1.2 CM en de ziekteverzekering in 2013

DEEL 1: DE MARKANTSTE ONTWIKKELINGEN VAN 2013

1.2 CM en de ziekteverzekering in 2013 Het landschap waarin CM opereert is voortdurend in beweging. Het is een realiteit die ons aanzet om in beweging te blijven, maar evenzeer een realiteit die wij zelf willen doen bewegen. Via beleidsvoorstellen, akkoorden, studies, gerichte acties, via onze vertegenwoordiging in de talrijke raden en commissies, blijft CM haar stempel drukken op het reilen en zeilen van de ziekteverzekering.

Ook hier gaat het weerom slechts over een aantal capita selecta, en is het lijstje verre van volledig. De belangrijkste feiten komen zeker aan bod, en daarnaast belichten wij een aantal ontwikkelingen waarbij we vooral de betrokkenheid of de rol van CM willen benadrukken. Dingen waar we voor staan, en die we zullen blijven doen.... op uw gezondheid!

26

BUDGET 2014: BUDGETTAIRE MAATREGELEN VOOR DE NOODZAKELIJKE HERVORMING VAN ONS GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM De context waarin het budget 2014 voor de gezondheidszorg werd opgesteld, was eerder ongewoon. Voor de Europese agenda was de Belgische regering verplicht om voor 15 oktober 2013 de maatregelen bekend te maken die België zou nemen om zijn engagementen voor 2014 te kunnen verwezenlijken. Bijgevolg moest de regering zich vanaf juli 2013 (in plaats van december) concentreren op de te nemen maatregelen om het vastgelegde traject op het vlak van begrotingstekort en schuldenlast jegens Europa te kunnen naleven. Net zoals in 2012 en 2013 waren er opnieuw besparingsmaatregelen voor het dienstjaar 2014 en dat voor een totaalbedrag van 154 miljoen euro. Dit bedrag ligt echter iets lager dan tijdens de voorbije twee dienstjaren (bijna 1 miljard euro bezuinigingen) en dit dankzij het feit dat voor 2014 de uitgaven aanzienlijk lager worden ingeschat dan de wettelijke budgettaire doelstelling. Deze maatregelen hebben als doel om bepaalde voorschrifthoeveelheden, met name voor de klinische biologie en de medische beeldvorming, te verminderen. Bovendien wil men de ziekenhuisfinanciering beter rationaliseren en harmoniseren, meer bepaald door de vastgestelde grote verschillen

tussen de verschillende ziekenhuizen te verkleinen of zelfs volledig weg te werken. Tot slot hebben de maatregelen als doel om de prijs van geneesmiddelen, die in België vrij hoog blijft, verder te verlagen. De Europese agenda en de jaarlijkse opstelling van het budget voor gezondheidszorg mogen ons echter niet in de weg staan om een prospectieve visie op lange termijn te ontwikkelen. Wij moeten nu al nadenken over en werken aan de uitdagingen van morgen zoals de aanpassing van het gezondheidszorgaanbod aan veranderende behoeften (meer bepaald door de vergrijzing van de bevolking), transparantie en betere geregelde prijzen en tarieven, alsook een betere naleving van diagnostische en therapeutische procedures.

OVERDRACHT VAN BEVOEGDHEDEN Na 540 dagen van onderhandelen kwamen we in het najaar van 2011 tot een akkoord dat met de naam ‘Vlinderakkoord’ wordt aangeduid. Het Vlinderakkoord was een politiek compromis tussen acht federale partijen die over de staatshervorming onderhandelden. Deze hervorming hield onder andere de integrale overdracht van bevoegdheden in (werkgelegenheidsbeleid, kinderbijslag, gezondheidszorg ...) voor een totaal van 20 miljard euro waarvan ruim 5 miljard euro aan gezondheidszorg en

