Warm en koud. Solidariteit en verantwoordelijkheid in de ziekteverzekering

___________________________________

___________________________________

Warm en koud Solidariteit en verantwoordelijkheid in de ziekteverzekering Erik Schokkaert — Centrum voor Economie en Ethiek en Centrum voor Economische Studiën — KU Leuven

Een oppervlakkige blik op de systemen van ziekteverzekering en gezondheidszorg in verschillende landen toont onmiddellijk een grote verscheidenheid in concrete instituties. Blijkbaar hebben toevallige historische omstandigheden in de ontwikkeling van deze instituties een grote rol gespeeld. Tegelijkertijd echter vallen er ook opmerkelijke punten van gelijkenis op. Overal stijgen de uitgaven in de gezondheidszorg aan een ritme dat door de beleidsmakers als verontrustend wordt beschouwd. Daardoor komen de bestaande systemen onder druk te staan. In de meeste landen draait het debat rond de vraag op welke wijze een ruime solidariteit en een behoorlijke kwaliteit kunnen worden behouden of gerealiseerd terwijl tegelijkertijd aan de stijgende uitgaven een halt wordt toegeroepen. België vormt op deze internationale tendens geen uitzondering. Bij ons wordt de discussie bijkomend gekleurd door twee institutionele factoren. In de eerste plaats is België een federaal land met nog niet gestabiliseerde politieke structuren. Vragen over de mogelijke defederalisering van de gezondheidszorg en/of ziekteverzekering wegen daarom zwaar op het fundamentele debat over de hervorming van het systeem. In de tweede plaats vertoont het Belgische model van ziekteverzekering enkele specifieke kenmerken. Enerzijds is het een universeel en verplicht systeem, waarin de overheidsregulering een cruciale rol speelt. Anderzijds wordt de uitvoering toch toevertrouwd aan een beperkt aantal mutualiteiten. Bovendien zijn de grootste van deze mutualiteiten duidelijk ideologisch gekleurd en wortelen zij in een traditie, waarin het streven naar solidariteit steeds expliciet een essentiële rol heeft gespeeld.

Voor christelijk of socialistisch geïnspireerde ziekenfondsen krijgen de actuele uitdagingen dan ook een zeer eigen invulling, omdat zij gedwongen worden tot een confrontatie met en mogelijk een herdenken van de eigen traditie. Op welke wijze kan aan de oorspronkelijke inspiratie institutioneel vorm worden gegeven in een gewijzigde maatschappelijke context? Socialistische ziekenfondsen worden gedwongen tot een kritische reflectie op de rol van de overheidstussenkomst binnen hun maatschappijmodel. Voor christelijk geïnspireerde ziekenfondsen rijst de vraag op welke wijze de personalistische invulling van caritas en naastenliefde verzoenbaar blijft met de anonieme structuren van een collectieve ziekteverzekering, waarin steeds meer elementen van concurrentie worden ingebouwd. Ik zal in dit artikel niet dieper ingaan op de fundamentele filosofische of sociologische vragen rond solidariteit en zingeving, en zeker niet op de verschillen tussen de socialistische en de christelijke traditie1. Het gaat mij niet om vragen van individuele ethiek en/of zingeving. Ik wil uitsluitend een schets bieden van de concrete uitdagingen die door de recente evoluties binnen de Belgische institutionele context opgeworpen worden. In de tweede afdeling ga ik iets dieper in op de overgang van warme solidariteit naar verplichte verzekering, zowel conceptueel als historisch. De derde afdeling introduceert het probleem van de stijging van de uitgaven en het verband met de organisatie van de ziekteverzekering. De vierde afdeling stelt de vraag wie in de toekomst de verantwoordelijkheid zal opnemen. De vijfde afdeling is een kort besluit.

________________________________________________________________________________________ Ethische perspectieven 8 (1998)3, p. 135

___________________________________

2.

Warme solidariteit en verplichte verzekering

Aan de christelijke traditie van solidariteit met de zieke medemens wordt wellicht het best vorm gegeven in de parabel van de Barmhartige Samaritaan (Lucas 10, 25-37). Deze parabel vertrekt van de realiteit dat niet iedereen in staat is spontaan veel warme naastenliefde op te brengen: vooraleer de Samaritaan arriveert, zijn immers de priester en de leviet de gekwetste reeds voorbij gelopen. Jezus’reactie op die realiteit is een oproep tot individuele bekering. Het antwoord op de vraag van de wetgeleerde :‘Wie is mijn naaste?’ luidt eenvoudig: ‘Doe dan voortaan net als hij’. Deze oproep tot warme en universele individuele naastenliefde leert ons weinig of niets over de concrete instituties die in een ingewikkelde samenleving aan die solidariteit vorm moeten geven. Het is verhelderend om eens te kijken naar de historische groei van ons (zeer specifieke) Belgisch systeem van ziekteverzekering in het algemeen en van de christelijke ziekenfondsen in het bijzonder2. In de negentiende eeuw ontstonden de maatschappijen van onderlinge bijstand, in eerste instantie vaak op corporatieve basis en vooral gericht op de geschoolde ambachtslieden. Vanaf het einde van de 19de eeuw, en gedeeltelijk dank zij de groeiende overheidssteun, ontstonden steeds meer mutualiteiten. Aanvankelijk stonden deze overigens niet in voor terugbetaling van de dokterskosten. De christelijke spontane lokale initiatieven sluiten wellicht dicht aan bij de oorspronkelijke inspiratie van ‘warme solidariteit’. Dat wordt althans gesuggereerd door de namen die ervoor gekozen werden. Zo vinden we in het Gentse mutualiteiten als ‘Liefde tot elkander’ (in Bellem) of ‘Naastenliefde’ (in Lochristi). De verzekeringsgedachte is impliciet aanwezig in namen als : ‘Verenigde Krachten om ’t Noodlot te verzachten’ (Melsem) of ‘De Vooruitziende Werklieden’ (Melle). Wellicht kwamen beide ideeën samen in Aalter: ‘Helpt U Zelven, Zo Helpt U God’3. Maar het ging natuurlijk niet

