. > Administratieve controle) 4 www.riziv.be (Home > Sociaal verzekerden > Medische kosten> Persoonlijke bijdragen) 5 RIZIV-omzendbrief betreffende de bewijsmodaliteiten voor de inschrijving in het Rijksregister van 27 november 2007
-
Vreemdelingen die van rechtswege toegelaten zijn tot meer dan drie maanden in België6 Vreemdelingen die gemachtigd zijn tot een verblijf van meer dan drie maanden in België7 Vreemdelingen die gemachtigd zijn tot een verblijf van onbepaalde duur in België8 Vreemdelingen die gevestigd zijn in België9 Kandidaat-vluchtelingen waarvan de aanvraag voor 01/06/2007 ontvankelijk verklaard werd door de Dienst Vreemdelingenzaken (DVZ) of door het Commissariaat-generaal voor de Vluchtelingen en de Staatlozen (CGVS).
Niet-begeleide minderjarigen Niet-begeleide minderjarigen genieten sinds 1 januari 2008 onder de volgende voorwaarden van een eigen recht op ziekteverzekering. Ze moeten aantonen dat ze minstens drie opeenvolgende maanden lager of secundair onderwijs volgden in een schoolinstelling, tenzij ze werden vrijgesteld van de leerplicht. Niet-schoolplichtigen moeten aangemeld zijn bij een instelling erkend door de Belgische Overheid voor gezinsondersteuning (bv. Kind & Gezin / ONE). Minderjarigen die al een ziekteverzekering hebben, vallen buiten deze regeling. B. Aansluiting bij het ziekenfonds als persoon ten laste van een gerechtigde Een persoon ten laste heeft via de gerechtigde een afgeleid recht op de terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg. Zolang men niet zelf gerechtigde is, kan je in de volgende situaties persoon ten laste zijn: De echtgenoot persoon ten laste De echtgenoot of echtgenote die onder hetzelfde dak woont, wanneer zij geen of een bescheiden inkomen hebben. Deze samenwoonst moet niet blijken uit het Rijksregister een huwelijksakte volstaat ook in sommige situaties. De kinderen Bij eigen of adoptiekinderen jonger dan 25 jaar er hoeft geen samenwoonst te zijn. Wel moet je de geboorte- of adoptieakte voorleggen. Wanneer er geen afstammingsband of adoptie kan worden aangetoond, moet men aantonen dat de gerechtigde of diens echtgeno(o)t(e) instaat voor het onderhoud10 en dient hun hoofdverblijfplaats in België aangetoond te worden. De ascendenten (= bloedverwanten in stijgende lijn) Kunnen als persoon ten laste worden ingeschreven: de samenwonende ascendenten van de gerechtigde of werknemer, of van zijn echtgenoot, en eventueel hun stiefvaders en stiefmoeders. Deze samenwoonst moet blijken uit het Rijksregister. Bovendien mag het inkomen van de kandidaat-persoon ten laste niet hoger zijn dan een daartoe bepaald grensbedrag. De samenwonende persoon De persoon die samenwoont met de gerechtigde kan als persoon ten laste worden ingeschreven. Die inschrijving is niet mogelijk wanneer de echtgenoot of echtgenote van de gerechtigde: zelf de hoedanigheid van persoon ten laste heeft of onder hetzelfde dak woont als de gerechtigde 6
Opgenomen in het Vreemdelingenregister. Opgenomen in het Vreemdelingenregister. 8 Opgenomen in het Vreemdelingenregister. 9 Opgenomen in het Bevolkingsregister. 10 Het feit dat de gerechtigde effectief instaat voor het ‘onderhoud’, kan blijken uit de samenwoonst Deze samenwoonst zal in principe blijken uit het Rijksregister of door alle mogelijke bewijsmiddelen die door de Administratie worden erkend. 7
Bovendien mag het inkomen van de kandidaat-persoon ten laste niet hoger zijn dan een daartoe bepaald grensbedrag.