27

DEEL 1: DE MARKANTSTE ONTWIKKELINGEN VAN 2013

-hulp. Het grootste deel van dit bedrag (namelijk 2,9 miljard euro) heeft betrekking op de overdracht van de voorzieningen voor ouderen. Hoewel de precieze modaliteiten voor de uitvoering van de nieuw overgedragen bevoegdheden door de deelstaten nog niet vastlagen, werden de voorbereidingen voor het toekomstige beleidsmodel al in de loop van 2013 getroffen. Aan de Nederlandstalige zijde nam de Vlaamse regering het initiatief om een groenboek op te stellen over een aantal mogelijke scenario’s voor de integratie van de nieuwe bevoegdheden. In september 2013 hebben de vier Franstalige partijen (PS, CDH, Ecolo en MR) op hun beurt een gemeenschappelijk voorstel gedaan voor het toekomstige beleidsmodel voor de overgedragen bevoegdheden in Wallonië en Brussel. Hieruit blijkt dat de principes van globaal en paritair beheer van de nieuwe bevoegdheden moeten worden behouden terwijl tegelijk een sterke coördinatie tussen Wallonië en Brussel moet worden verzekerd. Wat de Duitstalige gemeenschap betreft, is er door de regering een werkgroep ‘kinderbijslag’ opgericht. Hiervoor werd er vergaderd tussen de vertegenwoordigers van alle partijen in het Parlement, de administratie, de regering en de sociale partners. Pas na de verkiezingen van 25 mei 2014 en de oprichting van nieuwe federale en regionale regeringen zullen er echter concrete beslissingen worden genomen over de toekomstige uitvoering van

28

deze bevoegdheden. Ter herinnering, de effectieve overdracht van de bevoegdheden is voorzien voor 1 juli 2014 en die van de budgetten voor 1 januari 2015. De deelstaten kunnen echter rekenen op een overgangsperiode (tot 2019 voor de meeste bevoegdheden) om deze nieuwe bevoegdheden zo goed mogelijk op zich te nemen. Tijdens deze periode zullen de federale autoriteiten hun bevoegdheden nog blijven uitoefenen ten behoeve van de deelstaten.

HERVORMING VAN BRUSSELSE WACHTPOSTEN Eind 2012 diende de Fédération des Associations de médecins généralistes de Bruxelles (FAMGB - Federatie van de Brusselse huisartsenverenigingen) een project in voor de hervorming van de wachtposten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het doel van dit initiatief is om een tweetalige wachtpost op te richten waarin alle actoren van de Brusselse wachtposten worden gecoordineerd (vaste wachtpost, mobiele wachtpost, callcenter ...). In januari 2013 heeft het Verzekeringscomité besloten om dit project te ondersteunen door een subsidie toe te kennen aan de vier medische wachtposten die in Brussel aanwezig zijn. Het project heeft dus als doel om één overkoepelende tweetalige wachtpost (vast en mobiel) op te richten. Een van de voornaamste doelstellingen van deze reorganisatie bestaat erin het aantal verplaatsingen van de artsen van wacht te beperken door de verplaatsing van de patiënt te stimuleren, evenals om de pa-

tiënt bewust te maken van het belang van een behandelende arts. Het drietalige callcenter (NL-FR-EN) vervult een centrale rol in de juiste doorverwijzing van de patiënt. Wanneer een patiënt contact opneemt met het callcenter van de Brusselse wachtpost, vraagt de medewerker of hij al contact met zijn behandelende arts heeft opgenomen en, indien het niet dringend is, om een afspraak bij deze arts te maken. Indien de patiënt geen behandelende arts heeft, kan de medewerker van het callcenter hem doorverwijzen naar een arts in zijn buurt. Indien de patiënt toch wenst om de arts van wacht te zien, wordt hij doorverwezen naar de dichtstbijzijnde Medische wachtpost (momenteel zijn er dat vier). Indien de patiënt zich niet kan verplaatsen, regelt het callcenter een bezoek aan huis door een mobiele arts van wacht. Belangrijk om weten is dat het project voorziet om van vier naar zes wachtposten in het Brusselse gewest uit te breiden, maar ook om de Nederlandstalige tegenhanger Brusselse Huisartsen Kring (BHAK) te integreren (deze was al actief betrokken bij de uitvoering van het project) en om de raadplegingen en thuisbezoeken aan het conventionele tarief te factureren.