___________________________________

enkel om warme naastenliefde. Vaak werden de christelijke mutualiteiten opgericht in het kader van de strijd tegen het opkomende socialisme. Concurrentie was dus van in het begin aanwezig. Interessanter is een onderzoek naar de vorm van hulp die door deze spontane initiatieven werd aangeboden. Het meest opvallend is de grote variëteit in de te betalen bijdragen en de te verwachten uitkeringen in geval van ziekte. Pas zeer geleidelijk werden door de mutualiteiten ook de dokterskosten terugbetaald en dit ging overal samen met fusies en schaalvergroting. De aangeboden ‘gezondheidsdiensten’ werden dan een belangrijk element in de concurrentie onder de verschillende ziekenfondsen. Zoals reeds gezegd werd de groei van deze mutualiteiten slechts mogelijk gemaakt door een stijgend aandeel van overheidssubsidies. Zelfs dan bleef deze spontane, maar ondersteunde, solidariteit absoluut onvoldoende om de bevolking volledig te bereiken. In 1930 was slechts een derde van de bevolking rechthebbende van een medisch-farmaceutische dienst4. De armste bevolkingsgroepen waren slechts in beperkte mate bij het hele gebeuren betrokken. Het is dan ook niet te verwonderen dat de toenemende overheidstussenkomst leidde tot de creatie van een systeem van collectieve, verplichte en universele ziekteverzekering. Deze werd uiteindelijk gerealiseerd onmiddellijk na de Tweede Wereldoorlog, maar zou een meer definitieve vorm krijgen in de wet van 1963. De theoretische voordelen van een universeel en verplicht systeem van ziekteverzekering zijn welbekend. Dit komt duidelijk tot uiting wanneer we een collectief systeem vergelijken met het theoretische model van een private concurrentiële verzekeringsmarkt. In een concurrentieel systeem zullen de verschillende verzekeringsmaatschappijen verplicht worden om de voorwaarden waaronder mensen zich kunnen verzekeren te variëren naargelang het risico dat die mensen vertegenwoordigen. Slechte risico’s (oude en zieke mensen) zullen meer moeten betalen voor hun verzekering dan goede risico’s


___________________________________

(jonge en gezonde mensen). Maatschappijen die deze differentiatie niet doorvoeren zullen hun goede risico’s immers zien vertrekken naar de concurrenten en uiteindelijk enkel nog met slechte risico’s achterblijven. Dit proces wordt vanzelfsprekend afgeremd wanneer mensen zich om ideologische redenen verbonden voelen met hun mutualiteit en spontaan bereid zijn tot solidariteit. Dit was wellicht gedeeltelijk het geval in het België van voor de Tweede Wereldoorlog. Maar toch biedt het theoretische model een voor de hand liggende verklaring voor de zeer onvolledige dekking van de bevolking enerzijds en voor de grote variatie in premies en uitkeringen anderzijds. In een verplicht en universeel systeem valt de druk van de concurrentie weg. Het is dan niet langer noodzakelijk om aan de goede risico’s meer voordelige voorwaarden aan te bieden. Anders uitgedrukt: de goede risico’s kunnen verplicht worden tot sterke solidariteit die het welbegrepen eigenbelang overstijgt. In de verzekeringsliteratuur wordt dit meestal subsidiërende solidariteit genoemd. In een collectief en verplicht systeem kan men zelfs nog verder gaan. Wanneer men vindt dat de hoge inkomens ook binnen het systeem van ziekteverzekering solidair moeten zijn met de lage inkomens kan men de premies differentiëren naar inkomensniveau en op die wijze inkomenssolidariteit tot stand brengen. Het Belgische systeem van ziekteverzekering, zoals dat na de tweede wereldoorlog is gegroeid, realiseert deze sterke vormen van solidariteit. Er bestaan wel verschillende mutualiteiten, maar zij treden meestal op als een kartel. Aansluiting bij een mutualiteit (naar keuze) is verplicht. De premies worden niet gedifferentieerd volgens het ziekterisico en inkomenssolidariteit wordt tot stand gebracht door de proportionaliteit tussen de te betalen bijdragen en het inkomen. De resultaten van dat systeem zijn ook zeer bevredigend, tenminste toch wanneer wij ons concentreren op het stelsel van de werknemers. Niet alleen is de Belgische bevolking in het algemeen

___________________________________

tevreden over de gezondheidszorg en de ziekteverzekering5. Bovendien blijkt ook dat mensen uit verschillende inkomensgroepen bij gelijke gezondheidsbehoefte grotendeels in gelijke mate beroep kunnen doen op gezondheidszorg. Weliswaar blijven er problemen bestaan voor de allerarmsten en kan ook voor chronische zieken de financiële last zeer groot worden. Ik kom daar in afdeling 4 nog op terug. Maar er kan weinig of geen twijfel bestaan over de simpele vaststelling dat in het Belgische systeem een hoog niveau van solidariteit wordt bereikt6. Maar gaat het hier nog over ‘warme’ solidariteit? Verwijdert het verplichte karakter van de verzekering ons niet fundamenteel van de vrijwillige inzet op basis van naastenliefde? In elk geval wordt het verhaal van de parabel van Lucas grondig herschreven: niet alleen de Barmhartige Samaritaan draagt nu bij, ook de priester en de leviet worden verplicht om te helpen. In zekere zin kan een collectieve verzekering dan ook beter gedacht worden in termen van rechten en plichten dan wel in termen van spontane caritas. Men kan zich natuurlijk vrijwillig en op een ‘warme’ wijze inschrijven in een collectief project en zelfs ijveren voor de verdere uitbouw van dat project. Niet iedereen zal daarin echter willen meestappen. Eerder dan iedereen proberen te bekeren, gaat het er nu om een politieke meerderheid voor concrete voorstellen te verwerven en de meerderheid voor het behoud van het bestaande solidariteitssysteem niet te verliezen. Noodzakelijkerwijze zullen er compromissen moeten worden gesloten. De solidariteit wordt dan heel wat kouder en meer berekenend. Dit zal des te meer het geval zijn omdat de organisatie van zeer grote groepen ook onvermijdelijk leidt tot een anonimisering van de relaties. Relaties van mens tot mens worden vervangen door relaties met sociale structuren zonder gezicht. Zelfs de naamgeving wijst in die richting: ‘Echte Broederlijkheid’ in Sint-Kruis-Winkel en ‘Bemint Elkander’ in Moerbeke-Waas fusioneren in 1975 onder de naam ‘De Verenigde Christelij-


