Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov):
Evidenční číslo (vyplní domov):
1. Zájemce o poskytování sociální služby:………………………………………………………………………. příjmení jméno rodné příjmení 2.
Narození:………………………………………………………………………………………………………. den, měsíc, rok místo rodné číslo
3. Trvalé bydliště:………………………………………………………………PSČ…………….……………… 4. Telefon, mobil:……………………………………. 5. Adresa a tel. kontakt místa, kde se nyní zdržuje (pokud je odlišná od trvalého bydliště): …………………………………………………………………………………………………………………...
6. Státní příslušnost:…………………………………
Národnost:…………………………………….………
7. Rodinný stav: svobodný(á) ženatý vdaná rozvedený(á) ovdovělý(á)
8. Důchod měsíčně Kč: (nepovinný údaj)……………………… Splatnost……………………………………... 9. Příspěvek na péči: ano – přiznaný stupeň………………. ne
zažádáno – dne:…………………...
10. Zájemce bydlí: ve svém vlastním domě vlastním bytě u příbuzných s rodinou osaměle jiný typ ubytování (uveďte jaký):…………………………………………………………………………….
11. V péči u praktického lékaře – jméno:………………………………………………………………………… Adresa, telefon:……………………………………………………………………………………………………..
12. Zavedena terénní sociální služba (např. pečovatelská služba, osobní asistence): ANO NE Pokud ano - jaké úkony:…………………………………………………………………………………………
13. Osoby blízké žijící se zájemcem o službu ve společné domácnosti (syn, dcera, vnuk apod.): Příjmení, jméno
Příbuzenský poměr
Adresa
Telefon, email
14. Osoby blízké žijící mimo společnou domácnost (syn, dcera, snacha, vnuk apod.): Příjmení, jméno
Příbuzenský poměr
Adresa
Telefon, email
15. Údaje o opatrovníkovi, (jste-li omezen/a ke způsobilosti k právním úkonům, přiložte kopii rozhodnutí k těmto údajům zájemce o pobytovou sociální službu, dále přiložte kopii, pokud existuje předběžné prohlášení, nebo nápomoc při rozhodování): Příjmení jméno:
Adresa:
Telefon:
Rozhodnutím soudu v:
Ze dne:
Č.j.
16. Návrh k omezení způsobilosti zájemce k právním úkonům v řízení: •
ANO
• NE
17. Zvláštní příjemce: •
Důchodu
• Příspěvku na péči
Příjmení, jméno:
Adresa:
Telefon, email:
Rozhodnutím soudu v:
Ze dne:
Č.j.
18. Koho chcete informovat o změně Vašeho zdravotního stavu, hospitalizaci: 19. Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v našem Domově (zaškrtněte možnosti):
cítím se ohrožen(a) sociálním vyloučením z důvodu věku cítím se ohrožen(a) sociálním vyloučením z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nemám zajištěnou péči v dosavadním bydlišti podmínky mého bydlení jsou nevhodné z důvodu…………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… žiji v nepříznivém sociálním prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost sociálního začleňování, ohrožení sociálním vyloučením) hrozí mně krizová sociální situace z důvodu……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………
jiné důvody, okolnosti hodné zvláštního zřetele – uveďte jaké……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………
20. Na umístnění:
spěchám (umístění do 3 měsíců od podání žádosti) nespěchám (umístění spíše do budoucna)
21. V případě přijetí do Domova mám (prozatím předběžný a nezávazný) zájem odebírat tyto úkony (zaškrtněte):
poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení poskytnutí stravy: zajištění celodenní stravy pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně
dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob) aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů)
22. Typ ubytování: •mám zájem o jednolůžkový pokoj • mám zájem o dvojlůžkový pokoj • mám zájem o apartmán pro partnery
23. Další očekávání, požadavky a osobní cíle ze strany zájemce o službu, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby – proč do našeho Domova chcete jít, jaké zlepšení Vašeho života v našem Domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 24. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociálních pracovníků, mohu kdykoli nahlédnout. V……………………………dne…………….. ………………………………………………………………. čitelný vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce
K Údajům zájemce je nutné doložit: 1. Vyjádření lékaře o zdravotním stavu Osoby
K Údajům zájemce doporučujeme pro stanovení úhrady doložit: 1. Pokud Vám po odečtení ceny za ubytování a stravu z Vašeho důchodu nezbyde více než 15%, doporučujeme Vám předložit poslední platný důchodový výměr 2. Rozhodnutí o přiznaném příspěvku na péči
Posouzení a hodnocení kritérií k přijetí: Bodové hodnocení: Kritéria
Počet bodů 2 1
Občan Pardubického kraje Poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC)
1
Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru)
1
Zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) Sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob)
1
Aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností)
1
Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů)
1
Bez Příspěvku na péči
0
Příspěvek na péči stupeň I.
5
Příspěvek na péči stupeň II. Příspěvek na péči stupeň III. Příspěvek na péči stupeň IV. Částečná krizová sociální situace Akutní krizová sociální situace Částečná soběstačnost Absolutní nesoběstačnost
10 15 20 5 20 5 10
1
Počet bodů celkem Ve Vysokém Mýtě,
Dne: …………………………….
Hodnotil: …………………………………..
PŘÍLOHA ÚDAJŮ ZÁJEMCE O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU OSOBY JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL ZÁJEMCE:
ZDRAVOTNÍ POJIŠ´TOVNA:
ZÁKLADNÍ DIAGNOSA: (česky) ZNAČKA HLAVNÍ CHOROBY PODLE MEZINÁRODNÍHO SEZNAMU A) HLAVNÍ CHOROBY: B) OSTATNÍ CHOROBY: PŘÍLOHY:
V PŘÍPADĚ ONEMOCNĚNÍ HRUDNÍCH ORGÁNŮ – VYJÁDŘENÍ ODBORNÉHO LÉKAŘE PRO NEMOCI PLICNÍ (RENTGEN PLIC)
PODLE POTŘEBY – VÝSLEDKY NEUROLOGICKÉHO, PSYCHIATRICKÉHO, ORTOPEDICKÉHO VYŠETŘENÍ
POKUD JE OSOBA LÉČENA, NEBO SLEDOVÁNA PRO INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ (MRSA, ŽLOUTENKA), JE POTŘEBA DODAT VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ NA BACILONOSIČSTVÍ
DUŠEVNÍ STAV:
ORIENTACE ČASEM PORUCHY CHOVÁNÍ
ANO/NE, ANO/NE
AGRESIVITA AKTIVITA V NOCI
ANO/NE ANO/NE
---------------------------------DATUM A MÍSTO
MÍSTEM
ANO/NE,
OSOBOU
ANO/NE
PROJEV PORUCHY CHOVÁNÍ ....................................................... PROJEVY AGRESIVITY ................................................................. PROJEVY AKTIVITY .........................................................................
-----------------------------------PODPIS A RAZÍTKO LÉKAŘE, KTERÝ VYPLNIL ŽÁDOST
VYJÁDŘENÍ SMLUVNÍHO LÉKAŘE DOMOVA PRO SENIORY O VHODNOSTI UZAVŘENÍ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY -----------------------------------DATUM A MÍSTO
-----------------------------------PODPIS A RAZÍTKO SMLUVNÍHO LÉKAŘE DOMOVA