Vanaf 1 oktober 2013 werd deze experimentele en jaarlijks te vernieuwen vorm van financiering vervangen door een gestructureerde en specifieke tegemoetkoming van 3 euro per maand dat het contraceptivum bescherming biedt. De wettelijke basis hiervoor is het Koninklijk besluit van 16-09-2013 ter vaststelling van een specifieke tegemoetkoming in de kostprijs van contraceptiva voor vrouwen, jonger dan 21 jaar. Dit besluit trad in werking op 1 oktober 2013.

VANAF 30 NOVEMBER 2013 IS IN BELGIË DOMPERIDON (MOTILIUM®) ENKEL NOG VERKRIJGBAAR OP VOORSCHRIFT. De Commissie voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik van het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) bracht in april 2013 het advies uit om domperidon enkel nog verkrijgbaar te maken op voorschrift. Dit advies was gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek betreffende mogelijke bijwerkingen (o.a. hartproblemen) en interacties met andere geneesmiddelen. In de meeste andere Europese landen waar domperidon op de markt is, bestond er reeds langer een voorschriftverplichting.

GENEESMIDDELEN VANAF 1 APRIL 2013 WORDT HELFT VAN DE MEDECIJNEN GOEDKOPER In 2012 werd tijdens de begrotingsgesprekken afgesproken dat farmaceutische bedrijven hun prijzen met 1,95 procent moesten verlagen. Daarnaast was er ook de verplichte vergelijking met de prijzen in zes Europese landen, waardoor de prijzen nog verder daalden. Dit alles had als gevolg dat vanaf 1 april 2013 ongeveer de helft van alle geneesmiddelen in de apotheek sterk in prijs is gedaald. Het betrof daarbij zowat alle klassen van geneesmiddelen. Enerzijds ging het om medicijnen tegen chronische aandoeningen zoals diabetes, astma, cholesterol, hoge bloeddruk. Anderzijds betroffen de maatregelen ook de anticonceptiepil, antibiotica en vaccins.

NIEUWE WETTELIJKE BASIS (VANAF 1 OKTOBER 2013) VOOR DE SPECIFIEKE TEGEMOETKOMING IN DE KOSTPRIJS VAN CONTRACEPTIVA VOOR VROUWEN JONGER DAN 21 JAAR In 2004 besloot de toenmalige Minister van Sociale Zaken om de toegankelijkheid van voorbehoedsmiddelen voor vrouwen jonger dan 21 jaar te verbeteren door een extra tegemoetkoming in de kostprijs van bepaalde contraceptiva. Bijna 10 jaar lang werd deze extra tegemoetkoming verzekerd door een experimentele vorm van financiering, via een jaarlijks te vernieuwen overeenkomst (het zogenaamde ‘artikel 56’) tussen het RIZIV en de verzekeringsinstellingen.

Naast Motilium® is domperidom op de Belgische markt beschikbaar onder volgende namen: Domperidone EG, Domperidon Mylan, Domperidon Teva, Domperitop, Oroperidys, Touristil en Zilium.

VERDER INPERKING ERELOONSUPPLEMENTEN IN ZIEKENHUIZEN CM ijvert er al jaren voor om een ziekenhuisopname betaalbaar te houden, zeker voor opnames in kamers voor twee of meer personen. Het beleid ging hierin mee en stelselmatig werden maatregelen genomen die de factuur voor de patiënt deden dalen. Kamersupplementen werden verboden in kamers voor twee of meer personen in 2010, medisch materiaal zoals implantaten werd beter terugbetaald. Ziekenhuizen spraken met hun artsen ook steeds vaker af om geen ereloonsupplementen meer aan te rekenen aan patiënten in kamers voor twee of meer personen. In 2012 werden in die kamertypes nog slechts in 16 (van de 108) algemene ziekenhuizen ereloonsupplementen aangerekend. Om ook deze ziekenhuizen over de streep te trekken, besliste Minister van Volksgezondheid Onkelinx eind 2012 deze ereloonsupplementen te verbieden. Maar… er zit een addertje onder het gras. De beslissing van de minister viel in volle onderhandelingen tussen ziekenfondsen en artsen over het tarievenakkoord dat zou gesloten worden voor twee jaar (2013-2014). Voor de art-