___________________________________

ke Ziekenfondsen’7… Vaak realiseert men zich nog amper dat de betaalde bijdragen gebruikt worden om gezondheidszorg voor zieken te financieren. Deze anonimisering wordt nog versterkt door technische en economische evoluties. Vroeger kwam de ‘bode’ tenminste nog aan huis: nu worden alle financiële transacties meer en meer met de post of met automatische betalingsopdrachten verwerkt. Dit vergroot ongetwijfeld de efficiëntie, maar het draagt verder bij tot de verkilling (en monetarisering) van de relaties. Misschien verklaart dit soort van overwegingen gedeeltelijk waarom de christelijke ziekenfondsen zich gedurende lange tijd hardnekkig tegen de invoering van de verplichting hebben verzet. Daarnaast echter leefde ook het uitdrukkelijke verlangen om een eigen identiteit te behouden. In een collectief en verplicht systeem wordt er immers (noodzakelijk en bijna per definitie) een grote uniformisering doorgevoerd. Dit beperkt de keuzevrijheid van de verzekerden. Na W.O.II hebben de Belgische ziekenfondsen dan ook hun uiterste best gedaan om zich te profileren in het gebied van de aanvullende en vrije verzekeringen en hebben ze veel aandacht gehad voor de uitbouw van een specifiek dienstenaanbod. Dit heeft precies geleid tot de typisch Belgische situatie waarin op een subtiele wijze aan concurrentie wordt gedaan binnen de krijtlijnen van een grotendeels collectief verzekeringssysteem. Maar was (is) dat concurrentie? Of ging (gaat) het louter om de invulling van de eigen (bijvoorbeeld christelijke of socialistische) identiteit? En waar ligt de grens tussen de twee? Recente evoluties lijken tot gevolg te hebben dat deze grens snel begint te verschuiven. 3.

Besparingen in de gezondheidzorg: enkel koude berekening?

Zolang de solidariteit ‘goedkoop’ is kan er gemakkelijk een meerderheid voor worden gevonden. De meest opvallende trend van de laatste jaren is echter de sterke stijging van de uitgaven

___________________________________

in de formele gezondheidszorg. Deze uitgavenstijging is onlosmakelijk verbonden met het bestaan van het systeem van ziekteverzekering. Het is overigens precies de bedoeling van dat systeem om aan alle mensen de mogelijkheid te geven de zorgen te krijgen die ze nodig hebben. Tegelijkertijd echter wordt er daardoor ook de mogelijkheid gecreëerd om aan ‘overconsumptie’ te doen. Deze laatste overweging past zeer moeilijk in een ‘warme’ benadering van de christelijke naastenliefde. Als de Samaritaan de gekwetste naar een herberg gebracht heeft, betaalt hij niet enkel de kosten. Bovendien zegt hij tot de waard: “Wat u meer mocht besteden, zal ik u bij mijn terugkomst vergoeden.” De ervaring met onze systemen van ziekteverzekering toont aan dat zulk een systeem van open financiering ongewenste gevolgen kan hebben. Wanneer patiënten nagenoeg volledig verzekerd zijn, moeten ze zelf relatief weinig in de kosten bijdragen. Zodra zij beslist hebben om naar de dokter te gaan of een opname in het ziekenhuis te aanvaarden (en dat zijn natuurlijk geen plezierige beslissingen) zullen zij geen enkel bezwaar hebben tegen dure en misschien zelfs overdreven behandelingen. Integendeel: vaak leeft de misvatting dat duurdere of meer technische behandelingen steeds tot betere gezondheidsresultaten leiden. Bovendien en vanuit dezelfde houding kunnen patiënten geneigd zijn om zich onmiddellijk tot de specialist te wenden. Wanneer dokters (en verstrekkers in het algemeen) grotendeels per prestatie betaald worden -en weten dat hun patiënten financieel niet moeten opdraaien voor hun keuzes- kunnen zij hun eigen inkomen verhogen door zoveel mogelijk prestaties te leveren. Overigens is er bij hen ook een begrijpelijke tendens om de technisch meest geavanceerde remedies toe te passen of uit te proberen, vaak met de allerbeste bedoelingen. Een koele redenering leidt dan ook tot de voorspelling dat de invoering van een systeem van ziekteverzekering de uitgaven zal doen stijgen. De historische evidentie spreekt deze voorspel-


___________________________________

ling niet tegen. Zodra terugbetaling van de dokterskosten in het dienstenpakket van de mutualiteiten werd opgenomen, begonnen de uitgaven te stijgen. Tussen 1920 en 1939 groeide de medische consumptie (in reële termen, d.w.z. gecorrigeerd voor de prijsevolutie) met 2,5% per jaar8. Gedurende de laatste decennia is aan de verzekeringsdekking echter relatief weinig gewijzigd. Daarom is het bestaan van een systeem van ziekteverzekering op zichzelf niet voldoende om de recente versnelling in de uitgaventrend te verklaren. Er moet een bijkomende dynamische factor gevonden worden, die in samenspel met de verzekering, tot de stijging van de uitgaven heeft geleid. Vaak wordt nogal gemakkelijk aangenomen dat deze dynamische factor moet gezocht worden in de veroudering van de bevolking. Maar deze vormt slechts een gedeeltelijke verklaring. Belangrijker dan de veroudering van de bevolking is de wetenschappelijke evolutie in de geneeskunde, resulterend in een steeds toenemende vertechnisering9. De interactie met het systeem van ziekteverzekering is duidelijk: in een systeem met een zeer grote therapeutische vrijheid en waar de eigen bijdrage van de patiënten gering is, zijn er weinig of geen remmen ingebouwd voor de toepassing van die nieuwste technische evoluties en/of geneesmiddelen. De drijvende krachten achter de uitgavenstijging moeten dus in de eerste plaats aan de kant van het aanbod worden gezocht, maar deze krachten ondervinden weinig tegenstand in een systeem van universele ziekteverzekering. De vraag naar de oorzaken van de uitgavenstijging is niet louter academisch, maar heeft belangrijke ethische implicaties. Wanneer de kostenstijging voortvloeit uit de veroudering, kan men gemakkelijk argumenteren dat het ethisch wenselijk is dat de nodige middelen ervoor worden opgebracht. Wanneer ze integendeel voortvloeit uit de technische evolutie, rijst de vraag of deze evolutie niet moet worden in de hand gehouden. Ook volledig abstractie makend van de