C. Extra info SIS-kaart Alle sociaal verzekerden in België, zowel volwassenen als kinderen, krijgen een sociale identiteitskaart (SIS-kaart). De SIS-kaart bevat in zijn chip het bewijs dat je verzekerd bent voor de terugbetaling van medische zorgen. Een SIS-kaart hebben, betekent op zich niet noodzakelijk dat je recht hebt. Uitlooprecht Sommige vreemdelingen (zie 1.2.) kunnen zich aansluiten bij een ziekenfonds. Als deze vreemdelingen hun verblijfsrecht verliezen, hebben zij nog een uitlooprecht. De ziekteverzekering loopt immers altijd tot het einde van het jaar dat volgt op het jaar dat het recht werd geopend. Wachttijd De wachttijd bij de inschrijving is afgeschaft. Je hebt recht vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin je de hoedanigheid als gerechtigde verwerft. Alleen bij herinschrijving is het nog mogelijk dat je een wachttijd van zes maanden hebt 11. 3. Hoe kom je in aanmerking? Welke stappen moet je zetten? Wanneer je je wilt aansluiten bij het ziekenfonds12 moet je naast de documenten over je inkomsten (bv. loonfiches) ook andere bewijsstukken voorleggen die je hoedanigheid als gerechtigde of persoon ten laste bewijzen. Indien je in aanmerking komt voor een inschrijving bij het ziekenfonds dan is die inschrijving verplicht (het is immers een verplichte ziekteverzekering). Om te weten wie zich in regel kan stellen met het ziekenfonds maken we een onderscheid tussen personen die ingeschreven zijn in het Rijksregister en zij die niet ingeschreven zijn. A. De vreemdeling is ingeschreven in het Rijksregister13 De meeste vreemdelingen die zijn ingeschreven in het vreemdelingen- of bevolkingsregister kunnen zich aansluiten bij een ziekenfonds. Dit is meestal ook mogelijk als je een bewijs (bijlage 15) hebt dat je ingeschreven zal worden. Asielzoekers die voor 1 juni 2007 ontvankelijk werden verklaard, zijn ingeschreven in het wachtregister en kunnen zich ook aansluiten bij het ziekenfonds. (Voor de andere asielzoekers zie 1.3.B.) Naast de hoger vermelde documenten moet de aanvrager ook een van de volgende documenten voorleggen: een bewijs van inschrijving in het vreemdelingenregister (= elektronische of witte papieren kaart) of een identiteitskaart voor vreemdelingen (= elektronische of gele papieren kaart) of een verblijfskaart voor een burger van de Europese Unie (EU) (= elektronische of blauwe papieren kaart) of bijlage 15 waarvan vakje 1,6 of 7 zijn aangekruist. Als vakje 4 aangekruist is, is dit alleen mogelijk op voorlegging van bijkomende bewijsstukken 14 of
11
Als men gedurende meer dan 2 jaar geen rechten meer heeft, dan sluit het ziekenfonds de aansluiting. Daarna moet je herinschrijven bij het ziekenfonds. Wanneer de periode van niet-aansluiting korter is dan twee jaar, spreekt men van een wijziging en niet van een herinschrijving. 12 Aansluiten kan bij één van de volgende ziekenfondsen die terug te vinden zijn op www.riziv.be (Home > Sociaal
verzekerden > De ziekenfondsen > Contacteer de ziekenfondsen) 13
RIZIV-omzendbrief betreffende de bewijsmodaliteiten voor de inschrijving in het Rijksregister van 27 november 2007 een bewijs van erkende vluchteling, afgeleverd door het Commissariaat-generaal voor de vluchtelingen en de staatlozen of een geldig visum type D of een geldige beroeps- of arbeidskaart, medisch attest en uittreksel uit het strafregister of een beslissing van de Dienst Vreemdelingenzaken dat de betrokkene een bewijs van inschrijving in het vreemdelingenregister kan bekomen in het kader van de procedure slachtoffer mensenhandel of in het kader van een aanvraag 9ter of 9bis. 14
-
bijlage 25 of 26 mét een attest van immatriculatie model A, afgeleverd voor 1 juni 200715.
B. De vreemdeling is NIET ingeschreven in het Rijksregister Vreemdelingen die niet ingeschreven zijn in het vreemdelingen- of bevolkingsregister kunnen zich alleen in de situaties vermeld onder 1.2.A. inschrijven als gerechtigde bij een ziekenfonds. Om zich als persoon ten laste van een gerechtigde in te schrijven, moet je één of meerdere van de onderstaande documenten voorleggen: geboorteakte van het kind waaruit de ouder-kindband blijkt, of de huwelijksakte waaruit de huwelijksband tussen de echtgenoten blijkt, of documenten waaruit blijkt dat de gerechtigde instaat voor het onderhoud van de betrokkene documenten waaruit de feitelijke verblijfplaats van de gerechtigde blijkt (bv. identiteitskaart van de gerechtigde) soms de documenten waaruit de feitelijke verblijfplaats van de persoon ten laste blijkt (bv. een attest van de gemeente) gezinssamenstelling (indien mogelijk) gegevens van het ziekenfonds van de gerechtigde (bv. vignet) bewijs dat je dagonderwijs volgt in een erkende onderwijsinstelling
15
Ontvankelijk verklaarde asielzoekers die niet meer over hun attest van immatriculatie beschikken omdat ze tegen een latere negatieve beslissing in beroep gingen bij de Raad voor Vreemdelingenbeslissing, dienen hun ontvankelijkheid aan te tonen op basis van de code 206 van het wachtregister.