29

DEEL 1: DE MARKANTSTE ONTWIKKELINGEN VAN 2013

senvertegenwoording, sterk gelinkt aan bovengenoemde 16 ziekenhuizen, was dit verbod een doorn in het oog. Daarop besloot de minister een opening te laten: het verbod geldt niet in dagziekenhuis. Aanvankelijk had dit tot gevolg dat de categorie van ‘beschermde patiënten’ (onder andere personen met verhoogde tegemoetkoming) voor wie deze ereloonsupplementen voorheen verboden waren, nu toch weer ereloonsupplementen aangerekend werden. Dit ongewenst effect werd weer rechtgezet door een wijziging aan de ziekenhuiswet in april 2014. Op vandaag zijn ereloonsupplementen dus verboden in kamers voor twee of meer personen bij ziekenhuisopnames met overnachting, maar geldt dit niet voor dagopnames, tenzij je geniet van een ‘beschermd statuut’.

30

BAARMOEDERHALSKANKER: UITSTRIJKJES WORDEN INTEGRAAL TERUGBETAALD Door de opsporing van baarmoederhalskanker via het klassieke uitstrijkje worden ieder jaar ongeveer 1400 gevallen van baarmoederhalskanker in België voorkomen. Momenteel biedt slechts 59 % van de vrouwen tussen 25 en 64 jaar zich regelmatig bij hun gynaecoloog of huisarts aan voor een uitstrijkje waarmee baarmoederhalskanker kan worden opgespoord. Maar vaak gebeurt dit te frequent: volgens het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) - ondersteund door tal van internationale aanbevelingen - volstaat één uitstrijkje om de drie jaar. Meerdere epidemiologische onderzoeken hebben bovendien aangetoond dat een frequentere opsporing niet alleen ondoeltreffend is maar ook onnodige kosten voor de maatschappij veroorzaakt.

Voor de 41 % van de vrouwen tussen 25 en 64 jaar die nooit of zelden een uitstrijkje van de baarmoederhals laat nemen, wil de federale overheid echter, in samenwerking met de gemeenschappen, de toegang tot een systematische opsporing verbeteren zoals voorzien in het Kankerplan. In dit kader worden sinds 1 januari 2013 de kosten voor opsporing integraal door de verplichte ziekteverzekering terugbetaald: de biologische analyse en het bezoek aan de arts aan het officiële tarief (indien de arts niet geconventioneerd is, moet de patiënt een bepaald deel zelf betalen). Sinds 1 maart 2013 geldt er maximaal één terugbetaling om de drie jaar in plaats van om de twee jaar. Indien er echter door een twijfelachtige diagnose een tweede onderzoek vereist is, wordt ook deze terugbetaald.

HERVORMING VAN DE VERHOOGDE TEGEMOETKOMING Oorspronkelijk was de verhoogde tegemoetkoming een maatregel voor een welbepaalde doelgroep maar na verloop van tijd is deze geëvolueerd naar een systeem dat voor alle verzekerden van toepassing is. Hoewel aanvankelijk enkel weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen (WIGW) werden beoogd, is deze doelgroep voortdurend uitgebreid zodat nu bijvoorbeeld ook langdurig werklozen een beroep op deze maatregel kunnen doen. In 2008 zorgde de invoering van het OMNIO-statuut voor een generalisering van het systeem. Dankzij dit statuut hebben alle gezinnen met een laag inkomen, ongeacht hun hoedanigheid in de ziekteverzekering, recht op een hogere tegemoetkoming voor hun gezondheidszorg. Het bestaan van zowel het systeem van de klassieke verhoogde tegemoetkoming als het OMNIO-statuut is echter niet ideaal. Beide systemen geven een andere interpretatie van bepaalde begrippen (bv. het begrip ‘gezin’), wat zorgt voor een zekere verwarring en een slecht begrip onder de bevolking. Zo hebben we bijvoorbeeld vastgesteld dat vele personen met een laag inkomen nog niet in voldoende mate op de verhoogde tegemoetkoming een beroep deden ondanks de diverse georganiseerde campagnes met het oog op een betere bekendmaking van het systeem.