___________________________________

uitgavenstijging, kunnen er immers ethische vragen gesteld worden bij een steeds meer technische geneeskunde. Deze vragen hangen samen met de inhoud die wij aan de solidariteit zelf willen geven. Dit is ook heel zeker het geval voor mensen die zich binnen de christelijke traditie positioneren. In de eerste plaats gaat het in deze traditie om interpersoonlijke solidariteit, waarbij de ‘persoon’ in al zijn dimensies moet worden beschouwd. Een technisch gesofistikeerde behandeling kan in conflict komen met het respect voor alle aspecten van de patiënt als mens. Bovendien heeft binnen de medische sector een steeds groter gamma van behandelingen en diensten eerder te maken met het vervullen van subjectieve wensen en verlangens dan met ziektebestrijding. Luk Bouckaert vermeldt in dit verband sommige vormen van plastische chirurgie, vermageringskuren, transseksuele operaties10. Men kan zich afvragen of door de moderne evoluties de ‘persoon’ van de patiënt soms niet gereduceerd wordt tot een te behandelen lichaam of tot een consument waarvan blindelings alle subjectieve preferenties moeten worden ingewilligd- en het verschil tussen deze twee hoeft zelfs niet altijd zo groot te zijn. In de tweede plaats kan men zeer betwijfelen of de uitgavenstijging in de formele gezondheidszorg de aangewezen weg is om de gezondheid van de bevolking in het algemeen en van de zwakste lagen van die bevolking in het bijzonder verder te verbeteren. Een grote hoeveelheid onderzoek leert ons dat gezondheid veel te maken heeft met economische en sociale omstandigheden: zelfs in de landen met het best ontwikkelde solidaire systeem van ziekteverzekering (zoals België), en waarbij de toegang tot de formele gezondheidszorg voor bijna iedereen verzekerd is, blijven er toch zeer grote verschillen in gezondheidstoestand en in mortaliteit tussen de verschillende sociale klassen bestaan11. Als we aan deze fundamentele ongelijkheden willen verhelpen, is het meer doelmatig een groter gedeelte van de maatschappelijke middelen in te zetten voor soci-


___________________________________

ale en economische doeleinden (zoals scholing en huisvesting), eerder dan verder te investeren in de medische sector. Een (mogelijk christelijk geinspireerde) solidariteit met de zwaksten impliceert dus zeker niet dat men de stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg ongeremd moet laten doorgaan. Deze vaststelling wordt nog schrijnender wanneer we de internationale situatie beschouwen en de ontwikkeling van een uiterst gespecialiseerde technische geneeskunde in het rijke westen confronteren met het onbevredigd blijven van elementaire basisbehoeften in andere streken van de wereld. De oproep tot universele solidariteit (zoals die zo treffend naar voor komt in de parabel van de Barmhartige Samaritaan) verplicht ook tot een kritische bevraging van de huidige evoluties in het westen. Uit dit alles volgt dat het misschien wel heilzaam is dat de sterke stijging van de uitgaven ons verplicht om na te denken over het wezen van de solidariteit. Wat zijn de implicaties van de ‘warme’ interpersoonlijke solidariteit uit de christelijke traditie voor de beoordeling van de evoluties in de formele gezondheidszorg? En wat moet het relatieve gewicht zijn van die formele gezondheidszorg in een afgewogen inzet voor de zwakkere groepen in onze samenleving? Naast die fundamentele vragen is er overigens ook nog een zeer pragmatisch argument om de uitgavenstijging vanuit een bekommernis om de solidariteit au sérieux te nemen. Ik heb reeds benadrukt dat een collectief systeem beroep doet op een eerder koude, meer berekenende en in elk geval anonieme solidariteit- en wanneer de kost van die solidariteit stijgt wordt het allicht moeilijker om nog een meerderheid te vinden die ervoor wil betalen. Men hoeft daarvoor zelfs niet te veronderstellen dat de bereidheid tot solidariteit op zich zou zijn afgenomen. Het is daarom duidelijk dat, wat ook de oorzaak van de uitgavenstijging is, zij in elk geval dreigt het maatschappelijke draagvlak van de universele ziekteverzekering in gevaar te brengen. Wil men het essentiële principe van een universele en verplichte ziekte-

___________________________________

verzekering politiek redden, dan is het noodzakelijk de uitgaven onder controle te krijgen. Ik denk dan ook dat het zeer kortzichtig is om elke politiek die probeert de uitgavenevolutie af te remmen voor te stellen als een aanslag op de solidariteit. Integendeel, ik zou de wellicht voor sommigen paradoxale stelling willen verdedigen dat een echte, ethisch aantrekkelijke vorm van solidariteit ons verplicht om na te denken over maatregelen om de uitgaven, of beter, om het groeiritme van die uitgaven naar beneden te krijgen. Essentieel is dan natuurlijk wel dat er niet op een blinde wijze bespaard en weggesneden wordt. De échte vraag is niet of er bespaard moet worden, maar wel op welke wijze er bespaard moet worden. Men kan natuurlijk in de ziekteverzekering besparen door de samenstelling van het verzekerde pakket aan te passen. Sommige van de voorbeelden van ‘wensgeneeskunde’, waarover ik het hoger heb gehad, moeten misschien niet onder de verplichte verzekering vallen. Solidariteit veronderstelt niet dat iedereen moet bijdragen voor de financiering van individuele verlangens die niet echt veel met gezondheid te maken hebben. Iemand die bekommerd is om solidariteit, zal hier nochtans toch met grote voorzichtigheid moeten tewerk gaan. Het is zeer moeilijk te bepalen waar de grens ligt tussen ‘gezondheid’ en ‘subjectief welbevinden’ en het kan ongewenst zijn om sommige van deze ingrepen te reserveren voor degenen die er met hun eigen middelen voor kunnen betalen. In elk geval vormt de samenstelling van het verzekerde pakket in de eerste plaats een ethisch-maatschappelijke vraag, die niet met louter economische of boekhoudkundige argumenten kan worden beantwoord. Gedurende de laatste jaren is in België vaak voor een andere eenvoudige oplossing geopteerd: de verhoging van de eigen bijdragen van de patienten. Zelfs wanneer men er enkel op uit is de uitgaven te beperken, kan de doelmatigheid van deze maatregel in vraag worden gesteld. Empirisch onderzoek toont aan dat een prijsverhoging