alle gezinnen met een laag inkomen toegang hebben tot de verhoogde tegemoetkoming. Enkel de benaming ‘verhoogde tegemoetkoming’ blijft bestaan, terwijl het begrip ‘OMNIO-statuut’ verdwijnt. Een belangrijke nieuwigheid naar aanleiding van deze hervorming is het feit dat eventuele rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming proactief kunnen worden opgespoord. Zo zullen de ziekenfondsen vanaf 2015 van de Administratie van de personenbelasting een overzicht met alle gezinnen kunnen ontvangen die volgens de fiscus een laag inkomen hebben. Op basis van deze gegevens kunnen ze beslissen om rechtstreeks contact met het lid op te nemen en hem / haar voorstellen om een aanvraag tot verhoogde tegemoetkoming in te dienen.

MYCARENET Daarom heeft de overheid besloten om het systeem grondig te herzien en om beide voorzieningen op elkaar af te stemmen. Het doel van deze hervorming is dus om het systeem te vereenvoudigen en efficiënter te maken. Beide systemen worden hervormd tot één coherent systeem dat voor iedereen toegankelijk is. De filosofie achter dit systeem is dat

De elektronische diensten van MyCarenet voor de raadpleging van patiëntenrechten (Ledenbeheer) en voor de facturatie aan de derde betaler zorgden voor een belangrijke vooruitgang wat betreft het penetratiepercentage in bestaande sectoren maar ook wat betreft het dienstenaanbod voor nieuwe sectoren.

31

DEEL 1: DE MARKANTSTE ONTWIKKELINGEN VAN 2013

Sinds eind 2013 wordt er door de hele sector van apothekers een beroep gedaan op de dienst Ledenbeheer. De patiënt wordt in de apotheek geïdentificeerd aan de hand van zijn elektronische identiteitskaart (eID of Kids-ID voor kinderen jonger dan 12 jaar) of door de nieuwe ISI+ kaart die eind 2013 werd bezorgd aan personen die niet over een elektronische identiteitskaart beschikken. Sinds januari 2014 is de dienst ook toegankelijk voor huisartsen. In de komende twee jaar zal het penetratiepercentage geleidelijk toenemen door een koppeling met de MyCarenet-diensten voor het beheer van goedkeuringsaanvragen hoofdstuk 4 (2013), eGMD (juli 2014) en de elektronische facturatie aan derde betalers (2015). Deze elektronische facturatiedienst aan derde betalers wordt gebruikt door de hele sector van thuisverpleegkundigen alsook door de meeste zelfstandige laboratoria die de dienst willen integreren. Bovendien hebben we het facturatiebeheer van derde betalers van MyCarenet voor deze sectoren ook in onze nieuwe facturatietool (Refac) geïntegreerd; in juli 2013 voor thuisverpleegkundigen en in mei 2014 voor de laboratoria. Het doel is om in de toekomst de toegang tot de diensten van MyCarenet m.b.t. ledenbeheer en facturatie aan derde betalers uit te breiden naar de sectoren van tandartsen, specialisten en kinesitherapeuten.

32

HET STATUUT ‘PERSOON MET EEN CHRONISCHE AANDOENING’ In september 2008 lanceerde minister Laurette Onkelinx haar programma ‘prioriteit aan de chronisch zieken’. Dit programma werd uitgewerkt in samenwerking met de patiëntenverenigingen. In 2008 liet de minister hiervoor een onderzoek uitvoeren bij 350 verenigingen van chronisch zieken. De doelstelling van dit onderzoek was de grootste kosten van chronisch zieken in kaart te brengen en na te gaan via welke maatregelen deze kosten beperkt kunnen worden. Uit dit onderzoek bleek dat de belangrijkste vraag van de patiëntenverenigingen de creatie van een statuut voor chronisch zieken is. Er werd een stuurgroep chronisch zieken samengesteld met vertegenwoordigers van de ziekenfondsen, de patiëntenverenigingen, het RIZIV en het kabinet Onkelinx om de verdere uitwerking van het programma te begeleiden. Specifiek voor het statuut chronisch zieken werd een aparte werkgroep gestart om de concrete uitwerking van dit statuut voor te bereiden. Met het koninklijk besluit van 15 december 2013 werd een wettelijke basis gelegd voor het statuut van personen met een chronische aandoening. De basisidee is om een statuut toe te kennen aan personen met herhaaldelijk hoge gezondheidskosten. Enkel