___________________________________

van 10% voor de consument de medische uitgaven slechts met 1 à 2 % zou doen dalen. Vanuit een bredere bekommernis om de solidariteit vormt de verhoging van de eigen bijdragen zeker en vast een totaal ongeschikte maatregel. Hij vloeit absoluut niet voort uit een fundamentele bezinning over de prioriteiten die in de gezondheidszorg moeten worden gelegd. Bovendien blijkt uit het onderzoek dat de verhoging van de eigen bijdragen in het recente verleden voor sommige minder-beschermde groepen en voor de chronisch zieken zeer gevoelige financiële effecten heeft gehad. Hierdoor komt het basisprincipe zelf van de solidariteit, de gelijke toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor iedereen, op de helling te staan. Ik denk daarom dat een verdere verhoging van de persoonlijke bijdragen van de patiënten een ongewenste gemakkelijkheidsoplossing is12. Toch kan de introductie van bepaalde meer verfijnde mechanismen worden overwogen. Zo zou men bijvoorbeeld de structuur van de eigen bijdragen kunnen wijzigen om aan de patiënten voldoende sterke financiële prikkels te geven om eerst naar de huisarts te gaan, vooraleer een specialist te raadplegen. Over deze maatregelen moet dan echter eerst grondig en vanuit een bredere visie worden nagedacht. Wanneer men niet of slechts in beperkte mate wil werken aan de kant van de vraag, is men vanzelfsprekend verplicht om op te treden aan de kant van het aanbod. Dit betekent dat de verstrekkers (inclusief het beheer van ziekenhuizen en andere instellingen) ertoe moeten worden gebracht om op een kostenbewuste wijze en met respect voor de hele persoon van de patiënt op te treden. Traditioneel werd er vaak van uitgegaan dat ethische overwegingen (zoals de eed van Hippocrates) een voldoende beperking konden vormen op het eigenbelang van de verstrekkers. In de lijn van deze gedachte zou men een ‘warme’ aanpak kunnen overwegen, die er zou in bestaan om zowel de verzekerden als de verstrekkers bewust te maken van het probleem en hen op te roepen om zich niet te bezondigen aan

___________________________________

overconsumptie en/of overproductie. Het recente verleden geeft echter weinig reden om optimistisch te zijn over de te verwachten effecten van zulke vrijblijvende oproepen — de facto zou dit betekenen dat men de huidige evolutie ongeremd laat verder gaan. Ik heb reeds gewezen op de gevaren die hieraan verbonden zijn. Ik denk daarom dat het onvermijdelijk is dat ook ‘hardere’ ingrepen aan de aanbodkant worden doorgevoerd. Hierbij kan aan verschillende maatregelen worden gedacht. Sommige hiervan zijn niet echt bedreigend voor de solidariteit. Ik denk bijvoorbeeld aan de echelonnering of aan het veralgemeend gebruik van medische profielen om de verstrekkers en de instellingen te evalueren. Het eerste zou zelfs kunnen leiden tot een beter contact tussen de huisarts en zwakkere groepen in de samenleving. Maar zeker en vast zal er ook een evolutie zijn in de richting van zgn. ‘prospectieve’ financiering, waarbij de instelling (en/of de verstrekker) een vast bedrag krijgt per patiënt en zelf alle behandelingskosten moet financieren. Ik ben ervan overtuigd dat voor een verantwoorde evaluatie van zulke maatregelen een gedetailleerde theoretische en empirische analyse noodzakelijk is. Dat gaat het bestek van deze tekst ver te boven. In de volgende afdeling zal ik mij dan ook op een meer abstract niveau blijven bewegen en in het algemeen de vraag stellen wat de rol van de mutualiteiten in het hele proces van aanbodsturing moet (of zou kunnen) zijn. Hierbij ga ik er van uit dat dit soort van maatregelen onvermijdelijk is om de solidariteit te redden. Ik ben er mij nochtans van bewust dat er fundamentele ethische problemen kunnen verbonden zijn aan deze hele ‘rationaliserings’-aanpak. In het besluit kom ik daarop terug. 4.

Warme berekening en de stijging van de uitgaven: Wie neemt de verantwoordelijkheid op?

In de tweede afdeling heb ik bondig de evolutie


___________________________________

geschetst in de richting van een steeds toenemende overheidstussenkomst, uiteindelijk resulterend in ons systeem van universele en collectieve ziekteverzekering. Het spreekt vanzelf dat de overheid steeds een essentiële rol zal moeten blijven spelen in de regulering van dat systeem. Anders dreigen we snel te vervallen in een concurrentiële verzekeringsmarkt die weinig of geen subsidiërende en inkomenssolidariteit toelaat. De vraag is dus niet: is er overheidstussenkomst nodig? De vraag is wel: is er naast die overheid ook nog een actieve rol weggelegd voor de mutualiteiten? Wij zitten hier opnieuw volop in het historische debat over de rol van de ziekenfondsen, waar ik reeds eerder de tegenstelling tussen de standpunten van de christelijke en de socialistische zuil heb toegelicht. De huidige situatie in België is eerder hybride. De regulering binnen het gebied van de verplichte verzekering gebeurt door de overheid in nauw overleg met de organisaties van verstrekkers en de mutualiteiten (die als een kartel optreden). De mutualiteiten hebben enkel de mogelijkheid om zich te profileren via de aanvullende en de vrije verzekering. Er zijn aan dit systeem verschillende problemen verbonden. In de eerste plaats hebben de ervaringen van de laatste decennia in alle Europese landen geleid tot een sceptische opvatting over de doelmatigheid van het overheidsoptreden. Vaak staat de overheid te ver af van de concrete beslissingen op het terrein om goede controles door te kunnen voeren. Meer fundamenteel: het politieke proces is niet altijd even doeltreffend om de verlangens van de burgers over te brengen. De kloof tussen de overheid en de patiënten is vaak zeer groot, zowel objectief als subjectief. Soms wegen kortetermijn electorale belangen zwaarder door dan de ontwikkeling van een coherente langetermijnvisie. En dit is niet enkel een Belgische ziekte: de Nederlandse ervaring illustreert eveneens hoe groot het verschil kan zijn tussen een theoretisch coherente blauwdruk en wat ervan concreet wordt gerealiseerd. Het is een illusie om te denken dat