kosten met een terugbetaling binnen de verplichte ziekteverzekering zijn opgenomen. Deze zijn gekend door het ziekenfonds en daardoor kan het statuut automatisch toegekend worden. Het statuut wordt toegekend aan: • Personen met hoge ziektekosten: gedurende 8 opeenvolgende trimesters minstens 300 euro aan gezondheidsuitgaven hebben (de uitgaven = remgelden + terugbetalingen van het ziekenfonds) • Personen die het zorgforfait ontvangen • Personen met een zeldzame ziekte en hoge ziektekosten: de zeldzame ziekte moet vermeld staan op de website Orphanet (hoge ziektekosten: zelfde voorwaarden als hierboven) Voor personen met hoge ziektekosten of het zorgforfait wordt het statuut automatisch toegekend, voor een periode van 2 jaar. Voor personen met een zeldzame ziekte en hoge ziektekosten wordt het statuut voor 5 jaar toegekend, indien de persoon een medisch attest zeldzame ziekte (opgesteld door een specialist) aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds bezorgt. Voor beide situaties kan het statuut nadien verlengd worden. Het statuut chronische aandoening geeft recht op: • een verlaging met 100 euro van het remgeldplafond voor de maximumfactuur; • de toepassing van de regeling betalende derde voor bepaalde verstrekkingen verleend door de huisarts en eventueel andere zorgverstrekkers (nog verder uit te werken) (vanaf 1 januari 2015). In de toekomst kunnen nog andere mogelijke rechten worden toegekend aan personen met het statuut chronisch zieken.

INTERMUTUALISTISCH AGENTSCHAP LANCEERT DE IMA-ATLAS

(IMA)

In december 2013 lanceerde het InterMutualistisch Agentschap (IMA) een unieke publieke website onder de naam IMA Atlas. Deze website is een bundeling van beleidsrelevante statistieken en indicatoren. “Op termijn moet de IMA ATLAS een referentiebron zijn voor wie interesse heeft voor de Belgische gezondheidszorg.” zegt IMA-voorzitter Marc Justaert. Het IMA verzamelt al 10 jaar de gegevens van alle ziekenfondsen voor studiedoeleinden. Zo kunnen het IMA en zijn partners aanbevelingen formuleren met het oog op een verbetering van het beheer van de

ziekteverzekering. Daarnaast groeit de nood aan een permanent toegankelijke referentiebron met beleidsrelevante statistieken en indicatoren, zowel bij experts als het grote publiek. Het IMA wil met de IMA ATLAS aan deze vraag tegemoetkomen. Op de nieuwe website (atlas.ima-aim.be) vindt de gebruiker statistieken en indicatoren op nationaal, regionaal en gemeentelijk niveau en, daar waar de privacyregeling het toelaat, zelfs tot op het niveau van de wijk en de statistische sector. Men vindt er bijvoorbeeld cijfers over het percentage verzekerden met recht op verhoogde terugbetaling, met een globaal medisch dossier (GMD), met een forfait chronisch zieken. Maar men kan ook de evolutie bekijken van de antibioticumconsumptie, de prevalentie van diabetes enzovoort. De voorstelling gebeurt volgens zes thema’s: demografie en socio-economie, preventie, gezondheidstoestand, zorgconsumptie, toegankelijkheid en organisatie van gezondheidszorg. In de opstartfase gaat het nog om een beperkt aantal statistieken. Geleidelijk aan zal het aanbod groeien. Dit vraagt echter tijd omdat ook externe experts betrokken worden bij het validatieproces. Verschillende medewerkers van CM besteden een klein tot groot percentage van hun werktijd aan IMA, gaande van projectwerking tot algemene coördinatie. Het IMA doet beroep op onze dataleveranciers, data-analisten, experten, projectleiders. Dat geldt in het bijzonder ook voor het project IMA ATLAS, waar we dan ook als CM fier op mogen zijn.

33