___________________________________

politici niet onder invloed zouden staan van belangengroepen — zowel de ziekenfondsen als de artsenverenigingen als de ziekenhuizen. De besluitvorming gebeurt dan ook vaak op een ondoorzichtige wijze. Dit alles heeft ook gevolgen voor de mutualiteiten zelf. Zij spelen mee in dat ondoorzichtige proces van besluitvorming en dit heeft zeker bijgedragen tot de groeiende vervreemding van hun leden. Wij komen zo tot het tweede probleem. Op welke wijze kunnen de mutualiteiten zich profileren via de aanvullende en de vrije verzekering? Gedurende de laatste decennia is de invloed van ideologische factoren bij de keuze van een mutualiteit steeds minder belangrijk geworden en vervangen door de kwaliteit van de dienstverlening. Dit is een belangrijke evolutie: de kwaliteit van de dienstverlening is immers een element dat op een puur individuele basis zal worden beoordeeld. Een jong gezin met kinderen zal meer aangetrokken worden door een efficiënt aanbod van diensten van kinderopvang dan door een aantrekkelijk pakket van bejaardenzorg. Voor de mutualiteiten openen zich steeds meer mogelijkheden om door een gericht aanbod van diensten aan klantenwerving te doen. In de verzekering voor kleine risico’s bij de zelfstandigen zullen premieverschillen nu sterker spelen dan in het verleden. Dit betekent dat de ‘profilering’ van de mutualiteiten via de aanvullende en de vrije verzekering steeds minder een verschillende opvatting over solidariteit zal weerspiegelen en steeds meer verwordt tot een vorm van harde concurrentie. We krijgen dan een wel zeer hybride situatie, waarbij de mutualiteiten collectief meedraaien in het beheer van de verplichte ziekteverzekering maar zich daarnaast in de aanvullende en de vrije verzekering steeds meer concurrentieel gaan opstellen. Mutualiteiten zullen zich dan op een dynamische wijze profileren in de (steeds minder solidaire) aanvullende verzekering; binnen de verplichte verzekering is er een logge en weinig doortastende besluitvorming. De hele vraagstelling rond rol en functie van


___________________________________

de mutualiteiten is bovendien grondig gewijzigd sinds ook in de verplichte verzekering, mede onder impuls van de christelijke mutualiteiten, een (weliswaar beperkte) vorm van financiële verantwoordelijkheid werd ingevoerd. Tot 1994 werden de facto gewoon alle uitgaven van de mutualiteiten door het RIZIV terugbetaald: dat betekent natuurlijk dat zij geen enkele prikkel hadden om die uitgaven onder controle te krijgen. Vanaf 1995 worden de middelen die aan de mutualiteiten worden toegewezen gedeeltelijk a priori vastgelegd op basis van het risicoprofiel van de leden van die mutualiteiten en dus niet meer op basis van de uitgaven13. Wanneer de uitgaven hoger liggen dan het vooraf vastgestelde budget blijven de mutualiteiten zelf financieel verantwoordelijk voor een gedeelte van het verschil. De geschiedenis van de invoering van deze regeling in België is een lang verhaal, waarin de opstapeling van (wettelijke) tekorten door sommige mutualiteiten sinds 1963 een grote rol speelt. Dat verhaal moet hier niet verteld worden. Maar de logica van het systeem van financiële verantwoordelijkheid is onmiddellijk duidelijk: de mutualiteiten hebben er nu wél belang bij om de uitgaven te drukken. De cruciale vraag is op welke wijze zij dat zullen doen. Theoretisch -en vereenvoudigd gesteld- beschikken ze daartoe over twee mogelijke strategieën. Ten eerste kunnen zij proberen om op een dynamische wijze ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg, die aan hun leden geboden wordt, niet te duur is. Hierbij zullen zij natuurlijk wel moeten blijven waken over de kwaliteit, vermits de verzekerden de vrijheid behouden om van mutualiteit te veranderen. Dit is vanuit sociaal standpunt wellicht de wenselijke strategie. Maar zij impliceert dat de mutualiteiten ook in de verplichte verzekering de nodige bewegingsruimte krijgen, d.w.z. het nodige instrumentarium om op de uitgaven in te spelen. Het kartel binnen de verplichte verzekering wordt dan gedeeltelijk afgebroken en er wordt in zekere zin concurrentie doorgevoerd. Velen huiveren bij die gedachte.

___________________________________

Mede daarom werden er tot op heden in België zeer weinig stappen gezet om aan de individuele mutualiteiten meer middelen te geven om de uitgaven te controleren. Moeten wij daarover gelukkig zijn? Is dit een overwinning van de solidariteitsgedachte? Eerlijk gezegd lijkt deze houding eerder op die van Pontius Pilatus die zijn handen in onschuld wast. Want wat gebeurt er wanneer deze eerste weg om de uitgaven te drukken wordt afgesloten? Dan zullen de mutualiteiten wellicht een andere strategie gaan volgen. Deze tweede strategie bestaat erin te proberen zoveel mogelijk goede risico’s aan te trekken en slechte risico’s af te stoten. In theorie zou deze strategie niet rendabel mogen zijn, omdat in de verdeelformule precies rekening wordt gehouden met de risicosamenstelling van de leden. Dit betekent dus dat de mutualiteiten voor hun leden die een slecht risico vormen (bijvoorbeeld oudere invaliden met een ongunstig socio-economisch profiel) een groter bedrag krijgen dan voor hun goede risico’s (bijvoorbeeld jongere actieve mannen). Op dit ogenblik is deze verdeelformule echter nog zeer onvolmaakt, zodat de mutualiteiten perfect kunnen berekenen op welke groepen van verzekerden ze ‘verlies’ maken (omdat de reële uitgaven hoger liggen dan het bedrag dat zij ervoor krijgen) en welke groepen van verzekerden hen integendeel ‘winst’ opleveren. Een zgn. strategie van risicoselectie kan dus de financiële resultaten van de mutualiteiten verbeteren. In het Engels heeft men plastischer namen voor deze strategie: men spreekt over ‘cream skimming’ of ‘cherry picking’. Natuurlijk kan deze strategie niet ‘openlijk’ worden gevolgd in de verplichte verzekering, waar de mutualiteiten wettelijk verplicht zijn om alle geïnteresseerde verzekerden te aanvaarden. Het is echter niet moeilijk om op een min of meer subtiele wijze de dienstverlening voor verschillende groepen te variëren. Bovendien liggen er rijke mogelijkheden in de aanvullende en de vrije verzekering, waar wél concurrentie toegelaten is. Door een specifiek aanbod in de aanvul-


___________________________________

lende verzekering kunnen mutualiteiten zichzelf aantrekkelijk maken voor wat in de verplichte verzekering goede risico’s zijn. Ik heb daarvan reeds voorbeelden gegeven. Hierdoor dreigt de concurrentie in de aanvullende verzekering op een onrechtstreekse wijze de solidariteit in de verplichte verzekering in het gedrang te brengen. De overweging dat ideologische factoren steeds minder een rol spelen bij de keuze van mutualiteit wordt in deze context zeer relevant. Het is immers voldoende dat één mutualiteit de niet-solidaire aanpak kiest om alle andere onder druk te zetten. Om de redenen die ik hoger heb samengevat, is het wellicht geen goed idee om de oplossing voor deze problemen te zoeken in een versterking van de overheidstussenkomst. Maar dit lijkt te impliceren dat er ook binnen de verplichte verzekering enige vorm van (weliswaar gereguleerde) concurrentie wordt ingevoerd. De overheid als regulator moet dan aan de mutualiteiten zoveel mogelijk prikkels geven om de uitgaven te controleren en de kwaliteit van de zorg te behouden en zo weinig mogelijk prikkels om aan risicoselectie te doen. De verbetering van de verdeelformule is daarin vanzelfsprekend een cruciale factor14. Belangrijker binnen het bestek van deze paper is de grote uitdaging die hier opduikt voor mutualiteiten die de solidariteit hoog in het vaandel voeren. Wanneer zij ook in de verplichte verzekering over meer instrumenten beschikken, verkrijgen zij meer ruimte om hun eigen identiteit duidelijk te bevestigen. Zij zullen zelf kunnen bepalen met welke verstrekkers en verzorgingsinstellingen zij verkiezen samen te werken. Zij zullen zelf kunnen bepalen hoe groot hun aandacht zal zijn voor chronisch zieken en voor ouderen. Zij zullen zelf de klemtonen kunnen leggen die uit hun eigen ideologische traditie voortvloeien. Hierin ligt een grote kans. Maar de medaille heeft een keerzijde. Meer concurrentie op een markt met vragers die steeds minder gedreven worden door ideologische overwegingen creëert het ge-

___________________________________

vaar dat er premiedifferentiatie en/of risicoselectie zullen optreden en dat de solidariteit in het zuiver collectieve systeem steeds meer onder druk zal komen te staan. Zolang het regulerend kader en de verdeelformule niet perfect zijn, zullen de mutualiteiten die solidariteit willen realiseren, met die concurrentiële druk moeten leven. In zekere zin kunnen wij hier spreken over een paradoxale evolutie. In de eerste fase van de ontwikkeling van de mutualiteiten, waar de warme inspiratie nadrukkelijk aanwezig was, was er tegelijkertijd ook sprake van soms hevige (vaak anti-socialistische) concurrentie. Het verplichte systeem van collectieve verzekering doet die concurrentie grotendeels verdwijnen en creëert duidelijke rechten voor de zwakkeren- maar vervangt tegelijkertijd de warme inspiratie door politieke berekeningen binnen een anoniem systeem. De uitgavenstijging wijst duidelijk op de beperkingen van dat collectieve systeem. Daarom evolueren wij nu opnieuw naar systemen van (weliswaar strikt gereguleerde) concurrentie. Maar welke vorm zal deze concurrentie aannemen? Volgens mij ligt de grote uitdaging erin om binnen de gecreëerde bewegingsruimte opnieuw plaats te maken voor de oorspronkelijke ‘warme’ inspiratie. Precies wanneer de druk van de omgeving het moeilijker maakt, wordt het des te belangrijker om het belang van de solidariteit te benadrukken. Voor christelijk geïnspireerde mutualiteiten wordt dan de oproep uit de parabel van de Barmhartige Samaritaan opnieuw zeer actueel: “Doe dan voortaan net als hij”- ook wanneer dat minder voor de hand ligt. Mutualiteiten kunnen en moeten een voorbeeldrol gaan spelen en moeten opnieuw het belang van de solidariteit gaan cultiveren. Zij moeten de verzekerden ervan overtuigen te kiezen voor een mutualiteit die vertrekt van het solidariteitsmodel, eerder dan te opteren voor hun onmiddellijk eigenbelang. De grote uitdaging bestaat er in door een adequate dienstverlening het ‘solidaire’ model aantrekkelijk te maken voor mensen die zich niet automatisch in de grote verhalen van de christelijke (en socialis-


___________________________________

tische) traditie herkennen. Dit alles impliceert dat in het debat over de gezondheidszorg de component van de solidariteit nooit uit het oog verloren wordt. Dit is in de huidige Belgische context bijzonder frappant binnen de discussie over de defederalisering. Het is onmogelijk te ontkennen dat in de parabel van de Barmhartige Samaritaan (of de Barmhartige Waal?) een oproep zit tot universele naastenliefde. Ook waar er kan gepleit worden voor een herallocatie van de bevoegdheden, is dit volgens mij dan ook slechts ethisch aanvaardbaar als er voor de financiering een solidaire oplossing wordt gevonden15. Misschien is de hele defederaliseringsdiscussie zelfs een test-case voor de toekomstige houding tegenover de solidariteit. 5.

Besluit: warm en koud, solidariteit en verantwoordelijkheid

Doorheen heel deze tekst loopt één rode draad: de onvermijdelijke spanning tussen enerzijds de warme solidariteit en christelijke caritas en anderzijds de koude solidariteit (maar met duidelijk gedefinieerde rechten) in een universeel en verplicht systeem. Ik denk dat de voordelen van zulk een collectief systeem voor het realiseren van subsidiërende en inkomenssolidariteit overweldigend zijn en dat aan de basisprincipes ervan niet mag getornd worden. Ik denk echter ook dat er ethische en politieke limieten aan dat systeem vastzitten en dat het absoluut noodzakelijk is om doorzichtige mechanismen te creëren om de uitgavenevolutie onder controle te houden. Oproepen tot ‘warme’ solidariteit alleen zijn blijkbaar niet voldoende om het gedrag van verstrekkers en bestuurders van verzorgingsinstellingen te wijzigen. Er zijn ook hardere financiële prikkels nodig. Hierin schuilt ontegensprekelijk een groot gevaar. Economisch georiënteerde maatregelen vergiftigen misschien wel de geest van verstrekkers en bestuurders van verzorgingsinstellingen die in de eerste plaats gedreven werden door een

___________________________________

verlangen om anderen echt te helpen. Door hen voortdurend te confronteren met de kostenconsequenties van hun handelen, duwen wij wellicht ongewild zelf ethische overwegingen naar de achtergrond. Op die wijze wordt een koude en berekenende houding wellicht de norm. Bart Pattyn spreekt over de ‘wrange smaak van de rationalisering’ en schrijft: “Wellicht is de rationaliseringstendens op zich een teken dat het vertrouwen in de verstandhouding die instaat voor de kwaliteit van onze gemeenschap, zoek raakt. Of men met het eisen van objectieve kwaliteitscriteria dat vertrouwen kan herstellen is zeer de vraag. Wie dit soort criteria eist, lijkt op iemand die de vriendschap met zijn kameraad vergiftigt door hem garanties te vragen voor zijn trouw. Met het naar voor schuiven van ideologisch neutrale kwaliteitscriteria zal men wellicht alleen handige opportunisten kunnen motiveren. Echte motivatie veronderstelt visies die de actuele preferenties van de individuen overstijgen”16. Ik zie het gevaar. Ik ben er echter van overtuigd dat in het kader van eerder anonieme collectieve structuren vrijblijvende oproepen niet volstaan en dat er meer concrete structurele ingrepen in de besluitvorming noodzakelijk zijn. Dit is de enige manier om de afbouw van het verplichte systeem van ziekteverzekering te vermijden. De onvermijdelijke spanning tussen warme solidariteit en koude berekening wordt niet opgelost door ze te ontkennen. Hier ligt volgens mij precies de opdracht van het ideologisch geïnspireerde middenveld. Organisaties zijn sterker dan individuen. Zonder geïnspireerde organisaties is het moeilijk om een aantrekkelijke middenweg te vinden tussen enerzijds harde concurrentie met winstmaximerende ondernemingen en anderzijds een logge collectieve organisatie waarin enkel rechten worden opgeëist en iedereen probeert de “plichten” van de solidariteit te omzeilen. Tussen warme solidariteit en kille berekening ligt misschien wel een mogelijkheid van warme berekening. De wijsheid van de liefde heeft de liefde voor de wijsheid nodig om zichzelf op sociaal-


___________________________________

___________________________________

economisch en politiek vlak te realiseren17. Noten 1. Enkele empirische inzichten in dit verband worden gegeven door Mark ELCHARDUS, Anton DERKS, ‘Discourses about the relationship between the individual and society in Flanders’ in Ethical Perspectives 5(1998), p. 109-126. Zij maken in de analyse van hun enquêtemateriaal een onderscheid tussen ‘christian democratic collectivism’ and ‘social democratic collectivism’. 2. Ik haal mijn inspiratie vooral uit Emmanuel GERARD, De christelijke mutualiteiten, in E. GERARD (red.), De christelijke arbeidersbeweging in België, deel 2 (Kadoc-Studies, 11) Leuven, Universitaire Pers Leuven, 1991, p. 66145. 3. Meer informatie in Patricia QUAGHEBEUR, Welzijn door vooruitzicht. De christelijke mutualiteitsbeweging in het Gentse. Gent, CM Gent — Leuven, Kadoc, 1986. 4. Clement geeft het cijfer van 34,5%. Zie Piet CLEMENT, De Belgische overheidsfinanciën en het ontstaan van een sociale welvaartsstaat. Doctoraal Proefschrift KU Leuven, 1995, p. 404. 5. Zie bijvoorbeeld de enquêteresultaten in E. MOSSIALOS , ‘Citizens’ View on Health Care Systems in the 15 Member States of the European Union’ in Health Economics 6(1997), p. 109-116. 6. Een overzicht van empirische resultaten wordt gegeven in Erik SCHOKKAERT, Carine VAN DE VOORDE, ‘Financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg’ zal verschijnen in Congresboek Lucas, De toegankelijkheid van de voorzieningen in de welzijns- en gezondheidszorg. 1997. 7. QUAGHEBEUR, Op. cit., p. 228-229. 8. CLEMENT, Op. cit., p. 404. 9. Enkele cijfers en een discussie van de implicaties voor systemen van gezondheidszorg kunnen gevonden worden in Tim BESLEY, Miguel GOUVEIA, Alternative Systems of Health Care Provision, in Economic Policy 19(1994), p. 200-258. 10. Luk BOUCKAERT, ‘Gezondheid en solidariteit: Oude en nieuwe veronderstellingen’ in J. HALLET, J. HERMESSE, D. SAUER (red.), Solidariteit, gezondheid, ethiek. Leuven, Garant, 1994, p. 51. 11. Meer informatie in Erik Schokkaert, Carine Van de Voorde, Op. cit. 12. Een meer grondige discussie en empirische informatie in Ibid. 13. De principes van het systeem en de eerste resultaten met betrekking tot de verdeelformule worden samengevat respectievelijk in Jos KESENNE, Joris DIELS, ‘Ziekenfondsbudgettering in België’ in Openbare Uitgaven 28(1996), p. 180-186 en Erik SCHOKKAERT, Paul KESTENS et al. ‘Normuitgaven voor de Belgische ziekenfondsen: de eerste fase’ in Openbare Uitgaven 28(1996), p. 195-204. Een meer recente en theoretische benadering kan gevonden worden in Erik SCHOKKAERT, Carine VAN DE VOORDE (1998), Risk Adjustment and the Equity and Efficiency of Health Care Systems (mimeo, Leuven). 14. Een reeks van andere mogelijke beleidsmaatregelen wordt besproken in Wynand VAN DE VEN, René VAN VLIET, ‘How can we prevent cream skimming in a competitive health insurance market?’ in P. ZWEIFEL, H.E. FRECH III (eds.), Health Economics Worldwide. Kluwer, 1992. 15. Zulke oplossingen bestaan. Het probleem van de interregionale financieringsstromen in België en de daarmee samenhangende vragen over solidariteit worden meer expliciet behandeld in Erik SCHOKKAERT, Carine VAN DE VOORDE, ‘Interregionale financieringsstromen, defederalisering en solidariteit in de Belgische ziekteverzekering’ (mimeo, Leuven, zal verschijnen in Acta Hospitalia 1998). 16. Bart PATTYN, ‘De ideologie van het einde van de ideologie. Over de wrange smaak van rationalisering’ in Ethische Perspectieven 8(1998), p. 91. 17. Roger BURGGRAEVE, ‘Zal het post-communistische Europa niet stalinistisch zijn?’ in Luc VAN LIEDEKERKE, Johan VERSTRAETEN (red.), Naar een samenleving met een menselijk gelaat. Leuven, Acco, 1992, p. 77-95.


Warm en koud. Solidariteit en verantwoordelijkheid in de ziekteverzekering

Recommend Documents